نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
2 دانشیار گروه دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات مواد دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
3 دانشیار گروه معالجه ریشه دندان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
4 دستیار تخصصی دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The aim of this study was to evaluate the clinical and radiographic outcomes of Propolis in pulpotomized primary molars in comparison with Formocresol.
Materials & Methods: In this clinical trial, 26 lower second primary molars of thirteen children were treated by conventional pulpotomy technique. The teeth were randomly assigned to Propolis (experimental) and Formocresol (control) groups in each patient (split mouth).Following removal of the coronal pulp and haemostasis, the pulp stumps were covered with Propolis in the experimental group and then resin-modified glass ionomer cement was applied over the gel. In the control group, Formocresol (FC) was placed with a cotton pellet over the pulp stumps and then reinforced zinc oxide eugenol cement was applied in pulp chamber. Finally, the teeth of both groups were restored with stainless steel crowns the data were analyzed using Mc Nemar test (α=0.05).
Results: All patients developed failure clinically within two months of treatment. The radiographic evaluation revealed furcation involvement and extensive radicular radiolucency in molars treated with Propolis.
Conclusion: The present study showed the failure of Propolis in pulpotomized primary molars; therefore, it could not be used as a safe medicament for pulpotomy in human primary molars.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
یکی از متداولترین درمانهای پالپ در دندانهای شیری پالپوتومی میباشد. پالپوتومی در مواردی انجام میشود که بافت پالپ ریشهای سالم بوده یا بعد از قطع پالپ تاجی درگیر یا عفونی قادر به التیام باشد.(1)
مواد مختلفی در روشهای درمان پالپ زنده بهخصوص در پالپوتومی استفاده می شود. ماده ایدهآل برای حفاظت از بافت پالپی باقیمانده باید باکتریکش باشد و با بافت پالپ و ساختارهای مجاورش سازگاری زیستی داشته باشد. هم چنین باید سبب روند ترمیم بافتی شود و با تحلیل فیزیولوژیک ریشه تداخل نداشته باشد.(2) در حال حاضر در کشور ما شایعترین ماده کاربردی فرموکرزول است. مطالعات کلینیکی و رادیوگرافیک نشان دادهاند که پالپوتومی با فرموکرزول میزان موفقیتی از 70% تا 97% دارد.(3) با این وجود به دلیل ماهیت سوزاننده و ایجاد سمیت و احتمال موتاژن بودن فرموکرزول، تلاشهایی برای یافتن ماده جایگزین صورت گرفته است.(1) گلوتار آلدئید به عنوان جایگزین پیشنهاد شده است زیرا فیکسکننده ملایمی بوده و سمیت بالقوه کمتری دارد، با این وجود میزان موفقیت طولانی مدت نظیر فرموکرزول گزارش نشده است.(3) ماده دیگر
سولفات فریک است که برای پالپوتومی دندانهای شیری نتایج نوید بخشی را گزارش می کند. میزان موفقیت در دندانهای درمان شده با فریک سولفات 93% و با فرموکرزول رقیق شده 84% گزارش شده است.(1) در سالهای اخیر نتایج قابل ملاحظه بهتری با
Mineral trioxide aggregate (MTA) به دست آمده و تفاوت آماری معنیداری در مقایسه با فرموکرزول گزارش شده است. با این وجود قیمت بسیار بالای MTA و عدم دسترسی راحت، مانع کاربرد کلینیکی گسترده آن در دندانپزشکی کودکان شده است.(3)
اخیراً پروپولیس به عنوان یک ماده مفید برای سلامت انسان شناخته شده است. پروپولیس یک ماده صمغی است که توسط زنبورعسل ساخته می شود و به عنوان یک ماده ضدالتهابی و ضدمیکروبی در کشورهای زیادی استفاده می شود.(4)
زنبور عسل این رزین را از شکافهای موجود در پوست درختان و جوانه آنها جمعآوری میکند. به طور کلی پروپولیس از رزین و روغن بالسام (50%)، موم (30%)، روغن آروماتیک و ضروری (10%) و سایر اجزا که شامل آمینواسیدها، مواد معدنی، ویتامین A و B کمپلکس و ویتامین E میباشند، تشکیل شده است. میزان مواد ارگانیک به زمان و مکان جمعآوری بستگی دارد. ترکیبات پروپولیس بسیار وسیع و متغیر هستند که این مسئله ناشی از شرایط آب و هوایی، فصل و مکان میباشد. بنابراین فرمول شیمیایی این ماده در نواحی مختلف ثابت نیست.(4)
پروپولیس شامل یک ماده تحت عنوان فلاونوئید است که فعالیت بیوشیمیایی بالایی دارد. فلاونوئیدها ترکیبات گیاهی هستند که فعالیت ضدباکتریایی، ضدویروسی، ضدقارچی، آنتی اکسیدان و ضدالتهابی دارند.(5)
پروپولیس فعالیت متابولیک و پرولیفراسیون سلولهای لیگامان پریودنتال را افزایش می دهد. مطالعات نشان داده است که پروپولیس تشکیل کلاژنهای پالپ دندان را تحریک می کند و دژنراسیون و التهاب پالپ را کاهش میدهد.(4) از دیگر اثرات پروپولیس میتوان به فعالیت ضدباکتریایی در برابر انتروکوک فکالیس، مهار تشکیل پلاک، بهبود سلامت لثه، کاهش جمعیت ماست سلها در ناحیه میانی زخم، ترمیم نقایص استخوانی در مدلهای حیوانی، کنترل بیوفیلم دهانی و پوسیدگیهای دندانی، محیط مناسب برای نگهداری دندانهای دچار Avulsion و درمان افزایش حساسیت عاجی اشاره کرد.(12-6) مطالعات در رابطه با کاربرد پروپولیس به علت خواص درمانی و بیولوژیک عالی آن در حال افزایش است.
با توجه به این که تا زمان انجام این طرح، هیچ مطالعهای در ارتباط با پالپوتومی مولرهای شیری در کودکان با استفاده از پروپولیس گزارش نشده است، هدف ما از این مطالعه مقایسه میزان موفقیت کلینیکی و رادیوگرافیک پالپوتومی دندانهای مولر شیری با استفاده از پروپولیس ایرانی و فرموکرزول بوده است.
مواد و روشها
از بـین کـودکان مراجعه کننده به بـخش دندانپزشکی
کودکان مشهد، کودکان 7-5 سالهای که از نظر سیستمیک سالم بودند، انتخاب شدند. پروتکل مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد به تصویب رسید و قبل از انجام کار فرم رضایت نامه آگاهانه توسط والدین یا قیم قانونی کودک امضا شد. مطالعه به صورت اولیه طراحی شد و تنها کودکان واجد شرایطی که از تاریخ 1/11/91 تا 20/11/91 به بخش دندانپزشکی کودکان دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرده بودند، تحت درمان قرار گرفتند. در مجموع 13 کودک واجد شرایط شرکت در مطالعه بودند.
دراین 13 کودک 26 دندان مولر دوم شیری فک پایین تحت درمان قرار گرفتند. تنها دندانهایی جهت درمان پالپوتومی در نظر گرفته شدند که از لحاظ کلینیکی و رادیوگرافی واجد شرایط این درمان بودند بدین معنی که از نظر کلینیکی، درد خودبخود و شبانه، لقی، فیستول یا آبسه آلوئولی نداشتند و به دق حساس نبودند.
و از لحاظ رادیوگرافی، بافت استخوانی اطراف ریشهها سالم بود و ضایعه پاتولوژیک رادیولوسنت وجود نداشت، تحلیل داخلی و خارجی ریشه مشاهده نشد، PDL و لامینادورای دندان طبیعی بود و درگیری فورکشین مشاهده نشد.
با استفاده از سایت Randomize.org به طور تصادفی مشخص شد که مولر سمت راست یا چپ هر کودک با کدامیک از دو ماده پالپوتومی شود. بدین ترتیب در هر کودک یک دندان مولر دوم شیری با پروپولیس (گروه آزمون) و دندان دیگر با فرموکروزل (گروه کنترل) پالپوتومی شد (Split mouth). برای انجام پالپوتومی در همه نمونهها از بیحسی بلاک عصب آلوئولار تحتانی استفاده گردید. بعد از آشکار شدن علائم بیحسی برای انجام ایزولاسیون از رابردم استفاده گردید. گام اول در همۀ دندانهای درمان شده برداشتن پوسیدگیها و سپس تهیۀ حفره دسترسی مناسب بود که با استفاده از هندپیس با دور تند و فرز فیشور کوتاه انجام گردید. بعد از برداشت پوسیدگی و قبل از اکسپوز، به جهت رعایت مسائل کنترل عفونت و جلوگیری از آلودگی پالپ، فرز فیشور عوض شد و با یک فرز فیشور استریل سقف پالپ چمبر برداشته شد. محتوی بافت پالپ چمبر با استفاده از یک فرز روند کار باید استریل با هندپیس دور کند برداشته شد و سپس از نرمال سالین جهت شستشو حفره استفاده گردید.
در گروه کنترل بعد از قطع پالپ تاجی، محلول یک پنجم فرموکروزول باکلی (ایران – سینا) توسط یک گلوله پنبه استریل به مدت 5 دقیقه در مدخل کانالها قرار داده شد و بعد از برداشت گلوله پنبه، از زونالین به عنوان ماده پوشاننده در پالپ چمبر استفاده کرده و ترمیم دندان با روکش انجام شد.
در گروه آزمون از ماده پروپولیس (ایران ـ سورن تک توس) استفاده گردید. این محصول حاوی mg20 ماده فعال در هر گرم خمیر است وبرای تهیه آن ابتدا عصارهگیری آبی پروپولیس انجام شده و سپس با کربوکسی متیل سلولز مخلوط میشود تا به صورت ژل قابل استفاده در آید. در گروه آزمون مقداری از ژل پروپولیس به ضخامت mm2-1 در کف پالپ چمبر و روی پالپ قطع شده در مدخل کانالها قرار داده شد و سپس حفره با رزین مدیفاید گلاس آینومر پوشانده شد و ترمیم دندان با روکش انجام شد. قابل ذکر است که استفاده از سمان زینک اکساید اوژنول تقویت شده (که جزئی از روند استاندارد درمان پالپوتومی است) به علت ویژگی فیزیکی ژل پروپولیس که قادر به تحمل فشار متراکم کردن نمیباشد، امکانپذیر نبود و با توجه به مطالعات قبلی(15و5) در این زمینه ما نیز از رزین مدیفاید گلاس آینومر به عنوان ماده پوشاننده در گروه آزمون استفاده کردیم. تمام مراحل درمان در همه کودکان توسط یک نفر انجام شد. با توجه به اولیه بودن مطالعه زمانهای 15 روز، 1 ماه و 2 ماه، برای کنترل در نظر گرفته شد و معاینات کلینیکی و رادیوگرافی نمونهها توسط یک نفر دندانپزشک متخصص کودکان که نسبت به درمان انجام شده در هر گروه Blind بود، در زمانهای پیگیری انجام گرفت.
معیارهایی که برای تعیین موفقیت کلینیکی درمان استفاده شد شامل موارد زیر بود:
1- دندان در طول مدت طی شده درد نداشته باشد. 2- به دق حساس نباشد. 3- لقی نداشته باشد. 4- فیستول یا آبسه آلوئولی نداشته باشد.
و معیارهای موفقیت رادیوگرافیک شامل موارد زیر بود:
1- دندان دارای PDL و لامینادورای طبیعی باشد.
2- درگیری فورکیشن نداشته باشد. 3- تحلیل داخلی و خارجی ریشه وجود نداشته باشد. 4- بافت استخوانی اطراف ریشهها دارای لوسنسی نباشد.
هر دندانی که موفقیت کلینیکی و موفقیت رادیوگرافی را نشان داد به عنوان موفقیت کلی درمان ثبت شد و دندانهایی که علائم کلینیکی و رادیوگرافیک پالپیت غیرقابل برگشت یا نکروز را نشان دادند به عنوان شکست کلی درمان ثبت شدند. جهت بررسی تفاوت آماری میزان موفقیت و شکست در زمانهای کنترل از آزمون مک نیمار استفاده شد.
یافتهها
زمان کنترل 15 روزه: 22 تا از 26 دندان مولر دوم شیری برای ارزیابی کلینیکی و رادیوگرافی در دسترس بـودند و 2 بـیمار جـهت انــجام مــعایـنات بــالینی و
رادیوگرافیک مراجعه نکردند.
در طول 15 روز ابتدایی بعد از درمان، 1 دندان از 11 دندان گروه پروپولیس (آزمون)، سه روز بعد از انجام درمان دچار علائم پالپیت برگشتناپذیر و حساسیت به دق و لمس در ناحیه وستیبول باکال بود. بعد از انجام معاینه رادیوگرافی، دندان مورد نظر گشادشدگی PDL و رادیولوسنسی فورکا را نشان داد که تحت درمان پالپکتومی قرار گرفت. از 10 دندان باقیمانده در گروه پروپولیس یک دندان 7 روز بعد از درمان، دچار علائم پالپیت برگشتناپذیر همراه با حساسیت به دق و لمس بود که بعد از انجام معاینه رادیوگرافی، رادیولوسنسی در فورکا و گشادشدگی PDL را نشان داد که تحت درمان پالپکتومی قرار گرفت. 9 دندان از گروه پروپولیس و تمامی دندانها در گروه فرموکروزول علایم بالینی و رادیوگرافیک طبیعی داشتند.
زمان کنترل 1 ماهه: 2 دندان در گروه پروپولیس به علت عدم مراجعه بیمار در دوره کنترل قبلی، دچار فیستول و آبسه در ناحیه پری اپیکال بودند، که یک دندان لقی شدید داشت بعد از انجام معاینات کلینیکی و رادیوگرافیک تشخیص نکروز پالپ بود و به علت آسیب به فولیکول جوانه دندان دائمی کشیده شد و فضانگهدار برای بیمار قرار داده شد. بیمار دوم که با فیستول و آبسه مراجعه کرده بود بعد از انجام معاینات رادیوگرافی رادیولوسنسی در ناحیه ریشه مزیال دندان همراه با گشاد شدگی PDL مشاهده شد که با توجه به نکروز پالپ و وسعت ضایعه، طرح درمان پالپکتومی برای بیمار داده شد. 9 دندان باقیمانده علایم کلینیکی و رادیوگرافی طبیعی داشتند و دندانهای درمان شده با فرموکرزول نیز از نظر رادیوگرافی و کلینیکی طبیعی بودند.
زمان کنترل 2 ماهه: هر 9 دندان باقیمانده در گروه پروپولیس مورد معاینات کلینیکی و رادیوگرافیک قرار گرفتند که تمامی دندانها رادیولونسی در ناحیه فورکا و گشادشدگی PDL را نشان دادند. در 2 دندان تحلیل خارجی ریشه و رادیولوسنسی وسیعتر در ناحیه پریآپیکال مشاهده شد. همه دندانها تحت درمان پالپکتومی قرار گرفتند. هم چنین تمامی دندانها در گروه فرموکروزول علایم کلینیکی طبیعی داشتند و در رادیوگرافی نیز هیچ علایم پاتولوژیکی مشاهده نشد. در گروه آزمون حساسیت به دق شایعترین علامت کلینیکی شکست درمان بودکه نشان دهنده گسترش التهاب از پالپ به لیگامان پریودنتال است. جدول 1 نشان می دهد که تفاوت آماری معنیدار بین دو گروه در زمان کنترل 2 ماهه مشاهده شده است.
جدول1 : موارد شکست و موفقیت پالپوتومی در دوگروه پروپولیس و فرموکرزول در زمانهای کنترل متفاوت
|
زمان |
گروه |
|||||
|
60 روز |
30 روز |
15 روز |
||||
|
موفقیت (درصد)تعداد |
شکست (درصد)تعداد |
موفقیت (درصد)تعداد |
شکست (درصد)تعداد |
موفقیت (درصد)تعداد |
شکست (درصد)تعداد |
|
|
(0/100)13 |
(0/0)0 |
(0/100)13 |
(0/0)0 |
(0/100)11 |
(0/0)0 |
فرموکرزول |
|
(0/0)0 |
13 |
(2/69)9 |
(8/30)4 |
(81/81)9 |
(18/18)2 |
پروپولیس |
|
P<001/0 |
P=096/0 |
P=476/0 |
نتیجه آزمون |
|||
بحث
علی رغم نتایج بافت شناسی و بالینی قابل قبول ارائه شده در مقالات مبنی بر استفاده از پروپولیس در درمان پوشش پالپ، پالپوتومی و هم چنین به عنوان داروی داخل کانال قبل از درمان ریشه در دندانهای دائمی، این مطالعه نشان میدهد که استفاده از پروپولیس ایرانی به عنوان ماده پالپوتومی در دندانهای شیری سبب پاسخ التهابی شدید در پالپ و نکروز سریع دندان میشود. در مطالعه ما، بعد از 2 ماه پیگیری، تمامی دندانها در گروه آزمون (پروپولیس) دچار نکروز پالپ شده بودند و در معاینات رادیوگرافی، رادیولوسنسی در ناحیه فورکا و گشادشدگی لیگامان پریودنتال مشهود بود. در مقابل تمامی دندانها در گروه فرموکروزل بعد از زمان پیگیری 2 ماه، فاقد علایم کلینیکی و رادیوگرافی بودند. در مطالعه بافتی که Lima RV درخصوص ترمیم بافت پالپ بعد از پالپوتومی دندانهای دائمی با عوامل پالپ کپ متفاوت انجام دادند در تمام زمانهای فالوآپ (24 ساعت بعد، 15 روز و 30 روز بعد از درمان) و در تمامی مواد یک پاسخ التهابی توسط نوتروفیلها مشاهده شد، این مطالعه بر روی 21 موش و در 84 دندان مولر اول دائمی ماگزیلا و مندیبل انجام شد. 4 ماده پروپولیس، خمیر یدوفرم، اسفنج فیبرینی و Oil resin در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند. بیشترین پاسخ التهابی در گروه اسفنج فیبرینی و کمترین پاسخ التهابی در گروه Oil resin مشاهده شد. شواهدی از نکروز پالپ در تمامی گروهها به جز در دندانهایی که با Oil resin پالپوتومی شده بودند، وجود داشت. تشکیل سد بافتی فقط در گروه Oil resin ولی احتقان عروقی، ادم و خونریزی در تمامی موارد مشاهده شد.(13)در مطالعه حاضر نیز نکروز والتهاب بافت پالپ در تمامی دندانهای درمان شده با پروپولیس مشاهده شد. Ozono و همکارانش(14)، در مطالعه خود پاسخ بافت پالپ را در دندانهای شیری خوک به دنبال پالپوتومی با پروپولیس و کلسیم هیدروکساید بررسی کردند. مطالعه فوق، اولین بررسی انجام شده روی دندانهای شیری بود. پالپوتومی روی انسیزورهای شیری مندیبل انجام شد. در روز 42 حیوانات کشته شدند و بعد از بررسی میکروسکوپی پالپ، دیده شد که در تمامی گروهها، سد بافت سخت تشکیل شده بود و بافت پالپ بدون التهاب بود. مقایسه این مطالعه با مطالعه حاضر تفاوت موفقیت درمان با پروپولیس در دندانهای شیری را در حیوان و انسان نشان می دهد.
Parolia و همکارانش(15) نیز، مطالعهای به منظور مقایسه بافتی پاسخ پالپ دندان انسان به دنبال پوشش مستقیم پالپ با پروپولیس، MTA و دایکال انجام دادند و به این نتیجه رسیدند که دندانهای درمان شده با دایکال التهاب پالپی بیش تری را نسبت به دو گروه دیگر نشان دادند ولی پروپولیس و MTA تشکیل پل عاجی را در بیشتر دندانها تحریک کردند. این مطالعه نشان داد که پاسخ پالپ انسان به پروپولیس به عنوان یک عامل پوشاننده پالپ قابل مقایسه با MTA و فرموکروزول است. در مطالعه بافتی دیگری که توسط Sabir A و همکارانش در سال 2005 انجام شد، پاسخ پالپ دندانی موش را به دنبال پوشاندن مستقیم بافت پالپ مولرهای اول دائمی ماگزیلا با پروپولیس حاوی مواد فلاونوئید، پروپولیس فاقد مواد فلاونوئید و ZOE بررسی کردند. نتایج این مطالعه نشان داد که پوشاندن مستقیم بافت پالپ با پروپولیس ممکن است که التهاب پالپ را در دندانهای موش به تأخیر اندازد و تشکیل عاج ترمیمی را تحریک کند.(5)مطالعه حاضر یک مطالعه اولیه است که در آن از پروپولیس به عنوان ماده پالپوتومی در دندانهای مولر شیری کودکان استفاده گردید. در کلیه دندانهای پالپوتومی شده، با پروپولیس پاسخ التهابی شدید و متعاقب آن نکروز پالپ دیده شد. در مطالعه Lima RV و Parolia که به ترتیب در حیوانات و انسان انجام شدهاند، نیز شواهدی از التهاب پالپی به دنبال پالپوتومی و هم چنین پوشاندن مستقیم بافت پالپ با پروپولیس دیده شد.(15-13)در حالی که در مطالعات انجام شده توسط Ozonoو Sabir شواهدی از تشکیل سد عاجی و بافت پالپی بدون التهاب دیده شد.(14-5)که مبین متفاوت بودن نتایج به دست آمده در بررسیهای مختلف میباشد.
عدم پاسخ به درمان در این مطالعه شاید مشابه به موفقیت کمتر بعضی مواد نظیر هیدروکسید کلسیم در دندانهای شیری باشد که شکست بیشتر استفاده از کلسیم هیدروکساید در پوشاندن پالپ دندانهای شیری نسبت به دندانهای دائمی را به نقش سلولهای مزانشیمال تمایز نیافته در پالپ دندان شیری نسبت میدهند که این سلولها می تواند به ادنتوکلاستها تمایز یابند و باعث تحلیل داخلی ریشه شوند.(16و1)
این مطالعه تحت شرایط ایدهآل انجام گرفت و زمانی که پالپ دندان اکسپوز میشد کاملاً سالم و مناسب برای پالپوتومی بود و سیل نیز با روکش به طور کامل انجام گرفت و بنابراین پاسخ التهابی شدید پالپ در نتیجه ماده پالپوتومی کاملاً قابل ارزیابی بود. ضمناً با توجه به این که عدم موفقیت با فاصله نسبتاً کمی از درمان مشخص شد، پروپولیس مصرفی از نظر وجود میکروارگانیسمهای احتمالی تحت کشت میکروبی قرار گرفت که نتیجه کشت منفی بود. لذا از عدم ورود میکروارگانیسم به داخل بافت پالپی و هم چنین استریل بودن محیط کار اطمینان حاصل گردید.
نتیجه گیری
با توجه به نتایج به دست آمده در این مطالعه، پروپولیس ایرانی به عنوان ماده پوشاننده پالپ در پالپوتومی دندانهای شیری پیشنهاد نمیشود. با وجود این بهتر است که مطالعات گستردهتر کلینیکی و آزمایشگاهی در این زمینه انجام گردد.
تشکر و قدردانی
بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی تحقیق را بر عهده داشتهاند و همچنین کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد سپاسگزاری میشود.
)