رابطه بین اکلوژن تروماتیک و شکست در ترمیم ضایعات پری اپیکال: یک گزارش مورد

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

1 استادیار گروه اندودانتیکس دانشکده دندانپزشکی بجنورد، بجنورد، ایران

2 استادیار گروه اندودانتیکس دانشکده دندانپزشکی بندرعباس، بندرعباس، ایران

چکیده

مقدمه: موفقیت دندان های درمان ریشه شده با ضایعات پری اپیکال در مطالعات بسیاری گزارش شده است. هر چند در برخی موارد مانند اکلوژن تروماتیک، ضایعات بدون تغییر باقی بمانند. به عبارت دیگر اثر اکلوژن تروماتیک در پیشرفت بیماری های پالپ و پری اپیکال به طور کامل شناخته نشده است.
گزارش مورد: این مقاله باقی ماندن ضایعه پری اپیکال و علائم بیمار را بعد از درمان اندو و جراحی مناسب در یک بیمار 17 ساله گزارش می کند که بعد از حذف تماس های پیش رس، علائم بهبود پیدا کرد و ضایعه پری اپیکال ترمیم شد.
نتیجه گیری: رفع تماس های پیش رس در طی مراحل درمان می تواند یکی از فاکتورهای تأثیرگذار بر نتایج درمان باشد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

The Association between Traumatic Occlusion and Failure in Healing of Periapical Lesion: A Case Report

نویسندگان [English]

  • Marziyeh Jafari 1
  • Elaheh Moghim Farooji 2
1 DDS, Department of Endodontic, School of Dentistry, Bojnurd University of Medical Sciences, Bojnurd, Iran
2 DDS, MSc Department of Endodontic, School of Dentistry, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas, Iran
چکیده [English]

Introduction: The success of root canal treated teeth with periapical lesions was addressed in several studies. However, in some cases, such as traumatic occlusion, these lesions may remain stable. On the other hand, the effect of traumatic occlusion in development of pulp and periapical diseases is not known thoroughly.
Case Report: The article reports the remaining of periapical lesion after appropriate endodontic treatment and surgery in a 17-year-old patient. However, the patient symptoms improved after removal of premature contacts and periapical lesion healed.
Conclusion: Elimination of premature contacts during treatment can be one of the influential factors in treatment outcomes.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Traumatic occlusion
  • periapical lesion
  • Healing

مقدمه

عامل اصلی بیماری های پالپ و پری اپیکال میکروب ها هستند. بسیاری از ضایعات پری آپیکال بعد از درمان معمول کانال ریشه بهبود می یابند و میزان موفقیت گزارش شده در بسیاری از تحقیقات نیز 90-85 درصد می باشد.(1) به هر حال گاهی اوقات، رادیولوسنسی پری اپیکال به دلیل اکلوژن تروماتیک، بیماری پریودنتال، لیکیج ترمیم ها، پر شدن بیش از حد کانال های ریشه، فاکتورهای سیستمیک و گاهی هم به دلایل ناشناخته پایدار می ماند.(2)

ترومای اکلوزال ممکن است هنگامی که شدت نیروی ایجاد شده به وسیله اکلوژن از توانایی پریودنشیوم برای مقاومت و توزیع نیروهای ایجاد شده تجاوز کند، توسعه یافته و سبب تغییراتی در لیگامان پریودنتال، استخوان آلوئولار، سمنتوم و پالپ دندان شود.(3) در غیاب التهاب، اکلوژن تروماتیک می تواند منجر به حساسیت حرارتی، افزایش لقی، گشادی فضای PDL، از بین رفتن ارتفاع و حجم استخوان کرستال و تحلیل ریشه شود، اما باعث Attachment loss نمی شود.(5و4)

اثر ترومای اکلوزال مزمن روی پیشرفت بیماری پالپ و پریودنتال ناشناخته است. در آزمایشات حیوانی، گزارش شده است که نیروی اکلوزال بیش از حد می تواند باعث واکنش التهابی و اختلال در گردش خون در پریودنشیوم و پالپ شده و باعث حساس شدن اعصاب پالپ شود.(7و6)

حساسیت عاجی هم ممکن است به وسیله تماس زودرس خیلی کوچک (200µm˂) بدون تغییرات مشخص در پریودونشیوم ایجاد شود که می تواند با تصحیح اکلوژن برطرف شود و علت آن ممکن است واکنش التهابی و تغییرات در جریان خون پالپ باشد.(6)

در یک مطالعه مشخص شد که یک فاکتور مهم در به تأخیر افتادن ترمیم پری اپیکال دندان هایی که درمان ریشه شده اند ترومای اکلوزال است.(8) در حالی که نتایج مطالعات حیوانی کوتاه مدت نشان داد، ترومای اکلوژن باعث تأخیر در گسترش ضایعات پری اپیکال می شود.(7)

در مطالعه Iqbal و همکاران(8) مشخص شد که ارتباط قوی بین تماس زودرس اکلوزالی روی دندان ترمیم شده در طی حرکات پروتروزیو و سمت کارگر و وجود رادیولوسنسی پری اپیکال وجود دارد. در مطالعات دیگر نشان داده شد که نیروهای اکلوزال باعث التهاب اپیکال دائمی و متعاقباً جلوگیری از ترمیم می شوند و در درصد زیادی از دندان های دارای ضایعات پری اپیکال، نیروی اکلوزال باعث تسریع یا همیشگی شدن ضایعه پری اپیکال شده است.(10و9)

با توجه به اینکه ارتباط بین تداخل اکلوزالی و عدم بهبود ضایعات پری آپیکال به طور مشخص ثابت نشده است، گزارش مورد حاضر تأثیر حذف تداخلات اکلوزالی را در بهبود ضایعه پری رادیکولار در یک بیمار، بعد از درمان جراحی انتهای ریشه نشان می دهد.

گزارش مورد

بیمار دختری 17 ساله بدون هیچ گونه بیماری سیستمیک بود که با سابقه درد و تورم عودکننده در ناحیه مولر سمت چپ ماگزیلا، از بخش جراحی به بخش درمان ریشه دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع داده شده بود.

بنا بر گزارش ارسالی از بخش جراحی، بیمار یک سال پیش با تورم در ناحیه مورد نظر مراجعه کرده بود و بعد از تهیه رادیوگرافی پانورامیک و مشاهده ضایعه رادیولوسنت در اپیکال ریشه دیستوباکال مولر اول ماگزیلا، جهت تشخیص قطعی و حذف ضایعه موجود، جراحی اکسیژنال انجام شده بود. کل ضایعه جهت تشخیص به بخش پاتولوژی فرستاده شده و تشخیص یک کیست ادنتوژنیک عفونی داده شده بود، اما نوع کیست مشخص نشده بود.

بیمار به مدت یک سال هیچ مشکلی نداشت، اما بعد از یک سال از جراحی، مجدد در ناحیه مورد نظر تورم ایجاد شد. بنابراین مجدداً به بخش جراحی مراجعه کرد و رادیوگرافی پانورامیک تهیه شد و ضایعه رادیولوسنت در ناحیه مورد نظر با گسترش مزیالی مشاهده شد. مجدداً بیوپسی انجام شده و تشخیص، گرانولوم پری اپیکال بود.

علت گسترش ضایعه، کورتاژ وسیع اپیکالی و به دنبال آن احتمال زیاد از دست رفتن اتصالات عروقی و عصبی دندان و عدم درمان ریشه بعد از جراحی اول در نظر گرفته شد و جهت درمان ریشه به بخش درمان ریشه ارجاع داده شد. قبل از انجام درمان ریشه تست های وایتالیتی انجام شد که دندان به هیچ کدام از تست های سرما، گرما و الکتریکی (Pulptester Parkell, USA) پاسخ نداد و در پاسخ به تست های دق و لمس، اندکی افزایش حساسیت نسبت به دندان های شاهد گزارش شد.

جهت درمان ریشه حفره دسترسی تهیه شد و پاکسازی و شکل دهی انجام گرفت و کلسیم هیدروکساید (Golchadent, Karaj, Iran) به وسیله فایل در کانال قرار داده شد و دندان پانسمان (Ariadent Coltosol, Tehran, Iran) شد. بعد از 10 روز از قرار دادن کلسیم هیدروکساید، بیمار جهت ادامه درمان مراجعه کرد. علایم به طور کامل بهبود یافته بود و بیمار در طی این 10 روز درد و تورم گزارش نکرد. درمان در طی این جلسه تکمیل شد و ترمیم دائمی آمالگام (World work, Vicenza, Italy) نیز جهت برقراری سیل کرونال در همان جلسه قرار داده شد و تماس های اکلوزالی چک شد (شکل 1 و 2).

در فالوآپ 1 ماه و 3 ماه بعد علائم کلینیکی بیمار نرمال بود ولی در فالوآپ 6 ماه بعد از درمان، بیمار از وجود یک فیستول از حدود یک ماه قبل خبر داد که با انجام تریسینگ، فیستول به ریشه مزیال دندان مولر اول مربوط بود (شکل 3 (A,B. به دلیل وجود درمان ریشه مناسب و ایده آل، درمان جراحی بدون انجام درمان مجدد ریشه انجام شد. بعد از کنار زدن فلپ، دو نقص استخوانی در اپیکال ریشه مزیوباکال و دیستوباکال مشاهده شد. نسج گرانوله کورتاژ شد و بعد از شستشو، محل ضایعه با استفاده از پودر استخوان (Cone bone, Kish free zone, Iran) پر و بخیه زده شد. بیمار یک هفته بعد از جراحی جهت کشیدن بخیه ها مراجعه کرد و علایم بهبودی مشاهده شد.

در فالوآپ یک ماهه بعد از جراحی، سینوس ترکت بهبود نیافته بود. اکلوژن بیمار مجدد چک شد و یک تماس پیش رس کوچک روی شیب باکال کاسپ پالاتال دندان مشاهده شد. تماس با استفاده از یک فرز پرداخت کامپوزیت حذف شد و به بیمار جهت لزوم انجام درمان مجدد در جلسه آینده توضیح داده شد.

 در جلسه بعد که به دلیل عدم مراجعه بیمار 2 ماه بعد بود، مشاهده شد که سینوس ترکت تقریباً بهبود یافته و تریس نمی شد، بیمار در این مدت مشکلی گزارش نکرد و در بررسی رادیوگرافی اندازه ضایعه کاهش یافته بود. 

تماس های اکلوزالی مجدد چک شد و دندان مورد نظر به طور کامل از اکلوژن خارج شد. فالوآپ 10 روز و یک سال (شکل 4) بعد مجدد انجام شده و بهبودی کامل کلینیکی مشاهده شد. 

 

 

شکل 1 : رادیوگرافی اولیه

 

 

 

شکل 2 : رادیوگرافی تهیه شده بلافاصله بعد از RCT و پر کردن با آمالگام

 

 

A

 

 

B

 

شکل 3: A) رادیوگرافی تهیه شده 6 ماه بعد از درمان و Tracing با گوتا B) فتوگرافی

 

 

شکل 4 : رادیوگرافی تهیه شده 1 سال بعد از جراحی

 

 

بحث

بعد از درمان مناسب غیرجراحی کانال ریشه، دندان های دارای پریودنتیت اپیکالی در 87 درصد موارد، صرف نظر از این که آیا کشت باکتریایی قبل از پرکردگی منفی است یا خیر، بهبود پیدا می کنند. بنابراین گمان می رود که بعضی از کیست ها به خصوص کیست های پاکتی بعد از درمان غیرجراحی بهبود یابند. کیست های حقیقی به دلیل ماهیت خود تقویتی که دارند کمتر احتمال دارند که بعد از درمان غیرجراحی کانال ریشه بهبود پیدا کنند، بنابراین مداخله جراحی ضروری است.(11)

مکانیسم ترمیم زخم پری اپیکال بعد از درمان غیرجراحی و جراحی اندودنتیک به طور کامل شبیه به هم است، ولی تحرکات ترمیم زخم پری اپیکال بعد از جراحی اندودنتیک خیلی سریع تر از درمان غیرجراحی است. در درمان جراحی اندودنتیک، جراح محرک ها مانند سلول های نکروز شده، دبری های بافت و باکتری ها در ضایعات پری اپیکال را خارج می کند که این کار دبریدمان جراحی نامیده می شود. در مقابل، در درمان غیرجراحی اندودنتیک، ماکروفاژهای فعال شده، کشتن باکتری ها و تمیز کردن ضایعات پری اپیکال انجام می شود که دبریدمان بیولوژیک نامیده می شود. دبریدمان جراحی بسیار موثر و البته بسیار سریع است، در حالی که دبریدمان بیولوژیک زمان بر است.(11)

میزان موفقیت جراحی اندودنتیک در مقالات مختلف، 91-37 درصد گزارش شده است. مهمترین فاکتورهای پیشگویی کننده در موفقیت درمان جراحی در بسیاری از مقالات شامل سن بیمار، سایز ضایعه قبل از جراحی، سیل اپیکال و کرونال و طول پرکردگی ریشه  است.(12)

در مطالعات مختلف علت های پایداری ضایعات پری اپیکال، عفونت خارج ریشه ای انتروکوک فکالیس، گسترش بیش از حد مواد پرکردگی کانال ریشه، وجود کریستال های کلسترول، شکستگی ریشه، اکلوژن تروماتیک و بعضی بیماری های سیستمیک ذکر شده است.(13)

اثر ترومای اکلوزال روی بافت های پالپ و پری اپیکال و به خصوص بر روی نتایج درمان ریشه کمتر شناخته شده است. اکلوژن تروماتیک با استئواسکلروزیس پری اپیکال یا مینرالیزاسیون بیش از حد استخوان اطراف دندان زنده بدون علامت مرتبط است.(8)

ترومای اکلوژن دارای یک یا یبشتر از علائم بالینی و رادیوگرافیک لقی، درد در جویدن و دق، Fremitus، تماس های پیش رس، وجود Facet، مهاجرت دندانی، دندان شکسته یا لب پریده، حساسیت حرارتی، گشادی فضای PDL، از دست رفتن استخوان و تحلیل ریشه می باشد.(14)

قابلیت پیشگویی بهبودی موفقیت آمیز با جراحی مجدد به وضوح کمتر از میزان مورد انتظار در جراحی برای اولین بار با استفاده از روش های مدرن، تکنیک ها و مواد است.(15)

نتیجه گیری

اگرچه ثابت نشده است که وجود تماس های اکلوزالی پیش رس می تواند باعث ایجاد ضایعات پری اپیکال جدید یا دائمی کردن ضایعات قدیمی تر شود، گزارش مورد حاضر نشان داد که وجود ترومای اکلوزال می تواند باعث عدم بهبود ضایعات حتی بعد از درمان جراحی شود. درنتیجه تعیین و رفع تماس های پیش رس در طی مراحل درمان مهم بوده و یکی از فاکتورهای تأثیرگذار بر نتایج درمان می باشد.

تشکرو قدردانی

با تشکر از خانم دکتر قدوسی و آقای دکتر جعفرزاده که در درمان بیمار و نگارش مقاله یاری رساندند.

  1. Nair PN. New perspectives on radicular cysts: Do they heal? A Review. Int Endod J 1998; 31(3): 155-60.
  2. Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology. 2nd ed. London: John wiley & Sons Ltd; 2010. P. 45.
  3. 3.       Mic Newman M, Takei H, Klokkevold P. Carranza's Clinical Periodontology. 11th ed. California: Elsevier Health Sciences; 2011. P. 215. 
  4. Hallmon WW.Occlusal trauma: Effect and impact on the periodontium. Ann Periodontol 1999; 4(1): 2-8.
  5. 5.       American Academy of Periodontology. Parameter on occlusal traumatism in patients with chronic periodontitis.Parameters of Care. J Periodontol 2000; 71(5): 873-5.
  6. Ikeda TNakano MBando E. The effect of light premature occlusal contact on tooth pain threshold in humans. J Oral Rehabil 1998; 25(8): 589-95.
  7. Kumazawa MKohsaka TYamasaki M. Effect of traumatic occlusion on periapical lesions in rats. J Endod 1995; 21(7): 372-6.
  8. Iqbal MKJohansson AAAkeel RF. A Retrospective analysis of factors associated with the periapical status of restored, endodontically treated teeth. Int J Prosth 2003; 16(1): 31-9.
  9. Matsumoto TNagai TIda K. Factors affecting successful prognosis of root canal treatment. J Endod 1987; 13(5): 239-2.
  10. Grossman LI, Schilder H. Periodontal-endodontal therapy in endodontic practice. 10th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1981. P. 384-98.
  11. Song MJung IYLee SJ, Prognostic factors for clinical outcomes in endodontic microsurgery: A retrospective study. J Endod 2011; 37(7): 927-33.
  12. Hargreaves K, Cohen S, Berman L. Cohen’s pathways of the pulp. St. Louis: Mosby, 2011: 551.
  13. Commander R, Trauma from occlusion: A review. Clin Update 2004; 26(1): 25-7.