مقایسه استحکام شکست و قابلیت ترمیم مجدد شش روش ترمیم پرمولرهای ماگزیلاری اندو شده

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار ترمیمی و زیبایی، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 استادیار گروه ترمیمی و زیبایی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه

چکیده

مقدمه: بازسازی بافت سخت دندانی بعد از درمان ریشه وظیفه‏ای مهم و مشکل برای یک دندانپزشک است. طبق نظر کلی، دندان‏های درمان ریشه شده کیفیت کمتری داشته، شکننده‏تر و مستعد شکست و ترک می‏باشند. هدف از مطالعه حاضر مقایسه روش‏های مختلف ترمیم پرمولر‏‏های فک بالا با حفرات مزیواکلولوز و دیستالی(MOD) ، از نظر استحکام شکست بود.
مواد و روش‏‏ها: در این مطالعه تجربی- آزمایشگاهی تعداد 90 دندان پرمولر بدون پوسیدگی جمع‏آوری شدند و بعد از درمان ریشه، برای تمام آنها حفره MOD با عرض 3/2 فاصله نوک کاسپ‏ها تهیه و به شش گروه تقسیم شدند. در گروه I : هر دو کاسپ کوتاه و حفره جهت انله کامپازیت لابراتواری آماده‏سازی گردید. در گروه II : آماده‏سازی مانند گروه قبلی انجام شد، ولی از انله پرسنلی جهت ترمیم استفاده شد. در گروه III : فقط کاسپ پالاتال mm 2 کوتاه شد، یک پین نیمه افقی در کاسپ باکال قرار گرفت و با آمالگام ترمیم شد. گروه IV : همانند گروه III آماده‏سازی و از کامپازیت خلفی جهت ترمیم استفاده شد. گروه V حفرات MOD با آمالگام و در گروه VI همان حفرات با کامپازیت خلفی ترمیم شد. دندان‏ها در تمام گروه‏ها در معرض ترموسایکلینگ و  بارهای مکانیکال قرار گرفتند و سپس نمونه‏ها در دستگاه با سرعت mm/min5/0 تحت نیروی استاتیک واقع شدند تا شکست ایجاد شود. نوع شکست با استفاده از استرئو میکروسکوپ مشخص و برطبق سه طبقه بندی، شکست کوهزیو در دندان، شکست کوهزیو در ترمیم و شکست Mixed تقسیم شد. اعداد مربوط به نیروی لازم برای شکست گردآوری شدند. از تست ANOVA برای مقایسه میانگین‏ها و از تست Tukey برای به دست آوردن اختلاف میان گروه‏ها استفاده شد.
یافته‏ها: تست ANOVA اختلاف معنی‏دار بین گروه‏ها را نشان داد (001/0P<). تست Tukey نشان داد مقادیر استحکام شکست در گروه‏های اول، دوم و چهارم به نحو معنی‏داری بالاتر از سایر گروه‏هاست. گروه اول نیز بیشترین شکست زیر CEJ را نشان داد.
نتیجه گیری: دندان‏های پرمولر درمان ریشه شده فک بالا با حفرات وسیع MOD می‏توانند باانله پرسلن و کامپازیت غیرمستقیم و پین نیمه افقی همراه با کامپازیت، ترمیم‏های موفقی باشند.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Fracture Resistance and Repairability of Six Restoration Methods of Endodontically Treated Maxillary Premolars

نویسندگان [English]

  • Fatemeh Maleknejad 1
  • Nasrin Sarabi 1
  • Somaieh ShoridehYazdi 2
2 Assistant Professor, Dept of Operative Dentistry, School of Dentistry, Orumia University of Medical Sciences, Orumia, Iran
چکیده [English]

Introduction: Reconstruction of hard dental tissue after endodontic treatment is a difficult and important duty of the dentist. According to the general opinion, endodontically treated teeth are inferior in quality, more brittle, predisposed to fractures and crackings. The aim of the present study was to compare the fracture resistance of endodontically treated maxillary premolars including MOD cavities with different restoration methods
Materials & Methods: Ninety intact extracted human maxillary premolars were assigned to six different restoration methods. After endodontic treatment, MOD cavities with 2/3 inter cuspal distance was prepared and restoration was carried out by one of the following methods: Group I: Buccal and palatal cusps were reduced 2mm and were restored with indirect composite onlay. Group II: The cavity preparation was same as group I, and then were restored with porcelain onlay. Group III: Reduction of palatal cusp was done as much as 2mm. One semihorizontal threaded pin was placed in buccal cusp and then was restored with amalgam. Group IV: The cavities were prepared same as group III and were restored with posterior resin composite. Group V: The MOD cavities were restored with amalgam. Group VI: The cavities were restored with posterior composite. The teeth in all groups were subjected to thermocycling and mechanical loading. Then all specimens were loaded to failure with static force in a universal testing machine at 0.5 mm/min. The mode of fracture was determined using a stereomicroscope and classified according to 3 categories, cohesive failure of tooth, and cohesive failure of restoration and mixed. Data were analyzed with ANOVA and Tukey test (a=0.05).
Results: Anova showed significant differences among groups (P<0.001) Tukey test found that the highest fracture resistance were in groups I, II, IV. The most unfavorable fracture site was occurred in group 1.
Conclusion: Endodontically treated maxillary premolars with wide MOD cavities could be successfully restored by indirect composite and porcelain onlay and semihorizontal threaded pin plus composite.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Horizontal pin
  • fracture resistance
  • endodontically treated teeth
  • Amalgam
  • resin composite

مقدمه

استحکام شکست دندان‏های معالجه ریشه شده به دلیل از دست رفتن ساختار در حین تهیه حفره، پوسیدگی‏ها، ترمیم‏ها و شکستگی‏های قبلی ایجاد می‏شود. ترمیمی که برای این دندان‏ها انجام می‏شود، باید علاوه بر جایگزینی ساختار از دست رفته استحکام شکست کاهش یافته را نیز جبران کند و یک سیل مناسب بین کانال‏ها و محیط دهانی ایجاد کند.(1)

روکش تمام تاجی در دندان‏های خلفی یکی از درمان‏های توصیه شده نهایی است. در این موارد احتمالاً یک پست کور هم مورد نیاز است. خطر پرفوراسیون جانبی ریشه در این روش یک امر محتمل است. در این میان پرمولرهای فک بالا دارای ریشه‏های مخروطی، دیواره ریشه‏ای نازک و تقعرهای پروگزیمالی ریشه هستند که تمام این‏ها به نوعی عوامل مستعدکننده برای پرفوراسیون یا شکستگی می‏باشند.

اعتقاد این است که پست و کور تنها باید هنگامی در

پرمولرها استفاده شود که ریشه‏ها به اندازه کافی بلند، حجیم و مستقیم باشند، در غیر این صورت پیش آگهی این نوع ترمیم مطلوب نبوده ودرمان جایگزین دیگری باید انتخاب شود.(2) از طرفی روکش در صورت داشتن لبه‏های زیرلثه‏ای ممکن است سلامت پریودنتال را به مخاطره بیندازد.(3) در بعضی از موارد دندان‏های پرمولر معالجه ریشه شده دارای نسج کافی باقیمانده می‏باشند و برای ترمیم نیاز به گیر داخل کانال ندارند. از آنجا که پرمولرهای فک بالا هنگام لبخند دیده می‏شوند، حفظ زیبایی فاکتور مهم دیگری در اتخاذ تصمیم برای روش درمانی می‏باشد. از طرف دیگر بسیاری از دندان‏ها نیاز به نوعی ترمیم سریع، کم هزینه و آسان دارند. استفاده از روش‏های درمانی ادهزیو در دندانپزشکی مدرن، طرح درمان‏های قدیمی را به شدت تغییر داده است. استفاده از پین‏های افقی مکرراً برای تقویت ساختار باقی مانده دندان توصیه شده است.(4) اما تاکنون مطالعات اندکی در مورد استفاده از پین‏های عرضی در پرمولرهای معالجه ریشه شده انجام شده است. به دلیل وجود اختلاف نظر در مورد روش ترمیم این دندان‏ها تصمیم گرفته شد شش روش درمانی مختلف جهت ترمیم پرمولرهای اندوشده ارزیابی شود. هدف از این مطالعه تعیین روش درمانی مطلوب برای این دندان‏ها بود.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه آزمایشگاهی-تجربی تعداد 90 دندان پرمولر فک بالا سالم و بدون پوسیدگی که جهت ارتودنسی کشیده شده بودند، جمع‏آوری شدند. دندان‏هایی که ترک یا پریدگی مینا داشتند از مطالعه خارج شدند. بعد از تمیز کردن با برس و شستن، نمونه‏ها در محلول کلرآمین 1% تا هنگام آزمایش در دمای اتاق نگهداری شدند.

حفره دسترسی با شکل استاندارد در تمام نمونه‌ها تهیه شد. برای پاک‏سازی کانال‏ها از دریل گیتس گلیدن شماره 1 و 2 (Maillefer S.A, Ballaigues, Switzerland) استفاده شد و سپس پاکسازی با فایل شماره 35 (Maillefer S.A) صورت گرفت. پرکردن کانال با گوتاپرکا
(Ariadent, Iran) و تکنیک Lateral condensing و سیلر اندودونتیک (AHplus, Denstply De Trey, Konstanz, Germany) انجام شد.

در مرحله بعدی برای تمام نمونه‏ها حفره MOD تراشیده شد. به طوری که عرض حفره برابر 3/2 فاصله بین نوک کاسپ‏ها بود و بدین منظور اندازه گیری با استفاده از Gauge مخصوص انجام گرفت. عمق جینجیوالی باکس‏های مزیالی و دیستالی mm 1 بالاتر از CEJ تهیه گردید. همچنین کف پالپال و کف جینجیوال در یک امتداد قرار داده شدند. نمونه‏ها براساس سایز به 3 گروه کوچک، متوسط و بزرگ تقسیم شدند. سپس نمونه‏ها به 6 گروه تقسیم شدند، به طوری که از هر سایز دندان بطور مشابه در تمام گروه‏ها وجود داشته باشد. سپس نمونه‏ها در رزین آکریلی (Bosworth New Truliner, Kerr) طوری قرار داده شدند که سطح آکریل mm 1 پایین‏تر از CEJ دندان‏ها باشد. گروه‏های مختلف بدین صورت آماده شدند:

گروه I : نمونه‏ها جهت انله کامپازیت غیرمستقیم آماده‏سازی شدند. جهت کوتاه سازی کاسپ باکال و پالاتال نمونه‏ها، از فرز استوانه‏ای مستقیم با شماره استاندارد 835-#008 (Tizkavan , Iran) استفاده گردید. به ازای هر 10 تراش یک فرز تعویض می‏شد. کاسپ پالاتال به میزان mm 2 و کاسپ باکال mm5/1 کوتاه شد. کوتاه سازی به صورت یکنواخت بود تا شکل کاسپ‏ها حفظ شود. در مرحله بعد از یک فرز L 164 (Tizkavan, Iran) برای متباعد کردن دیواره‏ها و صاف کردن تراش استفاده شد. در مرحله بعد mm 2 از گوتاپرکای دهانه کانال خارج شد. این قسمت از کانال‏ها و پالپ چمبر دندان‏ها با استفاده از گلاس آینومر نوری که ضریب الاستیسیته مشابه عاج دارد پر شد (Fuji II LC, Improved, Japan) و به مدت 40 ثانیه با شدت mw/cm2 500 نوردهی صورت گرفت Australis 7, Ivoclar vivadent, Liechtenstein)). تمام مارژین‏ها داخل مینا و به صورت Butt joint بودند و زوایای حفره گرد شدند. در مرحله بعدی نمونه‏ها در لابراتوار قالب گیری شدند وانله کامپازیتی از رنگ A2 از کامپازیت GradiaG.C (G.C Gradia , UK) برای آنها تهیه شد.

سطح داخلی انله‏ها با ذرات اکسید آلومینیوم با اندازه 50 میکرومتر و به مدت 10 ثانیه و فشار Bar 5/2 و از فاصله یک سانتی متری Air abrasion شدند (Micro etcher, Danville engineering, Calif) سپس نمونه‏ها با پوآر آب شسته و کاملاً خشک شدند. در این گروه نیز از ادهزیو Single Bond و سمان رزینی Rely X برای چسباندن انله‏ها استفاده شد. بعد از برداشتن سمان اضافی با اپلیکاتور یک بار مصرف، نوردهی به مدت 90 ثانیه از سمت اکلوزال و 40 ثانیه از سمت باکال و لینگوال انجام شد.

گروه II : مراحل آماده‏سازی دندان مانند گروه I انجام شد و از انله پرسلنی به رنگ A2 و از جنس (Initial low fusing (Gc Corporation , Japan) جهت ترمیم استفاده گردید.

برای اچ سطح پرسلنی از اسید هیدروفلوریک 5/9% به مدت 1 دقیقه استفاده گردید. (Ultradent porcelain etch, Ultradent, USA) سپس اسید از سطح به مدت 10 ثانیه شسته و با پوآر هوا کاملاً خشک شد. با استفاده از یک اپلیکاتور یک بار مصرف به سطح سایلن زده شد (Silane– primer , 3M ,USA). سطح دندان نیز به مدت 15 ثانیه با اسید فسفریک 35% اچ، شسته و به آرامی خشک شد. بعد دولایه از ادهزیو Single bond روی سطح دندان با اپلیکاتور بکار رفت و به آرامی به مدت 5 ثانیه خشک شد و برای 10 ثانیه کیور شد. سمان رزین دوال کیور Rely X(Rely XARC, 3M, USA) طبق دستورالعمل کارخانه استفاده شد. دو خمیر بیس و کاتالیست به میزان مساوی روی پد کاغذی مخصوص گذاشته شد و به مدت 10 ثانیه اختلاط انجام شد. سپس قسمتی از سمان روی سطح داخلی انله و قسمتی از آن نیز داخل حفره قرار گرفت. بعد از اطمینان از نشستن کامل ترمیم، اضافات سمان از تمام سطوح، با اپلیکاتور به آرامی برداشته شد. سپس کیورینگ به مدت 90 ثانیه از سمت اکلوزال و 40 ثانیه از سمت باکال و لینگوال انجام شد. لازم به ذکر است که در گروه I و II انله‏ها توسط یک تکنسین لابراتوار ساخته شد.

گروه III : در این گروه کاسپ پالاتال با استفاده از فرز فیشور مستقیم با حفظ شکل کاسپ به مقدار mm 2 کوتاه شد. سپس یک پین نیمه افقی (Minim) با زاویه 45 درجه نسبت به کاسپ باکال قرار داده شد. (EDENTA AG, Dental product, Switzerland) قطر پین mm 6/0 و طول آن mm4 بود. سوراخ پین mm 1-5/0 داخل DEJ[1] و از نظر موقعیت مزیو دیستالی در میانه مزیودیستال کاسپ باکال که بیشترین مقدار عاج موجود است، قرار گرفت. (تصویر 1) mm 2-5/1 از پین داخل عاج و مابقی آن داخل ترمیم بود. برای ترمیم، نوار ماتریکس تافل مایر شماره 1001 Howe Neos Dental, Bioggio, Switzer Land)) بسته شد و از آمالگام کپسولی سه واحدی mg800  (Tytin, Kerr manufacturing CO, USA) با سرعت اختلاط 3700 تا 3800 به مدت 10 ثانیه جهت ترمیم استفاده گردید. ترمیم‏ها طوری شکل‏دهی شدند که آناتومی سطح اکلوزال را بازسازی کنند و mm 2 آمالگام روی کاسپ لینگوال قرار بگیرد. در این مرحله جهت دقت بیشتر از پروب پریودنتال برای اندازه گیری ضخامت آمالگام استفاده شد. سپس ترمیم‏ها با برنیشر کروی برنیش شدند.

 

 

 

 

تصویر 1 : آماده‏سازی نمونه‏ها در گروه‏های III و IV

 

گروه IV : عملیات آماده‏سازی حفرات مانند گروه III انجام شد. یعنی کاسپ پالاتال 2 میلی‏متر کوتاه شد و یک پین نیمه افقی به روش گروه سوم در کاسپ باکال قرار گرفت. سپس نوارماتریکس فلزی تافل مایر شماره 1001 بسته شد. در این گروه نمونه‏ها با کامپازیت Z250
(3M, USA) که یک کامپازیت خلفی می‏باشد ترمیم شدند. قبل از بستن نوار ماتریکس حفره با ژل اسید فسفریک 35%  (Scotchbond etchant 3M, ESPE, USA) به مدت 20 ثانیه اچ و به مدت 10 ثانیه شسته و به آرامی خشک شد. از یک ادهزیو نسل پنجم نوری (Adper Single Bond, 3M, ESPE, USA) طبق دستورالعمل کارخانه سازنده استفاده گردید. به این صورت که دو لایه از آن پشت سرهم به سطح عاج و مینا زده شد. بعد به مدت 5 ثانیه با پوآر هوا به آرامی نازک باشد و به مدت 10 ثانیه کیور شد. سپس کامپازیت به صورت لایه لایه در ضخامت mm 2-1 در حفره قرار داده شد و هر لایه به مدت 40 ثانیه از جهت اکلوزال نوردهی شد. بعد از Overfill شدن حفره‏ها با کامپازیت نوار ماتریکس برداشته شد و با استفاده از فرز شعله‏ای، نمونه‏ها برای رسیدن به آناتومی مناسب شکل‏دهی شدند. از پروب پریودنتال برای اطمینان از mm 2 ضخامت یکنواخت در روی کاسپ پالاتال استفاده گردید.

مراحل پرداخت شامل استفاده از فرزهای پرداخت الماسی و سپس لاستیک مخروطی بود. بعد از اتمام مراحل فنیشینگ و پالیشینگ سطح کامپازیت به مدت 5 ثانیه اچ شد و با یک لایه از رزین انفیلد آغشته و به مدت 20 ثانیه پلیمریزه گردید. این لایه جهت ریباند و پوشاندن ترک‏های سطحی و تخلخل احتمالی ناشی از پرداخت و مشابه سازی شرایط کلینیکی استفاده شد.

گروه V : حفره MOD تهیه شده با آمالگام ترمیم شد و

شکل دهی و برنیش کردن سطح صورت گرفت.

گروه VI : حفره MOD با کامپازیت Z250 ترمیم شد. مـراحل اچ، شـستشو، بـاندینگ و ترمیم مانند گروه IV

صورت گرفت.

سپس نمونه‏ها 500 بار و بین دمای 55-5 ترموسیکل شدند. نمونه‏ها به مدت 30 ثانیه در حمام گرم و 30 ثانیه در حمام سرد بودند و 10 ثانیه نیز زمان انتقال نمونه‏ها بود.

نمونه‏ها بعد از آماده شدن در دستگاه دهان مصنوعی قرار گرفتند. اعمال نیرو حداکثر برابر 14 کیلو و به مدت 2/0 ثانیه با فرکانس 3 هرتز (معادل 3 بار جویدن در هر ثانیه) بود و نیرو به طریقی وارد می‏شد که ضربه وارد نشود بلکه دندان‏ها تحت فشار قرار گیرند. در این مطالعه به نمونه‏ها، 240 هزار سیکل که معادل یک سال نیروهای Fatigue است، نیرو وارد شد.(5)

بعد از آن نمونه‏ها در Jig دستگاه Universal testing machine(Germany Zwick,) قرار داده شدند. سرعت Cross head دستگاه mm/min5/0 تنظیم گردید. نیرو تا زمان شکستن نمونه ها اعمال شد. عدد مربوط به حداکثر نیرو بر حسب نیوتن هنگام شکستن نمونه‏ها ثبت شد. (تصویر 2)

 

 

تصویر 2 : Cross headدستگاه فقط با شیب کاسپ‏ها تماس دارد

بعد از شکست نمونه‏ها، قطعات حاصله از نظر محل شکست (زیر CEJ و بالای CEJ) و نوع شکست بررسی شدند. در مطالعه حاضر سه گروه شکست کوهزیو در دندان، شکست کوهزیو در ترمیم و شکست Mixed (شکستگی هم در ترمیم و هم در دندان) در نظر گرفته شد. نمونه‏های دندانی برای بررسی نحوه شکست جمع‏آوری شدند و با Optical Stereomicroscopy (Blue Light Industry, LaHabra LA, USA) و با بزرگنمایی 20 و40 مورد مشاهده قرار گرفتند. از Digital Camera (Exwave HAD, Sony, Tokyo, Japan) نیز برای عکسبرداری از نمونه‏ها استفاده شد.

جهت تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون کلموگروف-اسمیرنوف، آنالیز واریانس یک طرفه و آزمون توکی استفاده گردید، سطح معنی‏داری در آزمون‏ها 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته‏ها

نرمال بودن توزیع داده‏ها در تمام گروه‏ها مشخص شد. نتایج حاصل از ANOVA حکایت از تفاوت قابل ملاحظه میانگین استحکام شکست در بین شش گروه داشت (001/0P<).

در جدول 1 میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر استحکام شکست در گروه‏های تحت مطالعه نشان داده شده است.

نتایج حاصل از تست HSDTukey نیز در جدول 2 آمده است. اختلاف هر یک از گروه‏ها با 5 گروه دیگر با استفاده از این جدول مشخص شده است، نتایج نشان می‏دهد که سه گروه 1 و 2 و 4 از همه بهتر و استحکام شکست بالاتری نسبت به گروه‏های 3، 5 و 6 دارند. همچنین گروه‏های 3 با 5 نیز اختلاف دارند.

درصد فراوانی در هر یک از زیرگروه‏های محل شکست (شکست بالای CEJ و شکست زیر CEJ) به این صورت بود که در گروه‏های سوم، چهارم، پنجم و ششم درصد بالایی از شکست‏ها (86%) بالای CEJ بوده است. در گروه اول 53% نمونه‏ها از زیر CEJ شکسته اند و در گروه دوم 26% شکست‏ها زیر CEJ رخ داده است. یعنی در گروه‏های انله درصد شکست زیر لثه‏ای بالاتر بوده است (جدول 3).

در گروه‏های اول و دوم 40% نمونه‏ها شکستگی کوهزیو در ترمیم داشتند. در حالی که بیشترین شکست کوهزیو در دندان در گروه‏های ششم و پنجم 3/93% دیده شد و بیشترین شکست Mixed را گروه‏های اول و دوم به میزان 60% نشان دادند (جدول 4).

با توجه به آزمون دقیق کای دو تفاوت معنی‏داری از نظر محل شکست در گروه‏های مختلف وجود داشت. (023/0P=) به طوری که در گروه یک فقط 7/46 درصد شکست بالای CEJ دیده شد، در صورتی که در گروه‏های دیگر این نسبت بالاتر از 70 درصد بود. در مقایسه دو به دوی گروه‏ها با آزمون دقیق فیشر مشخص گردید که گروه 1 تنها با گروه 2 تفاوت معنی‏دار نداشت، ولی با سایر گروه‏ها تفاوت معنی‏داری وجود داشت.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


جدول 1 : میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر استحکام شکست در گروه‏های تحت مطالعه

گروه

تعداد

میانگین

انحراف معیار

حداقل

حداکثر

1

15

66/1128

17/271

70/668

70/1596

2

15

98/1117

50/355

20/526

20/1650

3

15

86/571

11/148

10/405

40/911

4

15

68/935

59/312

30/552

40/1525

5

15

84/256

61/114

89/36

90/439

6

15

26/391

39/221

00/71

13/1002

مجموع

90

71/733

97/424

89/36

20/1650


 

جدول 2 : گروه‏های هموژن حاصل از تست TUKEY HSD

آزمون

گروه‏ها

تعداد

ضریب احتمال 05/0

1

2

3

آزمون آماری Tukey HSD(a)

5

15

84/256

 

 

6

15

26/391

26/391

 

3

15

 

86/571

 

4

15

 

 

68/935

2

15

 

 

98/1117

1

15

 

 

66/1128

 

قابل ملاحظه بودن

 

69/0

37/0

30/0

 

 

جدول 3 : توزیع فراوانی محل شکست بر حسب گروه‏های تحت مطالعه

 

زیر CEJ

بالای CEJ

کل

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

1

8

3/53

7

7/46

15

0/100

2

4

7/26

11

3/73

15

0/100

3

2

3/13

13

7/86

15

0/100

4

2

3/13

13

7/86

15

0/100

5

2

3/13

13

7/86

15

0/100

6

1

7/6

14

3/93

15

0/100

کل

19

1/21

71

9/78

90

0/100

آزمون

023/0P-value=      1/13 Chi-square=


جدول 4 : توزیع فراوانی نوع شکست در گروه‏های تحت مطالعه

گروه‏ها

نوع

 

کل

شکست کوهزیو در دندان

شکست کوهزیو در ترمیم

مختلط

1

تعداد

درصد

0

0/0%

6

40%

9

60%

15

0/100%

2

تعداد

درصد

0

0/0%

6

40%

9

60%

15

0/100%

3

تعداد

درصد

8

3/53%

3

20%

4

7/26%

15

0/100%

4

تعداد

درصد

8

3/53%

2

3/13%

5

3/33%

15

0/100%

5

تعداد

درصد

14

3/93%

0

0/0%

1

7/6%

15

0/100%

6

تعداد

درصد

14

3/93%

0

0/0%

1

7/6%

15

0/100%

 کل

تعداد

درصد

44

9/48%

17

9/18%

29

2/32%

90

0/100%

 

 

 

 


بحث

این مطالعه برای ارزیابی استحکام شکست دندان‏های پرمولر اندو شده که به شش روش متفاوت مستقیم و غیرمستقیم ترمیم شده بودند، طراحی شد. محیط دهان، محیطی است که پیوسته دستخوش تغییر و تبدیل می‏شود.(6) جهت انتخاب ترمیم مناسب همواره باید توزیع نیروهای ناشی از جویدن و چرخه‏های حرارتی مداوم سرد و گرم را مد نظر قرار داد. بدین منظور در این مطالعه جهت مشابه سازی با شرایط کلینیکی و محیط دهان نمونه‏ها در دستگاه دهان مصنوعی قرار گرفتند. استحکام شکست دندان‏های معالجه ریشه شده به دلیل از دست رفتن ساختار در حین تهیه حفره دسترسی، پوسیدگی، ترمیم‏ها و شکستگی‏های قبلی کاهش می‏یابد. ترمیمی که برای این دندان‏ها انجام می‏شود باید نه تنها ساختار از دست رفته دندانی را جایگزین کند، بلکه باید استحکام شکست کاهش یافته را نیز جبران کند و یک سیل مناسب بین کانال‏ها و محیط دهان ایجاد کند.(1)

روکش تمام تاجی در دندان‏های خلفی اندو شده یکی از درمان‏های نهایی توصیه شده است. در این موارد احتمالاً یک پست و کور هم مورد نیاز است. پست برای توزیع مطلوب فشار و ایجاد گیر باید گسترش کافی به درون ریشه داشته باشد. این طول باید حداقل هم اندازه طول کراون یا 3/2 طول ریشه هر کدام که بزرگتر است  باشد و اگر دندانی با پستی که طول آن 4/3 طول کراون یا کوتاهتر باشد، ترمیم شود، شانس موفقیت کمتر از حالتی است که دندان اصلاً پست ندارد.(2) از طرفی پرمولرهای فک بالا اغلب دارای ریشه‏های مخروطی و دیواره ریشه‏ای نازک هستند که احتمال پرفوراسیون و شکستگی را در حین قرار دادن پست افزایش می‏دهد. بدین منظور در مواردی که ریشه‏ها به اندازه کافی بلند، مستقیم و حجیم نباشند، باید از درمان جایگزین دیگری استفاده کرد.(2) قرار دادن روکش از منظری دیگر احتمال به مخاطره افتادن سلامت پریودنتال دندان را بالا می‏برد.(3) تعداد زیادی از دندان‏های اندو شده نیاز به درمان سریع، کم هزینه و آسان دارند. مطالعات مختلفی به صورت In vitro و In vivo نشان داده‏اند که از کامپازیت می‏توان جهت تقویت دندان‏های ضعیف شده خلفی استفاده کرد.(12-7) البته تعدادی ازمطالعات این اثر تقویت کنندگی را مورد سؤال قرار داده‏اند.(4) آمالگام نیز به عنوان یک ماده ترمیمی مرسوم، سابقه درازمدتی از موفقیت را داراست.(3)

استفاده از ترمیم‏های سرامیکی و کامپازیتی غیرمستقیم نیز به دلیل بهبود خواص فیزیکی آنها وزیبایی قابل توجه در دندان‏های اندو شده مورد توجه قرار گرفتند.(16-13)

از آنجا که پرمولرهای ماگزیلاری حین لبخند در معرض دید قرار دارند، در این مطالعه انواعی از ترمیم انتخاب شدند که این نیاز غیر قابل چشم پوشی به زیبایی را برآورده سازند. یعنی در گروه‏های اول و دوم از ترمیم همرنگ دندان غیرمستقیم و در گروه سوم تا ششم با حفظ کاسپ باکال این هدف برآورده شد.

در مطالعه حاضر استحکام شکست پرمولرهای ماگزیلا

بعد از درمان ریشه و تهیه حفره MOD (با عرض 3/2 فاصله بین نوک کاسپ) و ترمیم به چندین روش ارزیابی شد.

از عوامل تأثیرگذار بر استحکام شکست دندان‏ها، اندازه و نوع دندان‏ها است، یعنی هرچه دندان بزرگتر باشد، استحکام شکست بالاتری را نشان می‏دهد. برای حذف این متغیر، ابعاد تهیه حفره متناسب با اندازه دندان در نظر گرفته شد. به همین علت از مقادیر عددی استفاده نشد، بلکه ابعاد تهیه حفره متناسب با اندازه دندان بود. یعنی ایسموس اکلوزالی 3/2 فاصله بین نوک کاسپ‏های باکال و لینگوال بود، با این کار متغیر اندازه دندان به حداقل رسید.(6) همان طور که در جدول 1 مشخص است کمترین میانگین استحکام شکست مربوط به گروه پنجم (MOD – آمالگام) بود. میانگین استحکام شکست در این گروه به نحو بارزی کمتر از گروه‏های اول، دوم، سوم و چهارم بوده است.

علت آن احتمالاً این است که در این گروه هیچ گونه تمهیدی برای افزایش فرم مقاوم دندان (شامل پین عرضی، کوتاه کردن کاسپ، استفاده از سیستم‏های باندینگ) در نظر گرفته نشده بود. هرچند میانگین استحکام شکست در این گروه پائین‏تر از گروه ششم (MOD – کامپازیت) بود ولی از نظر آماری تفاوتی نداشت. تعدادی از مطالعات آزمایشگاهی نشان داده است که حفرات MOD با استفاده از ترمیم‏های اتصال یابنده دندان را به حد دندان دست نخورده تقویت می‏کند.(18و17) با این حال سایر مطالعات آزمایشگاهی بیانگر این بوده است که ترمیم‏های رزین کامپازیت MOD در پرمولرهای فک بالا اثر تقویت‏کنندگی بیشتری از ترمیم‏های MOD آمالگام ندارد.(4) مخصوصاً در حفرات وسیع‏تر و در درازمدت نقش تقویت‏کنندگی آنها مشکوک است که علت آن می‏تواند هیدرولیز و تضعیف پیوند در محیط دهان باشد.(4) یعنی استفاده از سیستم‏های باندینگ به تنهایی نمی‏تواند در یک حفره وسیع و یک کاسپ ضعیف تأثیر تقویت‏کنندگی قابل توجهی داشته باشد، بلکه می‏توان آن را تنها به عنوان یک عامل کمکی مد نظر قرار داد.

همانطور که در جدول 2 آمده است، گروه‏های اول (انله GC)، دوم (انله پرسلن) و چهارم (پین نیمه افقی – کامپازیت) در یک زیرگروه قرار داشت. و بالاترین مقادیر استحکام شکست را نشان دادند. افزایش قابل ملاحظه استحکام در گروه‏های اول و دوم را می‏توان به تأثیر کوتاه کردن کاسپ‏ها و پوشاندن آنها توسط ماده ترمیمی و استفاده از سیستم‏های باندینگ جهت اتصال ترمیم غیرمستقیم به دندان نسبت داد. در مطالعات in vitro مشابهی Costa و Yamada گزارش کردند پرمولرهای اندو شده ماگزیلا، که با انله MOD ریختگی و سمان رزینی ترمیم شده بودند، بالاترین مقادیر استحکام شکست را دارا بودند.(20و19) افزایش قابل ملاحظه استحکام شکست در گروه دارای پین نیمه افقی و کامپازیت و هم گروه بودن این نوع ترمیم با گروه‏های انله را می‏توان به تأثیر پین نیمه افقی در افزایش فرم مقاوم دندان و تقویت کاسپ ضعیف باکال از طریق اتصال آن به ترمیم و استفاده توام از سیستم‏های باندینگ نسبت داد. Fennis تأثیر کوتاه کردن 2 کاسپ و یک کاسپ را روی استحکام شکست بررسی کرد و پوشش هر دو کاسپ را پیشنهاد کرد.(21) اما در مطالعه حاضر پین قرار داده شده در کاسپ باکال و استفاده همزمان آن همراه با سیستم باندینگ، سبب تقویت و افزایش فرم مقاوم این کاسپ در حدی معادل کوتاه کردن آن شد. Burgess نیز در مطالعه خود بر روی پین‏های افقی آنها را مؤثر در افزایش فرم مقاوم دانست.(22) Kane نیز در مطالعه‏ای از پین‏های داخلی عاجی نیمه افقی برای تقویت ترمیم‏های آمالگام تاجی – ریشه‏ای استفاده کرد و استفاده از این روش را در صورت وجود عاج کافی پیشنهاد کرد.(23)

در مطالعه دیگری اسکویی تأثیر پین افقی و کامپازیت Flowable را در افزایش فرم مقاوم دندان‏های پرمولر معالجه ریشه شده، بررسی کرد. در این مطالعه کاسپ پالاتال کوتاه شد و 2 پین افقی عمود بر کاسپ باکال قرار گرفت و حفرات با کامپازیت ترمیم شدند. محقق به این نتیجه رسید که پین تأثیری در افزایش استحکام شکست ندارد.(1) در مطالعه ذکر شده 2 پین افقی عمود بر کاسپ باکال قرار گرفت. در هنگام قرار دادن پین‏های عاجی باید دقت زیادی در محل قرار دادن پین انجام داد، زیرا در صورتی که پین در محلی قرار گیرد که عاج کافی وجود نداشته باشد و پین در مجاورت مینا قرار گیرد، می‏تواند باعث ایجاد Crack و Crazing شود. Standlee و همکارانش نشان داده اند که حداقل mm 1 عاج دست نخورده در اطراف سوراخ پین باید وجود داشته باشد.(24) Khera و همکارانش نیز به این نتیجه رسیدند که با افزایش تعداد پین‏ها ترک خوردگی عاج و احتمال شکستن آن افزایش یافته و استحکام آمالگام کم می‏شود.(25)

قرار دادن 2 پین افقی به طور عمودی یکی در مزیال یکی در دیستال، جایی که به دلیل فرم آناتومیک دندان کمترین میزان عاج را داراست، خود می‏تواند عاملی در جهت ایجاد ترک مینایی و عمل وج مانند پین و کاهش استحکام شکست باشد. در مطالعه حاضر، منظور پیشگیری از این مشکل و دستیابی به حداکثر ضخامت عاج، پین به صورت نیمه افقی، یعنی با زاویه 45 درجه نسبت به سطح کاسپ باکال و در مرکز کاسپ در بعد مزیودیستال قرار داده شد. همانطور که مطالعه حاضر نشان داد این طرح قرار دادن پین‏ها می‏تواند در پیشگیری از ترک و شکست ترمیم مؤثر باشد. به علاوه پین‏ با زاویه نیمه افقی باعث تسهیل عمل قراردادن مواد و کندانس آنها می‏شود.

در مطالعه حاضر گروه‏های اول و دوم و چهارم استحکام شکست بالاتری را نسبت به گروه پین – آمالگام نشان دادند. شاید بتوان دلیل این افزایش استحکام را به خاطر کوتاه شدگی کاسپ‏ها و نیز استفاده از سیستم‏های باندینگ برای سمان کردن ترمیم‏های غیرمستقیم در گروه اول و دوم و استفاده ترکیبی از پین عاجی و سیستم‏های باندینگ جهت افزایش فرم مقاوم دندان در گروه چهارم دانست. از آنجا که دندان‏ها فاقد پوسیدگی بودند و تمامی تهیه حفره‏ها، دارای مینا در تمام Cavosurface مارژین‏ها بودند و مراحل ترمیم نیز در شرایط ایزوله و با رعایت اصول استفاده از مواد باندینگ انجام می‏شد، ترمیم‏ها دارای باند قابل قبولی به نسج دندان بودند. می‏توان گفت که در گروه چهارم نیروها هم از طریق باند کامپازیت به دندان و هم از طریق پین عاجی در نسج دندانی پخش و مستهلک شدند. Uyehara در مطالعه خود گزارش کرد که استفاده از پین افقی همراه با آمالگام باند شونده باعث تقویت کاسپ‏های باکال مولر مندیبل، در حد دندان‏های دست نخورده می‏شود.(26)

گروه پین-آمالگام نسبت به گروه MOD-آمالگام استحکام شکست بالاتری از نظر آماری داشت. گروه MOD-آمالگام تنها گروهی است که هیچ گونه تمهیدی جهت افزایش فرم مقاوم آن وجود نداشت و ضعیف‏ترین نتیجه را نشان داد.

گروه اول همراه با داشتن بیشترین میانگین استحکام شکست، 3/53% شکست زیر CEJ را نشان داد، در گروه انله پرسلن نیز 7/26% شکست‏ها زیر CEJ رخ داد. این نتایج به دلیل کوتاه شدگی کاسپ‏ها در این گروه‏ها است که احتمال شکستن یک کاسپ ضعیف را تا حد زیادی کم می‏کند. Fennis نیز در مقایسه پوشش یک کاسپ با 2 کاسپ به همین نتیجه رسید. یعنی همزمان با پوشش هر دو کاسپ تعداد شکست‏های زیر CEJ نیز بالاتر رفت.(21) Yamada نیز به نتایج کاملاً مشابهی دست یافته بود.(20)

در گروه‏های سوم تا ششم کمتر از 3/13% شکست‏ها زیر CEJ اتفاق افتاده بود که این امر شانس امکان ترمیم مجدد این دندان‏ها را افزایش می‏دهد. یعنی در صورت وجود یک یا دو کاسپ، ترمیم معمولاً شکستگی زودرسی را در کاسپ موجود نشان می‏دهد.

گروه‏های پنجم و ششم در 3/93% در نسج دندان شکسته بودند، در این دو گروه بالاتر از 7/86% شکست‏ها در بالای CEJ بوده است. یعنی وجود دو کاسپ ضعیف کوتاه نشده باعث شد که ترمیم‏ها هم در نیروی کمتری دچار شکست شوند و هم شکستگی در نسج دندان و بالای CEJ رخ دهد، که امکان ترمیم مجدد را به ما می‏دهد.

در گروه‏های اول و دوم، 40% نمونه‏ها شکستگی کوهزیو در ترمیم داشتند که این درصد از دندان‏ها را می‏توان به راحتی دوباره ترمیم کرد یا ترمیم قبلی را، بازسازی نمود. 60% نمونه‏ها به صورت Mixed شکسته بودند. در گروه اول از این 60% شکستگی Mixed، 53% موارد، نسج دندان زیر CEJ شکسته بود که این مسأله  احتمال بالاتر ایجاد شکست غیر قابل ترمیم را نشان می‏دهد.

گروه سوم و چهارم شکست کوهزیو بیشتری در دندان نسبت به گروه اول و دوم داشتند، در حالی که شکست کوهزیو در ترمیم در آنها کمتر از دو گروه فوق بود که این امر می‏تواند به علت عدم کوتاه شدن کاسپ باکال در گروه سوم و چهارم باشد.

در مطالعه حاضر میانگین استحکام شکست در تمام گروه‏ها به غیر از گروه پنجم بیشتر از حداکثر نیروهای جونده نرمال در منطقه پرمولرها بود که حدود 300 نیوتن گزارش شده است.(27) البته این مطالعه یک مطالعه
In vitro است و علیرغم سعی ما برای شبیه سازی شرایط نمونه‏ها با شرایط محیط دهان، نمی‏تواند به طور کامل مشابه آن باشد. همچنین در این مطالعه از نیروی فشاری استاتیک استفاده شد، در حالی که نیروها در محیط دهان دینامیک هستند و به طور مداوم اندازه و جهت آنها در حال تغییراست. بنابراین مطالعات کلینیکی طولانی مدت پیشنهاد می‏شود.

نتیجه گیری

با توجه به محدودیت‏های موجود در این مطالعه، تحلیل آماری نتایج به دست آمده نشان داد که تفاوت قابل ملاحظه‏ای در میانگین استحکام شکست بین شش گروه وجود دارد. استفاده از آمالگام به تنهایی و بدون تمهیدی برای افزایش فرم مقاوم دندان در حفرات MOD وسیع در دندان‏های پرمولر ماگزیلاری اندو شده، پیشنهاد نمی‏شود. در صورت وجود مینای کافی در مارژین‏ها و امکان ایزولاسیون مناسب محیط، می‏توان کاسپ باکال پرمولر اندو شده دارای حفره MOD را با ترکیبی از پین نیمه افقی و سیستم باندینگ تقویت کرد. این نوع ترمیم، زیبایی کافی به همراه مقاومت به شکست بالا را به همراه دارد. به علاوه ارزان قیمت و آسان است و در صورت ایجاد شکست احتمال بیشتری برای ترمیم مجدد آن وجود دارد.

تشکر و قدردانی

از همکاری معاونت پژوهشی دانشکده دندانپزشکی و دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی را برای انجام این پژوهش فراهم نمودند، تقدیر و تشکر می‏گردد.



 

  1. Oskoee SS, Oskoee PA, Navimipour EJ, Shahi S. In vitro facture resistance of endodontically-treated maxillary premolars. Oper Dent 2007; 32(5): 510-4.
  2. Herbert T, Shillingburg Jr. Fundamental of Fixed Prosthodontic. 3rd ed. Chicago: Quintessence Pub; 1997. P.
    181-209.
  3. Theodore M, Harald O, Edwrd J, Swift Jr. Art and Science of Operative Dentistry. 5th ed. USA: Elsevier; 2006. P. 817-32.
  4. Summitt JB, Robbins JW, Schawartz RS,Hilton TJ, Santos Jr. Fundamentals of Operative Dentistry. 3rd ed. Chicago: Quintessence Pub; 2006. P. 519-27, 570- 90.
  5. Noojumian M, Bagheri J. Comparison of microleakage in different depths of class II cavities under simulated chewing loads. [Doctorate Thesis]. Iran. Dental School of Mashhad University of Medical Sciences; 1995. (Persian)
  6. Yegane F, Ghavamnasiri M, Hoseini AA. The effect of simulated chewing loads on fracture strength of endodontically treated molar teeth with different cavity preparation after restoring with composite resin. [Doctorate Thesis]. Iran. Dental School of Mashhad University of Medical Sciences; 2004. (Persian)
  7. Nagasiri R, Chitmongkolusk S. Long term survival of endodontically treated molar without crown coverage: A retrospective cohort stury. J Prosthodont 2005; 93(2): 164-70.
  8. Mannocci F, Qualtrough AJ, Worthington HV, Waston TF, Pitt Ford TR. Randomized clinical comparison of endodontically treated teeth restored with amalgam or with fiber posts and resin composite: Five year results. Oper Dent 2005; 30(l): 9-15.
  9. Mannocci F, Bertelli E, Sherrif M, Watson TF, Ford TR. Three year clinical comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast coverage or with direct composite restoration. J Prosthodont 2002; 88(3): 297-301.
  10. Grandini S, Goracci C, Tay FR, Grandini R, Ferrari M. Clinical evaluation of the use of fiber post and direct resin restoration for endodontically teeth. J Prosthodont 2005; 18(5): 399-404.
  11. Takahashi CU, De Cara AA, Contin I. Resistance to fracture of direct restorations with cuspal coverage in endodontically treated upper bicuspids. Pesqui Odontol Bras 2001; 15(3): 247-51.
  12. Santos-Filhe PC, Queiroz EC, Araujo TC, Soares CJ. Fracture resistance and stress distribution in endodonticanlly treated maxillary premolars restored with composite resin. J Prosthodont 2008; 17(2): 114-9.
  13. Scotti N, Scansetti M, Rota R, Pera F, Pasqualin D, Berutti E. The effect of the post length and cusp coverage on the cycling and static load of endodontically treated maxillary premolars. Clin Oral Investig 2010 Sept [Epub ahead of print].
  14. Mohammadi N, Kahnamoii MA, Yeganeh PK, Navimipour EJ. Effect of fiber post and cusp coverage on fracture resistance of endodontically treated maxillary premolars directly restored with composite resin. J Endod 2004; 35(10): 1428-32.
  15. Salameh Z, Ounish HF, Aboushelib MN, Al-Hamdan R, Sadig W, Ferrari M. Effect of different onlay systems on fracture resistance and failure pattern of endodontically treated mandibular molars restored with and without glass fiber posts. Am J Dent 2010; 23(2): 81-6.
  16. Dere M, Ozean M, Gohring TN. Marginal quality and fracture strength of root-canal treated mandibular molars with overlay restorations after thermocycling and mechanical loading. J Adhes Dent 2010; 12(4): 287-94.
17. Ausiello P, De Dee AJ, Rengo S, Davison Cl. Fracture resistance of endodontically treated premolars adhesively restored. Am J Dent 1997; 10(5): 237- 41.

  1. Sagsen B, Asian B. Effect of bonded restorations on the fracture resistance of root filled teeth. Int Endod J 2006; 39(11): 900-4.
  2. Costa LC, Pegoraro LF, Bonfante G. Influence of different metal restorations bonded with resin on fracture resistance of endodontically treated maxillary premolars. J Prosthet Dent 1997; 77(4): 395-9.
  3. Yamada Y, Tsubota Y, Fukushima S. Effect of restoration method on fracture resistance of endodontically treated maxillary premolars.Int J Prosthodont 2004; 17(1): 94-8.
  4. Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Verdonschot N, Creugers NH. Fatigue resistance of teeth restored with cuspal- coverage composite restorations. Int J Prosthodont 2004; 17(3): 313-7.
  5. Burgess J. Horizontal pins: A study of tooth reinforcement. J Prosthet Dent 1985; 53(3): 317-22.
  6. Kane JJ, Burgess JO. Modification of the resistance form of amalgam coronal-radicular restorations. J Prosthet Dent 1991; 65(4): 470-4.
  7. Standlee JP, Caputo AA, Collard EW, Pollak MH. Analysis of stress distribution by endodontic posts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 33 (6): 952-60.
  8. Khera SC, Chan KC, Rittman BR. Dentinal crazing and interpin distance. J Prosthet Dent 1978; 40(5): 538-43.
  9. Uyehara My, Davis RD, Overton JD. Cuspal reinforcement in endodontically treated molars. Oper Dent 1999; 24 (6): 364-70.
  10. Powers JM, Sakaguchi R. Craig's Restorative Dental materials. 12th ed. Philadelphia: Mosby Co; 2006. P. 52.