نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه دندانپزشکی ترمیمی و زیبایی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
2 کارشناس گروه میکروبیولوژی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
3 دانشجوی دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Herbal mouthwashes have been used to improve oral hygiene through antibacterial activity and dental plaque control. The purpose of this in vitro study was to compare the antibacterial effects of Persica and Matrica herbal mouthwashes with Chlorhexidine 0.2% (CHX).
Materials & Methods: The disc diffusion method was used to measure inhibition zone of tested mouthwashes on Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, Streptococcus sobrinus, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa and Eikenella corrodens. The paper discs containing mouthwashes were placed on media cultured with bacteria. Blank discs containing distilled water were used as controls. Three samples of each mouthwash were cultured, three times each. In total, including control discs, 240 cultures were performed. After 18 hours of incubation, inhibition zones were measured in millimeter and compared with one another. Data were processed and analyzed using SPSS-16 soft ware and Kruskal-Wallis and Mann-Whitney U-tests.
Results: The CHX 0.2% mouthwash significantly exhibited greater inhibition zone than the Persica and Matrica mouthwashes. Persica could not inhibit bacterial growth, except for Klebsiella pneumonia. Also, there were not any significant differences among three samples of mouthwashes and three cultures of each mouthwash.
Conclusions: Based on the results of this study, herbal mouthwashes are less potent than the CHX in inhibiting the growth of tested bacteria. Further in vivo/in vitro studies are needed to substantiate present findings.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
حدود 500 گونه میکروب در دهان وجود دارد که برخی از آنها عامل بیماری عفونی دهان هستند. کاهش میکروب‌های بیماری‌زای دهان در بهبود زخم‌ها و عفونت‌های دهان بسیار مهم می‌باشد.(3-1) یکی از روش‌های مؤثر در کاهش تعداد میکروب‌های محیط دهان، استفاده از محلول‌های ضدعفونی‌کننده است که تحت عنوان دهانشویه مورد استفاده قرار می‌گیرند.(5و4) استفاده روزانه از دهانشویه‌ها همراه با مسواک‌زدن و نخ‌کشیدن منظم به طور مؤثری موجب کاهش جمعیت میکروبی دهان و در نهایت جلوگیری از بیماری‌های لثه و پوسیدگی دندان و تسریع در بهبودی زخم می‌گردند.(7و6و2)
کلرهگزیدین گلوکونات یک کلروفنیل بیس بایگوانید با فعالیت ضدمیکروبی گسترده و با سمیت پایین است و مؤثرترین دهانشویه ضدباکتریائی شیمیائی مورد تأیید سازمان غذا و دارو (FDA) و انجمن دندانپزشکی آمریکا (ADA) استکه به عنوان مهارکننده پوسیدگی سطوح صاف، کنترل‌کننده التهاب لثه، ضدعفونی‌کننده دست دندان مصنوعی و کاهش‌دهنده پلاک میکروبی (کاهش میزان پلاک و کاهش میزان التهاب لثه) استفاده می‌شود. از این رو به عنوان یک استاندارد طلایی در کنترل پلاک میکروبی شناخته شده است.(9-7) این دهانشویه عوارض نامطلوبی از جمله ایجاد رنگیزه دندانی، طعم ناخوشایند، آلرژی، تغییر حس چشایی، ایجاد خشکی و سوزش در مخاط، اثرات سیستمیک منفی در صورت بلع و تغییر رنگ ترمیم‌های همرنگ دندان دارد.(10و8و4)
در سالهای اخیر، استفاده از داروهای گیاهی به سبب اثرات ضدمیکروبی، ضدقارچی، ضدسرطانی و عوارض جانبی کمتر برای حفظ بهداشت دهان رایج شده است.(7و6و1) یک مطالعه آزمایشگاهی نشان داد که عصاره برخی گیاهان (آویشن، میخک، مازو، پوست انار و هلیله سیاه) دارای اثرات ضدباکتری و ضدقارچی هستند.(6) دهانشویه‌های گیاهی نسبت به کلرهگزیدین، به علت داشتن ترکیبات طبیعی از نظر سازگاری با فیزیولوژی بدن و احتمال کمتر مسمومیت دارای شرایط مناسبتری
هستنـد؛ بـنابـراین در افـرادی که امـکـان اسـتـفاده از
دهـانشویههای شیمیائی ندارند توصیه می‌شود.(11و4)
دهانشویه گیاهی پرسیکا حاوی عصاره گیاهان سالوادورا پرسیکا، نعنا و بومادران است. سالوادورا پرسیکا منبعی سرشار از فلوراید، ایزوتیوسیانات، ویتامین C، سلیکا، رزین، املاح کلسیم، کلراید، تانین و اسید تانیک است. ایزوتیوسیانات موجود در این گیاه در تماس با بزاق سیانید آزاد می‌کند که این می‌تواند از رشد باکتری‌های دهان جلوگیری نماید.(13و12و8و3و2) چندین مطالعه گزارش کردند که دهانشویه پرسیکا دارای اثرات ضد پلاک، ضدخونریزی، ضدزخم، ضددرد و ضدمیکروب بوده و می‌تواند در پیشگیری و درمان بیماری‌های لثه‌ای و پریودنتال و جلوگیری از ایجاد پوسیدگی دندانی مؤثر باشد و همچنین عوارض جانبی دهانشویه‌های شیمیایی را نداشته باشد.(15و14و10و8و3)
دهانشویه گیاهی ماتریکا با نام تجاری کامی‌سل در کشور تولید می‌شود و در کشور آلمان استفاده از آن در بیماری‌های پوستی و دهان به رسمیت شناخته شده است. ماده اصلی این دهانشویه، شیره گیاه بابونه است که رشد میکروب‌ها را دچار وقفه می‌سازد.(16) خاصیت ضدمیکروبی آن بیشتر ناشی از ماده بنزابولول فلاونوئید است که ترمیم زخم‌های مخاطی را تسریع می‌کند؛ همچنین دهانشویه ماتریکا اثرات ضدقارچی و ضدویروسی نیز دارد. از عیوب این دهانشویه ایجاد رنگیزه بر روی سطح دندان‌ها و بوی نه چندان مطبوع آن است که استفاده از آن را علی‌رغم اثرات ضدمیکروبی مناسبش محدود می‌سازد.(17و16و4))
اگرچه چندین تحقیق در زمینه اثرات ضدمیکروبی دهانشویه‌های گیاهی پرسیکا و ماتریکا انجام شده است، ولی به علت وجود نتایج متفاوت و متناقض لزوم انجام مطالعات بیشتر به صورت درون‌تنی و برون‌تنی محسوس می‌باشد. مطالعات آزمایشگاهی نشان دادند که اثرات ضدمیکروبی دهانشویه‌های گیاهی در مقایسه با دهانشویه کلرهگزیدین به طور معنی‌داری کمتر است، همچنین اثرات ضدمیکروبی دهانشویه‌های گیاهی نسبت به هم نیز متفاوت می‌باشد.(18و1)در مطالعات بالینی نشان داده شده است که دهانشویه کلرهگزیدین نسبت به دهانشویه‌های گیاهی به طور معنی‌داری موجب کاهش شاخص خونریزی از پاپی لثه(8) و کاهش عمق پاکت(4) می‌گردند، در حالی که تأثیر کلرهگزیدین و پرسیکا بر کاهش شاخص پلاک یکسان است(8) و حتی دهانشویه ماتریکا در رفع التهاب و خونریزی هنگام پروبینگ (PBI) مؤثرتر از کلرهگزیدین می‌باشد.(4)
بنابراین هدف از این مطالعه آزمایشگاهی تعیین قطر هاله عدم‌رشد ایجاد شده با دهانشویه‌های گیاهی پرسیکا و ماتریکا بر باکتری‌های شایع دهان و مقایسه آن با کلرهگزیدین 2/0 درصد بود. با توجه به اینکه قطر هاله عدم رشد یکی از معیارهای اندازه‌گیری اثرات ضدباکتریائی مواد است،(20و19) از این رو در این مطالعه اثرات ضدباکتریائی دهانشویه‌های مورد مطالعه تعیین شدند. این مطالعه در صدد بود جایگزین مناسبتری برای کلرهگزیدین معرفی نماید.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه آزمایشگاهی که در بخش میکروب‌شناسی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان و در سال 1388 انجام گرفت، قطر هاله عدم رشد ایجاد شده با دهانشویه‌های گیاهی پرسیکا (لابراتوار داروسازی پورسینا، تهران، ایران)، ماتریکا (شرکت داروسازی باریج اسانس، کاشان، ایران) و کلرهگزیدین 2/0 درصد (شرکت داروسازی شهر دارو، تهران، ایران) بر باکتری‌های شایع حفره دهان مورد آزمایش قرار گرفتند. برای این منظور ابتدا باکتری‌های مورد مطالعه که شامل استرپتوکوکوس موتانس، استرپتوکوکوس سانگویس، استرپتوکوکوس سالیواریس، استرپتوکوکوس سوبرینوس، کلبسیلا نمونیه، اشریشیا کلی، سودوموناس آئروژینوزا و ایکنلا کوردنس بودند، از مجموعه باکتری‌ها و قارچ‌های صنعتی و عفونی ایران تهیه شدند. این میکروب‌ها جزو فلور میکروبی دهان بوده و در بروز بیماری‌های دهان و دندان نقش دارند. سپس این باکتری‌ها بر روی محیط کشت Tryptic Soy Broth(Merck KGaA, Darmstadt, Germany) جهت تکثیر اولیه کشت داده شدند؛ از محیط کشت مولر هینتون آگار (Merck KGaA) برای داشتن کلنی ایزوله (تک) و از روش انتشار دیسک(20)
(Disc diffusion) برای تعیین حساسیت میکروب‌ها نسبت به دهانشویه‌ها استفاده شد.
پس از انکوباتورگذاری 18 ساعته در دمای 37 درجه سانتیگراد، کلنی تک از این باکتری‌ها برداشت شد و به سرم فیزیولوژی انتقال داده شد. سپس بر اساس روش کربی بائر(19) کدورتی از باکتری‌های خالص به میزان نیم واحد مک فارلند (معادل ml 108×5/1 باکتری) ایجاد گردید و از این تعلیق باکتری‌دار برای انجام کشت سطحی استفاده شد. در این مطالعه، ابتدا یک سواب پنبه‌ای استریل به داخل محلول حاوی باکتری‌ها فرو برده و مایع اضافی با فشار دادن به لبه داخلی لوله آزمایش خارج شد، سپس سواب آغشته به باکتری‌ها بر روی سطح پلیت مولر هینتون آگار به روش Spread plate کشت داده شدند به طوری که تمام سطح محیط آغشته به باکتری شد. پلیت‌های کشت به مدت 2 تا 5 دقیقه بی‌حرکت گذاشته شدند تا رطوبت آنها جذب گردید. دیسک‌های کاغذی (Padtan Teb Co, Tehran, Iran) درون غلظت‌های درمانی (بدون رقیق کردن) دهانشویه‌های پرسیکا، ماتریکا و کلرهگزیدین غوطه‌ور شدند تا کاملاً خیس گردند و پس از گذاشتن در کوره و خشک‌شدن با دقت، روی محیط کشت داخل پلیت قرار داده و به آرامی در سطح آگار فشرده شدند تا تمام دیسک در تماس با آگار قرار گیرد. از دیسک‌های بلانک (کاغذ صافی حاوی آب مقطر) به عنوان گروه کنترل استفاده گردید. سپس انکوباتورگذاری به مدت 18 ساعت و در دمای 37 درجه سانتیگراد انجام گردید(20و19) و قطر هاله عدم رشد بر حسب میلیمتر و به وسیله خط‌کشی با دقت یک‌دهم میلیمتر اندازه‌گیری و در فرم اطلاعاتی ثبت شد.
در این مطالعه، از هر دهانشویه سه نمونه که از نظر بسته‌بندی سالم و تاریخ مصرف داشتند، به طور تصادفی از داروخا‌نه‌های مختلف تهیه گردیدند؛ برای افزایش دقت هر کدام از نمونه‌ها و دیسک‌های گروه کنترل بر روی هشت باکتری مورد مطالعه، سه بار آزمایش انجام شد. بنابراین در مجموع، 240 کشت انجام شد. داده‌ها وارد نرم‌افزار SPSS با ویرایش 16 شدند. برای توصیف داده‌ها از روش آمار توصیفی (میانگین و انحراف معیار)، برای مقایسه اثرات ضدباکتریائی هر دهانشویه گیاهی با یکدیگر و گروه‌های کنترل از آزمون‌های کروسکال-والیس و من-ویتنی استفاده شد. 05/0P< معنی‌دار تلقی شد.
یافته‌ها
میانگین و انحراف معیار قطر هاله عدم‌رشد دهانشویه‌های پرسیکا، ماتریکا و کلرهگزیدین 2/0 درصد بر باکتری‌های مورد مطالعه در جدول 1 نشان داده شده است. یافته‌های مطالعه نشان دادند که قطر هاله عدم رشد ایجاد شده با دهانشویه کلرهگزیدین 2/0 درصد به طور معنی‌داری نسبت به دهانشویه‌های گیاهی پرسیکا و ماتریکا بیشتر بود (001/0=P). قطر هاله عدم رشد ایجاد شده با دهانشویه ماتریکا به جز در مورد کلبسیلا نمونیه به طور معنی‌داری از دهانشویه پرسیکا بیشتر بود (001/0=(P. قطر هاله عدم رشد ایجاد شده با دو دهانشویه گیاهی بر این باکتری یکسان بود.
همچنین آزمون آماری کروسکال-والیس نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین سه نمونه از هر دهانشویه و سه کشت از هر دهانشویه وجود نداشت. اثر ضدباکتریائی دهانشویه‌های ماتریکا و کلرهگزیدین 2/0 درصد در مقایسه با گروه کنترل منفی به طور معنی‌داری بیشتر بود (05/0P<)؛ ولی دهانشویه پرسیکا نسبت به گروه کنترل آب مقطر به جز در باکتری کلبسیلا نمونیه مشابه بود و تفاوت معنی‌داری نداشت.
یافته‌های مطالعه نشان داد که دهانشویه کلرهگزیدین 2/0 درصد بر استرپتوکوک‌های سانگویس، سوبرینوس، موتانس و سالیواریوس بیشترین و بر سودوموناس آئروژینوزا کمترین اثر ضدباکتریائی را داشت. اثر ضدباکتریائی ماتریکا بر باکتری‌های مورد مطالعه تقریبأ یکسان بود. دهانشویه پرسیکا به جز بر کلبسیلا نمونیه بر سایر باکتری‌های مورد مطالعه اثر ضدباکتریائی نداشت.
جدول 1 : میانگین و انحراف معیار قطر هاله عدم‌رشد (میلیمتر) باکتری‌های مورد مطالعه در دهانشویه‌های
پرسیکا، ماتریکا و کلرهگزیدین 2/0 درصد
|
نوع باکتری |
نوع دهاشویه |
P-value |
|||
|
شماره سویه (PTCC)* |
پرسیکا |
ماتریکا |
کلرهگزیدین 2/0% |
||
|
میانگین±انحراف معیار |
میانگین±انحراف معیار |
میانگین±انحراف معیار |
|||
|
استرپتوکوکوس موتانس |
1683 |
0/0 ±0/0 |
3/0 ± 8/6 |
5/0 ± 6/15 |
001/0 |
|
استرپتوکوکوس سانگویس |
1449 |
0/0 ±0/0 |
3/0 ± 7/6 |
5/0 ± 6/16 |
001/0 |
|
استرپتوکوکوس سالیواریوس |
1448 |
0/0 ±0/0 |
2/0 ± 6/6 |
5/0 ± 3/15 |
001/0 |
|
استرپتوکوکوس سوبرینوس |
1601 |
0/0 ±0/0 |
5/0 ± 7/7 |
5/0 ± 6/16 |
001/0 |
|
کلبسیلا نمونیه |
1290 |
2/0 ± 0/6 |
1/0 ± 0/6 |
8/0 ± 1/11 |
001/0 |
|
اشریشیا کلی |
1533 |
0/0 ±0/0 |
2/0 ± 9/6 |
6/0 ± 3/14 |
001/0 |
|
سودوموناس آئروژینوزا |
1310 |
0/0 ±0/0 |
3/0 ± 7/6 |
5/0 ± 3/8 |
001/0 |
|
ایکنلا کورودنس |
1391 |
0/0 ±0/0 |
2/0 ± 6/6 |
5/0 ± 7/14 |
001/0 |
*Persian Type Culture Collection
بحث
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد که اثر ضدباکتریائی کلرهگزیدین به طور چشمگیری بیشتر از پرسیکا و ماتریکا بود. با توجه به اینکه نتایج حاصله از دهانشویه‌های گیاهی دور از انتظار بودند، آزمایش اندازه‌گیری قطر هاله عدم‌رشد این دو دهانشویه دوباره تکرار شد که باز هم همان نتایج به دست آمد. برخی مطالعات نیز اذعان کردند که اثر ضدمیکروبی کلرهگزیدین نسبت به پرسیکا و ماتریکا به طور معنی‌داری بیشتر است.(18و8و4و1)Almas(11)و عبدالرحمن(5) نتیجه‌گیری کردند که دهانشویه‌های حاوی کلرهگزیدین دارای حداکثر فعالیت ضدمیکروبی و عصاره گیاه مسواک دارای فعالیت ضدمیکروبی کم بود.
با توجه به نتایج این مطالعه می‌توان گفت که پرسیکا به طور معنی‌داری اثر ضدباکتریائی کمتری نسبت به ماتریکا دارد. مطالعه‌ای بر روی بیماران مبتلا به شکاف لب و کام نشان داد که استفاده از دهانشویه پرسیکا نتوانست موجب تغییر معنی‌داری در سطح میکروب‌های دهان از جمله استرپتوکوکوس موتانس، استافیلوکوکوس و باسیل‌های گرم مثبت گردد؛ همچنین سطح کاندیدا آلبیکانس در این بیماران به طور معنی‌داری افزایش یافت.(21) در صورتی که مطالعه Noumi و همکاران نشان داد که عصاره گیاه سالوادرا پرسیکا دارای اثر ضدقارچی قوی بر علیه تمامی گونه‌های کاندیدا است.(3) مظفری و همکاران نیز نتیجه‌گیری کردند که دهانشویه پرسیکا نمی‌تواند مشابه کلرهگزیدین اثرات ضدمیکروبی داشته باشد، ولی در مواردی که منعی برای مصرف کلرهگزیدین وجود داشته باشد -مثل زنان حامله- می‌توان از پرسیکا استفاده کرد.(1)
جزء اصلی دهانشویه پرسیکا، عصاره گیاه مسواک است و اثرات ضدمیکروبی آن را می‌توان به مواد گوناگون موجود در این گیاه نسبت داد. گیاه مسواک باعث آزاد شدن موادی (مانند پادزیست‌ها) در بزاق می‌شود که از چسبیدن باکتری‌ها به سطح دندان جلوگیری می‌کند.(12و8و5)Sofrata و همکاران دریافتند که شستشوی دهان با عصاره مسواک (سالوادورا پرسیکا) در مقایسه با آب موجب افزایش pH پلاک دندانی و تحریک ترشح بزاق از غده پاروتید گردید که این امر نقش مهمی در پیشگیری از پوسیدگی دندان دارد.(15) در مطالعه‌ای دیگر کاهش معنی‌دار چسبندگی این باکتری به سلولهای اپی‌تلیوم باکال بعد از شستشوی دهان با غلظت‌های مختلف عصاره آبی شاخه گیاه سالوادورا گزارش شده است.(13)
البته بعضی مطالعات نتایج مغایری با مطالعه حاضر گزارش کردند. این تحقیقات نشان دادند که دهانشویه‌های پرسیکا و کلرهگزیدین به طور معنی‌داری سبب کاهش پلاک میکروبی و تعداد استرپتوکوکوس موتانس شدند و بین آنها تفاوت معنی‌داری وجود نداشت؛ بنابراین می‌توانند برای کاهش پوسیدگی دندان استفاده شوند.(22و4)جاجرم و همکاران نیز در یک مطالعه بالینی -برخلاف مطالعه حاضر- نتیجه‌گیری کردند که دهانشویه پرسیکا در مقایسه با دارونما به طور معنی‌داری اثر مهاری بر رشد باکتری استرپتوکوکوس موتانس دارد.(21) هفاجی (Haffajee) و همکاران دریافتند اگرچه دهانشویه‌های گیاهی قدرت ضدمیکروبی همانند کلرهگزیدین ندارند ولی اجزاء موجود در دهانشویه‌های گیاهی در ممانعت از رشد میکروب‌های دهان مؤثر هستند، بنابراین می‌توانند در کنترل پلاک دندانی و التهاب لثه مفید باشند.(7)
پوسیدگی دندان‌ها و بیماری‌های پریودنتال دارای ماهیت عفونی هستند، بنابراین یافتن راه حلی مناسب برای کنترل یا حذف میکروب‌ها موجب غلبه بر این بیماری‌ها می‌شود.(14و4) داشتن خواص ضدمیکروبی مؤثر بدون اثرات سمی بر بافت پریودنتال یکی از ویژگیهای مهم هر دهانشویه‌ای است. دهانشویه‌های گیاهی در صورت داشتن خاصیت ضدمیکروبی و عوارض جانبی کمتر می‌توانند در درمان این بیماری‌ها مؤثر باشند.(18و7) باکتری‌های مورد مطالعه در این تحقیق جزو فلور میکروبی دهان بوده و در بروز بیماری‌های دهان و دندان نقش دارند. در این مطالعه اثرات دهانشویه‌های گیاهی بر استرپتوکوک‌ها در مقایسه با کلرهگزیدین به طور معنی‌داری کمتر بود. استرپتوکوک‌های موتانس و سانگوئیس به عنوان مهمترین عوامل اندوکاردیت باکتریال شناخته شده‌اند.(23) بنابراین هر چه اثرات ضدباکتریائی دهانشویه‌ای بدون ایجاد عوارض بیشتر باشد، به هدف استفاده از آن نزدیکتر است.
البته تأثیر این دو دهانشویه گیاهی بر باکتری کلبسیلا نمونیه یکسان بود. مطالعات در مورد دهانشویه ماتریکا نسبتاً کمتر است گزارش شده است ماتریکا به طور معنی‌داری اثرات ضدباکتری بیشتری نسبت به پرسیکا دارد، ولی ماتریکا و پرسیکا در مقایسه با کلرهگزیدین به طور معنی‌داری دارای اثرات کمتری بودند.(20) پاک‌نژاد و همکاران در یک مطالعه بالینی گزارش کردند که این دهانشویه در کاهش میکروب‌ها و عمق پاکت مؤثر است، اگرچه این اثرات در مقایسه با کلرهگزیدین به طور معنی‌داری کمتر می‌باشد. ایشان نتیجه‌گیری کردند که هنوز ترکیبات گیاهی در زمینه تغییر فلور میکروبی به میزان کافی قابل رقابت با کلرهگزیدین نمی‌باشند.(4) صالحی و همکاران نیز گزارش کردند که استفاده از دهانشویه‌های گیاهی پرسیکا و ماتریکا در بیماران ارتودنسی موجب کاهش معنی‌دار سطح ریزجانداران می‌گردد، آنان پیشنهاد نمودند که می‌توان در این بیماران از این دهانشویه‌ها برای مهار شمار باکتری‌ها استفاده کرد.(24) با توجه به اینکه یافته‌های مطالعات درون‌تنی تحت تأثیر عوامل متعددی است، از این رو مطالعات برون‌تنی فقط زمینه‌ای برای مطالعات گسترده‌تر مهیا می‌سازد. بنابراین تحقیقات بالینی جامع و بلند مدت همراه با لحاظ و یا حذف متغیرهای مداخله‌گر پیشنهاد می‌گردد.
نتیجه‌گیری
با توجه به محدودیت‌های این مطالعه آزمایشگاهی می‌توان نتیجه‌گیری کرد که دهانشویه‌های گیاهی پرسیکا و ماتریکا قدرت کمتری نسبت به کلرهگزیدین در ممانعت از رشد باکتری‌های دهان دارند. همچنین اثر ضدباکتریائی ماتریکا به طور معنی‌داری نسبت به پرسیکا بیشتر بود. برای اثبات یافته‌های مطالعه حاضر به مطالعات درون تنی و برون تنی بیشتری نیاز است.
)