نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه جراحی دهان و فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 استادیار جراحی دهان و فک و صورت،دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 دندانپزشک، مشهد، ایران
4 دانشجوی دندانپزشکی،کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction:With the advancement of the instruments for oral surgeries, use of alternative methods instead of traditional scalpels has been evaluated, The present study aimed to compare the complications associated with electrosurgery techniques and use of scalpel during and after orthognathic surgery.
Materials and Methods: In this split-mouth designed study, 20 patient who were candidate for orthognathic surgery were enrolled. Symmetrical incisions were made using electrosurgical methods on one side of the jaw and routine techniques with a scalpel number 15 on the other side. Evaluation of the techniques was performed during the surgery and six weeks postoperatively based on specific parameters, including the cutting time, and rate of scar tissue formation. Finally, the collected data from the implications of the two methods were compared using Man-Whitney U- test.
Results: Mean cutting time was 6.63±1.22 and 10.19±1.95 minutes in the electrical cautery and scalpel groups, respectively, which denoted a significant difference between the groups (P<0.001). In addition, the mean scar tissue in the electrical cautery and scalpel groups was 1.73±0.47 and 1.4±0.33, respectively, which showed a significant difference between the groups (P=0.028).
Conclusion: According to the results, cautery could lead to a more significant reduction in the cutting time compared to use of scalpel. Furthermore, the scar tissue produced in the electrocautery technique was significantly higher compared to scalpel, which could be due to the induced heat damage to the adjacent tissues.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
جراحی ارتوگناتیک، یکی از روشهای رایج برای درمان بیمارانی است که عمدتاً از دفورمیتیهای دندانی- صورتی و اثرات نامطلوب آن بر روی زیبایی رنج می‌برند. دفورمیتیهای دندانی- صورتی در حدود 20% افراد جامعه دیده می شود. این افراد دارای درجاتی از عوارض فانکشنال و زیبایی هستند. این مشکلات میتواند محدود به یک فک باشد یا اینکه ساختار کرانیوفاسیال را درگیر کرده باشد. میتواند یک طرفه یا دو طرفه باشد و یا در امتداد پلن عرضی، افقی و یا عمودی به وجود آمده باشد. انجام عمل جراحی فک اصولاً به منظور اصلاح مشکلات عملکردی در اعضای صورت انجام می‌گیرد و میتواند موجب بهبود توانایی جویدن غذا، صحبت کردن، نفس کشیدن و در مواردی لبخند لثه ای شود.باتوجه به شیوع بالای دفورمیتیهای دندانی- صورتی و اثرات سوء آن بر ظاهر و میزان اعتماد به نفس افراد، باید درصدد راهی برای بهبود کیفیت این نوع جراحی و کاهش عوارض ناشی از آن بود. دو روش رایج برای این نوع جراحی، استفاده از دستگاه الکتروسرجری و شیوه سنتی استفاده از اسکاپل برای ایجاد برش می باشد که هر کدام مزایا و معایبی دارند Dean و همکارانش(1)مطالعه‌ای با هدف بررسی ایمنی و کارایی اسکالپل هارمونیک (جراحی اولتراسونیک) در مقایسه با تکنیک استفاده از الکتروکوتری انجام دادند و نشان دادند که میزان عوارض پس از جراحی در هر دو تکنیک یکسان است؛ اما زمان برداشت فلپ با استفاده از اسکالپل هارمونیک کاهش می‌یابد.Spinelli و همکارانش(2) در مطالعه ای به مقایسه پیزوسرجری و وسایل برنده معمول در جراحی ارتوگناتیک پرداختند. این پژوهش روی دوازده بیمار انجام شد و کاهش 25 درصدی خونریزی، افزایش 35 درصدی مدت زمان فرایند جراحی، کاهش بروز هماتوم و تورم پس از جراحی و کاهش معنادار اختلالات عصبی پس از جراحی در روش پیزوسرجری را به همراه داشت. یک مطالعه مروری نظام‌مند بر روی مقایسه برشهای پوستی حاصل از الکتروکوتر واسکالپل پس از بررسی 1234 مقاله چنین نتیجه‌گیری نمود که اختلاف معناداری میان این دو تکنیک از نظر میزان عفونت زخم وجود ندارد اما زمان ایجاد برش، درد پس از جراحی و خونریزی بیمار در روش الکتروکوتری به میزان چشمگیری کمتر است(3)با توجه به تناقض در نتایج مطالعات پیشین و عدم وجود چنین مطالعه‌ای در برشهای داخل دهانی، این مطالعه با هدف مقایسه استفاده از اسکالپل و تکنیک الکتروسرجری در برشهای داخل دهانی جراحی ارتوگناتیک انجام شد.
مواد و روشها
مطالعه حاضر مصوب کمیته اخلاق دانشکده علوم پزشکی مشهد با کد IR.mums.sd.REC.1394.94 است. در این مطالعه تعداد 20 بیمار که معیارهای ورود به مطالعه از جمله داشتن مشکلات ساختاری فک و صورت، و نیاز به جراحی لفورت 1 ، عدم سابقه جراحی ارتوگناتیک قبلی، عدم سابقه جراحی بازسازی صورت، عدم سابقه ترومای وارده به ناحیه صورت و فکین، عدم اعتیاد به دخانیات یا مواد مخدر، عدم بیماریهای نقص ایمنی (نشانگان نقص ایمنی اکتسابی، دیابت کنترل نشده و...) و همچنین عدم اختلالات انعقادی را داشتند، انتخاب شدند. از میان این افراد، بیمارانی که تمایل به حضور منظم در جلسات پیگیری را نداشتند از مطالعه خارج شدند. در این طرح میزان اسکار، زمان انجام برش و میزان بروز الکتروسرجری و اسکالپل اندازه گیری شد.پس از تصمیم نهایی برای درمان مال اکلوژن، بیماران در بیمارستان مورد جراحی اورتوگناتیک قرار گرفتند. پس از گذراندن روال معمول، بیمار تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت و برشهای داخل دهانی ایجاد شدند. برای هر فرد شرکت‌کننده در این پژوهش به شیوه Split-mouth از هر دو تکنیک استفاده شد به گونه ای که جهت انجام برش مخاطی لفورت 1 در یک سمت فک بالا با روش الکتروسرجری (Force Ez Electrosurgical Unit در حالت cut و توان 100 watt) و در سمت دیگر به طریق معمول و مرسوم با اسکالپل شماره 15 برشهایی قرینه ایجاد شد. برشها در پایان جراحی به وسیله نخ ویکریل چهارصفر سوچور شدند. برای ایجاد برش و همچنین برای بخیه نمودن هر دو سمت، زمان یکسانی در نظر گرفته شد. ارزیابی عمکرد این دو وسیله با بررسی معیارها و پارامترهایی حین و پس از جراحی انجام گرفت. از بین مسائل حین جراحی، زمان صرف شده (سرعت ایجاد برش بر حسب ثانیه) با استفاده از زمانسنج و توسط یکی از پرسنل اتاق عمل و با اعلام جراح اندازه گیری شد. عوارض پس از جراحی اینگونه اندازه گیری شد که ملاقاتهای پیگیری فرد B (جراح فک و صورت) که از وسیله استفاده شده جهت ایجاد برش در هر سمت فک اطلاعی نداشت، عوارض را بررسی نمود. پیگیری اول یک هفته پس از عمل جراحی بود. میزان اسکار که از عوارض برشهای داخل دهانی می‌باشد، با استفاده از گیج سنجیده و برمبنای میلی‌متر گزارش شد. مواردی که سوچور از هم گسیخته شده بود، توسط فرد B (جراح فک و صورت) به عنوان بروز dehiscence گزارش شد. بروز گزارش شد. در ملاقات پیگیری بعدی که شش هفته پس از جراحی صورت پذیرفت، نیز به همین روش، عوارض پس از جراحی توسط فرد B اندازه گیری و ثبت شد. در نهایت اطلاعات ثبت شده به دست آمده از پیامدهای این دو روش با یکدیگر مقایسه شدند. درتوصیف داده ها از نمودارها و جداول آماری مناسب استفاده شد و در تحلیل داده ها از آزمونهای شاپیرو- ویلک، ویکاکسون و من‌ویتنی استفاده شد.
یافته ها
در این مطالعه با توجه به آزمون شاپیرو ویلک مشخص گردید که داده‌های مربوط به زمان انجام برش و میزان بافت اسکار برای روش تیغ بیستوری غیرنرمال بودند. همانطور که در جدول 1 مشاهده می‌گردد، بیشترین زمان جراحی برای روش کوتر الکتریکی 9 ثانیه و کمترین زمان جراحی برای این روش 5 ثانیه بوده است. در حالیکه این مقادیر برای روش تیغ بیستوری به ترتیب 14 و 8 ثانیه بوده است. میانه، میانگین و انحراف معیار زمان برش در روش تیغ بیستوری بیشتر از کوتر الکتریکی بود. برای مقایسه زمان برش در دو روش مورد مطالعه از آزمون من‌ویتنی استفاده شد و مشخص گردید که زمان جراحی در روش کوتر الکتریکی به طور معناداری کمتر از روش تیغ بیستوری بوده است (p<0.001).
جدول 1. شاخص توصیفی زمان برش در دو روش تحت مطلعه
|
نتیجه آزمون من ویتنی |
میانه |
بیشترین |
کمترین |
انحراف معیار |
میانگین |
تعداد |
روش |
|
Z=5.19 P<0.001 |
88/6 |
00/9 |
00/5 |
22/1 |
63/6 |
20 |
کوتر الکتریکی |
|
53/9 |
00/14 |
00/8 |
95/1 |
19/10 |
20 |
تیغ بیستوری |
در جدول 2 مشاهده می‌گردد که بیشترین مقدار بافت اسکار برای روش کوتر الکتریکی 5/2 و کمترین مقدار بافت اسکار برای این روش 1 بوده است. همچنین این مقادیر برای روش تیغ بیستوری به ترتیب برابر 2 و 1 بوده است. میانه، میانگین و انحراف معیار بافت اسکار در روش کوتر الکتریکی بیشتر از روش تیغ بیستوری بود. برای مقایسه بافت اسکار در دو روش مورد مطالعه از آزمون من ویتنی استفاده گردید و مشخص شد که میزان بافت اسکار در روش کوترالکتریکی به طور معناداری بیشتر از روش تیغ بیستوری بوده است.
( (p=0.028
جدول 2. شاخص توصیفی میزان بافت اسکار در دو روش تحت مطالعه
|
نتیجه آزمون من ویتنی |
میانه |
بیشترین |
کمترین |
انحراف معیار |
میانگین |
تعداد |
روش |
|
Z=1/97 P=0/028 |
73/1 |
50/2 |
00/1 |
47/0 |
73/1 |
20 |
کوتر الکتریکی |
|
29/1 |
00/2 |
00/1 |
33/0 |
40/1 |
20 |
تیغ بیستوری |
در هر گروه از نظر dehiscence زخم بعد از جراحی تفاوتی مشاهده نشد. چه در گروه برش با تیغ و چه در گروه الکتروکوتر؛ فقط یک مورد dehiscence زخم مشاهده گردید که در هر دو مورد بدون مداخله خاص جراحی یا دارویی و فقط با شستشوی مرتب برطرف گردید.
بحث
الکتروسرجری برای اولین بار در سال 1926 انجام شد. با وجود این که اکثر جراحان همچنان برای ایجاد برش تمایل به استفاده از اسکالپل دارند، الکتروسرجری بخش جدایی ناپذیر و در حال تکامل جراحی به حساب می آید(4)مطالعات مختلفی به مقایسه روش الکتروسرجری و اسکالپل پرداختند. برخی مطالعات نمونه‌های انسانی و برخی نمونه‌های حیوانی را مورد بررسی قرار داده اند. برخی به بررسی این روشها در برشهای پوستی و برخی به بررسی برشهای مخاطی پرداخته اند.(6, 5) ولی در هیچ یک از مطالعات به بررسی این دو تکنیک در هنگام ایجاد برشهای داخل دهانی جراحیهای ارتوگناتیک پرداخته نشده است. جراحی ارتوگناتیک به اصلاح نقایص و بدشکلیهای صورتی- فکی اکتسابی و ژنتیکی می پردازد. این نوع جراحیها پیچیدگیهای خاص خود را دارند. برای مثال جایگذاری نامناسب قطعات استخوان، بروز عفونت، خونریزی حین جراحی، درد بعد از کار، آسیبهای بافتی از جمله بافت عصبی(7)سه اصل پایه ای موفقیت جراحی وجود جراح ماهر، طرح درمان دقیق و انتخاب مناسبترین مواد و وسایل است. امروزه وسایل و مواد موجود جهت انجام جراحیهای دهان به طور قابل توجهی پیشرفت کرده اند. یکی از وسایل مناسب برای استفاده های داخل دهانی که امروزه توجه جراحان را به خود جلب کرده است، دستگاه الکتروسرجری (الکتروکوتر) می باشد(8). تکنیک الکتروسرجری مدت زیادی است که در رشته دندانپزشکی مورد استفاده قرار گرفته است و مطالعات مختلفی در زمینه بررسی تاثیرات این تکنیک بر بافتهای مختلف انجام شده است.از مزایای استفاده از اسکالپل می توان به راحتی استفاده، دقت و کاهش آسیب وارده به بافت مجاور اشاره کرد.(4) الکتروکوتر نیز مزایای منحصر به فردی دارد همچون افزایش هموستاز، استرولیزاسیون در ناحیه مورد عمل و ایجاد برش بدون اعمال فشار دست که از ترومای ناشی از آن به بافتهای مجاور جلوگیری می‌کند(9). علاوه بر مزایای ذکر شده برای الکتروکوتر، استفاده از انرژی گرمایی جهت ایجاد برشهای جراحی، نگرانیهایی نیز به دنبال دارد. آسیبهای جانبی ناشی از افزایش دما در بافت مورد عمل و همچنین بافت مجاور، بهبود ناقص زخم، بروز نکروز در ناحیه برش و به دنبال آن ایجاد عفونت پس از کار از جمله این نگرانیهاست(13-10)در مطالعه حاضر که با هدف مقایسه تکنیک الکتروسرجری و استفاده از اسکالپل صورت گرفت، تعداد 20 نفر مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج نشان داد که استفاده از کوتر الکتریکی در مقایسه با اسکالپل باعث کاهش معنادار در زمان ایجاد برش می شود اما بافت اسکار ایجاد شده در روش الکتروسرجری به طور معنی‌داری نسبت به تکنیک اسکالپل بیشتر بوده است. این امر را می توان به آسیب گرمایی القایی به بافتهای مجاور نسبت داد.Aird و همکاران(3) یک مطالعه مروری نظام‌مند با هدف مقایسه برشهای پوستی حاصل از الکتروکوتر و اسکالپل انجام داده و پس از بررسی 606 مقاله پیرامون الکتروکوتری و 628 مقاله پیرامون اسکالپل چنین نتیجه گیری کردند که اختلاف معناداری میان این دو تکنیک از نظر میزان عفونت زخم وجود ندارد. اما زمان ایجاد برش، درد پس از جراحی و خونریزی بیمار در روش الکتروکوتری به میزان چشمگیری کمتر می باشد.Uludag و همکاران(14) طی مطالعه خود به بررسی تکنیک الکتروسرجری و اسکالپل در جراحی تیروئیدکتومی پرداختند. بررسیهای هیستولوژیک انجام شده در این مطالعه نشان داد که آسیب بافتی در تکنیک الکتروسرجری بیشتر و در نتیجه ادم بافتی نیز در ناحیه بیشتر بوده است.(14) نتایج سایر مطالعات نشان داده است که آسیب گرمایی وارده به بافت مجاور طی تکنیک الکتروسرجری موجب آسیب عصبی در ناحیه شده، بهبود زخم را به تاخیر انداخته و علاوه بر این موارد، در مقایسه با اسکالپل نتایج نهایی زیبایی رضایت بخشی نیز نداشته است.(14، 13-10 ،6)نتایج مطالعه حاضر از نظر زمان انجام برش، با مطالعه Ly و همکارانش(4) همخوانی داشت. Ly(4) طی یک مطالعه مروری نظام‌مند به مقایسه دو روش اسکالپل و دیاترمی در ایجاد برشهای پوستی پرداخت. نتایج این مطالعه نشان داد استفاده از روش دیاترمی علاوه بر اینکه زمان برش را کمتر می کند، باعث کاهش خونریزی حین کار می‌شود. این کاهش زمان را می توان با کاهش خونریزی در ناحیه مرتبط دانست. استفاده از روش الکتروسرجری خود باعث هموستاز در ناحیه شده و جراح را از اقدامات اضافی در این مورد بی نیاز می کند. از طرفی دید و دسترسی جراح به محل عمل، که از نکات اساسی جراحی است، در این تکنیک افزایش می‌یابد در حالیکه در روش اسکالپل اینگونه نخواهد بود. Chrysos و همکارانش(15) در مطالعه خود به بررسی برش ایجاد شده به روش دیاترمی در مقایسه با روش اسکالپل پرداختند. نتایج مطالعه این گروه از محققان نشان داد که دو روش ذکر شده تنها در مورد درد بعد از کار تفاوت بودند و در سایر زمینهها از جمله میزان عفونت و خونریزی حین کار و بروز dehiscence تفاوت معناداری بین دو گروه وجود نداشت. نتایج مطالعه حاضر نیز نشان داد بروز dehiscence مورد بررسی تفاوت معناداری نداشته است.مطالعات نشان داده است حین جراحی همواره احتمال آسیب پرسنل پزشکی با اشیای تیز وجود دارد که نه تنها خود به تنهایی مشکل ساز است، بلکه میتواند زمینه‌ساز انتقال برخی بیماریهای خونی شود. طبق مطالعات، 18% آسیبهای ایجاد شده در اتاق عمل مربوط به اسکالپل و 41% مربوط به سوزن بخیه بوده است(16). در نتیجه استفاده از الکتروسرجری علاوه بر مزایای ذکر شده، زمینه ساز حذف اسکالپل از اتاق عمل بوده که خود مزایای مستقل و قابل توجهی دارد.
علاوه بر مزایایی که برای روش الکتروسرجری بیان شد، ضروری است توجه لازم به شناخت عوارض این تکنیک نیز مبذول گردد. تحقیقات نشان داده همانطور که استفاده از اسکالپل برای تیم جراحی و بیمار خطراتی به همراه دارد، در صورت بی توجهی روش الکتروسرجری نیز می تواند مشکلاتی بوجود آورد. به عنوان مثال امکان ایجاد سوختگی برای بیمار و تیم جراحی وجود دارد. همچنین گازها و دود ایجاد شده ناشی از استفاده از روش گرمایی جهت ایجاد برش حاوی مواد شیمیایی بوده که میتواند سرطان‌زا باشد(17). شایسته است مطالعات بیشتری در زمینه شناخت کاملتر معایب و مزایای روش الکتروسرجری و راهکارهای کاهش اینمعایب با حجم نمونه بالاتر انجام شود.
نتیجه گیری
مطالعه حاضر نشان داد که بافت اسکار ایجاد شده در روش الکتروسرجری به طور معناداری نسبت به تکنیک اسکالپل بیشتر بوده است که این امر را می توان به آسیب گرمایی القایی به بافتهای مجاور نسبت داد. نتایج مطالعه حاضر نشان داد که استفاده از کوتر در مقایسه با اسکالپل باعث کاهش معنادار در زمان ایجاد برش می شود.
تشکر و قدردانی
این مقاله نتیجه پایان نامه خانم دکتر شمسی کوهی خواجه‌ها مصوب معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد به شماره 2851 می باشد که بدینوسیله تقدیر می‌گردد.
)