بررسی تکامل دندان‏ها و شیوع آنومالی های دندانی در بیماران بتا تالاسمی ماژور

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

2 دانشیار ارتودانتیکس، مرکز تحقیقات ارتودنسی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

3 استاد ارتودانتیکس، مرکز تحقیقات ارتودنسی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

4 دندانپزشک

چکیده

مقدمه: مطالعات زیادی در زمینه تأثیر تالاسمی ماژور بر استخوان‏های ناحیه کرانیوفاشیال انجام شده است اما تأثیر این بیماری بر تکامل دندان‏ها کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است. هدف از این تحقیق بررسی میزان تکامل دندان‏ها و همچنین شیوع آنومالی های دندانی در بیماران بتاتالاسمی ماژور و مقاسیه آن با گروه شاهد بود.
مواد و روش ها: در این مطالعه مورد و شاهد که مسائل اخلاقی آن مورد تایید و تصویب کمیته اخلاق معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز رسیده است، رادیوگرافی های پانورامیک 120 بیمار تالاسمی ماژور بررسی شد. بیماران شامل 68 پسر و 52 دختر با میانگین سنی 66/2±98/12 سال، در محدودهسنی 19-8 سال بودند و 120 نفرگروه شاهد از نظر سن و جنس، با گروه مورد یکسان‏سازی شدند. رادیوگرافی ها از نظر وقوع مواردآنومالی و همچنین تعیین سن دندانی بررسی شدند. آزمون دقیق فیشر برای مقایسه شیوع آنومالی های دندانی در دو گروه مورد و شاهد استفاده شد. آزمون Paired t-test، سن دندانی و سن تقویمی را در هر گروه مقایسه نمود. سن دندانی گروه مورد و شاهد نیز با استفاده از  Independent t-test با یکدیگر مقایسه شدند.
یافته ها: شیوع میکرودونشیا، دندان‏های با ریشه کوتاه و میخی شکل، تارودونتیسم و کمبود دندانی در بیماران تالاسمی بیشتر از گروه شاهد بود. بین میانگین سن دندانی و سن تقویمی بیماران تالاسمی و همچنین بین میانگین سن دندانی بیماران تالاسمی و افراد گروه شاهد، اختلاف آماری قابل ملاحظه‏ای مشاهده نشد.
نتیجه گیری: بر اساس مطالعه حاضر آنومالی های دندانی در بیماران تالاسمی در مقایسه با افراد نرمال شایع تر است. اما سیر تکاملی دندان‏ها و زمان رویش آنها تحت تاثیر بیماری تالاسمی قرار نمی گیرد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of Dental Development and Prevalence of Dental Anomalies in Patients with Beta Talassemia Major

نویسندگان [English]

  • Leila Khojastehpour 1
  • Parisa Salehi 2
  • HamidReza Pakshir 3
  • Zahra Khosravani 4
1 Associate Professor, Dept of Maxilofacial Radiology, Dental School, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
2 Associate Professor of Orthodontics, Orthodontics Research Center and Dental School, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
3 Professor of Orthodontics, Orthodontics Research Center and Dental School, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
4 Dentist
چکیده [English]

Introduction: Several studies have been done on the effect of Thalassemia Major on craniofacial skeleton. Its effect on dental development however, has rarely been studied. The aim of this study was to evaluate dental development as well as prevalence of dental anomalies in patients with beta Talassemia Major in comparison with control group.
Materials & Methods: In this case control study, apprived by ethical committee of Shiraz University of Medical Sciences, panoramic radiographs of 120 Talassemic patients were assessed. The case group consisted of 68 males and 52 females ranging in age from 8-19 with mean age of 12.98±2.66 years. 120 control individuals matched for age and sex. Radiographs were assessed for prevalence of dental anomalies and dental age. Fisher's exact test was used to compare prevalence of dental anomalies between case and control groups. Dental and chronological ages were compared using paired t-test. Independent t-test was used to compare dental ages between case and control groups.
Results: Microdontia, missing, tarudontism and short spiky roots were more prevalent in Talassemic patients. There was not either a significant difference between the mean of dental and chronological ages in Talassemic patients or between mean of dental age of Talassemia and control individuals.
Conclusion: According to the present study, dental anomalies are more common in Thalassemic patients in comparison with normal individuals. Dental developments as well as time of eruption however, were not affected by Thalassemia.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Thalassemia Major
  • panoramic
  • dental anomaly
  • dental development

مقدمه

تالاسمی از دسته بیماری های هموگلوبینوپاتی همولیتیک و شایعترین بیماری تک ژنی در سراسر جهان است،(1) که با عدم تولید و یا کاهش تولید یکی از زنجیره‏های پروتئین گلوبولین (α یا β) مشخص می‏شود. شرایط این بیماری را Colley and Lee در سال 1925 شرح دادند اما اصطلاح تالاسمی اولین بار توسط Wipple و Bradford در سال 1932 استفاده شد که از کلمه یونانی Thalas به معنی دریا برگرفته شده است. براساس یافته‏های ژنتیکی و کلینیکی تالاسمی به دسته‏های هموزیگوت، هتروزیگوت و هتروزیگوت ترکیبی طبقه‏بندی می‏شود. نوع هموزیگوت بتا تالاسمی (تالاسمی ماژور) شدیدترین نشانه‏های کلینیکی به همراه بدشکلی‏های واضح در ناحیه صورت را شامل می‏ شود.(2)

 بالاترین شیوع تالاسمی در نواحی مدیترانه‏ای، قسمت‏هایی از شمال و غرب آفریقا، شرق دور و شبه قاره هند و جنوب شرقی آسیا می باشد و این نواحی به عنوان کمربند تالاسمی شناخته شده اند.(4و3) در حدود 150 میلیون نفر در جهان ناقل ژن بتا تالاسمی هستند. در ایران تعداد ناقلین ژن بتا تالاسمی در کناره دریای خزر و خلیج‏ فارس به حداکثر خود یعنی بیش از 10% می‏رسد.(7-5)

از علائم بالینی بیماری تالاسمی می توان به کاهش رشد، کم خونی مزمن، مشکلات تغذیه‏ای، بزرگی طحال و کبد، عفونت‏های مکرر و همچنین مشکلات قلبی
(Cardiac failure) ناشی از رسوب آهن اشاره نمود.(1)

در مورد تاثیر تالاسمی بر نمای رادیوگرافی در ناحیه فک‏ها و جمجمه می توان از کم شدن دانسیته عمومی استخوان ناشی از رشد بیش از حد مغز استخوان، کورتکس نازک استخوانی و نامشخص بودن کانال آلوئولار تحتانی و کوچکی سینوس فک بالا یاد نمود.(2)

تأثیر اکسپنشن فضاهای استخوانی در بیماری تالاسمی ماژور بر اسکلت ناحیه کرانیوفاشیال با ایجاد تغییراتی چون رشد بیش از حد استخوان‏های جمجمه و فک بالا، برجستگی بیش از حد پیشانی (Frontal Bossing)، مال‏اکلوژن کلاس دو، جلوزدگی پری ماگزیلا، افزایش فاصله بین دندان‏های فک بالا، افزایش اورجت، مال‏اکلوژن، برجسته شدن استخوان گونه
(Malar Process)، فرو رفتگی پل بینی، نوماتیزاسیون ناقص و یا با تأخیر سینوس فک بالا و ایجاد چهره شبیه به موش خرما (Rodent face) (ChipMunk) بخوبی شناخته شده است.(9-7) بروز این ناهنجاری های ظاهری افزون بر مشکلات سیستمیک ناشی از کم خونی، زندگی توأم با سلامت این بیماران را به مخاطره می‏اندازد.

علی رغم مطالعات زیادی که در زمینه تأثیر تالاسمی ماژور بر استخوان‏های ناحیه کرانیو فاشیال انجام شده، بر اساس مروری بر مقالات انجام شده، تحقیقات بسیار کمی در زمینه تأثیر این بیماری بر ایجاد تغییرات تکاملی دندان‏ها انجام یافته است.(10و2) Hazza's و همکاران تأخیر قابل ملاحظه‏ای در رویش دندان‏ها در بیماران دارای تالاسمی یافتند و میزان تأخیر در رویش با افزایش سن بیماران، نسبت مستقیم داشت. به عبارت دیگر، با افزایش سن، میزان تأخیر در رویش بیشتر بود.(10) همچنین بر اساس مطالعه‏ای دیگر از این محققین، دو آنومالی تارودونتیسم و ریشه‏های کوتاه و میخی شکل به صورت چشمگیر و قابل ملاحظه‏ای در گروه بیماران دارای تالاسمی بیشتر بود.(2)

این تحقیق با هدف بررسی میزان تکامل دندان‏ها و همچنین شیوع آنومالی های دندانی در بیماران بتا تالاسمی ماژور و مقاسیه آن با گروه شاهد انجام پذیرفت.

مواد و روش ها

این مطالعه مورد و شاهد که مسائل اخلاقی آن مورد تایید و تصویب کمیته اخلاق معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز رسیده است، بر روی رادیوگرافی های پانورامیک 120 بیمار تالاسمی ماژور شامل 68 پسر و 52 دختر با میانگین سنی 66/2±98/12 سال و در محدوده سنی 19-8 سال انجام شد.

این رادیوگرافی‏ها مربوط به مطالعه قبلی انجام شده توسط دکتر پاکشیر و همکاران(11) بر روی بیماران مراجعه‏کننده به مرکز کولیز بیمارستان شهید دستغیب بود.

در گروه شاهد از 120 رادیوگرافی پانورامیک مربوط به پرونده مراجعین سالم (فاقد هرگونه بیماری سیستمیک و ژنتیکی) به بخش ارتودنسی دانشکده دندانپزشکی شیراز با Cl I malocclusion که مشکل اسکلتال نداشته و فقط دچار کرادینگ بودند استفاده شد.

رادیوگرافی‏ها از نظر وقوع موارد آنومالی و همچنین تعیین سن دندانی توسط یک متخصص رادیولوژی و یک متخصص ارتودنسی بررسی شدند. برای حصول اطمینان از اطلاعات به دست آمده، رادیوگرافی‏ها در شرایط مناسب از نظر نور محیط و View box مورد مطالعه قرار گرفتند. همچنین برای تعیین ضریب توافق بین مشاهده‏گرها و برای هر مشاهده‏گر، رادیوگرافی‏ها دو بار توسط هر کدام از مشاهده‏گرها به فاصله دو هفته بررسی شدند.

سن دندانی بر اساس مراحل تکاملی ریشه دندان‏ها، حضور دندان‏های رویش یافته در داخل دهان و میزان تکامل ریشه دندان‏های رویش یافته و نیافته
(Nolla Developmental Stage) تعیین شد.(12)

وجود آنومالی ها، بدون در نظر گرفتن دندان‏های عقل بررسی شد.

روش های آماری

ضریب توافق بین مشاهده‏گرها و برای هر مشاهده‏گر با کاپا ایندکس (Kappa index) محاسبه شد. مقایسه شیوع آنومالی‏ها بین دو گروه مورد و شاهد با در نظرگرفتن میزان فراوانی هر آنومالی، توسط آزمون Chi-square و Fisher's Exact انجام پذیرفت. سن دندانی و سن تقویمی در هر دو گروه مورد و شاهد به طور جداگانه توسط آزمون Paired t-test با یکدیگر مقایسه شدند. همچنین میانگین سن دندانی دو گروه به کمک Independent t-test مورد بررسی قرار گرفت.

یافته ها

ضریب توافق کاپا (Kappa index) بین مشاهده‏گرها و برای هر مشاهده‏گر، به ترتیب 95%-98% بود. جدول 1، توزیع فراوانی وقوع آنومالی‏های دندانی مشاهده شده را در گروه بیماران تالاسمی و شاهد نشان می دهد. همان طور که مشاهده می شود فراوانی وقوع میکرودونشیا، دندان‏های با ریشه کوتاه و میخی شکل، تارودونتیسم و دندان‏های غایب، در بیماران تالاسمی به طور قابل ملاحظه‏ای (05/0(P< بیشتر از گروه شاهد بود. همچنین اگرچه وقوع دندان‏های اضافی در بیماران تالاسمی بیشتر از گروه شاهد بود اما این اختلاف از نظر آماری معنی‏دار نبود. در یکی از بیماران تالاسمی دندان‏های نیش شیری فک بالایی به صورت دوطرفه دو ریشه‏ای بود. دندان مولر دوم فک پایین در بیماران شایع‏ترین دندان غایب بود. همچنین تارودونتیسم در مولر دوم فک پایین شایع‏تر بود. ریشه های کوتاه و میخی شکل (Spiky and short root) در دندان‏های پره مولار دوم فک بالا شیوع بالاتری داشت. اما با توجه به تعداد بیماران مورد بررسی نمی توان در این ارتباط بین نواحی مختلف فک بیماران تمایزی از نظر آماری در نظر گرفت.

جدول 2 میانگین و انحراف معیار سن دندانی و تقویمی بیماران و گروه شاهد را نشان می‏دهد. در هر دو گروه، میانگین سن دندانی بالاتر از سن تقویمی بوده اما این اختلاف در گروه شاهد از نظر آماری قابل ملاحظه بود (021/0P=). همچنین بین میانگین سن دندانی بیماران تالاسمی و افراد گروه شاهد، اختلاف آماری قابل ملاحظه‏ای مشاهده نشد (149/0P=).


 

جدول 1 : توزیع فراوانی وقوع آنومالی های دندانی در بیماران تالاسمی ماژور و گروه شاهد

علائم رادیوگرافی

بیماران تالاسمی

(120 نفر)

گروه شاهد

(120 نفر)

 P-value

ریشه های کوتاه و میخی

(5/7%)9

(0/0%)0

*006/0

تارودونتیسم

(8/10%)13

(5/2%)3

*03/0

دندان‏های غایب

(8/10%)13

(3/8%)10

*041/0

دندان‏های اضافه

(5/7%)9

(5/2%)3

084/0

میکرودونشیا

(0/10%)12

(6/1%)2

*011/0

دندان‏های مالپوز

(6/6%)8

(5/2%)3

216/0

فیوژن

(8/0%)1

(0/0%)0

1

تغییرات آناتومیک

(8/0%)1

(0/0%)0

1

 

جدول 2 : میانگین و انحراف معیار سن دندانی و سن تقویمی در بیماران تالاسمی و گروه شاهد

 

انحراف معیار ± میانگین سن تقویمی

انحراف معیار ± میانگین سن دندانی

P-value

تالاسمی

66/2±98/12

91/2±00/13

876/0

گروه شاهد

66/2±98/12

56/2±26/13

021/0


 

 

 

 

 

 


بحث

اختلال رشد یک عارضه شایع در بتا تالاسمی ماژور می‏باشد.(15-13) پروسه رویش دندان‏ها تحت تأثیر عوامل سیستمیک قرار می‏گیرد. به عنوان مثال در کم کاری غده هیپوفیز و یا در بیماری راشیتیسم، تأخیر در رویش دندان‏ها، وجود دارد.(16) لذا از آنجا که تأخیر در رشد جسمانی جزء علائم کلینیکی و تظاهرات بالینی بیماران تالاسمی ماژور برشمرده می‏شود، بررسی تأثیر این بیماری بر روی پروسه تکامل و رویش دندان­ها معقول خواهد بود. از طرف دیگر در ارتباط با تغییرات اسکلتی، اکلوژن، نماهای رادیوگرافیک و حتی میزان پوسیدگی، وضعیت پریودنتال و شاخص DMFT در بیماران تالاسمی مطالعات چندی وجود دارد، اما در زمینه تأثیر احتمالی این بیماری بر روی تکامل دندان‏ها مطالعات اندکی موجود است.(10و2)

تأثیر تالاسمی بر روی تکامل دندان‏ها را می‏توان از دو بُعد بروز آنومالی‏ها و زمان رویش (سن دندانی) مورد مطالعه قرار داد.

 براساس نتایج مطالعه حاضر که تعداد بیماران مورد بررسی در آن تقریباً حدود 5/2 برابر مطالعات Hazza'a و همکاران(10و2) می‏‏باشد، تفاوتی بین سن دندانی و سن تقویمی در گروه بیماران دارای تالاسمی مشاهده نشد. درحالیکه بر اساس نتایج مطالعه Hazza'a و همکاران که در سال 2006 بر روی سن دندانی و تقویمی 44 بیمار تالاسمی با میانگین سنی 9/2±8/10 سال انجام گرفت، تأخیر قابل ملاحظه در رویش دندان‏ها به اندازه 01/1 سال در 39 مورد از بیماران وجود داشت. میزان تأخیر در رویش با افزایش سن بیماران، نسبت مستقیم داشت به عبارت دیگر، با افزایش سن، میزان تأخیر در رویش بیشتر بود.

بنابراین، نتایج تحقیق حاضر با تحقیق  Hazza'aو همکاران(2) همخوانی ندارد که علل احتمالی آن را می‏توان در موارد زیر جستجو نمود:

1. تفاوت در تکنیک مورد استفاده جهت تعیین سن دندانی. (آنها از روش Demirjian(17) و همکاران جهت تعیین سن دندانی استفاده نمودند)

2. تعداد بیشتر افراد مورد مطالعه (120 نفر در مقابل 44 نفر) و همچنین متفاوت بودن میانگین سنی آنها. زیرا در مـطالعه حاضـر، میانـگین سن بیمـاران حدود 2 سال

بیشتر از مطالعه  Hazza'aو همکاران بود.

3. فاکتورهای موضعی مانند زود از دست دادن دندان‏های شیری، انکیلوز و شلوغی دندان‏ها (کمبود فضا) که می توانند بر روی رویش دندان‏ها تأثیر گذاشته و تفاوت در نتایج تحقیقات ایجاد نمایند.(18)

4. کیفیت درمان‏های انجام شده که ممکن است در مواردی رعایت نشده باشد.

5. از طرف دیگر بر اساس مطالعه حاضر، میانگین سن دندانی در گروه شاهد به صورت معنی‏داری از سن تقویمی بیشتر است و از آنجا که گروه شاهد با گروه بیماران تالاسمی هم نژاد بوده و به یک منطقه جغرافیایی تعلق داشتند، بالاتر بودن سن دندانی از سن تقویمی در گروه شاهد، روندی است که احتمالاً به همسالان یک منطقه مربوط می‏باشد که مسلماً بر نتایج تحقیق بی تأثیر نیست. به عبارت دیگر به نظر می‏رسد که رویش و تکامل دندان‏ها بیشتر از آنکه تحت تاثیر فاکتور بیماری (در اینجا تالاسمی) قرار بگیرد تحت کنترل فاکتورهای نژادی و ژنتیکی می‏باشد.

در زمینه تغییرات تکامل دندانی منبع قابل دسترسی دیگر، مطالعه‏ای است که توسط Hazza'a و همکاران صورت گرفت و پژوهشگران در آن، با مطالعه رادیوگرافی پانورامیک 50 بیمار تالاسمی و 50 مورد نرمال در کشور اردن، بروز تارودونتیسم و ریشه های کوتاه و میخی شکل را مطالعه نمودند که براساس مطالعه ایشان این دو آنومالی به صورت چشمگیر و قابل ملاحظه‏ای در گروه بیماران بیشتر بود.(2)

اما در تحقیق حاضر با فراهم بودن تعداد بیشتر موارد بیمـاری (تقریـباً 5/2 برابر تحقیق یاد شده) امکان بررسی

بروز سایر آنومالی‏ها نیز فراهم آمد.

نتایج تحقیق حاضر از بابت میزان موارد تارودونتیسم و ریشه‏های کوتاه، با تحقیق یاد شده همخوانی دارد.

همچنین تحقیق حاضر نشان داد که میزان وقوع آنومالی های دندانی دیگر، مانند دندان‏های غایب و اضافی و میکرودونشیا نیز در بیماران تالاسمی شایعتر از گروه شاهد می باشد. درصد وقوع این آنومالی‏ها در بیماران تالاسمی بیشتراز اکثر آمارهای گزارش شده آنها در جوامع دیگر است. به عنوان مثال براساس کتب مرجع، شیوع دندان‏های اضافی بین 1 تا 4% و شیوع کمبود دندانی بین 10-3% گزارش شده است.(18) این در حالی است که درصد وقوع این دو آنومالی در گروه بیماران، در مطالعه حاضر به ترتیب 5/7% و 8/10% بود. همچنین بر اساس جدیدترین تحقیق که در این زمینه بر روی 1260 کودک 5-2 ساله برزیلی انجام یافته، میکرودونشیا و دندان‏های اضافه هر کدام شیوع 3/0% را نشان دادند.(19) در مورد میزان شیوع تارودونتیسم رقم 2/3- 5/2% گزارش شده است.(20) این میزان در تمایز با وقوع 8/10% درصدی تارودنتیسم در گروه بیماران مطالعه حاضر می‏باشد.  بعلاوه پدیده تارودنتیسم در دندان‏های مولار شایع تر است.(18) بر اساس نتایج این تحقیق نیز دندان‏های مبتلا به تارودونتیسم در هر 13 مورد دندان‏های مولار بودند که با تحقیقات قبلی همخوانی دارد.

نتیجه گیری

بر اساس نتایج این مطالعه، میکرودونشیا، غیبت  دندان‏ها، تارودونتیسم و ریشه‏های کوتاه و میخی شکل در بیماران تالاسمی شایع‏تر از افراد نرمال است. همچنین سیر تکاملی دندان‏ها و زمان رویش آنها تحت تاثیر بیماری تالاسمی قرار نمی‏گیرد. به عبارت دیگر به نظر می‏رسد که رویش و تکامل دندان‏ها بیشتر از آنکه تحت تاثیر فاکتور بیماری (در اینجا تالاسمی) قرار بگیرد تحت کنترل فاکتورهای نژادی و ژنتیکی می‏باشد.

 

تشکر و قدردانی

از مرکز تحقیقات ارتودنسی دانشکده دندانپزشکی شیراز که امکان انجام این تحقیق را فراهم نمود و همچنین سرکار خانم فرشته بقایی که مشاوره آماری این تحقیق را به پایان رساندند صمیمانه سپاسگزارم.

  1. Weatherall DJ, Clegg JB. The Thalassemia Syndromes. 4th ed. Oxford: Blackwell Co; 2001. P. 393-449.
  2. Hazza'a AM, Al-Jamal G. Radiographic features of the jaws and teeth in thalassemia major. Dentomaxillofac Radiol 2006; 35(4): 283-8.
  3. Logothetis J, Economidou J, Constantoulakis M, Augou staki O, Loewenson RB, Bilek M. Cephalofacial deformities in thalassemia major (Cooley’s anemia): A correlative study among 138 cases. Am J Dis Child 1971; 121(4): 300-6.
  4. Anderson HM, Ranney HM. Southeast Asian immigrants: The new thalassemias in Americans. Semin Hematol 1990; 27(3): 239-46.
  5. Habibzadeh F, Yadollahi M, Merat A , Haghshenas M. Thalassemia in Iran: Overviwe Arch Iran Med 1998; 1: 27-33.
  6. Drew SJ, Sachs SA. Management of the thalassemia-induced skeletal facial deformity: Case reports and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55(11): 1331-9.
  7. Amini F, Jafari A, Eslamian L, Sharifzadeh S. A cephalometric study on craniofacial morphology of Iranian children with beta-thalassemia major. Orthod Craniofac Res 2007; 10(1): 36-44.
  8. Cutando Soriano A, Gil Montoya JA, López-Gonzalez Garrido Jde D. Thalassemias and their dental implications. Med Oral 2002; 7(1): 36-45.
  9. Abu Alhaija ES, Hattab FN, al-Omari MA. Cephalometric measurements and facial deformities in subjects with beta-thalassaemia major. Eur J Orthod 2002; 24(1): 9-19.
  10. Hazza'a AM, Al-Jamal G. Dental development in subjects with thalassemia major. J Contemp Dent Pract 2006; 7(4): 63-70.
  11. Farnia R. Determination of cephalometric standards in 9-18 years old children with major Beta thalassemia. [Doctorate Thesis]. Shiraz Iran. Shiraz University of Medical Sciences; 1374. (Persian)
  12. Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics. 3rd ed. St. Louis: Mosby Co; 1999: P. 83-6.
  13. George A, Bhaduri A, Sen S, Choudhry VP. Physical growth parameters in thalassemic children. Indian J Pediatr 1997; 64(6): 861-81.
  14. Kattamis C, Liakopoulou T, Kattamis A. Growth and development in children with thalassemia major. Acta Paediatr Scand Suppl 1990; 366: 111-7.
  15. Yesillipek MA, Bircan I, Oygur N, Ertug H, Yegin O, Guven AG. Growth and sexual maturation in children with thalassemia major. Haematologica 1993; 78(1): 30-3.
  16. White Sc, Pharoh MJ. Oral Radiology Principles and Interpritation. 5th ed. St. Louis: Mosby Co; 2004. P. 332, 339, 525.
  17. Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. A new system of dental age assessment. Hum Biol 1973; 45(2): 211-27.
  18. Posen AL. The effect of premature loss of deciduous molars on premolar eruption. Angle Orthod 1965; 35:
    249-52.
  19. Kramer PF, Feldens CA, Ferreira SH, Spiguel MH, Feldens EG. Dental anomalies and associated factors in 2 to 5-year-old Brazilian children. Int J Paediatr Dent 2008; 18(6): 434-40.
  20. Neville B, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2001. P. 84-5.