مقایسه تغییرات دنتواسکلتال و پریودنتال در درمان بیماران دارای تنگی قوس ماگزیلا با استفاده از پلاک آکریلی و پلاک ساخته شده از صفحات شفاف پلی کربنات (Essix) دارای پیچ خط وسط

عزیزی, مجید; عطایی, عاطفه; مصطفایی, محمد; دیمه, نرگس

doi:10.22038/jmds.2023.23049

مقایسه تغییرات دنتواسکلتال و پریودنتال در درمان بیماران دارای تنگی قوس ماگزیلا با استفاده از پلاک آکریلی و پلاک ساخته شده از صفحات شفاف پلی کربنات (Essix) دارای پیچ خط وسط

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

¹ واحد توسعه تحقیقات بالینی دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بیرجند، بیرجند، ایران

² استادیار، گروه پریودنتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بیرجند، بیرجند، ایران.

³ دانشجوی کارشناسی ارشد، گروه پروتزهای دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی، یزد، ایران.

⁴ دانشجوی دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بیرجند، بیرجند، ایران؛

10.22038/jmds.2023.23049

چکیده

چکیده:
مقدمه: انواع متعددی از دستگاه‌های گسترش فک بالا با سرعت‌های گسترش متفاوت وجود دارند که میتوانند به درمان این ناهنجاری کمک کنند. هدف از این مطالعه بررسی اثربخشی یک پلاک ارتودنسی متحرک جدید در مقایسه با دستگاه رایج مشابه، در درمان تنگی قوس فک بالا بود.
مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر یک مطالعه نیمه تجربی بود که روی 15 بیمار که طی تیرماه ۱۳۹۹ لغایت دی‌ماه ۱۴۰۰ به کلینیک ویژه‌ی دانشکده دندانپزشکی بیرجند مراجعه کرده بودند، صورت گرفت. گسترش در گروه مداخله با پلاک متحرک شفاف از جنس صفحات ترموپلاستیک فاقد اجزای سیمی، انجام‌گرفت. اطلاعات گروه کنترل که با پلاک متحرک آکریلی دارای اجزای سیمی انجام شده بودند، از یک مطالعه مشابه استخراج شد. داده‌ها بعد از جمع آوری، وارد نرمافزار SPSS نسخه 25 شد. از آزمون‌های آماری t-test و معادل ناپارامتری آن (من‌ویتنی و آزمون تی تک نمونه‌ای) جهت مقایسه گروهها استفاده شد. سطح معناداری دادهها کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها: میانگین ماهانه گسترش بین مولری در گروه مداخله و کنترل به ترتیب 552/ 0± 871/0 و 09/1± 156/1 میلی‌متر بود. میانگین ماهانه گسترش بین کانینی در گروه مداخله 498/0± 994/0 میلی‌متر و در گروه کنترل 869/0± 931/0 میلی‌متر برآورد شد. نتایج حاکی از عدم اختلاف معنی دار بین دو گروه از نظر گسترش بین مولری(07/0=P) و گسترش بین کانینی (68/0=P) بود. میزان رضایت‌مندی از درمان در گروه مداخله بیش از گروه کنترل ارزیابی شد (01/0=P).
نتیجه گیری: به نظر می رسد استفاده از پلاک متحرک شفاف از جنس صفحات ترموپلاستیک و فاقد اجزای سیمی نسبت به مدل رایج آن با اجزای سیمی اثر بخشی بیشتری بر درمان بیماران با تنگی قوس فک بالا ندارد. با اینحال استفاده از این دستگاه جدید میتواند با حفظ اثربخشی در افزایش رضایتمندی بیمار موثر باشد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات

عنوان مقاله [English]

Comparison of Dentoskeletal and Periodontal Changes in Patients with Maxillary Arch Constriction Using Acrylic versus Clear Polycarbonate Removable Plate Appliances (Essix) with Midline Screw

نویسندگان [English]

Majid Azizi ¹
Atefe Ataie ²
Mohammad Mostafay ³
Narges Deimeh ⁴

¹ Dentistry Clinical Research Development Center, School of Dentistry, Birjand University of Medical Sciences, Birjand, Iran

² Assistant Professor, Department of Periodontics, School of Dentistry, Birjand University of Medical Sciences, Birjand, Iran

³ Postgraduate student, Department of Prosthodontology, Faculty of Dentistry, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran.

⁴ Dentistry Student Research Committee, Birjand University of Medical Sciences, Birjand, Iran

چکیده [English]

Background: Many types of maxillary expansion devices with different expansion rates are used in the treatment of maxillary arch constriction. This study aimed to assess the effectivenessof a new removable plate appliance to improve maxillary arch constriction in comparison to similar common devices.
Methods and Materials: The present quasiexperimental study was conducted on 15 patients who had referred to the dental clinic of Birjand University of Medical Sciences between July 2020 and December 2021. In the case group, the maxilla was widened with a transparent removable plate made of thermoplastic plates without wire components. The information of patients in the control group (treated with the removable acrylic plate with a midline screw and wire components) was extracted from a similar study. Data were subjected to statistical analysis using SPPS version 25. T-test, Mann-Whitney and one-sample T-test were used to compare groups. P-value less than 0.05 was considered statistically significant.
Results: The average amount of monthly intermolar expansion was 0.871±0.552 and 1.156±1.09 mm in the case and control groups, respectively. The mean amount of monthly inter-canine expansion was 0.994±0.498 mm and 0.931±0.869 mm in the case and control group, respectively. The results indicated no significant difference between the two study groups in terms of intermolar expansion (P=0.07) and intercanine expansion (P=0.68). The degree of satisfaction with the treatment was significantly higher in the case group, compared to the control group (P=0.01).
Conclusion: It seems that the transparent thermoplastic removable plate without wire components is not more effective in the treatment of patients with maxillary arch stenosis compared to the common model with wire components. However, the use of this new device can be effective in increasing patients’ satisfaction by maintaining the efficiency of treatment.

کلیدواژه‌ها [English]

Keywords: Malocclusion
Palatal expansion
Removable orthodontic appliance

اصل مقاله

ﻣﻘﺪﻣﻪ

بی‌نظمی دندان‌ها یا رابطه نامطلوب بین قوس‌های دندانی مال‌اکلوژن نامیده می‌شود که ناشی از علل ژنتیکی، محیطی و عادات دهانی مضر می‌باشد.⁽¹⁾ کراس‌بایت خلفی، اکلوژن بین کاسپ‌های باکال یک یا چند دندان خلفی فک بالا با شیار مرکزی دندان‌های خلفی فک پایین است. کراس‌بایت خلفی نشان دهنده‌ی رابطه‌ی عرضی غیر‌معمول دندان‌های خلفی در اکلوژن مرکزی است که در اکثر موارد ناشی از تنگی قوس فک بالا است.⁽²⁾ کراس‌بایت باکال ناشی از جابجایی باکالی یک یا چند دندان فک بالا در مقایسه با دندان‌های مقابل پایینی است که در اثر عرض بیش از حد فک بالا و تنگی زائده‌ی آلوئول فک پایین ایجاد می‌شود.^(4و3) شیوع مال اکلوژن در کودکان 3 تا 18 سال کلاس I، II و III در جامعه ایرانی به ترتیب 6/45 7/27و 6

درصد برآورد شده است.⁽⁵⁾ کراس‌بایت خلفی یکطرفه به همراه شیفت فانکشنال فک پایین شامل بیش از 80 درصد موارد کراس‌بایت می‌باشد.⁽⁶⁾ شیوع کراس‌بایت در جمعیت‌های مختلف بین1 تا 23 درصد گزارش شده است. بیش از ۹۰ درصد کراس‌بایت‌های خلفی در اکلوژن مرکزی یک‌طرفه اند. شیوع کراس‌بایت خلفی در نژاد‌های مختلف متفاوت است و به طور میانگین بین 39/9-72/11 درصد تخمین زده شده است.⁽⁷⁾ در ایران، شیوع کراس بایت 4/12 درصد گزارش شده‌است شامل 4/8 درصد کراس‌بایت یک‌طرفه، 2 درصد کراس‌بایت دو‌طرفه و 2 درصد در همراهی با کراس‌بایت قدامی.⁽⁸⁾ کراس‌بایت خلفی یک‌طرفه درمان نشده در کودکان منجر به ناقرینگی مندیبل طی بلوغ می‌شود. ناقرینگی استخوانی اغلب در بالغین مبتلا به کراس‌بایت خلفی یک‌طرفه مشاهده میشود. با افزایش سن، به خصوص بعد از بلوغ، اتصالات درز‌های صورت محکم‌تر می‌شوند. پس از بلوغ نیروی بیشتری برای باز کردن این درزها مورد نیاز است که ممکن است از ظرفیت سازگار شدن فیزیولوژیک بافت‌ها فراتر رود. عدم درمان کراس‌بایت خلفی می‌تواند باعث ایجاد ناقرینگی کرانیوفاسیال و آسیب به مفصل TMJ شود. در بالغین، هرگونه اصلاح غیر جراحی تنها شامل تغییرات دنتوآلوئولار بوده و اصلاح ناقرینگی اسکلتال تنها از روش جراحی ارتوگناتیک میسر است.⁽⁹⁾

کودکان با کراس‌بایت خلفی یک‌طرفه دچار علائم اکلوژن و موقعیت کندیلی نا‌قرینه‌اند که در صورت درمان به هنگام، بهبود پیدا می‌کند. بنابراین، درمان بموقع این ناهنجاری حائز اهمیت فراوان است.⁽¹⁰⁾ درمان زودهنگام کراس‌بایت خلفی با هدف گسترش فک بالا، برطرف کردن شیفت فانکشنال و بازگرداندن قرینگی کندیل و صورت و تکامل نرمال اکلوژن صورت می‌پذیرد.^(12و11)

اصلاح کراس‌بایت خلفی با گسترش عرضی فک بالا با گسترش سریع فک (RME) و گسترش آهسته فک (SME) صورت می‌گیرد.^(23-12) در روش RME گسترش دو بار در روز (معادل 5/0 میلی‌متر در روز) معمولا به وسیله‌ی دستگاه‌های جک اسکرو انجام می‌شود و در مجموع حدود 100 نیوتن نیرو به درز میانی کام وارد می‌گردد.⁽²⁴⁾ در روش گسترش آهسته فک (SME)، میزان باز‌کردن پیچ خط وسط هر دو روز یک‌بار یا در فواصل زمانی طولانی‌تر است.⁽¹⁵⁾ تصور می شود روش SME به علت آسیب بافتی کمتر، تشکیل استخوان بهتر در درز میانی کام و درد کمتر ارجح است.⁽²³⁾

یکی از روش‌های درمان تنگی فک بالا، استفاده از پیچ‎هایی است که داخل یک پلاک متحرک قرار گرفته است و بیمار به صورت دوره‌ای آن را باز می‌کند. با باز کردن پیچ، فشاری به فک بالا و دندان‎ها در جهت عرضی وارد می‌شود که عامل رشد و رفع تنگی عرضی فک بالا در طی زمان می‌گردد. برای حصول بهترین نتیجه درمان ارتودنسی، همکاری بیمار به ویژه در درمان ارتودنسی متحرک از اهمیت بالایی برخوردار است.⁽²⁴⁾ خصوصیات دستگاه مورد استفاده از عوامل مهم تاثیر‌گذار بر انگیزه بیمار برای درمان است و میزان همکاری بیمار وابسته به میزان راحتی، انگیزه و نگرش بیمار نسبت به درمان است.⁽²⁵⁾

استفاده از پیچ خط وسط در پلاک آکریلی با اجزای سیمی‌، یکی از ابزارهای رایج مورد استفاده در گسترش عرضی آهسته‌ی فک بالا است. امروزه از صفحات شفاف پلی کربنات (Essix) دارای پیچ خط وسط جهت درمان گسترش عرضی آهسته‌ی فک بالا جهت درمان کراس‌بایت استفاده می‌شود.

صفحات شفاف پلی کربنات هم یک پلاک متحرک پلاستیکی پلیمری شفاف بوده که استفاده از آن به خاطر نداشتن اجزای سیمی رو به افزایش است. از آنجایی که هزینه ساخت این اپلاینس کم است، به سرعت ساخته می‎شود، همچنین کم حجم بوده و استحکام مناسبی دارد. این اپلاینس بدون کلاسپ گیر داشته و با فانکشن و صحبت کردن تداخل ندارد. از طرف دیگر، نگهدارنده‎های ثابت یا باند شونده اغلب در مواردی به کار گرفته می‎شوند که پیش‎بینی می‎شود در شرایطی اختصاصی، دندان‎ها بی‎ثبات خواهند بود. از جمله می‎توان به وجود رشد تأخیری، حفظ دیاستم، حفظ فضای ایجاد شده برای پونتیک یا ایمپلنت و حفظ فضای بسته شده اکسترکشن در بالغین اشاره کرد. ایراد عمده نگهدارنده‎های ثابت این است که با وجود نگه داشتن دندان‎ها در وضعیت ثابت، تأمین بهداشت در نواحی بین دندانی به ویژه ناحیه قدام فک پایین مشکل‎تر خواهد بود.²⁵ از این‌رو استفاده از این روش با توجه به تاثیر کمتر بر زیبایی حائز اهمیت فراوان می‌باشد. مطالعه حاضر با هدف مقایسه‌ی اثربخشی گسترش فک بالا و ارزیابی همکاری و رضایت بیمار در درمان تنگی عرضی فک بالا، توسط یک پلاک شفاف ترموپلاستیک جدید و پلاک رایج آکریلی دارای پیچ خط وسط، صورت گرفت.

مواد و روش ها

مطالعه حاضر از یک پایاننامه دانشجویی جهت کسب دکترای دندانپزشکی با شماره 45623 استخراج شد. پروپوزال طرح توسط کمیته اخلاق مرکز آموزشی داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ و ﺧﺪﻣﺎت ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ درﻣﺎﻧﯽ ﺑﯿﺮﺟﻨﺪ ثبت شد (IR.BUMS.REC.1399.279). از همه بیماران و والدین آنان رضایت‌نامه اگاهانه اخذ گردید. جهت حفظ محرمانگی، داده‌ها به صورت کد گذاری در چک لیست‌ها ثبت گردید.

مطالعه حاضر یک مطالعه نیمه تجربی بود که طی تیرماه ۱۳۹۹ لغایت دی‌ماه ۱۴۰۰روی بیمارانی که جهت رفع مشکلات ارتودنسی به کلینیک ویژه‌ی دانشکده دندانپزشکی بیرجند مراجعه کرده بودند، صورت گرفت.

سن بین ۷ تا ۱۰ سال، رویش مولر اول دائمی ‌بالای بیمار، وجود تنگی عرضی فک بالا، وجود کراس‌بایت یک‌طرفه یا دوطرفه و قرار داشتن بیمار در دوره دندانی مختلط معیارهای ورود به این مطالعه بودند. سن بالاتر از ۱۰ سال و سپری شدن پیک رشدی بیمار، ابتلا به سندرم‌های کرانیوفاسیال، وجود سابقه‌ی ‌درمان‌های ارتودنسی قبلی، داشتن سابقه‌ی ابتلا به بیماری پریودنتال یا وجود کنونی بیماری؛ وجود بیماری سیستمیک تاثیر گذار بر رشد بیمار، کمبود دندان دائمی ‌به علت ‌کشیدن یا از دست دادن دندان، از دست دادن مولرهای شیری، عدم استفاده از دستگاه بیش

از 48 ساعت، عدم تطابق مناسب دستگاه بعد از سپری شدن مدت معین یا به علت استفاده‌ی ‌نادرست، عدم رعایت دستور نحوه انجام، میزان و سرعت باز کردن پیچ دستگاه، عدم مراجعه بیمار جهت ویزیت‌های بعدی و انصراف بیمار از ادامه‌ی ‌درمان، به عنوان معیارهای خروج در نظر گرفته شد.

حجم نمونه باتوجه به مقاله زرین قلم⁽²⁴⁾و براساس شیوع کراس بایت‎های قدامی( 8/6 درصد در پسران و 48 درصد در دختران) محاسبه گردید که حداقل 10 نمونه لازم بود. برای بالابردن توان آزمون، حجم نمونه را به 15 نفرافزایش دادیم.

مطالعه حاضر روی 15 بیمار که جهت رفع مشکل
تنگی قوس فک بالای با کراس‌بایت یکطرفه یا دوطرفه در سنین 7 تا 10 سال، بدون سندرم یا سابقه درمان ارتودنسی قبلی به کلینیک ویژه‌ی دانشکده دندانپزشکی بیرجند مراجعه کرده بودند، انجام شد. گروه کنترل شامل 25 بیمار در جمعیت ایرانی بود که اطلاعات آنان از یک مقاله مشابه که با هدف مقایسه تغییرات قوس دندانی، از پیچ گسترش فک بالا با روش گسترش آهسته استفاده شده بود، استخراج شد. روش درمان مطالعه مذکور، بیشترین شباهت را با مطالعه حاضر داشت.⁽¹³⁾

در ابتدا، توضیحات لازم در مورد روند درمان و آموزش بهداشت دهان به بیماران و والدین آن‌ها ارائه ‌شد. قالبگیری از دهان بیمار در ابتدای درمان و پس از درمان انجام شد. پس از اتمام درمان، تنظیم ارتفاع و سطح دندان‌ها در کست ریخته شده به طور نسبی و با دید چشمی با افق تراز گردید. تنظیم موقعیت دندان‌های قدامی و مولر دو سمت روی یک پلن واحد موازی افق بود. تعیین نقاط روی دندان‌ها شامل مرکز تمامی کاسپ‌ها، فوسای مرکزی مولر‌های شیری و

دائمی، محاذات میانه مارجین لثه بر دندان‌ها بجز در دندان مولر دوم شیری و مولر اول دائمی در نقطه رسیدن شیار دیستولینگوال دندان به مارجین لثه بود.

تمام اندازه‌گیری‌های عرض بین دندان‌ها توسط یک فرد آموزش دیده بوسیله کولیس دیجیتال دایسون 300 میلی‌متر با دقت 01/0 میلیمتر (ساخت کشور انگلستان) انجام شد. کولیس دیجیتال تنظیم شده برای 4 میلی‌متر کنار کست قرار داده شد و تصاویر فتوگرافی از ارتفاع 25 سانتی متری پلن دندان‌ها تهیه و نقاط علامت گذاری شده در نرم افزار Measure in photo مجددا اندازه گیری شد. اختلاف‌ بیشتر از 5/0 میلی‌متر با اعداد حاصل از اندازه گیری فتوگرافی مجددا توسط کولیس دیجیتال اندازهگیری و میانگین اعداد تعیین شد.

برای افزایش عرض فک بالا، از پلاک متحرک شفاف ساخته‌شده از صفحات ترموپلاستیک و پیچ خط وسط استفاده‌ شد. این پلاک متحرک شفاف فاقد اجزا سیمی بود. گسترش فک بالا توسط پلاک متحرک شفاف دارای پیچ خط ‌وسط، (Leon,Italy) با اندازه‌ی14×85/9 میلی‌متر میزان بازشوندگی ۹ میلی‌متر انجام شد. پلاک در گروه کنترل، یک پلاک متحرک آکریلی دارای پیچ خط ‌وسط
Dentaurum , Germany و اجزای لبیال بو و کلاسپ ادمز روی دندان‌های مولر اول دائمی ‌و دندان‌های مولر اول شیری بود.

جهت ساخت دستگاه جدید ابتدا تمامی اندرکات‌ها توسط موم مولتن از روی کست گچی حذف شد و فضا برای رویش دندان‌های نیمه نهفته روی کست توسط موم باز شد. سپس کست گچی داخل دستگاه وکیوم قرار گرفت و ورقه‌های شفاف ترموپلاستیک (DB, England)با قطر 5/1 میلی‌متر، پس از گرم و انعطاف‌پذیر شدن، توسط دستگاه روی کست فشرده شد. پس از سرد شدن ورقه‌های شفاف ترموپلاستیک شکل گرفته، توسط یک دیسک کاربوراندم، از حدود 2 میلی‌متر پایین‌تر از لبه‌ی آزاد لثه دندان‌ها، برش خورد و از روی کست خارج شد (شکل 1). سپس لبه‌های ورقه‌ها صاف و صیقلی گردید. در ادامه، پیچ خط وسط در مرکز پلاک متحرک شفاف ساخته شده توسط آکریل
خود-پخت جای‌گذاری و پلاک شفاف ساخته شد که در راستای درز میانی کام و پیچ خط وسط، توسط دیسک کاربوراندم، به دو نیمه برش خورد.

شکل 1: ورقه‌های شفاف ترموپلاستیک و پیچ خط وسط، بدون اجزای سیمی

همانند گروه کنترل، جهت عریض کردن آهسته فک بالا، به بیماران توصیه ‌شد که پیچ دستگاه را هر هفته ۲ بار باز کنند. این میزان فعال کردن پیچ در یک هفته، شامل یک دوم دور کامل و حدود 5/0 میلی‌متر افزایش عرض در دو طرف بود. از افراد شرکت کننده خواسته شد که پلاک‌ها را به صورت ۲۴ساعته، غیر از مواقع غذا خوردن و مسواک زدن استفاده کنند. در ابتدا و پس از اتمام دوره‌ی ‌درمان، میزان عریض‌شدگی فک بالا در ناحیه بین مولری و بین کانینی از سطح کست‌های گچی توسط یک کولیس دیجیتال انجام‌گرفت (شکل 2).

شکل 2: دستگاه گسترش متحرک ، شامل پیچ خط وسط و اجزای سیمی بر دندان‌ها

در پایان، داده‌های بدست آمده در یک چک لیست درج گردید. با توجه به دقت کمتر روش اندازه‌گیری فاصله در فتوگرافی با نرم‌افزار، تنها میانگین داده‌های حاصل از اندازه‌گیری با کولیس جهت ارزیابی دادهها در نظر گرفته شد. همچنین، میزان رضایت بیماران توسط پرسشنامه Klages Sergel and که شامل‌ ۱1 سوال پنج گزینه‌ای است، ارزیابی گردید.⁽²⁴⁾

داده‌ها بعد از جمع آوری، وارد نرم‌افزار SPSS نسخه 25 شد. نرمالیتی داده‌ها با استفاده از آزمون کلمگروف اسمیرنوف ارزیابی شد. از آزمون‌های آماری t-test و معادل ناپارامتری آن (من‌ویتنی و آزمون تی تک نمونه‌ای) جهت مقایسه گروه‌ها استفاده شد. همچنین، از آزمون‌های ناپارامتری ویلکاکسون در موارد نرمال نبودن متغیرها استفاده ‌شد. سطح معناداری داده‌ها کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ها

در این پژوهش، 36 بیمار شامل 5/80 درصد (29 نفر) دختر و 5/30 درصد (11 نفر) پسر بودند. میانگین سنی بیماران 17/1±65/8 سال در گروه مداخله و 87/1± 85/9 سال در گروه کنترل بود که از نظر آماری تفاوت معنی‌داری بین دو گروه مشاهده شد (001/0=P). در گروه مداخله، 7/66 درصد (10 نفر) از بیماران دختر و 3/33 درصد
(5 نفر) پسر بودند. درحالیکه در گروه کنترل، 76 درصد (19 نفر) و 24 درصد (6 نفر) از بیماران به ترتیب دختر و پسر بودند. از نظر آماری تفاوت معنی‌داری بین دو گروه از نظر جنس مشاهده شد (02/0=P) به طوری که تعداد دختران در هر دو گروه بیشتر از پسران بود. میانگین مدت زمان درمان در گروه مداخله و کنترل به ترتیب 05/3 و 3/5 ماه بود که حاکی از تفاوت معنی‌دار بین گروه‌ها بود (01/0=P). در گروه مداخله ارتباط معنی‌داری بین جنس بیماران و میزان پاسخ دهی به درمان از نظر گسترش ماهانه از نقاط نوک کانین‌ها (34/0=P) و فوسای دندان‌های مولر اول دائمی (203/0=P) مشاهده نشد. مقایسه عرض پیش از درمان در نقاط مختلف دندان‌های فک بالا در گروه مداخله و کنترل در ﺟﺪول 1 نمایش داده شده است. یافته‌ها حاکی از آن بود که میانگین عرض بین کانینی (04/0=P)، میانگین عرض فوسای بین مولر دوم شیری (01/0=P) و میانگین عرض در ناحیه فوسای بین مولر اول (03/0=P) در گروه مداخله و کنترل اختلاف معنی‌دار داشت. با اینحال، اختلافی از نظر میانگین عرض بین مولرهای اول شیری بین دو گروه مشاهده نشد (06/0=P). میانگین عرض در نقاط مختلف دندان‌های فک بالا پیش و پس از درمان در گروه مداخله در جدول 2 نمایش داده شده است.

میانگین افزایش عرض در طول درمان در نقاط مختلف دندان‌های فک بالا در گروه مداخله در جدول 3 نمایش داده شده است. میانگین افزایش عرض در طول درمان در گروه مداخله در دندان کانین 323/1±193/2 میلی‌متر، در ناحیه کاسپ دندان مولر اول 688/1±645/2 میلی‌متر، فوسای دندان مولر دوم شیری 802/1±768/2 میلی‌متر و فوسای دندان مولر اول دائمی 73/1±297/2 میلی‌متر بود.

مقایسه میانگین گسترش ماهانه در نقاط مختلف دندان‌های فک بالا در گروه مداخله و کنترل در جدول 4 نمایش داده شده است. یافته‌ها حاکی از آن بود که میانگین میزان گسترش ماهانه از T0 تا T1 در ناحیه مارجین لثه بین کانینی(68/0=P)، کاسپ بین مولر اول شیری (18/0=P)، فوسا بین مولر دوم شیری (41/0=P) و ناحیه بین فوسا مولر اول دائمی (07/0=P) در گروه کنترل و مداخله اختلاف معناداری نداشت.

در فرم رضایت سنجی که از 19 نفر بیمار شامل 11 نفر تحت درمان با دستگاه صفحات شفاف و 8 نفر
تحت درمان با دستگاه رایج درگروه کنترل اخذ گردید، مجموع نمره پاسخ افراد به سوالات در گروه مداخله 272/40 و در گروه کنترل 875/33 گزارش شد که حاکی از اختلاف معنادار بین دو گروه بود (01/0=P). نمودار 1 نتایج رضایت سنجی بیماران در دو گروه مداخله و کنترل را پس از درمان نمایش می‌دهد.

ﺟﺪول 1: میانگین و انحراف معیار عرض پیش از درمان در نقاط مختلف دندان‌های فک بالا در گروه مداخله و کنترل

نقاط مختلف دندان‌های فک بالا	گروه مداخله		ﮔﺮوه کنترل		P-value
نقاط مختلف دندان‌های فک بالا	میانگین ( میلی متر)	انحراف معیار	میانگین (میلی متر )	انحراف معیار	P-value
نوک دندان کانین	57/30	407/3	87/32	56/3	04/0
کاسپ دندان مولر اول شیری	27/33	83/2	96/34	14/3	06/0
فوسای دندان مولر دوم شیری	84/36	97/2	07/40	47/3	01/0
فوسای دندان مولر اول دائمی	11/43	607/3	31/45	89/2	03/0

جدول 2: میانگین و انحراف معیار عرض در نقاط مختلف دندان‌های فک بالا پیش و پس از درمان در گروه مداخله

نقاط مختلف دندان‌های فک بالا (میلی‌متر)	پیش از درمان (T0)		پس از درمان (T1)		P-value
نقاط مختلف دندان‌های فک بالا (میلی‌متر)	میانگین ( میلی متر)	انحراف معیار	میانگین ( میلی متر)	انحراف معیار	P-value
مارجین لثه ناحیه بین کانینی	08/24	49/2	204/26	93/1	25/0
کاسپ بین کانینی	57/30	407/3	35/33	505/2	04/0
مارجین لثه بین مولرهای اول شیری	26/31	91/2	65/28	18/2	3/0
کاسپ بین مولرهای اول شیری	08/38	29/3	91/40	53/2	45/0
فوسای بین مولر اول شیری	27/33	83/2	22/36	06/2	06/0
مارجین لثه ناحیه بین مولر دوم شیری	45/28	68/2	26/31	405/2	53/0
کاسپ مزیال مولر دوم شیری	37/40	92/2	02/44	203/3	06/0
کاسپ دیستال	1/42	108/3	601/44	41/2	23/0
کاسپ پالاتال	61/33	59/3	71/35	25/3	61/0
فوسای بین مولر دوم شیری	84/36	97/2	29/40	608/2	01/0
عرض بین مولر اول در ناحیه مارجین لثه	39/32	52/3	58/34	77/2	42/0
عرض بین مولر اول در کاسپ مزیال	35/47	33/3	11/50	54/2	74/0
عرض بین مولر اول در کاسپ دیستال	69/49	47/3	206/52	63/2	06/0
عرض بین مولر اول در کاسپ پالاتال	87/36	402/3	66/39	606/2	08/0
ناحیه فوسای بین مولر اول	11/43	607/3	76/45	75/2	03/0

ﺟﺪول 3: میانگین و انحراف معیار افزایش عرض در طول درمان در نقاط مختلف دندان‌های فک بالا در گروه مداخله و کنترل

نقاط مختلف دندان‌های فک بالا	گروه مداخله		ﮔﺮوه کنترل		P-value
نقاط مختلف دندان‌های فک بالا	میانگین ( میلی متر)	انحراف معیار	میانگین ( میلی متر)	انحراف معیار	P-value
کاسپ دندان کانین	19/2	32/1	81/3	51/2	03/0
کاسپ دندان مولر اول شیری	64/2	68/1	30/3	24/2	07/0
فوسای دندان مولر دوم شیری	76/2	80/1	53/3	45/2	01/0
فوسای دندان مولر اول دائمی	29/2	73/1	45/3	19/2	02/0

ﺟﺪول 4: میانگین و انحراف معیار گسترش ماهانه (T0 تا T1) در نقاط مختلف دندان‌های فک بالا در گروه مداخله و کنترل

میزان گسترش ماهانه (میلی‌متر)	گروه مداخله		ﮔﺮوه کنترل		P-value
میزان گسترش ماهانه (میلی‌متر)	میانگین ( میلی متر)	انحراف معیار	میانگین ( میلی متر)	انحراف معیار	P-value
کاسپ بین کانینی	994/0	4987/0	931/0	869/0	68/0
کاسپ بین مولر اول شیری	947/0	603/0	196/1	87/0	18/0
فوسای بین مولر دوم شیری	144/1	4508/0	273/1	851/0	41/0
فوسا مولر اول دائمی	871/0	552/0	156/1	09/1	07/0

محتوای سوالات: 1-پلاک من راحت است، 2-پلاک من با نفس کشیدن تداخل ایجاد نمی کند، 3-پلاک من با جوییدن تداخل ایجاد نمی کند، 4-پلاک من با حرف زدن تداخل ایجاد نمی کند، 5-پلاک من باعث استفراغ نمی‌شود، 6-پلاک من با فعالیت های عمومی تداخل ایجاد نمی کند، 7-پلاک من اثر منفی در روابط من با دوستانم نداردف 8-پلاک من اثر منفی در روابط من با خانواده ام ندارد، 9-پلاک من اثر باعث ایجاد درد نمی شود،10-ظاهر پلاک من باعث ازردگی خاطر من نمی‌شود، 11-اگر لازم بود من این پلاک را به دوستانم پیشنهاد می‌دهم

نمودار 1: نتایج رضایت سنجی بیماران در دو گروه مداخله و کنترل پس از درمان

ﺑﺤﺚ

مطالعه حاضر اثربخشی یک دستگاه ارتودنسی متحرک جدید جهت گسترش فک بالا را مورد آزمایش قرار داد. این دستگاه با هدف رسیدن به همکاری بیشتر بیمار در پروسه درمان، با طراحی ساده‌تر بدون اجزای سیمی، راحتی بیشتر و ظاهر بهتر و ملاقات‌های دندانپزشکی کوتاه‌تر ساخته

شد. یافته‌های مطالعه حاضر حاکی از آن بود که استفاده از پلاک متحرک شفاف از جنس صفحات ترموپلاستیک فاقد اجزا سیمی نسبت به مدل رایج آن با اجزای سیمی اثر بخشی بیشتری بر درمان تنگی قوس فک بالا ندارد. با اینحال استفاده از این دستگاه جدید با حفظ اثربخشی رضایتمندی

بیشتری در بیماران ایجاد کرد. در مطالعه حاضر از روش SME جهت درمان تنگی قوس فک بالا استفاده شد. مطالعه Wong و همکاران⁽¹⁴⁾ نشان داد درمان با SME گسترش مطلوب مشابهی را توسط دستگاههای بدون وسایل ثابت یا ریتینر در تمام اندازه‌گیری‌ها ایجاد میکند، به طوریکه عرض قوس فک بالا نسبت به گروه کنترل باریکتر و بلافاصله پس از درمان گسترده تر بود. عرض بین مولری بلندمدت ماگزیلا مشابه گروه کنترل بود، در حالی که عرض بین کانین به طور قابل توجهی بیشتر از گروه کنترل بود.

دستگاه‌های ثابت، دستگاه‌های با انکوریج ایمپلنت و ریتینر‌های ثابت جایگزین‌های مناسبی برای دستگاه‌های ارتودنسی متحرک هستند. با اینحال، در کوتاه‌مدت شکستگی‌ دستگاه‌های ثابت بیش از دستگاه‌های ارتودنسی متحرک است. همچنین، دستگاه‌های ثابت نیازمند سطح بالاتری از بهداشت دهان و دندان هستند.⁽¹⁵⁾دستگاه‌های ارتودنسی متحرک احتمالا به دلیل سادگی نسبی ساخت و تنظیمات، هزینه کمتر درمان و کاهش زمان ملاقات دندانپزشکی هنوز هم متقاضیان زیادی دارد. یافته‌های یک

مرور سیستماتیک توسط Bucci و همکاران⁽¹⁶⁾، درباره‌ی اثرات دندانی و اسکلتی تکنیک‌های گسترش کام، شواهد معتبری از افزایش قابل‌توجه کوتاه‌مدت عرض فک در اثر گسترش سریع فک بالا و شواهد متوسطی از گسترش آهسته فک بالا ارائه کرده است. به نظر می‌رسد که تفاوت قابل توجهی بین دو روش گسترش آهسته (SME) و گسترش سریع فک (RME) وجود ندارد و در هر دو روش افزایش قابل توجهی در عرض اسکلتی در کوتاه مدت گزارش شده است. با اینحال، اثرات بلندمدت اسکلتی تنها با RME گزارش شده است. مطالعه سیستمیک Zhou و همکاران⁽¹⁷⁾ نشان داد که گسترش آهسته در درمان تنگی قوس فک بالا مؤثر است، با اینحال، نمی‌توان اثربخشی آن را در گسترش قوس فک پایین تعیین کرد. درحالیکه گسترش سریع در درمان تنگی قوس فک بالا و پایین موثر است. علاوه بر این، SME در گسترش ناحیه مولر قوس فک بالا نسبت به RME برتر است.

مطالعه Coloccia و همکاران⁽¹⁸⁾ نشان داد که عوارض گسترش دندانی مانند تیپینگ دندانی و شیب باکال مولرها که می‌تواند اثرات منفی پریودنتال ایجاد کند، در گسترش استخوانی کمتر است. در مطالعه حاضر، این امکان وجود داشت که با پوشش سطوح باکال و پالاتال تاج دندان‌ها، تیپینگ باکالی دندان‌های خلفی کمتر رخ دهد و احتمالا بیشتر از نوع اسکلتال باشد. به نظر می‌رسد که اثربخشی دستگاه‌های RME و SME در درمان تنگی فک بالا نسبتا یکسان است؛ بنابراین، انتخاب ارجح، درمان ساده‌تر وارزان‌تر است؛ که شاید توجیه کننده استفاده از دستگاه جدید در مطالعه‌ی حاضر باشد. در این خصوص، طول دوره درمان و دیگر عوارض ناشی از استفاده از هر دستگاه در انتخاب نوع دستگاه حائز اهمیت است. بنابراین، ضرورت گسترش اسکلتی با استفاده از روش‌های تهاجمی‌تر مانند دستگاه‌های انکوریج استخوانی باید مورد بررسی قرار گیرد، چراکه دستگاه‌های گسترش دندانی اثرات اسکلتی و دندانی مشابهی دارند. با این حال، مطالعات انجام شده در این زمینه تنها در کوتاه مدت انجام شده است و انجام مطالعات طولانی مدت در این خصوص ضروری است.

بررسی اثربخشی دستگاه کواد هلیکس (Quad-helix) و دستگاه متحرک درمان کراس‌بایت خلفی توسط Godoy و همکاران⁽¹⁹⁾ نشان داد که طول دوره‌ی درمان و هزینه‌ها‌ در درمان متحرک بالاتر بود، با اینحال، درصد موفقیت دو گروه درمان‌شده مشابه بود و میزان پیچیدگی‌ها‌ی رخ داده در گروهی که با کواد هلیکس معالجه شده بودند بیشتر بود. همچنین، Barreda و همکاران⁽²⁰⁾ نشان دادند که دستگاه‌های متحرک عوامل نگهدارنده پلاک را کاهش می‌دهند و به بهداشت دهان و دندان بیشتر کمک می‌کنند.

دیگر یافته مطالعه حاضر نشان داد که استفاده از پلاک متحرک شفاف از جنس صفحات ترموپلاستیک فاقد اجزا سیمی نسبت به مدل رایج با حفظ اثربخشی رضایتمندی بیشتری در بیماران ایجاد میکند. سطح رضایت استفاده از ریتینرهای هاولی (Hawley) و ترموپلاستیک فک بالا در مطالعه Chagas و همکاران⁽²¹⁾ مورد بررسی قرار گرفت. نتایج حاکی از آن بود که افردای که از ریتینر ترموپلاستیک استفاده کرده بودند، فرایند بلع راحت‌تری را تجربه کردند. با اینحال تفاوتی بین سطح رضایت در دو گروه مشاهده نشد. یک مطالعه سیستمیک نشان داده است که همکاری بیمار در درمان با دستگاه‌های ارتودنسی متحرک کمتر از حد مطلوب است و بیماران معمولا مدت زمان استفاده را بیش از حد تخمین می‌زنند. دلایل همکاری کمتر بیمار با درمان می‌تواند مواردی از جمله ناراحتی فیزیکی یا اثرات اجتماعی مانند خجالت از الاستیک‌های داخل دهانی، ریتینر‌های متحرک، هدگیر و دستگاه‌های فانکشنال باشد. علاوه بر این، آنها نشان دادند که سن و مرحله درمان نیز می‌توانند از عوامل اثرگذار در همکاری بیماران باشد، بطوریکه بیماران جوان‌تر بهترین پاسخ را به درمان می‌دادند. درجات کمتری از همکاری در نوجوانان گزارش شد که می‌تواند به دلیل عدم درک ضرورت درمان و عدم ارتباط مثبت با اپراتورها باشد.⁽¹⁵⁾ اکثر بیماران در مطالعه حاضر دختر بودند که تفاوت معنیداری با گروه کنترل نداشت. با اینحال، میانگین سنی بیماران بطور متوسط از سن افراد در گروه کنترل بیشتر بود. این احتمال وجود دارد که تفاوت سنی بین دو گروه بر تایج درمان تاثیر گذاشته باشد. همچنین، تاثیر محیط درمان متفاوت بر سطوح همکاری بیماران را نباید نادیده گرفت.

در بیماران با همکاری کمتر نوع دستگاه ارتودنسی می‌تواند عامل تاثیرگذاری به شکل مثبت یا منفی باشد. میرزاکوچکی و همکاران ⁽²²⁾ نشان دادند که نگرش والدین و رابطه پزشک و بیمار تاثیر زیادی بر پذیرش بیماران نوجوان دارد. مطالعه‌ی Sarul و همکاران⁽²³⁾ نشان داد که همکاری کودکانی که با دستگاه‌های متحرک درمان می‌شوند می‌تواند با تحلیل خصوصیات بیماران و مراقبین آنها پیش بینی شود. این نتایج نشان دهنده‌ی تاثیر قابل توجه عوامل روانشناختی و نگرش والدین و کودک بر همکاری در درمان است. در مقیاس فردی نوع و شکل دستگاه گسترش نیز ممکن است بر اثربخشی درمان تاثیر داشته باشد. با توجه به اینکه دستگاه گسترش فک بالا احتمالا راحتی بیشتری نسبیت به دستگاه Sander II با در برگرفتن فکین و داشتن قطعات فلزی برجسته و اعمال نیرو به زبان ایجاد می‌کند، می‌تواند گزینه مناسبی جهت درمان بیماران دارای تنگی قوس ماگزیلا باشد. طراحی ساده دستگاه گسترش فک بالا می‌تواند اثری مشابه داشته باشد.

مطالعه حاضر گامی در جهت ساده تر کردن طراحی دستگاه‌های متحرک گسترش کام است. برای بررسی بیشتر تاثیرات این دستگاه نیاز به اجرای کارآزمایی با نمونه بزرگتر می‌باشد. دیگر کاربرد‌های احتمالی این نوع پلاک شفاف در اصلاح مشکلات ارتودنتیک در سنین دندانی مختلط برای مثال کراس‌بایت قدامی، اپن بایت‌های دندانی و اصلاح موقعیت دندان‌ها بدون حرکت بادیلی می‌باشد. بررسی و معاینات دوره‌ای مکرر و بلند‌مدت برای مقایسه ثبات درمان این دستگاه و دیگر جایگزین‌ها و همچنین مقایسه اثرات آن‌ها بر سلامت دهان بیمار در مطالعات آتی

برای انتخاب دستگاه ارجح لازم است.

تعداد کم حجم نمونه و همچنین تک مرکزی بودن از جمله ضعف‌های اصلی مطالعه حاضر می‌باشد که امکان تعمیم دهی نتایج را بر سایر جمعیتها محدود می‌کند. مدت کوتاه بررسی اثرات درمان از دیگر نقاط ضعف مطالعه حاضر میباشد. این مطالعه در طول زمان اجرا با محدودیت‌های شیوع همه‌گیری کرونا مواجه شد و بالاجبار بخشی از اهداف مورد نظر در پروپوزال که شامل ملاقات‌های ماهانه برای بررسی وضعیت پریودنتال و همکاری بیمار بود، به علت افزایش مدت حضور بیماران در کلینیک و احتمال افزایش سرایت در شرایط همه‌گیری در محیط درمانگاه حذف گردید. از طرفی با توجه به کاهش تعداد مراجعه‌کنندگان و به علت همه‌گیری کرونا امکان استفاده از گروه کنترل در همان مرکز وجود نداشت و از مطالعه مشابه به عنوان کنترل استفاده شد. مطالعات بعدی جهت بررسی اثرات بلند‌مدت دستگاه، ثبات درمان، وضعیت بهداشت دهان و دندان حین و پس از درمان در بیماران توصیه می‌شود. همچنین، بررسی عوامل روانشناختی بر همکاری بیماران، نیازمند مطالعات بیشتر است. پیشنهاد می‌شود که مطالعات آتی به ارزیابی میزان و نوع حرکات دندانی طی گسترش کام بپردازند.

نتیجه گیری

بر اساس نتایج این مطالعه پلاک متحرک شفاف با پیچ خط وسط در درمان تنگی قوس بالا به اندازه پلاک آکریلی رایج موثر است .و بیمار با اینحال رضایت بیماران در هنگام استفاده از پلاک شفاف بیشتر از پلاکهای آکریلی بود.

تشکر و قدردانی

نویسندگان بر خود لازم می‌دانند که از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی بیرجند که اعتبارات مالی این طرح پژوهشی(کد مصوب: 45623) را تأمین نموده اند و انجام این مطالعه را میسر نمودند، صمیمانه تشکر می‌نماییم.

مراجع

1. Heimer MV, Tornisiello Katz CR, Rosenblatt A. Non-nutritive sucking habits, dental malocclusions, and facial morphology in Brazilian children: a longitudinal study. Eur J Orthod 2008; 30(6): 580-5.
2. Iodice G, Danzi G, Cimino R, Paduano S, Michelotti A. Association between posterior crossbite, skeletal, and muscle asymmetry: a systematic review. Eur J Orthod 2016; 38(6): 638-51.
3. Ozkalayci N, Ozer M, Sumer M. Treatment of unilateral buccal crossbite with mandibular symphyseal distraction osteogenesis. Korean J Orthod 2011; 41(1): 59-69.
4. Chandorikar H, Nagrik A, Bhad WA, Chavan SJ, Doshi UH. Early correction of unilateral scissor bite using transforce appliance and modified twin block appliance. J Orthod Sci 2017; 6(2): 76.
5. Akbari M, Lankarani KB, Honarvar B, Tabrizi R, Mirhadi H, Moosazadeh M. Prevalence of malocclusion among Iranian children: A systematic review and meta-analysis. Dent Res J 2016; 13(5): 387.
6. Kennedy DB, Osepchook M. Unilateral posterior crossbite with mandibular shift: a review. J Can Dent Assoc 2005;71(8):569.
7. Alhammadi MS, Halboub E, Fayed MS, Labib A, El-Saaidi C. Global distribution of malocclusion traits:
  A systematic review. Dental Press J Orthod 2018; 23: 40-e1.
8. Borzabadi-Farahani A, Borzabadi-Farahani A, Eslamipour F. Malocclusion and occlusal traits in an urban Iranian population. An epidemiological study of 11-to 14-year-old children. Euro J Orthod. 2009; 31(5): 477-84.
9. Mobrici P, Lanteri C, Beretta M, Caprioglio A. Slow maxillary expansion in adult patients: a pilot study. Mondo Ortod 2012; 37(5): 7-13.
10. Langberg BJ, Arai K, Miner RM. Transverse skeletal and dental asymmetry in adults with unilateral lingual posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127(1): 6-15.
11. Caroccia F, Moscagiuri F, Falconio L, Festa F, D’Attilio M. Early orthodontic treatments of unilateral posterior crossbite: a systematic review. J Clin Med 2020; 10(1): 33.
12. Perillo L, De Rosa A, Iaselli F, d’Apuzzo F, Grassia V, Cappabianca S. Comparison between rapid and mixed maxillary expansion through an assessment of dento-skeletal effects on posteroanterior cephalometry. Prog Orthod 2014; 15(1): 1-8.
13. Oshagh M, Momeni Danaei S, Hematiyan M, Hajian K, Shokoohi Z. Comparison of dental arch changes and patients’ discomforts between newly designed maxillary expansion screw and slow expansion procedures. J Dent 2012; 13(3): 110-9.
14. Wong CA, Sinclair PM, Keim RG, Kennedy DB. Arch dimension changes from successful slow maxillary expansion of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2011; 81(4): 616-23..
15. Al-Moghrabi D, Salazar FC, Pandis N, Fleming PS. Compliance with removable orthodontic appliances and adjuncts: a systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 152(1): 17-32.
16. Bucci R, D'antò V, Rongo R, Valletta R, Martina R, Michelotti A. Dental and skeletal effects of palatal expansion techniques: a systematic review of the current evidence from systematic reviews and meta‐analyses. J Oral Rehabil 2016; 43(7): 543-64.
17. Zhou Y, Long H, Ye N, Xue J, Yang X, Liao L, et al. The effectiveness of non-surgical maxillary expansion: a meta-analysis. Eur J Orthod 2014; 36(2): 233-42.
18. Coloccia G, Inchingolo AD, Inchingolo AM, Malcangi G, Montenegro V, Patano A, et al. Effectiveness of Dental and Maxillary Transverse Changes in Tooth-Borne, Bone-Borne, and Hybrid Palatal Expansion through Cone-Beam Tomography: A Systematic Review of the Literature. Medicina 2021; 57(3): 288.
19. Godoy F, Godoy-Bezerra J, Rosenblatt A. Treatment of posterior crossbite comparing 2 appliances: a community-based trial. Am J Orthod Dentofacial Orthoped 2011; 139(1): e45-52.
20. Barreda GJ, Dzierewianko EA, Mazza V, Muñoz KA, Piccoli GI, Romanelli HJ. Expansion treatment using Invisalign®: periodontal health status and maxillary buccal bone changes. A clinical and tomographic evaluation. Acta Odontol Latinoam 2020; 33(2): 69-81.
21. Chagas AS, Freitas KMS, Cançado RH, Valarelli FP, Canuto LFG, Oliveira RCGd, et al. Level of satisfaction in the use of the wraparound Hawley and thermoplastic maxillary retainers. Angle Orthod 2020; 90(1): 63-8.
22. Mirzakouchaki B, Shirazi S, Sharghi R, Shirazi S. Assessment of factors affecting adolescent patients’ compliance with Hawley and vacuum formed retainers. J Clin Diagn Res 2016; 10(6): ZC24.
23. Sarul M, Lewandowska B, Kawala B, Kozanecka A, Antoszewska-Smith J. Objectively measured patient cooperation during early orthodontic treatment: Does psychology have an impact?. Adv Clin Ex Med 2017; 26(8):1245-51.
24. Omidkhoda M, Ramezanzadeh B, Madani A, Noori M. Comparison of Occlusion Settling in Orthodontic atients after Using Essix and Hawley Retainers by T-Scan III. J Mashhad Dent Sch 2021; 45: 310-320.
25. Zarringhalam M. Comparison of prevalence of anterior and posterior crossbites in primary and high school students in Mashhad. J Mashhad Dent Sch 2004; 28: 37-44.