گزارش مورد: نوریلمومای دژنره داخل استخوان فک پایین در یک خانم 23 ساله

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

1 دانشیار آسیب شناسی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 مربی جراحی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 استادیار آسیب شناسی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

4 دستیار تخصصی گروه آسیب شناسی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه: نوریلموما یک تومور خوش خیم منشاء گرفته از غلاف عصبی محیطی است  که در داخل دهان، به خصوص در فک ها بسیار نادر است. درمان نوریلموما، جراحی و خارج کردن کامل ضایعه است و میزان عود آن نیز بسیار کم می باشد. ضایعاتی که مزمن هستند ممکن است دستخوش تغییرات میکروسکوپی  دژنراتیو گردند که  به آنها نوریلمومای  دژنره یا شوانومای باستانی (Ancient schwannoma) گویند و نوع
نادری از نوریلموما است. ما در اینجا یک مورد نوریلمومای دژنره داخل استخوان فک پایین را گزارش می کنیم.
یافته ها: بیمار خانم 23 ساله بود که از درد و تورم فک پایین شکایت داشت. طبق آنچه بیمار می گفت 6 سال قبل درمان جراحی در این ناحیه از فک انجام شده بود و او از تشخیص پاتولوژی قبلی اطلاعاتی نداشت. یک بیوپسی انجام پذیرفت و نوریلمومای دژنره توسط بررسی های میکروسکوپی با پرولیفراسیون خوش خیم سلول های شوان و آتیپی هسته ای، هیالینیزاسیون و تغییرات میگزوماتوز و کلسیفیکاسیون  و ایمونوهیستوشیمی S-100 تشخیص داده شد. درمان جراحی رزکسیون نسبی با حاشیه های سالم انجام شد و کورتاژ ترانس-مندببولار ضایعه داخل استخوانی انجام شد،  قطعه استخوانی خارج شده منجمد گردید و جایگزین شد.
بحث و نتیجه گیری: نوریلموما یک تومور خوش خیم غلاف عصبی است، حضور طولانی مدت نوریلموما ممکن است باعث تغییراتی گردد که  این ضایعه را از نظر بالینی، نمای رادیوگرافی و هیستوپاتولوژی در تشخیص افتراقی ضایعاتی قرار دهد که سر انجام درمان های دیگری می‏طلبند. توجه به نماهای خاص هیستوپاتولوژی در افتراق آنها تعیین کننده است و مجموعه یافته ها برای هر ضایعه، می تواند درمان انتخابی را تحت تاثیر قرار دهد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Intra-Osseous Degenerated Neurilemmoma of the Mandible in a 23 Year-Old Woman

نویسندگان [English]

  • Jahanshah Salehinejad 1
  • Faramarz Babazadeh 2
  • Shadi Saghafi 3
  • Reza ZareMahmoodAbadi 3
  • AliReza Rajaei 4
1 Associate Professor of Oral & Maxillofacial Pathology, Dental Research Center and Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Instructor of Oral & Maxillofacial Surgery, Dental Research Center and Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Assistant Professor of Oral & Maxillofacial Pathology, Dental Research Center and Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Postgraduate Student, Dept of Oral & Maxillofacial Pathology, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: Neurilemoma is a benign tumor derived from peripheral nerve sheath and is uncommon in the oral cavity and especially in the jaw bones. The treatment of neurilemmoma is total surgical resection and the chance of recurrence is very low. Chronic lesions may undergo microscopic degenerative changes. In this case, the lesion is called degenerated neurilemmoma or ancient schwannoma which is a rare entity. Here , we report a degenerated neurilemmoma in the lower jaw bone and compare its histopathologic characteristics with neurilemmoma of the oral cavity and jaw bones reported elsewhere.
Results: The patient was a 23 year-old woman who chiefly complained about pain and swelling in her lower jaw. According to her, she had undergone a surgery 6 years ago on the same site of her jaw but had no idea of the diagnosis of the lesion. Based on microscopic evaluation and S-100 immunohistochemistry of a new biopsy in which benign proliferation of schwan cells with nuclear atypia, hyalinization, calcification and myxomatous changes were detected, the diagnosis of a degenerated neurilemmoma was verified. Partial resection with healthy margins in addition to transmandibular curettage of the intraosseous lesion was performed. The resected bony segment was freezed and replaced.
Discussion & Conclusion: Neurilemmoma is a benign tumor of peripheral nerve sheath origin. If it is left untreated for a long period of time, clinical, radiographic and histopathologic changes are likely. Considering special histopathologic views helps differentiate it from other similar lesions. The proper diagnosis will affect the course of treatment.

کلیدواژه‌ها [English]

  • degenerated neurilemoma
  • ancient schwannoma
  • intraosseous tumor
  • Mandible

مقدمه

دو تومور اصلی خوش‏خیم غلاف عصب محیطی، نوروفیبروما و نوریلموما (شوانوما) می باشند.(1) نوریلموما ((Neurilemmoma، که Schwannoma یا Neurinoma نیز نامیده می‏شود، یک تومور خوش‏خیم کپسول‏دار با رشد آهسته و منفرد است که از سلول‏های شوان Neurilema یا غلاف عصبی منشاء می‏گیرد.(3-1) شوانوما اولین بار در سال 1935 توسط Stout توصیف شد.(3) این تومور می‏تواند از هر عصب بجز اعصاب بویایی و بینایی منشاء بگیرد.(4) این تومور نسبتاً غیرشایع است هرچند ناحیه سر و گردن، شایع‏ترین محل تومورهای غلاف عصب محیطی است و 25% تا 48% نوریلموما در این ناحیه ایجاد می‏شود(5و3) ولی تومورهای غلاف عصبی محیطی در داخل دهان، به خصوص در فک‏ها بسیار نادر است.(6و2) درمان نوریلموما جراحی و خارج کردن کامل ضایعه است و عود بسیار کم است.

نوریلمومای دژنره یا شوانومای قدیمی نوع نادری از نوریلموما است که در حفره دهان به ندرت ایجاد می‏شود. Ackerman و Taylor برای اولین بار شوانومای قدیمی را در سال 1951 توصیف کردند. این تومور در قیاس با شوانومای معمولی از نظر میکروسکوپی، در اثر گذشت زمان طولانی (Long standing) تغییرات دژنراتیو پیدا می‏کند که نواحی روشن از بافت کم سلول شاخص‏ترین این تغییرات است.(8و7و5و1) اولین شوانومای باستانی ناحیه سر و گردن در 1971 توسط Eversole و Howell گزارش شد.(3) ما در اینجا یک مورد نوریلمومای دژنره داخل استخوان فک پایین را گزارش می‏کنیم که مورد مشابه آنرا در مقالات انگلیسی نیافتیم وآنرا با نوریلموماهای فک‏ها و نوریلموماهای داخل دهانی گزارش در مقالات انگلیسی مقایسه کردیم.

گزارش مورد

بیمار خانم 23 ساله‏ای است که در دی ماه 1387 به دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مراجعه نموده است. بیمار شش سال قبل به دلیل درد در وستیبول باکال مجاور دندان‏های پرمولر راست پائین و به گفته بیمار: «لمس تودۀ نسبتاً نرم در این ناحیه مورد عمل جراحی در بیمارستان قرار می‏گیرد که طی آن دندان‏های مولر و پره مولر راست پایین خارج شده و به دنبال آن دچار بی‏حسی نیمه راست لب پایین و درد خفیف پایدار می گردد. که احتمالاً به علت کورتاژ یا انوکلیشن توده داخل استخوانی بوده است. بیمار جهت تکمیل درمان پیگیری دیگری انجام نداده و تاریخچه دقیقی از جراحی اول و گزارش پاتولوژی نیز نداشت. چهار ماه قبل بیمار متوجه تورم و افزایش درد در ناحیه دندان‏های خلفی کشیده شده، گردید که به دندانپزشک مراجعه می‏کند و پس از تهیه گرافی پانورامیک به جراح ارجاع می‏گردد. در معاینه بالینی، بیمار به هنگام لمس در تنه مندیبل دارای درد بوده و مخاط دهان در محل ضایعه نرمال بود و خونریزی وجود نداشت دندان کانین زنده بود و حفره پوسیدگی مشهود نبود. در رادیوگرافی پانورامیک، ضایعه چند حفره‏ای با نمای حباب صابونی با حدود مشخصی از دیستال دندان کانین راست پایین تا زاویه مندیبل مشاهده شد (تصویر 1) که باعث گشادی کانال عصب آلوئولار تحتانی، اکسپنشن و تورم کناره بوردر یا لبه تحتانی، استخوان مندیبل گردیده بود. ضایعه بیمار تحت بی‏حسی موضعی مورد عمل جراحی قرار گرفت که در ضمن جراحی انسیژنال با خونریزی شدید همراه بوده که شک جراح را به گرانولومای با سلول‏های ژانت مرکزی برانگیخت.

توصیف ماکروسکوپی

قطعات نامنظم بافتی با قوام نرم و سطح گرانولر مجموعاً به ابعاد 1Í3Í5 سانتیمتر به رنگ کرم همراه با یک قطعه عصبی به طول 2 سانتی متر در حاشیه مشاهده شد.

توصیف میکروسکوپی

پرولیفراسیون نئوپلاستیک خوش‏خیم سلول‏های دوکی غلاف عصبی محیطی شوان در زمینه میگزوئید که در برخی مناطق درجاتی از آتی پی سلولی با هسته های چندلوبه و هایپرکروم و بزرگ مشهود بود (تصویر 2). قرارگیری هسته‏ها به صورت نردبانی و ایجاد کانون‏های گردبادی در حاشیه تومور و در زمینه میگزوئید و گاهاً کلسیفیکاسیون و تشکیل فضاهای کیستیک و مناطق هیالینیزه (تصویر 3)، دارای عروق فراوان بعضی با جدار ضخیم و هیالنیزه مشاهده شد. در مقاطع تهیه شده ضایعه حدود مشخص داشته اما فاقد کپسول بود. رنگ آمیزی 100S- نمونه به صورت کانونی مثبت بود (تصویر 4). نمونه نوریلمومای دژنره گزارش گردید.

درمان

در فروردین 1388 بیمار رضایت به جراحی داد. جهت درمان از روش جراحی فریزینگ استفاده شد. با توجه به وسعت ضایعه ابتدا رزکسیون استخوان تنه مندیبل با حاشیه سالم انجام شد و قطعه از بدن خارج گردید و در خارج از بدن ضایعه تومورال از استخوان مندیبل جدا گردید سپس با استفاده از نیتروژن مایع در طی سه مرحله به مدت 10 دقیقه قطعه استخوانی فریز شد. در فاصله هر 10 دقیقه فریزینگ قطعه از محلول در آورده شد و در درجه حرارت اتاق قرار گرفت تا قطعه یخ زده ذوب گردد و مجدداً در نیتروژن مایع قرار گرفت. در مرحله سوم پس از خارج کردن قطعه استخوانی از نیتروژن مایع، آن را در محلولی که حاوی 640 میلی گرم آمپول جنتامایسین و مقدار کافی سرم فیزیولوژی به مدت 10 دقیقه به حالت غوطه ور قرار داده به طوری که تماماً درون محلول قرار گیرد. سپس قطعه خارج و شستشو داده شده و در محل اولیه خود قرار گرفت و بوسیله پیچ  پلاک ثابت می گردد (تصویر 5). زخم مخاطی در دو لایه دوخته شد. معاینات پیگیری تا ده ماه روند بهبود مطلوب را نشان می‏دهد و نشانه‏هایی از عود رویت نشد. مراجعه جهت پیگیری‏های بعدی به بیمار توصیه شد.

 

 

تصویر 1 : رادیوگرافی پانورامیک قبل از جراحی

 

 

 

تصویر 2 : نمای میگزوئید و هسته های چند لوبه و هایپرکروم و بزرگ (رنگ آمیزی هماتوکسیلین – ائوزین درشت نمایی  ×400)

 

 

 

 

تصویر 3 : زمینه میگزوئید و کلسیفیکاسیون و مناطق هیالینیزه

(رنگ آمیزی هماتوکسیلین – ائوزین درشت نمایی  ×400)

 

تصویر 4 : رنگ آمیزی s-100

 

 

 

تصویر 5 : رادیوگرافی پس از جراحی

 

 

 

بحث

نوریلموما یا شوانوما یک تومور خوش‏خیم سلول‏های شوان غلاف عصبی است که معمولاً منفرد کپسولدار و با رشد آهسته است و در طول یک عصب محیطی مغزی یا سمپاتیک ایجاد می شود(8و4) و اندازه آن می تواند تا cm20 هم برسد(4) این تومور به طور کلینیکی ممکن است سال‏ها قبل از آنکه علائمی داشته باشد رشد قابل ملاحظه‏ای بیابد.(2) بیشترین شیوع در دهۀ دوم و سوم زندگی است و در زنان اندکی بیشتر یافت می شود.(9و5) تورم شایع است اما درد یا پارستزی ممکن است تنها در 50% افراد دیده شود. در زنان اندکی نسبت به مردان تمایل بیشتری دارد.(2)

معمولاً کپسول‏دار هستند اما آنهایی که در استخوان، پارانشیم CNS یا نواحی احشایی هستند ممکن است کپسول خوبی نداشته باشند.(10) در حفره دهان بیشتر در زبان و بدنبال آن کام، کف دهان، لب و مخاط باکال ایجاد می‏شود.(11) شوانوما بندرت به عنوان تودۀ داخل استخوانی یافت می‏شود و کمتر از 2/0% از تومورهای استخوانی اولیه را تشکیل می دهد.(10) و در این صورت تمایل قوی به ناحیه خلفی مندیبل(12و2) و پس از آن به استخوان خاجی دارد.(13) تا سال 2008 تنها 79 مورد نوریلموما داخل استخوانی در نوشتجات انگلیسی گزارش شده است که بیشتر آنها توسط کورتاژ برداشته شده‏اند.(13)  Chiو همکارانش در مقاله ای مروری به 43 مورد نریلمومای داخل استخوان فک‏ها در مقالات اشاره کرد که البته هیچ یک دژنره نبودند، همچنین خصوصیات از جمله تورم، درد، درد به هنگام لمس، لقی یا جابجایی دندان، بی‏حسی، زخم سطحی، انواع رادیولوسنسی، حدود کورتیکه، تحلیل ریشه، تخریب کورتکس، رادیو اپسیته‏های کانونی،اتساع، واکنش پریوستئال و سایر مواردبه طور متفاوت در موارد مختلف اشاره شد.(6) تاکنون 8 مورد نوریلمومای دژنره داخل دهانی گزارش شده با این حال هیچ گزارشی از نوریلمومای دژنره داخل مندیبل در نوشتجات انگلیسی یافت نگردید.(9)

از لحاظ بالینی این تومور از دیگر انواع شوانوما و طیف بسیار وسیعی از ضایعات دهانی و فکی قابل افتراق نیست.(6و3و2)

Fawcett و Dahlin یک مورد نوریلمومای داخل استخوان مندیبل را درمردی دچار بیماری
Von Recklinghausen گزارش کرده اند.(6) باید دقت نمود که هرچند خطر ایجاد تغییرات بدخیمی در دیگر تومور خوش‏خیم غلاف عصب محیطی (نوروفیبروما) و بخصوص در بیماری Von Recklinghausen شایع‏تر است با اینحال ایجاد تغییرات بدخیمی در نوریلمومای دژنره نیز در چندین مورد گزارش شده است که ارتباطی با بیماری ذکر شده ندارد.(14)

در نمای رادیولوژی نوریلموما، رادیولوسنسی تک حفره یا چند حفره‏ای با حدود مشخص و غالباً حاشیه اسکلروتیک مشاهده می‏شود و تحلیل ریشه دندان‏های مجاور آن یافته شایعی است. گاهی کلسیفیکاسیون های دیستروفیک داخل ضایعه دیده می شود.(6و2) شوانومای داخل فکی می‏تواند با ضایعات پری آپیکال در تشخیص افتراقی قرار گیرد و مواردی از آن در آپکس دندان‏های غیرزنده که درمان ریشه شده اند گزارش شده است. همچنین می‏تواند با آملوبلاستوما، میگزوما، فیبروز دیسپلازی، نوروفیبروما، ضایعات مرکزی با سلول ژانت یا ضایعات پری آپیکال اشتباه شود.(11و4)

انواع رادیوگرافی‏ها از جمله CT Scan و MRI به تنهایی نمی‏تواند به تشخیص نوریلموما کمک کنند و تهیه بیوپسی الزامی است.(2)

از نظر هیستوپاتولوژی، در نوریلموما مناطق با سلولاریتی بالا که از سلول‏های دوکی تشکیل شده‏اند، آنتونی A و نواحی با سلولاریتی کمتر و میگزوئید، آنتونی B نامیده می شوند.(8و1) در آنتونی A، دو ردیف هسته در یک حالت پرچین مانند (Palisading) آرایش می‏‏یابند و بین آنها یک منطقه ائوزینوفیل قرار دارد که شامل زوائد سیتوپلاستیک و  بازال لامینا و مقداری فیبروکلاژن است این ساختمان Verocay body نامیده می‏شود. در آنتونی B بافت از سلول‏های شوان خیلی شل (Loose) که به طور تصادفی آرایش یافته اند تشکیل شده است.(6و4) علاوه بر شوانومای کلاسیک دیگر انواع هیستوپاتولوژیک شوانوما شامل انواع سلولار، پلکسی فرم، اپی تلیوئید، Ancient و ملانوتیک می‏ باشد.(6)  Ackermanو Taylor  برای اولین توصیف خود به بررسی 48 مورد تومور نوروژنیک توراکس پرداخته بودند که 10 نمونه نمای یک شوانومای تیپیک اما تا حدودی متفاوت را نشان داده و در آن قسمت‏هایی از مناطق هیپوسلولار در یک ماتریکس هیالینیزه و دژنراسیون چربی نیز مشاهده شد. آنها پیشنهاد کردند که این نما در اثر گذر زمان طولانی در شوانوما ایجاد می‏شود.(8و5و1) حضور طولانی مدت
(Long standing) نوریلموما ممکن است باعث تغییرات دژنراتیو خوش‏خیم در یک نوریلمومای کلاسیک گردد که این طور فرض شده است که با افزایش ابعاد تومور باعث عدم خونرسانی کافی به تومور و در نتیجه این تغییرات می‏گردد که ممکن است مناطق روشنی از بافت کم سلول میگزوئید، ماتریکس هیالینیزه، هسته‏های پلئومورف، هایپرکروم و حتی گاهی میتوز، تغییرات کیستیک، کلسیفیکاسیون، ابنرمالیتی‏های عروقی (دیلاتاسیون و هیالینیزاسیون) یا خونریزی باشد.(13و6و4و3و2)

از نظر هیستوپاتولوژی نوع Ancient ممکن است با ضایعه بدخیم آن MPNST[1] اشتباه شود.(15و11) که در این حالت وجود کپسول، شواهدی از خونریزی‏‎ قدیمی، فقدان میتوز، نبود نکروز، ساختار عروقی با دیواره  ضخیم و حضور تغییرات دژنراتیو می تواند به تشخیص خوش‏خیم برای ضایعه کمک کند.(7و4و3) تومورهای خوش‏خیمی همچون نوروفیبرومای میگزوئید یا میگزومای غلاف عصبی نیز در تشخیص افتراقی قرار می‏گیرند.(16)

Krause و همکاران بیان کردند که هر چند سیتولوژی

آسپیراسیون سوزنی (FNAC)[2] می تواند در بررسی شوانوما مفید باشد ولی به علت خطر اشتباه گرفتن شوانومای قدیمی با بدخیمی و بالعکس باید ارزیابی سیتومتریک و هیستولوژیک توام با هم صورت پذیرد.(17و4) وجود کپسول ضخیم، فقدان نسبی نکروز، هیپرکروماتیسم، معمولاً وجود ارتشاح تعداد زیادی از سیدروفاژها و هیستوسیت‏ها نیز می‏تواند در تلقین یک بدخیمی گمراه‏کننده باشد.(15و8) با این حال نکروز در 10% نوریلموماها دیده می‏شود. فعالیت میتوتیک نیز به ندرت می تواند مشاهده شود.(6) این نماها برای نوریلموما قدیمی با نوریلمومای معمولی که هر دو آنها نمای عمده آنتونی A و آنتونی B را دارند، متفاوت است.(13و3-1) سلول‏های شوان دوکی شکل پروتئین S-100 و NSE را بروز می‏دهند که تشخیص منشاء عصبی را آسان می‏کند.(4)

از نظر درمان در 43 مورد بررسی شده Chi و همکاران درمان‏های جراحی گوناگون از برداشت محافظه‏کارانه تا خارج کردن کامل فک با توجه به شرایط موجود در هر مورد لحاظ شده که در مجموع، درمان انتخابی برداشت محافظه کارانه و معاینات پیگیری، بدون نیاز به رادیوتراپی است. درنهایت 5 مورد از این موارد که همگی مربوط به فک پایین بودند، عود داشتند.(6) عود مجدد نوریلموما نسبت به نوروفیبروما کمتر است زیرا این تومور کپسول دارد تمایز بین نوریلموما و نوروفیبروما هم از لحاظ عود و هم از نظر احتمال بیشتر ایجاد تغییرات بدخیمی در نوروفیبروما مهم است.(2) مورد گزارش شده توسط ما بدلیل آنکه ضایعه حاضر، احتمالاً عود به دنبال جراحی شش سال قبل بوده و طی برداشت بیوپسی، قوام شـل و تـمایـل به پـارگـی داشتـه و در رادیـوگـرافی،

رادیولوسنسی چند حفره‏ای بوده و از نظر میکروسکوپی، فاقد کپسول بود، درمان جراحی فریزینگ شرح داده شده، ترجیح داده شد.  

نتیجه گیری

با توجه به کمیاب بودن نوع داخل استخوان فکی نوریلموما، در جستجوی نوع دژنره داخل استخوان فکی در نوشتجات انگلیسی گزارشی یافت نشد و به نظر این اولین مورد گزارش شده باشد. به همین دلیل در قسمت بحث مورد ما با نوریلمومای داخل استخوان فکی و نوریلمومای دژنره داخل دهانی که تاکنون در نوشتجات انگلیسی گزارش شده، مقایسه گردید. گزارش این مورد برای دندانپزشکان، جراحان و پاتولوژیست‏ها قابل توجه می باشد. اشتباه در تشخیص این تومور با توجه به طیف وسیع ضایعات در تشخیص افتراقی با آن از لحاظ بالینی، رادیوگرافی و جراحی و همچنین نماهای میکروسکوپی آن که ممکن است اشتباهاً ضایعات پری آپیکال، آملوبلاستوما، میگزوما، ضایعات مرکزی با سلول ژانت، میگزومای غلاف عصبی، نوروفیبرومای میگزوئید یا تومور غلاف عصبی محیطی بدخیم را مطرح کند و می‏تواند درمان نامناسب یا جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. با آنکه درمان انتخابی جهت نوریلموما جراحی محافظه‏کارانه است، توجه به نمای رادیولوژی، رفتار ضایعه حین تهیه بیوپسی، شرح پاتولوژی از قبیل فقدان کپسول و تاریخچه بیماراز نظر عود یا پایبندی به معاینات پیگیری، می‏تواند طرح درمان را تحت تاثیر قرار دهد.

تشکر و قدردانی

از زحمات جناب آقایان دکتر پرویز محمودی، دکتر امیر حسین جعفریان، دکتر روزبه راشد و دکتر حامد جلالیان قدردانی می گردد.



[1]. Malignant peripheral nerve sheath tumor

[2]. Fine needle aspiration cytology

1.       Rosai J. Soft tissue. In: Roasi and Ackerman's Surgical Pathology. 9th ed. St. Louis: Mosby Co; 2004. P.
2264-74.

2.       Nakasato T, Katoh K, Ehara S, Tamakawa Y, Hoshino M, Izumizawa M, et al. Intraosseous neurilemmoma of the mandible. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21(10): 1945-7.

3.       Jonas NE, Matelakengisa DB, Fagan JJ. Ancient Schwannoma of the nasal cavity, a rare cause of nasal obstruction: A review and case report. Available at: http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_ otorhinolaryngology/archive/volume_6_number_1_18.html. Accessed Feb 13, 2009.

4.       Zachariades N, Skoura C, Papageorgiou G, Chrissomali E. Giant ancient neurilemmoma of the cervical region: Report of case. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59(6): 668-72.

5.       Demarosi F, Lodi G, Sardella A, Moneghini L, Carrassi A. Benign schwannoma of the gingiva. Arch Dermatol 2008; 144(5): 689-90.

6.       Chi AC, Carey J, Muller S. Intraosseous schwannoma of the mandible: A case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96(1): 54-65.

7.       Ugokwe K, Nathoo N, Prayson R, Barnett GH. Trigeminal nerve schwannoma with ancient change. Case report and review of the literature. J Neurosurg 2005; 102(6): 1163-5.

8.       Bayindir T, Kalcioglu MT, Kizilay A, Karadag N, Akarcay M. Ancient schwannoma of the parotid gland: A case report and review of the literature. J Craniomaxillofac Surg 2006; 34(1): 38-42.

9.       Subhashraj K, Balanand S, Pajaniammalle S. Ancient schwannoma arising from mental nerve. A case report and review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14(1): E12-4.

10.    Ang WM, Yates P, Robbins P, Wood D. Recurrent benign solitary intraosseous schwannoma of the tibia. Orthopedics 2008; 31(2): 176.

11.    Buric N, Jovanovic G, Pesic Z, Krasic D, Radovanovic Z, Mihailovic D, et al. Mandible schwannoma (neurilemmoma) presenting as periapical lesion. Dentomaxillofac Radiol 2009; 38(3): 178-81.

12.    de Lacerda SA, Brentegani LG, Rosa AL, Vespúcio MV, Salata LA. Intraosseous schwannoma of mandibular symphysis: Case report. Braz Dent J 2006; 17(3): 255-8.

13.    Chandhanayingyong C, Asavamongkolkul A, Lektrakul N, Muangsomboon S. The management of sacral schwannoma: Report of four cases and review of literature. Sarcoma 2008; 2008: 845132.

14.    Chu YC, Yoon YH, Han HS, Han JY, Kim JM, Park IS. Malignant transformation of intrathoracic ancient neurilemmoma in a patient without Von Recklinghausen's disease. J Korean Med Sci 2003; 18(2): 295-8.

15.    Nakayama H, Gobara R, Shimamoto F, Kajihara H. Ancient schwannoma of the oral floor and ventricular portion of the tongue: A case report and review of the literature. Jpn J Clin Oncol 1996; 26(3): 185-8.

16.    Nishioka M, Aguirre RL, Ishikawa A, Nagumo K, Wang LH, Okada N. Nerve sheath myxoma (neurothekeoma) arising in the oral cavity: Histological and immunohistochemical features of 3 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107(5): E28-33.

17.    Krause HR, Hemmer J, Kraft K. The behavior of neurogenic tumours of the maxillofacial region. J Craniomaxillofac Surg 1993; 21(6): 258-61.