مقایسه ثبات ایمپلنت‏های قرار گرفته در نواحی تحت درمان با Mineralized Cortical Cancellous Allograft Blocks با ایمپلنت‏های قرار گرفته در استخوان طبیعی با استفاده از آنالیز فرکانس انعکاسی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 دستیار تخصصی گروه پریودانتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه: موفقیت درمان ایمپلنت بستگی به میزان کافی استخوان در محل قرارگیری ایمپلنت دارد. تهیه استخوان اتوژن چه داخل دهانی، چه خارج دهانی کاری ناخوشایند و تهاجمی برای بیمار است. لذا استفاده از جایگزین‏های استخوان برای این امر توصیه می‏شود. هدف مقاله حاضر مقایسه ثبات ایمپلنت‏های قرار گرفته در نواحی تحت درمان با بلوک‏های کورتیکوکنسلوس مینرالیزه با ایمپلنت‏های قرار گرفته در استخوان طبیعی با استفاده از آنالیز فرکانس انعکاسی بود.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسایل اخلاقی آن مورد تصویب کمیته اخلاقی دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفته بود، تعداد 9 بیمار که عرض ریج ناکافی در ناحیه قدامی فک بالا داشتند، انتخاب شدند و با استفاده از بلوکهای کورتیکوکنسلوس مینرالیزه عرض ریج در آنها افزایش داده شد. بعد از 6 ماه از قرار دادن بلوک آلوگرفت ناحیه مجدداً باز گردید. تعداد 9 ایمپلنت در نواحی مورد نظر قرار گرفت. جهت گروه کنترل هم تعداد 9 بیمار انتخاب شدند که دارای عرض ریج کافی در ناحیه قدامی فک بالا و استخوان طبیعی بودند و ایمپلنت‏ها در نواحی معادل با نواحی دریافت کننده ایمپلنت در گروه اول قرار گرفتند. سپس شاخص ISQ، 3 و 6 ماه بعد از ایمپلنت گذاری اندازه گیری شد. تحلیل آماری توسط نرم افزار SPSS، با ویرایش 15 با کمک آزمون‏های آماری Paired t-test برای مقایسه در هر گروه و آزمون t-testTwo sampleبرای مقایسه دو گروه با هم انجام گرفت.
یافته‏ها: در طی دوره مطالعه، 2 ایمپلنت در گروه آلوگرفت‏ها دچار شکست شدند. شاخص ISQ در گروه آلوگرفت بین دوره‏های زمانی 3 ماه و 6 ماه تفاوت آماری معنی‏داری داشت (008/0P=) ولی در گروه کنترل بین دوره‏های زمانی 3 ماه و 6 ماه تفاوت آماری معنی‏داری وجود نداشت (065/0P=). بین دو گروه آلوگرفت و کنترل در زمان 3 ماه تفاوت آماری معنی‏داری در شاخص ISQ وجود نداشت (317/0P=) اما بعد از 6 ماه شاخص ISQ در گروه کنترل به طور معنی‏داری بالاتر بود (000/0P=).
نتیجه گیری: شاخص ISQ در هر دو گروه با در نظر گرفتن حداقل 60 جهت بارگذاری ایمپلنت‏ها مناسب است. بلوک‏های کورتیکوکنسلوس مینرالیزه آلوگرفت می‏توانند به عنوان داربستی جهت رشد استخوان و افزایش عرض ریج باقیمانده جهت گذاشتن ایمپلنت‏ها بکار روند.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Comparison of Stability of Implants Inserted in Ridges Augmented with Mineralized Cortical Cancellous Allograft Blocks with Implants in Native Bone Using Resonance Frequency Analysis

نویسندگان [English]

  • Amir MoeinTaghavi 1
  • Mehrdad Radvar 1
  • Shabnam Aghayan 2
1 Associate Professor of Periodontics, Dental Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Postgraduate Student, Dept of Periodontics, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction:Lateral ridge augmentations are traditionally performed using autogenous bone grafts. However, the bone harvesting procedure, whether intra orally or extra orally, is accompanied by patient morbidity. So, applying bone substitute has been suggested. The aim of the present study was to compare the stability of implants in ridges augmented with mineralized cortical cancellous allograft blocks with implants in native bone using Resonance Frequency Analysis.
Materials & Methods:In this clinical trial study, approved by ethical committee of Mashhad university of Medical Sciences, nine subjects with insufficient ridge width were selected. Their ridges were augmented with mineralized cortical cancellous allograft blocks. After 6 months, implants were inserted. In control group, 9 subjects with sufficient ridge width were selected. Implants were inserted in the same place as the test group. ISQ was used for measurement of implants stability on third and sixth month after implants placement. Data were analyzed by paired and two sample t tests using SPSS version 15 software.
Results:During the study period, two implants in allograft group failed. In the test group, the difference between mean ISQ at third and sixth month was statistically significant (P=0.008), but in the control group, it was not significant (P=0.065). At third month, the mean ISQ between 2 groups was not statistically significant (P=0.317), but at sixth month, the mean ISQ in control group was significantly higher than the test group (P=0.000).
Conclusion:The mean ISQ in both groups were enough to load the implants. This means that mineralized cortical cancellous blocks could be used as a scaffold for growth of the bone and ridge augmentation for implant placement.

مقدمه

موفقیت درمان ایمپلنت بستگی به میزان کافی استخوان در محل قرارگیری ایمپلنت دارد.(1) در غیر این صورت پروگنوز طولانی مدت ایمپلنت به خطر می‏افتد. با توجه به افزایش تقاضا جهت درمان ایمپلنت، مواد و تکنیک‏های مختلفی جهت افزایش عرض ریج باقیمانده ارائه شده است که شامل تکنیک‏های Distraction osteogenesis، Grafting، Bone splitting و GBR[1] است.(3و2) GBR در درمان ضایعات استخوانی موضعی فک میزان موفقیت بسیار بالایی دارد.(4) گرفت استخوان اتوژن، هم اکنون به عنوان استاندارد طلایی برای GBR بکار می‏رود.(5) با این وجود تهیه استخوان اتوژن چه داخل دهانی چه خارج دهانی کاری ناخوشایند و تهاجمی‏ برای بیمار است.(6) لذا استفاده از جایگزین‏های استخوانی برای این امر توصیه مـی‏شـود. در حـال حاضـر از بـلوک‏هـای آلـوگـرفـت

کورتیکوکنسلوس مینرالیزه جهت افزایش عرض ریج استفاده می‏شود ولی تاکنون تحقیقی در مورد ثبات ایمپلنت‏های قرار گرفته در این نواحی نشده است. در این مطالعه ثبات ایمپلنت‏های قرار گرفته در این نواحی به روش آنالیز فرکانس انعکاسی به صورت کلینکی 3 و 6 ماه بعد از قرار دادن ایمپلنت اندازه گیری شد و با ایمپلنت‏های قرار گرفته در استخوان طبیعی مقایسه گردید.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسایل اخلاقی آن مورد تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفته است، و در پایگاه اینترنتی IRCT ثبت گردیده است، در 9 بیمار زن با محدوده سنی 30 تا 60 سال که عرض ریج ناکافی در ناحیه قدامی فک بالا جهت ایمپلنت‏گذاری داشتند، با استفاده از بلوک‏های آلوگرفت کورتیکوکنسلوس مینرالیزه (ساخت شرکت همانندساز بافت کیش، ایران) عرض ریج افزایش داده شد. بعد از 6 ماه از قرار دادن بلوک آلوگرفت ناحیه مجدداً باز گردید و تعداد 9 ایمپلنت در نواحی مورد نظر قرار گرفت. جهت گروه کنترل هم تعداد 9 بیمار زن با محدوده سنی 30 تا 60 سال انتخاب شدند که دارای عرض ریج کافی در ناحیه قدامی فک بالا جهت ایمپلنت‏گذاری بودند و ایمپلنت‏ها در نواحی معادل با نواحی دریافت‏کننده ایمپلنت در گروه اول قرار گرفتند.  بیمارانی  که در این مطالعه وارد شدند شرایط زیر را دارا بودند: دارای سلامت سیستمیک خوبی بودند، دارای دیابت کنترل نشده یا نقص سیستم ایمنی نبودند، کنترااندیکاسیونی جهت درمان‏های جراحی نداشتند، فاقد تمام موارد عدم تجویز ایمپلنت بودند و فرم رضایت‏نامه آگاهانه را امضا کرده بودند.

بعد از اخذ تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی و همچنین ارزیابی رادیوگرافیک عمل جراحی کاشت ایمپلنت‏ها براساس پروتکل استاندارد مربوط به شرکت Astra tech
(Astra Tech AB, Molndal, Sweden) انجام شد. پس از عمل برای هر یک از بیماران 500 میلی گرم آموکسی سیلین 3 بار در روز و استامینوفن 325 میلی گرم 3 بار در روز، هر یک برای حداقل 5 روز تجویز گردید. بخیه‏ها پس از 10 روز کشیده شدند.

شاخص(Implant Stability Quotient)  ISQ توسط دستگاه Ostell (AB, Gothenberg, Sweden) طی دوره‏های زمانی 3 ماه و 6 ماه پس از کاشت ایمپلنت به ترتیب زیر اندازه‏گیری شد. ابتدا پیچ کاور ایمپلنت باز شده و قطعه مغناطیسی به نام Smartpeg مربوط به سیستم Astra tech، با آچار مخصوص روی ایمپلنت ثابت گردید. سپس دستگاه Ostell در نزدیک‏ترین فاصله با Smart peg، بدون آن که با آن تماس داشته باشد قرار داده شد، تا اینکه صدای بوق از دستگاه تولید گردید. این عمل از سه جهت انجام گرفت و میانگین اعداد ISQ بدست آمده برای هر ایمپلنت در هر مقطع زمانی ثبت شد. داده‏ها توسط نرم‏افزار SPSS با ویرایش 15 تحلیل گردید. ابتدا توزیع نرمال داده‏ها با آزمون آماری Kolmogrov-Smirnov  تایید گردید. شاخص ISQ در هر گروه بین 3 ماه و 6 ماه با آزمون Paired t-test و بین دو گروه در هر مقطع با آزمون
 t-testTwo sample مقایسه گردید.

یافته‏ها

در طی دوره مطالعه، در گروه آلوگرفت‏ها، 2 ایمپلنت دچار شکست شدند. شاخص ISQ در هر دو گروه مورد بررسی قرار گرفت. نتایج آزمون  Paired t-test در گروه آلوگرفت نشان داد که میانگین ISQ در ماه 3 برای گروه آلوگرفت 40/14±88/53 بود که در ماه 6 به 18/3±88/71 رسید که جهت بارگذاری ایمپلنت‏ها مناسب است. در گروه آلوگرفت بین دوره‏های زمانی 3 ماه و 6 ماه تفاوت آماری معنی‏داری وجود داشت (008/0P=).

در گروه کنترل میانگین شاخص ISQ در ماه 3، 79/21±88/62 بود که در ماه 6 به 66/2±88/78 رسید. در گروه کنترل بین دوره‏های زمانی 3 ماه و 6 ماه تفاوت آماری معنی‏داری وجود نداشت (065/0P=). 

نتایج آزمون  t-test Two sampleنشان داد که بین دو گروه آلوگرفت و کنترل در زمان 3 ماه تفاوت آماری معنی‏داری در شاخص ISQ وجود نداشت (317/0P=). اما بعد از 6 ماه شاخص ISQ در گروه کنترل به طور معنی‏داری بالاتر بود (001/0P=) (جدول 1).


 

 

 

جدول 1 : مقایسه میانگین و انحراف معیار شاخص ISQ بین دو گروه آلوگرفت و کنترل در زمان 3 و6 ماه

 

ISQ

آلوگرفت

کنترل

آزمون

t-student

انحراف معیار ± میانگین

انحراف معیار ± میانگین

3 ماه

40/14±88/53

79/21±88/62

317/0=P

034/1-t=

6 ماه

18/3±88/71

26/2±88/78

000/0=P

06/5-t=

نتیجه آزمون

t زوجی

008/0=P

47/3=t

065/0=P

14/2=t

 


 

 

 


بحث

موفقیت درمان ایمپلنت بستگی به میزان کافی استخوان در محل قرارگیری ایمپلنت دارد. در غیر این صورت پروگنوز طولانی‏ مدت ایمپلنت به خطر می‏افتد. گرفت استخوان اتوژن هم اکنون برای درمان GBR بکار می‏رود، با این وجود جهت تهیه ماده پیوند اتوگرفت نیاز به ترومای نا خواسته  جراحی به قسمت دیگری از بدن بیمار است. مسلماً وجود جایگزین مناسب جهت پیوند که قدرت Repair مشابهی داشته و نیاز به جراحی جهت برداشتن ماده پیوندی را مرتفع نماید، به نفع بیمار و پزشک خواهد بود. الوگرفت‏ها جهت این منظور به کار می‏روند ولی با این حال برای موجود زنده بیگانه بوده و بنابراین سبب تحریک پاسخ ایمنی می‏گردند. جهت سرکوب قدرت آنتی‏ژنتیک الوگرفت‏ها از رادیاسیون، انجماد و روش‏های شیمیایی بهره گرفته می‏شود.(11)

الوگرفت‏های استخوان از بانک‏های نسجی قابل تهیه می‏باشند. این مواد طی 12 ساعت پس از مرگ استخوان کورتیکال تهیه شده و چربی ان گرفته شده و قطعه قطعه شده در الکل خالص شسته شده و منجمد می‏گردد. ممکن است مواد سپس دمینرالیزه شده و آسیاب گردند تا اندازه آنها به 250 تا750 میکرومتر برسد و سپس Freeze dried می گردند. در نهایت در ویال‏های شیشه‏ای در خلاء بسته‏بندی می‏گردند. مراحل متعددی جهت عفونت‏های ویروسی انجام می‏گردد. این مراحل شامل بررسی گروه‏های افراد در معرض خطر و تست‏های متعدد ویروسی روی اجساد جهت حذف اجساد دچار عفونت ویروسی و یا بیماری‏های بدخیم می‏باشد. سپس ماده پیوندی با مواد شیمیایی یا اسیدهای قوی مجاور می‏گردد تا در صورت وجود ویروس‏ها آنها را غیرفعال نمایند. خطر عفونت با ویروس  نقص ایمنی اکتسابی (HIV) حدود 1 در هر 1 تا 8 میلیون مورد است و بسیار بعید می‏باشد.(12) در ایران موسساتی آغاز به تولید Mineralized cortical cancellous block نموده و تاکنون تحقیقی در مورد ثبات ایمپلنت‏های قرار گرفته در این ماده در دهان نشده است.

در مطالعه حاضر جهت بررسی ثبات ایمپلنت‏های قرار گرفته در بلوک‏های آلوگرفت از روش آنالیز فرکانس انعکاسی که یک روش غیرتهاجمی تست کردن ثبات ایمپلنت است، استفاده شده است. آنالیز فرکانس انعکاسی با درصد تماس استخوان-ایمپلنت در مطالعات هیستومورفومتریک در حیوان(7) و انسان رابطه معنی‏داری دارد.(8) هدف مطالعه حاضر مقایسه ثبات ایمپلنت‏های قرار گرفته در نواحی تحت درمان با
Mineralized cortical cancellous allograft blocks با ایمپلنت‏های قرار گرفته در استخوان طبیعی با استفاده از آنالیز فرکانس انعکاسی بود.

  در مطالعه ما در گروه آلوگرفت بین ماه های 3 و 6 تفاوت آماری معنی‏داری وجود داشت. در حالیکه در گروه کنترل بین ماه‏های 3 و 6 تفاوت آماری معنی‏داری وجود نداشت. علت این امر شاید به علت روند رو به تکامل استخوان‏سازی در حد فاصل بین آلوگرفت و استخوان طبیعی زیرین بیمار باشد. شاید با گذشت زمان این تفاوت در گروه آلوگرفت برطرف گردد.

براساس مشاهدات مطالعه حاضر در زمان 3 ماه بین دو گروه الوگرفت و کنترل تفاوت آماری معنی‏داری مشاهده نشد در حالی که در زمان 6 ماه بین دو گروه تفاوت آماری معنی‏داری وجود داشت.

شاخص ISQ در گروه کنترل در ماه 6 نسبت به گروه آلوگرفت به طور معنی‏داری بالاتر بود. علت این امر می‏تواند این باشد که بعد از ایمپلنت‏گذاری در استخوان طبیعی در ماه 3 روند Remodeling استخوان اطراف ایمپلنت کامل نشده است در حالی که در ماه  6 این اتفاق کاملاً روی خواهد داد. در آلوگرفت در ماه 3 روند Remodeling استخوان اطراف ایمپلنت کامل نشده و در  ماه 6 هنوز این روند ادامه دارد و تکامل استخوان اطراف ایمپلنت در مقایسه با استخوان طبیعی کمتر می‏باشد.

Warner و همکاران در یک دوره 3 ساله ارزیابی کلینیکی و هیستولوژیکی بر روی Mineralized block allograft انجام دادند و موفقیت ایمپلنت‏های قرار داده شده در نواحی تحت درمان با بلوک‏های آلوگرفت مینرالیزه را 99% عنوان نمودند. در مطالعه آنها ثبات ایمپلنت با روش آنـالیز فرکانـس انعکاسی بـررسی نشده

است.(9)

در مطالعه ما 2 ایمپلنت در گروه آلوگرفت بعد از 6 ماه از تعبیه ایمپلنت، Osseointegration کافی پیدا نکرده بودند و دچار شکست شدند. در مطالعه Barone و همکاران بر روی Deep frozen allogenic bone نیز 2 ایمپلنت بعد از 6 ماه از ایمپلنت‏گذاری، Integrate نشده بود.(10)

نتیجه گیری

شاخص ISQ در هر دو گروه جهت بارگذاری ایمپلنت‏ها مناسب است. بلوک‏های کورتیکوکنسلوس مینرالیزه آلوگرفت می‏تواند به عنوان داربستی جهت رشد استخوان و افزایش عرض ریج باقیمانده جهت گذاشتن ایمپلنت‏ها بکار روند.

در مورد شاخص ISQ در گروه آلوگرفت بین دوره‏های زمانی 3 ماه و 6 ماه تفاوت آماری معنی‏داری وجود داشت در حالیکه در گروه کنترل این تفاوت معنی‏داری نبود. شاخص ISQ بین دو گروه آلوگرفت و کنترل در زمان 3 ماه تفاوت آماری معنی‏داری نداشت در حالیکه شاخص ISQ در ماه 6 در گروه کنترل به طور معنی‏داری بالاتر از گروه آلوگرفت بود. عوامل زیادی در این امر دخیل هستند که هنوز تعداد زیادی از این عوامل ناشناخته باقی مانده و نیاز به مطالعه بیشتری دارد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه که بخشی از هزینه این تحقیق را تقبل کرده اند و از جناب آقای جوان جهت محاسبات آماری سپاسگزاری می‏گردد.



[1]. Guided Bone Regeneration

1.       Lekholm U, Ericsson I, Adell R, Slots J.  The condition of the soft tissues at tooth and fixture abutments supporting fixed bridges. A microbiological and histological study. J Clin Periodontol 1986; 13(6): 558-62.

2.       Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: A clinical study with 40 partially edentulous patients. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54(4): 420-32.

3.       Oda T, Sawaki Y, Ueda M. Experimental alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using a simple device that permits secondary implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15(1): 95-102.

4.       Hämmerle CH, Karring T. Guided bone regeneration at oral implant sites. Periodontol 2000. 1998; 17: 151-75. Review.

5.       von Arx T, Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Buser D. Lateral ridge augmentation using different bone fillers and barrier membrane application. A histologic and histomorphometric pilot study in the canine mandible. Clin Oral Implants Res 2001; 12(3): 260-9.

6.       Joshi A, Kostakis GC. An investigation of post-operative morbidity following iliac crest graft harvesting. Br Dent J 2004 14; 196(3): 167-71.

7.       Huang HM, Lee MC, Lee SY, Chiu CL, Fan KH, Ho KN. Assessing the implant/bone interface by using natural frequency analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90(3): 285-91.

8.       Nkenke E, Hahn M, Weinzierl K, Radespiel-Tröger M, Neukam FW, Engelke K. Implant stability and histomorphometry: A correlation study in human cadavers using stepped cylinder implants. Clin Oral Implants Res 2003; 14(5): 601-9.

9. Keith JD Jr, Petrungaro P, Leonetti JA, Elwell CW, Zeren KJ, Caputo C, et al. Clinical and histologic evaluation of a mineralized block allograft: Results from the developmental period (2001-2004). Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26(4): 321-7.

10. Barone A, Varanini P, Orlando B, Tonelli P, Covani U. Deep-frozen allogeneic onlay bone grafts for reconstruction of atrophic maxillary alveolar ridges: A preliminary study.  J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(6): 1300-6.

11. Buring K, Urist MR. Effects of ionizing radiation on the bone induction principle in the matrix of bone implants. Clin Orthop 1997; 55(4): 225-8.

12. Mellonig JT, Prewett AB, Moyer MP. HIV inactivation in a bone allograft. J Periodontal 1992; 63(4): 979-83.