نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه جراحی فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 دانشیار گروه جراحی فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 دندانپزشک
4 دانشجوی دندانپزشکی دانشکده دندانپزشکی مشهد
5 کارشناس ارشد آمار زیستی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Dry socket is one of the most common postoperative complications following the surgical extraction of the impacted third molar. In clinical observations, the tooth cavity is devoid of the blood clot and bone is completely exposed. The duration of surgery is one of the factors affecting the incidence of this lesion. Nonetheless, the assessment of the studies on the effect of increased length of surgical extraction of impacted third molars on the incidence of dry socket has not yielded accurate results. With this background in mind, the present study aimed to evaluate the correlation between the duration of surgical extraction of impacted third molars and the incidence of dry socket.
Materials and Methods: The current study was conducted on 227 patients within the age range of 17-30 years old referring to the oral and maxillofacial surgery department of Mashhad Dental School. The impacted difficulty score was considered 4-8 based on the Peterson reference. The amount of pain and incidence of the dry socket was evaluated in 2, 4, and 7 days after surgery.
Result: The mean pain scores in the second, fourth, and seventh days after the surgery were measured at 4.72±1.08, 1.57±1.26, and 0.29±1.11, respectively, which indicated a significant difference in the severity of pain in different times (P<0.001).There was no incidence of dry socket on the second day after surgery; nonetheless, five cases of dry socket were observed on the fourth day and the same five cases on the seventh day after the operation (P=0.007). Moreover, the pain significantly increased on the second and seventh days after surgery with increasing the duration of surgery. Furthermore, with increasing the duration of surgery, the amount of pain increased significantly on the second and seventh days after surgery. However, it increased only to a very small amount on the fourth day and its correlation was not significant
Conclusion: As evidenced by the obtained results, the duration of the impacted mandibular third molar operation is associated with an increased risk of alveolar osteitis.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
درای ساکت یکی از شایع‌ترین عوارض پس از کشیدن ساده یا جراحی دندان می باشد. این واژه برای اولین بار در سال 1896 توسط Crawford مطرح گردید(1) و بعد از آن از عناوینی چون آلوئولار استئیت و استئومیلیت موضعی جهت معرفی این عارضه استفاده گردید.(2) شیوع این عارضه در فک پایین بیشتر است و بطور کلی در مطالعات مختلف، میزان شیوع آن بین 5/0 تا 5 درصد(3) و بطور خاص برای دندان عقل مندیبل بین 10 تا 5/37 درصد گزارش شده است.(5و4) مطالعات نشان داده اند که چنانچه خارج کردن دندان با جراحی صورت گیرد احتمال بروز درای ساکت تا 10 برابر افزایش می یابد.(2) عارضه درای ساکت با گذشت 2 تا 4 روز از جراحی با درد شدید ضربان‌دار ظاهر می‌شود و گاهی با درد ارجاعی به گوش و گردن همراه می‌گردد. در مشاهدات بالینی، حفره دندان کشیده شده خالی از لخته خون است و استخوان، قابل رویت می باشد و یا گاهی لخته غیر عادی قهوه ای رنگ درون حفره دیده می‌شود.(6) درد شدید منتشرشونده، بوی بد دهان و گاهی وجود مواد نکروزه و خاکستری در داخل حفره نیز از علایم این عارضه می‌باشد.(7) علاوه بر درد شدید و بوی بد و طعم بد در دهان، لنفادنیت موضعی، کاهش فعالیت فرد و مراجعات متعدد به مطب از مشکلات ایجاد شده برای این دسته از بیماران می‌باشد که دو الی سه روز پس از جراحی آغاز شده و به صورت پیشرونده ای افزایش می‌یابد. این درد معمولا به ضد دردهای تجویز شده معمول بعد از جراحی پاسخ نمی دهد و 45 درصد بیماران به 5-4 جلسه ملاقات اضافه تر برای بهبودی احتیاج دارند.(8) در مطالعات مختلف، فاکتورهای مختلفی مطرح شده است که خطر بروز این عارضه را بیشتر می‌کنند؛ که از جمله آنها جنس، سن، میزان تروما در حین جراحی، شست شوی ناکافی، عفونت دهانی، مصرف سیگار، مصرف قرص‌‌های ضدبارداری، مصرف آنتی بیوتیک، پری کورونیت، وجود مواد رگ فشار در بی حسی،(6و2) موقعیت قرارگیری، درجه سختی دندانو تجربه جراح می باشد.(12-9) طول مدت زمان جراحی به عنوان یکی دیگر از عوامل تاثیرگذار بر بروز این عارضه معرفی شده است. البته لازم به ذکر است که خود این فاکتور می‌تواند متاثر از عواملی مثل درجه سختی دندان، جهت قرار گیری دندان و تجربه جراح باشد. بررسی مقالات منتشر شده و مرور مطالعات صورت گرفته پیرامون تاثیر افزایش طول مدت جراحی دندان عقل مندیبل بر بروز درای ساکت، به نتایج دقیقی منجر نشده است.(13) زیرا بسیاری از مطالعات انجام شده قدیمی هستند یا نتایج حاصل از آنها، تناقضاتی را نشان می‌دهند. لذا این مطالعه، به بررسی دقیق تر تاثیر افزایش طول مدت زمان جراحی دندان عقل مندیبل بر روی درای ساکت پرداخته است.
مواد و روشها
این مطالعه بصورت توصیفی و طولی خود شاهد با کد اخلاق IR.mums.sd.RED.1394295 انجام شد. تعداد 227 بیمار در بازه سنی 17 تا 30 سال که از تاریخ 1 اردیبهشت 1397 تا 20 مهرماه 1397 به کلینیک ویژه دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کردند و نیازمند جراحی دندان های عقل مندبیل با نهفتگی کامل بودند وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل پذیرش بیمار و امضای رضایت نامه به صورت آگاهانه، عدم وجود بیماری سیستمیک مانند شرایط پاتولوژیک استخوانی، اختلالات هماتولوژیک، دیابت و ...، نبودن بیمار در دوران قاعدگی، بارداری و شیردهی، وجود دندان نهفته کامل نیازمند به جراحی با درجه سختی بین 4 تا 8 طبق رفرنس پیترسون، عدم استعمال سیگار و عدم نیاز به تزریق سیتانست بود معیارهای خروج شامل بروز عفونت یا آبسه بعد از جراحی و مصرف بیش از دو کارپول بی حسی حین جراحی بود. بعد از معاینات اولیه و تایید بیماران برای ورود به طرح، بیماران به زبان ساده و گویا نسبت به طرح مطلع شدند و رضایت نامه به صورت آگاهانه به امضای آنها رسید. قبل از انجام جراحی، درجه سختی دندان نهفته عقل مندیبل طبق ترکیب طبقه بندی Winter، Schiller و Pell&Gregory بر اساس نمای رادیوگرافی OPG تعیین و در چک لیست ثبت شد. معیار Pell&Gregory به دو دسته موقعیت عمودی و افقی تقسیم بندی می شود: الف) طبقه بندی Pell&Gregory عمودی : از لحاظ عمق نهفتگی دندان عقل نسبت به پلن اکلوزال دندان مولر دوم، به سه کلاس A، B و C توصیف می شود. در کلاس A، عمق نهفتگی مولر سوم در سطح پلن اکلوزال مولر دوم می باشد. در کلاس B، عمق نهفتگی مولر سوم بین سطح اکلوزال و CEJ مولر دوم است و در کلاس C، عمق نهفتگی مولر سوم زیر CEJ دندان مولر دوم است. ب) طبقه بندی Pell&Gregory افقی: از نظر وجود فضا بین راموس مندیبل و مولر سوم ، به سه کلاس І و ІІ و ІІІ تقسیم می شود. کلاس І: فضای کافی برای رویش مولر سوم وجود دارد، کلاس ІІ: فضای کافی برای رویش مولر سوم وجود ندارد (دندان مولر سوم بصورت نسبی داخل راموس است) و کلاس ІІІ: دندان مولر سوم بطور کامل داخل راموس است.(16-14)طبقه بندی Schiller (که تکمیل شده ی طبقه بندی Winter است) رابطه مزیال – دیستالی و زاویه نهفتگی را تعیین می کند. در این طبقه بندی سختی بصورت مزیوانگولار، افقی، عمودی و دیستوانگولار با Score 1 تا 4 گروه بندی می شود، بدین ترتیب که در نوع مزیوانگولار (سختی 1) محور طولی تاج دندان مولر سوم با سطح اکلوزال دندان مولر دوم زاویه ای بین 11 تا 70 درجه به سمت مزیال دارد. در صورتیکه همین زاویه را به سمت دیستال داشته باشد دیستوانگولار (سختی 4) طبقه بندی می شود. زاویه کمتر از ده درجه مزیال یا دیستالی بعنوان عمودی (سختی 2)، و زاویه بیشتر از 70 درجه مزیالی یا دیستالی به عنوان نهفتگی افقی (سختی 3) درنظر گرفته می شود.(20-17)در نهایت با استفاده از سه کلاس بندی ذکر شده، مسائل و مشکلات تکنیکی عمل جراحی پیش بینی و بررسی شد.با توجه به درجه سختی بدست آمده از طبقه بندی Pell&Gregory عمودی از 1 تا 3، و همچنین Pell&Gregory افقی از 1 تا 3 و نیز طبقه بندی Schiller از 1 تا 4، در مجموع درجه سختی کل بر اساس مقیاس تقسیم بندی Pederson،(14) از 3 تا 10 تعریف شد. در کل درجه سختی هفتگی دندان عقل به شرح زیر طبقه بندی می شود: آسان: 4-3، متوسط: 7-5 و سخت: 10-8. در این مطالعه درجه سختی دندانها بر اساس رفرنس پترسون معادل 4 تا 8 در نظر گرفته شد.
قبل از آغاز جراحی، اطراف دهان به بتادین آغشته شد. از لیدوکائین 2 درصد همراه با اپی نفرین 1 / 80000 برای بی حسی استفاده گردید. فلپ موکوپریوستال بدون برش آزادکننده، زده شد. پنجره استخوانی، برش و کشیدن دندان انجام شد و سپس اصلاح کانتور استخوان با استفاده از هندپیس سرعت پایین صورت گرفت. شست و شوی کافی با سالین در این فرآیند اتفاق افتاد. بعد از خارج کردن دندان، حفره ساکت با 100 میلی لیتر نرمال سالین به خوبی شست‌شو داده شد و پس از اتمام شست‌شو، سوچور انجام شد. برای بخیه از نخ ۳ـ۰ silk استفاده شد. داروهای تجویز شده به بیماران شامل آموکسی سیلین mg 500 به تعداد 21 عدد (روزی 3 عدد در فواصل هر 8 ساعت) و ایبوپروفن mg 400 با فواصل هر 6 ساعت حداکثر به مدت 3 روز بود. پس از پایان جراحی، بیمارانی که بیش از دو کارپول بی حسی دربافت کرده بودند، از مطالعه کنار گذاشته شدند. بیمارانی که برای ادامه مطالعه، واجد شرایط بودند، در روزهای دوم، چهارم و هفتم بعد از جراحی، دوباره معاینه شدند. میزان درد آنها ثبت شد و با توجه به نظر جراح اولیه، تشخیص قطعی درای ساکت صورت گرفت. وجود ساکت برهنه و فاقد لخته، درد طاقت فرسا در محل ساکت، لنفادنوپاتی ناحیه همراه با بوی بد در دهان از جمله عواملی بود که توسط جراح برای تشخیص درای ساکت، مورد بررسی قرار گرفت. در تحلیل داده ها آزمون های شاپیرو ویلک جهت نرمال بودن توزیع داده های متغیرهای کمی، آزمون فریدمن برای مقایسه درد در زمانهای مختلف، آزمون کوکران برای مقایسه بروز درای ساکت در زمانهای مختلف، ضریب همبستگی Spearman برای ارتباط بین زمان برش تا بخیه و رگرسیون لجستیک برای تاثیر مدت زمان جراحی با درد استفاده شد. سطح معناداری در آزمون های آماری برابر 5 درصد در نظر گرفته شد.
یافته ها
در این مطالعه تعداد 227 نفر شامل 113 مرد (8/49 درصد) و 11۴ زن (2/50 درصد) با میانگین سنی
6/2±3/21 سال و دامنه سنی 17 تا 30 سال در مطالعه شرکت داشتند. میانگین و انحراف معیار درجه سختی برابر 11/1±15/6 و دامنه سختی (اختلاف بین کمترین و بیشترین) 4 تا 8 بود. میانگین و انحراف معیار مدت زمان از شروع برش تا اتمام بخیه (زمان جراحی) برابر 49/5±76/12 دقیقه و دامنه 5 تا 31 دقیقه بود. میانگین درد در روز دوم بعد جراحی 08/1±72/4 و در روز چهارم 26/1±57/1 بود و در روز هفتم به 11/1±29/0 کاهش یافت. اختلاف درد بین زمانهای مختلف اندازه گیری معنی دار بود (001/0P<). در مقایسه دو به دوی زمانها مشخص گردید که درد در هر زمان نسبت به زمان قبلی بطور معنی داری کاهش یافته بود (برای هر سه مقایسه 001/0P<). در روز دوم بعد جراحی درای ساکت مشاهده نشد. در روز چهارم بعد جراحی 5 مورد (2/2 درصد) درای ساکت و در روز هفتم بعد جراحی نیز فقط همان 5 مورد (2/2 درصد) درای ساکت مشاهده شد. فراوانی درای ساکت بین سه زمان بعد جراحی، دارای تفاوت معنی دار بود (007/0P=). در مقایسه دو به دوی زمانها مشاهده گردید که درای ساکت در روز های چهارم و هفتم بعد جراحی بطور معنی داری نسبت به روز دوم بعد جراحی افزایش یافته بود اما درای ساکت بین روزهای چهارم و هفتم کاملا مشابه بود (جدول1).
در جدول 2 مشاهده می گردد با افزایش سن، زمان جراحی نیز بطور خیلی جزئی کاهش یافت و بالعکس، اما مقدار همبستگی معنی دار بود. با افزایش سختی جراحی، مدت زمان جراحی نیز بطور معنی داری افزایش می یافت و بالعکس، همچنین با افزایش مدت زمان جراحی، مقدار درد در روزهای دوم و هفتم بعد جراحی نیز بطور معنی داری افزایش می یافت و بالعکس؛ مقدار درد در روز چهارم بعد جراحی نیز بطور خیلی جزئی افزایش یافت و بالعکس اما مقدار همبستگی معنی دار نبود (جدول 2).
در سه روز دوم، چهارم و هفتم بعد از جراحی درای ساکت بررسی شد. چون در روز دوم بعد جراحی هیچ درای ساکتی اتفاق نیفتاده بود بنابراین هیچ آزمونی در این خصوص انجام نشد. در روز چهارم بعد از جراحی طبق رگرسیون لجستیک مشاهده گردید که وجود درای ساکت به مدت زمان جراحی بستگی نداشت (576/0P=). نسبت شانس بروز درای ساکت در بیماران، به ازای هر یک دقیقه افزایش زمان جراحی، 014/1 بود (جدول 3).
جدول 1 : مقایسه میانگین درد و درای ساکت در روزهای بعد جراحی
|
متغیر |
تعداد |
دردϮ |
درای ساکتϮ |
||
|
انحراف معیار ± میانگین |
میانه ± دامنه میان چارکی |
بلی |
خیر |
||
|
درد روز دوم |
227 |
08/1a±72/4 |
1±5 |
(0)a0 |
(100) 227 |
|
درد روز چهارم |
227 |
26/1b±57/1 |
1±1 |
5b(2.2) |
(8/97) 222 |
|
درد روز هفتم |
227 |
11/1b±29/0 |
1±0 |
5b(2.2) |
(8/97) 222 |
|
|
*001/0P< و 19/32X2= |
**007/0P< و 00/10X2= |
|||
|
*: نتیجه آزمون فریدمن **: نتیجه آزمون کوکران Ϯ: حروف غیر متشابه در هر ستون، نشان دهنده تفاوت معنی دار می باشد. |
|||||
جدول 2 : ارتباط بین سن، سختی جراحی، مقدار درد با مدت زمان جراحی (تعداد=227)
|
|
سن |
سختی جراحی |
درد در روز دوم |
درد در روز چهارم |
درد در روز هفتم |
|
ضریب همبستگی اسپیرمن |
048/0- |
321/0 |
191/0 |
063/0 |
135/0 |
|
P-value |
468/02 |
001/0< |
004/0 |
341/0 |
042/0 |
جدول 3 : تاثیر ارتباط مدت زمان جراحی بر بروز درای ساکت در روز چهارم بعد از جراحی با استفاده از رگرسیون لجستیک
|
منبع تغییر |
ضریب رگرسیون |
آماره والد |
P-value |
نسبت شانس |
فاصله اطمینان 95 درصدی نسبت شانس |
|
|
کران پایین |
کران بالا |
|||||
|
مدت زمان جراحی |
013/0 |
313/0 |
576/0 |
014/1 |
967/0 |
063/1 |
|
مقدار ثابت |
231/4- |
217/20 |
000/0 |
015/0 |
|
|
بحث
در این مطالعه متغیرهای سن، درجه سختی جراحی، مدت زمان جراحی و میزان درد در روزهای دوم، چهارم و هفتم بعد جراحی و وجود درای ساکت در روزهای مذکور مورد بررسی قرار گرفت و برای درک میزان تاثیرگذاری هر یک از این عوامل بر بروز درای ساکت، میزان درد بیماران در روز دوم، چهارم و هفتم اندازه گیری شد. از آن جایی که از درای ساکت به عنوان یک درد افزایشی یاد می شود، این سوال مطرح می گردد که کدام یک از عوامل بالا، ارتباط معناداری با بروز درای ساکت دارند؟ آیا افزایش زمان جراحی باعث افزایش بروز درای ساکت می شود؟ همانطور که پیشتر گفته شد بر اساس یافته های این مطالعه، سن با مدت زمان جراحی همبستگی منفی و بسیار ضعیفی دارد. به عبارت دیگر با افزایش سن، زمان جراحی نیز بطور خیلی جزئی کاهش می یابد و بالعکس اما مقدار همبستگی معنی دار نیست که این مورد با نتایج حاصل از مطالعه Oginni و همکارانش(21) مطابقت دارد. هم چنین Benediktsdóttir و همکاران(22) نتایجی پیرامون بررسی تاثیر سن بر بروز درای ساکت بعد از جراحی ارائه نمود. وی ادعا کرد که افزایش سن می تواند موجب افزایش زمان جراحی شود، اما نمی تواند بر بروز درای ساکت به طور مستقیم تاثیرگذار باشد.
دیگر پارامتر بررسی شده در این مطالعه درجه سختی دندان بود. ارتفاع زیاد استخوان موجود بر روی سطح اکلوزال دندان عقل در فک پایین در هنگام جراحی دندان عقل مندیبل می تواند بر بروز درای ساکت تاثیر بگذارد. دلیل این امر آن است که ارتفاع زیاد استخوان در این محل، دسترسی جراح را با دشواری روبرو می کند و تمیز نمودن ناحیه جراحی شده به طور کامل صورت نمی گیرد. این موضوع سبب بالا رفتن احتمال انهدام لخته خون ایجاد شده در محل جراحی و بروز درای ساکت می شود. از طرفی می توان بیان کرد که چون درجه سختی می تواند باعث افزایش زمان جراحی شود، به طور غیرمستقیم ممکن است سبب بروز درای ساکت در بیماران بعد از جراحی شود. پیش از این مطالعه ای مشابه توسط Oikarinen(23) انجام گرفت که نتایج حاصل از آن موید همین موضوع است.
Pedersen(24) ارتباط میان عوارض مختلف بعد از جراحی دندان مولر سوم را بررسی کرد و نشان داد که زمان جراحی بیشتر از سایر فاکتورها بر وقوع عوارض بعد از جراحی تاثیر گذار است.
Capuzzi و همکارانش(25)، فاکتورهای موثر بر بهبودی بیماران بعد از جراحی مولر سوم را بررسی کردند و مشاهده کردند که زمان جراحی بر بروز تورم و ناراحتی بیمار بعد از جراحی، به میزان معناداری موثر است.
Malkawi و همکاران(27) در بررسی ریسک فاکتورهای موثر بر بروز عوارض بعد از جراحی دندان عقل بر روی 327 بیمار عنوان کردند که افزایش زمان جراحی بر بروز عوارض بعد از آن بصورت معناداری موثر است. نتایج به دست آمده در مطالعه حاضر نیز نشان داد که افزایش زمان جراحی به طور معناداری در بروز درد ناشی از درای ساکت اثرگذار است.
از محدودیت های این مطالعه می توان به تعداد کم نمونه اشاره نمود. پیشنهاد می شود در مطالعات آینده تعداد بیشتری از مراکز درمانی جهت حصول به تعداد بیشتر نمونه ها وارد طرح گردند. همچنین بررسی سایر متغیرهای مرتبط با زمان جراحی نتایج دقیق تری را در اختیار خواهد گذاشت.
نتیجه گیری
بطور خلاصه ارزیابی بیماران در روزهای دوم، چهارم و هفتم نشان داد که در روزهای چهارم و هفتم، بروز درای ساکت در بیمارانی مشاهده شده است که زمان جراحی طولانی تری داشته اند؛ لذا به نظر می رسد افزایش زمان جراحی، بر بروز درای ساکت ناشی از جراحی دندان عقل مندیبل تاثیرگذار می باشد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب تشکر خود را از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد اعلام می دارند.
)