بررسی و مقایسه میزان از دست دادن خون حین انواع مختلف جراحی ارتوگناتیک

میرجانی, سیدجابر; شریفیان عطار, علیرضا; خسروی, فاطمه; عشق پور, مجید

doi:10.22038/jmds.2016.6686

بررسی و مقایسه میزان از دست دادن خون حین انواع مختلف جراحی ارتوگناتیک

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

¹ دستیار تخصصی گروه جراحی دهان، فک و صورت، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

² دانشیار گروه بیهوشی، بیمارستان قائم، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

³ دندانپزشک

⁴ دانشیار جراحی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

10.22038/jmds.2016.6686

چکیده

ﻣﻘﺪﻣﻪ: ﺗﺨﻤﻴﻦ دﻗﻴﻖ ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ دوﻓﻜﻲ ﺟﻬﺖ ﭘﻴﺶ ﺑﻴﻨﻲ ﻧﻴﺎز ﺑﻪ ﺗﺰرﻳﻖ خون یا ﻓﺮآورده های خونی ﺑﺮای ﺟﺮاح و ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﻫﻤﻴﺖ دارد. ﻫﺪف اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺗﻌﻴﻴﻦ ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ انواع مختلف ﺟﺮاﺣﻲ های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﺑﻮد.
مواد و روش ها: تعداد 92 بیمار در دو گروه یک فک و دوفک وارد مطالعه شدند.جراحی ها در بیمارستان قائم (عج) مشهد و تحت بیهوشی با کم فشاری القایی انجام شد. فشار خون حین جراحی در حد متعادل زیر 100 میلی متر حفظ شد. میزان خونریزی حین عمل با اندازه گیری ساکشن و شمارش گازها توسط تیم بیهوشی صورت پذیرفت و در پایان عمل ثبت شد. در پایان، میزان خونریزی با تفکیک نوع جراحی مشخص و داده ها با آزمون من-ویتنی مورد بررسی قرار گرفت.
یافته ها: تعداد 92 بیمار، با میانگین سنی 64/3±6/23 سال جامعه مورد مطالعه را تشکیل می داد. میانگین میزان اتلاف خون کلی 63/351 میلی لیتر به دست آمد. آزمون من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی هم در یک فک و هم در دو فک درگیر در کلاس II به طور معنی داری بیشتر از کلاس III بود (به ترتیب برابر 008/0P= و 040/0P=) میزان خونریزی در جراحی های تک فک به طور معنی داری کمتر از دو فک بود (برای هر دو 001/0P<).
نتیجه گیری:با توجه به مطالعه حاضر میزان خونریزی در میان انواع جراحی های ارتوگناتیک بسته به نوع جراحی و تعداد عمل متفاوت می باشد، اﻳﻦ ﻓﺎﻛﺘﻮرها در ﺗﺨﻤﻴﻦ ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن و ﺗﻌﻴﻴﻦ و ﭘﻴﺶ ﺑﻴﻨﻲ اﻗﺪاﻣﺎت ﻻزﻣﻪ ﺟﻬﺖ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻨﻲ ﺣﺠﻢ از دﺳﺖ رﻓﺘﻪ ﻣﺆﺛﺮ اﺳﺖ.

کلیدواژه‌ها

موضوعات

جراحی دهان، فک و صورت

عنوان مقاله [English]

Evaluation and Comparison of Blood Loss during Different Ortognathic Surgeries

نویسندگان [English]

Seyed Jaber Mirjani ¹
Alireza Sharifianatar ²
Fateme khosravi ³
Majid Eshghpour ⁴

¹ Postgraduate Student of Oral & Maxillofacial Surgery, Student Research Committee, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.

² Associate Professor of Anesthesia Department, Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.

³ Dentist

⁴ Associate Professor of Oral & Maxillofacial Diseases, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.

چکیده [English]

Introduction: Accurate estimation of the amount of blood loss for predicting the need for transfusion during bimaxillary orthognathic surgery is important for maxillofacial surgeons and anesthesiologists. The aim of this study was to determine the amount of blood loss during various types of orthognathic surgery.
Materials & Methods: A total of 92 patients were selected and were separated into two groups of monomaxillary & bimaxillary. All the surgeries were performed in Ghaem Hospital of Mashhad University of Medical Sciences under anesthesia with deliberate hypotension.Blood pressure during surgery was maintained under 100 mm/hg. Surgical blood losses was measured by the amount of blood in the surgical suction unit and counting the number of gauze pads saturated with blood by the anesthesiologiste and at the end of surgery was recorded. In the end, the amount of blood loss was determined separately according to the type of surgery & was statistically analyzed.
Results: The study sample consisted of 92 subjects with a mean age of 23.6±3.64 years and all of the subjects completed the study. The average surgical blood loss was 351.63 ml. Mann-Whitney Test showed that the amount of blood loss in class II was significientlya higher than class III (monomaxillary P=0.040 and bimaxillary P=0.008). Blood loss in monoaxillary surgery was significiently less than bimaxillary surgery (P<0.001).
Conclusion: According to the present study, the amount of bleeding among different types of orthognathic surgeries is different depending on type & number of surgery and these factors are important in estimating the amount of blood loss and peredicting the necessary actions in order to replace the lost blood volume.

کلیدواژه‌ها [English]

Bleeding
maxillofacial orthognathic surgery
Hypotensive anesthesia
Osteotomy

اصل مقاله

ﻣﻘﺪﻣﻪ

در ﻋﻠﻢ ﭘﺰﺷﻜﻲ، «اتلاف خون وسیع» ﺑﻪ از دﺳﺖ رﻓﺘﻦ 20 درﺻﺪ و ﻳﺎ ﺑﻴﺸﺘﺮ از ﻛﻞ ﺣﺠﻢ ﺧﻮن ﺑﺪن ﮔﻔﺘﻪ ﻣﻲ ﺷﻮد. از ﻋﻠﻞ ﺧﻮﻧﺮﻳﺰی های وسیع، ﺗﺮوﻣﺎ و ﺟﺮاﺣﻲ ﻫﺴﺘﻨﺪ ﻛﻪ در این بین اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ ﺳﻬﻢ ﺑﺰرگ تری را ﺷﺎﻣﻞ می ﺷﻮد.⁽¹⁾ ﺟﺮاﺣﻲ های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﻧﻴﺰ ﻛﻪ برای ﺗﺼﺤﻴﺢ دفورمیتی های اﺳﺘﺨﻮان های ﺻﻮرت در ﺑﻴﻤﺎران ﺑﺎ اﺧﺘﻼﻻت دﻧﺪاﻧﻲ- ﺻﻮرﺗﻲ انجام می ﺷﻮﻧﺪ، اﺗﻼف ﺧﻮن ﻓﺮاواﻧﻲ دارﻧﺪ، ﺑﻪ ﻃﻮری ﻛﻪ ﮔﺎﻫﻲ نیاز ﺑﻪ ﺗﺰرﻳﻖ ﻓﺮاورده های ﺧﻮﻧﻲ است. ﻋﻠﺖ اﻳﻦ خونریزی وسیع، شبکه عروقی وﺳﻴﻊ ناحیه ﻓﻚ و ﺻﻮرت و ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﺳﺨﺘﻲ دﺳﺘﺮﺳﻲ ﺑﻪ ﻧﺎﺣﻴﻪ ﺟﺮاﺣﻲ ﺟﻬﺖ ﻫﻤﻮﺳﺘﺎز می ﺑﺎﺷﺪ. از ﻃﺮﻓﻲ اﻣﺮوزه ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﭘﻴﺸﺮﻓﺖ های اﺧﻴﺮ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺟﺮاﺣﻲ های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ، بیشتر از گذشته انجام می شوند.⁽²⁾ ﺑﻨﺎﺑﺮاﻳﻦ ﺟﺮاﺣﻲ های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ سهم زیادی در اﺗﻼف ﺧﻮن ﺟﺮاﺣﻲ های بیمارﺳﺘﺎﻧﻲ دارند، ﻋﻮاﻣﻞ ﻣﺘﻌﺪدی ﻣﺎﻧﻨﺪ ﻣﺪت ﺟﺮاﺣﻲ، روش ﺟﺮاﺣﻲ، ﺗﻜﻨﻴﻚ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، ﻫﻤﻮﺳﺘﺎز و ﻣﻬﺎرت ﺟﺮاح ﺑﺮ ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ ﺗﺄﺛﻴﺮ ﮔﺬارﻧﺪ.

اﺗﻼف ﺧﻮن وﺳﻴﻊ می ﺗﻮاﻧﺪ ﺣﻴﺎت ﻓﺮد را ﺑﻪ ﺧﻄﺮ ﺑﻴﺎﻧﺪازد ﺑﻪ ﻃﻮری ﻛﻪ اﮔﺮ اﻳﻦ ﺣﺠﻢ از دﺳﺖ رﻓﺘﻪ ﺟﺒﺮان ﻧﮕﺮدد، ﺟﺮﻳﺎن ﺧﻮن ﻧﺎﻛﺎﻓﻲ ﺳﺮاﻧﺠﺎم ارﮔﺎن های ﺑﺪن را دﭼﺎر ﻧﻘﺺ ﻋﻤﻠﻜﺮدی ﻏﻴﺮ ﻗﺎﺑﻞ ﺑﺮﮔﺸﺖ می کند.⁽³⁾ ﭘﺲ اﮔﺮ ﺑﻴﻤﺎر در ﻃﻮل ﺟﺮاﺣﻲ ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﺑﺎ اﺗﻼف ﺧﻮن وﺳﻴﻊ ﻣﻮاﺟﻪ ﺷﺪ ﺑﺎﻳﺴﺘﻲ ﻣﺘﻨﺎﺳﺐ ﺑﺎ ﺣﺠﻢ ﺧﻮن از دﺳﺖ رﻓﺘﻪ ﺑﺎ ﺗﺰرﻳﻖ ﻓﺮاورده های ﺧﻮﻧﻲ آن را جایگزین کرد، در ﻏﻴﺮ اﻳﻦ ﺻﻮرت می ﺗﻮاﻧﺪ ﺑﺮای ﺑﻴﻤﺎر ﻣﺸﻜﻞ آﻓﺮﻳﻦ ﺑﺎﺷﺪ.⁽⁴⁾ از سوی دیگر ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ جراحی های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﺑﺴﻴﺎر ﻣﺘﻔﺎوت می ﺑﺎﺷﺪ، ﺑﻪ ﻃﻮری ﻛﻪ در مطالعه Rummasak و ﻫﻤﻜﺎران⁽⁵⁾ اﻳﻦ ﻣﻴﺰان از 200 میلی ﻟﻴﺘﺮ ﺗﺎ 3400 ﻣﻴﻠﻲ لیتر ﻣﺤﺎﺳﺒه شد. ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ در مطالعه Panula و ﻫﻤﻜﺎران⁽⁶⁾ اﻳﻦ ﻣﻴﺰان از ﺻﻔﺮ ﺗﺎ 4500 میلی ﻟﻴﺘﺮ به دﺳﺖ آﻣﺪ.

ﺑﻨﺎﺑﺮاﻳﻦ ﺗﺨﻤﻴﻦ و ﭘﻴﺶ ﺑﻴﻨﻲ دﻗﻴﻖ ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﺑﺴﻴﺎر ﻣﻬﻢ می ﺑﺎﺷﺪ. ﻫﺮﭼﻪ اﻳﻦ ﺗﺨﻤﻴﻦ دﻗﻴﻖ ﺗﺮ ﺑﺎﺷﺪ، آﻣﺎدﮔﻲ ﭘﺮﺳﻨﻞ ﺟﺮاﺣﻲ ﺑﺮای ﻣﻘﺎﺑﻠﻪ ﺑﺎ ﺧﻄﺮات اﺣﺘﻤﺎﻟﻲ ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ اﻓﺰاﻳﺶ ﻳﺎﻓﺘﻪ و ﺑﻪ ﺟﺮاح و ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﭘﻴﺶ آﮔﻬﻲ ﻻزم ﺑﺮای درمان های لازم را می دﻫﺪ. ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﺧﻮد ﺑﻴﻤﺎر ﻧﻴﺰ ﻗﺒﻞ از ﺟﺮاﺣﻲ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﺣﺘﻤﺎل ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن آﮔﺎه می ﺷﻮد⁽⁷⁾ از آﻧﺠﺎﻳﻲ ﻛﻪ به نظر می رﺳﺪ ﺗﺎﻛﻨﻮن ﻣﻄﺎﻟﻌﺎﺗﻲ در ارﺗﺒﺎط ﺑﺎ مقایسه میزان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ انواع مختلف ﺟﺮاﺣﻲ های ارتوگناتیک ﻋﻠﻲ رﻏﻢ اﻫﻤﻴﺖ ﻣﺴﺄﻟﻪ اﻧﺠﺎم ﻧﺸﺪه اﺳﺖ، ﻟﺬا در اﻳﻦ ﺗﺤﻘﻴﻖ میزان از دست دادن خون حین انواع مختلف جراحی ارتوگناتیک در ﺑﻴﻤﺎراﻧﻲ که از ابتدای سال 1393 تا خرداد 1394 در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن قائم مشهد ﺗﺤﺖ ﺟﺮاﺣﻲ ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻪ بودند، بررسی و مقایسه شد.

ﻣﻮاد و روش ها

با توجه به مطالعات مشابه و با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه برای مقایسه دو میانگین، با اطمینان 5 درصد و توان 80 درصد در هر گروه 11 بیمار محاسبه شد که با توجه به 5 گروه موجود، مجموعاً 55 بیمار وارد مطالعه شدند. اما جهت اطمینان بیشتر و امکان ریزش نمونه ها، 95 بیمار وارد مطالعه شدند که 3 بیمار حین جراحی از مطالعه خارج شدند. 92 بیمار نیازمند جراحی ارتوگناتیک (54 زن و 38 مرد) صرف نظر از نوع جراحی دریک گروه یک فک و دوفک وارد مطالعه شدند. تمامی این بیماران تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته بودند. تمام جراحی ها در بیمارستان قائم و بیهوشی توسط یک نفر همکار محترم متخصص بیهوشی انجام شد. ﻣﺤﻘﻖ ﺑﺮای ﻛﻠﻴﻪ ﺑﻴﻤﺎران ﻗﺒﻞ از ﺟﺮاﺣﻲ ﭘﺮوﻧﺪه ای ﺷﺎﻣﻞ ﻧﺎم، ﺳﻦ، ﺟﻨﺲ، ﺗﺎرﻳﺦ ﺟﺮاﺣﻲ، ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ ﭘﺰﺷﻜﻲ، ﺳﺎﺑﻘﻪ ﻣﺼﺮف و ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ داروﻳﻲ ﺗﻜﻤﻴﻞ ﻧﻤﻮد.

ﻣﻘﺪار اتلاف ﺧﻮن ﻛﻪ ﻧﺤﻮه ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ آن در اداﻣﻪ ﺷﺮح داده می ﺷﻮد ﻧﻴﺰ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺤﻘﻖ وارد ﭘﺮوﻧﺪه ﺗﻬﻴﻪ ﺷﺪه گردید. ﻫﻢ ﭼﻨﻴﻦ ﻣﺤﺮﻣﺎﻧﻪ ﺑﻮدن اﻃﻼﻋﺎت ﺑﻴﻤﺎر ﺑﻪ وی اﻃﻼع داده ﺷﺪ. ﺷﺮایط ورود ﺑﻪ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ شامل عدم سابقه بیماری خونریزی دهنده، عدم مصرف داروی موثر بر انعقاد و اتمام درمان ارتدنسی در بیماران نیازمند جراحی ارتوگناتیک بود. بیماران دارای اختلال انعقادی در ارزشیابی قبل از جراحی، وجود عوارض حین جراحی (هر مشکلی که منجر به طولانی شدن بیش از حد معمول جراحی شود) و افزایش غیرعادی و غیرمعمول فشار حین جراحی ﺑﻪ ﻋﻠﺖ اﺣﺘﻤﺎل ﺗﻔﺎوت در ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎر ﺳﺎﻟﻢ از ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺣﺬف ﺷﺪﻧﺪ. ﻛﻠﻴﻪ ﺟﺮاﺣﻲ ها در ﺑﻴﻤﺎراﻧﻲ ﻛﻪ ﺷﺮاﻳﻂ ﺷﺮﻛﺖ درﻣﻄﺎﻟﻌﻪ را داﺷﺘﻨﺪ ﺗﻮﺳﻂ ﺟﺮاح دهان، فک و صورت و یک نفر همکار محترم ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺎ ﺷﺮاﻳﻂ ﻳﻜﺴﺎن، ﺗﺤﺖ ﺗﻜﻨﻴﻚ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ با کم فشاری القایی انجام شد.

ﺗﻜﻨﻴﻚ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺎ ﻛﺎﻫﺶ ﻓﺸﺎر ﺧﻮن ﻛﻨﺘﺮل ﺷﺪه بود؛ ﺑﻪ اﻳﻦ ﺻﻮرت ﻛﻪ ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از داروﻫﺎی پروپوفول g/kg/minµ50-25 و
g/kg/minµ 01/0 رمیفنتانیل ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ﻧﮕﻬﺪاری و ﭘﺎﻳﺪاری ﻋﻤﻖ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻓﺸﺎر ﺧﻮن ﺳﺮﺧﺮﮔﻲ ﺑﻴﻤﺎر در ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ را در ﻣﺤﺪوده 65 تا 70 ﻣﻴﻠﻲ می ﻣﺘﺮ ﺟﻴﻮه ﺣﻔﻆ ﻛﺮد و بیماران تحت ونتیلاسیون با اکسیژن و N2O 50/50 قرار گرفتند. فشار خون حین جراحی در حد متعادل زیر 100 میلی متر حفظ شد. تمامی برش های بافت نرم با استفاده از تیغ جراحی شماره 15 و بعد از تزریق لیدوکائین به همراه اپی نفرین 100000/1 در ناحیه انجام شد. سپس برش های استخوانی و استئوتومی با تکنیک ساجیتال دوطرفه راموس انجام شد. در نهایت فیکساسیون های داخلی با استفاده از مینی پلیت و پیچ های دو میلی متری در ناحیه انجام شد (صرف نظر از جهت حرکت فک).

ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن در اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎران ﺑﻪ ﻃﺮﻳﻖ ﭼﺸﻤﻲ⁽⁷⁾ براﺳﺎس ﻣﻴﺰان ﺧﻮﻧﺮﻳﺰی ﺑﺮ اﺳﺎس ﺗﻌﺪاد ﺷﻤﺎرش ﮔﺎزﻫﺎی آﻏﺸﺘﻪ ﺑﻪ ﺧﻮن و ﻣﻴﺰان ﺧﻮﻧﺮﻳﺰی در ﺳﺎﻛﺸﻦ ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺑﺎ روش زﻳﺮ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﮔﺮدﻳﺪ: ﺗﻌﺪاد ﮔﺎزﻫﺎی 4 اینچ×4 اﻳﻨﭻ آﻏﺸﺘﻪ ﺑﻪ ﺧﻮن و ﻣﻴﺰان ﺣﺠﻢ ﺧﻮن ﺳﺎﻛﺸﻦ ﺷﺪه ﺑﺮای ﻫﺮ ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﻲ ﺑﻴﻤﺎر ﺑﻪ ﺻﻮرت ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ ﺛﺒﺖ ﺷﺪ. هر گاز 4×4 آﻏﺸﺘﻪ ﺑﻪ ﺧﻮن ﺣﺎوی 10 میلی ﻟﻴﺘﺮ ﺧﻮن اﺳﺖ، ﭘﺲ ﺗﻌﺪاد ﮔﺎزﻫﺎی آﻏﺸﺘﻪ ﺑﻪ ﺧﻮن در 10 ﻣﻴﻠﻲ ﻟﻴﺘﺮ ﺿﺮب ﺷﺪه و ﺣﺎﺻﻞ ﺑﺎ ﻣﻴﺰان ﺣﺠﻢ ﺧﻮن ﺳﺎﻛﺸﻦ ﺷﺪه ﺟﻤﻊ می ﺷﺪ. از آن ﺟﺎ ﻛﻪ اﻳﻦ ﺣﺠﻢ به دست آﻣﺪه ﺷﺎﻣﻞ ﺣﺠﻢ ﻣﺎﻳﻌﺎت ﺷﺴﺘﺸﻮدهنده ﻣﺤﺪوده ﺟﺮاﺣﻲ ﻫﻢ می ﺷﺪ، ﺣﺠﻢ ﻣﺎﻳﻌﺎت ﻣﺼﺮف ﺷﺪه را ﻧﻴﺰ از آن ﻛﻢ ﻛﺮده و ﺣﺎﺻﻞ ﺑﺮاﺑﺮ ﺑﺎ ﻣﻘﺪار اﺗﻼف ﺧﻮن واﻗﻌﻲ ﺑﻴﻤﺎر ﺷﺪ.

در ﭘﺎﻳﺎن ﻛﻠﻴﻪ ﺑﻴﻤﺎران براساس میزان خونریزی با تفکیک تعداد عمل (یک فک یا دو فک)، انواع مختلف جراحی های فک (کلاس II و کلاس III)، سن و جنس، مشخص و مورد بررسی آماری قرار گرفت. توصیف داده ها با میانگین و انحراف معبار بود و مقایسه ها با آزمون من-ویتنی انجام شد (05/0α=).

ﻳﺎﻓﺘﻪ ها

در این مطالعه تعداد بیماران 95 نفر بود که سه نفر به دلیل آسیب عروقی حین جراحی از مطالعه خارج شدند. 92 نفر شامل 54 زن و 38 مرد با میانگین سنی 64/3±06/23 سال وارد مطالعه شدند که در ادامه به مقایسه میزان خونریزی بر حسب جنس، فک و نوع مشکل اسکلتال به صورت کلی و جزئی پرداخته می شود.

در جدول 1 مشاهده می گردد که میانگین خونریزی در کلاس II اندکی بیشتر از کلاس III است همچنین دامنه پراکندگی و میانه در کلاس III بیشتر از کلاس II است بنابراین نرمال بودن توزیع داده ها با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک بررسی شد و مشخص گردید توزیع داده ها در گروه های اسکلتی نرمال نیستند بنابراین آزمون من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی در دو گروه دارای تفاوت معنی دار نمی باشد (459/0P=).

در جدول 2 مشاهده می گردد که میانگین، دامنه پراکندگی و میانه خونریزی در افراد دارای جراحی دو فک بیشتر از افراد دارای جراحی یک فک بود. با توجه به عدم نرمال بودن توزیع داده ها، آزمون من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی در افراد دارای جراحی دو فک به طور معنی داری بیشتر از افراد دارای جراحی یک فک بود (001/0P<).

جدول 1 : میانگین، انحراف معیار، کمترین، بیشترین و میانه خونریزی و نتیجه آزمون آماری در دو نوع مشکل اسکلتی

کلاس اسکلتی

تعداد

میانگین

انحراف معیار

کمترین

بیشترین

میانه

آماره آزمون

نتیجه آزمون

من-وتنی

کلاس II

33/371

01/194

00/170

00/620

00/230

741/0 Z=

459/0 P=

کلاس III

79/347

59/189

00/90

00/750

00/330

جدول 2 : میانگین، انحراف معیار، کمترین، بیشترین و میانه خونریزی و نتیجه آزمون آماری در گروه های دارای جراحی یک فک و دو فک

نوع جراحی

تعداد

میانگین

انحراف معیار

کمترین

بیشترین

میانه

آماره آزمون

نتیجه آزمون

من-ویتنی

یک فک

00/165

08/56

00/90

00/300

00/155

08/0 Z=

001/0 P<

دو فک

98/482

90/129

00/280

00/750

00/495

در جدول 3 مشاهده می گردد که هم در جراحی یک فک و هم در دو فک، میانگین و میانه خونریزی در افراد کلاس II بیشتر از کلاس III بود اما دامنه پراکندگی در کلاس III بیشتر از کلاس II بود. با توجه به عدم نرمال بودن توزیع داده ها، آزمون من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی هم در جراحی یک فک و هم در دو فک کلاس II به طور معنی داری بیشتر از کلاس III بود (به ترتیب برابر 008/0P= و 040/0P=).

آزمون تی مستقل نشان داد که میزان خونریزی هم در جراحی یک فک و هم در جراحی دو فک بین دو جنس معنی دار نبود (به ترتیب برابر 331/0P= و 832/0P=).

هم در کلاس II و هم در کلاس III، میانگین، میانه و دامنه پراکندگی خونریزی در دو فک بیشتر از کلاس III بود و با توجه به نرمال بودن توزیع داده ها در کلاس II و عدم نرمال بودن توزیع داده ها در کلاس III، آزمون های تی و من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی در هر دو کلاس در یک فک بطور معنی داری کمتر از دو فک بود (برای هر دو 001/0P<).

نمودار 1 وضعیت پراکندگی میزان خونریزی برحسب جنسیت در هر یک از کلاس های اسکلتی را نشان می دهد:

اثر سن، چه به طور کلی و چه به طور تفکیکی در کلاس های مختلف و جراحی یک فک یا دو فک معنی داری نبود.

جدول 3 : میانگین، انحراف معیار، کمترین، بیشترین، میانه در افراد کلاس های II و III به تفکیک نوع جراحی فک و نتیجه آزمون آماری

نوع جراحی	کلاس اسکلتی	تعداد	میانگین	انحراف معیار	کمترین	بیشترین	میانه	آماره آزمون	نتیجه آزمون من-ویتنی
یک فک	کلاس II	8	75/198	31/20	00/170	00/230	00/195	40/2 Z=	008/0 P=
یک فک	کلاس III	30	00/156	28/59	00/90	00/300	00/135	40/2 Z=	008/0 P=
دو فک	کلاس II	7	57/568	41/47	00/490	00/620	00/580	05/2 Z=	040/0 P=
دو فک	کلاس III	47	21/470	67/133	00/280	00/750	00/450	05/2 Z=	040/0 P=

مشکل اسکلتال

خونریزی

نمودار 1 : نمودار جعبه ای خونریزی برحسب جنس در هر یک از کلاس های اسکلتی

بحث

یکی از مهمترین مشکلات جراحی های ارتوگناتیک، اتلاف خون حین جراحی می باشد.⁽⁴⁾

این مطالعه با هدف اندازه گیری میزان خونریزی در انواع مختلف جراحی های ارتوگناتیک انجام شد تا بتواند به عنوان یک منبع، جراحی های ارتوگناتیک با ریسک بالای خونریزی را معرفی نماید. در این مطالعه میزان خونریزی در جراحی های یک فک، صرف نظر از فک مورد عمل قرار گرفته و جهت حرکت فک، به طور معنی داری از جراحی های دو فک کمتر بود. این نتیجه با نتایج مطالعات دیگر، نظیر Moenning و همکاران⁽⁸⁾ نیز همخوانی دارد. البته ایشان شاخص با اهمیت دیگری نظیر توده بدنی را وارد مطالعه کرد و این نتیجه منطقی را به دست آورد که در مردان به دلیل وزن بیشتر میزان خونریزی بیشتر از زنان می باشد.

در مطالعه Samman و همکاران⁽⁹⁾ خونریزی به طور تقریبی اندازه گیری شده و شاخص آماری نیاز به جایگزینی خون حین جراحی بود. این مطالعه نشان داد که در جراحی های تک فک به ندرت نیاز به انتقال خون می باشد مگر آنکه جراحی های دیگری در کنار آن انجام شود. از نظر تأثیر جنس بر میزان خونریزی، این مطالعه تفاوت معنی داری را نشان نداد و از این حیث مشابه مطالعات Modig⁽¹⁰⁾ و Rassi⁽¹¹⁾ بود.

بررسی تأثیر جنس در مطالعات Rummassk⁽⁵⁾ و Chen⁽¹²⁾ نیز انجام شده بود و علی رغم برتری جنس زن در افزایش میزان خونریزی، خود محقق، علت این افزایش را تعداد بیشتر زنان نسبت به مردان در مطالعه عنوان کرده بود.

سن نیز به عنوان یک فاکتور در مطالعه ما بررسی شد که مشخص شد تأثیری بر میزان خونریزی ندارد، از این حیث مشابه مطالعات Rummasak⁽⁵⁾، Rossi⁽¹¹⁾ و Chio⁽¹³⁾ می باشد.

Al-Sebaei⁽¹⁴⁾ در مطالعه ای تأثیر جراحی پیوند استخوان بر میزان خونریزی حین جراحی لفورت I را بررسی کرد و مشخص شد مشابه مطالعه Samman و همکاران⁽⁹⁾ پیوند استخوان به عنوان یک جراحی دیگر، احتمال جایگزینی خون را حین جراحی ارتوگناتیک افزایش می دهد.

مطالعه Eftekharian و همکاران⁽¹⁵⁾ نشان داد که هر چه زمان جراحی طولانی تر باشد، احتمال از دست رفتن خون بیشتر می باشد که کاملاً منطقی است و برخلاف مطالعات دیگر که تعداد فک درگیر جراحی را به عنوان معیار قرار می دادند، ایشان زمان جراحی را ارزیابی می کردند. البته با توجه به اینکه معمولاً در مطالعات، جراحی ها توسط یک نفر انجام می شود، فاکتور زمان می تواند یکسان در نظر گرفته شود.

در مجموع باید گفت از نظر تأثیر فاکتورهایی مثل سن، جنس و ... این مطالعه تفاوتی چه از لحاظ اجرا و چه از نظر نتایج با مطالعات دیگر نداشت. نکته برجسته این مطالعه بررسی تأثیر نوع جراحی بر میزان خونریزی بود که نشان داد جراحی در افراد کلاس II نسبت به کلاس III چه در یک فک و چه در دو فک، احتمال خونریزی بیشتری دارد.

پیشنهاد می شود برای تعیین نیاز به ترنسفوزیون، مطالعه ای با حجم نمونه بیشتر همراه با بررسی های لابراتواری خونی بین نمونه های جراحی از نظر میزان افت هموگلوبین و هماتوکریت و سایر عناصر خونی و یا تاثیر داروهای کاهنده فشار و منعقدکننده خون انجام شود.

نتیجه گیری

میزان خونریزی در میان انواع جراحی های ارتوگناتیک بسته به نوع جراحی و تعداد عمل (تک فک یا دو فک بودن) متفاوت می باشد، اﻳﻦ ﻓﺎﻛﺘﻮرها در ﺗﺨﻤﻴﻦ ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن و ﺗﻌﻴﻴﻦ و ﭘﻴﺶ ﺑﻴﻨﻲ اﻗﺪاﻣﺎت ﻻزﻣﻪ ﺟﻬﺖ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻨﻲ ﺣﺠﻢ از دﺳﺖ رﻓﺘﻪ ﻣﺆﺛﺮ اﺳﺖ. در جراحی های تک فک معمولا نیازی به ترنسفوزین خون نیست. در بیمارانی که مشکل کلاس II دارند و جهت حرکات فکی نسبت به بیماران کلاس III متفاوت است، احتمال خونریزی و نیز احتمال نیاز به جایگزینی خون بیشتر خواهد بود.

تشکر و قدردانی

این مقاله از پایان نامه شماره 2731 دانشکده دندانپزشکی مشهد استخراج شده است؛ بدینوسیله از زحمات معاونت محترم پژوهشی دانشکده دندانپزشکی که در مراحل انجام این طرح، نهایت همکاری را داشتند، تقدیر و تشکر می گردد.

مراجع

Mannucci PM, Levi M. Prevention and treatmentof major blood loss. N Engl J Med 2007; 356(22): 2301-11.
Piñeiro-Aguilar A, Somoza-Martin M, Gandara-Rey JM, Garcia-Garcia A. Blood loss in orthognathic surgery: A systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(3): 885-92.
Patton K, Funk DL, McErlean M, Bartfield JM. Accuracy of estimation of external lood loss by EMS personnel. J Trauma 2001; 50(5): 914-6.
Turnbull AC, Tindall VR, Robson G, Dawson IM, Cloake EP, Ashley JS. Report on confidential enquiries into maternal deaths in england and wales 1979-1981. Rep Health Soc Subj (Lond) 1986; 29:1-147.
Rummasak D, Apipan B, Kaewpradup P. Factors that determine intraoperative blood loss in bimaxillary osteotomies and the need for preoperative blood preparation. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(11): 456- 60.
Panula K, Finne K, Oikarinen K. Incidence of complications and problems related to orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59(10): 1128-36.
Yu CNF, Chow TK, Kwan AS, Wong SL, Fung SC. Intra-operative blood loss and operating time in orthognathic surgery using induced hypotensive general anaesthesia. Hong Kong Med J 2000; 6(3): 307-11.
Moenning JE, Bussard DA, Lapp TH, Garrison BT. Average blood loss and the risk of requiring perioperative blood transfusion in 506 orthognathic surgical procedures. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53(8): 880-3.
Samman N, Cheung LK, Tong A, Tideman H. Blood loss and transfusion requirements in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1996, 54(1): 21-4.
Modig M, Rosén A, Heimdahl A. Template bleeding time for preoperative screening in patients having orthognathic surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2008, 46(8): 645-8.
Rossi A, Falzetti G, Donati A. Desflurane versus sevoflurane to reduce blood loss in maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surgery 2010; 68(5): 1007-12.
Chen CM, Lai SS, Hsu KJ. Assessment of the related factors of blood loss and blood ingredients among patients under hypotensive anesthesia in orthognathic surgery. J Craniofac Surg 2011, 22(5): 1594-7.
Choi BK, Yang EJ, Oh KS. Assessment of blood loss and need for transfusion during bimaxillary surgery with or without maxillary setback. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71(2): 358-65.
Al-Sebaei M. Predictors of intra-operative blood loss and blood transfusion in orthognathic surgery: A retrospective cohort study in 92 patients. Patient Saf Surg 2014; 41(8): 75-9.
Eftekharian H, Aliabadi E, Fakhraei ME, Dadaein Sh. The amount of blood loss during maxillofacial orthognathic surgery. J Isfahan Dent Sch 2015; 11(1): 67-75.