بررسی روانشناختی بیماران با زخم‌های عود کننده آفتی در مراجعین به بخش بیماری‌های دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد-ایران در طی سال های 86-1385

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه بیماری‏های دهان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 استادیار گروه روانپزشکی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 دانشیار بیماری‏های دهان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

4 دندانپزشک

چکیده

مقدمه: زخم‌های آفتی عود کننده یکی از شایعترین بیماری‌های دردناکی هستند که حفره دهان را تحت تاثیر قرار می‌دهند. عوامل روحی-روانی همیشه به عنوان عوامل مستعد کننده آن مدنظر می‌باشند. اگرچه ارتباط بین اختلالات روانپزشکی و آفت کمتر به طور کامل در جوامع ایرانی مورد برسی قرار گرفته است. هدف از این تحقیق تعیین نوع و فراوانی اختلالات روانپزشکی در افراد مبتلا به آفت می‏باشد.
مواد و روش‌ها: 35 بیمار که به بخش بیماری‌های دهان دانشکدة دندانپزشکی مشهد ارجاع داده شده بودند وارد این مطالعه گردیدند. یکسری اطلاعات نظیر اطلاعات فردی، تاریخچه و نیز تعداد و نوع زخم عود کننده از بیماران کسب شد. سپس به وسیله پرسش‌نامة SCL90 و مصاحبه روانپزشکی مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات به دست آمده توسط ارزیابی شخصیتی افراد و همچنین فراوانی اختلالات روانپزشکی بر حسب سن، جنس، سابقة ابتلا و ... به وسیلة جداول و نمودارها توصیف گردید.
یافته‏ها: از 35 بیمار مبتلا به آفت %7/65، زن و بیشتر بیماران در بازه سنی 30-21 سال بودند. همچنین 3/74% بیماران، مبتلا به نوعی از اختلالات روانپزشکی بوده و بقیه از این نظر طبیعی محسوب گردیدند.در این میان وقوع هم‌زمان اضطراب و افسردگی خفیف، شایع ترین اختلالات روانپزشکی در افراد مورد مطالعه بود که البته به طور شایع تر در خانم‌ها وجود داشت.
نتیجه‌گیری: این مطالعه نشان می‌‌دهد که اغلب بیماران مبتلا به آفت، دارای نوعی از اختلالات روانپزشکی به خصوص اضطراب، افسردگی و وسواس می‌باشند. نتایج حاصل از این تحقیق بیانگر این مسئله است که گروه پزشکی مسئول درمان آفت باید به برطرف کردن اختلالات روانی به عنوان یکی از عوامل اتیولوژیک بروز آفت در هنگام درمان توجه کنند.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Psychiatric Evaluation of Patients with Recurrent Aphthous Ulceration Referred to Oral Disease Department of Mashhad Dental School-Iran (2006-2007)

نویسندگان [English]

  • Majid Sanatkhani 1
  • Ali Manteghi 2
  • Atessa Pakfetrat 3
  • Fatemeh Mohammadian 4
1 Assistant Professor, Dept of Oral Medicine, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Assistant Professor, Dept of Psychology, Medical School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Associate Professor, Dept of Oral Medicine, Dental Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Dentist
چکیده [English]

Introduction: Recurrent aphthous ulcers (RAS) are one of the most common painful diseases affecting the oral mucosa. The psychological-emotional factors should be considered as predisposing factors. However, the association between psychiatric disorders and RAS has not been fully investigated in Iranian population. The purpose of this study was to determine the type and frequency of psychological disorders in patients with aphthous ulceration.
Materials & Methods: Thirty five subjects of 50 patients suffering from RAS referred to oral medicine department of Mashhad dental school, were enrolled for this study. Demographic data and medical history as well as the number and type of the recurrent ulcers were obtained. The records of SCL90 questionnaire and interviews were analyzed by psychiatrist. Data obtained by personality evaluation and also the frequency of psychopathologic disease according to age, sex and duration of ulcers were described in tables and charts.
Results: 65.7% of 35 subjects were female; the average age range was 21-30 years. 74.3% of patients had psychiatric disorders and the others were normal. The most common psychiatric disorder was concurrent minor depression and anxiety. Psychiatric disorders were most common among women.
Conclusion: The current study revealed that majority of patients with aphthous ulcers have some kinds of psychiatric disorders especially anxiety, depression and obsession compulsion. The results of this study proposed that all the medical staff  should consider psychological disorders as etiologic factors for aphthous ulcers during their work up and treatment.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Aphtous
  • Psychiatric disorder
  • stress

مقدمه

زخم‌های عودکننده آفتی یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مخاط دهان است که باعث شکایت و مراجعه بیماران به دندانپزشک می‌گردد. این زخم‌ها که به صورت منفرد یا متعدد دردناک هستند محدود به حفرة دهان بوده و اغلب باعث ناراحتی‌های زیادی برای بیمار می‏شوند. حتی گاهی درد ناشی از این ضایعات به حدی است که با غذا خوردن، صحبت کردن، مسواک زدن و ... تداخل ایجاد می‌کند. درنتیجه خود می‌تواند زمینه‌ساز انجام مشاوره‌های متعدد، درمان‌های نامناسب، هزینه‌های بی‌نتیجه، سوء تغذیه، ایجاد عفونت ثانویه و تاخیر بهبود زخم‌ها گردد. از این رو سالهاست که پزشکان در جستجوی علت و درمان مناسبی برای آن هستند.

عوامل روحی-روانی به خصوص در جامعة پرتنش‌ ماشینی امروز همیشه به عنوان عوامل مستعدکننده آفت مدنظر می‌باشند. تحقیقاتی که تا به امروز در این زمینه انجام شده است نشان می‌دهد که بین عوامل روحی-روانی با بیماری آفت رابطة نزدیکی وجود دارد. به طوری‌ که به نظر می‌رسد اختلالات روحی روانی که به وسیلة وقایع استرس‌زای زندگی اجتماعی حاصل می‌شوند در افراد با شخصیت‌های خاص بتوانند در وقوع آفت مؤثر باشند.

چه بسا که با  بررسی روحی-روانی  افراد و  اقدام در

جهت برطرف کردن مشکلات روحی بیماران، بتوان هر چه بیشتر به درمان بیماری آفت در مراجعه‏کنندگان امیدوار بود.

اتیولوژی: اگرچه علت آفت نامشخص است(2و1) و یک علت آغازکنندة مشخص مسئول بیماری نیست(3) اما چندین عامل اتیولوژیک(2و1) احتمالی وجود دارد که از آن جمله می‏توان به آنمی، آلرژی غذائی، ارث، استرس‏های روانی، ... اشاره نمود.

این عوامل از طریق مکانیسم‌های زیر تاثیر‌گذار هستند(2):

1) اختلال تنظیم ایمنی اولیه     2) کاهش سد مخاطی

3) افزایش تماس با آنتی‌ژن

نویل و همکارانش نشان دادند استرس با اثر احتمالی روی سیستم ایمنی به صورت مستقیم با حضور آفت در ارتباط است، ترشح کورتیکو استروئیدها در پاسخ به استرس منجر به تغییر در لنفوسیت‌های TH/TC گشته و در نتیجه ممکن است باعث  کاهش کموتاکسی  و فاگوسیتوز

در نوتروفیل‌ها گردد.(3)

عوامل روحی-روانی مانند استرس ممکن است ارتباط مثبت با بروز زخم آفتی داشته باشد(4و3) و مدت‌ها است که به عنوان عامل مستعدکننده مدنظر می‌باشد.(5) ارزیابی‌های اپیدمیولوژیک توسط Ship و سایرین برای بررسی منطقی اثرات احتمالی این فاکتورها بر روی وقوع آفت نشان می‌دهد که بین عوامل روحی- روانی یا هیجان دانش آموزان در امتحانات مهم و اصلی آنها باRAS(Recurrent Aphthous Ulcer) ارتباط نزدیکی وجود دارد، به طوری که در زمان تعطیلی مدارس، وقوع آن کاهش می‌یابد. گفته می‌شود بیماران با موقعیت‌های اجتماعی بالاتر و پرمسئولیت دارای شیوع قابل ملاحظه‌ای از آفت هستند.(6)

حتی بعضی خصوصیات شخصیتی در مبتلایان RAS بیشتر دیده می‌شود. به عنوان مثال Cooke و همکارانش مشخص نمودند که بیماران مبتلا به RAS اغلب دارای دلهره و اضطراب شدید بوده و یا حتی مبتلایان به ‌آفت ممکن است دچار اضطراب خفیف یا وسواس باشند.(7)

پرسش‌نامه‌ها و بررسی‌های روانشناختی مختلفی برای نشان دادن فشارهای روحی-روانی در افراد مبتلا به زخم‌های آفتی عودکننده مورد استفاده قرار گرفته است و بر اساس این ارزیابی‌ها، مطالعات مختلفی انجام گرفته است. به عنوان مثال در مطالعه‌ای که توسط Bujeeb و همکاران در سال 1988 صورت گرفت، برای تعیین سطح دلهره و اضطراب در مبتلایان به آفت از پرسش‌نامه (SAS) Self rating anxiety scale استفاده شد. مشخص گردید که از 3106 بیمار مورد مطالعه، 7/46% آنها دارای تاریخچة مثبت برای RAS هستند. در این بررسی خانم‌ها به طور معنی‌داری بیشتر از مردها اضطراب داشتند، بر همین اساس نتیجه‌گیری شد که مبتلایان RAS، بیشتر از بیمارانی که دچار RAS نمی‌شوند اضطراب دارند.(8)

Sonis و همکاران نیز نشان دادند که ارتباط فشار‏های روانی و اضطراب با افزایش شدت ضایعات از نقشعوامل روحی روانی در این بیماری حمایت می‌کند، به طوری که در مطالعات حیوانی با وارد کردن استرس ضایعات شبیه آفت ایجاد شده است.(9)

 نویل و همکاران نیز با انجام مطالعاتی بر روی دانشجویان، بروز کمتر ضایعات آفتی در تعطیلات نسبت به دوره‌های پر استرس سال‌های تحصیل را گزارش دادند.(3)

مطالعات Tang و همکاران نیز در سال 2001 با هدف بررسی زمینه‌های روحی روانی بیماران بر روی عود زخم‌های آفتی صورت گرفت. در این تحقیق 105 بیمار با زخم آفتی و 100 فرد سالم از طریق پرسش‌نامه Symptom check list(SCL90) مورد ارزیابی زمینه‌های روحی روانی قرار گرفتند. نتایج حاکی از این مسئله بود که بیماری‌های سایکولوژیک که به وسیله استرس‌های ناشی از وقایع‌ زندگی اجتماعی ایجاد می‌شوند می‌‌توانند وقوع آفت عود کننده را تحت تاثیر قرار دهند.(10)

در تحقیقی دیگر در سال 2004، بر روی 18 بیمار مبتلا به آفت، 9 بیمار مبتلا به لیکن پلان و 7 بیمار مبتلا به BMS (سندرم سوزش دهان)، Soto-Araya و همکاران مقایسه‌ای از لحاظ عوامل روانی موثر بر ایجاد این سه بیماری با استفاده از دو پرسش‌نامه: Recent Experience Test و  (HAD)[1] انجام دادند. بر این اساس مشخص گردید که سطح بالای اضطراب و افسردگی در سندرم سوزش دهان، و اضطراب و استرس شدید در بیماری‌های لیکن پلان و RAS نقش دارند.(11)

این نتایج همچنین از تحقیقات Chiapelli و همکاران در زمینة بررسی بر روی بیماران مبتلا به آفت و لیکن پلان حاصل گردید و تایید شد.(12)

علاوه بر این تحقیقات، در بعضی از مطالعات نیز، محققین به بررسی اثر درمان‌های ضد اضطراب و افسردگی در کاهش بروز زخم‌های آفتی پرداخته‌اند به عنوان مثال نتایج به دست آمده از تحقیقات Hall و همکاران در سال 1990 بیانگر این مسئله بود که درمان تن‏آرامی (Relaxation) می‌تواند با کاهش میزان اضطراب و استرس بیماران باعث کاهش عود RAS و نیز کاهش نشانه‌های مربوط به آن شود.(13)

همچنین در مطالعه‌ای که Peretz بر روی یک دختر 11 ساله با زخم‌های آفتی ماژور انجام داد، استرس‌های هیجانی به عنوان عامل ایجاد کنندة احتمالیRAS در نظر گرفته شد که البته ناپدید شدن زخم‌های آفتی بعد از اینکه استرس وی را کاهش دادند اتفاق افتاد.(14)

و نیز در مطالعه‌ای که Yaacob به صورت دوسوکور بر روی 20 بیمار مبتلا به آفت با تاریخچة مثبت اضطراب و اختلالات روانی دیگر انجام داد نشان داده شد که درمان ضد افسردگی توسط داروی Prothiaden (Dosulepin) در کاهش بروز زخم‌ها موثر است.(15)

با اینکه اکثر تحقیقات نقشی را برای عوامل روانی ایجاد زخم‌های عود کننده آفتی قائل هستند اما نتایج حاصل از بعضی مطالعات از این مسئله حمایت نمی‌کند. به عنوان مثال در سال 1989 Pedersan فشار‏های روانی 22 بیمار مبتلا به آفت را از طریق پرسش‌نامة (SRRS)Social readjustment rating scale را در 2 نوبت یک بار وقتی که زخم‌ها وجود داشتند و نوبت دیگر در هنگام فقدان زخم‌ها مورد ارزیابی قرار داد. او به این نتیجه رسید که نمی‌تواند  هیچ ارتباطی را  بین فشار‏های روانی زندگی

و عود RAS شرح دهد.(16)

همچنین در مطالعه‌ای دیگر در سال 2007، Viraparia و همکاران تحقیقات خود را برای 123 بیمار و 74 نفر گروه کنترل از طریق معاینه‌های بالینی و پرسش‌نامه‌ها انجام دادند و به این نتیجه دست یافتند که تاریخچة افسردگی در گروه کنترل و گروه بیمار تفاوت چندانی ندارد و  در نتیجه فقدان  رابطة بین افسردگی  و  RAS، از

نقش اتیولوژیک افسردگی در RAS حمایت نمی‌کند.(17)

در زمینه‌ی نحوة تأثیر استرس و اختلالات روحی روانی بر سیستم ایمنی هم تحقیقاتی انجام گرفته است. به عنوان مثال Sadock و همکارانش در تحقیقات خود به این نتیجه رسیدند که هر چند نقش استرس و محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- آدرنال (سیستم اندوکرین) و سیستم عصبی خودکار که واسطه‌ی CNS بر روی سیستم ایمنی محسوب می‌شوند، کاهش پاسخ ایمنی هومورال و سلولی در Invitro می‌باشد، اما تحریک آزادسازی سایتوکاین‌های مختلف از جمله IL1β، IL1α، IL2، IL6 و TNFα توسط CRH (هورمون آزادکننده کورتیکواستروئیدها) و در نتیجه تحریک آماس و التهاب موضعی می‌تواند در بروز ضایعاتی چون لیکن‌پلان و آفت از اهمیت قابل توجهی برخوردار باشد. آنها همچنین نقش استرس را به عنوان عاملی در مختل کردن عملکرد تنظیمی سیستم ایمنی در مسیر تحریک تولید و آزادسازی سایتوکاین‌ها و درنتیجه فعالیت تخریبی سلول‌های T سیتوتوکسیک مطرح نمودند.(18)

 به طور کلی همسان نبودن نتایجی که از مطالعات مختلف به دست آمده است می‌تواند به دلیل روش‌های بررسی متفاوت، گروه‌های مطالعاتی کوچک در برخی موارد، معیارهای متفاوت یا تنوع فرهنگی، اقتصادی، اجتماعی، سیاسی، مذهبی جوامع مورد بررسی باشد. اما اکثر مطالعات احتمال وجود اختلالات سایکولوژیک در بیماران مبتلا به آفت را مورد تایید قرار داده‌اند. در نهایت نیاز به تحقیقات و مطالعات بیشتری به خصوص به صورت بومی لازم است تا بتواند نقش عوامل سایکولوژیک را در اتیولوژی آفت در هر جامعه نشان دهد و چنانچه اثبات شود که اختلالات روحی روانی به عنوان یکی از عوامل اتیولوژیک بروز آفت می‌باشند می‌توان از طریق انجام درمان‌های روحی روانی در بیماران دارای این گونه اختلالات، به درمان و یا جلوگیری از عود و بروز زخم‌های آفتی امیدوار بودو این مطالعه با این اهداف فوق طراحی گردید.

مواد و روش‌ها

جهت بررسی روانشناختی بیماران مبتلا به زخم‌های عودکنندة آفتی، یک مطالعه توصیفی مقطعی در محل بخش‌ بیماری‌های دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد صورت گرفت. جامعة آماری این تحقیق، شامل افراد مبتلا به آفت مراجعه‏کننده یا ارجاع داده شده به بخش بیماری‌های دهان دانشکدة دندانپزشکی از تاریخ اردیبهشت 85 تا اردیبهشت 86 بودند که بیماری آفت آنها از طریق معاینة کلینیکی و اخذ تاریخچه تایید گردید.

معیارهای پذیرش بیماران در مطالعه

1) بیماران مبتلا به آفت 2) تمایل به شرکت در طرح 3) داشتن حداقل تحصیلات ابتدایی

معیارهای خروج از مطالعه

1) بیمارانی که حاضر به مصاحبه با روانپزشک و یا پاسخ به پرسشنامة روانشناسی SCL90 نشدند.

2‌) بیماران مبتلا به سندرم وابسته به آفت

با توجه به معیارهای ورود و خروج از مطالعه از 50 بیمار مبتلا به آفت، 10 نفر به دلیل نداشتن تحصیلات ابتدایی،  1 نفر به علت  ابتلا به سندرم  بهجت و  4 نفر به

علت عدم تمایل به همکاری، از طرح خارج گردیدند.

ابتدا مشخصات فردی بیماران شامل سن و جنس، مدت زمان ابتلا به بیماری، و نیز یافته‌های به دست آمده از معاینة اولیه نظیر نوع و تعداد زخم‌ها ثبت گردید.

سپس پرسش‌نامه روانشناسی SCL90 در اختیار 35 بیمار مبتلا به آفت قرار گرفت. این پرسش‌نامه ابزاری برای سنجش وضعیت روحی روانی افراد است که در سال 1980 توسط Derogates طراحی گردید و شامل 90 سوال می‌باشد. در هر سوال از فرد پرسیده می‌شود که یک مجموعه رویدادهای خاص را تا چه حد در طی یک هفتة قبل تجربه و احساس کرده است.

هر سوال دارای 4 پاسخ (هیچ، کمی، زیاد، به شدت) می‌باشد که پاسخ دهنده فقط یک گزینه را علامت می‌زند. معمولاً 15-10 دقیقه زمان، برای کامل کردن تست کافی می‌باشد.

سوالات به راحتی قابل درک برای بیماران است و پاسخ دادن به سوالات بر اساس تجربه و احساس افراد نسبت به موقعیت‌های مربوطه بسیار آسان می‌باشد.

سوالات به نحوی تنظیم شده است که محدود به گروه، ملیت و نژاد خاصی نیست و هر فرد با حداقل تحصیلات ابتدایی قادر به پاسخگویی می‌باشد. این تست برای ارزیابی میزان ترس، بدگمانی، اختلالات جسمانی شدن، جنون، اضطراب و اختلال وسواسی اجباری در افراد می‌باشد.

پس از اینکه بیماران به پرسش‌نامه پاسخ دادند، به روانپزشک مجری طرح مستقر در بخش بیماری‌های دهان دانشکدة دندانپزشکی مشهد ارجاع داده شدند تا مورد مصاحبه و ارزیابی بالینی توسط روانپزشک واحدی قرار گیرند (بیماران مبتلا به اختلالات روانی به روان‌پزشکان برای رفع اختلالات ارجاع داده شده‌اند).

تاکید بر حضور یک روانپزشک در این مرحله از پژوهش به این دلیل بود که در صورت وجود عامل روحی روانی، میزان و شدت آن در افراد تعین شود و نیز اگر بیمار علاوه بر موارد حاصل از پرسش‌نامه SCL90 دچار مشکل روحی روانی دیگری نیز باشد مشخص گردد.

با توجه به اینکه شیوة گردآوری اطلاعات به صورت میدانی بوده و مطالعه توصیفی مقطعی است، داده‌های حاصل از پرسش‌نامه SCL90 و ارزیابی بالینی که توسط روانپزشک به دست آمده است و نیز اطلاعات حاصل از مشخصات فردی و معاینة‌ بالینی، با کمک نرم افزار SPSS ویرایش 5/11 تجزیه و تحلیل شد و جهت مقایسه از آزمون دقیق فیشر استفاده نمودیم. در آزمون‏ها سطح معنی‏داری 05/0 مد نظر قرار گرفت.

یافته‌ها

در این مطالعه، تمامی 35 بیمار آفتی مراجعه کننده به بخش بیماری‌های دهان دانشکدة دندانپزشکی مشهد از نظر سن، جنس، سابقة ابتلا، تعداد زخم، نوع زخم آفتی و نیز نوع اختلال روانی مورد بررسی قرار گرفتند که نتایج زیر به دست آمد:

1) سن

اطلاعات به دست آمده نشان داد که بیشتر بیماران آفتی مراجعه کننده به دانشکده در گروه سنی 30-21 سال قرار دادند (40%) و بعد از آن در گروه سنی 20-11 سال (7/25%) قرار داشتند. کمترین سن بیماران 15 سال و بیشترین سن 52 سال بوده است.

2) جنس

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که بیشتر بیماران آفتی مراجعه کننده به دانشکده را زنان تشکیل داده‌اند به طوری‌ که زنان 7/66% موارد و مردان 3/34% موارد را شامل شدند.

3) نوع آفت

آفت مینور، بیشترین نوع زخم آفتی در گروه مورد مطالعه بود که این میزان حدود 4/91% افراد را شامل می‌گردید.

5) مدت زمان ابتلا به بیماری

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که از نظر مدت زمان ابتلا به بیماری، بیشتر افراد (حدود 43%) سابقة ابتلا زیر 5 سال را دارند.

6) توزیع فراوانی اختلال روانی بر اساس مصاحبه با روانپزشک و به تفکیک جنس

از بین 35 بیمار مبتلا به آفت مراجعه کننده به دانشکده (12 نفر مرد و 23 نفر زن) پس از مصاحبه با روانپزشک 33 درصد مردان (4 نفر) و 22 درصد زنان (5 نفر) در گروه نرمال قرار گرفتند و 78 درصد زنان و 67 درصد مردان دچار اختلال روانی بودند که شایع‌ترین آن وجود هم‌زمان دو اختلال اضطراب و افسردگی خفیف بوده است (6/34%). آزمون دقیق فیشر تفاوت معنی داری را بین دو جنس نشان نداد (068/0P=) (نمودار 1).

7) توزیع فراوانی انواع اختلالات روانی بیماران تحت مطالعه بر اساس SCL90 و به تفکیک جنس

بر اساس بررسی انجام گرفته بر 35 بیمار مبتلا به آفت مراجعه کننده از طریق پرسش‌نامه SCL90، 20 نفر (1/57%) نرمال محسوب شده و 15 نفر دیگر دچار اختلالات روانی بوده‌اند (9/42%) که از این میان بیشترین نوع اختلال، وجود هم‌زمان دو اختلال اضطراب و افسردگی بوده است (80% موارد). که 7/66 درصد مبتلایان این دو اختلال هم زمان را زنان تشکیل می‏دادند. گروه بعدی را اضطراب و وسواس اجباری به صورت همزمان را تشکیل می‏داد (20 درصد) که از این تعداد 7/66 درصد را زنان تشکیل می‏دادند (جدول 1).


جدول 1 : توزیع فراوانی انواع اختلالات روانی بیماران تحت مطالعه بر اساس SCL90 به تفکیک جنس

نوع اختلال روانی

Male

Female

Total

اضطراب، افسردگی

7/26%

4

3/53%

8

80%

12

اضطراب، بیماری وسواس اجباری

7/6%

1

3/13%

2

20%

3

Total

3/33%

5

7/66%

10

100%

15

 

 

 

 
 

درصد

 
 

 

نمودار 1 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا و غیر مبتلا به اختلالات روانی پس از مصاحبه با روانپزشک به تفکیک جنس

 

 


بحث

هدف این تحقیق، بررسی روانشناختی بیماران مبتلا به زخم‌های عود کنندة آفتی بود که برای این منظور از یک مطالعة توصیفی مقطعی استفاده شد. با وجودی که قبلاً نیز مطالعاتی در رابطه با نقش اختلالات و فشارهای روانی در بروز آفت صورت گرفته است، اما مطالعة ما با اکثر این تحقیقات از جهاتی متفاوت بود. اکثر این مطالعات با استفاده از معیارها و پرسش‌نامه‌های مختلفی چون Recent experience test، Self rating anxiety scale، Spielberger’s state- Trait anxiety Inventory، EPQ[2]، SCL90، Hamilton anxiety scale و ...(19و11و10و8) به بررسی نوع اختلال روانی پرداخته بودند.

برخلاف این گروه مطالعات، به دلیل اینکه در بعضی از موارد ممکن است بیماران به دلایل مختلف به سوالات پرسش‌نامه‌های روانشناختی به درستی پاسخ نگویند و یا اینکه دچار اختلالات روحی روانی دیگری علاوه بر موارد حاصل از پرسش‌نامه‌ها باشند، در تحقیق ما نه تنها برای تعیین نوع آسیب روانی از پرسش‌نامه‌های روانشناختی استفاده شد، بلکه بیماران برای بررسی دقیق‌تر تحت معاینه روانشناختی از طریق مصاحبه با روانپزشک نیز قرار گرفتند، که البته روان‌پزشک علاوه بر تشخیص اختلالات سایکولوژیک افراد به تشخیص میزان و شدت این گونه اختلالات در بیماران نیز کمک نمود. بنابراین همانطور که مشخص است ارزیابی روانشناختی افراد مبتلا به زخم‌های عودکننده‌ آفتی در این تحقیق به صورت بسیار دقیق‌تری صورت گرفته است که در نتیجه این نوع مطالعه را مستندتر، مستدل‌تر و ارزشمند‌تر از آن گروه مطالعاتی می‌سازد که تنها از یک یا چند نوع آزمون خاص روانپزشکی استفاده کرده‌اند.

از آن جایی که برای بررسی آسیب روانی نیاز به گرفتن تست‌های مربوط به پرسش‌نامه SCL90 بودیم، در نتیجه حداقل سواد بیماران با نظر روانپزشک، تحصیلات ابتدایی تعیین شد، لذا در این تحقیق 10 نفر از بیماران مراجعه کننده به کلینیک دانشکدة دندانپزشکی از مطالعه خارج شدند. این مطالعه با 35 بیمار انجام شد که از این نظر شاید با تعداد کمی از مطالعات مشابه تفاوت چندانی نداشته باشد مثل مطالعة Soto- Araya که بر روی 18 بیمار صورت گرفت(12) یا مطالعة Pedersan با 22 بیمار انجام شد(16) اما در اکثر تحقیقات دیگر از تعداد بیشتری از بیماران استفاده شده بود به عنوان مثال در مطالعة Gallo 50 بیمار(20)، Viraparia 197 بیمار(17) و Tang 105 بیمار(10) مورد بررسی قرار گرفتند و البته تفاوت دیگری نیز که مطالعة ما با تحقیقات دیگر(23-21) داشت، استفاده از گروه کنترل در بررسی‌های آنان و مقایسة نتایج حاصل از گروه  بیمار و  گروه کنترل بود  که مزیت  بیشتری در این

مورد نسبت به تحقیق ما داشتند.

اطلاعات به دست آمده از این تحقیق نشان داد که بیشتر بیماران ما در دهة سوم از لحاظ سنی (40%) قرار داشتند که مشابه با مطالعات قبلی بود.(24و18و6) اکثر بیماران ما را خانم‌ها (7/65%) تشکیل می‏دادند که از این نظر نتایج همانند تحقیق Viraparia, Gallo, Ogura و دلاوریان می‏باشد.(25و24و20و17) بیشترین نوع افت در مطالعة ما همانند سایر تحقیقات آفت مینور (4/91%) بود.(25و24و6) علاوه بر این، نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که از نظر مدت زمان ابتلا به بیماری، بیشتر افراد (43%) سابقة ابتلا زیر 5 سال را دارند و از نظر تعداد زخم، بیشتر افراد دارای 2 یا 3 زخم (6/68%) بودند که از این لحاظ مشابه با نتایج حاصل از مطالعة دلاوریان بوده است.(25)

مطالعات متفاوتی در مورد وجود اختلالات روانی در بیماران مبتلا به آفت عود کننده انجام شده است. در بعضی از این تحقیقات تنها به بررسی سطح اضطراب و استرس در بیماران مبتلا به افت پرداختند. به عنوان مثال Pedersson و Gallo به بررسی استرس(20و16)، Bujeeb و Maccartan به بررسی اضطراب(26و8)، Viraparia افسردگی(17) و Soto-Araya به بررسی استرس، اضطراب و افسردگی پرداخته‌اند.(11) که از این لحاظ با مطالعة ما که به طور جامع‌تر به بررسی انواع اختلالات روانی می‌پردازد متفاوتند. زیرا در این مطالعه‌ هم از پرسش‌نامة SCL90 استفاده شده است که علاوه بر تشخیص اضطراب و افسردگی به تعیین سایر اختلالات روانی نیز می‌پردازد و هم از روان‌پزشک برای تعیین میزان و شدت اختلالات روانی افراد مبتلا به آفت استفاده شده است. شاید از این لحاظ مطالعة ما تا اندازه‌ای مشابه با مطالعة Tang باشد که در تحقیق آنها نیز از پرسش‌نامة SCL90 استفاده شده بود.(10)

نوع اختلال روانی بیماران در این تحقیق توسط هم مصاحبه با روانپزشک و هم پرسش‌نامة SCL90 به دست آمد که البته ملاک تشخیص روانشناختی بیماران بر اساس مصاحبه با روانپزشک بوده و نقش SCL90 کمک به تایید تشخیص روانپزشک بوده است.

نتایج حاصل از مصاحبه با روانپزشک نشان داد که 3/74% بیماران مبتلا به آفت دچار اختلالات روانی بوده‌اند. شایع‌ترین اختلال در بیماران اضطراب خفیف بوده است که یا به تنهایی (2/19%) و یا هم‌زمان با اختلال یا اختلالات روانی دیگری وجود داشته است. مثل وجود هم زمان دو اختلال روانی اضطراب و افسردگی خفیف که در 6/34% بیماران مشخص گردید. نتایج نشان می‏داد در مجموع، اختلالات روانی هم‌زمان بالاترین توزیع فراوانی را در بیماران آفتی داشتند. این مسئله که شایع‌ترین اختلال در بیماران، اضطراب بود مشابه با اغلب مطالعات دیگر می‌باشد. به عنوان مثال Bujeeb نشان داد که بیماران مبتلا به RAS مضطرب‌تر از افراد غیرمبتلا به آفت هستند.(8) Tang در مطالعة خود نتیجه گرفت که بیماری‌های روانی اجتماعی که به وسیلة وقایع استرسی زندگی اجتماعی به وجود می‌آیند می‌توانند وقوع آفت عودکننده را تحت تاثیر قرار دهند.(10) یا Soto-Araya در تحقیق خود نشان می‏داد که بیماران مبتلا به RAS دارای سطوح بالایی از استرس و اضطراب می‌باشند.(11)

حتی در بعضی مطالعات، محققینی نظیر Albanidou، Boundarene و Mccartan نشان داده‌اند که میزان اضطراب و کورتیزول بزاق و سرم در مبتلایان به آفت نسبت به گروه کنترل بالاتر می‌باشد.(26و23و19) در بعضی از مطالعات نیز تاثیر تداخلات روان درمانی مورد توجه قرار گرفته و محققین نشان داده‌اند که می‌توان با کاهش استرس و یا درمان‌هایی نظیر  تن آرامی،  عود زخم‌های آفتی را کاهش

داد.(13)

در مطالعات Pederson با استفاده از (SRRS)Social readjustment rating scale نشان داده شد که بین استرس و استوماتیت آفتی عود کننده ارتباطی وجود ندارد.(16) در این مطالعات در چند نوبت میزان استرس مبتلایان به آفت و گروه کنترل سنجیده شده است، در حالی که در مطالعه حاضر که در یک نوبت و به صورت مقطعی انجام گرفته است از پرسشنامه SCL90 استفاده شده است و بنابراین مقایسه دو مطالعه قابل مقایسه نمی‏باشد.

همچنین اختلالات روانی دیگری نیز نظیر افسردگی و وسواس در بیماران آفتی مراجعه کننده به کلینیک دانشکده تشخیص داده شدند. در مورد نقش این دو اختلال روانی در ایجاد آفت، بررسی‌های کمتری صورت گرفته است. به عنوان مثال نتایج حاصل از مطالعة Cawson(7)، بیان می‌کند که مبتلایان به آفت ممکن است دچار وسواس نیز باشند.

البته در مورد افسردگی و ارتباط آن با آفت در مطالعه‌ای که توسط Viraparia انجام گرفته است نتایجی به دست آمده است که متفاوت با مطالعة ما می‌باشد زیرا در این مطالعه نشان می‌دهد که بین افسردگی و RAS ارتباطی وجود ندارد و افسردگی نقش زمینه‌ای در آغاز بروز زخم‌های آفتی ندارد. در این مطالعه بررسی‏ها در یک جمعیت بزرگتر و در طی چند نوبت انجام شده است.(17)

در زمینة بررسی رابطة بین بروز اختلالات روانی در بیماران آفتی و جنسیت، این مطالعة نشان داد که زنان (7/66%) بیشتر از مردان (3/33%) درگیر اختلالات روانی می‌باشند که از این لحاظ مشابه مطالعة Bujeeb می‌باشد.(8) البته با توجه به شیوع بالاتر خانم‏ها در میان مراجعین به مرکز دندانپزشکی نیاز به مطالعات جامع‏تر و می‏باشد که این مسئله را ثابت کند، از طرفی بیماری‏هائی مثل افت و لیکن پلان که با استرس مرتبطند در بسیاری از مطالعات در خانم‏ها شایع‏تر بوده‏اند به هر حال در این خصوص با استناد به مطالعه حاضر نمی‏توان با قطعیت اظهارنظر نمود.

به طور کلی منطبق نبودن نتایجی که از مطالعات در جوامع مختلف به دست آمده است می‌تواند به دلیل روش‏های بررسی متفاوت کوچک بودن گروه‏های مورد مطالعه، یا معیارهای متفاوت بررسی باشد. از دیگر عوامل مؤثر در این زمینه می‌توان به تنوع فرهنگ‏ها و تفاوت جوامع مورد بررسی از لحاظ عوامل دخیل در رفاه اقتصادی، اجتماعی، سیاسی، فرهنگی، مذهبی و روحی-روانی افراد اشاره کرد. همه این مسائل می‌توانند باعث شوند نتایج متفاوتی از مطالعات مختلف بدست آید. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت شرایط استاندارد بیشتری مورد نیاز می‌باشد تا بتوان به درستی رابطة بین آفت و عوامل روحی روانی را مشخص کرد. در نهایت، هر چند در بیماری‌هایی نظیر آفت و لیکن پلان و ... عوامل زمینه‏ساز متعددی وجود دارد و نسبت به آنها شناخت مناسبی حاصل شده است، در عین حال به خوبی درک شده که همة این عوامل یکجا در یک فرد جمع نیستند. پرواضح است که نمی‌توان برای همة این موارد درمان یکسانی را در نظر گرفت. بلکه در هر بیمار بسته به شرایط خاص خود، بهترین درمان را بایستی انتخاب نمود.

نتیجه‌گیری

تحقیق ما نشان داد که اغلب بیماران، دارای انواعی از اختلالات روانی به خصوص اضطراب، افسردگی و حتی وسواس می‌باشند. نتایج حاصل از این تحقیق بیانگر این مسئله است که پزشکان درگیر در درمان آفت باید بدانند که در درمان این بیماری باید به برطرف کردن اختلالات روانی به عنوان یکی از عوامل زمینه‌ای و اتیولوژیک بروز آفت توجه کنند.  تا از این طریق  بر میزان  بروز زخم‌های

آفتی، عود و مدت زمان بهبودی تاثیرگذار باشند.

پیشنهادات

-         به منظور بررسی بیشتر تاثیر شدت اضطراب بر روی میزان بروز،عود، و دورة التیام زخم‌های آفتی پیشنهاد می‌شود که مطالعه‌ای با حجم نمونة بیشتر و با پیگیری طولانی‌تر در چندین نوبت (قبل از بروز، حین و بعد از بروز زخم) صورت گیرد.

-         با توجه به اینکه در این مطالعه تنها به بررسی روانشناختی بیماران پرداخته شده است، انجام تحقیقات دیگری در جهت تعیین نقش درمان‌های روانپزشکی به تنهایی و یا در کنار درمان دارویی بر روی بروز، عود و شدت و مدت زمان بهبودی ضایعات آفتی توصیه می‌شود.

-         همکاری روانپزشک و روانشناس با متخصص بیماری‌های دهان در جهت کاهش سطح اضطراب در بیماران مبتلا به افت.

تشکر و قدردانی

بدین وسیله از زحمات اساتید محترم؛ جناب آقای دکتر جوادزاده و سرکار خانم دکتر دلاوریان و رهنمود‏های ارزشمند ایشان و همچنین از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، جهت حمایت مالی طرح تشکر می‏نماییم.



  1. Langlais RP, Miller C, Miller CS. Color Atlas of Common Oral Diseases. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. P. 94-7.
  2. Regezi JA, Sciubb A, Jordan RCK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations. 5th ed. St. Louis: W.B. Saunders Co; 2008. P. 35-9.
  3. Neville B, Damm DD, Allen CM, Bouquot J. Oral & Maxillofacial Pathology. 3rd ed. Philadelphia: WB. Saunders Co; 2008. P. 285-90.
  4. Greenberg M, Glick M, Ship JA. Burket’s Oral Medicine. 11th ed. Hamilton: Pmph USA; 2008. P. 57-60.
  5. Rennie JS, Reade PC, Hey KD, Scully C. Recurrent aphthous stomatitis. Br Dent J 1985; 159(11): 361-7.
  6. Ship JA, Chavez EM, Doerr PA, Henson BS, Sarmadi M. Recurrent aphthous stomatitis. Quintessence Int 2000; 31(2): 95-112.
  7. Cooke BE. Recurrent oral ulceration. Br J Dermatol 1969; 81(2): 159-61.
  8. Buajeeb W, Laohapand P, Vongsavan N, Kraivaphan P. Anxiety in recurrent aphthous stomatitis patients. J Dent Assoc Thai 1990; 40(6): 253-8.
  9. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Principles and Practice of Oral Medicine. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1995. P. 346-9.
  10. Tang L, Ma L, Liu N. Effects of psychosocial factors on recurrent aphthous ulcer. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2001; 19(2): 102-3.
  11. Soto Araya M, Rojas Alcayga G, Esguep A. Association between psychological disorders and the presence of Oral lichen planus, Burning mouth syndrome and Recurrent aphthous stomatitis. Med Oral 2004; 9(1): 1-7.
  12. Chiappelli F, Cajulis O. Psychobiologic views on stress- related oral ulcers. Quintessence Int 2004; 35(3):
    223-7.
  13. Andrews VH, Hall HR. The effects of relaxation/ imagery training on recurrent aphthous stomatitis: A preliminary study. Psychosom Med 1990; 52(5): 526-35.
  14. Peretz B. Major recurrent aphthous stomatitis in an 11-year-old girl: Case report. J Clin Pediatr Dent 1994; 18(4): 309-12.
  15. Yaacob HB. Recurrent oral ulceration-its association with stress. Proceedings of the Malaysian and Singapore Dental association; 1983: 84-5.
  16. Pedersan A. Psychologic stress and recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathol Med 1989; 18(2): 119-22.
  17. Viraparia P, Paris R, Theriaque DW, Shuster JJ, Gertsen M, Bhattacharyya I, et al. RAS and depression: Is there an association?. 2008. Avilable at: http://iadr. confex. com/ iadr/2008Dallas/ techprogram/ abstract 101639. htm Accessed RL: 5.2.2008.
  18. Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Text Book of Psychiatry. 8th ed. Philadaphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2005. P. 137-61.
  19. Boudarene M, Legros JJ, Timsit-Berthier M. Study of the stress response: Role of anxiety, cortisol and DHEAs. Encephale 2002; 28(2): 139-46.
  20. Gallo Cde B, Mimura MA, Sugaya NN. Psychological stress and recurrent aphthous stomatitis. Clinics (Sao Paulo) 2009; 64(7): 645-8.
  21. McCartan BE, Lamey PJ, Wallace AM. Salivary cortisol and anxiety in recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med 1996; 25(7): 357-9.
  22. Victoria JM, Correia-Silva Jade F, Pimenta FJ, Kalapothakis E, Gomez RS. Serotonin transporter gene polymorphism (5- HTTLPR) in patients with recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Mel 2005; 34 (8): 494-7.
  23. Albanidou-Farmaki E, Poulopoulos AK, Epivatianos A, Farmakis K, Karamouzis M, Antoniades D. Increased anxiety level and high salivary and serum cortisol concentration in patients with recurrent aphthous stomatitis. Tohoku J Exp Med 2008; 214(4): 291-6.
  24. Ogura M, Yamamoto T, Morita M, Watanabe T. A case-control study on food intake of patients with recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91(1): 45-9.
  25. Delavarian Z, Orafai-H-Mollashahi L, Pakfetrat A. The effects of topical sucralfate suspension on oral aphthae. Journal of Dental Medicine Tehran University of Medical Sciences 2007; 4(2): 72-7.
  26. Mccartan BE, Lamey PJ, Wallace AM. Salivary cortisol and anxiety in recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med 1996; 25(7): 357-9.