بررسی نظرات متخصصین درمان ریشه در ارتباط با ارتقاء یادگیری جراحی اپیکو در پره کلینیک و کلینیک درمان ریشه دانشکده دندانپزشکی مشهد

مقدمه

علم طب و به‌‌خصوص شاخه دندانپزشکی از لحاظ تکنیک‌‌ها و تکنولوژی ابزار مدرن و بکارگیری مواد مختلف، پیشرفت چشمگیری داشته است و روزبه‌‌روز روش‌‌های جدیدتری در کلینیک‌‌های درمانی بکار گرفته می‌‌شود که در این راستا رشته اندودانتیکس جایگاه خاصی دارد. زیرا هنوز هم درد دندان عامل مراجعه اغلب بیماران به مراکز درمانی می‌‌باشد و بهره‌‌گیری از متدهای درمانی این رشته در کاستن و بهبود درد بیماران همراه با حفظ دندان نقش بسزائی ایفا می‌‌نماید.^(2و1)

درمان ریشه دندان آخرین خط درمانی برای یک دندان نیست، به دلایل مختلف ممکن است دندان اندو شده دچار مشکل شود و بیمار با درد یا تورم در اطراف دندان نزد درمانگر بازگردد. یکی از درمان‌هایی که دندان‌پزشکان در اینگونه موارد برای دندان در نظر می‌گیرند، جراحی پری‌اپیکال دندان یا اصطلاحأ جراحی اپیکو است.⁽³⁾

اطلاعات کمی در مورد عوامل مؤثر بر پیش‌‌آگهی جراحی پری‌‌اپیکال وجود دارد. اکثر مطالعات، نتایج را باتوجه به مواد پرکننده رتروگرید مورد استفاده، ارزیابی می‌‌کنند. با این حال تنها چند مطالعه مانند متاآنالیز انجام‌‌شده توسط Von Arx و همکاران⁽⁴⁾ عوامل مؤثر بر پیش‌‌آگهی مانند سن، جنس، نوع دندان و وجود قطع ریشه را ارزیابی کرده‌‌اند.

برطبق مرور سیستماتیک Chércoles-Ruiz و همکاران⁽⁵⁾، میزان موفقیت درمان ریشه درحدود 85 درصد بین 4 تا 10 سال می‌‌باشد. نویسندگان همچنین بیان داشتند که میزان موفقیت جراحی اپیکو بین 60 تا 93 درصد و بین 1 تا 10 سال متغیر است. نکته مهم این مطالعه‌‌ی متاآنالیز این است که تفاوت معنی‌‌داری بین موفقیت درمان ایمپلنت و جراحی اپیکو یافت نشد و هر دو روش درمان، به‌‌طور مؤثری می‌‌توانند باعث بهبود عملکرد بیماران شوند.⁽⁴⁾von Arx نیز میزان موفقیت این جراحی را 82 درصد در فالوآپ 10ساله بیان کرد. همچنین دندان‌های دارای ضایعات پری‌‌اپیکال که دارای مشکل اندوپریودنتال همزمان هستند، درصد موفقیت بسیار کمی دارند. Kim و همکاران⁽⁶⁾ دریافتند که ضایعات با منشأ ریشه دارای 2/95درصد موفقیت هستند، درحالی که ضایعات با منشأ اندو-پریو مشکلات جدی برای بهبود دارند، به طوری که میزان موفقیت 5/77درصد در 12 ماه پس از جراحی پری اپیکال به دست آمد. بنابراین شواهد درمان جراحی ریشه درصورتی‌‌که با انتخاب صحیح مورد و اصول تکنیکی همراه باشد، می‌‌تواند با درصد موفقیت بالایی دندان را حفظ کند و درمانی ارزشمند محسوب ‌‌گردد.

طبق گزارش انجمن آموزش دندان‌‌پزشکی در اروپا، تمام دانشجویان و دستیاران دندان‌‌پزشکی باید پس از فارغ‌‌التحصیلی، به‌‌طور مؤثری درمان مناسب کانال ریشه را انجام دهند.⁽⁷⁾ تدریس اندودانتیکس، به‌‌عنوان یک چالش مهم برای مسئولین آموزش دانشگاه می‌‌باشد.⁽⁸⁾ در سال‌‌های اخیر افزایش قابل توجهی در تقاضای بیماران برای درمان مجدد کانال ریشه (جراحی و غیر جراحی) با توجه به افزایش سن جمعیت دیده شده است، بنابراین دستیاران تخصصی درمان ریشه باید دانش و مهارت‌‌های لازم را در این رشته قبل از فارغ‌‌التحصیلی داشته باشند.⁽⁹⁾

استفاده از مدل‌‌های آموزشی، کسب مهارت‌‌های فنی مورد نیاز در آموزش دندانپزشکی را تسهیل می‌‌کند. در آموزش دندانپزشکی، همه دانشجویان، باید قبل از اولین بیمار بالینی خود، این روش‌‌ها را بر روی مدل‌‌هایی انجام دهند که شرایط واقعی دهان را به بهترین شکل بازتولید کنند. در حال حاضر برای آموزش جراحی ریشه سه مدل تمرینی وجود دارد.⁽¹⁾ استفاده از حیواناتی که آناتومی آنها با انسان متفاوت است،⁽²⁾ استفاده از جسد انسان،⁽¹⁰⁾ استفاده از یک مدل شبیه‌‌سازی‌‌شده. استفاده از حیوانات ممکن است در مقایسه با روش جراحی واقعی بر روی بیمار، متفاوت باشد. استفاده از جسد ممکن است راه‌‌حل بهتری باشد، اما مشکلاتی از جمله کم بودن اجساد در دسترس برای تعداد نسبتاً زیادی از دانشجویان و امکانات محدود برای آموزش را دارد.

در دوره‌‌ی رزیدنتی دانشجویان، علاوه بر ارزیابی کیفیت آموزش پیش از کلینیک، می‌‌توان خطاهای آنها را در کلینیک بر روی دندان‌‌های بیماران بررسی کرد و برنامه‌‌های آموزشی را جهت بهبود و ارتقای کیفیت عملکرد دانشجویان مشخص نمود. ⁽¹¹⁾ طبق مطالعه‌ای که در آمریکا صورت گرفته دندانپزشکان اظهار داشتند که آموزش جراحی اپیکو در دوره دستیاری آن‌‌ها ناکافی بوده است.⁽¹²⁾ تلاش‌‌های مختلفی برای استفاده از مدل‌‌های حیوانی صورت گرفته است. ⁽¹³⁾ اما تا به‌‌حال به صورت کیفی و یا کمی اثر استفاده از این مدل‌‌ها در آموزش جراحی اپیکو اندازه‌‌گیری نشده است.

پژوهشی جهت بررسی کیفیت جراحی‌‌های انجام‌‌شده از سال 1395 و پس از تغییر نحوه آموزش جراحی دستیاران درمان ریشه، در مشهد انجام شد.⁽¹⁴⁾ در این تحقیق، میزان موفقیت جراحی‌‌های پری‌‌اپیکال و ارتباط آن با متغیرهای نوع جراحی، نوع ترمیم تاجی، علت نیاز به جراحی، وجود علامت قبل از کار و نوع دندان، مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج نشان داد که توزیع موفقیت جراحی اپیکال با جنس، نوع دندان، نوع فک، وجود یا عدم وجود علائم قبل کار، انواع علت نیاز به جراحی و نوع ترمیم تاجی از نظر آماری ارتباط معنی‌‌دار ندارد و در مجموع میزان موفقیت جراحی‌‌ها افزایش یافته و به 82 درصد که منطبق با استانداردهای جهانی می‌‌باشد، رسیده‌‌است. طبق بررسی‌‌ها مشخص شد که دستیاران درمان ریشه در زمینه انجام جراحی‌‌های اپیکال مشکلاتی داشتند و بدون هیچ آموزش عملی و صرفأ بر اساس اندوخته‌‌های نظری، در سال سوم دستیاری جراحی ‌‌اپیکال را آغاز می‌‌کردند که موجب کاهش کیفیت جراحی‌‌ها، شکست‌‌های بالای درمان‌‌ها، استرس بالا، کاهش انگیزه و اعتماد به نفس دستیاران، طولانی شدن عمل‌‌های جراحی و اذیت‌‌شدن بیمار می‌‌شد.⁽¹⁴⁾

جستجو در منابع نشان می‌‌دهد که مطالعه‌‌ای مشابه در این زمینه تا به حال انجام نگرفته است، به همین دلیل برآن شدیم تا با طراحی این پژوهش پرسشنامه ‌‌محور، نظرات متخصصین درمان ریشه فارغ‌‌التحصیل از دانشکده دندانپزشکی مشهد را در زمینه آموزش جراحی اپیکو در پره کلینیک جویا شویم و نیازسنجی کاملی در این زمینه داشته باشیم.

مواد و روش‌ها

این مطالعه از نوع توصیفی - مقطعی بود و با کد اخلاق  IR. MUMS. DENTISTRY. REC. 1400. 053  مصوب گردیده است. جامعه آماری شامل متخصصین درمان ریشه فارغ‌‌التحصیل از دانشکده دندانپزشکی مشهد بود. معیار ورود این مطالعه، فارغ‌‌التحصیلی از این دوره از دانشکده دندانپزشکی مشهد بود. معیار خروج، عدم تکمیل پرسشنامه و  یا عدم رضایت برای انتشار نتایج آن بود.

علت شرکت ندادن فارغ‌‌التحصیلان سایر دانشکده‌‌ها در این مطالعه، استفاده از مدل فک گوسفند برای آموزش در دانشکده دندانپزشکی مشهد بود.  استفاده از فک گوسفند مطابق مطالعه قره چاهی و موشخیان⁽¹⁴⁾ انجام شده است.

پرسشنامه به صورت الکترونیک طراحی شد و توسط کانال‌‌ها و گروه‌‌ها در شبکه‌‌های اجتماعی، همچنین پیامک و ایمیل اطلاع رسانی شد.

این مطالعه در بازه زمانی سال 1400-1399 در‌بخش درمان ریشه دانشکده دندانپزشکی مشهد و پس از کسب رضایت کتبی آگاهانه انجام گرفت.

قبل از هر جلسه عملی، مباحث نظری هر جلسه بر اساس طرح درسی که از قبل به دانشجو ارائه شده  از کتاب اینگل و کتاب مسیر‌های پالپ برای دستیاران به مدت نیم ساعت توضیح داده و به سؤالات آنها پاسخ داده شد. در آغاز هر جلسه عملی با انجام پرسش شفاهی از دستیاران میزان فراگیری آنها  ارزشیابی شد.

برای دستیابی به مدلی با شباهت حداقلی و در دسترس برای شبیه‌‌سازی انجام مایکروسرجری در پری‌‌کلینیک رزیدنتی اندو از نیم‌‌فک پاک‌‌شده و پخته‌‌شده گوسفند استفاده گشت. دندان‌‌های پرمولر اول و دوم مندیبل گوسفند دارای دو ریشه مزیال و دیستال  می‌‌باشند که البته از ریشه‌‌های دندان‌‌های مولر مندیبل انسان نازک‌‌تر هستند (داشتن عاج کمتر دقت بیشتر برای جلوگیری از خطا را ایجاب می‌‌کند). دندان‌‌های مولر گوسفند به خاطر تفاوت زیاد آناتومیک با دندان‌‌های انسان گزینه مناسبی برای این کار نیستند. در مرحله اول دندان‌‌های پرمولر درمان ریشه گشته و با استفاده از گوتا پرکا پر شدند. در نیم‌‌فک پخته‌‌شده می‌‌توان دندان‌‌ها را با کمی تلاش به راحتی خارج کرد و خطاهایی نظیر تحلیل را نیز قبل از انجام پروسه جراحی ریشه شبیه‌‌سازی کرد. بعد از قراردادن دندان‌‌ها در محل اولیه، ابتدا یک لایه سلفون بر روی استخوان کشیده شد که هدف بازسازی پریوست بود. بعد از قراردادن سلفون دو لایه موم قرمز (موم قرمز دندانپزشکی) با حرارت گرم و نرم شد تا تطابق‌‌پذیر گردد؛ سپس بر روی سلفون و بین دندان‌‌ها خوابانیده شد. برای بازسازی پاپی بین‌‌دندانی، موم با اسپاتول ذوب گشت و بین دندان‌‌ها ریخته شد. برای تطابق بهتر بعد از قرار‌‌دادن موم کل نیم‌‌فک بر روی شعله گرم شد و با دست، موم بر روی استخوان فشرده گشت تا تطابق حداکثر باشد. سپس با رادیوگرافی درمان ریشه‌‌ها چک شد و  درمان مایکروسرجری آغاز شد.

پرسش‌‌نامه کاملأ الکترونیک بود و مشخصات فردی از جمله نام و نام خانوادگی، شماره دانشجویی و یا نظام پزشکی پرسیده نشد.

در این پژوهش اعتبارسنجی این پرسشنامه با استفاده از بررسی روایی صوری (ارزیابی کیفی سوالات پرسشنامه) و روایی محتوا (شاخص‌های CVI, CVR) ارزیابی شد. بدین‌‌منظور، پنل خبرگان به صورت تصادفی از بین اعضای هیات علمی و متخصصین با سابقه انتخاب شد (15 نفر). همچنین پایایی ابزار با استفاده از روش ثبات درونی با استفاده از آلفای کرونباخ ارزیابی شد.

برای بررسی روایی پرسشنامه‌‌ها از شاخص‌‌های CVR و CVI استفاده شد که برای پرسش‌‌نامه به ترتیب برابر 89/0 و 93/0بدست آمد. برای پایایی پرسشنامه از روش آزمون بازآزمون استفاده شد که شاخص ICC برای پرسش‌‌نامه برابر 94/0 بدست آمد. بنابراین روایی و پایایی پرسش‌‌نامه‌‌ها مورد تأیید بود. سازگاری درونی سؤالات پرسش‌‌نامه با استفاده از آلفای کرونباخ برابر 83/0 بدست آمد.

پرسشنامه شامل 15 سؤال و در دو قسمت کلینیک و پره‌‌کلینیک بود. تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از نرم‌‌افزار SPSS-20 انجام شد. توصیف متغیرهای کمی توسط میانگین و انحراف‌‌معیار و توصیف متغیرهای کیفی توسط فراوانی و درصد فراوانی بود. مقایسه متغیرهای کمی در دو گروه توسط آزمون تی (T-student)  و در سه گروه توسط ANOVA بود. ارتباط متغیرهای کیفی توسط آزمون مجذور کای و ارتباط متغیرهای کمی توسط آزمون همبستگی پیرسون بررسی شد. تمامی آزمون‌‌ها دودامنه و سطح معنی‌‌داری 05/0 بود.

یافته ها

در این مطالعه 61 نفر با میانگین سنی 42/11±48/41 سال شامل 31 زن (8/50 درصد) و 30 مرد (2/49 درصد) بررسی شدند. طیف سابقه کاری شرکت‌‌کنندگان از 0 تا 26 سال بوده است.

20 نفر (8/32 درصد) از شرکت‌‌کنندگان در طی دوره رزیدنتی خود، آموزش‌‌های لازم را در زمینه جراحی اپیکو دیده‌‌ بودند. تنها 6 نفر (8/9 درصد) بیان داشتند که در مرحله پره‌‌کلینیک آمادگی لازم را جهت انجام جراحی اپیکو در مرحله کلینیک کسب کرده‌‌اند.

از نظر 23درصد از شرکت کنندگان، فرایند آموزش جراحی پری‌‌اپیکال در پره‌‌کلینیک خوب بود ولی کافی نبود.

در ارتباط با نیازسنجی این مورد که در چه قسمتی از جراحی اپیکو نیاز به آموزش بیشتری در پره‌‌کلینیک و فانتوم وجود دارد، تهیه فلپ با 3/80 درصد و استئتومی با 3/72درصد بیشترین درصد فراوانی و پرکردن حفره انتهای ریشه با 3/44 درصد کمترین درصد فراوانی را داشت.

در ارتباط با بررسی دریافت و یا عدم دریافت آموزش جراحی اپیکو در کلینیک، نتایج نشان داد که فقط 3 نفر (9/4 درصد) در این زمینه آموزشی دریافت نکرده‌‌بودند.  نظر شرکت‌‌کنندگان در ارتباط با میزان آمادگی برای جراحی اپیکو به صورت مستقل پرسیده شد، که حدود 7/60 درصد از شرکت‌‌کنندگان آمادگی این مورد را داشتند. در پاسخ به این مورد که شرکت‌‌کنندگان در حال حاضر جراحی اپیکو انجام می‌‌دهند یا خیر، نتایج نشان می‌داد که فقط 22 نفر (1/36 درصد) در حال حاضر این جراحی را انجام می‌‌دادند.

از شرکت‌‌کنندگان پرسیده شد که نحوه آموزش جراحی اپیکو به چه صورت بوده است و آیا آن را مثبت ارزیابی می‌‌کنید یا خیر، نتایج نشان می‌‌داد بیشترین آموزشی که مفید بوده، مشاهده جراحی دستیاران تخصصی درمان ریشه از ترم دوم سال 1، دستیار اول جراح از سال دوم و تأکید بر انجام جراحی در فضاهای مختلف دهان با حدود 88 درصد فراوانی بوده است.

در پاسخ به این پرسش که "در صورتی که در مقطع کلینیک، آموزش جراحی اپیکال دیده‌‌اید، برآورد شما از این دوره چیست؟"، 77 درصد از شرکت‌‌کنندگان بیان داشتند که این آموزش موجب افزایش اعتماد به نفس در زمینه انجام جراحی گردیده است. همچنین 60 درصد بیان داشتند که کیفیت درمان را ارتقا بخشیده است.

علل اصلی عدم انجام جراحی اپیکو از نظر شرکت‌‌کنندگان شامل عدم داشتن تجهیزات کافی با 1/36 درصد و پس از آن عدم انجام تعداد مناسب جراحی اپیکو در دوره دستیاری و بنابراین نداشتن اعتماد به‌‌نفس در این زمینه با 5/29 درصد بوده است.

از شرکت‌‌کنندگان پرسیده شد در کدام ‌بخش از جراحی اپیکو، احساس نیاز بیشتری به آموزش دارید. 2/49 درصد گزینه تهیه فلپ و 9/45 درصد گزینه استئوتومی را انتخاب کردند. پرکردن حفره انتهای ریشه با 8/14 درصد، کمترین فراوانی را داشت.

براساس داده‌‌ها مشخص شد که در این مطالعه 15 نفر فارغ‌‌التحصیل سال‌های 1395 تا 1400، 14 نفر فارغ‌‌التحصیل بین سال‌های 1390 تا 1395، و 32 نفر فارغ‌‌التحصیل سال 1390 به قبل هستند. طبق آزمون‌‌های آماری مشخص گردید که آموزش جراحی اپیکو در پره‌‌کلینیک دانشکده دندانپزشکی به طور معنی‌‌داری باعث آمادگی فارغ‌‌التحصیلان سال‌های  1395 تا 1400 شده است (001/0 P=). (جدول 1)

جدول 1 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه به تفکیک سال ورودی و آمادگی لازم در مرحله پره کلینیک جهت انجام جراحی آپیکو در مرحله کلینیک

درباره برآورد جامعه هدف از دوره آموزشی جراحی اپیکو در فانتوم، مشخص شد که این آموزش به طور معنی‌‌داری باعث افزایش اعتماد به‌‌نفس در زمینه انجام جراحی و افزایش کیفیت درمان از دیدگاه متخصصین درمان ریشه در فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 شده بود (001/0P=). همچنین فارغ‌‌التحصیلان جدیدتر اظهار داشتند که این آموزش‌‌ها مفید واقع شده ولی کافی نبوده است (004/0 P=). سایر گزینه‌‌های سؤال، یعنی"مفید واقع نشده است" و "موجب کاهش زمان انجام جراحی شده است" تفاوت معنی‌‌داری بین گروه‌‌ها نداشت.

در ارتباط با نحوه آموزش جامعه هدف در فانتوم، مشخص شد که به طور معنی‌‌داری آموزش بخیه بافت نرم روی مدل آموزشی و اسفنج در فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 صورت گرفته است (001/0> P، جدول 2). اما همچنان آموزش مربوط به کنارزدن فلپ در پره‌‌کلینیک صورت نگرفته است.

آموزش قطع‌‌کردن انتهای ریشه در فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 به طور معنی‌‌داری بر روی مندیبل گوسفند صورت گرفته بود (001/0> P، جدول 2).

آموزش استفاده از MTA به صورت رتروگرید نیز به‌‌طور محسوس و معناداری در مورد فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 بر روی مندیبل گوسفند صورت گرفته بود (001/0> P، جدول 2).

جدول 2 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه به تفکیک آموزش بخیه روی بافت نرم و قطع کردن انتهای ریشه و استفاده از MTA جهت انجام جراحی آپیکو در مرحله کلینیک

آموزش استفاده از میکروسکوپ و کار با دستگاه اولتراسونیک از فارغ‌‌التحصیلان قبل از سال 1390 تا فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 به ترتیب افزایش معنی‌‌داری داشت (001/0> P).

هرسه گروه این مطالعه، نیاز مبرم به آموزش تهیه فلپ در دوره پره کلینیک را احساس می‌‌کردند، به‌‌خصوص فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 که باقی مراحل جراحی اپیکو را به صورت عالی بر روی مندیبل گوسفند آموزش دیده ‌‌بودند 035/0P=).

برطبق آنالیز نتایج، فارغ‌‌التحصیلان قدیمی‌‌تر احساس بیشتری برای آموزش مراحل استئوتومی، قطع، تهیه حفره و پرکردن انتهای ریشه داشتند.

در ارتباط با نحوه آموزش، تفاوت معنی‌‌داری در بین سه گروه در ارتباط با نحوه آموزش به صورت کمک دستیار و مشاهده کننده دیده نشده است. این نشان می‌‌دهد که هرسه گروه به خوبی در دوره کلینیک در این زمینه‌‌ها آموزش دیده‌‌بودند (به ترتیب 027/0P=  و493/0P=). اما در ارتباط با آموزش کار با میکروسکوپ، به‌‌صورت معنی‌‌داری این آموزش در فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 صورت گرفته بود.

در مورد تأکید بر انجام جراحی در نواحی مختلف دهان در کوریکولوم آموزشی، فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 این مورد را نسبت به فارغ‌‌التحصیلان قبلی مفیدتر ارزیابی کرده بودند (008/0P=، جدول 3).

همین‌‌طور در باب الزام به ارائه سمینار جراحی به‌‌عنوان‌بخش مهمی از آموزش، در فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 تأکید معنی‌‌داری صورت گرفته بود (028/0P=، جدول3).

در ارتباط با میزان آمادگی کسب ‌‌شده برای انجام جراحی اپیکو به صورت مستقل به واسطه آموزش‌‌های داده‌‌شده در‌بخش  تفاوت معنی‌‌داری بین  فارغ‌‌التحصیلان قبل از سال 1390 با بعد آن وجود داشت (018/0P=، جدول 4).

برآورد گروه‌‌های هدف از نحوه آموزش جراحی اپیکو نشان داد که این آموزش‌‌ها باعث افزایش اعتماد به‌‌نفس در زمینه جراحی در  فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395-1390 و 1395 تا 1400 شده بود (002/0P=).

در بررسی اینکه آیا گروه‌‌های سه‌‌گانه در حال حاضر جراحی اپیکو انجام می‌‌دهند یا خیر، نتایج بدست‌‌آمده نشان می‌‌داد که اختلاف بین گروه‌‌ها معنی‌‌دار نبود (167/0P=). فراوانی انجام جراحی اپیکو در فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395-1390 و 1395 تا 1400 حدود 50 درصد و قبل سال 1390 حدود 28 درصد بود.

شرکت‌‌کنندگانی که جراحی اپیکو را انجام نمی‌‌دادند، به صورت دقیق‌‌تر مورد علت‌‌یابی قرار داده شدند. در بین فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 کسانی که جراحی اپیکو انجام نمی‌‌دادند، 7/85 درصد مربوط به نداشتن تجهیزات کافی و در فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395-1390، هم 4/71 درصد مربوط به همین علت بود. همچنین میزان عدم انجام جراحی به علت کمبود تجهیزات در فارغ‌‌التحصیلان قبل از سال 1390، 8/47 درصد بود.

درباره اینکه آیا علت عدم انجام جراحی اپیکو، عدم آموزش کامل در دوره دستیاری بوده است یا خیر، اختلاف معنی‌‌داری بین پاسخ‌‌ها یافت شد. بدین‌‌صورت که 40 درصد از شرکت‌‌کنندگان فارغ‌‌التحصیل قبل از سال 1390، این گزینه را انتخاب کرده بودند، درحالی‌‌که هیچ یک از شرکت‌‌کنندگان فارغ‌‌التحصیل سال‌های 1395-1390 و 1395 تا 1400 این گزینه را انتخاب نکرده بودند (027/0P=). به همین علت، یعنی عدم آموزش کافی در دوره دستیاری، عدم اعتماد به‌‌نفس لازم برای جراحی اپیکو در فارغ‌‌التحصیلان قبل از سال 1390 فراوان‌‌تر بوده است (031/0 P=).

در ارتباط با احساس نیاز به آموزش بیشتر در مراحل مختلف جراحی اپیکو در ارتباط با هیچ‌‌کدام از موارد پرسشنامه، تفاوت معنی‌‌داری بدست نیامد. با این‌‌حال نتایج مربوط به نیاز آموزش قطع انتهای ریشه، جالب توجه می‌‌باشد (جدول4).

جدول 3 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه به تفکیک تاکید بر انجام جراحی در فضاهای مختلف دهان و ارائه سمینار جراحی درمان ریشه

جدول4 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه به تفکیک آمادگی لازم جهت انجام جراحی آپیکو به صورت مستقل و نیاز به آموزش قطع انتهای ریشه

بحث

با توجه به اهمیت آموزش جراحی اپیکو در دوره رزیدنتی و نیاز به توانمندبودن متخصصین درمان ریشه در این حیطه، بررسی موفقیت آموزش این حوزه ضروری به نظر می‌‌رسد.

موضوع درمان مجدد جراحی و غیرجراحی دندان‌‌های درمان ریشه بسیار پیچیده است. فرآیند تصمیم‌‌گیری در مورد ضرورت درمان مجدد و انتخاب گزینه‌‌های درمانی مناسب نه‌‌تنها به دانش مبتنی بر شواهد نیاز دارد، بلکه ممکن است تحت‌‌تأثیر عوامل ذهنی پزشک و بیمار قرار گیرد. طبق مطالعات، پیشینه تحصیلی و تفاوت در سطح تجربه بالینی، فاکتورهای اثرگذار در درمان مجدد می‌‌باشند.⁽¹⁵⁾ مطالعات قبلی به این نتیجه رسیده‌‌اند که هیچ مزیت آشکاری بین رویکرد درمان مجدد جراحی یا غیرجراحی از نظر نتیجه طولانی‌‌مدت، وجود ندارد. با این‌‌حال، از آنجایی که یک کانال ریشه عفونی، علت اصلی التهاب پری‌‌اپیکال است، جراحی پری‌‌اپیکال باید پس از درمان محافظه‌‌کارانه مجدد کانال انجام شود.⁽¹⁶⁾  پروتکل آموزشی جراحی اپیکو در دانشکده دندانپزشکی مشهد در سال 1394 مجدد مورد بررسی قرار گرفت. قبل از این، دستیاران تخصصی مستقیمأ بدون هیچ آموزش عملی و صرفأ براساس اندوخته‌‌های نظری، در سال سوم دستیاری، جراحی اپیکال را آغاز می‌‌کردند که این خود باعث می‌‌شد دستیاران تخصصی، استرس بالایی را متحمل شوند و عمل‌‌های اپیکال، طولانی‌‌تر از حالت معمول گردد. این خود باعث اذیت شدن بیمار و گاهی ایجاد خطاهای جبران‌‌ناپذیر بر روی بیمار می‌‌شد. بنابراین جهت رفع نواقص آموزشی موجود و از آنجا که آموزش جراحی اپیکو در پره‌‌کلینیک و قبل از آماده‌‌شدن دستیاران درمان ریشه جهت ورود به‌بخش به‌‌صورت یک برنامه مدون، در کشور وجود ندارد، تصمیم گرفته شد که گام‌‌هایی پیوسته جهت رفع این مشکلات از مرحله پره‌‌کلینیک آغاز شود و تا مراحل کلینیک و کار بر روی بیمار ادامه یابد. یکی از راه‌‌های تمرین‌‌کردن دستیاران، استفاده از مدل‌‌های آموزشی و مندیبل گوسفند برای تمرین جراحی بوده است. Sauveur و همکاران⁽¹⁷⁾، نشان دادند که می‌توان روش‌‌های جراحی ریشه در فک بالا و پایین را با نمایش واقعی ساختارهای آناتومیک موجود در داخل بدن، مانند حفره‌های سینوسی و عصب آلوئولار تحتانی، امکان‌‌پذیر کرد. یک مزیت اضافی مدل Sauveur و همکاران، امکان نصب دندان‌‌های طبیعی در مدل بود. این گزینه می‌تواند در آموزش تکنیک پرکردن رتروگرید در دندان‌های طبیعی مفید باشد، اگرچه ممکن است استفاده از دندان‌های رزینی با کانال ریشه در مدل نیز این امکان را برای دندان‌های مصنوعی فراهم کند. این مدل‌ها به دلیل هزینه اقتصادی و سهولت شرایط کاری برای استفاده در دانشکده‌های دندان‌پزشکی مناسب هستند، زیرا به‌‌گونه‌ای طراحی شده‌اند که امکان برداشتن و جایگزینی دندان‌ها را برای اعمال اضافی فراهم می کنند. این مدل‌‌ها قابل شستشو، بهداشتی و مقاوم در برابر اسید و مواد قلیایی مانند هیپوکلریت سدیم هستند.⁽¹⁷⁾ در مطالعه حاضر مشخص شد که آموزش کامل در دوره دستیاری در فارغ‌‌التحصیلان قبل از سال 1390 وجود نداشته است، به‌‌طوری که 40 درصد از این افراد بیان داشتند که آموزش کافی ندیده‌اند. همچنین به علت مشابه، یعنی عدم آموزش کافی، عدم اعتماد به نفس لازم برای جراحی اپیکو در فارغ‌‌التحصیلان قبل از سال 1390 فراوان‌‌تر بوده است. همانطور که اشاره شد، درمان جراحی دندان، آخرین اقدام برای حفظ دندان می‌‌باشد که این خود باعث فشار و استرس برای دندانپزشک می‌‌شود. به‌‌همین علت دستیاران بهتر است قبل از ورود به کلینیک برای جراحی‌‌های اپیکو، فرصت کافی جهت تمرین روی مدل را داشته باشند. در  فارغ‌‌التحصیلان قبل از سال 1390، تمرین جراحی بر روی مدل گوسفند صورت نگرفته است که این باعث بالارفتن سطح خطای دندانپزشک و کاهش اعتماد به‌‌نفس آنان شده است و ممکن است در آینده، توانایی انجام این درمان را به‌‌تنهایی نداشته باشند و از انجام آن سر باز زنند. براساس مطالعه حاضر، دستاوردهای این دوره آموزشی، شامل رضایت‌‌مندی دستیاران از افزایش مهارت، اعتماد به‌‌نفس، انگیزه و کاهش استرس آنها برای انجام مستقل جراحی‌‌های اپیکال است. از دیگر نتایج این فرایند، افزایش میزان رضایت‌‌مندی بیماران است که با بهبود سرعت عمل و مهارت دستیاران به دست‌‌آمده است و توسط اساتیدی که بر بالین بیماران در اتاق عمل حضور داشتند، اذعان شده است.

نتایج تأثیر مثبت آموزش با استفاده از مدل‌‌های آموزشی(نیم فک گوسفند) را نشان می‌‌دهند. که در راستای نتایج مثبت حاصل از مطالعه Qiao  و همکاران⁽¹⁷⁾ می‌‌باشد. در آن مطالعه هم، آموزش با مدل مندیبل گوسفند تأثیر معنی‌‌داری در بهبود آموزش فراگیران داشت.

از دیگر نکات مهم در تعیین سختی انجام جراحی‌‌های ریشه، محل دندان موردنظر می‌‌باشد. نواحی مختلف آناتومیک دارای نکات خاص خود می‌‌باشند که هر‌‌کدام نیاز به هوشیاری و کسب آمادگی جهت انجام این درمان دارند.⁽¹⁴⁾ آموزش از سال 1390 به بعد، با تکیه بر انجام درمان جراحی ریشه در فضاهای مختلف، به‌‌صورت معنی‌‌داری مفید بوده است.

از جمله مراحل مهم درمان جراحی ریشه، مرحله تهیه فلپ می‌باشد.⁽¹⁸⁾ با توجه به نتایج به دست‌‌آمده از پرسشنامه پری‌‌کینیک تقریبأ بیش از 90 درصد از پاسخ‌‌دهندگان اذعان داشته‌‌اند که در مورد تهیه فلپ و کنارزدن آن آموزش ندیده‌‌اند که علت این نتیجه را می‌‌توان در ضعف مدل نیم‌‌فک گوسفند از لحاظ بازسازی بافت نرم دانست. این ضعف را می‌‌توان با انجام مرحله تهیه برش بافت نرم بر روی مدل جمجمه تازه گوسفند به واقعیت نزدیک‌‌تر کرد.

بزرگ‌‌نمایی، کاربرد تکنولوژی‌‌های جدید نظیر مواد پرکننده انتهای ریشه (MTA و Bioceramicها) و کاربرد اولتراسونیک به جای فرز در میکروسرجری اهمیت فراوانی دارد،^(19و15) به‌‌طوری که در فارغ التحصیل‌های سال‌های 1395 تا 1400، 100 درصد متخصصین نحوه کار با میکروسکوپ و کار با اولتراسونیک را آموزش دیده‌‌اند.

از دیگر آیتم‌‌های بررسی‌‌شده در این مطالعه، تهیه حفره انتهای ریشه (root end preparation) می‌‌باشد که تفاوت معنی‌‌داری بین شرکت‌‌کنندگان وجود نداشت. تهیه حفره انتهای ریشه در میکروسرجری با کمک اولتراسونیک انجام می‌‌گردد که در مقایسه با تهیه حفره با فرزهای چرخشی محافظه‌‌کارانه‌‌تر است.

بیش از 90 درصد از شرکت‌‌کنندگان سال‌‌های  1395 تا 1400، کاربرد MTA را آموزش دیده‌‌اند. یکی از اهداف آموزش این دوره تلاش برای دستیابی به مهارت و اعتماد به‌‌نفس کافی درکنار آموزش‌‌های نظری می‌‌باشد.

در مجموع آموزش فانتوم جراحی پری‌‌اپیکال با کمک مدل نیم‌‌فک گوسفند در بهبود کیفیت آموزش مؤثر بوده است. مطالعه Creasy و همکاران⁽¹²⁾ نیز نشان داد که مدل آموزشی، منجر به بهبود کیفیت آموزش دستیاران شده بود.

باتوجه به اهمیت بزرگ‌‌نمایی در بالارفتن موفقیت درمان‌‌های جراحی اپیکال در مقایسه با روش سنتی، داشتن مهارت استفاده از میکروسکوپ دندانپزشکی در اندودانتیکس نوین یک نیاز و ضرورت است.⁽¹⁵⁾ در سیستم آموزشی فعلی دستیاران تخصصی، آموزش کار با میکروسکوپ وجود دارد و جراحی‌‌های اپیکو به صورت میکروسکوپی انجام می‌‌گیرد، به‌‌نحوی که بیش از 95 درصد آموزش دیدگان از سال 1395 تا 1400 کار با میکروسکوپ را آموزش دیده‌‌اند.

تعداد افراد شرکت‌‌کننده 61 نفر بوده است که پیشنهاد می‌‌شود با انجام مطالعات بیشتر با حجم نمونه بالاتر، بتوان نتایج معتبرتری ارائه داد. از دیگر محدودیت‌‌های این مطالعه این است که مطالعه به صورت مقطعی و مشاهده‌‌ای بود و امکان بررسی رابطه علت و معلولی درآن نبوده است. همچنین پیشنهاد می‌‌شود برای فراگیری بهتر جراحی در ماگزیلا نیز مدلی شبیه‌‌سازی شده به ماگزیلا فراهم شود. مطالعات طولی با بازه زمانی طولانی‌‌تر توصیه می‌‌شود.

نتیجه‌‌گیری

نتایج حاصل از این مطالعه بدین‌‌صورت است که برآورد جامعه هدف دوره آموزشی جراحی اپیکو در فانتوم، مشخص کرد که این آموزش به طور معنی‌‌داری باعث افزایش اعتماد به‌‌نفس در زمینه انجام جراحی و افزایش کیفیت درمان از دیدگاه فارغ‌‌التحصیلان سال‌های 1395 تا 1400 شده است. فراوانی انجام جراحی اپیکو در فارغ‌‌التحصیلان سال 1390 به بعد حدود 50 درصد و قبل از سال 1390 حدود 28 درصد ‌‌بود.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان‌‌نامه شماره ۹۹۲۱۳۳ می‌‌باشد. از معاونت پژوهشی و فناوری دانشکده دندانپزشکی مشهد و همچنین کمیته تحقیقات دانشجویی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد برای همکاری در تکمیل این مقاله کمال تشکر و قدردانی را داریم.