نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار ترمیمی و زیبایی، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 استادیار گروه ترمیمی و زیبایی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Reconstruction of hard dental tissue after endodontic treatment is a difficult and important duty of the dentist. According to the general opinion, endodontically treated teeth are inferior in quality, more brittle, predisposed to fractures and crackings. The aim of the present study was to compare the fracture resistance of endodontically treated maxillary premolars including MOD cavities with different restoration methods
Materials & Methods: Ninety intact extracted human maxillary premolars were assigned to six different restoration methods. After endodontic treatment, MOD cavities with 2/3 inter cuspal distance was prepared and restoration was carried out by one of the following methods: Group I: Buccal and palatal cusps were reduced 2mm and were restored with indirect composite onlay. Group II: The cavity preparation was same as group I, and then were restored with porcelain onlay. Group III: Reduction of palatal cusp was done as much as 2mm. One semihorizontal threaded pin was placed in buccal cusp and then was restored with amalgam. Group IV: The cavities were prepared same as group III and were restored with posterior resin composite. Group V: The MOD cavities were restored with amalgam. Group VI: The cavities were restored with posterior composite. The teeth in all groups were subjected to thermocycling and mechanical loading. Then all specimens were loaded to failure with static force in a universal testing machine at 0.5 mm/min. The mode of fracture was determined using a stereomicroscope and classified according to 3 categories, cohesive failure of tooth, and cohesive failure of restoration and mixed. Data were analyzed with ANOVA and Tukey test (a=0.05).
Results: Anova showed significant differences among groups (P<0.001) Tukey test found that the highest fracture resistance were in groups I, II, IV. The most unfavorable fracture site was occurred in group 1.
Conclusion: Endodontically treated maxillary premolars with wide MOD cavities could be successfully restored by indirect composite and porcelain onlay and semihorizontal threaded pin plus composite.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
استحکام شکست دندانهای معالجه ریشه شده به دلیل از دست رفتن ساختار در حین تهیه حفره، پوسیدگیها، ترمیمها و شکستگیهای قبلی ایجاد میشود. ترمیمی که برای این دندانها انجام میشود، باید علاوه بر جایگزینی ساختار از دست رفته استحکام شکست کاهش یافته را نیز جبران کند و یک سیل مناسب بین کانالها و محیط دهانی ایجاد کند.(1)
روکش تمام تاجی در دندانهای خلفی یکی از درمانهای توصیه شده نهایی است. در این موارد احتمالاً یک پست – کور هم مورد نیاز است. خطر پرفوراسیون جانبی ریشه در این روش یک امر محتمل است. در این میان پرمولرهای فک بالا دارای ریشههای مخروطی، دیواره ریشهای نازک و تقعرهای پروگزیمالی ریشه هستند که تمام اینها به نوعی عوامل مستعدکننده برای پرفوراسیون یا شکستگی میباشند.
اعتقاد این است که پست و کور تنها باید هنگامی در
پرمولرها استفاده شود که ریشهها به اندازه کافی بلند، حجیم و مستقیم باشند، در غیر این صورت پیش آگهی این نوع ترمیم مطلوب نبوده ودرمان جایگزین دیگری باید انتخاب شود.(2) از طرفی روکش در صورت داشتن لبههای زیرلثهای ممکن است سلامت پریودنتال را به مخاطره بیندازد.(3) در بعضی از موارد دندانهای پرمولر معالجه ریشه شده دارای نسج کافی باقیمانده میباشند و برای ترمیم نیاز به گیر داخل کانال ندارند. از آنجا که پرمولرهای فک بالا هنگام لبخند دیده میشوند، حفظ زیبایی فاکتور مهم دیگری در اتخاذ تصمیم برای روش درمانی میباشد. از طرف دیگر بسیاری از دندانها نیاز به نوعی ترمیم سریع، کم هزینه و آسان دارند. استفاده از روشهای درمانی ادهزیو در دندانپزشکی مدرن، طرح درمانهای قدیمی را به شدت تغییر داده است. استفاده از پینهای افقی مکرراً برای تقویت ساختار باقی مانده دندان توصیه شده است.(4) اما تاکنون مطالعات اندکی در مورد استفاده از پینهای عرضی در پرمولرهای معالجه ریشه شده انجام شده است. به دلیل وجود اختلاف نظر در مورد روش ترمیم این دندانها تصمیم گرفته شد شش روش درمانی مختلف جهت ترمیم پرمولرهای اندوشده ارزیابی شود. هدف از این مطالعه تعیین روش درمانی مطلوب برای این دندانها بود.
مواد و روشها
در این مطالعه آزمایشگاهی-تجربی تعداد 90 دندان پرمولر فک بالا سالم و بدون پوسیدگی که جهت ارتودنسی کشیده شده بودند، جمعآوری شدند. دندانهایی که ترک یا پریدگی مینا داشتند از مطالعه خارج شدند. بعد از تمیز کردن با برس و شستن، نمونه‌ها در محلول کلرآمین 1% تا هنگام آزمایش در دمای اتاق نگهداری شدند.
حفره دسترسی با شکل استاندارد در تمام نمونه‌ها تهیه شد. برای پاکسازی کانالها از دریل گیتس گلیدن شماره 1 و 2 (Maillefer S.A, Ballaigues, Switzerland) استفاده شد و سپس پاکسازی با فایل شماره 35 (Maillefer S.A) صورت گرفت. پرکردن کانال با گوتاپرکا
(Ariadent, Iran) و تکنیک Lateral condensing و سیلر اندودونتیک (AHplus, Denstply De Trey, Konstanz, Germany) انجام شد.
در مرحله بعدی برای تمام نمونه‌ها حفره MOD تراشیده شد. به طوری که عرض حفره برابر 3/2 فاصله بین نوک کاسپها بود و بدین منظور اندازه گیری با استفاده از Gauge مخصوص انجام گرفت. عمق جینجیوالی باکسهای مزیالی و دیستالی mm 1 بالاتر از CEJ تهیه گردید. همچنین کف پالپال و کف جینجیوال در یک امتداد قرار داده شدند. نمونه‌ها براساس سایز به 3 گروه کوچک، متوسط و بزرگ تقسیم شدند. سپس نمونه‌ها به 6 گروه تقسیم شدند، به طوری که از هر سایز دندان بطور مشابه در تمام گروهها وجود داشته باشد. سپس نمونه‌ها در رزین آکریلی (Bosworth New Truliner, Kerr) طوری قرار داده شدند که سطح آکریل mm 1 پایینتر از CEJ دندانها باشد. گروههای مختلف بدین صورت آماده شدند:
گروه I : نمونه‌ها جهت انله کامپازیت غیرمستقیم آمادهسازی شدند. جهت کوتاه سازی کاسپ باکال و پالاتال نمونه‌ها، از فرز استوانهای مستقیم با شماره استاندارد 835-#008 (Tizkavan , Iran) استفاده گردید. به ازای هر 10 تراش یک فرز تعویض میشد. کاسپ پالاتال به میزان mm 2 و کاسپ باکال mm5/1 کوتاه شد. کوتاه سازی به صورت یکنواخت بود تا شکل کاسپها حفظ شود. در مرحله بعد از یک فرز L 164 (Tizkavan, Iran) برای متباعد کردن دیوارهها و صاف کردن تراش استفاده شد. در مرحله بعد mm 2 از گوتاپرکای دهانه کانال خارج شد. این قسمت از کانالها و پالپ چمبر دندانها با استفاده از گلاس آینومر نوری که ضریب الاستیسیته مشابه عاج دارد پر شد (Fuji II LC, Improved, Japan) و به مدت 40 ثانیه با شدت mw/cm2 500 نوردهی صورت گرفت Australis 7, Ivoclar vivadent, Liechtenstein)). تمام مارژینها داخل مینا و به صورت Butt joint بودند و زوایای حفره گرد شدند. در مرحله بعدی نمونه‌ها در لابراتوار قالب گیری شدند وانله کامپازیتی از رنگ A2 از کامپازیت GradiaG.C (G.C Gradia , UK) برای آنها تهیه شد.
سطح داخلی انلهها با ذرات اکسید آلومینیوم با اندازه 50 میکرومتر و به مدت 10 ثانیه و فشار Bar 5/2 و از فاصله یک سانتی متری Air abrasion شدند (Micro etcher, Danville engineering, Calif) سپس نمونه‌ها با پوآر آب شسته و کاملاً خشک شدند. در این گروه نیز از ادهزیو Single Bond و سمان رزینی Rely X برای چسباندن انلهها استفاده شد. بعد از برداشتن سمان اضافی با اپلیکاتور یک بار مصرف، نوردهی به مدت 90 ثانیه از سمت اکلوزال و 40 ثانیه از سمت باکال و لینگوال انجام شد.
گروه II : مراحل آمادهسازی دندان مانند گروه I انجام شد و از انله پرسلنی به رنگ A2 و از جنس (Initial low fusing (Gc Corporation , Japan) جهت ترمیم استفاده گردید.
برای اچ سطح پرسلنی از اسید هیدروفلوریک 5/9% به مدت 1 دقیقه استفاده گردید. (Ultradent porcelain etch, Ultradent, USA) سپس اسید از سطح به مدت 10 ثانیه شسته و با پوآر هوا کاملاً خشک شد. با استفاده از یک اپلیکاتور یک بار مصرف به سطح سایلن زده شد (Silane– primer , 3M ,USA). سطح دندان نیز به مدت 15 ثانیه با اسید فسفریک 35% اچ، شسته و به آرامی خشک شد. بعد دولایه از ادهزیو Single bond روی سطح دندان با اپلیکاتور بکار رفت و به آرامی به مدت 5 ثانیه خشک شد و برای 10 ثانیه کیور شد. سمان رزین دوال کیور Rely X(Rely XARC, 3M, USA) طبق دستورالعمل کارخانه استفاده شد. دو خمیر بیس و کاتالیست به میزان مساوی روی پد کاغذی مخصوص گذاشته شد و به مدت 10 ثانیه اختلاط انجام شد. سپس قسمتی از سمان روی سطح داخلی انله و قسمتی از آن نیز داخل حفره قرار گرفت. بعد از اطمینان از نشستن کامل ترمیم، اضافات سمان از تمام سطوح، با اپلیکاتور به آرامی برداشته شد. سپس کیورینگ به مدت 90 ثانیه از سمت اکلوزال و 40 ثانیه از سمت باکال و لینگوال انجام شد. لازم به ذکر است که در گروه I و II انلهها توسط یک تکنسین لابراتوار ساخته شد.
گروه III : در این گروه کاسپ پالاتال با استفاده از فرز فیشور مستقیم با حفظ شکل کاسپ به مقدار mm 2 کوتاه شد. سپس یک پین نیمه افقی (Minim) با زاویه 45 درجه نسبت به کاسپ باکال قرار داده شد. (EDENTA AG, Dental product, Switzerland) قطر پین mm 6/0 و طول آن mm4 بود. سوراخ پین mm 1-5/0 داخل DEJ[1] و از نظر موقعیت مزیو دیستالی در میانه مزیودیستال کاسپ باکال که بیشترین مقدار عاج موجود است، قرار گرفت. (تصویر 1) mm 2-5/1 از پین داخل عاج و مابقی آن داخل ترمیم بود. برای ترمیم، نوار ماتریکس تافل مایر شماره 1001 Howe Neos Dental, Bioggio, Switzer Land)) بسته شد و از آمالگام کپسولی سه واحدی mg800 (Tytin, Kerr manufacturing CO, USA) با سرعت اختلاط 3700 تا 3800 به مدت 10 ثانیه جهت ترمیم استفاده گردید. ترمیمها طوری شکلدهی شدند که آناتومی سطح اکلوزال را بازسازی کنند و mm 2 آمالگام روی کاسپ لینگوال قرار بگیرد. در این مرحله جهت دقت بیشتر از پروب پریودنتال برای اندازه گیری ضخامت آمالگام استفاده شد. سپس ترمیمها با برنیشر کروی برنیش شدند.
تصویر 1 : آمادهسازی نمونه‌ها در گروههای III و IV
گروه IV : عملیات آمادهسازی حفرات مانند گروه III انجام شد. یعنی کاسپ پالاتال 2 میلیمتر کوتاه شد و یک پین نیمه افقی به روش گروه سوم در کاسپ باکال قرار گرفت. سپس نوارماتریکس فلزی تافل مایر شماره 1001 بسته شد. در این گروه نمونه‌ها با کامپازیت Z250
(3M, USA) که یک کامپازیت خلفی میباشد ترمیم شدند. قبل از بستن نوار ماتریکس حفره با ژل اسید فسفریک 35% (Scotchbond etchant 3M, ESPE, USA) به مدت 20 ثانیه اچ و به مدت 10 ثانیه شسته و به آرامی خشک شد. از یک ادهزیو نسل پنجم نوری (Adper Single Bond, 3M, ESPE, USA) طبق دستورالعمل کارخانه سازنده استفاده گردید. به این صورت که دو لایه از آن پشت سرهم به سطح عاج و مینا زده شد. بعد به مدت 5 ثانیه با پوآر هوا به آرامی نازک باشد و به مدت 10 ثانیه کیور شد. سپس کامپازیت به صورت لایه لایه در ضخامت mm 2-1 در حفره قرار داده شد و هر لایه به مدت 40 ثانیه از جهت اکلوزال نوردهی شد. بعد از Overfill شدن حفرهها با کامپازیت نوار ماتریکس برداشته شد و با استفاده از فرز شعلهای، نمونه‌ها برای رسیدن به آناتومی مناسب شکلدهی شدند. از پروب پریودنتال برای اطمینان از mm 2 ضخامت یکنواخت در روی کاسپ پالاتال استفاده گردید.
مراحل پرداخت شامل استفاده از فرزهای پرداخت الماسی و سپس لاستیک مخروطی بود. بعد از اتمام مراحل فنیشینگ و پالیشینگ سطح کامپازیت به مدت 5 ثانیه اچ شد و با یک لایه از رزین انفیلد آغشته و به مدت 20 ثانیه پلیمریزه گردید. این لایه جهت ریباند و پوشاندن ترکهای سطحی و تخلخل احتمالی ناشی از پرداخت و مشابه سازی شرایط کلینیکی استفاده شد.
گروه V : حفره MOD تهیه شده با آمالگام ترمیم شد و
شکل دهی و برنیش کردن سطح صورت گرفت.
گروه VI : حفره MOD با کامپازیت Z250 ترمیم شد. مـراحل اچ، شـستشو، بـاندینگ و ترمیم مانند گروه IV
صورت گرفت.
سپس نمونه‌ها 500 بار و بین دمای c°55-5 ترموسیکل شدند. نمونه‌ها به مدت 30 ثانیه در حمام گرم و 30 ثانیه در حمام سرد بودند و 10 ثانیه نیز زمان انتقال نمونه‌ها بود.
نمونه‌ها بعد از آماده شدن در دستگاه دهان مصنوعی قرار گرفتند. اعمال نیرو حداکثر برابر 14 کیلو و به مدت 2/0 ثانیه با فرکانس 3 هرتز (معادل 3 بار جویدن در هر ثانیه) بود و نیرو به طریقی وارد میشد که ضربه وارد نشود بلکه دندانها تحت فشار قرار گیرند. در این مطالعه به نمونه‌ها، 240 هزار سیکل که معادل یک سال نیروهای Fatigue است، نیرو وارد شد.(5)
بعد از آن نمونه‌ها در Jig دستگاه Universal testing machine(Germany Zwick,) قرار داده شدند. سرعت Cross head دستگاه mm/min5/0 تنظیم گردید. نیرو تا زمان شکستن نمونه ها اعمال شد. عدد مربوط به حداکثر نیرو بر حسب نیوتن هنگام شکستن نمونه‌ها ثبت شد. (تصویر 2)
تصویر 2 : Cross headدستگاه فقط با شیب کاسپها تماس دارد
بعد از شکست نمونه‌ها، قطعات حاصله از نظر محل شکست (زیر CEJ و بالای CEJ) و نوع شکست بررسی شدند. در مطالعه حاضر سه گروه شکست کوهزیو در دندان، شکست کوهزیو در ترمیم و شکست Mixed (شکستگی هم در ترمیم و هم در دندان) در نظر گرفته شد. نمونههای دندانی برای بررسی نحوه شکست جمعآوری شدند و با Optical Stereomicroscopy (Blue Light Industry, LaHabra LA, USA) و با بزرگنمایی 20 و40 مورد مشاهده قرار گرفتند. از Digital Camera (Exwave HAD, Sony, Tokyo, Japan) نیز برای عکسبرداری از نمونه‌ها استفاده شد.
جهت تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون کلموگروف-اسمیرنوف، آنالیز واریانس یک طرفه و آزمون توکی استفاده گردید، سطح معنیداری در آزمونها 05/0 در نظر گرفته شد.
یافتهها
نرمال بودن توزیع دادهها در تمام گروهها مشخص شد. نتایج حاصل از ANOVA حکایت از تفاوت قابل ملاحظه میانگین استحکام شکست در بین شش گروه داشت (001/0P<).
در جدول 1 میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر استحکام شکست در گروههای تحت مطالعه نشان داده شده است.
نتایج حاصل از تست HSDTukey نیز در جدول 2 آمده است. اختلاف هر یک از گروهها با 5 گروه دیگر با استفاده از این جدول مشخص شده است، نتایج نشان میدهد که سه گروه 1 و 2 و 4 از همه بهتر و استحکام شکست بالاتری نسبت به گروههای 3، 5 و 6 دارند. همچنین گروههای 3 با 5 نیز اختلاف دارند.
درصد فراوانی در هر یک از زیرگروههای محل شکست (شکست بالای CEJ و شکست زیر CEJ) به این صورت بود که در گروههای سوم، چهارم، پنجم و ششم درصد بالایی از شکستها (86%) بالای CEJ بوده است. در گروه اول 53% نمونه‌ها از زیر CEJ شکسته اند و در گروه دوم 26% شکستها زیر CEJ رخ داده است. یعنی در گروههای انله درصد شکست زیر لثهای بالاتر بوده است (جدول 3).
در گروههای اول و دوم 40% نمونه‌ها شکستگی کوهزیو در ترمیم داشتند. در حالی که بیشترین شکست کوهزیو در دندان در گروههای ششم و پنجم 3/93% دیده شد و بیشترین شکست Mixed را گروههای اول و دوم به میزان 60% نشان دادند (جدول 4).
با توجه به آزمون دقیق کای دو تفاوت معنیداری از نظر محل شکست در گروههای مختلف وجود داشت. (023/0P=) به طوری که در گروه یک فقط 7/46 درصد شکست بالای CEJ دیده شد، در صورتی که در گروههای دیگر این نسبت بالاتر از 70 درصد بود. در مقایسه دو به دوی گروهها با آزمون دقیق فیشر مشخص گردید که گروه 1 تنها با گروه 2 تفاوت معنیدار نداشت، ولی با سایر گروهها تفاوت معنیداری وجود داشت.
جدول 1 : میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر استحکام شکست در گروههای تحت مطالعه
|
گروه |
تعداد |
میانگین |
انحراف معیار |
حداقل |
حداکثر |
|
1 |
15 |
66/1128 |
17/271 |
70/668 |
70/1596 |
|
2 |
15 |
98/1117 |
50/355 |
20/526 |
20/1650 |
|
3 |
15 |
86/571 |
11/148 |
10/405 |
40/911 |
|
4 |
15 |
68/935 |
59/312 |
30/552 |
40/1525 |
|
5 |
15 |
84/256 |
61/114 |
89/36 |
90/439 |
|
6 |
15 |
26/391 |
39/221 |
00/71 |
13/1002 |
|
مجموع |
90 |
71/733 |
97/424 |
89/36 |
20/1650 |
جدول 2 : گروههای هموژن حاصل از تست TUKEY HSD
|
آزمون |
گروهها |
تعداد |
ضریب احتمال 05/0 |
||
|
1 |
2 |
3 |
|||
|
آزمون آماری Tukey HSD(a) |
5 |
15 |
84/256 |
|
|
|
6 |
15 |
26/391 |
26/391 |
|
|
|
3 |
15 |
|
86/571 |
|
|
|
4 |
15 |
|
|
68/935 |
|
|
2 |
15 |
|
|
98/1117 |
|
|
1 |
15 |
|
|
66/1128 |
|
|
|
قابل ملاحظه بودن |
|
69/0 |
37/0 |
30/0 |
جدول 3 : توزیع فراوانی محل شکست بر حسب گروههای تحت مطالعه
|
|
زیر CEJ |
بالای CEJ |
کل |
|||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
|
|
1 |
8 |
3/53 |
7 |
7/46 |
15 |
0/100 |
|
2 |
4 |
7/26 |
11 |
3/73 |
15 |
0/100 |
|
3 |
2 |
3/13 |
13 |
7/86 |
15 |
0/100 |
|
4 |
2 |
3/13 |
13 |
7/86 |
15 |
0/100 |
|
5 |
2 |
3/13 |
13 |
7/86 |
15 |
0/100 |
|
6 |
1 |
7/6 |
14 |
3/93 |
15 |
0/100 |
|
کل |
19 |
1/21 |
71 |
9/78 |
90 |
0/100 |
|
آزمون |
023/0P-value= 1/13 Chi-square= |
|||||
جدول 4 : توزیع فراوانی نوع شکست در گروههای تحت مطالعه
|
گروهها |
نوع |
کل |
|||
|
شکست کوهزیو در دندان |
شکست کوهزیو در ترمیم |
مختلط |
|||
|
1 |
تعداد درصد |
0 0/0% |
6 40% |
9 60% |
15 0/100% |
|
2 |
تعداد درصد |
0 0/0% |
6 40% |
9 60% |
15 0/100% |
|
3 |
تعداد درصد |
8 3/53% |
3 20% |
4 7/26% |
15 0/100% |
|
4 |
تعداد درصد |
8 3/53% |
2 3/13% |
5 3/33% |
15 0/100% |
|
5 |
تعداد درصد |
14 3/93% |
0 0/0% |
1 7/6% |
15 0/100% |
|
6 |
تعداد درصد |
14 3/93% |
0 0/0% |
1 7/6% |
15 0/100% |
|
کل |
تعداد درصد |
44 9/48% |
17 9/18% |
29 2/32% |
90 0/100% |
بحث
این مطالعه برای ارزیابی استحکام شکست دندانهای پرمولر اندو شده که به شش روش متفاوت مستقیم و غیرمستقیم ترمیم شده بودند، طراحی شد. محیط دهان، محیطی است که پیوسته دستخوش تغییر و تبدیل میشود.(6) جهت انتخاب ترمیم مناسب همواره باید توزیع نیروهای ناشی از جویدن و چرخههای حرارتی مداوم سرد و گرم را مد نظر قرار داد. بدین منظور در این مطالعه جهت مشابه سازی با شرایط کلینیکی و محیط دهان نمونه‌ها در دستگاه دهان مصنوعی قرار گرفتند. استحکام شکست دندانهای معالجه ریشه شده به دلیل از دست رفتن ساختار در حین تهیه حفره دسترسی، پوسیدگی، ترمیمها و شکستگیهای قبلی کاهش مییابد. ترمیمی که برای این دندانها انجام میشود باید نه تنها ساختار از دست رفته دندانی را جایگزین کند، بلکه باید استحکام شکست کاهش یافته را نیز جبران کند و یک سیل مناسب بین کانالها و محیط دهان ایجاد کند.(1)
روکش تمام تاجی در دندانهای خلفی اندو شده یکی از درمانهای نهایی توصیه شده است. در این موارد احتمالاً یک پست و کور هم مورد نیاز است. پست برای توزیع مطلوب فشار و ایجاد گیر باید گسترش کافی به درون ریشه داشته باشد. این طول باید حداقل هم اندازه طول کراون یا 3/2 طول ریشه هر کدام که بزرگتر است باشد و اگر دندانی با پستی که طول آن 4/3 طول کراون یا کوتاهتر باشد، ترمیم شود، شانس موفقیت کمتر از حالتی است که دندان اصلاً پست ندارد.(2) از طرفی پرمولرهای فک بالا اغلب دارای ریشههای مخروطی و دیواره ریشهای نازک هستند که احتمال پرفوراسیون و شکستگی را در حین قرار دادن پست افزایش میدهد. بدین منظور در مواردی که ریشهها به اندازه کافی بلند، مستقیم و حجیم نباشند، باید از درمان جایگزین دیگری استفاده کرد.(2) قرار دادن روکش از منظری دیگر احتمال به مخاطره افتادن سلامت پریودنتال دندان را بالا میبرد.(3) تعداد زیادی از دندانهای اندو شده نیاز به درمان سریع، کم هزینه و آسان دارند. مطالعات مختلفی به صورت In vitro و In vivo نشان دادهاند که از کامپازیت میتوان جهت تقویت دندانهای ضعیف شده خلفی استفاده کرد.(12-7) البته تعدادی ازمطالعات این اثر تقویت کنندگی را مورد سؤال قرار دادهاند.(4) آمالگام نیز به عنوان یک ماده ترمیمی مرسوم، سابقه درازمدتی از موفقیت را داراست.(3)
استفاده از ترمیمهای سرامیکی و کامپازیتی غیرمستقیم نیز به دلیل بهبود خواص فیزیکی آنها وزیبایی قابل توجه در دندانهای اندو شده مورد توجه قرار گرفتند.(16-13)
از آنجا که پرمولرهای ماگزیلاری حین لبخند در معرض دید قرار دارند، در این مطالعه انواعی از ترمیم انتخاب شدند که این نیاز غیر قابل چشم پوشی به زیبایی را برآورده سازند. یعنی در گروههای اول و دوم از ترمیم همرنگ دندان غیرمستقیم و در گروه سوم تا ششم با حفظ کاسپ باکال این هدف برآورده شد.
در مطالعه حاضر استحکام شکست پرمولرهای ماگزیلا
بعد از درمان ریشه و تهیه حفره MOD (با عرض 3/2 فاصله بین نوک کاسپ) و ترمیم به چندین روش ارزیابی شد.
از عوامل تأثیرگذار بر استحکام شکست دندانها، اندازه و نوع دندانها است، یعنی هرچه دندان بزرگتر باشد، استحکام شکست بالاتری را نشان میدهد. برای حذف این متغیر، ابعاد تهیه حفره متناسب با اندازه دندان در نظر گرفته شد. به همین علت از مقادیر عددی استفاده نشد، بلکه ابعاد تهیه حفره متناسب با اندازه دندان بود. یعنی ایسموس اکلوزالی 3/2 فاصله بین نوک کاسپهای باکال و لینگوال بود، با این کار متغیر اندازه دندان به حداقل رسید.(6) همان طور که در جدول 1 مشخص است کمترین میانگین استحکام شکست مربوط به گروه پنجم (MOD – آمالگام) بود. میانگین استحکام شکست در این گروه به نحو بارزی کمتر از گروههای اول، دوم، سوم و چهارم بوده است.
علت آن احتمالاً این است که در این گروه هیچ گونه تمهیدی برای افزایش فرم مقاوم دندان (شامل پین عرضی، کوتاه کردن کاسپ، استفاده از سیستمهای باندینگ) در نظر گرفته نشده بود. هرچند میانگین استحکام شکست در این گروه پائینتر از گروه ششم (MOD – کامپازیت) بود ولی از نظر آماری تفاوتی نداشت. تعدادی از مطالعات آزمایشگاهی نشان داده است که حفرات MOD با استفاده از ترمیمهای اتصال یابنده دندان را به حد دندان دست نخورده تقویت میکند.(18و17) با این حال سایر مطالعات آزمایشگاهی بیانگر این بوده است که ترمیمهای رزین کامپازیت MOD در پرمولرهای فک بالا اثر تقویتکنندگی بیشتری از ترمیمهای MOD آمالگام ندارد.(4) مخصوصاً در حفرات وسیعتر و در درازمدت نقش تقویتکنندگی آنها مشکوک است که علت آن میتواند هیدرولیز و تضعیف پیوند در محیط دهان باشد.(4) یعنی استفاده از سیستمهای باندینگ به تنهایی نمیتواند در یک حفره وسیع و یک کاسپ ضعیف تأثیر تقویتکنندگی قابل توجهی داشته باشد، بلکه میتوان آن را تنها به عنوان یک عامل کمکی مد نظر قرار داد.
همانطور که در جدول 2 آمده است، گروههای اول (انله GC)، دوم (انله پرسلن) و چهارم (پین نیمه افقی – کامپازیت) در یک زیرگروه قرار داشت. و بالاترین مقادیر استحکام شکست را نشان دادند. افزایش قابل ملاحظه استحکام در گروههای اول و دوم را میتوان به تأثیر کوتاه کردن کاسپها و پوشاندن آنها توسط ماده ترمیمی و استفاده از سیستمهای باندینگ جهت اتصال ترمیم غیرمستقیم به دندان نسبت داد. در مطالعات in vitro مشابهی Costa و Yamada گزارش کردند پرمولرهای اندو شده ماگزیلا، که با انله MOD ریختگی و سمان رزینی ترمیم شده بودند، بالاترین مقادیر استحکام شکست را دارا بودند.(20و19) افزایش قابل ملاحظه استحکام شکست در گروه دارای پین نیمه افقی و کامپازیت و هم گروه بودن این نوع ترمیم با گروههای انله را میتوان به تأثیر پین نیمه افقی در افزایش فرم مقاوم دندان و تقویت کاسپ ضعیف باکال از طریق اتصال آن به ترمیم و استفاده توام از سیستمهای باندینگ نسبت داد. Fennis تأثیر کوتاه کردن 2 کاسپ و یک کاسپ را روی استحکام شکست بررسی کرد و پوشش هر دو کاسپ را پیشنهاد کرد.(21) اما در مطالعه حاضر پین قرار داده شده در کاسپ باکال و استفاده همزمان آن همراه با سیستم باندینگ، سبب تقویت و افزایش فرم مقاوم این کاسپ در حدی معادل کوتاه کردن آن شد. Burgess نیز در مطالعه خود بر روی پینهای افقی آنها را مؤثر در افزایش فرم مقاوم دانست.(22) Kane نیز در مطالعهای از پینهای داخلی عاجی نیمه افقی برای تقویت ترمیمهای آمالگام تاجی – ریشهای استفاده کرد و استفاده از این روش را در صورت وجود عاج کافی پیشنهاد کرد.(23)
در مطالعه دیگری اسکویی تأثیر پین افقی و کامپازیت Flowable را در افزایش فرم مقاوم دندانهای پرمولر معالجه ریشه شده، بررسی کرد. در این مطالعه کاسپ پالاتال کوتاه شد و 2 پین افقی عمود بر کاسپ باکال قرار گرفت و حفرات با کامپازیت ترمیم شدند. محقق به این نتیجه رسید که پین تأثیری در افزایش استحکام شکست ندارد.(1) در مطالعه ذکر شده 2 پین افقی عمود بر کاسپ باکال قرار گرفت. در هنگام قرار دادن پینهای عاجی باید دقت زیادی در محل قرار دادن پین انجام داد، زیرا در صورتی که پین در محلی قرار گیرد که عاج کافی وجود نداشته باشد و پین در مجاورت مینا قرار گیرد، میتواند باعث ایجاد Crack و Crazing شود. Standlee و همکارانش نشان داده اند که حداقل mm 1 عاج دست نخورده در اطراف سوراخ پین باید وجود داشته باشد.(24) Khera و همکارانش نیز به این نتیجه رسیدند که با افزایش تعداد پینها ترک خوردگی عاج و احتمال شکستن آن افزایش یافته و استحکام آمالگام کم میشود.(25)
قرار دادن 2 پین افقی به طور عمودی یکی در مزیال یکی در دیستال، جایی که به دلیل فرم آناتومیک دندان کمترین میزان عاج را داراست، خود میتواند عاملی در جهت ایجاد ترک مینایی و عمل وج مانند پین و کاهش استحکام شکست باشد. در مطالعه حاضر، منظور پیشگیری از این مشکل و دستیابی به حداکثر ضخامت عاج، پین به صورت نیمه افقی، یعنی با زاویه 45 درجه نسبت به سطح کاسپ باکال و در مرکز کاسپ در بعد مزیودیستال قرار داده شد. همانطور که مطالعه حاضر نشان داد این طرح قرار دادن پینها میتواند در پیشگیری از ترک و شکست ترمیم مؤثر باشد. به علاوه پین با زاویه نیمه افقی باعث تسهیل عمل قراردادن مواد و کندانس آنها میشود.
در مطالعه حاضر گروههای اول و دوم و چهارم استحکام شکست بالاتری را نسبت به گروه پین – آمالگام نشان دادند. شاید بتوان دلیل این افزایش استحکام را به خاطر کوتاه شدگی کاسپها و نیز استفاده از سیستمهای باندینگ برای سمان کردن ترمیمهای غیرمستقیم در گروه اول و دوم و استفاده ترکیبی از پین عاجی و سیستمهای باندینگ جهت افزایش فرم مقاوم دندان در گروه چهارم دانست. از آنجا که دندانها فاقد پوسیدگی بودند و تمامی تهیه حفرهها، دارای مینا در تمام Cavosurface مارژینها بودند و مراحل ترمیم نیز در شرایط ایزوله و با رعایت اصول استفاده از مواد باندینگ انجام میشد، ترمیمها دارای باند قابل قبولی به نسج دندان بودند. میتوان گفت که در گروه چهارم نیروها هم از طریق باند کامپازیت به دندان و هم از طریق پین عاجی در نسج دندانی پخش و مستهلک شدند. Uyehara در مطالعه خود گزارش کرد که استفاده از پین افقی همراه با آمالگام باند شونده باعث تقویت کاسپهای باکال مولر مندیبل، در حد دندانهای دست نخورده میشود.(26)
گروه پین-آمالگام نسبت به گروه MOD-آمالگام استحکام شکست بالاتری از نظر آماری داشت. گروه MOD-آمالگام تنها گروهی است که هیچ گونه تمهیدی جهت افزایش فرم مقاوم آن وجود نداشت و ضعیفترین نتیجه را نشان داد.
گروه اول همراه با داشتن بیشترین میانگین استحکام شکست، 3/53% شکست زیر CEJ را نشان داد، در گروه انله پرسلن نیز 7/26% شکستها زیر CEJ رخ داد. این نتایج به دلیل کوتاه شدگی کاسپها در این گروهها است که احتمال شکستن یک کاسپ ضعیف را تا حد زیادی کم میکند. Fennis نیز در مقایسه پوشش یک کاسپ با 2 کاسپ به همین نتیجه رسید. یعنی همزمان با پوشش هر دو کاسپ تعداد شکستهای زیر CEJ نیز بالاتر رفت.(21) Yamada نیز به نتایج کاملاً مشابهی دست یافته بود.(20)
در گروههای سوم تا ششم کمتر از 3/13% شکستها زیر CEJ اتفاق افتاده بود که این امر شانس امکان ترمیم مجدد این دندانها را افزایش میدهد. یعنی در صورت وجود یک یا دو کاسپ، ترمیم معمولاً شکستگی زودرسی را در کاسپ موجود نشان میدهد.
گروههای پنجم و ششم در 3/93% در نسج دندان شکسته بودند، در این دو گروه بالاتر از 7/86% شکستها در بالای CEJ بوده است. یعنی وجود دو کاسپ ضعیف کوتاه نشده باعث شد که ترمیمها هم در نیروی کمتری دچار شکست شوند و هم شکستگی در نسج دندان و بالای CEJ رخ دهد، که امکان ترمیم مجدد را به ما میدهد.
در گروههای اول و دوم، 40% نمونه‌ها شکستگی کوهزیو در ترمیم داشتند که این درصد از دندانها را میتوان به راحتی دوباره ترمیم کرد یا ترمیم قبلی را، بازسازی نمود. 60% نمونه‌ها به صورت Mixed شکسته بودند. در گروه اول از این 60% شکستگی Mixed، 53% موارد، نسج دندان زیر CEJ شکسته بود که این مسأله احتمال بالاتر ایجاد شکست غیر قابل ترمیم را نشان میدهد.
گروه سوم و چهارم شکست کوهزیو بیشتری در دندان نسبت به گروه اول و دوم داشتند، در حالی که شکست کوهزیو در ترمیم در آنها کمتر از دو گروه فوق بود که این امر میتواند به علت عدم کوتاه شدن کاسپ باکال در گروه سوم و چهارم باشد.
در مطالعه حاضر میانگین استحکام شکست در تمام گروهها به غیر از گروه پنجم بیشتر از حداکثر نیروهای جونده نرمال در منطقه پرمولرها بود که حدود 300 نیوتن گزارش شده است.(27) البته این مطالعه یک مطالعه
In vitro است و علیرغم سعی ما برای شبیه سازی شرایط نمونه‌ها با شرایط محیط دهان، نمیتواند به طور کامل مشابه آن باشد. همچنین در این مطالعه از نیروی فشاری استاتیک استفاده شد، در حالی که نیروها در محیط دهان دینامیک هستند و به طور مداوم اندازه و جهت آنها در حال تغییراست. بنابراین مطالعات کلینیکی طولانی مدت پیشنهاد میشود.
نتیجه گیری
با توجه به محدودیتهای موجود در این مطالعه، تحلیل آماری نتایج به دست آمده نشان داد که تفاوت قابل ملاحظهای در میانگین استحکام شکست بین شش گروه وجود دارد. استفاده از آمالگام به تنهایی و بدون تمهیدی برای افزایش فرم مقاوم دندان در حفرات MOD وسیع در دندانهای پرمولر ماگزیلاری اندو شده، پیشنهاد نمیشود. در صورت وجود مینای کافی در مارژینها و امکان ایزولاسیون مناسب محیط، میتوان کاسپ باکال پرمولر اندو شده دارای حفره MOD را با ترکیبی از پین نیمه افقی و سیستم باندینگ تقویت کرد. این نوع ترمیم، زیبایی کافی به همراه مقاومت به شکست بالا را به همراه دارد. به علاوه ارزان قیمت و آسان است و در صورت ایجاد شکست احتمال بیشتری برای ترمیم مجدد آن وجود دارد.
تشکر و قدردانی
از همکاری معاونت پژوهشی دانشکده دندانپزشکی و دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی را برای انجام این پژوهش فراهم نمودند، تقدیر و تشکر میگردد.
17. Ausiello P, De Dee AJ, Rengo S, Davison Cl. Fracture resistance of endodontically treated premolars adhesively restored. Am J Dent 1997; 10(5): 237- 41.
)