ارزیابی دقت رادیوگرافی پانورامیک اختصاصی مفصل گیجگاهی فکی در بررسی موقعیت کندیل

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

2 متخصص رادیولوژی دهان، فک و صورت، مشهد، ایران

3 دستیار تخصصی دندانپزشکی کودکان، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

4 دندانپزشک، رشت، ایران

5 کارشناس آمار، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

چکیده

مقدمه: با توجه به استفاده گسترده از رادیوگرافی پانورامیک مخصوصTMJ توسط دندانپزشکان و متخصصین گوش و حلق و بینی، بررسی دقت این تکنیک در مقایسه با  CBCT به عنوان استاندارد طلایی انجام گردید.
مواد وروش ها: تعداد 28 بیمار دارای دو تصویر پانورامیک مخصوص TMJ و CBCT از مفاصل TMJ دو طرف وارد مطالعه شدند. موقعیّت کندیل در حفره مفصلی در وضعیت دهان بسته در ماگزیمم اینترکاسپیشن براساس اندازه گیری فضاهای فوقانی و خلفی و قدامی مفصل و تغییرات استخوانی کندیل شامل اروزیون، استئوفیت، تحلیل، Ely cyst، Flattening و اسکلروز مورد بررسی قرار گرفت. تصاویر توسط دو نفر رادیولوژیست فک و صورت ارزیابی شد. نهایتاً دقت تصاویر پانورامیک اختصاصی TMJ شامل حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی در ارزیابی هر یک از موارد فوق در مقایسه با CBCT محاسبه  گردید.
یافته ها: در تشخیص موقعیّت کندیل در بعد افقی در وضعیت های قدامی و خلفی تکنیک پانورامیک اختصاصی TMJ در مقایسه با  CBCT دارای تفاوت معنی داری بود (P به ترتیب 012/0، 007/0). میزان حساسیت در وضعیت های قدامی و خلفی به ترتیب 50 درصد و 51 درصد، ویژگی به ترتیب 55 درصد و 55 درصد بود. در تشخیص موقعیّت کندیل در بعد عمودی فقط در حالت کاهش فضای مفصلی فوقانی تفاوت بین دو تکنیک معنی دار بود 0.004)=P). میزان حساسیت در حالت کاهش فضای مفصلی فوقانی 100 درصد و ویژگی برابر 79 درصد بود. در مقایسه دو تکنیک جهت بررسی تغییرات استخوانی، تکنیک پانورامیک اختصاصی TMJ در تشخیص اروزیون ضعیف عمل کرد (حساسیت 29 درصد، ویژگی 95 درصد)، در حالی که در تشخیص استئوفیت و Flattening تفاوت معنی داری بین دو تکنیک دیده نشد.
نتیجه گیری: تکنیک پانورامیک اختصاصی مفصل TMJ در مقایسه با CBCT در تشخیص موقعیت کندیل در بعد افقی و عمودی، محدودیت فراوانی دارد و در غربالگری اولیه تغییرات استخوانی برای تشخیص موارد سالم، می تواند تا حدی کمک کننده باشد. 

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

Evaluating the Accuracy of Tempromandibular Joint Panoramic Radiography in Condylar Positioning

نویسندگان [English]

  • Seyed Hossein Hoseini Zarch 1
  • Adineh Javadian Langrodi 2
  • Lida Bahramian 3
  • Fereshteh Jahed Kihani 4
  • Abdollah Javan 5
1 Dental Material Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Oral and Maxillofacial Radiologist, Mashhad, Iran
3 Assistant of Pediatric Dentistry, Student Research Committee, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Dentist, Rasht, Iran
5 Medical Biostatistics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: Panoramic radiography is a diagnostic tool, which has a widespread application in the assessment of tempromandibular joint (TMJ) by the dentists as well as ear, nose, and throat specialists. Regarding this, the present study aimed to compare the accuracy of this method in the evaluation of the condylar position and osseous changes with that of the cone beam computed tomography (CBCT) as the gold standard method.
Materials & Methods: This study was conducted on 28 patients with both TMJ panoramic imaging and bilateral CBCT imaging of TMJs. The condylar position was determined in closed-mouth and maximum intercuspation positions based on the measurement of superior, posterior, and anterior joint spaces and osseous changes of condyle, including erosions, osteophytes, resorbtion, Ely’s cyst, flattening, and sclerosis. The images were evaluated by two expert maxillofacial radiologists. Finally, the accuracy of TMJ panoramic radiography was compared with that of CBCT in terms of the sensitivity, specificity, as well as positive and negative predictive values.
Results: According to the results, there was a significant difference between the two techniques regarding the diagnosis of anterior and posterior condylar positions in horizontal dimension (P=0.012, P=0.007). The sensitivity rates in the anterior and posterior positions were 50% and 51%, and the specificity rates were 55% and 55%, respectively. Regarding the identification of condylar position in vertical dimension, the two methods showed a significant difference only in the narrowing of superior joint space (P=0.004). The sensitivity and specificity in the narrowing of superior joint space in the vertical dimension were 100% and 79%, respectively. Regarding the osseous changes, the TMJ panoramic method had a poorer performance in the diagnosis of erosion (sensitivity: 29%, specificity: 95%), compared to the CBCT. Nevertheless, no significant difference was observed between the two methods regarding the diagnosis of osteophytes and flattening.
Conclusion: TMJ panoramic radiography had a lot of limitations in the detection of the condylar position both in horizontal and vertical dimensions, compared to the CBCT. However, panoramic radiography can be relatively helpful in the initial screening of osseous changes for determining the healthy cases.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Cone beam computed tomography (CBCT)
  • Panoramic Radiography
  • tempromandibular joint (TMJ)

مقدمه

مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) ویژگی های اختصاصی زیادی در رابطه با نوع عملکرد و تغییرات کرونولوژیک خود دارد که موضوع مطالعات مهمی از دیدگاههای جراحی، اکلوژن و رادیولوژی می باشد. به علت عدم شناخت کامل آناتومی، فانکشن و تغییرات فیزیولوژیک این مفصل، اشتباهات تشخیصی فراوانی که گاهی روی درمان بیماریهای مفصل TMJ موثر بوده اند، مشاهده شده است.(1) شرایط مختلفی همچون استئوآرتریت و اختلالات داخلی دیسک مفصلی می توانند روی این مفصل اثر گذاشته و باعث دفورمیتی اسکلتال، مال اکلوژن و دیسفانکشن سیستم جونده شوند.(2) ارزیابی اولیه اختلالات این مفصل براساس معاینه کلینیکی عضلات جونده می باشد. با این حال چندین مطالعه نشان دادند که بررسی کلینیکی در موارد بسیاری غیر قابل اعتماد است.(5-3)تصویربرداری یک جزء تشخیصی مهم در تعیین و تفسیر بیماری های مفصل تمپورومندیبولار می باشد. روش های تصویر نگاری تشخیصی TMJ شامل آرتروگرافی، توموگرافی کامپیوتری (CT) و Magnetic resonance imaging ((MRI می باشد. با وجود این رادیوگرافیهای ساده شامل ترانس کرانیال، پانورامیک اختصاصی TMJو نیز توموگرافی هنوز بیشتر از سایر روش ها استفاده می شوند و در بررسی بیماری که شکایاتی دال بر بیماری TMJ دارد، در اکثر موارد اولین روش تصویرنگاری انتخابی پانورامیک اختصاصی TMJ می باشد؛ که از مزایای آن می توان به دوز رادیاسیون پایین، در دسترس بودن، راحتی کاربرد و هزینه پایین اشاره نمود. در این تصاویر، سوپرایمپوزیشن ساختمانهای آناتومیک به علت دو بعدی بودن و نیز تأثیر تنظیم سر بیمار روی تصویر از ارزش آنها می کاهد.(7و6) توموگرافی کامپیوتری دیدن مطلوب ساختارهای استخوانی را میسر می کند ولی دوز بالای رادیاسیون و هزینه بالا از معایب آن است. امروزه با آمدن CBCT و استفاده آن در حیطه سر و گردن، با داشتن دوز پایین رادیاسیون و رزولوشن بالاتر آن نسبت به CT، کاربرد CT در ارزیابی TMJ محدود شده است.(8) CBCT امکان بررسی ساختار استخوان ها، فضای مفصلی، عملکرد دینامیک در هر سه بعد فضا بدون سوپرایمپوزیشن و تغییر شکل را به ما می دهد.(9)

بنابر دانش ما تاکنون تنها یک مطالعه به بررسی دقت CBCT در ارزیابی تغییرات استخوانی مفصل TMJ در مقایسه با رادیوگرافی پانورامیک اختصاصی TMJ پرداخته است که البته به صورت In vitro انجام شده است.(10) لذا با توجه به کاربرد بسیار زیاد تصاویر پانورامیک اختصاصی TMJ توسط دندانپزشکان و متخصصین گوش و حلق و بینی، مطالعه ای با هدف تعیین دقت رادیوگرافی پانورامیک مخصوص TMJ در بررسی موقعیت و تغییرات استخوانی سر کندیل در مقایسه با CBCT به عنوان استاندارد طلایی انجام شد.

مواد و روش ها

در این مطالعه مقطعی، بیمارانی که از سال 88 تا 94 به یک کلینیک رادیولوژی خصوصی در مشهد به تجویز پزشک و به دلیل مشکلات مفصل تمپورومندیبولار شامل درد همراه یا بدون صداهای مفصلی، محدودیّت در باز کردن دهان و ... مراجعه نموده بودند و دارای هر دو تصویر پانورامیک اختصاصی TMJ و CBCTدر هر دو حالت و یا هر یک از حالات دهان باز و بسته (به دلیل از دست ندادن نمونه ها) بودند، وارد مطالعه شدند. تعداد 28 بیمار (56 مفصل) با داشتن معیارهای ورود، وارد مطالعه شدند.روش نمونه گیری به صورت غیراحتمالی و مبتنی بر هدف بود. تصویربرداری CBCT توسط دستگاهFinland) Planmeca Promax 3D Max، (Helsinki با بیشترینخروجی دستگاه Kvp96 و mA14،FOV
 (field of view 13×13 cm2)و سایز وکسل 200 میکرون انجام شد. تصاویر کرونال، ساژیتال، اگزیال از TMJ با بازسازیهای "Multiplanar"در CBCT و توسط نرم افزار Planmeca Romexis 3.8.3.0 به دست آمدند (تصویر 1).از آن جایی که دقیقترین تصاویر با کیفیت تشخیصی بهبود یافته زمانی قابل دسترس است که مقاطعمورد بررسی به موازات و یا عمود بر محور طولی کندیل باشند، تهیه اسلایسها به نحوی انجام گردید که تصاویر ساژیتالی دقیقاً عمود بر محور طولی کندیل و تصاویر کرونالی به موازات این محور باشند.(11) بدین منظور در یکی از تصاویر اگزیالی که منطبق با قطبهای داخلی و خارجی کندیل بود خطپانورامیک (Panoramic curve line)به نحوی ترسیم شد که قطب خارجی کندیل را در امتداد انحنای کندیل، به قطب داخلی آن وصل نماید. از آن جایی که بازسازی مقاطع کرونال به موازات این خط و در مقاطع ساژیتال عمود بر این خط می باشد، لذا این مقطع اگزیالی به عنوان رفرنس برای تصاویر بازسازی شده کرونالی و ساژیتالی در نظر گرفته شد.(11) در بررسی کلیه ی مقاطع کرونال و ساژیتال ضخامت برش (Slice thickness=voxel size) در کمترین میزان ممکن تنظیم شد. جهت بررسی تغییرات استخوانی کندیل در CBCT، از مقاطع مختلف، کرونال، اگزیال و ساژیتال در هر یک از حالات دهان باز و بسته استفاده شد. طبق قرار داد برای آن که هر یک از فاکتورهای مرتبط با تغییرات استخوانی کندیل به عنوان تغییرقلمداد شوند لازم بود که حداقل در دو برش (Cut) متوالی مشاهده گردند. جهت انجام اندازه گیری ها با توجه به این که تصاویر پانورامیک اختصاصی TMJ مقطع ساژیتال را نمایش می دهند، از مرکزی ترین مقاطع ساژیتال CBCT (دهان بسته با ماگزیمم اینترکاسپیشن) استفاده شد. اندازه گیری ها با فاصله یک هفته مجدداً تکرار شده و میانگین دو اندازه گیری به عنوان اندازه فضای مفصلی در نظر گرفته شد. با توجه به اینکه در 6 بیمار تصویربرداری CBCT تنها در وضعیت دهان باز تهیه شده بود، اندازه گیری های مربوط به موقعیت کندیل در آن ها انجام نشد.

تصاویر پانورامیک اختصاصی توسط دستگاه Planmeca Proline XC Ceph (Helsinki, Finaland) تهیه شده و توسط سیستم CR (Konica, Japan) به فرمت دیجیتال در آمده بودند. اندازه گیری ها توسط نرم افزار Planmeca Romexis 3.8.3.0 در موقعیت دهان بسته (ماگزیمم اینترکاسپیشن) در 22 بیمار (44 مفصل) انجام شد. تغییرات استخوانی سر کندیل با استفاده از تصاویر در هر دو وضعیت دهان باز و بسته در 28 بیمار (56 مفصل) بررسی شدند. مواردی که مورد بررسی قرار گرفتند، شامل موقعیت کندیل در حفره مفصلی در وضعیت دهان بسته و نیز تغییرات استخوانی کندیل شامل تغییرات اروزیو و تشکیل استئوفیت، تحلیل، تشکیل ely cyst، مسطح شدن و اسکلروز بوده است.

برای ارزیابی موقعیت کندیل در وضعیت دهان بسته، از روش مطالعه Ideka و Kawamura(12)جهت اندازه گیری فضای مفصلی فوقانی، خلفی و قدامی استفاده شد. جهت بررسی موقعیت کندیل در بعد افقی و محاسبه فضای مفصلی قدامی خطی مماس بر برجسته ترین نقطه در قطب قدامی، سر کندیل رسم شده و کوتاه ترین فاصله بین این خط تا شیب خلفی برجستگی مفصلی اندازه گیری شد (تصویر 2). در تصاویر پانورامیک اختصاصی TMJ به دلیل دو بعدی بودن تصویر و زاویه منفی اشعه معمولاً شاهد دو قله از برجستگی مفصلی هستیم که در این حالت برای اندازه گیری فضای مفصلی قدامی، نقطه وسط بین دو شیب خلفی در نظر گرفته شد (تصویر 3). جهت اندازه گیری فضای مفصلی خلفی، کوتاه ترین فاصله بین خط مماس بر برجسته ترین نقطه قطب خلفی سر کندیل تا حفره مفصلی محاسبه شد. بر طبق نتایج مطالعه Idekaو Kawamura(12) میانگینفضای مفصلی نرمال در قدام و خلف کندیل در شرایط دهان بسته با ماگزیمم اینترکاسپیشن به ترتیب 2/0±3/1 و 3/0±1/2 میلی متر می باشد. در شرایطی که فضای مفصلی قدامی از حد نرمال افزایش و فضای خلفی کاهش یافته بود به عنوان موقعیت خلفی و عکس این حالت به عنوان موقعیت قدامی برای کندیل در نظر گرفته شد. به منظور بررسی موقعیت کندیل در بعد عمودی فاصله فوقانیترین قسمت کندیل از عمیقترین قسمت حفره مفصلی اندازه گیری شد. بر طبق نتایج مطالعه Idekaو Kawamura(12) میانگینفضای مفصلی نرمال در بالای کندیل در شرایط دهان بسته با ماگزیمم اینترکاسپیشن 5/0±5/2 میلی متر می باشد. فضای مفصلی فوقانی در وضعیت دهان بسته، در شرایط کمتر یا بیشتر ازحد نرمال، به ترتیب به عنوان کاهش یا افزایش عرض فضای مفصلی در نظر گرفته شد.

تصاویر توسط دو نفر رادیولوژیست ماگزیلوفاسیال که در زمینه اختلالات مفصل TMJ و تفسیر تصاویرCBCT مهارت داشتند، مورد بررسی قرار گرفتند. در صورت اختلاف عقیده بین دو مشاهده گر، از نظر رادیولوژیست سوم استفاده شد. مراحل بررسی تصاویر، به صورت کور انجام گردید. از روش های آمار توصیفی (روش های عددی و نموداری) برای توصیف داده ها استفاده شد. برای تحلیل داده ها از آزمون Chi-Square و تست دقیق فیشر استفاده شد. هم چنین از تست های تعیین حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری مثبت و منفی استفاده گردید. جهت حصول این پارامترها و ترسیم نمودارها از نرم افزار SPSS با ویرایش 23 استفاده شد.

 

 

تصویر 1 : نحوه تهیه مقاطع CBCT در کندیل سمت راست

(تصویر بالا راست: برش اگزیال را نمایش می دهد که تصاویر کرونال به موازات محور طولی کندیل (بالا چپ) و ساژیتال عمود بر محور طولی کندیل (تصاویر پایین) از روی آن بازسازی شدند.)

 

 

 

تصویر 2 : نحوه اندازه گیری فضاهای مفصلی فوقانی (4/2 میلیمتر)، خلفی (1/1 میلیمتر) و قدامی (2/3 میلیمتر) در وضعیت دهان بسته در برش ساژیتال CBCT

 

تصویر 3 : نحوه اندازه گیری فضاهای مفصلی فوقانی، خلفی و قدامی در تصویر پانورامیک مخصوص TMJ در وضعیت دهان بسته. نقطه A به نقطه حدواسط مابین دو قله برجستگی مفصلی اشاره می کند. فضای مفصلی فوقانی: 6/5 میلیمتر، فضای مفصلی خلفی: 6/2 میلیمتر، فضای مفصلی قدامی: 7/3 میلیمتر

 

 

 

 

یافته ها

مقایسه تکنیک پانورامیک اختصاصی TMJ (برای اختصار در ادامه از واژه پانورامیک به جای آن استفاده می شود) با تکنیک CBCT به عنوان استاندارد طلایی در رابطه با توانایی تشخیص تغییرات استخوانی سر کندیل و موقعیت آن در دو بعد عمودی و افقی در جداول بیان گردیده است. جدول 1 و 2 به ترتیب مقایسه دو تکنیک در تشخیص موقعیت افقی و عمودی کندیل را نشان می دهد. مقایسه دو تکنیک در تشخیص موقعیت نرمال کندیل در بعد افقی و بعد عمودی در جداول 3 و 4 ارائه شده است.


 

جدول 1 : مقایسه دو تکنیک درتشخیص موقعیت کندیل در بعد افقی

 

موقعیت

CBCT

نرمال

قدامی

خلفی

پانورامیک

نرمال

(0/0) 0

(0/0) 0

(5/4) 2

قدامی

(3/2) 1

(1/9) 4

(1/34) 15

خلفی

(0/0) 0

(1/9) 4

(9/40) 18

کل

(3/2) 1

 (2/18) 8

(5/79) 35

:a فراوانی به صورت (درصد) تعداد می باشد.

 

جدول 2 : مقایسه دو تکنیک در تشخیص موقعیت کندیل در بعد عمودی

 

CBCT

نرمال

کاهش فضای مفصلی

افزایش فضای مفصلی

 

پانورامیک

نرمال

(1/9) 4

(0/0) 0

(6/13) 6

 

کاهش

(6/13) 6

(6/4) 2

(8/6) 3

 

افزایش

(2/18) 8

(0/0) 0

(1/34) 15

 

کل

 

(9/40) 18

 (6/4) 2

 (5/54) 24

                 

:a فراوانی به صورت (درصد) تعداد می باشد.

       

جدول 3 : توزیع فراوانی تشخیص موقعیت نرمال کندیل در بعد عمودی در دو تکنیک CBCT و پانورامیک

 

CBCT

نرمال

غیر نرمال

Panoramic

نرمال

(1/9) 4

(6/13) 6

غیر نرمال

(8/31) 14

(5/45) 20

کل

 

(9/40) 18

(1/59) 26

نتیجه آزمون مک نمار

P=115/0

 

         

 

 

 

 

 

 

:a فراوانی به صورت (درصد) تعداد می باشد.

 

جدول 4 : توزیع فراوانی تشخیص موقعیت نرمال کندیل در بعد افقی در دو تکنیک CBCT و پانورامیک

 

CBCT

نرمال

غیر نرمال

Panoramic

نرمال

(0/0) 0

(5/4) 2

غیر نرمال

(3/2) 1

(2/93) 41

کل

 

(3/2) 1

 (7/97)43

نتیجه آزمون مک نمار

P=00/1

 

 

 


 

 


 


آزمون آماری نشان داد که دو تکنیک در تشخیص موقعیت نرمال کندیل در بعد افقی دارای تفاوت معنی داری نبودند. همچنین میزان حساسیت برابر صفر، ویژگی برابر 95 درصد و ارزش اخباری مثبت برابر صفر و ارزش اخباری منفی برابر 98 درصد، برای تکنیک پانورامیک در تشخیص موقعیت نرمال کندیل در بعد افقی محاسبه شد.

در تصاویر پانورامیک 20 مورد و در تصاویر CBCT، 8 مورد موقعیت قدامی کندیل مشاهده شد، دو تکنیک در تشخیص موقعیت قدامی کندیل، دارای تفاوت معنی داری بودند (012/0P=). همچنین میزان حساسیت برابر 50 درصد، ویژگی برابر 55 درصد، ارزش اخباری مثبت برابر 20 درصد و ارزش اخباری منفی برابر 83 درصد برای تکنیک پانورامیک در تشخیص موقعیت قدامی کندیل محاسبه گردید.

آزمون آماری نشان داد که دو تکنیک در تشخیص موقعیت خلفی کندیل دارای تفاوت معنی داری بوده اند. (007/0=P). همچنین میزان حساسیت برابر 51 درصد، ویژگی برابر 55 درصد، ارزش اخباری مثبت برابر 82 درصد و ارزش اخباری منفی برابر 23 درصد برای تکنیک پانورامیک در تشخیص موقعیت خلفی کندیل بود. با توجه به این که در تصاویر پانورامیک 10 مورد و در تصاویر CBCT، 18 مورد موقعیت نرمال برای کندیل در بعد عمودی مشاهده شد، آزمون آماری نشان داد که دو تکنیک در تشخیص موقعیت نرمال کندیل در بعد عمودی دارای تفاوت معنی داری نبودند. میزان حساسیت برابر 23 درصد ویژگی برابر 77 درصد، ارزش اخباری مثبت برابر 40 درصد و ارزش اخباری منفی برابر 59 درصد برای تکنیک پانورامیک در تشخیص موقعیت نرمال کندیل در بعد عمودی محاسبه شد. در تصاویر پانورامیک 11 مورد و در تصاویر CBCT، 2 مورد کاهش فضای مفصلی سر کندیل مشاهده شد، که تفاوت معنی داری را نشان دادند. (004/0P=). همچنین میزان حساسیت برابر 100 درصد، میزان ویژگی برابر 79 درصد، ارزش اخباری مثبت برابر 18 درصد و ارزش اخباری منفی برابر 100 درصد برای تکنیک پانورامیک در تشخیص کاهش فضای مفصلی سر کندیل به دست آمد.

با توجه به این که در تصاویر پانورامیک، 23 مورد و در تصاویر CBCT، 24 مورد افزایش فضای مفصلی سر کندیل مشاهده شد، آزمون آماری نشان داد که دو تکنیک دراین مورد دارای تفاوت معنی داری نبودند. میزان حساسیت برابر 5/62 درصد، میزان ویژگی برابر 60 درصد، ارزش اخباری مثبت برابر 65 درصد و ارزش اخباری منفی برابر 57 درصد برای تکنیک پانورامیک در تشخیص افزایش فضای مفصلی سر کندیل بود.

در تصاویر CBCT، 4 مورد اسکلروز سر کندیل (1/7 درصد)، 3 مورد تحلیل سر کندیل (3/5 درصد) و 2 مورد Ely cyst (6/3 درصد) در سر کندیل مشاهده شد در حالیکه در تصاویر پانورامیک هیچ یک از آن ها قابل تشخیص نبود و بنابراین انجام آزمون آماری و محاسبه شاخص های حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری مثبت و منفی میسر نبود. در تصاویر CBCT، 14 مورد اروزیون (25 درصد) سر کندیل مشاهده شد در حالی که در تصاویر پانورامیک 6 مورد از آن ها قابل تشخیص بود و آزمون آماری نشان داد که تکنیک پانورامیک در نمایش اروزیون سر کندیل ضعیف عمل می کند (جدول 8). میزان حساسیت برابر 29 درصد، میزان ویژگی برابر 95 درصد و ارزش اخباری مثبت برابر 67 درصد ارزش اخباری منفی برابر 80 درصد برای تکنیک پانورامیک در تشخیص اروزیون سر کندیل محاسبه گردید.


جدول 5 : توزیع فراوانی تشخیص اروزیون سر کندیل در دو تکنیک CBCT و پانورامیک

 

CBCT

ندارد

دارد

Panoramic

ندارد

(4/71) 40

(9/17) 10

دارد

(6/3) 2

(1/7) 4

کل

 

(0/75)42

 (0/25) 14

نتیجه آزمون مک نمار

039/0 P=

 


در تصاویر CBCT، 8 مورد (3/14 درصد) استئوفیت سر کندیل مشاهده شد در حالیکه در تصاویر پانورامیک، 3 مورد از آن ها قابل تشخیص بود و آزمون آماری نشان داد که دو تکنیک در تشخیص استئوفیت دارای تفاوت معنی داری نبودند (جدول 6). همچنین میزان حساسیت برابر 5/37‌ درصد، ویژگی برابر 100 درصد، ارزش اخباری مثبت برابر 100 درصد و ارزش اخباری منفی برابر 5/90 درصد، برای تکنیک پانورامیک در تشخیص استئوفیت سر کندیل به دست آمد.

در تصاویر CBCT، 26 مورد (4/64 درصد) مسطح شدن سر کندیل مشاهده شد، در حالی که در تصاویر پانورامیک 25 مورد از آن ها قابل تشخیص بود و دو تکنیک در تشخیص Flattening دارای تفاوت معنی داری نبودند (جدول 7). همچنین میزان حساسیت 61 درصد، ویژگی 70 درصد، ارزش اخباری مثبت 64 درصد و ارزش اخباری منفی 68 درصد برای تکنیک پانورامیک در تشخیص مسطح شدن سر کندیل محاسبه شد.


 

جدول 6 : توزیع فراوانی تشخیص استئوفیت سر کندیل در دو تکنیک CBCT و پانورامیک

 

CBCT

ندارد

دارد

Panoramic

ندارد

(7/85) 48

(9/8) 5

دارد

(0/0) 0

(4/5) 3

کل

 

(7/85) 48

(3/14) 8

نتیجه آزمون مک نمار

063/0 P=

 


 

جدول 7 : توزیع فراوانی تشخیص مسطح شدن سر کندیل در دو تکنیک CBCT و پانورامیک

 

CBCT

ندارد

 دارد

Panoramic

ندارد

(5/37) 21

(9/17) 10

دارد

(1/16) 9

(5/28) 16

کل

 

(6/53) 30

(4/46) 26

نتیجه آزمون مک نمار

00/1 P=

جدول 8 : حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی موقعیت کندیل دررادیو گرافی پانورامیک اختصاصی مفصل گیجگاهی فکی

تشخیص

حساسیت

فاصله اطمینان به درصد

ویژگی

فاصله اطمینان به درصد

ارزش اخباری مثبت

فاصله اطمینان

به درصد

ارزش اخباری منفی

فاصله اطمینان به درصد

موقعیت نرمال کندیل در بعد افقی

0

5/97-0

95/0

43/99-19/84

0

0-0

98/0

77/97-46/97

موقعیت قدامی کندیل

50/0

3/84-7/15

55/0

1/72-1/38

20/0

4/35-2/10

83/0

4/91-2/70

موقعیت خلفی کندیل

51/0،

6/68-34

55/0

3/86-2/21

82/0

9/90-9/66

23/0

6/36-13

موقعیت نرمال کندیل در بعد عمودی

23/0

6/47-4/6

77/0،

91-3/56

40/0

70 - 18

59/0

4/66-8/50

کاهش فضای مفصلی سر کندیل

100/0

100-8/15

79/0

7/89-2/63

18/0

4/28-1/11

100/0

100 100

افزایش فضای مفصلی سر کندیل

5/62/0

2/81-6/40

60/0

9/80 36

65/0

7/77 2/50

57/0

4/71 6/41

اروزیون سر کندیل

29/0

1/58 4/8

95/0

4/99 8/83

67/0

7/90- 29

80/0

9/84- 74

استئوفیت سر کندیل

5/37/0

5/75 5/8

100/0

100 6/92

100/0

100 - 100

5/90/0

3/94 9/84

مسطح شدن

61/0

8/79 6/40

70/0

3/85 6/50

64/0

9/76 7/48

68/0

3/78- 55

 


بحث

تصویربرداری یک جزء تشخیصی مهم در تعیین و تفسیر بیماری های مفصل تمپورومندیبولار می باشد. در اکثر موارد اولین روش تصویر نگاری انتخابی پانورامیک اختصاصی TMJ می باشد؛ که از مزایای آن می توان به دوز رادیاسیون پایین، در دسترس بودن، راحتی کاربرد و هزینه پایین اشاره نمود. در این تصاویر سوپرایمپوزیشن ساختمان های آناتومیک به علت دوبعدی بودن و نیز تأثیر تنظیم سر بیمار روی تصویر، از ارزش آن ها می کاهد.(7و6) امروزه با آمدن CBCT و استفاده آن در حیطه سر و گردن، با داشتن دوز پایین رادیاسیون و رزولوشن بالاتر آن نسبت به CT، کاربرد CT در ارزیابی TMJ محدود شده است.(8) در این مطالعه، هدف بررسی دقت رادیوگرافی پانورامیک اختصاصی TMJ در بررسی موقعیت و تغییرات استخوانی کندیل در مقایسه با استاندارد طلایی CBCT بود.

در این مطالعه، موقعیت کندیل در بعد افقی (موقعیت نرمال، قدامی، خلفی) و همچنین در بعد عمودی (نرمال، کاهش، افزایش) در حالت دهان بسته با ماگزیمم اینترکاسپیشن مورد بررسی قرار داده شد. نتایج بدست آمده بدین گونه بود که در بعد افقی شایع ترین موقعیت، موقعیت خلفی با درصد فراوانی 5/79 درصد بود و شیوع آن در خانم ها بیشتر بود. از طرفی، در بعد عمودی تمایل به افزایش فضای مفصلی با درصد فراوانی 5/54 درصد وجود داشت که در آقایان شیوع بیشتری داشت. به طور کلی با توجه به نتایج به دست آمده، تمایل به تغییر موقعیت کندیل در بعد افقی بیشتر از بعد عمودی پاک نهاد و شهیدی(13) به مقایسه ارتباط موقعیت قرارگیری کندیل و دیسفانکشن کلینیکی در افراد مبتلا به TMD در تصاویر CBCT پرداختند. نتایج بدین گونه بود که در موارد خفیف تا متوسط TMD، کندیل دارای موقعیت قدامی و Concentric بود، در حالیکه موقعیت خلفی کندیل در بیماران با TMD شدید مشاهده گردید.با توجه به اینکه در مطالعه حاضر ارتباط بین علائم بالینی بیماران با مشخصات رادیوگرافیک بررسی نشده است، نتایح این مطالعه با مطالعه ما قابل بحث و مقایسه نمی باشد. مقایسه دو تکنیک در تشخیص موقعیت کندیل نشان داد که تکنیک پانورامیک در تشخیص موقعیت کندیل در بعد عمودی نسبت به افقی موفقیت بیشتری داشته است به خصوص در زمانی که کاهش فضای مفصلی وجود داشت، حساسیت تکنیک 100 درصد محاسبه شد. همچنین تغییرات استخوانی نیز در دو تکنیک مورد بررسی قرار گرفتند که از مزایای مطالعه ما می باشد. تصاویر CBCT در خصوص مشاهده تغییرات استخوانی کندیل بیانگر این بود که در 1/32 درصد از بیماران هیچ گونه تغییرات استخوانی مشاهده نشد. در مقابل، 9/67 درصد از بیماران حداقل یک نوع از تغییرات استخوانی را نشان دادند. در مطالعه ای که Pontual و همکاران(14) انجام دادند به این نتیجه رسیدند که تغییرات استخوانی در TMJ شیوع بالایی دارد که بیشتر در زنان و ناحیه کندیل مشاهده می شود. شیوع تغییرات استخوانی با افزایش سن، افزایش پیدا می کند. از طرفی مطالعه ای که توسط Al-Ekrish و همکاران(15) صورت گرفت نشان داد که که حداقل یک نوع از تغییرات استئوآرتریتی در 6/78 درصد از افراد دارای TMD و 7/79 درصد از افراد فاقد TMD دیده می شود، که به نتایج مطالعه ما نزدیک بوده است. در نتایج به دست آمده از مطالعه ما بیشترین فراوانی مرتبط با تغییرات استخوانی کندیل مربوط به مسطح شدن با درصد فراوانی 4/46 درصد و کمترین آن مربوط به Ely cyst با درصد فراوانی 6/3 درصد بود. در مطالعه انجام شده توسط Cömert Kiliç و همکاران(16) که هدف آن بررسی رابطه علائم کلینیکی و یافته های CBCT در خصوص استئوآرتریت مفصل TMJ بود، نتایج نشان داد که در بین تغییراتی که بررسی شده بود (اروزیون، مسطح شدن، استئوفیت، اسکلروزیس، هیپوپلازی و سیست ساب کندرال) بیشترین تغییرات مربوط به اروزیون با درصد فراوانی 94 درصد بوده و سیست ساب کندرال با 4/3 درصد کمترین درصد فراوانی را به خود اختصاص داد. قابل ذکر است که Flattening در این مطالعه در جایگاه دوم با درصد فراوانی 3/92 درصد قرار گرفت.که تاحدودی با نتایج ما همخوانی داشته است. در مطالعه ایمانی مقدم و همکاران(17) مسطح شدن شایع ترین یافته مشاهده شده در هر دو گروه بیماران مبتلا به جابجایی دیسک و مبتلا به استئوآرتریت بود، که در تأیید نتایج ما بوده است.

با توجه به دانش کنونی ما، تنها مطالعه ای که در آن به بررسی دقت CBCT در مقایسه با پانورامیک و توموگرافی خطی پرداخته است، مطالعه Honey و همکاران(10) بود که به صورت In vitro انجام گردید و در آن دقت CBCT در مقایسه با دو رادیوگرافی دیگر، توسط تست کاپا سنجیده شد. در این مطالعه به این نتیجه رسیدند که CBCT، دقت و اعتبار قابل ملاحظه تری نسبت به پانورامیک و توموگرافی در تشخیص اروزیون سر کندیل دارد.همان گونه که نتیجه مطالعه حاضر نیز حاکی از کمترین حساسیت تکنیک پانورامیک در تشخیص اروزیون بود. در مطالعه ای که توسط Schmitter(18) به هدف ارزیابی اطمینان و اعتبار رادیوگرافی پانورامیک در بررسی مورفولوژی کندیل مندیبل در مقایسه با MRI انجام گردید، به این نتیجه رسیدند که رادیوگرافی پانورامیک نمی تواند روش قابل اطمینانی جهت ارزیابی مورفولوژی کندیل باشد.در مطالعه ای که توسط Meng و همکاران(19) با هدف ارزیابی تغییرات استئوآرتریت مفصل TMJ در تصاویر CBCT در مقایسه با رادیوگرافی های کانونشنال انجام شد، بدین نتیجه رسیدند که تصاویر پانورامیک و ترانس فارنژیال در مقایسه با CBCT از نظر دقت، تفاوت معنی داری ندارند. در حالی که تصاویر ترانس کرانیال تفاوت معنی داری در مقایسه با CBCT دارند. در هر صورت، CBCT کامل ترین تصاویر را از اجزای TMJ برای ما فراهم کرده و بهترین گزینه جهت بررسی استئوآرتریت مفصل TMJ می باشد.

در یک مطالعه مروری، Hussain(20) نشان داد که پانورامیک اختصاصی TMJ، تصویرنگاری رایجی جهت بررسی استئوفیت و اروزیون در TMJ می باشد. CT اطلاعات معنی داری را در مقایسه با این تکنیک در اختیار ما قرار نمی دهد؛ در حالی که CBCT از نظر میزان دوز اشعه و هزینه در مقایسه با این تکنیک ارجح تر می باشد. به طور کلی جهت تشخیص اروزیون و استئوفیت در TMJ، ترکیب چند تکنیک مختلف رادیوگرافی در افزایش دقت موثر می باشد. Hintz و همکاران(21) دقت CBCT و توموگرافی کانونشنال را در ارزیابی تغییرات مورفولوژیک TMJ مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد اختلافات قابل توجهی در دقت تشخیصی دو تکنیک در ارزیابی تغییرات استخوانی کندیل و آرتیکولار توبرکل وجود نداشت.

در رابطه با موقعیت کندیل در تکینک پانورامیک با توجه به اینکه مطالعه مشابهی انجام نشده است، در این مورد قابل بحث نمی باشد. با توجه به استفاده گسترده تر از رادیوگرافی پانورامیک مخصوص TMJ توسط دندانپزشکان و متخصصین گوش و حلق و بینی نسبت به CBCT، لزوم بررسی مشکلات تشخیصی این نوع رادیوگرافی نسبت به استاندارد طلایی حائز اهمیت می باشد. مطالعه کنونی اولین مطالعه ای است که به بررسی دقت CBCT در مقایسه با پانورامیک اختصاصی TMJ در بیماران پرداخته است. از جمله محدودیت این مطالعه، تعداد کم نمونه ها می باشد. پیشنهاد می شود که در مطالعات آینده علائم بالینی بیماران لحاظ شده و ارتباط آن با تغییرات استخوانی بررسی شود و نیز شایسته است ارتباط بین موقعیت کندیل در هر دو وضعیت دهان باز و بسته با تغییرات استخوانی کندیل مورد بررسی قرار گیرد.

 نتیجه گیری

در مقایسه دو تکنیک در تشخیص موقعیت کندیل، تکنیک پانورامیک اختصاصی TMJ در تشخیص موقعیت کندیل در بعد عمودی نسبت به افقی موفقیت بیشتری داشته است به خصوص در زمانی که کاهش فضای مفصلی (فوقانی) وجود داشت، حساسیت تکنیک 100 درصد بوده است. بیشترین حساسیت تکنیک پانورامیک اختصاصی TMJ در تشخیص مسطح شدن سر کندیل و کمترین آن مربوط به اروزیون بوده است. هیچ یک از موارد تحلیل، اسکلروز و Ely cyst در سر کندیل در تصاویر پانورامیک اختصاصی TMJ قابل تشخیص نبودند. در تمامی معیارهای مرتبط با تغییرات استخوانی سر کندیل، ویژگی تکنیک پانورامیک اختصاصی TMJ از حساسیت آن بالاتر بوده و می توان اینگونه نتیجه گرفت که در تشخیص موارد سالم نسبت به بیمار موفق تر عمل می کند.

تشکر و قدردانی

نتایج این مقاله برگرفته از پایان نامه دانشجویی با شماره 2723 می‌باشد. نویسندگان مقاله از پشتیبانی مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد تشکر می‌نمایند.

  1. White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and Interpretation. 7th ed. Amsterdam: St. Louis: Elsevier Health Sciences; 2013. P. 339-51.
  2. Brooks SL, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG, Omnell KA. Imaging of the temporomandibular joint: A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83(5): 609-18.
  3. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 7th ed. St. Louis: Mosby Co; 2013. P. 39-51.
  4. Barcly P, Hollender LG, Maravilla KR, Truelove EL. Comparison of clinical and magnetic resonance imaging diagnosis in patients with disk displacement in the tempromandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88(1): 37-43.
  5. Schmitter M, Kress B, Rammelsberg P. Tempromandibular joint pathosis in patient with myofascial pain: A comparative analysis of magnetic resonance imaging and a clinical examination based on a specific set of criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97(3): 318-24.
  6. Uematsu H, Ichida T, Masumi S, Morimoto Y, Tanaka T, Konoo T. Diagnostic image analysis of activator treated temporomandibular joint in gowth and maturing stages. Cranio 2002; 20(4): 254-63.
  7. McDavid WD, Tronje G, Welander U, Morris CR. Dimensional reproduction in rotational panoramic radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 986(1); 62: 96-101.
  8. Baba R, Udea K, Okabe M. Using a flat-panel detector in high resoulution cone beam CT for dental imaging. Dentomaxillofacial Radiol 2004; 33(5): 285-90.
  9. Barghan S, Tetradis S, Mallya S. Application of cone beam computed tomography for assessment of the tempromandibular joint. Aust Dent J 2012; 57(1): 109-18.
  10. Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ, Klueber K, Silveira AM, Haskell BS, et al. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temoromandibular joint: Compraison with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132(4): 430-8.
  11. Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis H. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofacial Radiol 2004; 33(3): 196-201.
  12. Ikeda K, Kawamura A.Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135(4): 495-501.
  13. Paknahad M, Shahidi S. Association between mandibular condylar position and clinical dysfunction index. J Craniomaxillofac Surg 2015; 43(4): 432-6.
  14. Dos Anjos Pontual ML, Feire JS, Barbosa JM, Frazao MA, Dos Anjos Pontual A. Evaluation of bone changes in the temporomandibular joint using cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2012; 41(1): 24-9.
  15. Al-Ekrish AA, Al-Juhani HO, Alhaidari RI, Alfaleh WM. Comparative study of the prevalence of temporomandibular joint osteoarthritic changes in cone beam computed tomograms of patients with or without temporomandibular disorder. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015; 120(1): 78-85.
  16. Cömert Kiliç S, Kiliç N, Sümbüllü MA. Temporomandibular joint osteoarthritis: cone beam computed tomography findings, clinical features, and correlations. Int J Oral Maxillofac Surg 2015; 44(10): 1268-74.
  17. Imanimoghaddam M, Madani AS, Talebzadeh MR, Bagherpour A, Alimohammadi M. The relationship between osseous changes of the temporomandibular joint and RDC/TMD Groups in CBCT Images. JDMT 2014; 3(4): 151-7.
  18. Schmitter M, Gabbert O, Ohlmann B, Hassel A, Wolff D, Rammelsberg P, Kress B. Assessment of the reliability and validity of panoramic imaging for assessment of mandibular condyle morphology using both MRI and clinical examination as the gold standard. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102(2): 220-4.
  19. Meng JH, Zhang WL, Liu DG, Zhao YP, Ma XC.Diagnostic evaluation of the temporomandibular joint osteoarthritis using cone beam computed tomography compared with conventional radiographic technology. Beijing Da Xue Xue Bao 2007 18; 39(1): 26-9. (Chinese)
  20. Hussain AM, Packota G, Major PW, Flores-Mir C. Role of different imagin modalities in assessment of temporomandibular joint erosions and osteophytes: A systematic review. Dentomaxillofac Radiol 2008; 37(2): 63-71.
  21. Hintze H, Wiese M, Wenzel A. Cone beam CT and conventional tomography for the detection of morphological temporomandibular joint changes. Dentomaxillofac Radiol 2007; 36(4): 192-7.