مقایسه اثر مقادیر بالای آموکسی سیلین خوراکی با پنی سیلین تزریقی در درمان عفونت‏های حاد دندانی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه بیماری‏های دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 مربی گروه جراحی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 دستیار تخصصی گروه پروتزهای دندانی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

4 استادیار گروه بیماری‏‏های دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه: نظر به مشکلات و عوارض ناشی از تزریق پنی‏سیلین  و با توجه به اثرات مثبت تجویز آموکسی سیلین خوراکی با دوز بالا برای بیماران دچار عفونت حاد دندانی که پس از انجام یک مطالعه اولیه (Pilot study) در بیماران حاصل گردید، وظیفه خود دانستیم که طی یک تحقیق راهی علمی و عملی را برای جلوگیری از تزریق پنی‏سیلین بدست آوریم، لذا هدف از انجام این مطالعه مقایسه اثر مقادیر بالای آموکسی‏سیلین خوراکی با پنی‏سیلین  تزریقی در درمان عفونت‏های حاد دندانی بود.
مواد و روش ‏‏ها: در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسائل اخلاقی آن مورد تایید و تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفت، 56 بیمار با تشخیص عفونت حاد دندانی انتخاب و بطور تصادفی به دو گروه تقسیم گردیدند. پس از اخذ رضایت نامه کتبی، بیماران گروه اول (کنترل) با پنی‏سیلین G تزریقی درمان شدند و بیماران گروه دوم (تجربی) با مقادیر بالای آموکسی سیلین خوراکی (2 گرم 3 بار در روز) درمان گردیدند. کلیه بیماران به فواصل 24 ساعت و 48 ساعت (یا 72 ساعت) و یک هفته بعد مورد معاینه و ارزیابی قرار می گرفتند و در هر جلسه وضعیت تب و دمای بدن، شدت درد، تورم و رنگ پوست آنها ثبت می شد. معیار بهبود و پاسخ به درمان عاری بودن از تب، درد و قرمزی و به حداقل رسیدن تورم بوده و در غیر این صورت درمان ناموفق تلقی می شد. در توصیف داده ‏‏‏‏ها از آمار توصیفی در جداول توزیع فراوانی و در تحلیل داده ‏ها از آزمون من ویتنی و دقیق فیشر استفاده گردید. سطح معنی‏دار 5% در نظر گرفته شد.
یافته‏ها:25 بیمار در گروه کنترل و 26 بیمار در گروه تجربی بهبود یافتند. طبق نتیجه آزمون من ویتنی و دقیق فیشر اختلاف معنی‏داری بین درمان با پنی‏سیلین تزریقی و مقادیر بالای آموکسی سیلین وجود نداشت. (0639/0=P   0219/0=X2)
نتیجه گیری: با توجه به تحقیق انجام شده می توان گفت آموکسی سیلین خوراکی با مقدار بالا درمان دارویی انتخابی در عفونت های حاد دندانی است که ضمن جلوگیری از بروز مشکلات و عوارض ناشی از تزریق پنی‏سیلین  همچون درد و ناراحتی و آنافیلاکسی، اثراتی حداقل معادل آن دارد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

A Comparison of Oral High Dose Amoxicillin with Parenteral Penicillin in Treatment of Acute Oral Infections

نویسندگان [English]

  • Abbas JavadzadehBolouri 1
  • Faramrz Babazadeh 2
  • Masoud Shiehzadeh 3
  • Zohreh DalirSani 4
1 Associate Professor, Dept of Oral Medicine, School of Dentistry and Dental Research Center of Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Instructor, Dept of Oral & Maxillofacial Surgery, School of Dentistry & Dental Research Center of Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Postgraduate Student, Dept of Prosthodontics, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Assistant Professor, Dept of Oral Medicine, School of Dentistry & Dental Research Center of Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: Regarding to the difficulties and side effects of parenteral penicillin and considering the positive effects of high dose oral amoxicillin on acute odontogenic infections based on a previous pilot study, we decided to look for a practical and useful alternative treatment for parenteral penicillin. This study was planned to compare therapeutic effect of oral high dose amoxicillin with parenteral penicillin in treatment of acute odontogenic infections.
Materials & Methods: In this clinical trial study, approved by ethical committee of Mashhad University of Medical Sciences, 56 patients with acute odontogenic infection were randomly divided into 2 groups. After obtaining informed consents, Patients in control and case groups were treated, respectively, by parenteral penicillin G and oral amoxicillin (2g three times a day). All of the patients were visited after 24 hour, 48 hour and 1 week intervals and the body temperature, pain intensity, size of the swelling and skin redness were recorded. Our criteria for improvement and responding to the treatment in this study were absence of fever, pain and redness and maximum reduction of swelling. Data were analyzed by Mann-Whitney and Fisher's exact tests through SPSS software (P=0.05).
Results: 25 patients of control and 26 patients of case group were recovered (after 1 week) and no significant difference was found between the two groups (X2=0/0219, P=0.0639).
Conclusion: Our study showed that high dose oral amoxicillin was as effective as parenteral Penicillin G without its side effects such as pain and anaphylaxis and could be considered as an alternative treatment in acute odontogenic infection.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Oral high dose amoxicillin
  • parenteral penicillin
  • acute odontogenic infections

مقدمه

عفونت‏های دندانی شایع‏ترین علت عفونت های سر و گردن می باشند.(1) ریسک وقوع پیامدهای وخیم ناشی از گسترش آبسه‏های دندانی، هنوز هم امروزه شایع است و موجب بستری شدن بیماران بخاطر Sepsis[1] ناشی از عفونت‏های دهانی می گردد.(2) آبسه‏های دندانی در صورت عدم درمان می تواند سبب آبسه مغزی و التهاب نکروزان نیام (Necrotizing facscilitis) شود.(4و3)

در اغلب موارد این عفونت ‏ها با تشخیص صحیح، حذف عامل ایجادکننده، برش دادن مخاط یا پوست جهت تخلیه چرک (Incision & drainage)، آنتی‏بیوتیک درمانی مناسب و درمان ‏های حمایتی به راحتی درمان می‏شوند.(5) عفونت های دندانی دارای دو منبع پری آپیکال و پریودونتال هستند. از بین این دو منبع، منبع پری آپیکال در عفونت های دندانی شایع تر است.(5و1)

 تقریباً چندین میکروارگانیسم (به طور متوسط پنج تا بیست باکتری هوازی و بی هوازی) در بروز عفونت‏های دندانی نقش دارند.(5) که شامل انواع بی هوازی اختیاری مانند استرپتوکوک ویریدانس و آنژینوسوس Anginosus و بی هوازی اجباری مانند کوکسی‏ها، پره وتلا، فوزوباکتریوم، تره پونما و میله‏ای (Rod) گرم مثبت و ... می‏باشند.(6و2)

از خصوصیات انتخاب آنتی‏بیوتیک مناسب، داشتن طیف اثر محدود به جهت جلوگیری از انواع مقاوم و کاهش بروز عفونت‏های اضافی، دارا بودن سمیت کمتر با حفظ موثر بودن میزان دارو، احتمال کمتر بروز حساسیت و عوارض جانبی می باشد.(6و5)

پس از انتخاب آنتی‏بیوتیک مناسب دارو باید به مقدار مناسب، در فواصل زمانی مناسب و شیوه مناسب تجویز گردد. از درمان های رایج عفونت حاد و شدید، آنتی‏بیوتیک درمانی تزریقی است.(6و5) آنتی‏بیوتیک‏های بتالاکتام به واسطه خاصیت باکتریوسید بودن، بیشترین آنتی‏بیوتیک مصرفی هستند که به جهت مصرف گسترده و بی رویه و نامناسب توسط دندانپزشکان و یا کاربرد بدون نسخه (OTC)Over the contour، بروز مقاومت باکتریایی می‏تواند مساله‏ساز باشد.(8و7) پنی سیلین‏ها یکی از کم‏خطرترین آنتی‏بیوتیک‏‏ها می باشند و بدون شک نسبت به سایر عوامل ضدمیکروبی عوارض کمتری ایجاد می‏کنند.(7) مهمترین عارضه جانبی پنی‏سیلین G، واکنش ازدیاد حساسیت بخصوص واکنش آنافیلاکسی موضعی/سیستمیک می باشد. هیپرکالمی، هیپرناترمی، آلکالوز و نارسائی احتقانی قلب، درد، التهاب، آبسه، فلبیت و ترومبوفلبیت محل تزریق، گرانولوسیتوپنی، هپاتیت (بندرت)، لتارژی، تحریک پذیری عصبی عضلانی، حملات میوکلونوس و اغما، افزایش زمان سیلان و تب دارویی و کاندیدیازیس (در استفاده طولانی مدت با مقادیر بالا) از دیگر عوارض پنی‏سیلین  G (تزریقی) می‏باشند.(9)

 علیرغم رواج مصرف بی رویه نوع تزریقی آنتی‏بیوتیک‏ها به نظر می‏رسد که با توجه به عوارض احتمالی ذکر شده، نوع خوراکی ترجیح دارد و در میان انواع خوراکی، آموکسی سیلین در مقایسه با سایر انواع پنی‏سیلین بصورت خوراکی عارضه گوارشی کمتری دارد.(9)

 در مصرف خوراکی، آموکسی سیلین سریعتر و کاملتر از آمپی سیلین جذب می گردد. 1 تا 2 ساعت بعد از مصرف تک مقدار mg 250 آموکسی سیلین حداکثر غلظت پلاسمایی در حدود µg/ml 5 بدست می آید. دو برابر کردن مقدار می تواند باعث دو برابر شدن غلظت گردد و حضور غذا در معده باعث کم شدن میزان جذب آن نمی گردد.(9)

اگر چه مقدار معمول مصرف آن در بزرگسالان
mg 500-250 هر 8 ساعت و در کودکان زیر 10 سال
mg 250-125 هر 8 ساعت می باشد(9) ولی در پیشگیری از اندوکاردیت باکتریال به صورت g 2 آموکسی سیلین یک ساعت قبل از عمل تجویز می گردد که حتی تا سال 1997 میزان توصیه شده 3 گرم آموکسی سیلین یک ساعت قبل از معالجات دندانپزشکی بوده است.(11و10)

مشاهده عدم موفقیت و یا عوارض درمان عفونت های حاد دندانی بوسیله پنی‏سیلین تزریقی همچون خطر شوک آنافیلاکسی، درد و ناراحتی محل تزریق که گاهی نشستن و انجام کارهای روزمره را مختل می سازد و مستلزم مراجعه به درمانگاه‏ها جهت تزریق و صرف هزینه‏های اضافی است از یک طرف و از طرف دیگر رها کردن درمان در نیمه راه بواسطه مشکلات فوق الذکر ما را به فکر جایگزین کردن پنی‏سیلین تزریقی با آموکسی سیلین خوراکی انداخت تا با تجویز آموکسی سیلین خوراکی به مقدار 2 گرم هر 8 ساعت در بالغین اقدام به درمان عفونت‏های حاد دندانی بنمائیم.

بنابراین با توجه به بدون عارضه بودن مصرف مقادیر بالای آموکسی سیلین خوراکی و عوارض و مشکلات پنی‏سیلین تزریقی و انجام  مطالعه مقدماتی بر روی 10 بیمار و پاسخ‏دهی آنها ما بر آن شدیم تا اثر مقادیر بالای آموکسی سیلین را در مقایسه با پنی‏سیلین  تزریقی در درمان عفونت‏های حاد دندانی بررسی نمائیم که علیرغم اینکه در راستای حل یک مشکل جامعه و پیشگیری از تزریق‏های غیرضروری پنی‏سیلین می‏باشد تاکنون چنین مطالعه‏ای صورت نگرفته است.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسائل اخلاقی آن مورد تایید و تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفت، 56 بیمار مراجعه کننده به بخش جراحی دانشکده دندانپزشکی مشهد با تشخیص عفونت حاد دندانی وارد این مطالعه کارآزمایی بالینی شدند. علائم و نشانه‏های آبسه حاد دندانی شامل تمامی و یا تعدادی از یافته‏های زیر بود:

1-       حضور دندان عامل

2-       بروز تورم دردناک حاد و ناگهانی

3-       تب بالای 100 درجه فارنهایت

4-       حساس بودن تورم در لمس

5-       قرمزی و گرمی پوست ناحیه متورم

که با تکمیل  پرسشنامه ای که  برای ثبت علائم هنگام

مراجعه و پیگیری های بعدی آنها تهیه گردیده بدست آمد. البته باید توجه داشت که لزوماً در هر عفونت حاد دندانی تمام علائم فوق وجود ندارد و بیماران می توانند بعضی از علائم فوق را نداشته باشند. ولی معیار ورود به طرح حداقل بروز یک تورم ناگهانی حاد و دردناک یا حساس به لمس به همراه حضور یک دندان عامل عفونت بود.(6) در ضمن تمامی بیماران در صورت نیاز از درمان جراحی و برش مخاط یا پوست جهت تخلیه چرک بهره‏مند گردیدند.

معیار خروج شامل: 1- مصرف دارو 2- آلرژی و واکنش ازدیاد حساسیت نسبت به پنی سیلین و فرآورده‏های صناعی آن همچون آموکسی سیلین
3- نارسایی کلیوی و بیماری های گوارشی 4- حاملگی در خانم‏ها 5- سلولیت بودند.

از بیماران رضایت‏نامه کتبی اخذ گردید و سپس برای بیماران گروه تجربی آموکسی سیلین خوراکی 2 گرم هر 8 ساعت تجویز شد و برای بیماران در گروه کنترل هر 12 ساعت پنی‏سیلین پروکائین تزریقی (000/800) تا برطرف شدن تب و کاهش بارز درد و تورم تجویز گردید.

کلیه بیماران در فواصل 24 ساعت و 48 ساعت (یا 72 ساعت) و یک هفته بعد مورد معاینه و ارزیابی قرار می‏گرفتند و در هر جلسه وضعیت تب و دمای بدن، شدت درد، تورم و رنگ پوست آنها و بروز عوارض جانبی احتمالی ثبت می شد. اندازه تورم از طریق اندازه گیری قطر آن توسط کولیس تعیین می شد. بعلاوه شدت درد بیماران بر اساس گزارش بیماران و به صورت انتخاب عددی   بین  0  تا  10  در  هر  بار   مراجعه   آنان   ثبت

می‏گردید (VAS)[2].

معیار بهبود و پاسخ به درمان عاری بودن از تب، کاهش بارز درد و قرمزی و به حداقل رسیدن تورم بوده است. کاهش تورم و درد به هر اندازه ای در 24 ساعت اول درمان، نشانه سیر بهبودی و در غیر این صورت شکست در روش درمان اتخاذ شده تلقی می شد و انجام درمان های اضافی دیگری همچون تغییر آنتی‏بیوتیک مصرفی به کوآموکسی کلاو، برش مخاط یا پوست و تخلیه عمیق تر چرک، آنتی بیوگرام و بستری شدن در بیمارستان برای بیماران پیش بینی و برنامه ریزی شده بود.

درمان جراحی و تخلیه برای همه بیمارانی که در طول معاینات دارای یک تورم حاوی چرک که قوام آن در لمس به صورت مواج بودند در همان جلسه انجام شد و به این صورت که برش با تیغه بیستوری شماره 11 بداخل حفره آبسه زده می شد و پس از کامل شدن برش، یک پنس هموستات از طریق برش وارد حفره آبسه می گردید و حفره آبسه در چند جهت مختلف باز می شد و ... لاستیکی در محل قرار داده می شد و تا چند روزی که تخلیه چرک از حفره آبسه ادامه داشت، در محل باقی می‏ماند.

پس از گردآوری و کد گذاری، همه داده‏ها وارد رایانه گردید و با اطمینان از صحت ورود اطلاعات با استفاده از نرم‏افزار آماری SPSS  تجزیه و تحلیل گردیدند. در توصیف داده‏ها از جداول توزیع فراوانی استفاده شد و در تحلیل داده‏ها از آزمون من ویتنی و دقیق فیشر استفاده گردید. سطح معنی‏داری 5% مدنظر بوده است.

یافته‏ها

در این مطالعه 24 ساعت پس از مصرف آنتی‏بیوتیک، درمان 3 بیمار از 28 بیمار گروه کنترل (تحت درمان با پنی‏سیلین ) (3/89% بهبودی) و دو بیمار از 28 بیمار گروه تجربی (تحت درمان با آموکسی سیلین خوراکی) (9/92% بهبودی) به علت باقیماندن درد خودبخود و تورمی با قطر بیش از cm 4 ناموفق تلقی گردید (جدول 1).

فراوانی  بیماران مورد مطالعه بر حسب جنس نشان داد

که در این مطالعه 6/53% مرد و 4/46% زن بودند و طبق آزمون کای دو بین دو گروه مورد مطالعه (تجربی و کنترل) از نظر جنسیت تفاوت معنی‏داری وجود نداشت. (284/0= P148/1=X2) در ضمن محدوده سنی بیماران گروه تجربی بین 50-10 سال و گروه کنترل بین 60-10 سال بود. طبق آزمون کای اسکوئر دو گروه مورد مطالعه از نظر سنی با یکدیگر تفاوت معنی‏داری نداشتند. (368/0=P و 289/4=X2) در ضمن از جهات دیگر مانند: سابقه قبلی بروز تورم، ناحیه تورم، علائم و نشانه‏ها، شدت درد خودبخود و اندازه تورم قبل از درمان،  دو گروه با یکدیگر تفاوت معنی‏داری نداشتند و از این لحاظ همگن بودند.

بر اساس نتایج آزمون من ویتنی و دقیق فیشر علائم و نشانه‏های عفونت، شدت درد خودبخود، اندازه تورم در 24، 48 تا 72 ساعت و 1 هفته پس از درمان در دو گروه تفاوت معنی‏داری نداشت.  عارضه جانبی بجز درد محل تزریق مشاهده نشد (جدول 2و3و4).

 یک هفته پس از درمان تنها شکایت بیماران مشکل در جویدن غذا بود که در هر یک از گروه‏ها در 2 نفر از بیماران مشاهده شد.


 

جدول 1 : توزیع فراوانی بیماران تحت مطالعه بر حسب پاسخ به درمان به تفکیک گروه

علایم و نشانه‏ها

(یک هفته  بعد از درمان)

گروه‏ها

کل

کنترل

تجربی

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

بهبود

25

3/89

26

9/92

51

1/91

عدم بهبود

3

7/10

2

1/7

5

9/8

کل

28

0/100

28

0/100

56

0/100

Fisher's Exact test                                         P=1

 

 

 

جدول 2 : توزیع فراوانی بیماران مورد مطالعه بر حسب علایم و نشانه‏ها در مرحله 24 ساعت بعد از درمان به تفکیک گروه

علایم و نشانه‏ها

(24 ساعت بعد از درمان)

گروه‏ها

کل

نتیجه آزمون دقیق فیشر

کنترل

تجربی

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تب

3

7/10

2

1/7

5

9/8

1P=

مشکل در جویدن غذا

16

1/57

17

7/60

33

9/58

78/0P=

عرق کردن

2

1/7

3

7/10

5

9/8

1P=

قرمزی پوست ناحیه متورم

7

0/25

4

3/14

11

6/19

31/0P=

گرمی پوست ناحیه متورم

5

9/17

4

3/14

9

1/16

1P=

بدون علامت

2

1/7

3

7/10

5

9/8

1P=

جدول 3 : توزیع فراوانی بیماران مورد مطالعه بر حسب اندازه تورم در مرحله 24 ساعت بعد از درمان به تفکیک گروه

اندازه تورم

(24 ساعت  بعد از درمان)

گروه‏ها

کل

کنترل

تجربی

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

کمتر از 2 سانتی متر

2

1/7

2

1/7

4

1/7

2 تا 4 سانتی متر

20

4/71

18

3/64

38

9/6

بیشتر از 4 سانتی متر

6

4/21

8

6/28

14

25

کل

28

0/100

28

0/100

56

0/100

60/0P=        52/0Z=      Mann-Whitney:

 

 

جدول 4 : توزیع فراوانی بیماران مورد مطالعه بر حسب اندازه تورم در مرحله 1 هفته بعد از درمان به تفکیک گروه

اندازه تورم

(یک هفته  بعد از درمان)

گروه‏ها

کل

کنترل

تجربی

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

کمتر از 2 سانتی متر

21

75

23

1/82

44

6/78

2 تا 4 سانتی متر

4

3/14

4

3/14

8

3/14

بیشتر از 4 سانتی متر

3

7/10

1

6/3

4

1/7

کل

28

0/100

28

0/100

56

0/100

45/0P=        73/0Z=      Mann-Whitney:

 

 

بحث

تحقیق ارائه شده مشابهی برای جایگزین کردن پنی‏سیلین تزریقی با آموکسی سیلین خوراکی وجود نداشت از اینرو به نقد گذاشتن معایب و محاسن این مطالعه در قیاس با سایر مطالعات امکان پذیر نمی‏باشد. البته در دیگر مطالعات آموکسی سیلین به عنوان انتخاب مناسب برای درمان عفونت‏های  دندانی حاد مطرح شده است.

پنی‏سیلین، آموکسی سیلین، کلیندامایسین، اریترومایسین، مترونیدازول و Moxifloxacin از آنتی‏بیوتیک‏های معمول در درمان عفونت‏های دندانی ذکر شده‏اند.(5) در مطالعه ای بر روی 166 گونه باکتری بدست آمده از 50 نمونه آبسه‏های با منشا دندانی مشخص شد که 96 درصد از گونه‏های باکتری‏های بدست آمده از این آبسه‏ها به یکی از آنتی‏بیوتیک های رایج: پنی سیلین، آموکسی سیلین، اریترومایسین، کلیندامایسین، مترونیدازول حساس بودند و پنی سیلین داروی انتخابی برای عفونت دندانی حاد بود.(12) در همین رابطه در تحقیق دیگری مشخص شد که بهبودی عفونت های دندانی در درمان با آموکسی سیلین بهتر از درمان با تتراسایکلین است.(13)

در مطالعه Lewis و همکاران مطرح شده است که تغییراتی در سوش میکروبی آبسه‏های دندانی رخ داده است و آموکسی سیلین به همراه مترونیدازول احتمالاً اولین انتخاب در صورت عدم بهبودی بالینی می باشد.(14) بر طبق مطالعه Siminoski در سال 1993، Sepsisو تب ناشی از عفونت دندانی می تواند به درناژ آبسه و کشیدن دندان با یا بدون آنتی‏بیوتیک پاسخ دهد.(15)

هر چند مطالعه بر روی استفاده از آموکسی سیلین با مقادیر بالا بر روی عفونت‏های حاد دندانی انجام نشده است اما تحقیقات مختلفی در مورد کاربرد بدون عارضه مقادیر بالای آموکسی سیلین خوراکی در درمان سایر عفونت‏های حاد مانند اوتیت حاد گوش میانی و پنومونی دارند از جمله استفاده روزانه mg/kg 90-80 آموکسی‏‏سیلین خوراکی به مدت پنج روز در درمان پنومونی شدید بچه‏ها در بررسی Hazir و همکاران(16) و استفاده از همین مقدار آموکسی‏سیلین خوراکی در درمان اوتیت حاد گوش میانی نوزادان و بچه‏ها در مطالعات Santolaya(17) و Arguedas(18).

در مطالعه Garbutt در ایالت میسوری هم استفاده روزانه از mg/kg 90-80 آموکسی سیلین خوراکی در درمان اوتیت حاد گوش میانی ناشی از استرپتوکوکوپنومونی غیرحساس به پنی‏سیلین (NSSP) و غیر حساس به مقدار استاندار آموکسی سیلین را ضمن جداسازی استرپتوکوک پنومونی از ناروفارنکس بچه‏ها مورد بررسی قرار دادند و آن را در بچه‏هایی که اخیراً آنتی‏بیوتیک دریافت نموده اند توصیه نمودند.(19) مطالعهای مقایسه‏ای به صورت یک سوکور بین اثر درمان 14 روزه استفاده از Cefditoren pivexil (نسل سوم سفالوسپورین) به مقدار Mg/kg 12-8 روزانه در 72 بیمار با متوسط سن 15/7 سال و آموکسی‏سیلین/کلاوولانات (به مقدار روزانه Mg/kg 90-80 در 72 بیمار با متوسط سن 6/6سال) در درمان بیماران 1 تا 15 ساله بارینوسینوزیت حاد باکتریال در تایلند انجام شد. میزان بهبودی در روز چهاردهم در مصرف‏کنندگان Cefditoren pivoxil و آموکسی سیلین به ترتیب 8/78% و 7/84% بود. هیچ اختلاف معنی‏داری بین تغییرات در علائم در دو گروه وجود نداشت. متوسط زمان بهبودی در هر دو گروه 3 روز بود. همچنین اختلاف معنی‏داری بین پسرفت (Relapse) (16/9 و 6/11%) یا عود (Recurrence) (3 و 6/5%) نبود. شایعترین عارضه در هر دو گروه اسهال بود که در مصرفکنندگان Cefditoren pivoxil 5/4% و در مصرف‏کنندگان آموکسی‏سیلین 1/18% بود (02/0P=).(20)

مطالعه‏ای توسط Christele Gras و همکارانش در مورد اثر آموکسی سیلین خوراکی بر روی 222 نوزاد
Full term (متوسط وزن موقع تولد 533±42/3) آلوده به عفونت استرپتوکوک گروه B، انجام شد. البته در طی 48 ساعت اول برای همه آنها آموکسیسیلین تزریقی تجویز شد و پس از بدون علامت شدن روزانه Mg/kg 300-200 در چهار دوز منقسم داده شد. متوسط غلظت سرمی آموکسی سیلین خوراکی به ترتیب با مقدار مصرفی
 Mg/kg300، میلی گرم در لیتر mg/l 15/31 و با مقدار مصرفی  Mg/kg200، 8/25 میلی گرم در لیتر mg/lبود.(21)

تحمل گوارشی عالی بود 216 بیمار در روز پنجم تولد مرخص شدند و در طی سه ماه پیگیری مراجعه نداشتند. هر چند کاربرد مقادیر بالا احتمال توکسیسیته را مطرح می‏سازد اما در این مطالعه توکسیسته بالینی دیده نشد و البته مطالعات کمی در مورد توکسیسته آموکسی سیلین نوزادان وجود دارد.(21)

در ضمن از مزایای کاربرد مقادیر بالای خوراکی: تسریع ترخیص از بیمارستان، تماس سریع تر با بیمار، هزینه کمتر درمان و مصرف دوره کوتاهتر نوع تزریقی (که درمانی تهاجمی است) می باشد که می توانند احتمالاً موجب کاهش ریسک عفونت‏های بیمارستانی شوند.(21)

با توجه به آمار و نتایج بدست آمده از این تحقیق مشخص شد که در عفونت های حاد دندانی هنگامی که از آموکسی سیلین خوراکی با دوز بالا استفاده می گردد، در 9/92 درصد بهبودی دیده می‏شود و در هنگامی که از پنی‏سیلین تزریقی استفاده می شود در 3/89 درصد بهبودی مشاهده می‏گردد. اگر چه این اختلاف از نظر آماری معنی‏دار نیست ولی با توجه به مشکلات و عوارض ناشی از تزریق پنی سیلین همچون فراهم نبودن امکان تزریق‏های مکرر برای همگان و هزینه‏های اضافی رفت و آمد جهت تزریق، باضافه درد و ناراحتی محل تزریق و احتمال خطیرتر بروز شوک آنافیلاکسی از یک طرف و عارضه کمتر مصرف مقدار بالای آموکسی سیلین خوراکی از طرفی دیگر، می توان گفت در عفونت های حاد دندانی بهتر است بجای پنی سیلین تزریقی از آموکسی سیلین خوراکی با مقدار بالا استفاده گردد. در این بررسی حتی در مواردی هم که ما نتیجه درمان با پنی سیلین و یا آموکسی سیلین خوراکی را عدم موفقیت گزارش کردیم، تب در تمام این بیماران قطع گردیده بود و علیرغم اینکه در شدت درد خودبخود و اندازه تورم تغییر چشمگیری مشاهده نشده بود اما به هرحال علائم عفونت در این بیماران بیشتر نشده بود و گسترش عفونت و عوارض آن بیماران را تهدید نمی‏کرد. در احساس بهبود بیماران نقش کاهش یا برطرف شدن تب و درد بارزتر بود و اکثر بیماران با برطرف شدن این علائم فعالیت های روزمره خود را از سر گرفتند هر چند که تورم هنوز به درجاتی باقی مانده بود.

علاوه بر این می‏توان نتیجه گرفت که معمولاً پاسخ‏دهی به درمان با کاهش اندازه تورم  پس از 48 تا 72 ساعت مشخص می شود و چنانچه تب و درد حاد بیمار در این مدت از بین نرفته باشد پاسخدهی به درمان زیر سوال قرار می گیرد.

 از 28 بیمار گروه کنترل درمان 3 نفر و از 28 بیمار گروه تجربی درمان 2 نفر با عدم موفقیت همراه بود که برای آنها بدون آنکه درناژ مجدد انجام شود کپسول کوآموکسی‏کلاو mg 625 به صورت هر 8 ساعت 1 عدد و به مدت 1 هفته تجویز گردید که نتیجه درمان در هر 5 نفر با موفقیت همراه بود. بنابراین در موارد عدم موفقیت چه با آموکسی سیلین و چه با پنی سیلین تزریقی می توان درمان با کوآموکسی کلاو را جایگزین کرد. البته باید به خاطر داشت که علیرغم موثر بودن کوآموکسی‏کلاو در عفونت های دندانی مقاوم به درمان های رایج هیچگاه نبایستی آنرا به عنوان داروی انتخابی اول مورد استفاده قرار داد تا مشکلی همانند مقاومت باسیل توبرکولوز به ریفامپین بواسطه مصرف بی رویه آن در عفونت های غیرتوبرکولوزی تکرار نگردد.

در این طرح، برش مخاط یا پوست و تخلیه چرک آنچنان که در قسمت روش اجرای طرح توضیح داده شد برای تمام بیماران بطور کامل انجام گردیده است و بیمارانی که به دلایل مختلف برش و تخلیه چرک برایشان انجام نگردید از مطالعه حذف شدند. بنابراین درناژ و تخلیه چرک برای تمام بیماران مورد مطالعه یکسان بوده است و درناژ نمی تواند به عنوان یک متغیر محسوب گردد.

  پاسخ‏دهی عفونت های حاد دندانی نسبت به آموکسی‏سیلین با مقدار بالا حتی در مواردی هم که عفونت به پوست صورت و یا کف دهان گسترش یافته بود نیز در مطالعه مقدماتی (Pilot study) مجریان طرح بخوبی مشاهده شده بود و مساله بررسی تاثیر آموکسی‏سیلین خوراکی با مقدار بالا در درمان این عفونت‏ها به این چندین تجربه انجام شده در این مطالعه محدود نمی‏گردد. بنابراین با توجه به عدم مشاهده هیچگونه عوارضی بدنبال مصرف خوراکی مقادیر بالای آموکسی سیلین و با توجه به شناخت فارماکولوژی این دارو که محدودیتی برای چنین درمانی ایجاد نمی کند، بایستی  آن  را  به عنوان   درمان  دارویی   انتخابی  برای

عفونت‏های حاد دندانی مدنظر قرار داد.

اگر چه منابعی در صورت وجود دو یا بیش از دو تا از معیارهای زیر: درجه حرارت بالای  38 درجه  سانتیگراد یا کمتر از 36 درجه  سانتیگراد، ضربان قلب بیش از 90 در دقیه، تعداد تنفس بیش از 20 در دقیقه و لکوسیتوز بالای 12000 در میلیمتر مکعب یا کمتر از 4000 یا بیش از 10% اشکال نابالغ (سلول‏های باند) در پاسخ به عفونت را ضمن مطرح کردن سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (Systemic inflammatory syndrome)SIRS نوع آنتی‏بیوتیک تجویز شده را تزریقی توصیه می‏کنند(22) ولی بر اساس این مطالعه نیاز به انجام CBC و روش تزریقی در بیماران دچار عفونت حاد دندانی وجود ندارد چرا که بر اساس این مطالعه تب بیماران با مصرف این رژیم خوراکی قطع شده بود.

نتیجه گیری

با توجه به تحقیق انجام شده و علیرغم مشابهت پاسخ به درمان عفونت حاد دندانی نسبت به «پنی سیلین تزریقی» و «آموکسی سیلین خوراکی به مقدار بالا»، نظر به نبود عوارضی همچون درد محل تزریق و کاهش کارآمدی بیمار و صرف هزینه‏های اضافی همچون هزینه رفت و آمد و تزریق و مهمتر از همه شوک آنافیلاکسی می توان گفت آموکسی سیلین خوراکی با مقدار بالا درمان دارویی انتخابی در عفونت‏های حاد دندانی است که ضمن جلوگیری از بروز مشکلات و عوارض ناشی از تزریق پنی‏سیلین دارای اثرات درمانی حداقل معادل  آن است. از طرفی با توجه به اینکه داروی انتخابی در موارد عدم موفقیت، آموکسی‏کلاو بود که پاسخ دهی مناسبی را  به همراه داشت، می توان اظهارنظر نمود که در انتخاب آنتی‏بیوتیک برای درمان عفونت های حاد دندانی پنی‏سیلین تزریقی جایی ندارد مگر در بیمارانی که آموکسی سیلین خوراکی را نمی‏توانند تحمل کنند که این عدم تحمل با علائمی مانند اسهال، تهوع، استفراغ و دل‏درد همراه است.




[1]. اگر پاسخ سیستمیک به عفونت با عفونت مشکوک بالینی یا ثابت شده همراه باشد Sepsis نامیده می شود.

[2]. Visual analogue scale

  1. Fonseca RJ. Oral and Maxillofacial Surgery. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2000. P. 77-8.
  2. Robertson D, Simth AJ. The microbiology of the acute dental abscess. J Med Microbiol 2009; 58(2): 155-62.
  3. Gómez J, García-Vázquez E, Martínez Pérez M, Martínez Lage J, Gónzalez Tortosa J, Pérez Espejo MA, et al. Brain abscess. The experience of 30 years. Med Clin (Barc) 2008; 130(19): 736-9. (Spanish)
  4. Farrier JN, Kittur MA, Sugar AW. Necrotising fascilitis of the submandibular region: A complication of odontogenic origin. Br Dent J 2007; 202(10): 607-9.
  5. Jan Hupp JR, Ellis E III, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. St. Louis: Mosby Co; 2008. P. 291, 292, 304, 317.
  6. Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR. Oral and Maxillofacial Infections. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002. P. 99-111.
  7. Hardman JG, Limbird LE. Goodman and Gilman‘s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: Mcgraw-Hill; 2001. P. 1189-206.
  8. Munson PL, Mueller RA, Breese GR. Principles of Pharmacology: Basic Concepts and Clinical Applications. 1st ed. New York: A Hodder Arnold Publication; 1996. P. 1351-66.
  9. Sweetman SC. Martindle’s Complete Drug Reference. 3rd ed. London: Pharmaceutical Press; 2002. P. 149-50, 157-9, 239-40.
  10. Little JW, Falace D, Miller C, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 5th ed. Missouri: Mosby Co; 1997. P. 122.
  11. Little JW, Falace D, Miller C, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 7th ed. Missouri: Mosby Co; 2008. P. 29.
  12. Lewis MA, MacFarlane TW, McGowan DA. Antibiotic susceptibilities of bacteria isolated from acute dentoalveolar abscesses. J Antimicrob Chemother 1989; 23(1): 69-77.
  13. Cruciani A. Clinical trial of an amoxicillin and a tetracycline in dental infections. Minerva Stomatol 1978; 27(3): 185-94. (Italian)
  14. Lewis MA, MacFarlane TW, McGowan DA. A microbiological and clinical review of the acute dentoalveolar abcess. Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28(6): 359-66.
  15. Siminoski K. Persistent fever due to occult dental infection: Case report and review. Clin Infect Dis 1993; 16(4): 550-4.
  16. Hazir T, Fox LM, Nisar YB, Fox MP, Ashraf YP, Macleod WB, et al. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia in children: A randomised equivalency trial. Lancet 2008; 321(9606): 49-56.
  17. Santolaya de P ME. Acute otitis Media: Diagnosis and treatment. Rev chilena Infectol 2007; 24(4): 297-300.
  18. Arguedas A, Emparanza P, Schwartz RH, Soley C, Guevara S, de Caprariis PJ, et al. A randomized, multicenter, double blind, double dummy trial of single dose azithromycin versus high dose amoxicillin for treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2005; 24(2): 153-61.
  19. Garbutt J, St Geme JW, May A, Storch GA, Shackelford PG. Developing community-specific recommendations for first-line treatment of acute otitis media: Is high-dose amoxicillin necessary. Pediatrics 2004; 114(2): 342-7.
  20. Poachanukoon O, Kitcharoensakkul M. Efficacy of cefditoren pivoxil and amoxicillin/clavulanate in the treatment of pediatric patients with acute bacterial rhinosinusitis in Thailand: A randomized, investigator blinded, controlled trial. Clin Ther 2008; 30(10): 1870-9.
  21. Gras-Le Guen C, Boscher C, Godon N, Caillon J, Denis C, Nguyen JM, et al. Therapeutic amoxicillin levels achieved with oral adminstration in term neonates. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63(7): 657-62.
  22. Mandel GL, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Churchill Livingstone: Elsevier; 2004. P. 966.