نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار آسیب شناسی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات مواد دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بابل
2 استادیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بابل
3 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بابل
4 مربی گروه پزشکی اجتماعی - دانشگاه علوم پزشکی بابل
5 دندانپزشک
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The follicular tissue around impacted third molar has a potential to develop to different lesions. However, it is generally accepted that the absence of abnormal radiolucency indicates the presence of a normal follicle. The aim of this study was to histopathologically evaluate the normal pericoronal radiolucencies associated with impacted third molars.
Materials & Methods: The follicular space of 104 third molars with normal follicular space (<2.5mm) in panoramic radiographs was measured. Under local anesthesia, tooth and its follicle were taken out by surgical procedure and after necessary steps, were histopathologically evaluated. Data were analyzed by fisher's exact test, chi-square and logestic regression (a=0.05).
Results: Thirty eight cases (36.5%) of all follicles had been collected from male, and 63.5% (66 cases) from female patients. 92 follicles (88.5%) had been taken out of mandible and 12 follicles (11.5%) from maxilla. Of the specimens submitted, 41.3% (43 cases) showed cystic changes equivalent to that in dentigerous cysts. Cystic changes in dental follicles were significantly higher in patients over 20 years of age (P<0.0001). No significant difference was detected between sex of patients and cystic changes in follicles (P>0.05). Impacted third molars with normal pericoronal radiolucency more than 1.5 mm showed cystic changes in 63.3% of the cases.
Conclusion: This study confirms the idea that the risk of cystic changes increases with age. Considering the high incidence of cystic changes in pericoronal radiolucencies associated with impacted third molars, this study suggests prophylactic removal of impacted third molar.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
دندان نهفته، دندان گیر کرده، حبس شده (Impacted) یا دفن شدهای (Embedded) است که به واسطه یک مانع یا سد فیزیکی در مسیر، از رویش بازمانده است یا به علت فقدان نیروی رویشی، در فک نهفته مانده است.(1) در برخی یافته‌ها، شیوع نهفتگی دندان‌های مولر سوم تا 85% برآورد شده است.(2) از شایعترین عوامل اتیولوژیک در نهفتگی دندانها میتوان به فقدان فضا به علت تنگی قوسهای دندانی و چرخش جوانه دندان اشاره نمود.(3و1)
دندان عقل نهفته ممکن است بدون علامت (Asymptomatic) بوده و تنها در کلیشه رادیوگرافی مشاهده شود، گاهی نیز ضایعات پاتولوژیک همانند کیست یا تومور در فولیکول آن ایجاد شده، باعث درد، جابجایی دندان، Expansion استخوانی و یا حتی خوردگی استخوان می‌شود.(5و4) یافته مهم تشخیصی در کیست دنتی‌ژروس، اتصال آن به CEJ در نمای رادیوگرافی می‌باشد.(6)
طبق نظریه White، اندازه فضای فولیکولار نرمال بین 3-2 میلیمتر می باشد.(6) همچنین طبق نظریه Wood، در 80% مواردی که فضای پری کرونال فولیکول دندانی، عرضی معادل 5/2 میلیمتر در رادیوگرافی دارد، فولیکول دندانی نرمال نبوده و به همراه ضایعه می‌باشد.(7)
علیرغم در دسترس بودن اطلاعات رادیوگرافیک و هیستولوژیک، گاهی تشخیص کیست دنتی‌ژروس کوچک و فولیکول دندانی بزرگ، اگر غیرممکن نباشد، مشکل است و در حال حاضر به نظر می رسد که تشخیص حفره کیست در زمان جراحی تنها راه قابل اطمینان تشخیص قطعی است.(8)
طبق برخی تحقیقات، در کیست دنتی ژروس، ناحیه رادیولوسنتی که تاج دندان را احاطه می کند، بایستی حداقل قطری برابر 4-3 میلیمتر داشته باشد ولی یافته‌های رادیوگرافیک کیست دنتی‌ژروس، ارزش تشخیصی ندارند، زیرا بسیاری از دیگر تومورهای ادنتوژنیک و غیرادنتوژنیک ممکن است دارای ویژگیهای رادیوگرافیک مشابه کیست
دنتی ژروس باشند.(1)
در مطالعهای که Adelsperger بر روی 100 دندان مولر سوم نهفته بدون شواهد رادیولوسنسی غیرطبیعی پری کرونال انجام داد، نتیجه گرفت که رادیوگرافی شاخص قابل اعتمادی جهت بررسی صحت یا بیماری فولیکول دندانی نمیباشد.(9)
در مطالعات Saravana، Baykul، Rakprasitkul و Mesgarzadeh بر روی تغییرات کیستیک در فولیکول دندانی نرمال مولرهای سوم نهفته که از نظر رادیوگرافیک نرمال به نظر میرسند، شیوع تغییرات کیستیک در فولیکول دندان عقل نهفته، به ترتیب 46%، 47%، 65/58% و 53% به دست آمد. همچنین این مطالعات پیشنهاد میکنند که در درمان دندان‌های عقل نهفته از ارزیابی هیستوپاتولوژیکی و رادیوگرافیکی استفاده شود و مولر سوم نهفته قبل از ایجاد تغییرات پاتولوژیک در بافت پری کرونال از فک خارج
شود.(13-10)
با توجه به نتایج مطالعات مذکورو درصد بالای بروز تغییرات کیستیک در فولیکول دندانی مولرهای سوم نهفته با نمای رادیوگرافیکی نرمال، مطالعه حاضر با هدف ارزیابی هیستوپاتولوژیک رادیولوسنسیهای نرمال اطراف تاج دندان‌های عقل نهفته انجام شد.
مواد و روشها
این مطالعه مقطعی، بر روی فولیکول‌های به دست آمده از جراحی دندان‌های عقل نهفته افراد مراجعه کننده به بخش جراحی دانشکده دندانپزشکی بابل در طی سالهای 88-1387، انجام شد. میزان و موقعیت نهفتگی، طبق نظریه Pell & Gregory طبقه بندی شد. به این صورت که اگر در نمای رادیوگرافی قطر مزیودیستالی تاج کاملاً در جلوی لبه قدامی راموس باشد، این دندان در رابطه کلاس І قرار دارد. اگر دندان، خلفیتر قرار گرفته باشد، به طوری که تقریباً نصف دندان به وسیله راموس پوشیده شده باشد، رابطه کلاس ІІ است. در وضعیت کلاس ІІІ، دندان نهفته به صورت کامل در استخوان راموس قرار دارد. همچنین اگر پلن اکلوزال دندان نهفته، نسبت به پلن اکلوزال مولر دوم در سطح یا تقریباً همسطح آن باشد، نهفتگی کلاس A است، اگر سطح اکلوزال دندان نهفته بین پلن اکلوزال و خط سرویکالی مولر دوم باشد، نهفتگی کلاس B است و اگر سطح اکلوزال دندان نهفته پایینتر از خط سرویکالی مولر دوم باشد نهفتگی کلاس C خوانده می‌شود.(3) اطلاعات اولیه مربوط به بیمار و دندان مورد نظر در رادیوگرافی پانورامیک هر بیمار ثبت شده سپس، ناحیه ستیغ فولیکول تا حداکثر برجستگی دندان عقل از سمت مزیال و دیستال و فاصله ستیغ فولیکولی تا کاسپهای دندان‌های عقل نهفته در ناحیه اکلوزالی، اندازهگیری شد. این کار با استفاده از کولیس دیجیتال با دقت 01/0 میلیمتر (Guanglu-China) و توسط متخصص رادیولوژی فک و صورت اندازه گیری شد (تصویر 1). هر اندازهگیری دو بار تکرار گردید و بیشترین عرض فولیکولی هر دندان ثبت شد. در صورتی که فضای فولیکولی دندان نهفته قابل اندازهگیری نبود، از مطالعه حذف می گردید. همچنین اگر عرض فضای فولیکولی بیش از 5/2 میلیمتر میبود، دندان از مطالعه خارج میشد. کلیه رادیوگرافیهای پانورامیک توسط دستگاه Soredex–Finland)) Cranex Tome با میانگین بزرگنمایی 3/1 انجام شد. ظهور و ثبوت فیلمها با پروسسور اتوماتیک
Hope (Dental-Max, USA) به طور استاندارد صورت پذیرفت. کلیه اصول تکنیکی به هنگام انجام رادیوگرافی پانورامیک رعایت گردید. همچنین رادیوگرافیهایی که عرض مزیودیستالی دندان مولر اول سمت چپ و راست فک پایین بیش از 10% در آنها اختلاف داشت، از مطالعه حذف گردید. جراحی تحت بیحسی موضعی (Local Anesthesia) انجام گردید. دندانها و فولیکول خارج شده، بلافاصله در محلول فرمالین 10%، جهت ثابت شدن (Fixation) قرار داده شدند. پس از طی مراحل برش و پاساژ بافت و تهیه برشهای 5 میکرونی از بلوکهای پارافینه، اسلایدهای میکروسکوپی به دست آمده توسط هماتوکسیلین- ائوزین (H & E) رنگآمیزی گردیدند. لامهای تهیه شده توسط پاتولوژیست دهان، فک و صورت که از خصوصیات بالینی و رادیوگرافیکی ضایعات آگاه نبود، مورد بررسی ریزبینی با میکروسکوپ نوری Olympus BX41 قرار گرفتند و تشخیص نهایی برای هر مورد در نظر گرفته شد. اطلاعات به دست آمده با استفاده از آزمونهای آماری Chi-Square, Fisher's exact test و Logistic Regression آنالیز شد.
یافته‌ها
از 104 فولیکول دندانی بررسی شده، 3/41 درصد (43 مورد) تغییرات پاتولوژیک نشان دادند که همه آنها از نوع کیست دنتی‌ژروس بودند.
از 104 فولیکول دندان عقل نهفته، 38 مورد (5/36 درصد) مربوط به بیماران مذکر و 66 مورد (5/63 درصد) مربوط به بیماران مونث بود. درصد بروز تغییرات پاتولوژیک در فولیکول‌های به دست آمده از بیماران مونث 9/43 درصد (29 نفر) و در بیماران مذکر 5/36 درصد (14 نفر) بود. طبق آزمون دقیق فیشر (مجذور کای) رابطه معنی‌داری بین جنس و تغییرات پاتولوژیک یافت نشد (479/0=P).
محدوده سنی بیماران بین 17 تا 57 سال بود. میانگین و انحراف معیار سن بیماران 03/5±26/22 بود، که اغلب آنها در دهه سوم سنی قرار داشتند (جدول 1).
جدول 1 : بررسی توزیع فراوانی گروه سنی بیماران و تغییرات پاتولوژیک
|
گروه سنی |
تشخیص |
||
|
کیست |
فولیکول |
کل |
|
|
20-11 |
5 (2/13%) |
33 (8/86%) |
38 |
|
30-21 |
34 (7/55%) |
27 (3/44%) |
61 |
|
30 > |
4 (80%) |
1 (20%) |
5 |
تصویر 1 : نحوه اندازه گیری عرض فضای فولیکولی
در 2/13 درصد بیماران زیر 21 سال، تغییرات پاتولوژیک کیستیک دیده شد ولی در 6/57 درصد از بیماران با سن 21 سال و بالاتر (38 مورد از 66 مورد) تغییرات کیستیک در فولیکول دیده شد. طبق این اطلاعات و براساس آزمون دقیق فیشر، رابطه معنی‌داری بین سن و تغییرات پاتولوژیک یافت شد (001/0>P).
نتایج آزمون tبرای مقایسه میانگین سنی در دو زیرگروه دارای تغییرات کیستیک و بدون تغییرات پاتولوژیک نشان داد که میانگین سنی در افراد با فولیکول بدون تغییرات پاتولوژیک 82/2±74/20 سال و در افراد با فولیکول دارای تغییرات پاتولوژیک (کیست دنتی‌ژروس)، 53/6±42/24 سال بود، که از لحاظ آماری رابطه معنی‌داری بین این دو یافت شد (001/0>P).
از موارد بررسی شده، 92 فولیکول (5/88%) مربوط به فک پایین و 12 فولیکول (5/11 درصد) مربوط به فک بالا بود. تغییرات پاتولوژیک در فک پایین، 6/44 درصد (41 مورد) و در فک بالا، 7/16 درصد (2 مورد) بود.
طبق آزمون مجذور کای، بین محل فولیکول دندان عقل نهفته (فک بالا یا پایین) و تغییرات پاتولوژیک (065/0=P) به دست آمد که با توجه به نزدیکی آن به 05/0 میتوان گفت که رابطه نزدیکی بین آنها وجود دارد.
محدوده ضخامت رادیولوسنسی دندان‌های عقل مورد بررسی، بین 5/0 تا کمتر از 42/2 میلی متر (با میانگین 48/0±52/1) بود. طبق آزمون t، میانگین فضای فولیکولی در موارد بدون تغییرات پاتولوژیک (61 مورد)، 37/0±3/1 میلیمتر و میانگین فضای فولیکولی در موارد با تغییرات پاتولوژیک (43 مورد)، 44/0±83/1 میلیمتر بوده است که از لحاظ آماری رابطه معنی‌داری بین این دو یافت شد (001/0>P).
طبق مـطالعه حاضـر، دنـدان عقل نـهفته با ضـخامت
رادیولوسنسی اطراف تاجینرمال و بیشتر از 5/1 میلیمتر، به احتمال 3/63 درصد تغییرات پاتولوژیک را نشان خواهد داد.
در بررسی حاضر، عرضهای فولیکولی تا 5/1 میلیمتر، در 8/21 درصد موارد تغییرات کیستیک نشان دادند. این مقدار در بررسی عرضهای فولیکولی تا 2 و 5/2 میلیمتر به ترتیب، 9/28 درصد و 3/41 درصد بود (جدول 2).
میانگین فضای فولیکولی دارای تغییرات کیستیک در فک بالا 14/0±1/2 میلیمتر و در فک پایین برابر با 45/0±82/1 میلیمتر بود.
طبق یافته‌های بدست آمده، طبقه بندی کلاس A دندان‌های عقل نهفته با 7/57 درصد (60 مورد)، شایعترین فرم قرارگیری و بعد از آن به ترتیب کلاس B با 4/39 درصد (41 مورد) و کلاس C با 9/2 درصد (3 مورد) فراوانی،قرار داشتند. با استفاده از آزمون کای دو ارتباط آماری معنی‌داری بین تغییرات پاتولوژیک و موقعیت نهفتگی دندان یافت نشد (098/0=P).
طبقه‌بندی کلاس І با 5/61 درصد(64 مورد) شایعترین و بعد از آن به ترتیب کلاس П با 5/36 درصد (38 مورد) و کلاس Ш با 96/0 درصد (یک مورد) در ردههای بعدی قرار داشتند؛ که با حذف یک مورد مربوط به کلاس Ш و با استفاده از آزمون کای دو ارتباط آماری معنی‌داری بین تغییرات پاتولوژیک و عمق و موقعیت نهفتگی دندان یافت شد. (001/0>P) تغییرات کیستیک در فولیکول‌های مربوط به دندان‌های نهفته کلاس П بیشتر دیده شد.
با استفاده از آزمون Logistic Regression، متغیرهای سن (001/0>P) و ضخامت رادیولوسنسی اطراف تاجی دندان عقل نهفته(001/0>P) در پیشگویی کیست یا فولیکول بودن، نقش داشته‌اند (جدول 3).
جدول 2 : بررسی ضخامت رادیولوسنسی اطراف تاجی دندان عقل نهفته و تغییرات پاتولوژیک به تفکیک جنسیت بیماران
|
تشخیص پاتولوژیک |
جنسیت |
ضخامت رادیولوسنسی |
|||
|
mm 5/1-0 (درصد) تعداد |
mm 2-51/1 (درصد) تعداد |
mm 49/2-01/2 (درصد) تعداد |
کل (درصد) تعداد |
||
|
فولیکول دندانی |
مرد |
(8/70) 17 |
(2/29) 7 |
(0/0) 0 |
(0/100) 24 |
|
زن |
(3/70) 26 |
(3/24) 9 |
(4/5) 2 |
(0/100) 37 |
|
|
|
هر دو جنس |
(5/70) 43 |
(2/26) 16 |
(3/3) 2 |
(0/100) 61 |
|
کیست دنتی‌ژروس |
مرد |
(3/14) 2 |
(7/35) 5 |
(0/50) 7 |
(0/100) 14 |
|
زن |
(5/34) 10 |
(1/24) 7 |
(4/41) 12 |
(0/100) 29 |
|
|
|
هر دو جنس |
(9/27) 12 |
(9/27) 12 |
(2/44) 19 |
(0/100) 43 |
جدول 3 : نقش متغیرهای مورد مطالعه در پیشگویی تشخیص هیستوپاتولوژیک فولیکول اطراف مولرهای سوم نهفته
|
متغیر |
شاخص ها |
||||
|
ضریب رگرسیون |
P-value |
Odd's Ratio |
فاصله اطمینان 95% |
||
|
حد بالا |
حد پایین |
||||
|
ضخامت رادیولوسنسی اطراف تاجی دندان عقل نهفته |
985/1 |
001/0> |
279/7 |
830/19 |
672/2 |
|
نوع فک |
654/0- |
529/0 |
520/0 |
986/3 |
068/0 |
|
سن |
373/2 |
001/0> |
733/10 |
151/35 |
277/3 |
|
ثابت |
679/6- |
001/0> |
001/0 |
------ |
------ |
بحث
درصد زیادی از جراحی‌های داخل دهانی که توسط جراح فک و صورت انجام می‌شود، جراحی دندان عقل نهفته است. وجود بیماری‌های پری‌کرونال یک دلیل قابل قبول برای خارج کردن دندان عقل می‌باشد. فولیکول دندان‌های عقل نهفته ممکن است نرمال باقی مانده و یا دستخوش تغییرات آماسی و پاتولوژیک شود. در مطالعه حاضر، در 3/41% موارد، کیست دنتی‌ژروس دیده شده است که به یافته‌های مطالعه Saravana که تغییرات کیستیک را 46% بیان کرده است، نزدیک است.(10) مسگرزاده نیز، تغییرات پاتولوژیک را 53% ذکر کرد.(13) بالا بودن میزان تغییرات کیستیک مشابه کیست دنتی‌ژروس در مطالعه حاضر، لزوم بررسی بافت فولیکول‌های دندانی و خروج پروفیلاکتیک دندان‌های عقل نهفته را آشکار می‌کند.
Adelsperger و همکاران دریافتند که تغییرات پاتولوژیک فولیکول‌های دندانی به طور مشخصی در بیماران با سن بالای 21 سال بیشتر بوده است.(9) این مطالعه، ایده فراگیری که ریسک عوارض ناشی از دندان‌های عقل نهفته را با افزایش سن مرتبط می‌داند، تایید می‌کند. Rakprastikul نیز شیوع تغییرات پاتولوژیک را در گروه سنی بالای 20 سال، بیشتر می‌داند.(12) در مطالعه حاضر نیز احتمال کیستیک شدن در بیماران با سن 21 سال و بالاتر بیشتر بود. تحقیق حاضر اوج شیوع کیستیک شدن فولیکول دندان عقل نهفته را در دهه سوم زندگی نشان داد که با یافته‌های حاصل از تحقیق Daley و همکارانش تطابق دارد.(8)
در مطالعه حاضر، تفاوت بین افراد مونث و مذکر از لحاظ بروز تغییرات پاتولوژیک در اطراف دندان‌های عقل نهفته از لحاظ آماری معنی‌دار نبود که مطالعه Adelsperger و Glosser نیز این یافته را تایید می‌کند.(14و9) همچنین شیوع کیست دنتی‌ژروس در فک پایین بیشتر از فک بالا بود که با یافته‌های Glosser همخوانی دارد.(14)
Polat و همکارانش دریافتند که نهفتگی‌های افقی و مزیوانگولار همراه با تغییرات پاتولوژیک بیشتری دیده می‌شوند، به خصوص اگر عمق نهفتگی، کلاس A باشد. زاویه و عمق نهفتگی در تصمیم برای کشیدن یا باقی گذاشتن دندان عقل نهفته باید در نظر گرفته شود.(15) در مطالعه حاضر رابطه معنی‌داری بین عمق نهفتگی دندان و تغییرات پاتولوژیک یافت نشد ولی در مورد موقعیت نهفتگی رابطه آماری معنی‌داری به دست آمد.
در اکثر مطالعات، ضخامت نرمال فضای فولیکولی در رادیوگرافی پانورامیک کمتر از 5/2 میلیمتر در نظر گرفته شده است(16و10و9) اما مطالعه حاضر بیان داشت که احتمال کیستیک شدن در بافت فولیکول دندان‌های عقل نهفته با فضای فولیکولی بیشتر از 5/1 میلیمتر، 3/63% است.
به طور کلی به نظر می‌رسد، شیوع کیست دنتی‌ژروس مربوط به دندان‌های مولر سوم نهفته بیشتر از چیزی باشد که بررسی‌های رادیوگرافی ارائه داده‌اند.
نتیجه‌گیری
با توجه به درصد بالای بروز تغییرات پاتولوژیک در فولیکول‌های دندانی که از نظر رادیوگرافیکی نرمال محسوب می‌شوند، پیشنهاد می‌شود که دندان‌های عقل نهفته به صورت پروفیلاکتیک خارج شوند، به خصوص اگر سن بیمار، 21 سال و بالاتر باشد.
تشکر و قدردانی
از مساعدت معاون محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی بابل به جهت حمایت مالی در انجام این مطالعه، قدردانی بعمل میآید. همچنین از آقای نوری به خاطر تهیه اسلایدهای میکروسکوپی، سپاسگزاری میگردد.
)