گزارش یک مورد سنگ بزاقی بزرگ بدون علائم بالینی در غده تحت فکی

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

1 استادیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز

2 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز

3 دستیار تخصصی گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز

4 دستیار تخصصی گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز

چکیده

مقدمه: سیالولیت به انسداد کلسیفیه داخل مجرای غده بزاقی گفته می‏شود که ممکن است در هر کدام از غدد اصلی و فرعی یا مجاری آنها تشکیل شود. بین80% تا 90% سیالولیت‏ها در غده تحت فکی رخ می‏دهند. سیالولیت‏ها معمولاً در اندازه بین 5 تا 10 میلیمتر هستند و همه سیالولیت‏ها، بالای 10 میلیمتر می‏توانند به عنوان اندازه غیرنرمال در نظر گرفته شوند. هدف این مطالعه گزارش یک مورد سیالولیت بزرگ بدون علائم بالینی بوده است.
گزارش مورد: در تصاویر CBCT یک مرد 52 ساله که جهت ارزیابی درمان ایمپلنت برای فک پایین مراجعه نموده بود، یک توده رادیواپک بزرگ در کف دهان مشاهده شد. بیمار هیچ گونه سابقه درد یا ترشح چرک نداشت و این سیالولیت شکایت اصلی بیمار نبود. درنهایت سیالولیت به طریقه جراحی خارج گردید.
نتیجه گیری:برخی از سیالولیت‏ها با وجود ابعاد بزرگ می‏توانند از لحاظ تشخیصی و درمانی یک چالش برای فرد معالج باشند و تشخیص و درمان صحیح با حداقل عوارض بسیار مهم است.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

An Asymptomatic Giant Sialolith of the Submandibular Gland (Case Report)

نویسندگان [English]

  • Mahdi Niknami 1
  • Saeed Nezafati 2
  • Pezhman Haddadi 3
  • Saeed Hajmohammadi 4
1 Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran
2 Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran
3 Postgraduate Student, Dept of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran
4 Postgraduate Student, Dept of Oral & Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran
چکیده [English]

Introduction: Sialolithiasis is the formation of a calcified obstruction within the salivary duct. It may form in any of the major or minor salivary glands or their ducts. Overall, 80% to 90% of salivary gland stones occur in the submandibular gland. Sialoliths commonly measure from 5 to 10 mm in size and all stones over 10 mm can be reported as sialoliths of unusual size. In this study, we report a large sialolith presenting without clinical symptoms.
Case Reports: The CBCT images of a 52-year- old man who referred for implant treatment evaluation of lower jaw,  showed a large radiopaque mass in floor of mouth. The patient did not have any history of pain,  or puss, and this sialolith was not his chief complaint. The sialolith was surgically removed.
Conclusion: Some sialoliths, despite their remarkable size, can be a diagnostic and therapeutic challenge for the clinician. Appropriate diagnosis and treatment with minimal side effects is very important.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Sialolith
  • submandibular gland
  • CBCT

مقدمه

سیالولیت به انسداد کلسیفیه در غدد بزاقی گفته می‏شود که می‏تواند در هر کدام از غدد اصلی یا فرعی یا مجاری آنها اتفاق بیفتد، ولی معمولاً یک غده را درگیر می‏سازد. شرایط مکانیکی کمک‏کننده به سرعت پایین جریان بزاق و خصوصیات فیزیکو شیمیایی ترشح غده، هر دو به تشکیل هسته مرکزی برای کلسیفیکاسیون و رسوب نمک‏های کلسیم و فسفات کمک می‏کنند. با توجه به محتوا و میزان رسوب معدنی، میزان اپسیته سنگ‏ها متفاوت است. کمتر از 20% سنگ‏های غده تحت فکی و 40% سنگ‏های غده پاروتید، رادیولوسنت هستند.(1)

حدود 80 تا 90٪ سنگ‏های بزاقی در غده تحت فکی، 10 تا 20% درغده پاروتید و تنها 1 تا 7% در غده زیر زبانی مشاهده می‏شوند. در حدود 22% موارد، سنگ‏های غده تحت فکی متعدد هستند. بعضی دلایلی که باعث می‏شود میزان شیوع سیالولیت در غده تحت فکی در مقایسه با غده پاروتید و دیگر غدد بزاقی بیشتر باشد شامل غلظت بیشتر و ماهیت موکوسی ترشحات تحت فکی، pH قلیایی بیشتر آن، غلظت بیشتر هیدروکسی آپاتیت و فسفاتاز، دهانه باریک‏تر‏ مجرای وارتون در مقایسه با ضخامت خود کانال و مسیر رو به سمت بالای مجرای وارتون می‏باشد.(2و1)

30% سنگ‏های غده تحت فکی در نزدیکی خروجی مجرا، 20% در قسمت وسط و 35% در ناحیه خمیدگی مجرا در جایی که به سمت قسمت خلف عضله مایلوهیوئید می‏رود و 15% در هیلوم و بافت غده ایجاد می‏شود. سنگ‏های علامت‏دار به طور اولیه در مجرای وارتون رخ می‏دهند، هر چند موارد بدون علامت و اتفاقی که در CT قابل مشاهده می‏باشند، ناشایع نیستند.(2) اندازه سیالولیت‏ها معمولا بین mm5 تا mm10 است و سنگ‏های بالای mm10 می‏توانند به عنوان سیالولیت‏ها با اندازه غیرنرمال تلقی شوند.(3)

هر چند سنگ‏های بزاقی بزرگ هم در درون غده و هم در مجرای آن گزارش شده‏اند، اما سیالولیت‏های بالای mm30 بسیار نادر هستند.(4) تاکنون تنها 16 مورد در مقالات گزارش شده است که 94% آنها در غده تحت فکی بوده‏اند.(4و3) اولین مورد در سال 1945 توسط آقای Mustard به اندازه mm56 گزارش گردید.(5) بزرگترین سنگ بزاقی که تاکنون یافت شده دارای mm72 طول و در مجرای وارتون بوده است؛ که توسط آقای Rai و همکاران گزارش شده است.(3)

گزارش مورد

در تصویربرداری CBCT[1] از ناحیه فک پایین یک مرد

52 ساله که جهت طرح درمان ایمپلنت مراجعه نموده بود؛ بعد از انجام اسکن در تصویر تهیه شده، به طور تصادفی یک توده بسیار بزرگ اپک در ناحیه کف دهان در سمت چپ مشاهده گردید. به منظور بررسی بیشتر، معاینات بالینی از بیمار به عمل آمد. در معاینه، تورم لوکالیزه مختصر در ناحیه سمت چپ کف دهان، در زیر زبان و بالای عضله مایلوهیوئید به ابعاد تقریبی 2×4 سانتیمتر به ابعاد تقریبی 2×4 سانتی‏متر قابل لمس بود که توسط پوشش مخاطی نرمال پوشیده شده بود (تصویر 1). هیچ گونه علامتی از فیستول یا زخم مشاهده نشد. بیمار در حین لمس درد خفیفی را اظهار می‏نمود. در بررسی مجرای وارتون ترشح چرک مشاهده نشد. بیمار فقط سابقه اندکی تورم حین غذا خوردن در بعضی موارد را ذکر می‏کرد که البته این امر باعث ناراحتی خاصی برای بیمار نگردیده بود.

در تصاویر CBCT، سنگ بزاقی به ابعاد mm9×30 مشاهده گردید که کاملاً قسمت دیستال مجرای وارتون را اشغال کرده بود. سنگ مورد اشاره از دو قطعه نسبتاً بزرگ با حالت سودوآرتیکولیشن تشکیل شده بود (تصویر 2). در رادیوگرافی اکلوزالی تهیه شده از بیمار، سنگ بزاقی در کف دهان به راحتی قابل مشاهده بود (تصویر 3).

بیمار جهت خارج نمودن سنگ به جراح فک و صورت ارجاع داده شد. بعد از انجام بی حسی، سنگ از طریق دسترسی داخل دهانی خارج گردید. توده سنگ بزاقی به رنگ Yellow-creamy و انگشتی شکل بود (تصویر 4). بعد از گذشت یک ماه، بیمار کاملاً از نتیجه درمان راضی بود و هیچ گونه ناراحتی را اظهار نمی‏نمود. اهـمیت موضوع بـرای بیمار شـرح داده شد و نظر ایشان

جهت گزارش این مورد خاص جلب گردید.

بحث و نتیجه گیری

سنگ‏های بزاقی بزرگ یافته‏های کلینیکی نادری هستند که بیشتر در مردان رخ می‏دهند.(9-5) توانایی سنگ برای رشد و تبدیل شدن به سیالولیت بزرگ به عکس‏العمل مجرا بستگی دارد. اگر مجرای مجاور سیالولیت توانایی اتساع را داشته باشد، اجازه ترشح نرمال بزاق از اطراف سنگ را می‏دهد و برای مدت طولانی بدون علامت خواهد بود و در نهایت یک سنگ بزرگ ایجاد می‏شود.(10) 80% سنگ‏های بزاقی در غده تحت فکی دیده می‏شوند. 60% مواردی که در پاروتید هستند، در کلیشه‏های رادیوگرافی به صورت رادیواپک هستند.(2) در مقایسه با سنگ‏های کوچک، سنگ‏های بزرگ به این علت که زمان کافی برای کلیسیفیکاسیون داشته‏اند معمولا اپک هستند و به راحتی در رادیوگرافی پانورامیک قابل مشاهده‏اند.(3) سیالولیت‏ها می‏توانند باعث انسداد مجرا شده و به خاطر کاهش جریان بزاق باعث عفونت رتروگراد شوند. علائم بالینی شامل تورم و درد متناوب هنگام غذاخوردن و عفونت می‏باشد. این عوارض در سنگ‏های با اندازه بزرگ شایع‏تر‏ می‏باشند.(1)

اولین روش تشخیص رادیوگرافیک سیالولیت‏ها، استفاده از فیلم‏های ساده داخل و خارج دهانی است. سنگ‏های بزرگ کلسیفیه شده با این روش قابل شناسایی هستند.(2) سیالوگرافی در تعیین انسداد‏هایی که در فیلم‏های ساده قابل ردیابی نباشند، کمک می‏کند به خصوص زمانی که سیالولیت‏ها رادیولوسنت هستند. ماده حاجب در اطراف سنگ جریان می‏یابد و بخش پروگزیمال مجرا را پر می‏نماید.(1) یک روش تشخیصی غیر مهاجم، استفاده از سونوگرافی است. 90٪ سنگ‏های بزاقی بزرگتر از mm2، توسط این روش قابل تشخیص هستند. در این روش سنگ به صورت یک دانسیته اکوژنیک که دارای Acoustic shadowing است، نمایان می‏شود.(12و11)


 

 

 

تصویر 1 : نمای بالینی از برجستگی مختصر ایجاد شده

در کف دهان.

 

 

 

 

 

 

تصویر 2 : تصاویر CBCT. a= نمای اگزیال b= بریده ای از نمای پانورامیک بازسازی شده c= نمای بازسازی شده سه بعدی.

 

 

 

 

 

تصویر 3 : نمای اکلوزال کراس سکشنال از سنگ.

 

 

 

 

 

تصویر 4 : نمای سنگ خارج شده.

 

 

 

 

از آنجایی که CT و CBCT ده برابر نسبت به فیلم‏های ساده در تشخیص ساختارهای کلسیفیه کوچک حساس‏تر هستند، در نتیجه می‏توانند بیشتر سنگ‏هایی را که در فیلم‏های معمولی قابل مشاهده نیستند (کم کلسیفیه) را تشخیص دهند.(2و1) سنگ بزاقی این بیمار به علت اندازه بزرگ به راحتی هم در CT و هم در رادیوگرافی اکلوزال قابل مشاهده بود.

سیالولیت‏ها باید از فلبولیت‏ها و کلسیفیکاسیون‏های دیستروفیک گره‏های لنفاوی افتراق داده شوند. فلبولیت به طور تیپیک واجد مرکزی رادیولوسنت است. گره‏های لنفاوی کلسیفیه معمولاً به شکل گل کلمی دیده می‏شوند. سیالولیت‏ها همچنین با توجه به اینکه معمولاً با درد و تورم همراه هستند، می‏توانند از سایر کلسیفیکاسیون‏ها افتراق داده شوند. تونسیلیت پالاتین نیز با توجه به متعدد و نقطه نقطه بودن، از سیالولیت پاروتید افتراق داده می‏شود.(1)

به طور کلی، درمان سیالولیت‏ها در صورت کوچک بودن، خارج شدن خود به خود سنگ با استفاده از مواد سیالولوگ برای تحریک ترشح بزاق است.(1) اگر خروج سنگ امکان‏پذیر نبود، سنگ‏هایی را که در قسمت دیستال پاروتید و مجرای تحت فکی هستند، می‏توان به راحتی توسط روش Trans-oral ductotomy برداشت. در حالی که بیشتر سنگ‏های پروگزیمالی از طریق برداشت غده بزاقی و مجرای آن خارج می‏شوند. به تازگی برای درمان سنگ‏های بزاقی از Lithotripsy که روشی برای خرد کردن سنگ توسط امواج اولتراسونیک می‏باشد نیز استفاده می‏شود، هرچند سنگ‏های بزرگ‏تر از mm10 استعداد عدم پاسخ کامل به درمان را دارند.(2)

برخی از سنگ‏های بزاقی با وجود اندازه بزرگ، می‏توانند از لحاظ تشخیص و درمان یک چالش برای فرد معالج باشند. تشخیص به موقع و انجام درمان صحیح با حداقل عوارض به منظور حذف سنگ‏های بزاقی و بازگرداندن فانکشن طبیعی به بیمار بسیار اهمیت دارد. این امر به عهده دندانپزشکان می‏باشد که هنگام ویزیت بیماران معاینات کلینیکی کاملی را انجام دهند، زیرا معمولاً اولین کسانی هستند که بیماران را از ناحیه سروگردن مورد معاینه قرار می‏دهند.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از سرکار خانم دکتر فرزانه کاویانی استادیار و مدیر گروه رادیولوژی دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز که سهم بسزایی در انجام این مطالعه داشتند، تشکر می‏نماییم.



[1] . Cone Beam Computed Tomegraphy

  1. White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and Interpretation. 6th ed. St. Louis: Mosby Co; 2009. P. 578-85.
  2. Som PM, Curtin HD. Head and Neck Imaging. 4th ed. St. Louis: Mosby Co; 2003. P. 2039-40.
  3. Rai M, Burman R. Giant submandibular sialolith of remarkable size in the comma area of Wharton's duct: A case report. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(6): 1329-32.
  4. Yildirim A. A case of giant sialolith of the submandibular salivary gland. Ear Nose Throat J 2004; 83(5):
    360-1.
  5. Mustard TA. Calculus of unusual size in Wharton's duct. Br Dent J 1945; 79(2): 129.
  6. Batori M, Mariotta G, Chatelou H, Casella G, Casella MC. Diagnostic and surgical management of submandibular gland sialolithiasis: Report of a stone of unusual size. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2005; 9(1): 67-8.
  7. Cavina C, Santoli A. Some cases of salivary calculi of particular interest. Minerva Stomatol 1965; 14: 90-5.
  8. Raskin SZ, Gould SM, William AC. Submandibular duct sialolith of unusual size and shape. J Oral Surg 1975; 33(2): 142-5.
  9. Tinsley G. An extraordinary large asymptomatic submandibular salivary calculus. Br Dent J 1989; 166(6): 199.
  10. Paul D, Chauhan SR. Salivary megalith with a sialo-cutaneous and sialo-oral fistula: A case report. J Laryngol Otol 1995; 109(8): 767-9.
  11. Delbaso AM. Maxillofacial Imaging. 1st ed. London: W.B. Saunders Co; 1990. P. 492-8.
  12. Van den Akker HP. Diagnostic imaging in salivary gland disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 66(5): 625-37.