بررسی وضعیت پریودنتال در مبتلایان به آرتریت روماتوئید

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 دانشیار روماتولوژی، مرکز تحقیقات بیماری‏های روماتیسمی، بیمارستان قائم، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 استادیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

4 دندانپزشک

5 دانشجوی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

6 پریودنتیست

چکیده

مقدمه:بیماری پریودنتال با علائم تحلیل استخوان آلوئول و از دست رفتن دندان‏ها در بسیاری از افراد جامعه از جمله افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید دیده می‏شود. بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید علاوه بر ناتوانی در رعایت بهداشت دهان به علت نواقص فیزیکی، از اختلال سیستم ایمنی نیز رنج می‏برند، که این عوامل می‏تواند آنها را در برابر بیماری‏های پریودنتال آسیب‏پذیرتر نماید. هدف از این مطالعه بررسی شیوع بیماری‏های پریودنتال در میان افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید بود.
مواد و روش‏ها: وضعیت پریودنتال (پلاک اندکس، خونریزی پاپیلری و تعداد دندان‏های از دست رفته) در 70 نفر، شامل 35 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید فعال و 35 فرد سالم به عنوان شاهد بررسی شد و با استفاده از نرم‏افزار SPSS و با آزمون t-test مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‏ها: مبتلایان به آرتریت روماتوئید شامل 31 زن (6/88%) و 4 مرد (4/11%) با متوسط سنی 45 سال و گروه شاهد شامل 26 زن (3/74%) و 9 مرد (7/25%) با متوسط سن 37 سال بودند. در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید نسبت به افراد سالم گروه کنترل، میزان پلاک اندکس (0001/0P=)، میزان خونریزی پاپیلری (002/0P=) و تعداد دندان‏های از دست رفته (03/0P=) به طور معنی‏داری بیشتر بود. 3 نفر از بیماران نیز مبتلا به سندرم شوگرن ثانویه بودند.
نتیجه گیری: بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید نسبت به گروه شاهد شرایط پریودنتال نامساعدتری داشتند که علاوه بر اثرات این بیماری التهابی مزمن و نقص ایمنی میزبان ممکن است ناشی از ناتوانی فیزیکی در رعایت بهداشت دهان و دندان و یا به دنبال اثر داروهای ضد روماتیسم بر روی لثه بیماران نیز باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Investigation of Periodontal Conditions in Patients with Rheumatoid Arthritis

نویسندگان [English]

  • Morteza Taheri 1
  • Masoud Saghafi 2
  • MohammadHasan Najafi 3
  • Mehrdad Radvar 1
  • Sedighe Marjani 4
  • Aida Javanbakht 5
  • Zahra Baghani 6
1 Associate Professor of Periodontics, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associate Professor of Rheumatology, Rheumatic diseases Research Center, Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Assistant Professor of Periodontics, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Dentist
5 Medical Student of Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
6 Periodontist
چکیده [English]

Introduction: Periodontal disease with alveolar bone resorption and tooth loss is common in rheumatoid arthritis (RA). RA subjects show inadequate plaque control due to physical disability as well as compromised immune response, both of which might result in a greater predisposition  to periodontal disease in these subjects than in the normal population. The aim of this study was to evaluate the prevalence of periodontal disease among rheumatoid arthritis patients.
Materials & Methods: Periodontal status (plaque index, papillary bleeding index, and missing teeth) was examined in 70 individuals including 35 patients with active rheumatoid arthritis and 35 healthy individuals as control group. The results were analyzed using SPSS software and student t-test.
Results: Patients with rheumatoid arthritis included 31 females (88.6%) and 4 males (11.4%) with a mean age of 45 years, . Healthy control group included 26 females (74.3%) and 9 males (25.7%) with a mean age of 37 years. Patients with rheumatoid arthritis showed significant increases inthe  Plaque index (P=0.0001), papillary bleeding index (P=0.002), and number of missing teeth (P=0.03) compared to the healthy control group. Three patients also had secondary Sjogren's syndrome.
Conclusion: Patients with rheumatoid arthritis had a greater level of periodontal disorders compared to control group. In addition to the effects of this chronic inflammatory disease and immune host deficiened, this could be attributed to physical disability in maintaining oral health and gingival effects of anti rheumatic medications.
Introduction: Periodontal disease with alveolar bone resorption and tooth loss is common in rheumatoid arthritis (RA). RA subjects show inadequate plaque control due to physical disability as well as compromised immune response, both of which might result in a greater predisposition  to periodontal disease in these subjects than in the normal population. The aim of this study was to evaluate the prevalence of periodontal disease among rheumatoid arthritis patients.
Materials & Methods: Periodontal status (plaque index, papillary bleeding index, and missing teeth) was examined in 70 individuals including 35 patients with active rheumatoid arthritis and 35 healthy individuals as control group. The results were analyzed using SPSS software and student t-test.
Results: Patients with rheumatoid arthritis included 31 females (88.6%) and 4 males (11.4%) with a mean age of 45 years, . Healthy control group included 26 females (74.3%) and 9 males (25.7%) with a mean age of 37 years. Patients with rheumatoid arthritis showed significant increases in Plaque index (P=0.0001), papillary bleeding index (P=0.002), and number of missing teeth (P=0.03) compared to the healthy control group. Three patients also had secondary Sjogren's syndrome.
Conclusion: Patients with rheumatoid arthritis had a greater level of periodontal disorders compared to control group. In addition to the effects of this chronic inflammatory disease and immune host deficiened, this could be attributed to physical disability in maintaining oral health and gingival effects of anti rheumatic medications.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Rheumatoid arthritis
  • Periodontitis
  • plaque index
  • papillary bleeding index
  • sjogren's syndrome

مقدمه

آرتریت روماتوئید بیماری مزمن، سیستمیک و پیشرونده‏ای است که به طور قرینه مفاصل به خصوص مفاصل متحرک اندام‏ها را دچار مشکل می‏کند. در بیشتر بیماران تغییر شکل اندام‏ها و کاهش عملکرد عضو دیده می‏شود. علت این بیماری ناشناخته است. حدود 1% جمعیت دنیا دچار این بیماری هستند و احتمال ابتلای زنان 3 برابر مردان است.(1)

درگیری مفصل گیجگاهی فکی (TMJ) در 60-1% این بیماران گزارش شده که علت این اختلاف زیاد، احتمالاً استفاده از معیارهای مختلف جهت تعیین اختلال TMJ بوده است.(3و2)

بیماری پریودنتال مربوط به تخریب التهابی بافت‏های نرم و سخت اطراف دندان است که یکی از علل عمده از دست دادن دندان در سنین بزرگسالی می‏باشد. عوامل متعددی سبب کاهش مقاومت بافت می‏شوند که به طور کلی در دو گروه عوامل موضعی و عوامل سیستمیک قرار می‏گیرند. پاتولوژی پریودنتیت شبیه به آرتریت روماتوئید است(4) به طوری که پیشرفت هر دو بیماری به علت سطح بالای سیتوکاین‏های پیش التهابی است. اخیراً ثابت شده است افراد مبتلا به پریودنتیت 4 برابر بیشتر از افراد سالم ممکن است دچار آرتریت روماتوئید شوند.(5)

استفاده طولانی مدت از متوترکسات و سایر داروهای ضد روماتیسمی از جمله سیکلوسپورین در درمان آرتریت روماتوئید منجر به استوماتیت می‏شود، سیکلوسپورین همچنین باعث رشد بیش از حد لثه می‏گردد. تشابه پاسخ‏های ایمنی میزبان به آرتریت روماتوئید و بیماری‏های پریودنتال، شامل کاهش فعالیت سلولی و افزایش فعالیت هومورال است.

این تحقیق در پاسخ به اینکه آیا بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید نسبت به افراد سالم بیشتر دچار بیماری پریودنتال می‏شوند، صورت گرفت.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه توصیفی-تحلیلی که در سال 1387 در دانشکده دندانپزشکی مشهد صورت گرفت، 35 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید فعال، با توجه به معیارهای ورود به مطالعه شامل قطعی بودن تشخیص بیماری براساس معیارهای بین‏المللی، به طور داوطلبانه شرکت کردند. 35 نفر فرد سالم نیز به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شدند. بیماران پس از اطلاع یافتن از اهداف مطالعه و روش انجام آن، با رضایت کامل وارد مطالعه شدند و فرم‏های معاینه حاوی 3 برگه، شامل پرسشنامه، Plaque index (Silness and Loe) ،  Papillary bleeding index (Muhleman-Saxer) تکمیل شد.

در پرسشنامه اطلاعاتی از قبیل سن، جنس، تحصیلات، مدت ابتلا به بیماری، نوع و مدت مصرف داروها، دفعات مسواک زدن در شبانه روز، استفاده یا عدم استفاده از نخ‏دندان و وجود یا عدم وجود خونریزی لثه حین مسواک زدن از بیمار گرفته شد. سپس Plaque index هر دندان بررسی شد. دپوزیت در سطح دندان قابل اندازه‏گیری است و با درجه آماس در همان سطح ارتباط دارد؛ و محدود کردن ارزیابی پلاک منحصر به طوق به دلیل این است که تحریکات پلاک بر روی لثه مارژینال بیشتر می‏باشد. جهت ارزیابی  Papillary bleeding indexدر هر 4 کوادرانت، پروبینگ صورت می‏گرفت. اطلاعات این پژوهش با استفاده از نرم‏افزار SPSS با ویرایش 10 ثبت و با آزمون t-test مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و 05/0P< معنی‏دار محسوب شد.

یافته‏ها

یافته‏های پژوهش پس از تجزیه و تحلیل نتایج زیر را نشان داد:

مبتلایان به آرتریت روماتوئید شامل 31 زن (6/88%) و

4 مرد (4/11%) و گروه شاهد شامل 26 زن (3/74%) و 9

مرد (7/25%) بودند (07/0P=). میانگین و انحراف معیار سنی بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید 9/12±45 سال و در بیماران شاهد 3/13±37 سال بود. با توجه به آزمون Two Sample t-test اختلاف معنی‏داری بین سنین افراد دو گروه وجود نداشت (21/0P=). میانگین سال‏های تحصیلات در گروه مورد 18/5±11/8 سال و در گروه شاهد 17/4±33/10 سال بود که این اختلاف قابل توجه نبود. تفاوت دو گروه از نظر جنسی معنی‏دار نبود (07/0P=). همچنین 3 نفر از 35 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید، دچار سندرم شوگرن ثانویه نیز بودند.

در بررسی میزان پلاک ایندکس افراد مورد مطالعه مشخص شد که میانگین و انحراف‏معیار در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید 58/0±48/1 و گروه شاهد 17/0±11/1 بود که با توجه به آزمون Two Sample t-test، اختلاف معنی‏داری وجود داشت (0001/0P=).

میانگین اندکس خونریزی پاپیلری در گروه مورد 67/0±47/1 و در گروه کنترل 5/0±01/1 به دست آمد که اختلاف این دو معنی‏دار ‏بود (0026/0P=).

میانگین و انحراف معیار تعداد دفعات مسواک زدن در شبانه روز در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید 7/0±8/0 و در گروه شاهد 79/0±79/0 بود که تفاوت معنی‏داری دیده نشد (94/0P=).

تعداد متوسط دفعات استفاده از نخ دندان در شبانه روز 6/40±20% و در گروه شاهد 5/26±5/8% بود و اختلاف معنی‏داری وجود نداشت. افرادی که هنگام مسواک زدن دچار خونریزی لثه می‏شدند در گروه مورد 13 نفر (1/37%) و در گروه شاهد 16 نفر (40%) تعیین شد که تفاوت معنی‏دار نبود (45/0P=). بین تعداد متوسط دنـدان‏های کشیده شده در گـروه مـورد (48/6±57/9) و در گروه شاهد (5/4±8/5) تفاوت معنی‏داری وجود داشت (03/0P=). یافته‏ها در جدول 1 خلاصه شده است.


جدول 1 : مقایسه میانگین و انحراف معیار وضعیت پریودنتال در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و گروه شاهد

موارد بررسی شده

بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید

گروه شاهد

P-value

سن

9/12± 45

3/13 ± 37

21/0P=

جنس(مرد / زن)

4/31

9/26

07/0P=

میزان پلاک ایندکس

58/0± 48/1

17/0 ± 11/1

0001/0P=

میزان اندکس خونریزی پاپیلری

67/0± 47/1

5/0± 01/1

0026/0P=

تعداد دفعات مسواک زدن در شبانه روز

7/0± 8/0

79/0± 79/0

94/0P=

تعداد متوسط دندان‏های کشیده شده

48/6± 57/9

5/4 ± 8/5

03/0P=

 

 

 


بحث

آرتریت روماتوئید شایع‏ترین بیماری التهابی مزمن مفاصل است که می‏تواند منجر به تخریب مفاصل و ناتوانی و محدودیت حرکتی در شخص بیمار گردد. در حدود 30% مبتلایان به آرتریت روماتوئید ممکن است دچار سندروم شوگرن ثانویه که یک نوع اگزوکرینوپاتی اتوایمیون می‏باشد، بشوند.(6) در این وضعیت به علت کاهش ترشح بزاق و خشکی مخاط دهان و متعاقب آن کاهش اثرات آنتی باکتریال بزاق، عوارض پریودنتال افزایش می‏یابد.

پریودنتیت، شایع‏ترین بیماری دهانی، یک بیماری التهابی تخریبی بافت‏های نگهدارنده دندان می‏باشد، که به واسطه میکروارگانیسم‏های فرصت‏طلب همانند پورفیروموناس جینجیوالیس (Porphyromonas gingivalis)  می‏تواند ایجاد بشود.(7) در شخصی که به علت بیماری‏های مزمنی همانند آرتریت روماتوئید و مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی، نقص دفاعی و ایمنی دارد، التهاب لثه ها شایع‏تر و شدیدتر می‏باشد.

تشابهات زیادی بین پاتوژنز آرتریت روماتوئید و بیماری‏های پریودنتال وجود دارد.(4) به عنوان مثال نقش برخی عوامل ژنتیکی از قبیل HLA-DR4، سایتوکاین ها و ماتریکس متالوپروتئینازها در ایجاد این دو بیماری به اثبات رسیده است. به علاوه، آسیب برخی عروق و افزایش فعالیت اوستئوکلاست‏ها در هر دو بیماری مشاهده شده است.(8) Berthelot و همکارانش نیز در مطالعه‏ای این ارتباط را گزارش کرده‏اند.(5) Dissick و همکارانش در یک بررسی نشان دادند شیوع و شدت بیماری‏های پریودنتال در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید بیشتر است.(9) Sjostrom و همکارانش نشان دادند بیماران آرتریت روماتوئید شرایط پریودنتال بدتری نسبت به گروه شاهد دارند.(10) همچنین این بیماران آماس لثه‏ای بیشتری نسبت به افراد نرمال دارند که ممکن است به دلایل ایمونولوژیک و عدم تعادل میان پاسخ میزبان از یک طرف و میکروارگانیسم‏های پریودنتال از طرفی دیگر، لثه‏هایشان به آماس مستعدتر شده‏اند.

در سندروم شوگرن ثانوی به آرتریت روماتوئید به علت کاهش جریان بزاق و چسبیدن مواد غذایی به لثه‏ها و سطوح دندانی، شیوع بیماری‏های پریودنتال دور از انتظار نیست و در مطالعه ما، 3 نفر از 35 بیمار دچار سندرم شوگرن ثانویه نیز بودند. Najera و همکارانش نشان دادند بیماران مبتلا به سندرم شوگرن 2/2 برابر افراد سالم دچار بیماری‏های پریودنتال می‏شوند.(11) Antoniazzi و همکارانش نشان دادند بیماران مبتلا به سندرم شوگرن به دلیل التهاب لثه شرایط پریودنتال بدتری نسبت به افراد سالم دارند.(12) هرچند Kuru و همکارانش معتقدند اختلاف معنی‏داری در وضعیت پریودنتال بیماران مبتلا به این سندرم و گروه شاهد وجود ندارد.(13)

در بررسی میزان پلاک ایندکس افراد مورد مطالعه ما، دو گروه تفاوت زیادی با هم داشتند؛ این نتیجه ممکن است به این امر نیز اشاره داشته باشد که بیماران دچار آرتریت روماتوئید به علت درد مفاصل دست‏ها، ناتوانی حرکتی و همچنین به دلیل افسردگی و بی‏حوصلگی قادر به مسواک زدن مؤثر و تمیز نمودن پلاک از سطح دندان‏هایشان نیستند. مطالعه Pischon و همکارانش در این مورد بر روی 57 بیمار نیز، اختلاف معنی‏داری را بین گروه شاهد و مورد نشان می دهد.(14) هرچند Mercado و همکارانش در مطالعه بر روی 65 بیمار ارتباط معنی‏داری را در این رابطه به دست نیاوردند.(4)

در مطالعه ما، اندکس خونریزی پاپیلری در گروه مورد بالاتر بود، که ممکن است ناشی از داشتن پلاک اندکس بالاتر باشد با توجه به این که از شاخص پلاک ایندکس Silness و Loe استفاده شد، محدود کردن پلاک منحصر به طوق به این دلیل است که تحریکات پلاک بر روی لثه مارژینال بیشتر می‏باشد، پس بالا بودن میزان خونریزی پاپیلری تا حدی به بالا بودن میزان پلاک اندکس ارتباط دارد.

اختلاف معنی‏داری در تعداد دفعات مسواک زدن و استفاده از نخ دندان بین دو گروه دیده نشد. با مقایسه این نتایج با میانگین پلاک ایندکس و خونریزی پاپیلری به خصوص در گروه بیمار، این مسئله مطرح می‏شود که علاوه بر اثرات بیماری زمینه‏ای، ممکن است به علت نقص فیزیکی دست‏ها در بیماران آرتریت روماتوئید قادر به مسواک زدن مؤثر نبوده‏اند.

تعداد متوسط دندان‏های کشیده شده در گروه مورد در مطالعه ما، بیشتر از گروه شاهد بود که می‏تواند به علت بالاتر بودن پلاک ایندکس و خونریزی پاپیلری در آنها باشد، چرا که این دو علت باعث درگیری لثه و انساج پریودنتال و از دست رفتن دندان‏ها می‏شوند. Mercado و همکارانش در مطالعه بر روی 65 بیمار مبتلا به آرتریت، روماتوئید ارتباط معنی‏داری را در از دست دادن دندان‏ها گزارش کرده‏اند.(4) مطالعه de Pablo و همکارانش نیز نشان داد این بیماران دندان‏های بیشتری نسبت به افراد سالم از دست می دهند.(15) هرچند Yavuzyilmaz و همکارانش ارتباط معنی‏داری بین بیماری آرتریت روماتوئید و از دست دادن دندان‏ها نیافتند.(16)

بـهتر اسـت در مـطالعات بـعدی، بـیماران بـیشتـر و

پارامترهای دیگری که نشان‏دهنده میزان تخریب در گذشته و شدت فعلی تخریب (میانگین عمق پاکت) است، گنجانده شود.

نتیجه گیری

مطالعه صورت گرفته شیوع بیشتر بیماری‏های پریودنتال را در بیماران آرتریت روماتوئید نشان داد که منجر به تحلیل و از دست رفتن زودس دندانی شده بود. این بیماران به معاینات منظم و معالجات لازم زودرس دندانپزشکی نیاز بیشتری دارند.

  1. Lipsky PE. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. London: McGraw-Hill; 2008. P. 2083-92.
  2. Behzare A. Prevalence of oral and jaw problems in patients with rheumatoid arthritis. [Doctorate Thesis]. Iran. Dental School of Mashhad University of Medical Sciences; 1992. (Persian)
  3. Movahedian B, Razavi M, Movahedian A, Moeini M. Assessment of manifestations of temporomandibular Joint involvement in rheumatoid arthritis patients. Journal ofIsfahan Dental School 2006; 2(3): 35-40. (Persian)
  4. Mercado FB, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Relationship between rheumatoid arthritis and periodontitis. J Periodontol 2001; 72(6): 779-87.
  5. Berthelot JM, Le Goff B. Rheumatoid arthritis and periodontal disease. Joint Bone Spine 2010; 77(6): 537-41.
  6. Carsons S. Sjogren’s Syndrome in Kelley’s Textbook of Rheumatology. 7th ed. St. Louis: W.B.Sounders; 2008. P. 1105-24.
  7. Detert J, Pischon N, Burmester GR, Buttgereit F. The association between rheumatoid arthritis and periodontal disease. Arthritis Res Ther 2010; 12(5): 218.
  8. Bartold PM, Marshall RI, Haynes DR. Periodontitis and rheumatoid arthritis: A Review. J Periodontol 2005; 76(11): 2066-74.
  9. Dissick A, Redman RS, Jones M, Rangan BV, Reimold A, Griffiths GR, et al. Association of periodontitis with rheumatoid arthritis: A pilot study. J Periodontol 2010; 81(2): 223-30.
  10. Sjöström L, Laurell L, Hugoson A, Håkansson JP. Periodontal conditions in adults with rheumatoid arthritis. Community Dent Oral Epidemiol 1989; 17(5): 234-6.
  11. Najera MP, al-Hashimi I, Plemons JM, Rivera-Hidalgo F, Rees TD, Haghighat N, et al. Prevalence of periodontal disease in patients with Sjögren's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83(4): 453-7.
  12. Antoniazzi RP, Miranda LA, Zanatta FB, Islabão AG, Gustafsson A, Chiapinotto GA, et al. Periodontal conditions of individuals with Sjogren's syndrome. J Periodontol 2009; 80(3): 429-35.
  13. Kuru B, McCullough MJ, Yilmaz S, Porter SR. Clinical and microbiological studies of periodontal disease in Sjogren's syndrome patients. J Clin Periodontol 2002; 29(2): 92-102.
  14. Pischon N, Pischon T, Kröger J, Gülmez E, Kleber BM, Bernimoulin JP, et al. Association among rheumatoid arthritis, oral hygiene, and periodontitis. J Periodontol 2008; 79(6): 979-86.
  15. de Pablo P, Dietrich T, McAlindon TE. Association of periodontal disease and tooth loss with rheumatoid arthritis in the US population. J Rheumatol 2008; 35(1): 70-6.
  16. Yavuzyilmaz E, Yamalik N, Calgüner M, Ersoy F, Baykara M, Yeniay I. Clinical and immunological characteristics of patients with rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Nihon Univ Sch Dent 1992; 34(2): 89-95.