بررسی کارایی روش لیزر فلورسانس در تشخیص حفرات پوسیدگی پروگزیمالی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار ترمیمی و زیبایی، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 استادیار ارتودانتیکس، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی پزشکی مشهد

3 استادیار رادیولوژی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات مواد دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

4 دندانپزشک

چکیده

مقدمه: تشخیص نیاز نواحی معدنی‏زدایی شده پروگزیمالی به تهیه حفره و ترمیم، همواره به عنوان یک موضوع چالش برانگیز در طرح درمان‏های ترمیمی مطرح بوده است. هدف از این مطالعه بررسی کارایی روش لیزر فلورسانس (LF) در تشخیص حفرات پروگزیمالی بود.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه بالینی، تعداد 44 سطح پروگزیمالی در 38 دانشجوی دندانپزشکی مورد بررسی قرار گرفت. بیمارانی انتخاب شدند که در رادیوگرافی بایت وینگ دارای ضایعات پروگزیمالی رادیولوسنت در نیمه داخلی مینا یا یک سوم خارجی عاج بودند.از دستگاه DIAGNOdent pen(LF pen) برای تعیین وجود یا عدم وجود حفره پوسیدگی در سطوح پروگزیمالی مشکوک به پوسیدگی استفاده شد. سپس جداکننده‏های لاستیکی در نواحی تماس قرار داده شدند تا فضای کافی جهت معاینه مستقیم با سوند فراهم شود. حساسیت، ویژگی و دقت روش تشخیصی لیزر فلورسانس در برابر استاندارد تشخیصی محاسبه شد. منحنی ROC ترسیم شد و بهترین Cut-off برای تعیین وجود یا عدم وجود حفرات پروگزیمالی تعیین گردید.
یافته‏ها: بهترین Cut-off در تشخیص حفرات پروگزیمالی با DIAGNOdent pen عدد 18 بود. حساسیت، ویژگی و دقت DIAGNOdent pen در تشخیص حفرات پوسیدگی پروگزیمالی به ترتیب 100 درصد، 3/97 درصد و 7/97 درصد به دست آمد.
نتیجه گیری: با توجه به دقت بالای تشخیصی DIAGNOdent penدر تشخیص حفرات پروگزیمالی در دندان‏های خلفی، می‏توان از آن به عنوان ابزار کمکی در طرح درمان‏های ترمیمی استفاده نمود.
.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Assessing the Performance of Laser Fluorescence Technique in Detecting Proximal Caries Cavities

نویسندگان [English]

  • Majid Akbari 1
  • Farzaneh Ahrari 2
  • Hossein Hoseini-Zarch 3
  • Fatemeh Movagharipour 4
1 Associate Professor of Operative Dentistry, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Assistant Professor of Orthodontics, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Assistant Professor of Maxillofacial Radiology, Material Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 Dentist
چکیده [English]

Introduction: Diagnosing the necessity of cavity preparation and restoration in demineralized proximal areas is always considered as a challenge in restorative treatment planning. The purpose of this study was to assess the performance of the laser fluorescence (LF) technique in detection of proximal cavities.
Materials & Methods: In this clinical trial, 44 proximal surfaces in 38 dental students were evaluated. The selected patients had radiolucent proximal lesions restricted to inner half of enamel or outer third of dentine in bitewing radiographs (BW). DIAGNOdent pen (LF pen) device was used to determine the presence or absence of caries cavities in suspected proximal surfaces. Orthodontic elastic separators were then placed in the contact areas to provide enough space for direct visual and tactile examination. The sensitivity, specificity and accuracy of the laser fluorescence technique were calculated versus the reference standard. The ROC curve was drawn and the best cut-off to determine the presence or absence of proximal cavities was determined.
Results: Using DIAGNOdent pen, the optimal cut-off for detecting proximal cavities was 18. The sensitivity, specificity and accuracy of DIAGNOdent pen for diagnosing proximal caries cavities were 100 per cent, 97.3 per cent and 97.7 per cent, respectively.
Conclusion: Due to the high diagnostic accuracy of DIAGNOdent pen in detecting proximal caries cavities, it can be used as a valuable supplement in restorative treatment planning.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Laser Fluorescence
  • Proximal Caries
  • DIAGNOdent
  • Caries Detection

مقدمه

تشخیص نیاز نواحی معدنی زدایی شده پروگزیمالی به تهیه حفره و ترمیم، همواره به عنوان یک موضوع چالش برانگیز در طرح درمان‏های ترمیمی مطرح بوده است. معاینه چشمی حساسیت پایینی در تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمالی دارد(2و1) و به همین دلیل بیشتر کلینیسین‏ها از رادیوگرافی بایت‏وینگ برای این منظور استفاده می‏کنند که بیمار را در معرض اشعه یونیزان قرار می دهد. اگرچه رادیوگرافی بایت‏وینگ حساسیت بالاتری نسبت به معاینه چشمی در تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمالی دارد،(2و1) ولی در افتراق دمینرالیزاسیون مینا از حفرات پوسیدگی چندان کارامد نیست.

تشخیص زودهنگام پوسیدگی‏های پروگزیمالی بااهمیت است، چرا که آنها ممکن است به سرعت و در حالی که نسج اکلوزالی هنوز باقی مانده است به سمت پالپ پیشرفت کنند. تشخیص زودهنگام به دندانپزشک این امکان را می‏دهد که با انجام اقدامات رمینرالیزاسیون یا آماده‏سازی محافظه‏کارانه حفره از پیشرفت ضایعه و آسیب پالپی جلوگیری نماید. با وجود این، برای ارائه طرح درمان صحیح، دندانپزشک باید بتواند بین ضایعات پوسیدگی حفره دار و بدون حفره افتراق قائل شود، زیرا تا زمانی که حفره پوسیدگی تشکیل نشده است، می‏توان با استفاده از فلوراید یا سایر فراورده‏های پروفیلاکتیک، مواد معدنی از دست رفته در طی تشکیل ضایعه را بازیابی کرد و حتی سبب شد که دندان به پیدایش پوسیدگی بعدی مقاوم تر شود.(5-3) تاکنون تلاش‏های زیادی برای دستیابی به روش‏های تشخیصی مکمل که دقت بالاتری از معاینه با سوند و رادیوگرافی بایت‏وینگ در تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی داشته باشند، انجام شده است.

DIAGNOdent یک لیزر تشخیصی کم توان است (طول موج 655 نانومتر، توان 1 میلی وات) که می‏توان آن را برای تشخیص پوسیدگی دندانی در سطوح صاف و سطوح اکلوزال به کار برد. نور قرمزی که توسط لیزر به دندان تابیده می‏شود سبب ایجاد فلورسانس در بافت دندانی پوسیده می‏شود. این نور فلورسانس بازتاب شده توسط دستگاه اندازه گیری می‏شود و به صورت یک عدد از 0 تا 99 مطابق با مرحله پیشرفت پوسیدگی نمایش داده می‏شود. دستگاه DIAGNOdent 2095 که در سال 1998 معرفی شد تنها برای تشخیص پوسیدگی‏های اکلوزالی مناسب بود. حدود 6 سال بعد یعنی در سال 2004 بود که penDIAGNOdent به حرفه دندانپزشکی معرفی گردید. این دستگاه دارای یک سر ویژه طراحی شده برای تشخیص ضایعات پروگزیمالی است. تاکنون مطالعات زیادی در زمینه بررسی حساسیت و ویژگی DIAGNOdent در تشخیص پوسیدگی اکلوزالی،(6) پوسیدگی ثانویه،(8و7) و پوسیدگی باقیمانده(10و9) در شرایط بالینی و آزمایشگاهی انجام شده است، ولی در زمینه کارایی بالینی این دستگاه در تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمالی اطلاعات کافی در دست نیست. اگرچه در برخی از مطالعات از DIAGNOdent برای تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی در دندان‏های کشیده شده استفاده شده است،(15-11) ولی محیط نگهداری دندان‏ها و همانندسازی نقاط تماس در شرایط آزمایشگاهی تفاوت زیادی با شرایط داخل دهانی دارد. در اغلب مطالعاتی نیز که در زمینه کارایی DIAGNOdent pen در تشخیص پوسیدگی سطوح صاف در شرایط بالینی انجام شده است،(19-16) دندان‏های شیری خلفی مورد بررسی قرار گرفته‏اند که مورفولوژی (ضخامت مینا و عاج) و درجه مینرالیزاسیون آنها متفاوت از دندان‏های دائمی است.

مطالعات قبلی نشان داده‏اند که در اغلب رادیولوسنسی‏های پروگزیمالی مشاهده شده در مینا یا نیمه خارجی عاج در رادیوگرافی بایت‏وینگ، حفره پوسیدگی هنوز تشکیل نشده است و بنابراین می‏توان آنها را با روش‏های رمینرالیزاسیون درمان کرد.(23-20) برای غلبه بر محدودیت رادیوگرافی بایت‏وینگ در تشخیص حفرات پروگزیمالی کاربرد روش‏های تشخیصی کمکی مانند DIAGNOdent pen ممکن است به کلینیسین در تشخیص ضایعاتی که واقعاً نیاز به مداخله ترمیمی دارند کمک نماید. هدف از این مطالعه بررسی کارایی روش تشخیصی لـیزر فلورسنس با استفاده از دستگاه DIAGNOdent pen

در تشخیص حفرات پوسیدگی پروگزیمالی بود.

مواد و روش‏ها

در یک فراخوان، از دانشجویان دندانپزشکی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که دارای رادیوگرافی‏های بایت وینگ خلفی گرفته شده در ظرف یک ماه قبل بودند خواسته شد تا برای بررسی بیشتر روند پوسیدگی به نویسنده اول مراجعه نمایند. تمام رادیوگرافی‏های بایت وینگ تحت شرایط یکسان (ولتاژ kV 66، شدت mA 8 و زمان پرتودهی 2/0 ثانیه) با استفاده از دستگاه داخل دهانی Planmeca
(Model PM-2002, Planmeca Oy, Helsinki, Finland)در بخش رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی مشهد و با کمک نگهدارنده بایت‏وینگ گرفته شده بودند. از 132 دانشجویی که با رادیوگرافی بایت وینگ مراجعه نمودند، تعداد 44 ضایعه رادیولوسنت در سطوح پروگزیمال دندان‏های خلفی 38 بیمار انتخاب شد. سطوح انتخاب شده دارای رادیولوسنسی در نیمه داخلی مینا یا یک سوم خارجی عاج بودند. در معاینه بالینی، دندان‏های انتخاب شده با دندان‏های مجاور در تماس بودند. دندان‏هایی که مارژینال ریج پوسیده یا پوسیدگی مشهود در سطوح پروگزیمال یا اکلوزال داشتند و همچنین دندان‏هایی که دارای رستوریشن در سطح پروگزیمال یا پیت هیپوپلاستیک بودند از مطالعه خارج شدند. پروتکل تحقیق در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد به تصویب رسید و بعد از توضیح مراحل تحقیق، رضایت آگاهانه از شرکت‏کنندگان گرفته شد.

سطوح مشکوک به پوسیدگی توسط مخلوط پودر پامیس و آب تمیز شد و از ناحیه تماس نخ دندان عبور داده شد. بعد از خشک کردن دندان با پوار هوای ملایم، از یک دستگاه لیزر فلورسانس(DIAGNOdent Pen, KaVo, Biberach, Germany)برای تشخیص پوسیدگی پروگزیمال استفاده شد. بررسی توسط یک محقق که قبل از شروع تحقیق آموزش کافی در این زمینه دیده بود و از ارزیابی رادیوگرافی اولیه آگاهی نداشت، انجام گرفت. از پروب 1 (تیپ پروگزیمال) دستگاه برای ارزیابی لیزر فلورسانس استفاده شد. این تیپ که از جنس سافایر (Sapphire)است به یک منشور مجهز می‏باشد که اشعه لیزر را 100 درجه منحرف می‏کند تا دسترسی به ناحیه پروگزیمال و اندازه‏گیری فلورسانس حاصل از ساختار دندانی پوسیده امکان‏‎پذیر گردد. قبل از استفاده، دستگاه با استفاده از یک جسم سرامیکی ویژه مطابق با دستورالعمل کارخانه سازنده کالیبره شد. پروب دستگاه یک بار از سمت باکال و بار دیگر از سمت لینگوال در زیر نقطه تماس در سطح پروگزیمال مشکوک وارد و سپس به طرف سطح اکلوزال حرکت داده شد. بالاترین عدد به دست آمده از دو سمت برای آن سطح پروگزیمال ثبت گردید. ده بیمار به صورت تصادفی انتخاب و یک هفته بعد از اندازه‏گیری اولیه، توسط همان محقق مجدداً ارزیابی شدند تا تکرارپذیری درون- مشاهده گر ارزیابی شود.

استاندارد تشخیصی: بعد از بررسی پوسیدگی با لیزر دیاگنودنت، جدا کننده‏های لاستیکی (Ortho Technology, Tampa, Florida, USA) با استفاده از پلایر مخصوص در ناحیه تماس قرار داده شدند و به مدت دست کم 48 ساعت در ناحیه نگه داشته شدند تا فضای کافی بین دندان‏ها ایجاد و به این ترتیب امکان معاینه چشمی و لمسی نواحی تماس فراهم گردد. جداکننده‏های لاستیکی در جلسه ملاقات بعدی برداشته شدند، سطح پروگزیمال با نخ دندان تمیز شد و سپس توسط آینه دندانپزشکی و سوند ارزیابی گردید. ارزیابی توسط یک متخصص ترمیمی که از نتایج ارزیابی لیزر فلورسنس آگاه نبود انجام گرفت. متخصص ترمیمی سطوح را به صورت زیر رتبه‏بندی کرد:

رتبه 1: سطح مینا صاف است یا دارای ضایعه پوسیدگی بدون تشکیل حفره می‏باشد که به صورت تغییر رنگ سفید یا قهوه‏ای بدون از دست رفتن انسجام مینا دیده می‏شود.

رتبه 2: سطح مینا ضایعه پوسیدگی حفره‏دار را نشان می‏دهد که به صورت از دست رفتن تمامیت مینا در طی معاینه چشمی و لمسی با سوند دندانپزشکی مشخص می‏شود.

آزمون Intra-class correlation coefficient (ICC) برای بررسی قابلیت اعتماد درون مشاهده‏گر در ارزیابی لیزر فلورسانس به کار رفت. منحنی ROC(Receiver operating characteristic) ترسیم گردید تا کارایی DIAGNOdent pen را در تشخیص ضایعات پروگزیمالی حفره‏دار تعیین کند. مساحت زیر منحنی محاسبه شد و بهترین Cut-off که بالاترین مجموع حساسیت و ویژگی را به دست دهد، تعیین گردید. حساسیت (نسبتی از نمونه‏های بیمار که درست تشخیص داده شده است)، ویژگی (نسبتی از نمونه‏های سالم که درست تشخیص داده شده است) و دقت (درصد تشخیص صحیح در تمام نمونه‏ها شامل سالم و بیمار) مربوط به روش لیزر فلورسانس در برابر استاندارد تشخیصی محاسبه شد. داده‏ها با استفاده از نرم‏افزار SPSS با ویرایش 16 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت و سطح معنی‏داری 05/0 P< در نظر گرفته شد.

یافته‏ها

در این مطالعه 26 دندان پره مولر (1/59  درصد) و 18 دندان مولر (9/40 درصد) مورد ارزیابی قرار گرفت. تکرارپذیری داده‏های لیزر فلورسانس خیلی زیاد بود و مقدار ضریب همبستگی درون گروهی (ICC) برابر 969/0 به دست آمد. از 44 سطح مورد بررسی، 31 سطح (5/70درصد) دارای رادیولوسنسی محدود به نیمه داخلی مینا و 13 سطح (5/29درصد) دارای ضایعات رادیولوسنت گسترش یافته به عاج بودند. تعداد سطوح سالم/دمینرالیزه و حفرات پوسیدگی پروگزیمالی بر طبق روش تشخیصی لیزر فلورسنس و استاندارد تشخیصی (معاینه چشمی و لمسی) در جدول 1 ارائه شده است. معاینه چشمی با سوند نشان داد که 7 سطح (16درصد) دارای پوسیدگی پروگزیمالی حفره دار بودند و 37 سطح باقیمانده (84درصد) سالم یا دارای ضایعات پوسیدگی اولیه (بدون تشکیل حفره) بودند (جدول 1). در همه سطوح دارای حفره پوسیدگی، رادیولوسنسی پروگزیمال به یک سوم خارجی عاج گسترش یافته بود و به عبارتی تشکیل حفره پوسیدگی در هیچ یک از رادیولوسنسی‏های پروگزیمالی محدود به نیمه داخلی مینا مشاهده نشد.

منحنی ROCمربوط به روش تشخیصی لیزر فلورسانس در تصویر1 نشان داده شده است. مساحت زیر منحنی مقدار 981/0 به دست آمد که کارایی بالای DIAGNOdent penرا در تشخیص حفرات پروگزیمالی نشان می دهد. بهترین Cut-offبرای DIAGNOdent pen در تشخیص حفرات پروگزیمالی عدد 18 بود که در آن بهترین توازن بین حساسیت و ویژگی وجود داشت. در این Cut-off مقادیر حساسیت، ویژگی و دقت روش لیزر فلورسانس در تشخیص حفرات پروگزیمالی به ترتیب 100 درصد، 3/97 درصد و 7/97 درصد به دست آمد (جدول 2). وقتی Cut-off عدد 16 در نظر گرفته شد، مقادیر حساسیت، ویژگی و دقت روش لیزر فلورسانس به ترتیب 100 درصد، 8/91 درصد و 1/93 درصد محاسبه شد.

جدول 1 : تعداد سطوح پروگزیمالی سالم/دمینرالیزه و حفره دار بر طبق روش تشخیصی لیزر فلورسانس (در Cut-off 18) و معاینه چشمی و لمسی (استاندارد تشخیصی)

لیزر فلورسانس

استاندارد تشخیصی

حفره دار (+)

سالم/دمینرالیزه (-)

کل

حفره دار (+)

7

1

8

سالم/دمینرالیزه (-)

0

36

36

کل

7

37

44

 

 

 

 

جدول 2 : حساسیت، ویژگی و فاصله اطمینان 95% برای روش لیزر فلورسانس در نقاط Cut-off 16 و 18

فاصله اطمینان 95%

ویژگی (درصد)

فاصله اطمینان 95%

حساسیت (درصد)

Cut-off

2/97-7/78

8/91

100-5/64

0/100

16

5/99-5/86

3/97

100-5/64

0/100

18

 

 

 

 

 

تصویر 1 : منحنی ROC برای نشان دادن کارایی DIAGNOdent pen در تشخیص حفرات پوسیدگی پروگزیمالی

بحث

در این مطالعه کارایی روش لیزر فلورسانس در تشخیص حفرات پوسیدگی پروگزیمالی بررسی شد. از رادیوگرافی بایت وینگ به عنوان ابزار غربالگری برای انتخاب بیمارانی استفاده شد که دارای ضایعه پروگزیمالی رادیولوسنت محدود به نیمه داخلی مینا یا یک سوم خارجی عاج بودند. در این گونه بیماران تصمیم گیری در مورد درمان محافظه‏کارانه یا تراش و ترمیم دندان دشوار است. با وجود این، در شرایط بالینی، نکته کلیدی افتراق بین ضایعات پروگزیمالی حفره دار و بدون حفره است، زیرا پوسیدگی‏های اولیه را می‏توان تا زمانی که یکپارچگی سطح مینا به مخاطره نیفتاده است، رمینرالیزه نمود. روش تشخیصی به کار رفته در این تحقیق نشان داد که از 44 سطح پروگزیمالی دارای رادیولوسنسی، در 7 سطح تشکیل حفره پوسیدگی اتفاق افتاده بود و 37 سطح باقی مانده یا سالم و یا دارای پوسیدگی اولیه بدون تشکیل حفره بودند. در مطالعه حاضر، در کلیه ضایعات پروگزیمالی مشاهده شده در نیمه داخلی مینا و 46درصد از ضایعات گسترش یافته به یک سوم خارجی عاج، حفره پوسیدگی هنوز تشکیل نشده بود و این امر در توافق با یافته‏های مطالعات پیشین(23-21) است. مقدار بالای ضریب همبستگی درون گروهی (ICC) در ارزیابی مجدد سطوح نشان داد که تشخیص پوسیدگی سطوح صاف با DIAGNOdent به خوبی قابل تکرار بود.

حساسیت و ویژگی DIAGNOdent pen در تشخیص حفرات پروگزیمالی به ترتیب 100 درصد و 3/97 درصد به دست آمد. منحنی ROC برای DIAGNOdent pen بسیار نزدیک به گوشه بالایی سمت چپ نمودار قرار گرفت و سبب شد که مساحت ناحیه زیر منحنی برابر 981/0 به دست آید که این امر دقت بالای روش لیزر فلورسانس را در تشخیص ضایعات پوسیدگی که نیاز به مداخله ترمیمی دارند، نشان می‏دهد. مطالعات بالینی اندکی در زمینه کارایی لیزر فلورسانس در تشخیص حفرات پروگزیمالی انجام شده است. Novaes و همکاران(19و17) در زمره اولین کسانی بودند که از DIAGNOdent pen برای تشخیص پوسیدگی سطوح صاف در شرایط بالینی استفاده نمودند و اعتبار نتایج به دست آمده را بعد از جداسازی موقت دندان‏ها با لاستیک‏های ارتودنسی سنجیدند. این محققان دریافتند که کارایی DIAGNOdent pen در تشخیص حفرات پوسیدگی در سطح پروگزیمال دندان‏های خلفی شیری مشابه با رادیوگرافی بایت وینگ بود.(19و17) در مطالعه آنها مقادیر حساسیت روش لیزر فلورسانس از 42/0 تا 65/0 و مقادیر ویژگی از 95/0 تا 00/1 به دست آمد.(19و17) Chen و همکاران(16) گزارش کردند که مقادیر حساسیت، ویژگی و دقت روش لیزر فلورسانس در تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی در مولر‏های شیری به ترتیب 92 درصد، 98 درصد و 95 درصد بود که مشابه با مقادیر به دست آمده در مطالعه حاضر است. تفاوتی که در کارایی DIAGNOdent pen بین نتایج این مطالعه و مطالعات Novaes و همکاران(19و17) وجود دارد را می‏توان به انتخاب دندان‏های دائمی بجای دندان‏های شیری یا معیارهای متفاوت برای انتخاب بیمار نسبت داد. برای وارد شدن در این مطالعه، بیماران باید در رادیوگرافی بایت‏وینگ دارای ضایعات پروگزیمالی رادیولوسنت در نیمه داخلی مینا یا یک سوم خارجی عاج بودند.

در مطالعه حاضر بهترین نقطه برای افتراق بین ضایعات پوسیدگی حفره‏دار و بدون حفره عدد 18 بود. Lussi و همکاران(24) از ارزیابی هیستولوژیک به عنوان استاندارد طلایی در شرایط آزمایشگاهی استفاده کردند و مقادیر بزرگتر از 15 را نشان‏دهنده پوسیدگی عاجی در نظر گرفتند. Mendes و همکاران(12) دریافتند که بهترین Cut-off برای تشخیص پوسیدگی گسترش یافته به نیمه خارجی عاج عدد 8 بود. با توجه به این که نقاط Cut-off ارائه شده در تحقیقات آزمایشگاهی بر اساس بررسی ساختار عاجی پس از برش دندان‏ها به دست می آید، نمیتوان آنها را به راحتی به شرایط بالینی تعمیم داد. Chen و همکاران(16) از مشاهده مستقیم در طی تهیه حفره دندان‏های مشکوک به پوسیدگی پروگزیمالی استفاده کردند تا اعتبار نتایج DIAGNOdent pen را مورد ارزیابی قرار دهند. آنها مقادیر بزرگتر یا مساوی 17 را برای تشخیص حفرات پوسیدگی و مقادیر 16-8 را برای تشخیص لکه‏های سفید پیشنهاد نمودند(16) که نزدیک به مقادیر به دست آمده در این مطالعه است. اگرچه ما عدد 18 را به عنوان بهترین نقطه در تصمیم‏گیری‏های درمانی پیشنهاد کردیم، در نظر گرفتن یک دامنه اعداد در شرایط بالینی کاربردی‏تر است، زیرا متغیرهای دیگری همچون انسیدانس پوسیدگی بیمار، چگونگی رعایت بهداشت دهان و تاریخچه درمان با فلوراید یا سایر عوامل رمینرالیزه‏کننده نیز باید در طرح درمان‏های ترمیمی در نظر گرفته شود. نتایج مطالعه حاضر در جامعه دانشجویان دندانپزشکی به دست آمد که در اغلب موارد، کیفیت حفظ بهداشت پروگزیمالی آنها بالا بوده و این امر احتمالاً به مزمن شدن و افزایش رمینرالیزاسیون ضایعات کمک نموده و موجب بالاتر رفتن عدد Cut-off به دست آمده گردیده است.

باید توجه داشت که تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی توسط روش لیزر فلورسانس تا حدودی وابسته به تجربه عمل‏کننده است. پروب دستگاه باید در زیر ناحیه تماس در هر دو سمت فاسیال و لینگوال وارد و به آرامی به طرف مارژینال ریج حرکت داده شود تا به ناحیه‏ای که بالاترین مقدار فلورسنت را دارد دسترسی یابد. هرگونه رنگیزه، پلاک و جرم روی سطح دندان باید قبل از معاینه حذف شود، زیرا این موارد می‏توانند سبب مقادیر مثبت کاذب شوند. عیب این دستگاه قیمت نسبتاً بالای آن است که از استفاده گسترده از آن در مطب‏های دندانپزشکی جلوگیری می‏کند. اگرچه پیشنهاد شده است که DIAGNOdent برای بررسی پیشرفت یا بهبود پوسیدگی در جلسات فالو-آپ مناسب است،(26و25) ولی Shi و همکاران(27) و Mendes و همکاران(12) نشان دادند که این ابزار برای اندازه‏گیری تغییرات اندک در محتوای معدنی دندان‏ها چندان دقیق نیست. Novaes و همکاران(19و17) نیز گزارش کردند که تکرارپذیری نتایج DIAGNOdent برای تشخیص پوسیدگی‏های اولیه در سطوح پروگزیمال دندان‏های مولر شیری پایین بود که این امر احتمالاً به خاطر متابولیت‏های باکتریایی کمتر در ساختار دندانی دمینرالیزه می‏باشد.

رادیوگرافی بایت وینگ شایع‏ترین تکنیک مورد استفاده برای تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی است و مقادیر ویژگی آن در تشخیص ضایعات مینا یا عاج، متوسط تا بالا است.(20) حساسیت رادیوگرافی بایت وینگ برای تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی بستگی به میزان گسترش پوسیدگی دارد، چرا که این روش حساسیت بالاتری در تشخیص پوسیدگی‏های عاجی نسبت به ضایعات مینایی دارد. یک عیب مهم رادیوگرافی بایت وینگ این است که تشکیل یا عدم تشکیل حفره در سطح پروگزیمال دندان‏های خلفی را به خوبی نشان نمی‏دهد. مطالعات نشان داده‏اند که وجود رادیولوسنسی‏های پروگزیمال در رادیوگرافی بایت وینگ الزاماً نشان‏دهنده تشکیل حفره نیست.(28و20) به همین دلیل در مطالعه حاضر از DIAGNOdent pen استفاده شد تا کارایی آن در تشخیص حفرات پروگزیمالی بررسی شود. دقت بالای روش لیزر فلورسانس در تشخیص حفرات پروگزیمالی نشان داد که این ابزار می‏تواند به صورت یک روش کمکی در روند تصمیم‏گیری برای تهیه حفره یا انجام درمان رمینرالیزاسیون در نظر گرفته شود تا به این ترتیب مناسب ترین درمان به بیمار ارائه گردد.

 در این مطالعه از جداکننده‏های لاستیکی استفاده شد تا فضای کافی برای معاینه چشمی و لمسی نواحی تماس پروگزیمالی جهت تعیین وجود یا عدم وجود حفره پوسیدگی فراهم شود. Novaes و همکاران(17) بیان کردند که جداسازی دندان‏ها با جداکننده‏های لاستیکی اگرچه روشی کامل نبود، ولی روشی عملی برای بررسی اعتبار نتایج DIAGNOdent pen در تشخیص پوسیدگی سطوح صاف در دندان‏های شیری در نظر گرفته شد. برخلاف آن، Hintze و همکاران(1) معتقد بودند که جداسازی دندان‏ها روشی قابل اعتماد برای بررسی اعتبار سایر روش‏های تشخیصی در تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمالی نیست. اگرچه بررسی هیستولوژی را می‏توان به عنوان استاندارد طلایی برای سنجش کارایی روش‏های مختلف تشخیص پوسیدگی در نظر گرفت، ولی در این روش امکان رمینرالیزاسیون نسج دندانی، کمتر در نظر گرفته می‏شود و کاربرد آن نیز در شرایط بالینی امکان‏پذیر نیست. روش دیگری که توسط Chen و همکاران(16) استفاده شد، تراش ناحیه پروگزیمال و تعیین وجود یا عدم وجود پوسیدگی توسط مشاهده مستقیم است، که البته احتمال آماده‏سازی غیرضروری حفره در این روش بالا است. در شرایط بالینی، معیار تصمیم‏گیری برای انجام درمان محافظه کارانه یا تهاجمی سطوح پروگزیمال، وجود یا عدم وجود حفره پوسیدگی است. بنابراین، معاینه چشمی و لمسی ملایم با سوند دندانپزشکی را می‏توان به عنوان تنها روش محافظه‏کارانه برای تعیین نیاز به مداخله ترمیمی در سطوح پروگزیمال دندان‏های خلفی در نظر گرفت. البته باید توجه داشت که قرار دادن جداکننده‏های لاستیکی بین سطوح پروگزیمال دندان‏های خلفی برای بیمار دردناک و ناراحت‏کننده است. عیب دیگر این روش، لزوم معاینه بعدی ناحیه تماس در ظرف 1 تا 7 روز بعد از قرار دادن جداکننده است. کارایی این روش تا حدودی بستگی به طول مدت باقی ماندن جداکننده در ناحیه تماس دارد و همچنین ممکن است تحت تأثیر ضخامت جداکننده باشد، به طوری که هرچه جداکننده ضخیم‏تر باشد، زمان کمتری برای جداسازی دندان مورد نیاز است و این به قیمت تجربه درد بیشتر توسط بیمار خواهد بود.

در جمعیت‏هایی با فعالیت پوسیدگی پایین، ممکن است زمان زیادی طول بکشد تا یک ضایعه پوسیدگی اولیه به ضایعه‏ای که نیاز به مداخله ترمیمی دارد پیشرفت کند. Martignon و همکاران(29) دریافتند که در طی یک دوره ارزیابی 6 ساله، پیشرفت رادیوگرافی ضایعات پروگزیمالی از رتبه 2 (رادیولوسنسی محدود به بخش داخلی مینا) به رتبه 3 (رادیولوسنسی گسترش یافته به یک سوم خارجی عاج) تنها در 29درصد از بالغین جوان دانمارکی اتفاق افتاد. در شرایط بالینی، چنانچه تکرر معاینات زیاد و سرعت پیشرفت پوسیدگی پایین باشد، تشخیص منفی کاذب عواقب اندکی را به همراه خواهد داشت.(30) برخلاف آن، تشخیص‏های مثبت کاذب سبب درمان غیرضروری و آسیب یاتروژنیک به ساختار دندانی می شود.(30) بنابراین، در جمعیت‏هایی با شیوع پایین پوسیدگی، ویژگی روش‏های تشخیص پوسیدگی باید مهم‏تر از حساسیت آنها در نظر گرفته شود. عقیده بر این است که حساسیت روش‏های تشخیص پوسیدگی باید حداقل 75 درصد و ویژگی آنها باید بالای 85 درصد باشد.(31) در مطالعه حاضر حساسیت و ویژگی روش لیزر فلورسانس در تشخیص حفرات پوسیدگی پروگزیمالی به ترتیب 100 درصد و 3/97 درصد به دست آمد که نشان‏دهنده دقت بالای آن می باشد.

به خاطر محدودیت در معاینه مستقیم نواحی تماس پروگزیمالی و با در نظر گرفتن حساسیت و ویژگی بالای روش لیزر فلورسانس می‏توان استفاده از آن را در تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمالی که نیازمند تهیه حفره هستند، توصیه نمود. این روش به خصوص در بیمارانی مفید است که در رادیوگرافی بایت‏وینگ دارای ضایعه پروگزیمالی در حد یک سوم خارجی عاج هستند و در مورد ضرورت تهیه حفره و ترمیم دندان شک و تردید وجود دارد. در این موارد روش لیزر فلورسانس می‏تواند به صورت یک ابزار کمکی برای نشان دادن وجود یا عدم وجود حفره در سطح پروگزیمال عمل نماید. این امر از مداخله ترمیمی غیرضروری جلوگیری می کند و هزینه‏های درمان را کاهش می دهد. با وجود این، برای دستیابی به نتیجه ایده‏آل کنترل درازمدت بیمار و درمان رمینرالیزاسیون به همراه حفظ بهداشت دهان ضروری است. محدودیت این مطالعه حجم نمونه کوچک آن بود و دلیل آن کم بودن تعداد افرادی بود که رادیوگرافی بایت وینگ اولیه داشتند. پیشنهاد می شود مطالعات بالینی با حجم نمونه بیشتر برای بررسی کارایی و قابلیت کاربرد روش لیزر فلورسانس و مقایسه آن با سایر روش‏های تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمالی انجام گردد.

نتیجه گیری

حساسیت، ویژگی و دقت روش لیزر فلورسانس در تشخیص حفرات پوسیدگی پروگزیمالی بالا بود و لذا می‏توان استفاده از آن را به عنوان یک ابزار کمکی در تصمیم گیری‏های درمانی به منظور نشان دادن ضرورت تهیه حفره پیشنهاد نمود.

تشکر و قدردانی

این طرح با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گردیده است، که به این وسیله، مراتب سپاس پژوهشگران ابراز می­گردد. نتایج به دست آمده از این تحقیق برگرفته از پایان‏نامه دوره عمومی دندانپزشکی است که با شماره 2565 در کتابخانه دانشکده دندانپزشکی مشهد به ثبت رسیده است.

  1. Hintze H, Wenzel A, Danielsen B, Nyvad B. Reliability of visual examination, fibre-optic transillumination, and bite-wing radiography, and reproducibility of direct visual examination following tooth separation for the identification of cavitated carious lesions in contacting approximal surfaces. Caries Res 1998; 32(3): 204-9.
  2. Newman B, Seow WK, Kazoullis S, Ford D, Holcombe T. Clinical detection of caries in the primary dentition with and without bitewing radiography. Aust Dent J 2009; 54(1): 23-30.
  3. Buchalla W, Attin T, Schulte-Monting J, Hellwig E. Fluoride uptake, retention, and remineralization efficacy of a highly concentrated fluoride solution on enamel lesions in situ. J Dent Res 2002; 81(5): 329-33.
  4. Cury JA, Tenuta LM. Enamel remineralization: Controlling the caries disease or treating early caries lesions? Braz Oral Res 2009; 23(1): 23-30.
  5. Rehder Neto FC, Maeda FA, Turssi CP, Serra MC. Potential agents to control enamel caries-like lesions. J Dent 2009; 37(10): 786-90.
  6. Chu CH, Lo EC, You DS. Clinical diagnosis of fissure caries with conventional and laser-induced fluorescence techniques. Lasers Med Sci 2010; 25(3): 355-62.
  7. Ando M, Gonzalez-Cabezas C, Isaacs RL, Eckert GJ, Stookey GK. Evaluation of several techniques for the detection of secondary caries adjacent to amalgam restorations. Caries Res 2004; 38(4): 350-6.
  8. Boston DW. Initial in vitro evaluation of DIAGNOdent for detecting secondary carious lesions associated with resin composite restorations. Quintessence Int 2003; 34(2): 109-16.
  9. Akbari M, Ahrari F, Jafari M. A Comparative evaluation of diagnodent and caries detector dye in detection of residual caries in prepared cavities. J Contemp Dent Pract 2012; 13(4): 515-20.
  10. Lennon AM, Buchalla W, Switalski L, StookeyGK. Residual caries detection using visible fluorescence. Caries Res 2002; 36(5): 315-9.
  11. Chawla N, Messer LB, Adams GG, Manton DJ. An in vitro comparison of detection methods for approximal carious lesions in primary molars. Caries Res 2012; 46(2): 161-9.
  12. Mendes FM, Siqueira WL, Mazzitelli JF, Pinheiro SL, Bengtson AL. Performance of DIAGNOdent for detection and quantification of smooth-surface caries in primary teeth. J Dent 2005; 33(1): 79-84.
  13. Tagtekin DA, Ozyoney G, Baseren M, Ando M, Hayran O.Alpar R, et al. Caries detection with DIAGNOdent and ultrasound. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106(5): 729-35.
  14. Virajsilp V, Thearmontree A, Aryatawong S, Paiboonwarachat D. Comparison of proximal caries detection in primary teeth between laser fluorescence and bitewing radiography. Pediatr Dent 2005; 27(6): 493-9.
  15. Hasani-Tabatabaee M, Momeni N, Khorshidian A. The detection of early inter proximal caries: DIAGNOdent, conventional and digital radiography. J Islamic Dent Assoc 2011; 23(2): 116-24. (Persian)
  16. Chen J, Qin M, Ma W, Ge L. A clinical study of a laser fluorescence device for the detection of approximal caries in primary molars. Int J Paediatr Dent 2012; 22(2): 132-8.
  17. Novaes TF, Matos R, Braga MM, Imparato JC, Raggio DP, Mendes FM. Performance of a pen-type laser fluorescence device and conventional methods in detecting approximal caries lesions in primary teeth--in vivo study. Caries Res 2009; 43(1): 36-42.
  18. Novaes TF, Matos R, Raggio DP, Braga MM, Mendes FM. Children's discomfort in assessments using different methods for approximal caries detection. Braz Oral Res 2012; 26(2): 93-9.
  19. Novaes TF, Matos R, Raggio DP, Imparato JC, Braga MM.Mendes FM. Influence of the discomfort reported by children on the performance of approximal caries detection methods. Caries Res 2010; 44(5): 465-71.
  20. Heymann HO,  Swift EJ, Ritter AV. Sturdevant's Art and Science of Operative Dentistry. 6th ed. St. Louis: Mosby Co; 2012. P. 92-104.
  21. de Araujo FB, de Araujo DR, dos Santos CK, de Souza MA. Diagnosis of approximal caries in primary teeth: Radiographic versus clinical examination using tooth separation. Am J Dent 1996; 9(2): 54-6.
  22. Hintze H, Wenzel A, Danielsen B. Behaviour of approximal carious lesions assessed by clinical examination after tooth separation and radiography: A 2.5-year longitudinal study in young adults. Caries Res 1999; 33(6): 415-22.
  23. Tan PL, Evans RW, Morgan MV. Caries, bitewings, and treatment decisions. Aust Dent J 2002; 47(2): 138-41.
  24. Lussi A, Zimmerli B, Hellwig E, Jaeggi T. Influence ofthe condition of the adjacent tooth surface on fluorescence measurements for the detection of approximal caries. Eur J Oral Sci 2006; 114(6): 478-82.
  25. Anttonen V, Seppa L, Hausen H. A follow-up study of the use of DIAGNOdent for monitoring fissure caries in children. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32(4): 312-8.
  26. Lussi A, Imwinkelried S, Pitts N, Longbottom C, Reich E. Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Res 1999; 33(4): 261-6.
  27. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B. Comparison of QLF and DIAGNOdent for quantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35(1): 21-6.
  28. Peker I, Toraman Alkurt M, Bala O, Altunkaynak B. The efficiency of operating microscope compared with unaided visual examination, conventional and digital intraoral radiography for proximal caries detection. Int J Dent 2009; 2009: 986873.
  29. Martignon S, Chavarria N, Ekstrand KR. Caries status and proximal lesion behaviour during a 6-year period in young adult Danes: An epidemiological investigation. Clin Oral Investig 2010; 14(4): 383-90.
  30. Bader JD, Shugars DA. A systematic review of the performance of a laser fluorescence device for detecting caries. J Am Dent Assoc 2004; 135(10): 1413-26.
  31. Karlsson L. Caries detection methods based on changes in optical properties between healthy and carious tissue. Int J Dent 2010; 2010: 270729.