نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه آموزشی پریودونتولوژی دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 استاد گروه آموزشی پروتزهای دندانی دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3 استادیار گروه آموزشی پروتزهای دندانی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction:
According to the conventional protocol, a stress-free healing period of 3-6 months is one of the most emphasized requirements for implant integration. Long duration of this period has always been a matter of patient's dissatisfaction, so recent studies have encouraged a progressive shortening of the healing period and immediate loading has been proposed to meet this purpose. The aim of this study was to evaluate the clinical response and success rate of immediately loaded implants and comparing it with delay loaded implants.
Materials & Methods:
This study is a clinical trial-study. 12 patients (4 males and 8 females), with age range of 28-58 years (mean age 45.9±7.7 years), presenting posterior partially edentulous maxilla or mandible, were enrolled in this study. A total of 28 Xive implants (Friadent Densply; Manheim, Germany) were placed in these patients and randomly divided into two groups (14 implants in test group and 14 implants in control group). The diameter of the implants were 3.5 to 4.5 mm and their length were 9.5 to 13mm. One of the test group implants was excluded from the study due to lack of primary stability at surgery. Test group implants were immediately loaded within 24 hours after surgical placement with an temporary acrylic resin restoration. Control group implants were left to heal submerged for 3 to 4 months and then were loaded with FRC (GC-Gradia. GC Europe N.V) permanent restorations (delayed loading). Each implant was evaluated every two months until the 8th month considering the following parameters: Plaque index (PI), bleeding index (BI), probing depth (PD), mobility, pain and bone resorption (BR). Periimplant bone resorption was evaluated on periapical radiographs with standardized parallel technique, and RVG software. After data collection, Statistical analysis was performed using SPSS (Version 11.5) and by means of ANOVA and Student's t-test. The significance level was adjusted at 0.05.
Results:
Two implants in the test group failed, therefore the implant surrival rates in test and control groups were 87% and 100% respectively. No significant statistical difference was observed between the two groups in plaque index and probing depth. No pain, bleeding on probing or mobility were observed in all recalls. Mean bone resorption of periimplant bone height mesially and distally after 8 month was 0.26mm±0.32 in test group and 0.98mm±0.59 in control group. This difference was statistically significant (P=0.011).
Conclusion:
Periimplant bone resorption in immediate loading implants was significantly lower than that of delayed loading ones.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه:
بر اساس طرح درمانی که در ایمپلنت گذاری بوسیله Branemark ارائه شد، دورة التیام 3 تا 6 ماهه پس از جراحی پیشنهاد گردیده و عقیده بر این بوده است که حرکت بسیار کم ایمپلنت (Micromotion) در دورة التیام باعث عدم استخوان سازی مناسب و تشکیل بافت فیبروز می گردد(1). امرزوه سازندگان ایمپلنت ادعا می کنند با تغییراتی که در طرح و سطح ایمپلنت داده اند این زمان کوتاهتر شده است لذا اعتقاد قاطعی بر لزوم وجود این دورة طولانی وجود ندارد و در مواردی با انتخاب صحیح بیمار و طرح ایمپلنت و بکارگیری تکنیک جراحی و پروتزی مناسب می توان Micromotion را به حداقل (کمتر از 50 تا 150 میکرون) رسانده و بلافاصله پس از جراحی بر روی ایمپلنت نیروهای اکلوزالی وارد نمود(1).
اعمال نیروهای جویدن بلافاصله پس از جراحی ایمپلنت (Immediate Loading) امروزه موضوع مورد بحث محافل علمی ایمپلنتولوژی می باشد. وارد آوردن نیروهای اکلوزالی فوری به صورتهای زیر ممکن است انجام پذیرد:
اگر ایمپلنت تا 48 ساعت پس از جراحی تحت نیروی اکلوزالی قرار گیرد تحت عنوان بارگذاری فوری(Immediate loading)نامیده می شود که می تواند به صورت فانکشنال (Immediate functional loading) و یا غیر فانکشنال (Immediate nonfunctional loading) انجام شود. در روش بارگذاری فوری فانکشنال، ایمپلنت ها توسط پروتزهایی با تماس کامل اکلوزالی تحت بار اکلوزالی قرار می گیرند اما در روش غیرفانکشنال پروتزها کمی از تماس اکلوزالی خارج می گردند. انتخاب روش بارگذاری فوری بستگی به طرح رستوریشن بکار رفته و توانایی آن برای ممانعت از Micromotion ایمپلنت ها دارد. معمولاً ایمپلنت های تکی و یا آنهایی که پایه بریج های کوتاه هستند به روش غیرفانکشنال تحت بارگذاری فوری قرار
می گیرند(2).
(1997)Salama(3) و (1997)Tarnow(4) نتایج موفقی را در درمان بیماران بی دندان، با پروتزهای ثابت متکی بر ایمپلنت و بارگذاری فوری گزارش نمودند. (2000)Ericsson(5)، (2001)Chaushu(6)، (2001)Hui(7)، (2002) Proussaefe(8)، (2003) Calandriello(9). (2003) Lorenzoni(10)، (2004)Glauser(11)، (2005) Abboud(12)، (2005)Tsirlis(13) نیز بر روی ایمپلنت های تکی بار اکلوزالی فوری وارد نموده و نتایج بدست آمده را موفق گزارش نموده اند، طبق گزارشSiddiqui (2001) برخی از محققین توصیه کرده اند که (IL)
Immediate Loading محدود به ناحیه Inter foramina
(symphysis) در مندیبل باشد. در حالیکه برخی دیگر موفقیت آن را در فک بالا نیز گزارش نموده اند(14). Randow-K (1999) نیز به کاربرد IL در ناحیه
Inter-Foramina تأکید می کند(15). در حالی که Romanos-G موفقیت ایمپلنت های اسپلینت شده با اعمال نیروی اکلوزالی فوری در ناحیه خلفی را در میمون، نظیر Delayed-Loading در نواحی خلفی گزارش نموده است(16). از آنجا که در رابطه با بارگذاری فوری روی ایمپلنت های خلفی بین محققین اختلاف نظر وجود دارد، این تحقیق با هدف بررسی میزان موفقیت اعمال نیروی اکلوزالی فوری در پروتزهای ثابت خلفی متکی بر ایمپلنت در مقایسه با روش معمول (اعمال بار تاخیری) انجام شده است.
مواد و روش ها:
این مطالعه از نوع Clinical trial می باشد. از بین بیمارانی که دارای بی دندانی پارسیل خلفی و متقاضی درمان ایمپلنت در دانشکده دندانپزشکی مشهد در سال 1384 بودند 12 بیمار انتخاب شد. روش مطالعه برای بیماران تشریح و رضایت کتبی اخذ گردید. هیچیک از بیماران عادات پارافانکشنال، اعتیاد به سیگار و مواد مخدر و یا بیماری سیستمیک که مانع درمان ایمپلنت باشد نداشتند و ریج استخوانی آنها مناسب برای قرار دادن ایمپلنتی حداقل به قطر 4/3 میلیمتر و طول
5/9 میلیمتر بود. بیماران اکلوژن Canine rise داشته و تماس زودرس مخرب یا علائم ناراحتی TMJ نداشتند. از بیماران انتخاب شده 8 بیمار زن و 4 بیمار مرد بودند که در مجموع 28 ایمپلنت نیاز داشتند. سن بیماران بین 28 تا 58 سال با میانگین سنی 7/7±5/45 سال بود. از مجموع 28 ایمپلنت 4 ایمپلنت پایه بریجهای 3 واحدی خلفی و بقیه همگی کراونهای تکی را حمایت می کردند.
شاخص پلاک میکروبی دهان بیماران با روش O'leary قبل از شروع درمان تعیین شد(17) و بیمارانی که پلاک دندانی کمتر از 15% داشتند در مطالعه شرکت نمودند. ایمپلنت ها تصادفی به دو گروه مطالعه
(بار گذاری فوری) و شاهد (بارگذاری تاخیری) تقسیم شدند. جراحی ها توسط یک جراح و از نظر جراح بصورت Blind انجام گرفت، یعنی جراح در پایان جراحی مطلع می شد که ایمپلنت مورد نظر در کدام گروه قرار خواهد گرفت. قبل از جراحی یک راهنمای جراحی آکریلی (Surgical stent) تهیه شد.
ایمپلنت گذاری با رعایت نکات استریلیزاسیون و ملاحظات جراحی و با توجه به توصیه ها، با سرعت دریل rpm800 و استفاده از سیستم خنک کنندة داخلی و در موارد لازم از Crestal drill و tap انجام گردید.
در مورد ایمپلنت های گروه شاهد اباتمنت موقت از روی فیکسچر باز شده و پس از بستن Cover screw، فیکسچر با بافت مخاطی پوشیده شده و با نخ 4/0 silk بخیه شد. در ایمپلنت های گروه مطالعه که تحت بارگذاری فوری قرار می گرفتند، اباتمنت موقتی باز نشده و فلپ اطراف ایمپلنت بخیه گردید.
آنتی بیوتیک (Amoxicillin 500mg) هر 8 ساعت یک عدد به مدت یک هفته و ضد درد و التهاب غیراستروئیدی (Acetaminophen codeine) هر 4 ساعت یک قرص، کمپرس سرد ناحیه عمل در روز جراحی و استفاده از دهان شویه کلرهگزیدین 2/0% به مدت دو هفته (2 بار در روز) پس از جراحی توصیه شد.
بر روی ایمپلنت هایی که باید تحت بار اکلوزالی فوری قرار می گرفتند یک روز بعد از جراحی روکش موقت از جنس آکریل فوری همرنگ دندان
(Tempron GC Corp, Tokyo, Japan) ساخته شد بطوریکه در اکلوژن مرکزی با دندان مقابل به اندازه دو لایه نوار ماتریکس سلولوئیدی که هر کدام 125/0 میلیمتر ضخامت دارد فاصله داشته و در حرکات خارج مرکزی نیز تماسی وجود نداشته باشد.
روکش موقت پس از پالیش با سمان موقتی
(Temp bond NE; Kerr haw , Italia) سمان شد.
در مورد ایمپلنت های گروه شاهد 4 ماه پس از جراحی مرحله اول برای فک بالا و 3 ماه برای فک پایین جراحی دوم انجام گردید و یک هفته پس از آن قالبگیری انجام و روکش یا بریج از جنس
(GC Gradia.GC Europe N.V) Fiber reinforced composite ساخته شد و با سمان موقتی سمان گردید. روکشهای دائم گروه مطالعه نیز 4 ماه پس از جراحی ساخته شدند.
موارد مورد ارزیابی عبارت بودند از: تهیه فیلم رادیوگرافی، ثبت plaque index(17)، میزان لقی
ایمپلنت ها(18)، Bleeding index(19) و اندازه گیری عمق شیار لثه (Probing depth) که هر دو ماه بشرح ذیل انجام می گرفت:
برای ارزیابی رادیوگرافیک در گروه مطالعه پس از نصب روکش موقت و در گروه شاهد پس از جراحی مرحله اول یک فیلم رادیوگرافی پری آپیکال با تکنیک موازی تهیه شد. برای یکسان شدن موقعیت و زاویه فیلم از یک ایندکس پلی ونیل سایلوکسان
(Express; 3M ESPE, Germany) بر روی نگهدارنده فیلم استفاده شد. رادیوگرافیها بوسیله اسکنر تبدیل به تصاویر دیجیتال شده و با نرم افزار RVG
(Sygnus media, USA) بر روی مانیتور فاصله بین کرست استخوان تا لبه فوقانی فیکسچر در دو سمت مزیال و دیستال با دقت صدم میلیمتر اندازه گیری شد (تصویر 1). در هر مرحله پیگیری (هر 2 ماه) این کار تکرار گردید.
تصویر 1 : برای محاسبة تحلیل استخوان فاصله بین لبه فوقانی فیکسچر تا لبة کرست استخوان (فلش)
اندازه گیری شد.
شاخص پلاک میکروبی دهان به روش O'leary در هر جلسه کنترل ثبت گردید(17). میزان لقی ایمپلنت پس از بستن اباتمنت اندازه گیری شد، در صورت عدم لقی با عدد صفر، لقی مختصر با عدد 1، لقی متوسط با عدد 2 و لقی شدید با عدد 3 مشخص می گردید(18). شاخص خونریزی و عمق شیار لثه دو ماه پس از آخرین جراحی تعیین شد.
برای تعیین Bleeding index از روش
Ainamo & Bay استفاده گردید، بدین صورت که وجود یا عدم وجود خونریزی لثه با حرکت ملایم پروب و مشاهده آن پس از 10 ثانیه انجام شد)19). عمق شیار لثه (Probing depth)، در گروه مطالعه 2 ماه پس از جراحی و در گروه شاهد 2 ماه پس از جراحی دوم در چهار نقطة سطوح مختلف ایمپلنت اندازه گیری و ثبت شد.
اطلاعات جمع آوری و با استفاده از نرم افزار SPSS ویرایش 5/11 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در این بررسی از آزمون های ANOVA و آزمون
T-student استفاده گردید. سطح معنی داری 05/0 در همه آزمون ها مد نظر بوده است.
یافته ها:
از چهارده نمونه گروه مطالعه تعداد دو ایمپلنت قبل از ماه دوم از دست رفت و از چهارده نمونه گروه شاهد یک ایمپلنت بعلت عدم ثبات اولیه در روز جراحی از مطالعه خارج شد. لذا از ماه 2 به بعد تعداد 12 ایمپلنت در گروه مطالعه و سیزده ایمپلنت در گروه شاهد تحت بررسی قرار گرفتند. بیماران هر دو ماه به مدت 8 ماه پیگیری شدند.
هیچیک از ایمپلنت ها تا آخرین مرحله پیگیری لق نبودند و بیماران هیچگونه شکایتی از درد نداشتند. از نظر شاخص خونریزی لثه (Bleeding index) در معاینه کلینیکی لثه اطراف ایمپلنت ها خونریزی نداشتند. شاخص پلاک میکروبی کلی دهان در گروه مطالعه و شاهد در روز جراحی همچنین 4، 6 و 8 ماه پس از جراحی اختلاف معنی داری نداشت و فقط 2 ماه پس از جراحی اختلاف معنی دار بود (024/0P=)
(نمودار 1).
متوسط عمق شیار لثه برای هر فرد بر اساس عمق شیار لثه در مزیال، دیستال، باکال و لینگوال بدست آمد. مقایسه میانگین عمق شیار لثه بین گروه مطالعه و شاهد در ماه ششم و هشتم نشان داد که بین دو گروه اختلاف معنی داری وجود نداشت (جدول 1).
برای تعیین میزان تحلیل استخوان بررسی رادیوگرافیک به عمل آمده و مقادیر تحلیل استخوان در مزیال و دیستال اندازه گیری و میانگین آنها به عنوان میزان تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت در نظر گرفته شد. در جدول 2 این میانگین نسبت به روز جراحی نشان داده شده است.
همانطور که در جدول 2 ملاحظه می شود در پیگیری 2، 4، 6 و 8 ماه بعد از جراحی اختلاف
معنی داری بین میانگین تحلیل استخوان در گروه مطالعه نسبت به شاهد وجود دارد (P<0.05). بطوریکه میزان تحلیل در گروه مطالعه (mm32/0±26/0) کمتر از گروه شاهد (mm59/0±98/0) بود.
تصاویر رادیوگرافیک گروه مطالعه و شاهد در یکی از بیماران در زمانهای مختلف پیگیری در تصویر 2 نشان داده شده است.
|
نمودار 1 : میانگین درصد شاخص پلاک میکروبی (Plaque index) در بیماران مورد بررسی به تفکیک گروه مطالعه
و شاهد و نوبت پیگیری
جدول 1: میانگین عمق شیار لثه در بیماران مورد بررسی به تفکیک گروه مطالعه و شاهد و نوبت پیگیری
|
|
مطالعه انحراف معیار± میانگین |
شاهد انحراف معیار± میانگین |
نتیجه آزمون T-student |
|
دو ماه |
38/0±2 |
- |
- |
|
چهارماه |
36/0±8/1 |
- |
- |
|
شش ماه |
25/0±7/1 |
32/0±8/1 |
610/0=P |
|
هشت ماه |
24/0±6/1 |
43/0±7/1 |
711/0=P |
جدول 2 : میانگین تحلیل استخوان فک در هر نوبت پیگیری نسبت به روز جراحی به تفکیک گروه مطالعه و شاهد
|
نوبت پیگیری |
گروه شاهد |
گروه مطالعه |
مقدار P بر اساس آزمون t |
||||
|
تعداد |
میانگین |
انحراف معیار |
تعداد |
میانگین |
انحراف معیار |
||
|
دو ماه بعد |
13 |
66/0 |
57/0 |
12 |
14/0 |
12/0 |
007/0 |
|
چهارماه بعد |
13 |
84/0 |
54/0 |
11 |
25/0 |
21/0 |
002/0 |
|
شش ماه بعد |
13 |
96/0 |
56/0 |
10 |
28/0 |
20/0 |
001/0 |
|
هشت ماه بعد |
10 |
98/0 |
59/0 |
7 |
26/0 |
32/0 |
011/0 |
|
|
روز جراحی
|
|
دو ماه بعد
|
|
چهار ماه بعد
|
|
شش ماه بعد
|
|
هشت ماه بعد
شکل 2: نمای رادیوگرافی
a: پرمولر دوم پایین (بار اکلوزالی تاخیری)
b: مولر اول پائین (بار اکلوزالی فوری)
بحث:
تحقیقات کلینیکی نشان داده است که بارگذاری فوری در پروتزهای متکی بر ایمپلنت می تواند یکی از روشهای درمانی مناسب باشد(12). این مطالعه نشان داد که تحمل و تطابق استخوان در رابطه با بارگذاری فوری نان فانکشنال نتایج رضایت بخش داشته و با عکس العمل مثبت بافتهای اطراف ایمپلنت همراه بوده است.
درصد ماندگاری (Survival rate) گروه مطالعه در این تحقیق 7/85% بود. در تحقیقات مشابه درصد ماندگاری توسط (2002)Hruska(20) 2/88%، (2003) Calandriello(21) 98%، (2004) Drago(22) 4/97%، (2004)Glauser(11)8/88%،(2004)Vanden Bogaerde(23) 99%، (2005) Luongo(24) 8/98% و (2005) Degidi(25) 6/99% گزارش شده است. اختلاف بین نتایج سایر محققین و مطالعه حاضر را می توان به اختلاف حجم نمونه مربوط دانست. درصد ماندگاری در گروه شاهد 100% بود.
شاخص پلاک میکروبی دهان (Plaque index) فقط در پیگیری نوبت اول (2 ماه بعد) بین دو گروه مطالعه و شاهد اختلاف معنی دار داشت (024/0P=)، اختلاف بین این دو 2/4% بود (در گروه مطالعه بیشتر بود) اما چون در سایر دوره های پیگیری اختلاف معنی داری بین گروه های مطالعه و شاهد از نظر پلاک میکروبی مشاهده نگردید بنابراین نمی توان آن را به عنوان متغیر مؤثر در نظر گرفت. این بدان معنی است که از نظر شاخص پلاک میکروبی گروه مطالعه و شاهد نسبتاً مشابه بوده اند.
مقادیر عمق شیار لثه در نوبت های پیگیری بین دو گروه مطالعه و شاهد با هم اختلاف معنی داری نداشتند. بنظر می رسد بارگذاری فوری تاثیری در افزایش عمق شیار لثه نداشته است.
میانگین تحلیل استخوان فک در پیگیری 2، 4، 6 و 8 ماه بعد از جراحی بطور معنی داری در گروه مطالعه کمتر از شاهد بوده است (P<0.05) و این میانگین در پایان پیگیری نسبت به روز جراحی در این تحقیق در گروه مطالعه 26/0 میلیمتر و در گروه شاهد 98/0 میلی متر بود. این اعداد نشان می دهد که تحلیل استخوان در روش بارگذاری تاخیری 8/3 برابر بیشتر از بارگذاری فوری است.
Olsson (2003)(26) متوسط تحلیل استخوان در اطراف ایمپلنت هایی که تحت بارگذاری اکلوزالی فوری بوده اند را 3/1، Glauser (2003)(27) 2/1، Drago (2004)(22) 76/0، Bogaerde Vanden (2004)(23) 8/0، Luongo (2005) (24) 52/0 و Degidi (2005)(25) 6/0 میلیمتر گزارش نموده اند.
با توجه به جدول 2 مشخص می شود که عمدة این تحلیل در گروه شاهد در 2 ماه اول یعنی مرحله ای که ایمپلنت در مرحلة التیام است رخ داده است. مفهوم آن این است که تحلیل استخوان در گروه شاهد در دو ماه اول که ایمپلنت ها در مرحله ترمیم (Healing)
می باشند و بار اکلوزالی به آنها وارد نمی شود، به صورت بارزی بیش از گروه مطالعه می باشد.
بطوری که این مقدار تحلیل در گروه شاهد بیش از چهار برابر گروه مطالعه می باشد. علت وقوع تحلیل در این مرحله را ممکن است بتوان به عدم وارد شدن نیروهای فانکشنال مربوط دانست.
با توجه به جدول 2، میانگین تحلیل استخوان در 2 ماه اول (مرحله ای که ایمپلنت در مرحله ترمیم است) در گروه شاهد 7/4 برابر بیش از گروه مطالعه (66/0 در مقابل 14/0) می باشد.
اگر میانگین تحلیل استخوان در گروه شاهد در ماه هشت را با ماه 2 مقایسه کنیم (98/0 در مقابل 66/0) متوجه می شویم که 3/67% تحلیل استخوان در 2 ماه اول اتفاق افتاده است یعنی در زمانی که بار اکلوزالی به ایمپلنت ها وارد نمی شده است.
در گروه مطالعه در پیگیری ماه 8 نسبت به ماه 6 میانگین تحلیل استخوان کاهش یافته است و این بیانگر آنست که از ماه ششم به بعد ترمیم استخوان صورت گرفته است.
به عقیده Misch استخوان در پاسخ به عدم استفاده دچار کاهش استخوان کورتیکال و کاهش در ترابکولاسیون می گردد (Disuse atrophy). وارد شدن نیروهای فانکشنال در حد تحمل استخوان می تواند باعث حفظ توده استخوانی شود. فشارهای خارجی با ایجاد مناطق فشار (Loading zone) در داخل استخوان، سلولهای حساس استخوانی را به فعالیت وا می دارند تا با توجه به میزان و یا تناوب فشار شروع به استخوان سازی نمایند(18).
Degidi نیز در سال 2005 با یک مطالعه هیستولوژیک نشان داد که درصد استخوان لاملار و تعداد استئوبلاست و استئوکلاست در اطراف
ایمپلنت های تحت بار اکلوزالی فوری به مراتب بیش از ایمپلنت هایی است که هنوز تحت بار اکلوزالی قرار نگرفته اند(28).
بنابراین با توجه به نتایج مقایسه شده فوق و نظرات محققین مختلف می توان نتیجه گرفت که بار اکلوزالی فوری با شروع نیروهای فانکشنال بلافاصله پس از جراحی می تواند در روند تحلیل یا ترمیم استخوان نقش داشته باشد.
نتیجه گیری:
پیشنهادات:
بررسی کاربرد بار اکلوزالی فوری فانکشنال بر روی ایمپلنت هایی که تک کراون ها را حمایت می کنند می تواند تحقیق مناسبی در این زمینه در آینده باشد.
تقدیر و تشکر:
با تشکر و قدردانی از شورای پژوهشی دانشکده دندانپزشکی و معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که هزینه های مربوط به این طرح را متقبل شدند. همچنین از جناب آقای مهندس
ابراهیم زاده جهت محاسبات آماری سپاسگزاری
می گردد.
)