مروری بر تومور پیندبورگ

حبیبی, عطاءالله

doi:10.22038/jmds.2011.962

مروری بر تومور پیندبورگ

نوع مقاله : مقاله مروری و متاآنالیز

نویسنده

عطاءالله حبیبی

دانشیار گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، مرکز تحقیقات بیماری‏های دهان، فک و صورت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

10.22038/jmds.2011.962

چکیده

مقاله مروری حاضر تومور پیندبورگ یا Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor که به اختصار CEOT نوشته می شود و بر مبنای 210 مقاله موجود در کلیه انتشارات منتشر شده به زبان انگلیسی است. از این تعداد 193 مقاله داخل استخوانی و 17 مورد آن خارج استخوانی است. این تومور یک نئوپلاسم خوش خیم نادر است که1% کل تومورهای ادنتوژنیک را تشکیل می‏دهد. 95% آن داخل استخوانی و 5% آن در خارج استخوان می باشد. منشاً آن از اپی تلیوم ادنتوژنیک می باشد. جایگاه آن در فک پایین و در ناحیه پرمولر و مولرها می باشد.این تومور رشد بطئی داشته و موضعی رشد می‏نماید. میانگین سن CEOTداخل و خارج استخوانی به ترتیب 39 و 34 سال می باشد. ‍‍‍CEOTتنوع جنسی یکسان دارد و نسبت ابتلاء ماندیبول به ماگزیلا، 3 به 1 است.توافق اکثریت مؤلفین به داشتن منشاء از دنتال لامینا یا بقایای آن می‏باشد.

کلیدواژه‌ها

عنوان مقاله [English]

Pindborg Tumor. Review of Articles

نویسنده [English]

Ataollah Habibi

Associate Professor, Dep of Oral & Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Oral & Maxillofacial Diseases Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

چکیده [English]

The present profile of the Pindborg Tumor or calcifying epithelial odontogenic tumour (CEOT) is based on a literature survey of 210 (193 intraosseous & 17 extraosseous) published tumour cases. The CEOT is a benign, though occasional locally invasive, slow-growing neoplasm occurring as intraosseous (95%) and extraosseous (5%) variants. 52% of intraosseous CEOT are associated with an unerupted tooth. CEOT shows a relative frequency of 1% all of odontogenic tumor. The extraosseous variant is diagnosed slightly earlier (mean age 34 years) than the intraosseous type (mean age 39 years). Both variants have an almost 1:1 gender ratio. The intraosseous CEOT shows a maxilla: mandible site ratio of 1:3 and are mainly located in the premolar/molar region. The present authors present evidence that the CEOT originates from the complex system of dental laminae or remnants.

کلیدواژه‌ها [English]

Neoplasm
pindborg tumor
calcifying epithelial odontogenic tumour

اصل مقاله

مقدمه

تومور پیندبورگ اولین بار به عنوان یک عارضه مستقل توسط توما و گلدمن به این نام نامیده شد.⁽¹⁾Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor (CEOT) در سال 1955 پیندبورگ⁽²⁾سه نمونه از CEOT موضعی و Agressive ولی خوش‏خیم را که ایشان CEOT نامیده بود، معرفی کرد.⁽³⁾این تومورها امروزه به نام CEOT داخل استخوانی شناخته می شوند. معرفی کوتاه و چکیده ایشان چندی بعد در دو گزارش منتشر گردید^(4و3) اگرچه منشاء ادنتوژنیک این تومورها مسلم است ولی شباهت میکروسکوپیک کمی با آملوبلاستومای تیپیک دارد کهباید از هم افتراق داده شود.

افزایش دانسته‏‏ها راجع به این تومور زمانی دوباره آغاز به فعالیت نمود که نمونه‏هایی از این تومور شروع به افزایش نمود.⁽³⁾این تومور اکثراً در میانسالی عارض می‏گردد.⁽⁴⁾قبل از سال 1955،این تومور به نام‏های مختلف مانند آدنوآملوبلاستوما – آملوبلاستومای نادر – ادنتوم بدخیم – آدامانتوبلاستوما – سیستیک کامپلکس ادنتوما نامیده می‏شد.⁽⁵⁾ در سال 1976 فرانکلین و پیندبورگ گزارشی مبنی بر وجود 113 مورد تومور CEOT را منتشر نمودند.⁽⁶⁾ ترم تومور ادنتوژنیک اپیتلیالی کلسیفیه شده یا CEOT در سال 1971 توسط طبقه بندی بهداشت جهانی WHO به ثبت رسید و بیش از 40 سال است بنام تومور پیندبورگ نامیده شده است.⁽⁷⁾

مقاله مروری حاضر، بهبررسیکلیه مقالات انگلیسی زبان اعم از ژورنال و کتاب از سال 1955 تا 2011 پرداخته است ودویست و ده مورد گزارش این تومور،جمع‏آوری و در ابعاد مختلف بررسی شده است.

اپیدمیولوژی

تنوع تصاویر رادیولوژیکی این ضایعه بسیار متنوع می‏باشد. در برخی از موارد، این ضایعه به صورت یک یا چند ناحیه رادیولوسنت تک حجره‏ای یا چند حجره‏ای با حاشیه بید خورده(Scaloped) کاملاً محدود یا منتشر دیده می‏شود و در موارد دیگر، به نظر می‏رسد، به شکل رادیواپاسیتی و رادیولوسنسی مختلطی همراه با ترابکول‏های استخوانی کوچک و نامنظم که ناحیه رادیولوسنت را در جهات مختلف قطع می‏کند،
باشند.^(12-8) وجود نقاط پراکنده‏ای از کلسیفیکاسیون در سراسر منطقه رادیولوسنسی، باعث به وجود آمدن واژه توصیفی Driven-Snow شده است (بارش برف). در برخی از موارد این ضایعه رادیولوسنت می‏باشد. در 52% موارد همراه یک دندان نهفته است که منجر به تشخیص بالینی اشتباه آمیز با یک کیست دنتی ژروس می‏شود.

CEOT با دو نمای بالینی داخل استخوانی و خارج استخوانی ظاهر می‏شود. زمانی که در داخل استخوان قرار دارد ممکن است به بافت‏های اطراف به طور Invasive دست‏اندازی نماید. CEOT داخل استخوانی ممکن است در محل ایجاد،تولید درد و تورم نماید و رشدآهستهداشته باشد. وقتی در ناحیه فک بالا قرار دارد، بیمار از گرفتگی و خونریزی از بینی و سردرد شکایت دارد.⁽¹³⁾

هنگامی که دندان نهفته‏ای به همراه تومور باشد، مواد رادیواپک سعی دارد در اطراف تاج دندان نهفته قرار گیرد. تظاهرات بالینی CEOT خارج استخوانی، به صورت تورم و درد در نسج نرم لثه با تشخیص‏های افتراقی دیسپلازی فیبرو-ضایعات پریفرال ژآنت سل گرانولوما و به طور کلی اپولیس ممکن است ظاهر شود. در اثر ترومای موضعی ممکن است زخمی در تومور ایجاد شود.⁽¹⁴⁾

درصد فراوانی تومور پیندبورگ در میان تمامی تومورهای ادنتوژنیک در جدول 1 خلاصه می‏گردد.

سن

سن ابتلا به تومور پیندبورگ از 8 تا 81 سال با میانگین 44 سال گزارش شده است. CEOT‏های خارج استخوانی بین 12 تا 72 سال با میانگین 42 سال مشاهده شده است. میانگین (Central clear cell calcifying odontogenic tumor) CCCEOT داخل استخوانی 46/3، سال بالاتر از خارج استخوانی است نسبت درگیری مرد به زن در انواع داخل و خارج استخوانی به ترتیب 3:6 و 3:5 است.

در نمودار 1 کل تعداد تومورهایی که تا به حال گزارش شده اند را به نمایش می‏گذارد.

جنس

در 210 نفر گزارش شده مبتلا به CEOT نسبت مذکر به مؤنث مساوی می‏باشد 102:108 ولی در محدوده سنی، به نظر می‏رسد (جدول 2) افراد مؤنث در دهه 30 بیشتر از

افراد مذکر در دهه 40 می‏باشد. نمونه‏های گزارش شده CEOT خارج از استخوان که خیلی کم گزارش شده است نسبت مذکر به مؤنث (7:6) می‏باشد.

کل تومورهای CEOT با سلول‏های روشن چه داخل استخوان و چه خارج استخوانی 17 مورد است که 8 مورد آن خارج استخوانی و 9 مورد آن داخل استخوانی است.

جدول 1 : درصد فراوانی تومور پیندبورگ

سهم CEOT از کلیه ضایعات ادنتوژنیک	مآخذ
0/9	Franklin & Pindborg ⁽⁶⁾
0/8	Regezi و همکاران⁽⁷⁾
1/8	Ai-Ru و همکاران⁽¹⁵⁾
0/3	Prein و همکاران⁽¹⁶⁾
1/3	Daley و همکاران⁽⁸⁾
0/4	Odukoya و همکاران⁽⁹⁾
0/9	Mosqueda-Taylor و همکاران⁽¹⁰⁾

تعداد

سن

نمودار 1 : 210 مورد تومور پیندبورگ به تفکیک جنس وسن.

جدول2 : CEOTهای خارج استخوانی با سلول‏های روشن

مآخذ	سن	جنس	جایگاه
Habibi و همکاران⁽¹⁷⁾	71	مؤنث	قدام ماگزیلا
Abrams و همکاران⁽¹²⁾	16	مؤنث	قدام مندیبل
Wertheimerو همکاران⁽¹⁸⁾	20	مذکر	قدام ماگزیلا
Ai-RUو همکاران⁽¹⁵⁾	32	مؤنث	خلف ماگزیلا
Ai-RU و همکاران⁽¹⁵⁾	47	مؤنث	خلف مندیبل
Houston و همکاران⁽¹⁹⁾	64	مذکر	قدام ماگزیلا
Houston و همکاران⁽¹⁹⁾	27	مذکر	خلف مندیبل
Oliviera Odukoya⁽⁹⁾	43	مؤنث	پره مولر فک بالا

تعداد مؤنث آن 5 مورد و مذکر آن 3 مورد است.

جدول 3 : CEOT‏های داخل استخوانی با سلول‏های روشن

مآخذ	سن	جنس	جایگاه
Hicks و همکاران⁽²⁰⁾	68	مؤنث	خلف مندیبل
Wallac و همکاران⁽²¹⁾	65	مذکر	خلف مندیبل
Greer و همکاران⁽²²⁾	37	مؤنث	خلف مندیبل
Oikarinen و همکاران⁽²³⁾	36	مؤنث	خلف مندیبل
Yamaguchi و همکاران⁽²⁴⁾	36	مذکر	خلف مندیبل
Ai-Ru و همکاران⁽¹⁵⁾	64	مؤنث	خلف مندیبل
Schmidt و همکاران⁽²⁵⁾	38	مذکر	خلف مندیبل
Hicks و همکاران⁽²⁶⁾	59	مؤنث	خلف مندیبل
Kumamoto و همکاران⁽²⁷⁾	14	مؤنث	خلف ماگزیلا

تعداد مؤنث 6 مورد و مذکر آن 3 مورد است.

پاتولوژی

نمای ماکروسکوپیک

اندازه تومورهای داخل استخوانی CEOT از یک تا 4 سانتیمتر متفاوت است. رنگ آن از سفید خاکستری تا زرد صورتی متفاوت است. هنگام نصف نمودن تومور، داخل آن نقاط کلسیفیه مشهود بوده و هنگام بریدن صدای خراش روی سنگ را دارد. توده جراحی شده CEOT ممکن است توپر یا سیستیک (توخالی) باشد. ممکن است دندان نهفته‏ای وجود داشته یا نداشته باشد. اگر سنی از ایجاد آن نگذشته باشد ممکن است نقاط کلسیفیه‏ای هم نداشته باشد، اگر همراه دندان نهفته باشد اطراف تاج دندان مـمکن است قـطعات کلسیفیه و یا ادنـتوم وجـود

داشته باشد.⁽²⁸⁾

نمای میکروسکوپیک

طبق طبقه‏بندی WHO در سال 1992، CEOT ضایعه‏ای است که به طور موضعی پیشرفت می‏نماید و گسترش موضعی نئوپلاستیک خوش‏خیم دارد که پس از انهدام سلول‏‏‏ها، ماده شبه آمیلوئیدی در آن ساخته می‏شود و شکل می‏گیرد.⁽²⁶⁾

یافته‏های هیستولوژیک

تومور CEOT از سلول‏های اپی تلیالی چندوجهی (پلی هیدرال) تشکیل یافته است⁽²⁸⁾که گاهی به صورت ورقه‏های درشتی به دقت روی هم فشرده‏اند ولی در موارد دیگر اصولاً از جزایر سلولی پراکنده‏ای در استرومایی از نسج همبند فیبروزه متوسطی، درست شده‏اند. گاهی این سلول‏ها به صورت طناب‏ها یا صفحه‏هایی قرار گرفته‏اند و شبیه آدنوکارسینوما می‏شوند. این سلول‏های تومورال دارای حدود سلولی با سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک ظریف گرانولر می‏باشند. پل‏های بین سلولی، اغلب واضح و برجسته است که کمک زیادی به تشخیص تومور می‏نماید. هسته‏ها اکثراً پلئومورفیک و همراه با سلول‏های ژآنت می‏باشند. چند هسته‏ای بودن سلول‏های این تومور شایع می‏باشد ولی توموری خوش‏خیم است و اشکال میتوتیک ندارد. این نمای نئوپلاستیک به اشتباه ممکن است بدخیم گزارش گردد. در صورتی که این سلول‏های تومورال بسیار منومورفیک و بی‏آزار هستند.

وجود سلول‏های روشن (Clear Cell) شکل به خوبی شناخته شده این تومور (نئوپلاسم) می‏باشد⁽²⁹⁾در این نوع سلول‏های تومورال، سیتوپلاسم واکوئوله روشنی در قیاس با یک نئوپلاسم ائوزینوفیلیک را نشان می‏دهند. هسته ممکن است به صورت گرد یا بیضوی در مرکز سلول‏ها باقی مانده باشد یا اینکه به صورت پهن شده‏ای روی غشاء سلولی تکیه کرده باشد. بر طبق گزارشات Krolls و پیندبورگ⁽⁵⁾که تفاوت‏های هیستومورفولوژیک را مورد بحث قرار داده‎‏اند اکثر این سلول‏های روشن، در رنگ‏آمیزی با موسی کارمن، موسیکارمن منفی می‏باشند. با این وجود تعداد کمی از آنها، ممکن است رنگ جزئی ضعیفی را نشان دهند. در برخی از تومورها، سلول‏های روشن، بیشتر حجم سلول‏های تومورال را تشکیل می‏دهند در حالی که در برخی دیگر، تنها حاوی هسته‏های پراکنده‏ای می‏باشند.

از آنجایی که قسمتی از انواع دیگر تومورها، هم اولیه (مثل موکواپی درموئیدکارسینوما) و هم نوع متاستاتیکشان مثل هیپرنفروما ممکن است دارای سلول‏های روشن باشند، می‏بایستی دقت زیادی در تفسیر و تشخیص آنها به عمل آید. این تومور، به وسیله میکروسکوپ الکترونی توسط محققین زیادی از جمله آندرسون و همکارانش⁽³⁰⁾مورد بررسی قرار گرفته و نشان داده‏اند که سلول‏های تومورال، علائمی را نشان می‏دهند که به طور شایع در سلول‏های اپی‏درمال، نظیر پل‏های بین سلولی همراه با دسموزوم‏های تونوفیلامان‏های سیتوپلاسمیک و دسموزوم‏های کاملاً تکامل یافته دیده می‏شوند. حداقل در برخی از موارد، به نظر می‏رسد که این ماده، در داخل سلول تشکیل می‏شود و سپس به داخل محوطه خارج سلول بر اثر ترشح سلولی یا دژنراسیون رانده می‏شود. این ماده هموژنوز ائوزینوفیلیک، ممکن است به مقادیر زیاد یا بسیار محدود، وجود داشته باشد.⁽³¹⁾

در اکثر موارد، این ماده، به وسیله کریستال ویوله و به طور مثبت به وسیله قرمز کونگو رنگ می‏شود و تحت نور اولتراویوله) ماوراء بنفش (یا تیوفلاوین کاملاً شبیه آمیلوئیدی، حداقل از سه نوع فیبریل مختلف تشکیل شده است ولی اندازه آنها کوچکتر از فیبریل‏های آمیلوئید معمولی هستند.⁽³¹⁾براساس معلومات قابل دسترس موجود، ماهیت واقعی این ماده شبه آمیلوئید در تومور ادنتوژنیک اپی تلیالی آهکی‏شونده را نمی‏توان به وضوح مشحص نمود. از علائم مشخصه دیگر تومور پیندبورگ، وجود کلسیفیکاسیون به مقدار زیاد است. به نظر می‏رسد در برخی از موارد کلسیفیکاسیون در واقع به صورت گلبول‏هایی از ماده آمیلوئیدی به وجود می‏آید که بسیاری از آنها با هم یکی شده و در خلال این پروسه‏ها کلسیفیکاسیون از PAS منفی (اسیدشیف پریودیک) به PAS مثبت تغییر حالت می‏دهند.⁽³²⁾

به نظر نمی‏رسد لزوماً رابطه‏ای بین ماده آمیلوئید به وجود آمده در یک ضایعه معین و مقدار کلسیفیکاسیون عارض شده، وجود داشته باشد. منشاء سلول‏های اپی تلیالی تشکیل‏دهنده تومور که اولین بار توسط پیندبورگ پیشنهاد گردید، اپی‏تلیوم کاهش یافته مینای دندان رویش نیافته همراهش می‏باشد. امروزه محققین معتقد هستند که این سلول‏ها از لایه استراتوم اینترمدیوم مشتق می‏شوند زیرا شباهت مورفولوژیکی بین این سلول‏های تومورال با سلول‏های نرمال این لایه از دستگاه ادنتوژنیک وجود دارد که در حقیقت اشکال این بحث در نظر نداشتن تومورهای استخوانی و بافت نرم این ضایعه که بدون دندان‏های نهفته هستند، می‏باشد.⁽³³⁾

Ai-Ru و همکارانش⁽⁷⁾حالات هیستوپاتولوژی CEOT را به چهار زیر گروه تقسیم نمودند:

نمای 1 : وجود طناب‏های سلولی، جزایز اپی‏تلیالی، توده‏های سلول‏های اپی‏تلیالی با سیتوپلاسم عمیقاً ائوزینوفیل، با یک یا چند هسته برجسته که اطراف هسته کاملاً دیده شده و پل‏های بین سلولی کاملاً مشهود است. سلول‏های غیرنرمال با کروماتیسم زیاد بدون میتوز و ندرتاً با مـیتوز وجـود دارد. در اسـترومای فـیبروزه دانـه‏هـا و

توده‏های کلسیفیه دیده می‏شود.

نمای 2 : در توده سلولی فضاهای چندی وجود دارد که به نمای میکروسکوپیک، نمای غربالی می‏دهد. دیواره خارج سلول‏ها به خوبی مشهود ولی پل‏های بین سلول‏ها برجسته نمی‏باشد. در اندازه هسته‏های سلولی تغییرات زیادی مشهود نیست. در فضای غربالی سلول‏های اپی‏تلیال دوایر متحدالمرکزی به نام Liesegang Rings وجود دارد.

نمای 3 : سلول‏های اپی‏تلیالی تشکیل لایه‏ای ضخیم به صورت جزایر اپی‏تلیالی با ضخامت‏های متفاوت می‏دهند و سلول‏هایی با هسته‏های درشت هیپرکروماتیسم ژآنت سل (داخل استرومائی از موکوئید) ممکن است وجود داشته باشد.

نمای 4 : سلول‏های اپی تلیالی یا به صورت رشته‏های طنابی شکل یا جزایر سلولی با سیتوپلاسم ائوزینوفیلی می‏باشند که بعضی از آنها دارای سلول‏های واکوئوله روشن با هسته مرکزی یا غیرمرکزی هستند.

رویداد ماده شبه آمیلوئید در CEOT

بعد از گذشت 40 سال یا بیشتر با وجود بکارگیری روش‏های هیستوکمیکال و ایمونولوژیکال و متدهای فوق ساختمانی، طبیعت حقیقی ماده ائوزینوفیل شبه آمیلوئیدی حاصله از تولید سلول‏های اپی‏تلیالی تومور پیندبورگ هنوز در حال بحث و بررسی می‏باشد. بیولوژی و بیوشیمی این ماده هنوز شناخته شده نمی‏باشد. یکی از علائم میکروسکوپیک مشخصه این تومور، وجود ماده هموژنوز ائوزینوفیلی است که با اشکال مختلفی به صورت یک ماده آمیلوییدی قابل مقیاس با ماتریکس گلیکوپروتیینی، تیغه بازالی، ماتریکس کراتینی یا مینایی تفسیر می‏شود. به دلیل ترشح و دژنراسیون سلول‏های اپیتلیالی، ماده آمیلوییدی با پاره شدن سلول به محوطه خارجی سلول رانده می‏شود. رنگ‏آمیزی با قرمز کنگو انجام می‏گیرد و توسط نور پولاریزه به شکل سیب سبز مشهود می‏شود. رنگ‏آمیزی با تیوفلاوین هم با دیدن با اولترا ویوله قابل تشخیص است.

امروزه پیشنهاد شده است که برخی از اشکال آمیلوئید از زنجیره‏های سبک قطعات مولکول‏های ایمونوگلوبولین که به آنها ایمونوآمیلوئید می‏گویند، به وجود می‏آید.^(35-33)در حالی که تصور می‏شود اشکال دیگر آن از سلول‏های برخی از تومورهای اندوکرین مانند کارسینومای مدولر تیروئید بوجود می‏آید.

Yamaguchi و همکارانش⁽³⁶⁾در سال 1980 در دانشگاه توکیو با میکروسکوپ الکترونی ماده آمیلوئیدی را به صورت ماده فیبریلار با گرانوفیبریلار مشاهده نمودند. در این راستا Page و همکارانش توسط بررسی‏های فوق ساختاری گفتند آمیلوئید ماده‏ای است بتاپروتئین که شکل آن شبیه متریکس مینایی می‏باشد.⁽³⁷⁾نمونه‏هائی از CEOT داخل استخوانی مرکزی دارای مقدار کمی کلسیفیکاسیون و یا بدون کلسیفیکاسیون گزارش شده است.⁽²¹⁾

اختلاف هیستولوژی در انواع CEOT

وجود سلول‏های روشن

Abrams و همکارانش در سال 1967 اولین بار CEOT پریفرال با سلول‏های روشن را گزارش نمودند.⁽¹⁰⁾سلول‏های روشن توسط دسموزوم‏های خود به محل اتصال سلول‏های اپی‏تلیالی می‏چسبند.⁽³⁸⁾Anderson و همکارانش می‏گویند سلول‏های روشن مشی دژنراتیو دارند.⁽³⁹⁾

نظر Yamaguchi و همکارانش اینست که تومورهای با سلول‏های روشن دارای نوعی هسته می‏باشند که مشی دژنراسیون مطلق را ندارند. 17 مورد COET با سلول‏های روشن تا به حال گزارش شده است که از میان آنها 9 مورد داخل استخوانی می‏باشند.^{(36و28و27و25و23-19و15و12)}

باید به خاطر داشت که نه تنها (Clear Cell CEOT) CCCEOT دارای سلول‏های روشن می‏باشند بلکه COC⁽⁴⁰⁾ و آملوبلاستوما⁽⁴¹⁾و AOT⁽⁴²⁾ممکن است کم و بیش دارای سلول‏های روشن باشند.

تا به حال معلوم نشده است که آیا سلول‏های روشن در CEOT کلاسیک می‏توانند آگرسیو باشند یا نه، در صورتی که دو مورد آملوبلاستومای همراه با سلول‏های روشن که به طور کلینیکی اگرسیو بودند توسط Waldrum و همکارانش⁽⁴³⁾گزارش شده است. تومورهای اولیه فک که منشاً دندانی آنها مورد قبول است و دارای سلول‏های روشن می‏باشند توسط سازمان بهداشت جهانی WHO بنام سلول‏های روشن اود نتوژنیک تومور یا CCOT که توموری نادر است نامگذاری شده است.⁽⁴³⁾

تفاوت تومور ادونتوژنیک با سلول‏های روشن به همراه CEOT دارای سلول‏های روشن در این است که CCOT فاقد قدرت آمیلوئید سازی و کلسیفیکاسیون می‏باشد.

تفاوت CCCEOT خارج استخوانی با بعضی از ضایعاتی که دارای سلول‏های روشن می‏باشند مانند تومورهای غدد بزاقی-کارسینوم متاستاتیک کلیه-ادونتوژنیک کارسینوما-آملوبلاستومای پریفرال با سلول‏های روشن، دارای تشخیص افتراقی بحث انگیز است.⁽⁴⁴⁾

بحث فوق مانند برداشتن بیوپسی کوچکی از CEOT داخل استخوانی است که هویت آن را نمی‏تواند مشخص کند.

لثه نمی‏تواند به عنوان یک جایگاه و محل تیپیک برای نئوپلازم‏های غدد بزاقی و موکواپیدرموئید کارسینوما و آسینی سل کارسینوما و کارسینومای غدد بزاقی و آنکوسایتوما با سلول‏های روشن که با میکروسکوپ از هم تشخیص افتراقی داده می‏شوند، باشد.

Milchegrub و هـمکارانش⁽⁴⁵⁾گزارشی را از نئوپلازم

غدد بزاقی با ترم کارسینوم سلول‏های روشن هیالینیزه که با CEOT با سلول‏های روشن قابل اشتباه است اعلام نمودند.

وجه تشخیصی آدنوکارسینوما می‏تواند وجود گلیکوژن کافی در آن باشد.

گزارش Maiorano و همکارانش در سال 1997⁽⁴⁶⁾وجه افتراقی و مشکلات تشخیصی سلول‏های روشن در ضایعات ادونتوژنیک و غدد بزاقی و یا ضایعات متاستاتیک از منبع اصلی را مطرح می‏نمایند.

سلول‏های لانکرهانس در COET :

Takata و همکاران⁽⁴⁷⁾نوع دیگر CEOT داخل استخوانی را در دو بیمار ژاپنی گزارش نمودند. در هر دو نمونه جزایر کوچک اپی‏تلیالی پراکنده وجود داشت. در بعضی از آشیانه‏ها تعدادی از سلول‏های روشن که به ایمونوهیستوکمیکال S-100 پروتئین، لیزوزیم، MT1,
LN-3 و OKT6 آنتی بادی جواب مثبت دادند اما به کراتین آنتی‏بادی جواب منفی دادند. در هیچ کدام، کلسیفیکاسیون مواد ائوزینوفیلیک هموژن مشاهده نشد.

مثبت شدن سلول‏ها به S-100 پروتئین و گرانول‏های Birbeck سلول‏های لانگرهانس را مطرح می‏نماید. با تجربه دو گزارش نمی‏توان به تشخیص سلول‏های لانگرهانس در CEOT پی برد.

سلول‏های لانگرهانس سلول‏های فاگوسیتوز تک هسته‏ای هستند که از مغز استخوان ساخته می‏شود و در پوست و مخاط دهان وجود دارد. سلول‏هایی هستند که باعث فعال شدن سلول‏های T لنفوسیت در اپی‏تلیوم می‏شود.⁽⁴⁷⁾Takata و Shelley^(48و47)معتقد هستند، وجود سلول‏های لانگرهانس در CEOT و تومورها، نقش ایمنی داشته و باعث رگرسیون و فعالیت تومور می‏شود⁽³⁹⁾Wang و همکارانشان در سال 2007 یک مورد CEOT بدون کلسیفیکاسیون را گزارش نمودند⁽⁴⁴⁾او معتقد است مهمترین علائم تشخیصی CEOT گلبول‏های آمیلوئیدی و Liesegang rings می‏باشد ولی علی‏رغم این علائم مهم تشخیصی، در خانمی 52 ساله اهل تایوان با تشخیص سلول‏های لانگرهانس در آشیانه اپی‏تلیالی پی به وجود CEOT برد. سلول‏های اپی‏تلیالی این تومور در AE1, AE3 پان سیتو کرین مثبت بودند. سلول‏های لانگرهانس با آنتی‏بادی CD1 که شاخص سلول‏های اپی تلیالی می‏باشد شناسایی گردید و توسط قرمز کونگو و رنگ‏آمیزی مثبت ارزیابی شد.

همراهی CEOT با AOT (آدنوماتوئید ادونتوژنیک تومور)

در سال 1983، Damm و همکارانش⁽⁴⁵⁾همراهی دو تومور ادنتوژنیک CEOT و AOT را به نام Combined Epithelial Odontogenic Tumor را در اولین گزارش خود منتشر نمود. مجموعاً 24 نمونه هیستولوژیک از همراهی AOT با CEOT گزارش شده است.⁽³⁹⁾

درمان و درصد عود

اولین بار توصیف CEOT با رشد و نفوذ موضعی توصیف گردید.⁽¹⁾فرانکلین و پیندبورگ⁽¹⁶⁾در گزارش خودشان عود پس از عمل CEOT را 14% ذکر نمودند. درمان محافظه کارانه باعث می‏گردد عود ضایعه بسیار کم باشد. چنانچه عود ضایعه به علت برداشت ناکافی باشد CEOT هم مانند آملوبلاستومای Solid، رشد قطعی به دنبال خواهد داشت. روش جراحی از انوکلییشن ساده یا کورتاژ (Shelling) تا همی‏مندیبولکتومی یا همی مگزیلکتومی متفاوت خواهد بود. گاهی اوقات همی مندیبولکتومی یا همی مگزیلکتومی جهت درمان یک CEOT لازم به نظر نمی‏رسد بلکه رزکسیون موضعی با کورتاژ و برداشت ضایعه با یک مارژین سالم ماکروسکوپیک کافی می‏باشد. در مورد فک بالا، برداشتن بیشتر مارژین سالم به علت Agrresive بودن لازم می‏باشد که علت آن رشد بیشتر CEOT در ماگزیلاست. نمای رادیوگرافی و هیستولوژی هر ضایعه CEOT با نوع دیگر متفاوت است.^(51-49)

فالوآپ حداقل 5 ساله این گونه ضایعات ادنتوژنیک کافی به نظر می‏رسد. به هر حال با توجه به محل محافظه‏کارانه، در گزارشات و مقالات منتشره تاکنون، به یازده مورد علائمی از عود مجدد در درمان CEOT اشاره شده است.^(56-52و5)

تعداد بدخیمی‏های CEOT : تا به حال چهار مورد بدخیمی CEOT گزارش شده است.

Kawano⁽⁵⁶⁾یک مورد مرد ژاپنی 54 ساله را که CEOT بدخیم فک تحتانی داشت معرفی نموده است.

Basu و همکارانش⁽⁵²⁾یک مورد مرد 75 ساله را که CEOT در خلف فک پائین سمت راست داشت معرفی نموده است.

Franklin و Pindborg⁽⁵⁾فرد 92 ساله را که CEOT در خلف فک پائین سمت راست داشت معرفی نموده است.

Zhong⁽⁵³⁾بدخیمی فک تحتانی فرد دیگری را گزارش می‏نماید.

از نمونه‏های نویسنده هم دو مورد در سینوس ماگزیلاری و یک نمونه خارج استخوانی در ناحیه پرماگزیلای فک بالا می‏باشد.^(57و54و17)

3/2 از تومورهای CEOT در فک پایین و 3/1 آنها در فک بالاست.⁽⁷⁾

بیشترین نواحی گزارش شده در نواحی مولر و پرمولر فک تحتانی است. همانگونه که در مقاله آقای Ng & Siar تسریع شده است در قاره آسیا ( مالزی) این نسبت در فک بالا بیشتر است.⁽⁵⁸⁾

پل‏های بین سلولی، وجود دندان نهفته در تومور، ترتیب رشد به صورت آهسته در فک بالا گزارشات مبنی بر بسته شدن راه تنفسی، درد – خونریزی از بینی – سرگیجه – تورم گونه ناشی از رشد تومور در جایگاه خویش پس از آنژیوگرافی تومور با رگ‏های خونی فراوان مشخص گردید.^(9و5)

درمان‏های مختلف در مورد تومور CEOT از محافظه‏کارانه تا انوکلیشن ساده متفاوت خواهد بود. به هر صورت طبق گزارشات متعدد، درصد عود تومور پس از جراحی 14% بیان شده است. اگر درمان Agressive مارژینال یا سگمنتال رزکشن باشد عود ضایعه رخ نخواهد داد.⁽⁵²⁾با در نظر گرفتن درصد پایین عود به نظر می‏رسد درمان محتاطانه کار عاقلانه‏ای باشد.

تلاش‏های چندی برای یکنواخت پنداشتن درمان و پیش‏آگهی تومور پیندبورگ به عمل آمده است.⁽³⁾

به دلیل تازه شناخته شدن این تومور اطلاعات کمی در مورد این ضایعه وجود دارد. به طور کلی، این تومور رشد کندی دارد و به طور موضعی مهاجم است. معهذا پیندبورگ خاطرنشان نموده است که به نظر نمی‏رسد این عارضه به صورت آملوبلاستوما به داخل فضاهای بین ترابکولر گسترش یابد.

درمان‏های سابق به صورت انوکلیشن ساده تا رزکسیون کامل ناحیه تغییر می‏کرده است. به طوری که نتایج نهایی حاصل از این نوع درمان‏ها بررسی را دچار اشکال می‏نماید. وانگهی اطلاعات به دست آمده از پیگیری‏ها در موارد گزارش شده کاملاً محدود است و پیگیری طولانی مدت نادر می باشد. چنانچه 16 مورد گزارش شده به مدت 10 سال یا بیشتر پیگیری شده‏اند تا به حال میزان عود این ضایعه را 14% بیان نموده‏اند.^{(60و59و55و51)}

گزارشات مالتی فوکال داخل استخوان صدقی زاده و همکاران عقیده دارند که ضایعات ادنتوژنیک متعدد فکی ممکن است بر اثر اختلالات ژنتیکی و کروموزومی رخ دهد. مثال ایشان سندروم گورلین یا Nevoid Basal Cell Carcinuma Syndrom می‏باشد که نقاط مختلف فکین به KOT مبتلا می‏شود.^{( 65-61)}

نمونه ایشان با آزمایش ایمونوهیستوکمیکال Vimentin و AE1/AE2 و CK19 مثبت توصیف شده است.

در بررسی ضایعات کوچک‏تر، و پریفرال سلول‏های روشن و Liesegang Rings مشاهده نشده است. CEOT پریفرال چند سال قبل از CEOT داخل استخوانی گزارش شده است.^(69-66و60)

Sedghizadeh و همکارانش⁽⁵³⁾در سال 2007 برای اولین بار موردی از CEOT متعدد را در هر دو فک به صورت داخل استخوانی با خصوصات هیستولوژیکی یکسان گزارش نموده‏اند. ضایعات لوسنت مولتی فوکال در فک بالا و پایین، کراتوسیستیک ادنتوژنیک تومور متعدد را در سندروم گورلین یا (NBCCS) Nevoid Basal Cell Carcinuma Syndrom را مطرح می‏نماید.^{(77-70و65-62)}

طرح جراحی CEOT بر حسب مورد انجام می‏شود که پارامترهای لازم آن از قبیل محل آناتومیک تومور، اندازه تومور، زمان ایجاد تومور، یافته‏های هیستوپاتولوژیکی اولیه تومور، سن بیمار، سالم بودن بیمار و بالاخره پیش‏بینی بازسازی پس از برداشت تومور فاکتورهایی هستند که جراح را به طرح درمان صحیح راهنمایی می‏کند.^(57و54و17)عود پس از جراحی CEOT کم است و حدوداً 15-10% گزارش شده است.⁽³⁾بنابراین فالوآپ بیماران پس از عمل حداقل تا 10 سال باید توسط رادیوگرافی کنترل شود.

تومورهای جراحی شده توسط نویسنده فالوآپ تا

17 ساله را نیز دارد. فالوآپ موارد دیگر 7-5 سال بوده و هیچ یک عود مجدد نداشتند.^(57و54و17)

Bouckaart MM و همکارانش نمونه‏ای از CEOT را که به داخل مغز گسترش یافته بود گزارش نمودند.⁽⁷⁸⁾

آملوبلاستوما و ادنتوژنیک میکسوما دو تومور ادنتوژنیک کاملاً شناخته شده⁽⁷⁷⁾یونی لکولار و یا مالتی لکولار می‏باشند که شباهت به CEOT دارند ولی از نظر پیشرفت (Aggressive) سریع‏‏تر از CEOT هستند. گاهی اوقات از نظر اپاسیتی ضایعات آملوبلاستوما و میکسوما شبیه CEOT می‏باشند.⁽⁷⁸⁾از دیگر تومورهای ادنتوژنیک که با CEOT اشتراک تشخیصی دارند، اسکوآموس ادنتوژنیک تومور و کلیر سل ادنتوژنیک تومور هستند.⁽⁷⁹⁾

اشتراک تومورهای خوش‏خیم با نمای بدخیمی تابه حال چند مورد گزارش شده است که از جمله آنها همراه بودن آدنوئید ادنتوژنیک تومور همراه CEOT از جمله آنها می‏باشد.⁽⁸⁰⁾درمان موفقیت‏آمیز CEOT برداشتن کل تومور می باشد. جراحی به طریق انوکلییشن به همراه مارژین ماکروسکوپی از بافت نرمال با موفقیت و فالوآپ طولانی انجام شده است^(57و54و17)فالوآپ پس از درمان CEOT باید به اندازه کافی و چند ساله باشد.^(56و11)

نظریات جدید درباره CEOT

گزارشات مالتی فوکال داخل استخوان صدقی زاده و همکاران⁽⁶²⁾نشان می‏دهد که ضایعات ادنتوژنیک متعدد فکی ممکن است بر اثر اختلالات ژنتیکی و کروموزومی رخ دهد. مثال ایشان سندروم گورلین یا Nevoid Basal Cell Carcinuma Syndrom می‏باشد که نقاط مختلف فکین به KOT مبتلا می‏شود که شباهت به گزارش ایشان دارد. ایشان پروفسور در کرانیوفاسیال مولکولار بیولوژی و علوم تشخیصی دانشگاه کالیفرنیا بوده و عقیده دارد مبتلایان به تومور CEOT در نتیجه تغییرات ژنتیکی بوده و نمونه آنها شبیه به NBCCS بوده و ژن PTCH روی کروموزوم 9q تغییر ژن داده است.^(65-63)

به هرحال ژنتیک و مطالعات مولکولار با توجه به ارزش اتیوپاتوژنزیس از الزمات علمی در تشخیص CEOT می‏باشد. CEOT، از جمله تومورهای نادر و مهاجم بوده که از یک ژن Suppressor از PTCH1-Dorosopila می‏باشد. PTCH1-Dorosopila عبارتست از یک ژن ساپرسور که به دلیل پاسخ به بیماری NBCCS می‏باشد. پروتئین (Sonic Hedgehog) یا پروتئین SHH⁽²⁷⁾می‏تواند باعث موتاسیون ژن PTCH1 هم در CEOT و هم در NBCCS گردد^(77و65-63)برای رسیدن به نتیجه کار Peacock و همکارانش در سال 2010 برای اولین بار هفت نمونه از CEOT موجود در بلوک پارافینی را از هفت منبع مختلف مورد آزمایش قرار دادند. در این آزمایش جدار KOT (کراتوسیست ادنتوژنیک تومور) بیمار 12 ساله مبتلا به NBCCS را به عنوان کنترل مثبت و غده بزاقی نرمال را به عنوان کنترل منفی به کار بردند. توالی PTCH1 با استفاده از PCR مشخص گردید. در نتیجه Immoreactivity به PTCH در 7/6 نمونه‏ها دیده شد برای Gil1 و Gil2 هر سه پروتئین در سندروم KOT مثبت گزارش شد و برای غده بزاقی منفی اعلام گردید. توالی ژن در 5 مورد Singl-Nocleotid Polymorphismes (SNPS) مشخص گردید که دو مورد دچار موتاسیون بوده است که موتاسیون در KOT مشاهده گردیده است. این مطالعه نشان از کاربرد Sonic Hedgehog به پاتوژن CEOT دارد و مانند نئوپلازم‏های ادنتوژنیک، موتاسیون در PTCH1 در CEOT مشاهده شده است.

ما هم بر آن شدیم تا با نمونه‏های نادری که در اختیار داریم آزمایش فوق را تجربه کنیم

Zhong^(53و32)در سال 2010 یک مورد CEOT با تغییرات بدخیمی را گزارش می‏نماید. همین نویسنده در مقاله‏ای دیگر در همین سال تجلی P-p38 MARK, Upa و KI-67 را در جدار اپیتلیالی ادونتوژنیک تومورها مانند KOCT-CEOT-AOT و COC توسط ایمونوهیستوکمیکالی مانند ماده فوق به کار گرفته‏اند.

نتیجه آن نمایان شدن P-p38 MARK, Upa در سیتوپلاسم و هسته سلول‏های اپیتلیالی ادونتوژنیک تومورها و نمایان شدن uPA در سیتوپلاسم سلول‏های اپیتلیالی ادونتوژنیک تومور می‏باشد.

امیدوارم در این مقاله مروری که سعی بر معرفی هرچه بیشتر CEOT تحت عناوین پاتوژنز، نمای کلینیکی، طبیعت حقیقی شبه آمیلوئید، ترکیب تومور، بیولوژی هر دو نوع خارج استخوانی و داخل استخوانی، سلول‏های روشن، سلول‏های لانگرهانس و بدخیمی تومور، درمان و نظریات جدید درباره این تومور را توانسته باشم بیان نمایم.

مراجع

Thoma KH, Goldman HM. Odontogenic tumors: A classification based on observations of the epithelial, mesenchymal, and mixed varieties. Am J Pathol 1946; 22(3): 433-71.
Pindborg JJ. Calcifying epithelial odontogenic tumors. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica 1955; 111: 71.
Pindborg JJ. A calcifying epithelial odontogenic tumor. Cancer 1958; 11(4); 838-43.
Pindborg JJ. The calcifying epithelial odontogenic tumor. Review of literature and report of an extra-osseous case. Acta Odontologica Scandinavica 1966; 24(3): 419-30.
Krolls SO, Pindborg JJ. Calcifying epithelial odontogenic tumor. A survey of 23 cases and discussion of histomorphologic variations. Arch Pathol 1974; 98(3): 206-10.
Franklin CD, Pindborg JJ. The calcifying epithelial odontogenic tumor. A review and analysis of 113 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976; 42(16): 753-65.
Regezi JA, Kerr DA, Courtney RM. Odontogenic tumors: Analysis of 706 cases. J Oral Surg 1978; 36(10): 771-8.
Daley TD, Wysocki GP, Pringle GA. Relative incidence of odontogenic tumors and oral and jaw cysts in a Canadian population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77(3): 276-80.
Odukoya O. Odontogenic tumors: Analysis of 289 Nigerian cases. J Oral Pathol Med 1995; 24(10): 454-7.
Mosqueda-Taylor A, Ledesma-Montes C, Caballero-Sandoval S, Portilla-Robertson J, Rivera LMRG, Meneses-Garcia A. Odontogenic tumors in Mexico. A collaborative retrospective study of 349 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 84(6): 672-5.
Decker RM, Lafitte HB. Peripheral calcifying epithelial odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1967; 23(3): 398-402.
Abrams AM, Howell FV. Calcifying epithelial odontogenic tumors: Report of four cases. J Am Dent Assoc 1967; 74(6): 1231-40.
Bousdras VA, Bosudras KA, Newman L. Nasal obstraction as the first symptom in a patient with a calcifying epithelial odontogenic tumor (CEOT). Dent Update 2009; 36(6): 350-5.
Regezi SA. Oral Pathology. 4^th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2003. P. 274-6.
Ai-Ru L, Zhen L, Jian S, Calcifying epithelial odontogenic tumors: A clinicopathologic study of nine cases. J Oral Pathol 1982; 11(5): 399-406.
Prein J, Remagen W, Spiessl B, Uehlinger E. Atlas der Tumoren des Gesichtsschädels Odontogene und nicht odontogene Tumoren. Zentrales Referenzregister des DÖSAK. Pathol Res Pract 1979; 166(1): 123-30.
Habibi A, Saghravanian N, Zare R, Jafarzadeh H. Clear cell variant of extraosseous calcifying epithelial odontogenic tumor: A case report. J Oral Sci 2009; 51(3): 485-8.
Wertheimer FW, Zielinski RJ, Wesley RK. Extraosseous calcifying epithelial odontogenic tumor (Pindborg tumor). Int J Oral Surg 1977; 6(5): 266-9.
Houston GD, Fowler CB. Extraosseous calcifying epithelial odontogenic tumor. Report of two cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 83(5): 577-83.
Hicks MJ, Flaitz CM, Wong MEK, McDaniel RK, Cagle PT. Clear cell variant of calcifying epithelial odontogenic tumor: Case report and review of the literature. Head Neck Surg 1994; 16(3): 272-7.
1. Wallace BJ, MacDonald GD. Calcifying epithelial odontogenic tumour (“Pindborg tumour”): A case report. Br J Plast Surg 1976; 27(1): 28-30.
2. Greer RO, Richardson JF. Clear-cell calcifying odontogenic tumor viewed relative to the Pindborg tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976; 42(6): 775-9.
3. Oikarinen VJ, Calonius PEB, Meretoja J. Calcifying epithelial odontogenic tumor (Pindborg tumor). Case report. Int J Oral Surg 1976; 5(4): 187-91.
4. Yamaguchi A, Kokubu JM, Takagi M, Ishikawa G. Calcifying epithelial odontogenic tumor:
  Histochemical and electron microscopic observations on a case. Bull Tokyo Med Dent Univ 1980; 27(3):
  129-35.
5. Schmidt-Westhausen A, Philipsen HP, Reichart PA. Clear cell calcifying epithelial odontogenic tumor. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 21(1): 47-9.
6. Lasser A. The mononuclear phagocyte system. A review. Hum Pathol 1983; 14(2): 108-26.
7. Kumamoto H, Sato I, Tatena H, Yokoyama J, Takahashi T, Ooya K. Clear cell variant of calcifying epithelial odontogenic tumor (CEOT) in the maxilla: Report of a case with immunohistochemical and ultrastructural investigations. J Oral Pathol Med 1999; 28(4): 187-91.
8. Neville BW, Damm DD, Allen CM. Oral and Maxillofacial Pathology. 3th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 2009. P. 716-8.
9. Ide F, Mishima K, Saito I, Kusama K. Rare peripheral odontogenic tumors: Report of 5 cases and comprehensive review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106(4):
  22-8.
10. Anderson HC, Byunghoon K, Minkowitz S. Calcifying epithelial odontogenic tumor of Pindborg. An electron microscopic study. Cancer 1969; 24(3): 585-96.
11. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlation. 5^th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2008. P. 268-9.
12. Zhong Y, Wang L, Chen XM. Expression of p-p38MARK, uPA and Ki-67 in epithelial odontogenic tumour. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2010; 45(9): 535-9. (Chinese)
13. Mori M, Makino M. Calcifying epithelial odontogenic tumor: Histochemical properties of homogeneous acellular substances in the tumor. J Oral Surg 1977; 35(8): 631-8.
14. Franklin CD, Martin MV, Clark A, Smith CJ, Hindle MO. An investigation into the origin and nature of “amyloid” in a calcifying epithelial odontogenic tumour. J Oral Pathol 1981; 10(6): 417-29.
15. Glenner GC, Page DL. Amyloid, amyloidosis and amyloidogenesis. Int Rev Exp Pathol 1976; 15: 1-32.
16. Yamaguchi A, Kokubu JM, Takagi M, Ishikawa G. Calcifying epithelial odontogenic tumor: Histochemical and electron microscopic observations on a case. Bull Tok Med Dent Univ 1980; 27: 129-35.
17. Page DL, Weiss SW, Eggleston JC. Ultrastructural study of amyloid material in the calcifying epithelial odontogenic tumor. Cancer 1975; 36(4): 1426-35.
18. Maranda G, Gourgi M. Calcifying epithelial odontogenic tumor (Pindborg tumor). Review of the literature and case report. J Can Dent Assoc 1986; 52(12): 1009-12 .
19. Anderson HC, Byunghoon K, Minkowitz S. Calcifying epithelial odontogenic tumor of Pindborg. An electron microscopic study. Cancer 1969; 24(3): 585-96.
20. de Aguiar MCP, Gomez RS, Silva EC, de Araujo VC. Clear-cell ameloblastoma (clear-cell odontogenic carcinoma). Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 81(1): 79-83.
21. Ng KH, Siar CH. Clear cell change in a calcifying odontogenic cyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 60(4): 417-9.
22. Philipsen HP, Reichart PA, Nikai H. The adenomatoid odontogenic tumour (AOT): An update. Oral Med Pathol 1991; 20(4): 149-58.
23. Waldron CA, Small IA, Silverman H. Clear cell ameloblastoma: An odontogenic carcinoma. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43(9): 707-17.
24. Müller H, Slootweg P. Clear cell differentiation in an ameloblastoma. J Maxillo Surg 1986; 14(3): 158-60.
25. Milchgrub S, Gnepp DR, Vuitch F, Delgado R, Albores-Saavedra J. Hyalinizing clear cell carcinoma of salivary gland. Am J Surg Pathol 1994; 18(1): 74-82.
26. Maiorano E, Altini M, Favia G. Clear cell tumors of the salivary glands, jaws, and oral mucosa. Semin Diagn Pathol 1997; 14(3): 203-12.
27. Takata T, Ogawa I, Miyauchi M, Ijuhin N, Nikai H, Fujita M. Non-calcifying Pindborg tumor with Langerhans cells. J Oral Pathol Med 1993; 22(8): 378-83.
28. Shelley W, Juhlin L. Langerhans cells from a reticuloendothelial trap for external contact allergens. Nature 1976; 261(5555): 46-7.
29. Philipsen HP, Reichart PA. Adenomatoid odontogenic tumour: Facts and figures. Oral Oncol 1999; 35(2):
  125-31.
30. Wang HY, Lee JJ, LiuBY,Yu CH, Kuo RC, Chiang CP.Non-calcifying variant of calcifying epithelial odontogenic tumor with Langerhans cells. J Oral Pathol Med 2007; 36(7): 436-9.
31. Damm DD, White DK, Drummond JF, Poindexter JB, Henry BB. Combined epithelial odontogenic tumor: Adenomatoid odontogenic tumor and calcifying epithelial odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 55(5): 487-96.
32. Basu MK, Matthews JB, Sear AJ, Browne RM. Calcifying epithelial odontogenic tumour: A case showing features of malignancy. J Oral Pathol 1984; 13(3): 310-9.
33. Zhong Y, Wang L, Li T, Chen XM. Calcifying epithelial odontogenic tumour showing malignant transformation: A case report and review of the literature. Chin J Dent Res 2010; 13(2): 157-62.
34. Lee CY, Mohammadi H, Mostofi R, Habibi A. Calcifying epithelial odontogenic tumor of the maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50(12): 1326-8.
35. Philipsen HP, Reichart PA. Calcifying epithelial odontogenic tumour: biological profile based on 181 cases from the literature. Oral Oncol 2000; 36(1): 17-26.
36. Kawano K, Ono K, Yada N, Takahashi Y, Kashima K, Yokoyama S, Yanagisawas S. Malignant calcifying epithelial odontogenic tumor of the mandible: Report of a case with pulmonary metastasis showing remarkable response to platinum derivatives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104(1): 76-81.
37. Mohtasham N, Habibi A, Jafarzadeh H, Amirchaghmaghi M. Extension of Pindborg tumor to the maxillary sinus: A case report. J Oral Pathol Med 2008; 37(1): 59-61.

58. Siar CH, Ng KH. The combined epithelial odontogenic tumors Malaysians. Br J Oral Maxillofac Surg 1991; 29(2): 106-9.

Takata TS, Slootweg PJ. Calcifying epithelial odontogenic tumour. In: Barnes LE, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. 1^st ed. Lyon, WHO IARC Press 2005 P. 302-3.
Buchner A, Sciubba JJ. Peripheral epithelial odontogenic tumors: A review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63(6): 688-97.
Ide F, Mishima K, Saito I, Kusama K. Rare peripheral odontogenic tumors: Report of 5 cases and comprehensive review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 1606(4):
22-8.
Sedghizadeh PP, Wong D, Shuler CF, Linz V, Kalmar JR, Allen CM. Multifocal calcifying epithelial odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104(2): 30-4.
Habibi A, Jafarzadeh H. Nevoid basal cell carcinoma syndrome: A 17-year study of 19 cases in Iranian population (1991-2008). J Oral Pathol Med 2010; 39(9): 677-80.
1. Habibi A, Jafarzadeh H. Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus associated with nevoid basal cell carcinoma syndrome: Report of a case with 21-year evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(8): 1982-6.
2. Mohtasham N, Nemati S, Jamshidi S, Habibi A, Johari M. Odontogenic keratocysts in Nevoid basal cell carcinoma syndrome: A case report. Cases J 2009; 24(2): 9399.
3. da Silveira EJ, Gordon-Nunez MA, Seabra FR, Bitu Filho RS, Lima EG, de Medeiros AM. Peripheral calcifying epithelial odontogenic tumor associated with generalized drug-induced gingival growth: A case report. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65(2): 341-5.
4. Mesquita RA, Lotufo MA, Sugaya NN, De Araujo NS, De Araujo VC. Peripheral clear cell variant of calcifying epithelial odontogenic tumor: Report of a case and immunohistochemical investigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95(2): 198-204.
5. Krolls SO, Pindborg JJ. Calcifying epithelial odontogenic tumor: A survey of 23 cases and discussion of histomorphologic variations. Arch Pathol 1974; 98(3): 206-10.
6. Takeda Y, Suzuki A, Sekiyama S. Peripheral calcifying epithelial odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 56(1): 71-5.
7. Anavi A, Kaplan I, Citir M, Calderon S. Clear-cell variant of calcifying epithelial odontogenic tumor: Clinical and radiographic characteristics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95(3): 332-9.
8. Leon JE, Mata GM, Fregnani ER, Carlos-Bregni R, de Almeida OP, Mosqueda-Taylor A. Clinicopathological and immunohistochemical study of 39 cases of adenomatoid odontogenic tumour: A multicentric study. Oral Oncol 2005; 41(8): 835-42.
9. Mosqueda-Taylor A, Carlos-Bregni R, Ledesma-Montes C, Fillipi RZ, de Almeida OP, Vargas PA. Calcifying epithelial odontogenic tumor-like areas are common findings in adenomatoid odontogenic tumors and not a specific entity. Oral Oncol 2005; 41(2): 214-5.
10. Chomette G, Auriol M, Guilbert F. Histoenzymological and ultrastructural study of a bifocal calcifying epithelial odontogenic tumor: Characteristics of epithelial cells and histogenesis of amyloid-like material. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1984; 403(1): 67-76.
11. Ide F, Obara K, Mishima K, Saito I, Horie N, Shimoyama T. Peripheral odontogenic tumor: A clinicopathologic study of 30 cases: General features and hamartomatous lesions. J Oral Pathol Med 2005; 34(9): 552-7.
12. Lopes FF, Cruz MCFN, Pereira ALA, Silveira EJ, Galvão HC, de Souza LB. Immunohistochemical analysis of cytokeratins in ameloblastoma and adenomatoid odontogenic tumour. J Bras Patol Med Lab 2005; 41(6):
  425-30.
13. Crivelini MM, de Araujo VC, de Sousa SO, de Araujo NS. Cytokeratins in epithelia of odontogenic neoplasms. Oral Dis 2003; 9(1): 1-6.
  1. Habibi A, Saghravanian N, Habibi M, Mellati E, Habibi M. Keratocystic odontogenic tumor: A 10-year retrospective study of 83 cases in an Iranian population. J Oral Sci 2007; 49(3): 229-35.
  2. Bouckaert MM, Raubenheimer EJ, Jacobs FJ. Calcifying epithelial odontogenic tumor with intracranial extension: Report of a case and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000. 90(5): 656-62.
  3. Kaplan I, Buchner A, Calderon S, Kaffee I. Radiological and clinical features of calcifying epithelial odontogenic tumor. Dentomaxillofac Radiol 2001; 30(1): 22-8.
  4. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot J. Oral and Maxillofacial Pathology. 2^nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002. P. 610-25.