گزارش یک مورد نادر فیبروز هیستیوسایتومای بدخیم فک پایین

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

1 دانشیار بیماری‏های دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

2 استادیار گروه بیماری‏های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

3 استادیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

4 استادیار گروه آسیب شناسی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

5 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

6 دستیار تخصصی گروه پریودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

7 دانشیار بیماری‏های دهان، فک و صورت، مرکزتحقیقات پزشکی مولکولی و دندان پزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

چکیده

مقدمه: فیبروهیستیومای بدخیم شایع‏ترین سارکوم بافت نرم در بزرگسالان است. شایع‏ترین نواحی ابتلا به این تومور نواحی دست و پا، کاسه چشم، رتروپریتوئن، لگن و زانو بوده و شیوع آن در حفره دهان و فک پایین بسیار نادر می‏باشد.
گزارش مورد: آقای 35 ساله به علت درد و لقی دندان‏های فک پایین به بخش بیماری‏های دهان دانشکده دندان پزشکی همدان مراجعه نمود. پارستزی لب پایین از دو ماه گذشته وجود داشت. در معاینه داخل دهانی زخم منتشر عمیق با حاشیه برجسته در ناحیه لثه باکال و لینگوال دندان‏های سانترال سمت راست تا مزیال دندان مولر دوم سمت راست مشاهده شد. ضایعه برجسته بدون پایه با سطحی صاف هم رنگ مخاط مجاور و قوام سفت به ابعاد 2×2×3 سانتی‏متر در ناحیه باکال و لینگوال دندان‏های سانترال و لاترال سمت راست تا دندان پرمولر دوم سمت چپ وجود داشت. تحلیل لثه در تمامی دندان‏های مجاور ضایعه مشاهده شد. همچنین رادیولوسنسی با حدود نامشخص در ناحیه فک پایین در مجاورت ضایعه مشاهده شد. تشخیص نهایی فیبروهیستیوسیتومای بدخیم با بیوپسی از نواحی مبتلا مشخص گردید.
نتیجه گیری: شایع‏ترین شکایت بیماران با فیبروهیستیومای بدخیم وجود یک توده با قابلیت رشد می‏باشد که ممکن است زخمی و یا دردناک باشد و تشخیص و ارجاع به موقع در پیش آگهی و طول عمر بیماران تاثیر زیادی دارد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Report of a Rare Case of Malignant Fibrous Histiocytoma of Mandible

نویسندگان [English]

  • Hamid reza Abdolsamadi 1
  • Shahrbanou Raedi 2
  • Poorandokht Davoodi 2
  • Abbas Shokri 3
  • Shokufe Jamshidi 4
  • Ali Heidari 5
  • Mohsen Rostami 6
  • Fatemeh Ahmadi-Motamayel 7
1 Associate Professor of Oral Medicine, Dental Research Center, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
2 Assistant Professor, Dept of Oral Medicine, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
3 Assistant Professor, Dept of Oral Radiology, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
4 Assistant Professor, Dept of Oral Pathology, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
5 Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
6 Postgraduate Student, Dept of Periodontics, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
7 Associate Professor of Oral Medicine, Member of Research Center for Molecular Medicine and Dental Research Center, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
چکیده [English]

Introduction: Malignent Fibrous Histiocytoma (MFH) is the most frequent soft tissue sarcoma of adulthood. The most common sites affected by MFH are limbs, orbit, retroperitoneum, pelvis and knee. Oral cavity and mandible involvements are very rare.
Case Report: A 35-year-old male was visited in the oral medicine department of Hamadan dental school with the chief complaint of pain and teeth mobility. The patient also had a history of paresthesia in lower lip for two monthes. In intraoral examination, there was a crater like, deep and disseminated ulcer in lower buccal and ligual gingiva of right mandibular teeth and exophitic lesion with smooth surface, and color similar to normal mucosa with 2×2×3 cm in diameter in buccal and lingual part of right lateral and central teeth extended to left second premolar was observed. Gingival resorption was observed in all adjascent teeth. There was radiolucency with irregular border in all part of lesion. MFH was confirmed by histopathological report.
Conclusion: The most common complaint of patients with malignant fibrous histiocytoma is the growing mass that could be ulcerative or painful. Early diagnosis and referral is very important in prognosis and survival of the patients.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Fibrohistiocytoma
  • Neoplasm
  • Mandible

مقدمه

فیبروهیستیومای بدخیم (MFH) یا پلی مورفیک سارکوما به صورت یک نئوپلاسم بدخیم با منشأ ناشناخته در بافت نرم و استخوان مشاهده می‏گردد.(1)

این ضایعه اولین بار در سال 1961 توسط کافمن به عنوان یک تومور غنی از هیستیوسیت مطرح گردید.(2) در سال 1977، MFH به عنوان شایع‏ترین سارکوم بافت نرم بالغین گزارش گردید، ضمن اینکه در این تومور هیچ منشأ سلولی واقعی مشخص نگردیده است.(3)

در سال 2002، سازمان بهداشت جهانی طبقه‏بندی مجددی برای این تومور تحت عنوان Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma not otherwise Specified ارائه نمود.(4) این تومور در متافیزهای استخوان‏های بلند اندام‏های انتهایی از جمله ران و درشت نی دیده می‏شود و وجود این تومور در حفره دهان و ناحیه فک و صورت فوق العاده نادر است و ابتلاء فک پایین به این تومور تنها 3% تمامی ضایعات استخوانی MFH را تشکیل می‏دهد.(6و5)

طیف سـنی بـیماران مـبتلا به این تـومور 93-5 سال است؛ به طوری که بیشترین شیوع این تومور در دهه هفتم می‏باشد. این تومور در مردان دو برابر زنان شایع‏تر است و ضمن اینکه کافمن منشاء این تومور را هیستیوسیتیک خوانده است ولی امروزه به علت فقدان هیستوژنز مشخص در این ضایعه در بین محققین اختلاف نظر وجود دارد.(7)

پیش‏آگهی این تومور چندان مطلوب نیست و عود تومور شایع است. پیش‏آگهی این تومور تا اندازه زیادی به محل اولیه تومور بستگی دارد و ضایعات بزرگ‏تر و عمقی‏تر پیش‏آگهی ضایعه را ضعیف‏تر می‏نماید و عود ضایعات حتی در صورت انجام جراحی رادیکال حدود 50% می‏باشد.(8)

لذا هدف از ارائه این گزارش، بیان یک مورد بسیار نادر از MFH در حفره دهان و فک پایین که منجر به مرگ بیمار گردید، می‏باشد.

شرح مورد

بیمار آقای 35 ساله بود که به بخش بیماری‏های دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی همدان مراجعه نمود. ناراحتی بیمار از درد و لقی دندان‏های فک پایین بعد از خارج نمودن دندان پر مولر اول سمت راست فک پایین بود. از حدود دو ماه قبل دندان مذکور به علت وجود پوسیدگی و درد شدید توسط دندان پزشک خارج شده بود.

طبق اظهارات بیمار خارج نمودن دندان مذکور همراه با درد شدید و ترومای زیاد و خونریزی شدید بوده است. پس از یک هفته، درد بیمار همچنان ادامه داشت به طوری که دندان پزشک برای بیمار ایبوپروفن، آموکسی سیلین و کوآموکسی کلاو تجویز نموده بود که تأثیری در کاهش درد و ناراحتی بیمار نداشت. در بررسی سابقه پزشکی بیمار هیچگونه بیماری سیستمیک و مصرف دارو وجود نداشت.

در معاینات بالینی خارج دهانی، لنفادنوپاتی ناحیه گردنی وجود نداشت و بیمار فاقد تریسموس بود. ولی در ناحیه سمت راست فک پایین و همچنین لب پایین درجاتی از پارستزی گزارش می‏گردد. سابقه مصرف مواد مخدر و مصرف سیگار (روزانه 20 عدد) در شرح حال بیمار قابل توجه بود.

در معاینه داخل دهانی، زخم منتشر عمیق با حاشیه برجسته در ناحیه لثه باکال و لینگوال دندان های سانترال سمت راست تا مزیال دندان مولر دوم سمت راست مشاهده شد. ضایعه برجسته بدون پایه با سطحی صاف هم رنگ مخاط مجاور و قوام سفت به ابعاد 2×2×3 سانتی‏متر در ناحیه باکال و لینگوال دندان‏های سانترال و لاترال سمت راست تا دندان پرمولر دوم سمت چپ وجود داشت. تحلیل لثه در تمامی دندان‏های مجاور ضایعه مشاهده شد (تصویر 1). ضایعه محیطی باعث تغییرات استخوانی مرکزی شده بود به طوری که در نمای رادیوگرافی پانورامیک بیمار، رادیولوسنسی و در قسمت‏هایی کاهش دانسیته استخوان با حدود نامشخص و بدون بوردر اسکلروتیک از دیستال دندان‏های پرمولر پایین سمت چپ تا دیستال دندان مولر دوم سمت راست مشهود بود. ضایعه در بعد عمودی از کرست ریج آلوئول تا کانال آلوئولار تحتانی امتداد یافته بود. تحلیل ریشه وجود نداشت. دندان‏های ناحیه مذکور فاقد ساپورت استخوانی بوده و نمای شناور در هوا داشتند (تصویر 2).

در نمای CT اسکن بیمار تخریب صفحات کورتیکال باکال و لینگوال مشاهده گردید (تصویر 3).

با توجه به خصوصیات بالینی ضایعه که دردناک بود، درگیری استخوان داشت و بعد از کشیدن دندان ایجاد شده بود و ریسک فاکتور سیگار وجود داشت، تشخیص احتمالی کلینیکی اولیه استئومیلیت مطرح شد. از طرفی به دلیل دردناک بودن، وجود ضایعه محیطی و مرکزی باهم، سیر رشدی، سن و جنس بیمار استئوژنیک سارکوما مدنظر قرار گرفت. همچنین به دلیل سرعت رشد، شکل ضایعه، وجود ریسک فاکتور، درگیری استخوان و درگیری استخوان باکال و لینگوال، بدخیمی و کارسینوم سلول سنگفرشی مطرح شد.

سپس جهت تشخیص نهایی بیوپسی اینسیژنال از ضایعه صورت گرفت و نمونه مذکور به بخش پاتولوژی ارسال گردید.

در نمای هیستوپاتولوژیک ضایعه، دستجات کوتاهی از سلول‏های دوکی شبیه فیبروبلاست و سلول‏های گرد شبیه هیستیوسیت که با طرح گرد بادی آرایش یافته بودند همراه با نواحی از سلول‏های ژانت پلئومورفیک با هسته‏هایی با اشکال مختلف مشاهده شد و هم چنین اشکال میتوزی مشاهده گردید (تصویر 4). رنگ‏آمیزی ایمونوهیستوشیمی برای مارکرهای ویمنتین، سیتوکراتین، آنتی‏ژن CD-68، دسمین، پروتئین S100 و آنتی‏ژن CD 34 انجام شد. سلول‏های تومورال تنها برای ویمنتین و آنتی‏ژن CD-68 مثبت بودند (تصویر 5و6).

 

تصویر 1 : زخم منتشر عمیق با حاشیه برجسته در ناحیه لثه باکال و لینگوال دندان های سانترال سمت راست تا مزیال دندان مولر دوم سمت راست و ضایعه برجسته بدون پایه با سطحی صاف هم رنگ مخاط مجاور و قوام سفت به ابعاد 2×2×3 سانتی متر در ناحیه باکال و لینگوال دندان‏های سانترال و لاترال سمت راست تا دندان پرمولر دوم سمت چپ مشاهده می شود.

 

 

تصویر 2 : در نمای پانورامیک رادیولوسنسی و در قسمت هایی کاهش دانسیته استخوان با حدود نامشخص و بدون بوردر اسکلروتیک از دیستال دندان‏های پرمولر پایین سمت چپ تا دیستال دندان مولر دوم سمت راست گسترش یافته است.

 

 

 

تصویر 3 : در نمای CT ضایعه، تخریب صفحات کورتیکال باکال و لینگوال مشاهده می گردد.

 

تصویر 4 : نمای هیستوپاتولوژیک، سلول‏های دوکی و گردکه با طرح گردبادی آرایش یافته اند و با نواحی از سلول‏های ژانت پلئومورفیک مخلوط هستند را نشان می‏دهد. (رنگ آمیزی هماتوکسیلین ائوزین 400×)

 

 

تصویر 5 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی مثبت سلول‏های تومورال با نشانگر CD68(400×)

 

 

تصویر 6 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی مثبت سلول‏های تومورال با نشانگر ویمنتین (400×)

 

در نهایت این یافته‏ها با تشخیص یک سارکوم پلئومورفیک غیرمتمایز فیبروز هیستیوسیتومای بدخیم مطابقت داشت. بعد از قطعی شدن جواب بیوپسی و تشخیص ضایعه، بیمار به بیمارستان امام خمینی تهران جهت ادامه درمان ارجاع گردید و بعد از عمل جراحی رادیکال و همی مندیبلکتومی همراه با رادیوتراپی، متأسفانه بیمار بعد از 18 ماه از درمان، فوت نمود.

بحث

MFH در 65% موارد در مردان و 35% موارد در زنان مشاهده می‏شود. از 69-5 سال گزارش شده و میانگین سنی آن 41 سال است و شایع‏ترین تظاهر آن، توده با رشد آهسته بدون درد و زخم مخاطی است.(10و9)

 سارکومای بافت نرم اغلب در انتها‏ها و تنه و تنها 2-5% موارد در ناحیه سر وگردن مشاهده می‏شوند. سارکوم دهانی به جز لنفومای بدخیم به شدت نادر هستند.(11) MFH استخوان، 5% کل تومورهای بدخیم استخوان را تشکیل می‏دهد. 10-3% کل MFH در ناحیه سر و گردن و اکثراً ناحیه سینونازال ایجاد می‏شود.(12،7)  MFHفک پایین فقط 3% کل MFH استخوانی را تشکیل می‏دهد.(9)

اکثر موارد گزارش شده تاکنون با شکایت از تورم مراجعه نمودند که اکثرا مرد و در سنین بالا بودند(16-13) و یک مورد در کودک 9 ماهه گزارش شده بود.(13) اکثر موارد بدون درد بودند.(16-13) تظاهر زخم عمیق دردناک که در مورد حاضر وجود داشت، از تظاهرات نادر و در موارد پیشرفته تومور مشاهده می‏شود.

در مورد گزارش شده در این مطالعه، ضایعه در خلف فک پایین وجود داشت و بیمار به علت لقی دندان مراجعه نموده بود، تظاهرات MFH اغلب به شکل توده برجسته و تورم با درد مختصر، پارستزی، لقی مشابه ضایعات بدخیم فک می‏باشد.(17) علائم کلینیکی از 2 هفته تا 6 ماه وجود دارند و اغلب اندازه تومور حین تشخیص متوسط تا بزرگ است (7 سانتی‏متر)؛ ضایعه فک پایین اغلب وسیع، استئولیتیک و با حاشیه نامشخص است.(18) در این بیمار زخم منتشر دهانی و پاراستزی از علائم اصلی حین مراجعه بیمار بودند.

همانند بیمار حاضر، ضایعه در مردان مقداری بیشتر است و بیمار اغلب از توده‏ای که در دوره کوتاه رشد کرده شاکی است، توده معمولاً دردناک نمی‏باشد مگر نزدیک عصب باشد که در این بیمار با توجه به وسعت ضایعه، درد و پاراستزی قابل توجیه بود.

تحلیل استخوان کورتیکال مجاور ضایعه به طور قوی پیشنهادکننده MFH(7) در نمای رادیوگرافی این بیمار تحلیل وسیع و منتشر وجود داشت.

ضایعات فک پایین اکثراً با درد، تورم، پاراستزی و لقی دندان مشابه تومور‏های بدخیم دیگر است و ضایعات گزارش شده اکثراً ضایعه استئولیتیک با حاشیه نامشخص وسیع بدون ریج اسکلروتیک و واکنش پریوستال است. تظاهر کلاسیک ضایعه استئولیتیک خلف فک پایین در مرد بزرگسال با تورم و هیپواستزی است.(19) در بیمار حاضر هم این علائم کلاسیک وجود داشت که شک به ضایعه بدخیم و پروسه مزمن عفونی داخل استخوانی را برمی‏انگیخت.

تشخیص افتراقی در افراد جوان، استئوژنیک سارکوم است که اغلب بوردر اسکلروتیک و واکنش پریوستئال دارد ولی در افراد بالای 40 سال نمای غالب، استئولیتیک است که تشخیص افتراقی را مشکل می‏کند. یکی از تظاهرات استئومیلیت و کندروسارکوم غیرمتمایز هم به این صورت است.(7) در این بیمار واکنش پریویستئال وجود نداشت.

شایع‏ترین سارکوم بافت نرم سر و گردن، رابدومیوسارکوم، MFH، فیبروسارکوم و نوروفیبروسارکوم، لیومیوسارکوما، لیپوسارکوم، رابدومیوسارکوما، آنژیوساکوما، پلاسموسیتومای منفرد و استئوسارکوم است.(11و7)

تــشخیـص ضـایـعه با تـوجه به درجـات مـختلف پلی‏مورفیسم سلولی و هتروژنسیتی فقط با پاتولوژی نسبتاً مشکل است و با ضایعات دیگر اشتباه می‏شود و جهت تشخیص نهایی ایمونوهیستوشیمی لازم است.(11و9) در این بیمار نیز نتیجه با انجام ایمونوهیستوشیمی تایید گردید. MFH انواع زیرگروه‏های هیستولوژیک زیر را دارا است: .Pleomorphic, Storiform, Myxoid, Giant cell, Inflammatory, Angiomatous.(7) که در بیمار حاضر نوع پلی مرفیک بود.

از آنجایی که CD34 سلول‏های اندوتلیال نرمال و نئوپلاستیک را رنگ‏آمیزی می‏کند، به منظور رد نئوپلاسم‏های عروقی از این مارکر استفاده گردید. دسمین فیلامان بینابینی عضلانی بوده و در سلول‏های عضلات صاف و مخطط دیده می‏شود و به منظور تشخیص تومورهای عضلات صاف و اسکلتی به کار می‏رود، با توجه به اینکه ضایعه مورد نظر برای این نشانگر رنگ‏آمیزی مثبت نشان نداد، احتمال وجود تومورهای عضله صاف و مخطط رد می‏شود.

S100، پروتئینی است که در هسته و سیتوپلاسم سلول‏های گلیال، شوان، ملانوسیت، کندروسیت، آدیپوسیت، میواپیتلیال و تومورهای مشتق شده از آنها مثبت می‏شود و رنگ‏آمیزی این نشانگر در این ضایعه منفی بود، لذا تمام تومورهای ذکر شده رد می‏گردند. همچنین رنگ‏آمیزی برای سیتوکراتین منفی بود پس تومورهای اپی‏‏تلیالی رد می‏شوند.(20)

اما ضایعه رنگ پذیری مثبتی را برای ویمنتین و CD68 نشان داد. در مجموع این یافته‏ها با تشخیص یک سارکوم پلئومورفیک غیرمتمایز / فیبروس هیستیوسیتومای بدخیم مطابقت دارد.(21)

در این بیمار بعد از نتیجه بیوپسی و شک به بدخیمی و تایید تشخیص با رنگ‏آمیزی ایمونوهیستوشیمی، بیمار به مرکز درمان سرطان تهران ارجاع داده شد و از نظر متاستاز بررسی صورت نگرفت ولی تظاهر بالینی مبنی بر درگیری غد لنفاوی و ریه مشاهده نشد.

MFH استخوان بین فیبر‏های عضلانی منتشر می‏شود و عود موضعی بالا ایجاد می‏کند و باید جراحی با مارجین سالم انجام شود.(9) در این بیمار چون در ناحیه سر و گردن عناصر حیاتی وجود دارد جراحی کامل مندیبلکتومی همراه رادیوتراپی و شیمی درمانی انجام شد(7) ولی پاسخ به درمان ضعیف بود. از نظر کلینیکی درگیری غدد لنفاوی وجود نداشت و Neck dissection انجام نشد هرچند ممکن است ضروری باشد.

درمان MFH فک پایین بر اساس تشخیص قطعی اولیه، با توجه به پاتولوژی و IHC، جراحی وسیع همراه بافت نرمال و فالواپ دقیق بعد از درمان، جهت جلوگیری از عود موضعی و متاستاز به ریه است.(9)

جراحی با مارجین سالم بهترین درمان برای سارکوم ناحیه دهان است.(8) برای بیمار فوق انجام شد. ولی با توجه به اینکه نوع داخل استخوانی پروگنوز ضعیف‏تری دارد (طول عمر 5 ساله: 5/6-53%) و تومور ناحیه سر و گردن تهاجمی‏تر است، متاستاز به استخوان و ریه شایع است (10-44%) و پروگنوز را بدتر می‏کند.(19و11) در بیمار حاضر وجود متاستاز بررسی نشد.

عوامل موثر بر بقا و پیش‏آگهی که با طول عمر بیمار مرتبط هستند شامل Grade تومور، عمق، اندازه، متاستاز، سن و زیرگروه هیستولوژیک می‏باشد که در سنین کمتر (زیر 60 سال)، اندازه کمتر از 5 سانت، محل سطحی، Grade پایین، عدم متاستاز و نوع Mixoid پروگنوز بهتر می‏باشد.(22) در این بیمار با وجود سن کم، پروگنوز فوق‏العاده ضعیف بود و مرگ بیمار در کمتر از 2 سال اتفاق افتاد.

هرچند MFH بیماری قابل بهبودی است. پروگنوز آن خوب نیست و عود شایع است.(7)

نتیجه گیری

بدخیمی‏های حفره دهان اغلب در مراحل اولیه بدون علامت می‏باشند و تشخیص زودرس ضایعات یکی از مشکلات اصلی در درمان و پیش‏آگهی این بیماران است. شایع‏ترین شکایت بیماران با فیبروهیستیومای بدخیم وجود یک توده با قابلیت رشد می‏باشد که ممکن است زخمی و یا دردناک باشد و تشخیص و ارجاع به موقع در پیش‏آگهی و طول عمر بیماران تاثیر زیادی دارد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از زحمات بخش پاتولو‍ژی بیمارستان بعثت به خصوص جناب آقای دکتر دهقان و مرکز سرطان تهران تقدیر و تشکر به عمل می‏آید.

  1. Regezi JA, Sciu BBa J, Jordan RC. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations. 6th ed. St. Louis: W.B.Saunders Co; 2012. P. 173.
  2. Kauffman SL, Stout AP. Histiocytic tumors (fibrous xanthoma and histiocytoma) in children. Cancer 1961; 14: 469-82.
  3. Weiss SW, Enzinger FM. Malignant fibrous histiocytoma: An analysis of 200 cases. Cancer 1978; 41(6):
    2250-66.
  4. Fletcher CDM UK, Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. 1st ed. Lyon: IARC Press; 2002. P. 292.
  5. Kanazawa H, Watanabe T, Kasamatsu A. Primary malignant fibrous histiocytoma of the mandible: Review of literature and report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61(10): 1224-7.
  6. Huvos AG, Heilweil M, Bretsky SS. The pathology of malignant fibrous histiocytoma of bone. A study of 130 patients. Am J Surg Pathol 1985; 9(12): 853-71.
  7. Dong-Hun H, Jeong-Hee CH, Min-Suk H, Sam-Sun L, Jin-Koo L, Soon-Chul CH. Malignant fibrous histiocytoma of the oral and maxillofacial region: A report of three cases. Korean J Oral Maxillofac Radiol 2003; 33(5): 239-44.
  8. Yamaguchi S, Nagasawa H, Suzuki T, Fujii E, Iwaki H, Takagi M, et al. Sarcomas of the oral and maxillofacial region: A review of 32 cases in 25 years. Clin Oral Investig 2004; 8(2): 52-5.
  9. Pandey M, Thomas G, Mathew A, Abraham EK, Somanathan T, Ramadas K, et al. Sarcoma of the oral and maxillofacial soft tissue in adults. Eur J Surg Oncol 2000; 26(2): 145-8.
  10. Dalirsani Z, Mohtasham N, Falaki F, Bidram F, Nosratzehi T. Malignant fibrous histocytoma of mandible: A review of literatures and report a case. Aust J App Sci 2011; 5(5): 936-42.
  11. Hoekstra HJ, Ham SJ, van der Graaf WT, Kamps WA, Molenaar WM. Malignant fibrous histiocytoma of bone: A clinicopathologic study of 81 patients. Cancer 1998; 82(5): 993-4.
  12. Rullo R, Ferraraccio F, Serpico R, Addabbo F, Mazzarella N, Festa VM. Oral fibrous histiocytoma and its angiomatoid variant. J Cranio Maxillofac Surg 2012; 40(5): 435-8.
  13. Heo MS, Cho HJ, Kwon KJ, Lee SS, Choi SC.Benign fibrous histiocytoma in the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97(2): 276-80.
  14. Tanaka T, Kobayashi T, Iino M. Transformation of benign fibrous histiocytoma into malignant fibrous histiocytoma in the mandible: Case report. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(7): 285-90.
  15. Satomi T, Watanabe M, Kaneko T, Matsubayashi J, Nagao T, Chiba H. Radiation-induced malignant fibrous histiocytoma of the maxilla. Odontol 2011; 99(2): 203-8.
  16. Anavi Y, Herman GE, Graybill S, MacIntosh RB. Malignant fibrous histiocytoma of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 68(4): 436-43.
  17. Onyango JF, Awange DO. Primary malignant fibrous histiocytoma of the mandible: A case report. East Afr Med J 1993; 70(7): 460-3.
  18. Jamal BT, Tuluc M, Gold L, Heffelfinger R, Taub DI.A radiolucent lesion in the posterior mandible. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(6): 1371-6.
  19. Rosai J. Ackerman's Surgical Pathology. 9th ed. London: Mosby Co; 2004. P. 50-51, 55, 60, 62.
  20. Cocchiara G, Romano M, Buscemi G, Lo Monte AI, Florena AM, Bartolotta TV, et al. Primary malignant fibrous histiocytoma of the mesocolon transversum. G Chir 2009; 30(10): 422-5.
  21. Pisters PW, Leung DH, Woodruff J, Shi W, Brennan MF. Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1996; 14(5): 1679-89.
  22. Salo JC, Lewis JJ, Woodruff JM, Leung DH, Brennan MF. Malignant fibrous histiocytoma of the extremity. Cancer 1999; 85(8): 1765-72.