بررسی اکلوژن و شاخص‎های سفالومتریک فک و صورت در کودکان با آدنوئید بزرگ

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار بخش دندانپزشکی کودکان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

2 دانشیار بخش گوش، حلق و بینی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

3 استادیار بخش ارتودنسی دانشگاه آزاد اسلامی خوراسگان

4 دندانپزشک

چکیده

مقدمه:
بزرگی و هیپرتروفیک شدن آدنوئید یکی از شایع ترین مشکلات دوران کودکی بوده که تأثیر شگرفی بر ابعاد مختلف زندگی بخصوص سلامت آینده کودکان دارد. بزرگی آدنوئید و احتباس مسیر هوای تنفسی بدلیل التهاب و عفونت ممتد و مکرر، آلرژی، رینیت، انحراف بینی و سینوزیت مزمن سبب تغییرات طول صورت، زاویه گونیال، کفایت لب‎ها، اورجت و اوربایت می‎گردد. هدف از این مطالعه بررسی اکلوژن و شاخص‎های سفالومتریک فک و صورت و دهان در کودکان 12ـ 6 ساله مبتلا به آدنوئید بزرگ می‎باشد.
مواد و روش‎ها:
در این مطالعه مقطعی تحلیلی همگروهی آینده در گذشته، 192 کودک 12-6 ساله (96 پسر و 96 دختر)  مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی خوراسگان، کلینیک‎های‎ خصوصی و عمومی گوش و حلق و بینی و کودکان و بخش‎های گوش و حلق و بینی و کودکان بیمارستان‎های عمومی شهر اصفهان با و بدون آدنوئید بزرگ با معاینه متخصص گوش و حلق و بینی انتخاب شدند. اطلاعات اورجت، اوربایت، تنفس دهانی، کفایت لب‎ها، دهان باز، التهاب لثه، خرخر کردن در هنگام خواب و زوایای سفالومتریک سر و صورت و دهان براساس Tracing رادیوگرافی لترال سفالومتریک جمع‎آوری و با نرم‎افزار SPSS ویرایش نهم و آزمون‎های T و مجذور خی و تجزیه و تحلیل گردیدند.
یافته‎ها:
اختلاف میان ارتفاع قدامی صورت و ارتفاع قدامی/خلفی صورت و زاویه گونیال، SNB، اورجت، تنفس دهانی، خرخر کردن ژنژیوایتیس، کراس بایت خلفی در گروه ها با آدنوئید بزرگ و آدنوئید طبیعی معنی دار بود (P<0.05).
نتیجه‎گیری:
یافته‎ها نشان می‎دهد که بزرگی آدنوئید سبب تغییراتی در ناحیه فک و صورت و دهان می‎گردد که این تغییرات بر عملکرد و زیبائی این ناحیه از بدن تأثیر خواهد گذاشت. شدت و روند این تغییرات بستگی به میزان بزرگی آدنوئید، طول دوره تغییرات و مدت زمان تنفس دهانی ایجاد شده در تعادل با مکانیسم‎های حفاظتی رشد و نمو و شیوه‎های پیشگیری و مداخله پزشک در رفع علل بزرگ شدن آدنوئید دارد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

The survey of occlusion and oro-jaw-facial cephalogmetric Indices in 6-12 year old children with adenoid enlagement

نویسندگان [English]

  • SeyedEbrahim Jabbarifar 1
  • SeyedMahdi Sonbolestan 2
  • AliReza Omrani 3
  • Farah Khoram 4
1 Assistant Professor, Dept of Pediatric Dentistry, Dental School, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran
2 Associate Professor, Dept of E.N.T., Medical School, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran
3 Assistant Professor, Dept of Orhtodontics, Dental School, Khorasgan Islamic Azad University, Khorasgan, Iran
4 Dentist
چکیده [English]

Introduction:
Enlargement of Adenoid is one of the most common disorders in childhood affecting different aspects of oral and dental health and quality of life. As a result of frequent respiratory infections, allergy, nasal septum deviation and choronic sinusitis due to adenoid enlargement, facial height, gonial angle, overjet and overbite undergo changes. The purpose of this study was to assess the effect of adenoid enlargement on oro-jaw-facialcephalometric Indices & occlusion.
Materials & Methods:
In this cross-sectional analytical study, 96 children (6-12 years old) with adenoid enlargement (case group) and 96 children with normal size adenoid (control group) were randomly selected among patients referring to Khorasgan dental school and ENT clinics and different hospitals in Isfahan. Variables of overjet, overbite, open bite, mouth breathing, lip incompetency, gingivitis, SNA, SNB, ANB, gonial angles and facial height in two groups were evaluated. The data were analysed by chi-square and t-tests using SPSS version 9 software.
Results:
The differences in anterior facial height, anterior/posterior facial height, gonial angle, SNB, overjet, snoring, mouth breathing, gingivitis and posterior crossbite between case and control groups were significant (P<0.05).
Conclusion:
Adenoid enlargement induces some oromaxillofacial changes which inturn affect the region functionally and esthetically. The severity of these changes depends on the level of adenoid enlargement, time length of changes and induced mouth breathing duration versus normal growth and development maintenance mechanisms as well as the practitioner’s interventional strategies.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Adenoid enlargement
  • cephalometric indices
  • mouth breathing
  • occlusion

مقدمه:

ظاهر طبیعی سر و صورت و دهان بر وضعیت روحی ـ روانی و اجتماعی افراد اثر گذاشته و نیز در پیشرفت تحصیلی آینده، اعتماد به نفس و روابط اجتماعی، آینده شغلی و ازدواج و شیوه و کیفیت  زندگی مؤثر می‎باشد(2و1). رشد و نمو طبیعی مجموعه فک و صورت و تکامل سیستم دندانی و روابط
ارگان های سر و صورت و دهان، تحت تأثیر عوامل متعدد ژنتیکی، محیطی، بیولوژیک، موضعی، سیستمیک، نحوه تنفس و تغذیه‎ قرار می‎گیرند. از میان عوامل ذکر شده نحوه تنفس و انسداد مسیر دستگاه فوقانی تنفس و عوارضی مانند آلرژی، رینیت سینوزیت و انحراف بینی و تغییر تنفس از بینی به دهان مورد بررسی علمی قرار گرفته‎اند(3و2). یکی از دلائل انسداد مسیر تنفس بینی، هیپرتروفی و بزرگ شدن‎ اندازه لوزه‎ها بخصوص آدنوئید یا لوزه سوم است که از فرایند‎های شایع دوران تکوین و تکامل کودک می‎باشد(5-3).

انسداد مسیر تنفس به هر دلیل ممکن، سبب تنفس دهانی و خرخر‎کردن در خواب می‎شود(3). احتباس مسیر عبور هوا در دستگاه تنفس فوقانی به مدت طولانی، در دوره بحرانی رشد فک و صورت و دهان کودک، باعث آغاز واکنش‎هایی می‎گردد و تغییراتی را در مورفولوژی و اسکلت سر و صورت و دندانها و بافت‎های اطراف ایجاد می‎نماید که پیامد نهائی و شدید آن عوارضی مانند قیافه آدنوئیدی می‎باشد(4و3).

بروز تنفس دهانی متعاقب انسداد مسیر تنفس سبب افزایش مقاومت بینی حدود 3-2 برابر در برابر عبور هوا گردیده و تنفس دهانی شدید سبب چرخش مندیبول و عقب‎رفتگی آن و فاصله گرفتن دندان های قدام از هم شده و زبان در موقعیتی قرار می‎گیرد تا فضای کافی برای عبور هوا از دهان میسر گردد. از دست رفتن تماس بین دندان های قدامی در درازمدت باعث رویش بیش از معمول دندان های خلفی و چرخشی مندیبل به سمت پایین و عقب و در نتیجه افزایش ارتفاع قسمت تحتانی صورت می‎گردد. موقعیت غیرطبیعی زبان حاصل از مکانیسم جبرانی برای تسهیل تنفس از دهان، رشد طبیعی و گسترش عرضی و تعادل فشار اتمسفر بالا و پایین ماگزیلا را به هم می‎زند و از طرفی کاهش نیروی جانبی زبان و افزایش انقباض عضلات اطراف دهان سبب کاهش عرض کام، کراس‏‎‎بایت طرفی، باریک و گودشدن کام سخت، وسیع شدن و مسطح شدن چین‎های نازولبیال، تورفتگی پره‏های بینی، برجسته شدن قسمت قدامی ماگزیلا، افزایش اورجت، کاهش اوربایت و افزایش اپن‎بایت، بی‎کفایتی لب‎ها، صدای تودماغی و بوی بد دهان و التهاب لثه و تغییرات در زوایا و طول خطوط و قرینگی و تعادل اسکلت و دیگر بافت های ناحیه می‎گردد(8-5).

عوارض زیاد و رابطة پیچیده انسداد راه هوائی با اختلالات سر و صورت و دهان باعث توجه بیش از حد متخصصین گوش و حلق و بینی، متخصصین کودکان، ارتودنتیست‎ها و متخصصین دندانپزشکـی کـودکان گردیـده است(8و7). رابطه انسداد راه هوائی و تنفس دهانی و نقش آن در مورفولوژی و رشد و نمو ناحیه صورت و دهان از معماهای پیچیده می‎باشد که شناخت زودرس، پیشگیری از وقوع آن و درمان عوارض آن نیاز به مشارکت تیمی و راه‎حل‎های
چند جانبه دارد(10-7). یکی از اشکالات عمده این است که کارشناسان مختلف با مواجه فردی با آدنوئید بزرگ نمی‎توانند به رویکرد چند جانبه دست یابند و یک شیوه همه جانبه را در برخورد با این پدیده پیشنهاد نمایند(12-10). هدف و انگیزه این پژوهش پاسخ به این سؤال می‎باشد که آیا آدنوئید بزرگ و غیرطبیعی می‎تواند بر مورفولوژی و زوایا و شاخص‎های سفالومتریک و رابطه بافت های سر و صورت و دهان تأثیر داشته باشد؟ به عبارت دیگر آیا همراهی و رابطه‎ای بین آدنوئید بزرگ و غیرطبیعی و شاخص‎ها و زوایا و خطوط سفالومتریک سر و صورت و دهان وجود دارد؟ برای پاسخ به این سؤال، مطالعه‎ حاضر برای مقایسه ‎شاخص‎ها و زوایا و خطوط ‎سفالومتریک سر و صورت و دهان و متغیرهای ‎بالینی‎ ناحیه در دو گروه کودک، 96 نفر با آدنوئید بزرگ و غیرطبیعی و 96 نفر با آدنوئید طبیعی، انجام گردید.

مواد و روش‎ها:

در این مطالعه مقطعی ـ تحلیلی همگروهی آینده در گذشته، 192 کودک 12-6 ساله که 96 نفر به نسبت مساوی دختر و پسر مبتلا به آدنوئید[1] بزرگ و غیرطبیعی و 96 نفر بدون آدنوئید بزرگ با کسب رضایت از والدین به شیوه آسان از مطب و کلینیک‎های خصوصی و عمومی گوش، حلق و بینی و بخش گوش، حلق و بینی بیمارستان‎های عمومی شهر اصفهان و بخش ارتودنسی و اطفال دانشکده دندانپزشکی آزاد خوراسگان انتخاب شدند. معیار‎های بالینی مورد توجه شامل میزان اورجت، اوربایت، تنفس دهانی، صدای تودماغی، التهاب لثه، رابطه مولرها کراس بایت، اپن‎بایت، خرخرکردن در هنگام خواب، سابقه سرماخوردگی از دو گروه کودکان با آدنوئید بزرگ و با آدنوئید طبیعی جمع‎آوری و ثبت گردید.

کلیشة رادیوگرافی لترال سفالوگرام تهیه شده و Tracing آن طبق روش استاندارد و نظارت متخصص ارتودنسی انجام گردید. زوایای SNA وSNB وANB و زاویه مندیبولار پلن با سلانازیون (ML/NSL) و زاویه اکلوزال پلن با سلانازیون (OL/NSL) و زاویه اکلوزال پلان و پالاتال پلان (OL/NL) و فاصله خطوط نازیون تا زیر بینی (N-Sn)، فاصله زیر بینی تا گناسیون
(Sn-Gn)، فاصله نازیون تاگناسیون (N-Gn) و فاصله پتروگوئید تا گونیون (PM-GO) و زاویه محور طولی دندان سانترال ماگزیلا با خط سلانازیون (1-SN) اندازه‎گیری و ثبت گردید.

بعد از جمع‎آوری داده‎های بالینی (کیفی) و داده‎های کمی (طول خطوط و زوایا) از 96 نمونه از کودکان با آدنوئید بزرگ و 96 کودک با آدنوئید طبیعی اطلاعات وارد کامپیوتر گردید و از طریق نرم‎افزارSPSS  ویرایش نهم، آزمون T را برای داده‎های کمی و آزمون مجذور خی برای داده‎های کیفی به کار بردیم.

یافته‎ها:

میزان اورجت و اوربایت و بازبودن دهان و صدای تودماغی و التهاب لثه و تنفس دهانی و اکلوژن نوع II آنگل و کراس بایت خلفی و اپن‎بایت قدامی و خرخر در شب در کودکان با آدنوئید بزرگ بیش از کودکان بدون آدنوئید بزرگ بود و تفاوت دو گروه معنی‎دار بود (05/0P<) (جدول 1). زاویه گونیال، زاویه سانترال ماگزیلا با SN و زاویه پالاتال پلان با اکلوزال پلان و زاویه پالاتال پلان با مندیبولار پلان و SNA و SNB و ANB، ارتفاع قدام صورت، ارتفاع قدامی ـ تحتانی صورت، ارتفاع ریموس، و ارتفاع فوقانی ـ قدامی صورت در دو گروه متفاوت بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0P<).

 


 

 

جدول 1 میزان فراوانی نسبی یافته‎های بالینی در کودکان با و  بدون آدنوئید بزرگ

متغیر

آدنوئید بزرگ

بدون آدنوئید بزرگ

مقدار P

اورجت زیاد

35/61

81/56

05/0<

اوربایت کم

18/43

63/38

05/0<

دهان باز

2/79

6/39

001/0<

صدای تودماغی

4/60

4/10

001/0<

التهاب لثه

4/35

2/4

001/0<

تنفس دهانی

7/91

4/35

001/0<

کراس بایت خلفی

7/16

2/1

05/0<

اپن بایت قدامی

2/29

3/8

001/0<

خرخرکردن

5/62

2/4

001/0<

 

 

 

جدول 2 : میانگین ارتفاع صورت، ارتفاع ریموس، ارتفاع قدامی ـ تحتانی و خلفی ـ تحتانی

صورت و زوایای سفالومتریک در کودکان با و بدون آدنوئید بزرگ

متغیر

آدنوئید بزرگ

بدون آدنوئید بزرگ

مقدار P

ارتفاع صورت

09/8 ±114

05/7±7/110

01/0

ارتفاع ریموس

95/3±37/51

84/5±12/51

8/0

ارتفاع قدامی ـ فوقانی صورت

52/3±62/50

87/3±06/50

4/0

ارتفاع قدامی ـ تحتانی صورت

78/6±34/63

33/5±33/60

01/0

ارتفاع خلفی ـ تحتانی صورت

88/5±02/68

58/6±2/68

8/0

زاویه گونیال

73/4±64/132

7/6±2/130

043/0

زاویه سانترال ماگزیلا با SN

98/7±02/99

9/7±29/100

41/0

زاویه پالاتال پلان با اکلوزال پلان

76/3±87/15

94/3±52/14

08/0

زاویه پالاتال پلان با مندیبولار پلان

05/5±27/34

9/5±62/31

02/0

زاویه SNA

63/3±73/80

25/4±51/81

33/0

زاویه SNB

25/3±01/76

94/3±5/77

045/0

زاویه ANB

82/2±72/4

06/2±01/4

53/0



بحث:

یافته‎های بالینی اورجت، اوربایت، تنفس دهانی، دهان باز، رابطه مولرها، اپن‎بایت، التهاب لثه، خرخر در هنگام خواب در دو گروه کودکان با و بدون آدنوئید بزرگ در دو گروه متفاوت بود. همچنین در مقایسه شاخص‎های سفالومتریک مانند ارتفاع صورت، ارتفاع قدامی ـ تحتانی صورت، ارتفاع ریموس ارتفاع خلفی تحتانی صورت و زاویه گونیال، زاویه پالاتال پلن با SN و زاویه پالاتال پلن با اکلوزال پلن و زاویه
پالاتال پلن با مندیبولار پلن و زاویه SNA و زاویه SNB و زاویه ANB در 196 کودک با و بدون آدنوئید بزرگ متفاوت بودند. تفاوت میزان اورجت غیرطبیعی در کودکان با آدنوئید بزرگ معنی‎دار بوده (05/0P<) که می‎تواند بدلیل تأثیر انسداد راه هوائی ناشی از حجیم شدن و بزرگ شدن آدنوئید و تغییر رابطه افقی ماگزیلا و مندیبول و دندان‎ها باشد. نتایج این مطالعه در رابطه با میزان اورجت غیرطبیعی در کودکان با لوزه‎های بزرگ و مبتلا به تنفس دهانی با مطالعه Behlfelt و همکارانش و Bresoline و همکارانش هم‎خوانی
دارد(14-12و5و4). تفاوت میزان اوربایت غیرطبیعی در کودکان مبتلا به بزرگی آدنوئید در مقایسه با کودکان بدون آدنوئید بزرگ معنی‎دار بـود (05/0P<) و می‎تواند بدلیل رویش دندانهای خلفی و باز شدن ناحیه قدام و اعمال فشار بایت بر مندیبول و چرخش مندیبول به سمت پائین و عقب و کاهش میزان اوربایت در قدام و بایت عمیق در خلف باشد. نتایج این مطالعه با بررسی Behlfelt و همکارانش و Linders و همکارانش یکسان بود. تفاوت میزان تنفس دهانی در دو گروه با آدنوئید بزرگ و بدون آدنوئید بزرگ معنی‎دار بود (05/0P<). نتایج این مطالعه با بررسی Behlfelt و همکارانش و Bersolin و همکارانش و پورهاشمی هم‎خوانی دارد(16و15و12). بدون شک بزرگ شدن اندازه لوزه سوم در کودکان بدلائل التهاب و عفونت و آلرژی و هیپرتروفی، هیپرپلازی می‎تواند ورود و خروج هوای دم و بازدم را از مسیر طبیعی منحرف کرده و این مکانیسم جبرانی انتقال مسیر عبور هوا از بینی و به سمت دهان می‎باشد که سبب تغییرات در سر و صورت و دهان و حلق و بینی می‎گردد(18و17و10). تفاوت میزان شیوع کراس بایت خلفی در گروه‎های با آدنوئید بزرگ و بدون آدنوئید بزرگ معنی‎دار بوده و احتمالاً بدلیل کاهش نیروی زبان به قوس ماگزیلا و کاهش رشد عرض‎ آن و کشیدگی ناحیه ماگزیلا می‎باشد(2و1). نتایج این مطالعه با یافته‎های بررسی پورهاشمی، Bersolin ، Behlfelt یکسان بود(19و5و1). میزان التهاب لثه، عدم کفایت لب ها، رابطه مولری، اپن‎بایت در دو گروه متفاوت بود و تفاوت در میزان التهاب لثه، عدم کفایت لب ها و اپن‎بایت در دو گروه معنی‎دار بود و با مطالعه Behlfelt و Bersolin و پورهاشمی هم‎خوانی دارد(19و5). یافته‎های حاصل از زوایا و خطوط سفالومتریک ناحیه سر و صورت و دهان در 96 کودک  با آدنوئید  بزرگ و 96 کودک بدون آدنوئید بزرگ مقایسه گردید و میانگین زاویه گونیال و زاویه سانترال ماگزیلا با SN، زاویه پالاتال پلن با اکلوزال پلن و مندیبولار پلان یا SN و پالاتال پلن و SNA و SNB و ANB و میانگین ارتفاع صورت، ارتفاع قدامی ـ تحتانی صورت ارتفاع و ارتفاع خلفی ـ تحتانی صورت در دو گروه متفاوت بود.

نتیجه‎گیری:

این مطالعه نشان داد که کودکان با آدنوئید بزرگ دارای مندیبول شیب‎دارتر و عقب رفته تر و اپن‎بایت اسکلتال بیشتر، ارتفاع قدامی-تحتانی صورت بلندتر و تنفس دهانی بیشتر و اورجت بیشتر و اوربایت کمتر و کراس بایت خلفی و التهاب لثه شایعتر در مقایسه با کودکان با آدنوئید طبیعی می‎باشد.

توصیه می‎شود که در هنگام مواجه با کودکان مبتلا به آدنوئید بزرگ و غیرطبیعی، پیگیری کافی در پیشگیری از بروز عوارض بعمل آید و در صورت بروز عوارض با مشارکت تیم سلامت کودک اقدامات درمانی و به موقع مانند برداشتن آدنوئید بزرگ صورت گیرد.

 

 

تشکر و قدردانی:

از پرستاران بخش گوش و حلق و بینی بیمارستان‎های الزهرا، امین، عیسی بن مریم و سینا و پرستاران بخش های ارتودنسی و اطفال دانشکده دندانپزشکی خوراسگان قدردانی و تشکر می‎گردد.



1. تشخیص آدنوئید بزرگ و غیرطبیعی از آدنوئید طبیعی توسط متخصص گوش، حلق و بینی انجام گرفت.

 

  1. Behlfelt KS. Enlarged tonsils and the effect of tonsillectomy, Characteristics of the dentition and facial skeleton. Swed Dent J Suppl 1991; 72: 1-35.
  2. Behlfelt KS, Linder Aronson J, McWilliam P. Dentition in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur J Orthod 1989; 11(4): 416-29.
  3. Behlfelt. KS, Linder Aronson J, Mcwilliam P. Craniofacial morphology in children with and without enlarged tonsils. Euro J Orthod 1990; 12 (3): 233-35.
  4. Diamond O. Tonsils and adenoids, why the dilemma? Am J Orthod 1980; 78: 495-503.
  5. Bresolin D, Shapiro PA, Shapir GG, Chapko MK. Mouth breathing in allergic children, Its relationship to dentofacial development. Am J Orthod 1983; 83: 334-40.
  6. Britton PD. Effect of respiration on nasopharyngeal radiographs when assessing adenoid enlargement. J Laryngol Otol 1989; 103(1): 71-3.
  7. Gulati MS, Grewal N, Kaur A. A comparative study of effects of mouth breathing and normal breathing on gingival health in children. J Indian Soc Pedod Prev Dent 1998; 16(3): 72-83.
  8. Kerr WJ, Mcwilliam P, Linder Aronson J. Mandibular form and position related to changed mode of breathing. Angle Orthod 1989; 59: 91-96.
  9. Klein JE. Nasal respiratory function and craniofacial growth. Arch Oto Laryngol Head Neck Surgery 1989; 112(8): 843-9.
  10. Kluemper, OT. Nasorespiratory characteristics and craniofacial morphology. Am J Orthod 1995; 17: 91-5.
  11. Linder Aronson S. Adenoids, their effect on mode of breathing and nasal airflow. Acta Otolaryngol 1970; 265: 100-138.
  12. Linder Aronson S. Effects of adenoidectomy on the dentition and facial skeleton. 1st ed. St. Louis: Yearbook Mosby Co; 1975. P. 50.
  13. Linder Aronson S, Leighton BC. A longitudinal study of the development of the posterior nasopharyngeal wall in 3-16 years of age. Euro J Orthod. 51: 47-58.
  14. Linder Aronson S, Woodside DO. Some Craniofacial variables related to small or diminishing lower anterior face height. Swed Dent J 1982; 15: 131-46.
  15. Linder Aronson S, Woodside DO, Lundstrom A. Mandibular growth direction following adenoidectomy. Am J Orthod 1989; 89: 273-84.
  16. Principato LL. Upper airway obstruction and Craniofacial morphology. Oto Laryngol Head Neck Surg 1991; 104 (6): 881-90.
  17. Proffit WR, Fields Hw. Contemporary orthodontics. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1993. P. 135.
  18. Quinn GW. Airway interference syndrome. Angle Orthodontics 1983; 53: 311-17.
  19. پورهاشمی، سید جلال. بررسی شیوع تنفس دهانی، علل و عوارض آن در کودکان دبستانی مدارس تهران. مجله طب و تزکیه. 1377. شماره 31 ص. 42-39.