استفاده از خدمات دندانپزشکی و هزینه های پرداخت از جیب در مراجعین به کلینیک های دندان پزشکی رامسر

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، تهران، ایران

2 استادیار مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، تهران، ایران

3 استادیار اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، تهران، ایران

چکیده

مقدمه: مراقبت های دندانپزشکی در تمام دنیا گران و پرهزینه محسوب می شود که بخش عمده ای از آن بر عهده بیماران است. این مطالعه با هدف تعیین میزان استفاده و هزینه های پرداخت از جیب برای خدمات دندان پزشکی در کلینیک های دندان پزشکی شهر رامسر در سال 1394 انجام  شد.
مواد و روش‌ها: در این مطالعه مقطعی، 302 بیمار مراجعه کننده به کلینیک های دندان پزشکی شهر رامسر به روش نمونه گیری طبقه ای انتخاب شدند. اطلاعات مورد نیاز از طریق بررسی پرونده بیمار و مصاحبه تلفنی گردآوری شد. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از  روش های آمار توصیفی و آزمون رگرسیون در نرم افزارSPSS با ویرایش 21انجام شد.
یافته‌ها: بیشترین میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی،  با 9/66 درصد مربوط به خدمات ترمیمی و کمترین درمان مربوط به ارتودنسی بود. خدمات معالجه ریشه، ارتودنسی و پروتز بیشترین سهم پرداخت از جیب را داشتند و بیشترین پوشش بیمه ای با ۳۰ درصد مربوط به خدمات جراحی بود. بطور کلی سهم پرداخت از جیب برای هزینه خدمات دندانپزشکی، ۹۱ درصد بود و وضعیت اشتغال، سطح تحصیلات، درآمد سالانه خانوار، و وجود فرد بالای 65 سال در خانوار تاثیر معنی داری برای میزان پرداخت از جیب داشت(05/0P).
نتیجه گیری: با توجه به بالا بودن پرداخت از جیب بیماران، نیاز به اتخاذ سیاست های جدید در پوشش بیمه ای  خدمات دندانپزشکی می باشد. همچنین سیاست های ملی متمرکز بر خدمات دندانپزشکی پیشگیری، طراحی و راه اندازی کلینیک های دولتی و اولویت دادن به گروه های کم درآمد در برنامه های بیمه ای پیشنهاد می شود.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

Utilization of Dental Services and Its Out-of-Pocket Payments: A Study in Dental Clinics of Ramsar

نویسندگان [English]

  • Maryam Nahvi 1
  • Ehsan Zarei 2
  • Sima Marzban 3
  • Nader Jahanmehr 3
1 MSc, School of Public Health, Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services, Tehran, Iran
2 Phd, Assistant Professor of Health Services Management Department of Public Health, Faculty of Health Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
3 Phd, Assistant Professor of Health Services Management Department of Public Health, Faculty of Health Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
چکیده [English]

Introduction:Dental care is globally expensive with the greatest portion of the costs imposed on patients. This study was conducted to investigate utilization rate of dental services and out-of-pocket payments (OOP) in dental clinics of Ramsar, Iran, 2015.
Materials & Methods: In this cross-sectional study, 302 patients referred to Ramsar dental clinics were selected through stratified sampling. The data was collected through review of patient records and telephone interviews with patients. Data was analyzed using descriptive statistics and regression test in SPSS, version 21.
Results: The highest utilization rate with 66.9% was related to reconstructive services and the lowest pertained to orthodontic services. Root canal therapy, orthodontics and prosthesis had the highest share of OOP and the highest insurance coverage with 30% related to surgical services. Overall, the share of OOP in dental care costs was 91%. Employment status, educational level, annual household income, and having elderlies (aged over 65 years old) in the household had significant impact on OOP payments
(P≤0.05).
Conclusion: Due to the high OOP payment, new policies on insurance coverage of dental services should be adopted. We recommend national policies to be focused on preventing dentistry services, as well as designing and establishing public dental clinics in public hospitals and prioritizing low-income groups.                                                                                                        

کلیدواژه‌ها [English]

  • Out of pocket payments
  • Dental services
  • Oral Health
  • Outpatient services

مقدمه

سلامت دهان جزء لاینفک سلامت عمومی و یکی از لازمه های زندگی خوب به شمار می آید. برخورداری از دهان و دندان های سالم نیازمند مراقبت های فردی، تدوین و اجرای برنامه های مداخله ای در سطح جامعه و مراقبت های حرفه ای است.(1) با تغییر نگرش افراد نسبت به سلامت دهان و دندان، کمتر فردی حاضر به از دست دادن دندان های خود می باشد. همزمان با افزایش سن و درگیر شدن فرد با مشکلات پزشکی، مشکلات سلامت دهان نیز افزایش یافته و موجب افزایش مراجعه برای درمان می گردد.(2) بیماری های دهان و دندان مانند پوسیدگی دندان، از دست دادن دندان و بیماری های پریودنتال در بزرگسالان شایع است و یک مشکل عمده برای بهداشت عمومی در دنیاست.(3) این وضعیت حدود 9/3 میلیارد نفر را در دنیا تحت تاثیر قرار می دهد. پوسیدگی های درمان نشده در دندان های دائمی، شایع ترین بیماری دهان و دندان در مطالعات جهانی در سال ۲۰۱۰ ارزیابی شد که میزان شیوع آن در سطح جهان ۳۵ درصد (برای همه سنین) بوده است. مطالعات انجام شده در ایران نیز شاخص[1]DMFT را بین ۲ تا 95/6 در مناطق مختلف گزارش کرده اند.(7-4) درمان بیماری های دهان و دندان و خدمات دندانپزشکی در تمام دنیا گران و پرهزینه محسوب می شود(3) و حتی در کشورهای پردرآمد بین
۵-۱۰ درصد از هزینه های دولتی سلامت صرف مراقبت های دهان و دندان می شود.(8) بیماری های دهان و دندان چهارمین بیماری گران از نظر هزینه های درمان محسوب می شود.(9) نتایج یک مطالعه نشان داد سالانه 298 میلیارد دلار صرف هزینه های مستقیم دندانپزشکی در جهان می شود که 6/4 درصد کل مخارج بهداشتی را شامل می شود.(10) درمان بیماری های دهان و دندان پیامدهای مهم اقتصادی مثل هزینه های مستقیم (پرداخت از جیب) را به دنبال دارد که می تواند باعث ایجاد هزینه های زیادی برای خانوار و مصرف بخش عمده ای از درآمد خانوار شده و باعث فقر و بدهی های بلندمدت برای آنها شود.(11) هزینه های بالا مانع مهمی در دسترسی به همه خدمات بهداشتی درمانی است و در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط، سرمایه گذاری در مراقبت های دهان و دندان بسیار کم است و اندک منابع موجود نیز فقط صرف مراقبت های اورژانسی و تسکین دردهای دندانی می شود.(9) بررسی ادبیات موضوع نشان می دهد توانایی پرداخت مهم ترین مانع در دسترسی به خدمات پیشگیری و درمانی دندانپزشکی است.(12)

بررسی های انجام شده در سال 1389 نشان می دهد سهم هزینه های خدمات دندانپزشکی از کل هزینه های بهداشت و درمان در ایران 5/15 درصد بوده است که این رقم در شهرها 5/16 و در روستاها 9/10 درصد می باشد. خدمات دندانپزشکی بالاترین گروه هزینه ای را در بین خدمات سرپایی به خود اختصاص می دهد و پس از خدمات بستری، بیشترین مخارج خدمات بهداشتی درمانی مربوط به دندانپزشکی بوده است.(13) بر اساس گزارش انجمن دندانپزشکی ایران، در سال ۱۳۹۰، مجموع هزینه های خدمات دندانپزشکی، ۳۶۰۰ میلیارد ریال بوده که از این میزان فقط ۱۱ درصد توسط مکانیسم های بیمه ای تامین شده و سهم پرداخت از جیب در هزینه های خدمات دندان پزشکی حدود 89 درصد بوده است. درمجموع، پوشش بیمه ای خدمات دندانپزشکی برای بخش قابل توجهی از مردم فراهم نشده و بیشتر هزینه های دندانپزشکی را خود مردم پرداخت می کنند. با توجه به اینکه هزینه های بیمه تکمیلی دندانپزشکی نیز توسط خود افراد یا کارفرمایان و یا بخش عمومی غیردولتی پرداخت می شود، لذا سهم دولت در هزینه های دندانپزشکی عملاً چیزی نزدیک به صفر می باشد.(13) بنابراین، عدم پوشش خدمات گران قیمت بخش دندانپزشکی توسط بیمه های پایه و حتی مکمل باعث می شود هزینه های پرداخت از جیب بیماران افزایش یابد. شناخت میزان استفاده از خدمات و بار اقتصادی یک بیماری برای درک اینکه چقدر از منابع می تواند در صورت ریشه کنی بخشی یا کامل آن بیماری ذخیره شود، مفید است. توصیف و مشخص کردن شدت آثار اقتصادی بیماری های دهان و دندان بر جامعه و گروه های جمعیتی مختلف اطلاعات مفیدی را برای تصمیم گیران و سیاستگذاران سلامت جهت ارزیابی اهمیت بیماری های دهان و دندان فراهم می کند. با این حال اطلاعات درباره میزان استفاده و آثار اقتصادی و هزینه های مرتبط با مراقبت های دهان و دندان بسیار محدود است.(10) بررسی بار اقتصادی بیماری ها و هزینه های پرداخت از جیب توجهات زیادی را در سال های اخیر به خود جلب کرده است.(14) توجه به حجم پرداخت های مستقیم از جیب خانوارها عامل مهمی است که همواره باید در محاسبات مربوط به برنامه ریزی و سیاست گذاری خدمات سلامت مورد توجه قرار گیرند. علیرغم اینکه وجود اطلاعات در مورد میزان پرداخت های از جیب نشان دهنده شکست و نقص نظام سلامت در حفاظت مردم از پیامدهای مالی مراقبت های سلامت است و می تواند راه را برای مکانیسم های جایگزین برای تامین مالی مراقبت ها باز کند، اما بار مالی پرداخت های از جیب برای خدمات دندانپزشکی به خوبی مستند نشده و مطالعات اندکی به این موضوع پرداخته اند.(15) در سطح جهان نیز هنوز مطالعات جامعی درباره بار اقتصادی و هزینه های مستقیم و غیرمستقیم بیماری های دهان و دندان انجام نشده است(10) و بر اساس جستجوهای پژوهشگر در ایران نیز، مطالعات اندکی در زمینه میزان استفاده و هزینه های خدمات دندانپزشکی انجام شده است.(19-16) در این راستا مطالعه حاضر با هدف تعیین میزان استفاده و هزینه های پرداخت از جیب خدمات دندان پزشکی در کلینیک های دندان پزشکی رامسر در سال ۱۳۹۴ به انجام رسید.

مواد و روش‌ها

در این مطالعه مقطعی، جامعه مورد مطالعه شامل بیماران مراجعه کننده به کلینیک های دندانپزشکی شهر رامسر در سال 1394 بودند. در این شهر 11 کلینیک خصوصی دندان پزشکی و ۴ کلینیک دولتی وجود دارد که با توجه به اینکه مطالعه مشابهی در این زمینه وجود نداشت و اینکه سهم پرداخت از جیب در خدمات دندان پزشکی به طور دقیق مشخص نبود، بنابراین در فرمول حجم نمونه، میزان P معادل پرداخت از جیب برای خدمات سلامت در ایران که حدود ۶۰ درصد است، قرار داده شد و مقدار d نیز 05/0 بود که بر این اساس، تعداد نمونه ۳۶۸ نفر محاسبه شد. روش نمونه گیری در این مطالعه به صورت تصادفی طبقه ای بود. معیار ورود در مطالعه، بیمارانی بود که پرونده پزشکی آن ها تکمیل و قابلیت استخراج اطلاعات وجود داشت. بر این اساس به ۶ کلینیک خصوصی و دو کلینیک دولتی دندان پزشکی مراجعه و از روی دفتر بایگانی پرونده های هر کلینیک، نمونه های مورد نیاز به روش تصادفی انتخاب شد. توزیع نمونه ها بدین صورت بود که ۲۵۵ نمونه از بخش خصوصی و ۴۷ نمونه از بخش دولتی انتخاب شد (مجموعاَ ۳۰۲ نفر). ۶۲ نمونه به علت ناقص بودن برخی از اطلاعات پرونده و عدم پاسخگویی تلفنی از مطالعه حذف شدند. ابزار جمع آوری اطلاعات در این مطالعه از طریق بررسی پرونده بیمار و مصاحبه تلفنی بود. بخشی از داده های مورد نیاز مطالعه از بررسی پرونده و استخراج اطلاعات آن و بخشی دیگر نیز از جمله اطلاعات اقتصادی- اجتماعی از مصاحبه تلفنی با بیماران گردآوری شد. برای این منظور یک فرم توسط محقق طراحی و روایی آن توسط ۵ نفر از کارشناسان مدیریت و اقتصاد سلامت و دو نفر از دندانپزشکان مورد سنجش قرار گرفت. این فرم شامل سه بخش بود: بخش اول در برگیرنده اطلاعات دموگرافیک بیمار شامل سن، جنس، سطح تحصیلات، نوع بیمه و غیره، بخش دوم شامل پرسش هایی در رابطه با نوع و تعداد خدمات دندانپزشکی استفاده شده بود و بخش سوم نیز اطلاعات هزینه ای را در بر می گرفت. تجزیه و تحلیل اطلاعات در نرم افزار SPSS با ویرایش 21 و با استفاده از روش های آمار توصیفی و آزمون رگرسیون انجام شد. متغیر وابسته در تحلیل رگرسیون میزان پرداخت از جیب و متغیرهای مستقل آن سن، میانگین درآمد و هزینه سالانه، شغل، سطح تحصیلات، وجود فرد بالای ۶۵ سال در خانوار و برخورداری از پوشش بیمه درمانی بودند. همچنین در مدل رگرسیون مطالعه ما، از آنالیز باقیمانده ها برای بررسی مدل استفاده شد؛ به این ترتیب که نمودار Ŷ بر Y ترسیم شد و فرض همگنی واریانس ها کنترل شد و با نمودار Q –Qplot فرض نرمالیتی باقیمانده کنترل شد. انجام این مطالعه توسط کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به شماره 43/1395 IR.SBMU.PHNS.REC. مورد تصویب قرار گرفت.

یافته ها

میانگین (انحراف معیار) سن بیماران 12/37 (±22/13) سال بود. همچنین 3/56 درصد بیماران زن و 9/63 درصد متاهل بودند. در متغیر وضعیت اشتغال، 9/19 درصد بیماران کارمند، 5/31 درصد دارای شغل آزاد، 6/5 درصد بدون شغل، 5/26 درصد خانه دار و مابقی دارای سایر وضعیت های اشتغالی بودند. در متغیر میزان تحصیلات، ۴۹ درصد بیماران مورد مطالعه دارای مدرک دیپلم و زیر دیپلم و ۴۸ درصد دارای تحصیلات دانشگاهی بودند. 7/92 درصد دارای بیمه پایه و 3/7 درصد بدون بیمه پایه بودند. بیشترین بیمه شدگان نیز متعلق به بیمه تامین اجتماعی با ۵۵ درصد بود و فقط ۶/۶ درصد بیماران دارای پوشش بیمه مکمل بودند.

بر اساس یافته های مطالعه، 1/42 درصد بیماران حداقل یک بار به مراکز دندانپزشکی دولتی و 2/71 درصد بیماران حداقل یک بار به مراکز دندان پزشکی خصوصی مراجعه داشتند. هر بیمار کلینیک های دولتی بطور متوسط 8/2 مراجعه و بیماران کلینیک های خصوصی 2/3 مراجعه داشتند. بطور کلی به ازای هر بیمار 5/3 مراجعه به کلینیک های دندانپزشکی صورت گرفته بود. حدود ۹ درصد بیماران جهت چکاپ و ۹۱ درصد از آن ها برای حل مشکل و درمان مراجعه کرده بودند. در مجموع ۴۸۲ خدمت به بیماران مورد مطالعه ارائه شده بود که بیشترین خدمت ارائه شده، خدمات ترمیمی با 9/66 درصد و کمترین خدمت مورد استفاده نیز خدمات ارتودنسی با 3/1 درصد بود.

به طور کلی مجموع هزینه های خدمات دندانپزشکی استفاده شده 216,448,520 تومان بود که بطور متوسط برای هر بیمار ۷۱۶ هزار و ۷۰۰ تومان در سال ۱۳۹۴ صرف هزینه های دندانپزشکی شده بود. حدود ۷۱ درصد هزینه خدمات داندنپزشکی صرف معالجه ریشه و درمان های ترمیمی شده بود. کمترین هزینه نیز مربوط به خدمت ارتودنسی با 11/2 درصد بود. در خصوص هزینه پرداخت از جیب بیشترین و کمترین پرداخت از جیب به ترتیب مربوط به خدمات معالجه ریشه (67/96 درصد) و خدمات جراحی (21/70 درصد) بود. بیشترین پوشش بیمه مربوط به خدمات جراحی (7/29 درصد) و کمترین پوشش بیمه ای نیز مربوط به خدمات معالجه ریشه (33/3 درصد) بود (جدول 1).

از مجموع هزینه ها، 197,881,000 تومان (4/91 درصد) توسط بیمار و 18,567,520 تومان (6/8 درصد) توسط بیمه ها پرداخت شده بود. در واقع هر بیمار به طور متوسط حدود ۶۵۵ هزار تومان از جیب خود برای هزینه های دندانپزشکی صرف کرده و بیمه ها فقط حدود ۶۱۵۰۰ تومان برای هر بیمار پرداخت کرده بودند (جدول 1).

در جدول 2 مدل رگرسیون متغیرهای تاثیرگذار بر پرداخت از جیب ارائه شده است. لازم به ذکر است با توجه به تعدد متغیرهای مطالعه، در ابتدا کلیه متغیرها به صورت مجزا وارد مدل شد و متغیرهایی که معنی دار بود، در مدل نهایی قرار گرفت. با توجه به اینکه مقدار ضریب تعیین تعدیل شده 788/0 می باشد نشان می دهد 8/78 درصد از کل تغییرات پرداخت از جیب وابسته به متغیرهای مذکور در جدول می باشد. بر اساس مدل نهایی، متغیرهای درآمد سالانه، وضعیت اشتغال، سطح تحصیلات و وجود فرد بالای 65 سال در خانوار با میزان پرداخت از جیب رابطه معنی داری را نشان دادند. افراد دارای درآمد بالاتر، پرداخت از جیب بیشتری نسبت به سایرین داشته اند و میزان پرداخت از جیب کارمندان نسبت به شاغلین آزاد و افراد خانه دار بیشتر بوده است. همچنین بیماران با سطح تحصیلات دانشگاهی، پرداخت از جیب کمتری نسبت به افراد با سطح تحصیلات پایین تر داشته اند و وجود فرد بالای ۶۵ سال در خانوار با پرداخت از جیب بیشتری همراه بوده است. برخورداری از پوشش بیمه پایه نیز تاثیری بر میزان پرداخت از جیب برای خدمات دندانپزشکی نداشته است.


 

 

 

 

 

 

جدول 1 : هزینه های پرداختی بیماران و بیمه ها برای خدمات دندانپزشکی به تفکیک نوع خدمت (ریال)

نوع خدمت

کل هزینه خدمت

پرداختی بیماران

پرداختی بیمه ها

مبلغ

درصد

مبلغ

درصد

مبلغ

درصد

خدمات جراحی

7,357,600

39/3

5,166,000

21/70

2,191,600

79/29

خدمات پریودنتال

5,367,000

47/2

4,345,000

95/80

1,022,000

05/19

خدمات روت کانال تراپی

77,300,000

71/35

74,730,000

67/96

2,570,000

33/3

خدمات ترمیمی

75,929,920

07/35

67,260,000

58/88

8,669,920

42/11

خدمات ارتودنسی

4,570,000

11/2

4,270,000

43/93

300,000

56/6

خدمات پروتز

45,924,000

21/21

42,110,000

69/91

3,814,000

31/8

جمع کل

216,448,520

0/100

197,881,000

42/91

18,567,520

58/8

 



 

جدول 2 : تاثیر عوامل دموگرافیک بر میزان پرداخت از جیب بیماران

متغیر

ضریب رگرسیونی

S.E

P

سن

899/0

3252

37/0

میانگین درآمد سالانه

78/2

002/0

006/0

میانگین هزینه سالانه

43/0

004/0

66/0

وضعیت اشتغال

کارمند

08/2

1127751

03/0

آزاد

70/0

194633

48/0

بدون شغل

60/0

261695

54/0

خانه دار

37/0

1029147

71/0

سایر

-

-

-

سطح تحصیلات

بیسواد

99/0

1230685

31/0

ابتدایی، متوسطه و دیپلم

17/2

769140

03/0

دانشگاهی

-

-

-

وجود فرد بالای 65 سال در خانوار

دارد

62/1

1161448

04/0

ندارد

-

-

-

بیمه پایه

ندارد

0.05-

477573

0.95

دارد

-

-

-

788/0 R2= و 808/0R=

 

 

 


بحث

این مطالعه با هدف بررسی میزان پرداخت از جیب برای خدمات دندانپزشکی و عوامل موثر بر آن در کلینیک های دندانپزشکی رامسر انجام شد. یافته ها نشان داد بیشترین خدمت مورد استفاده، خدمات ترمیمی و روت کانال تراپی به ترتیب با 9/66 و 3/53 درصد و کمترین استفاده نیز مربوط به خدمات ارتودنسی بود. یکی از دلایل شایع مراجعه بیماران به دندانپزشک و از شایع ترین نیازهای درمانی در جامعه، دریافت خدمات دندانپزشکی ترمیمی است.(2) نتایج مطالعات مشابه نیز نشان می دهد دریافت خدمات دندانپزشکی ترمیمی بیشترین دلیل مراجعه و استفاده بوده است.(20) در مطالعات رضایی و همکاران(21) و همچنین عباسی و حق گو(10) نیز به ترتیب 45 و 71 درصد بیماران از خدمات دندانپزشکی ترمیمی استفاده کرده بودند. در مطالعه Ekanayake و همکاران(22) در سریلانکا نیز شایعترین علت مراجعه، درمان دندان های پوسیده بدون درد بوده است.(22) خدمات دندانپزشکی ترمیمی در اکثر کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه دارای نقش برجسته ای است؛ حتی در کشورهای توسعه یافته ای که تاکید زیادی برای مراقبت های پیشگیری دارند.(20) این یافته ها حاکی از اهمیت ندادن به خدمات پیشگیری و در نتیجه نیاز به ترمیم دندان هاست. باز طراحی خدمات بهداشت دهان و دندان به سوی پیشگیری یکی از اولویت های اصلی WHO برای بهبود مستمر در سلامت دهان و دندان است.(23) بیمه ها نیز باید این تاکید بر خدمات پیشگیری را پشتیبانی کنند، به ویژه در کشوری مثل ایران که دارای یک سیستم دندانپزشکی در حال توسعه است. در این راستا، اخیراً خدماتی مثل آموزش بهداشت دهان و دندان، معاینه، فلورایدتراپی و فیشورسیلانت دندان های دائمی برای گروه های هدف از جمله مادران باردار، کودکان و افراد میان سال و سالمند تحت پوشش بیمه ها قرار گرفته است.

کمترین میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی مربوط به ارتودنسی بوده است. در مطالعه دریازاده و همکاران(2) نیز کمترین علت مراجعه بیماران به یک کلینیک دندانپزشکی در اصفهان مربوط به خدمات ارتودنسی بوده که با یافته های ما در یک راستا است. استفاده از خدمت ارتودنسی معمولاًَ در طول عمر یک بار اتفاق می افتد و استفاده از آن نیز ارتباطی به رعایت بهداشت دهان و دندان ندارد؛ شاید این نکته توجیه کننده استفاده کم از این خدمت باشد. همچنین هزینه های بالای این خدمت و عدم پوشش بیمه ای آن نیز دلیل دیگری برای استفاده کم از ارتودنسی می باشد. در این مطالعه مشخص شد که ارتودنسی گران ترین خدمت ارائه شده بوده و فقط حدود ۶ درصد هزینه های آن توسط بیمه ها پرداخت شده است. ارتودنسی به عنوان یکی از خدمات زیبایی دندانپزشکی طبقه بندی می شود و بنابراین سازمان های بیمه گر نیز این خدمت را کمتر پوشش می دهند. بر اساس یافته های این مطالعه، 2/91 درصد هزینه های خدمات دندانپزشکی توسط بیماران پرداخت شده بود و سهم بیمه ها در پوشش هزینه های این خدمات حدود 8/8 درصد بود. همچنین میانگین پرداختی بیماران مبلغ ۶۵۵ هزار تومان بود. یافته های مطالعات مختلف در ایران طی یک دهه اخیر نیز نشان می دهد سهم عمده ای از هزینه های دندانپزشکی بر عهده بیماران بوده است. مطالعه غریبی و همکاران(24) در استان کردستان در سال 1388 نشان داد میانگین هزینه خانوارهای استفاده کننده از خدمات دندانپزشکی 48438 تومان و میانگین پرداخت از جیب 43407 تومان بود که حدود 90 درصد هزینه های دندانپزشکی خانوارها به صورت پرداخت از جیب بوده است. بر اساس گزارش انجمن دندانپزشکی ایران، در سال ۱۳۹۰ فقط ۱۱ درصد هزینه های دندانپزشکی توسط مکانیسم های بیمه ای تامین شده و سهم پرداخت از جیب حدود 89 درصد بوده است.(۲۳) نتایج مطالعات قبلی و همچنین مطالعه حاضر حاکی از عدم تغییر در وضعیت پوشش هزینه های خدمات دندانپزشکی توسط سازمان های بیمه گر است و سهم عمده هزینه ها همچنان بر دوش خانوارها و به صورت نقدی است.

خدمات دندانپزشکی در بسته خدمات بیمه های درمانی ایران گنجانده شده است، اما فقط خدماتی مثل معاینه، رادیوگرافی، کشیدن دندان، جراحی دندان عقل، آموزش بهداشت دهان و دندان، جرم گیری، و ترمیم دندان برای کودکان 12-6 سال شامل حمایت های بیمه ای می شود.(25) در یافته های مطالعه ما نیز مشخص شد بیشترین سهم بیمه ها در پوشش هزینه های دندانپزشکی مربوط به خدمات جراحی با حدود ۳۰ درصد بوده است. در دو صندوق بیمه ای بزرگ (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) که بیش از 80 درصد جمعیت را تحت پوشش دارد فقط یک درصد مخارج سالانه به دندانپزشکی اختصاص دارد که نشان دهنده وضعیت حمایت های بیمه ای از این خدمات است.(25) نتایج مدل رگرسیون نیز نشان داد برخورداری از بیمه پایه تاثیری در میزان پرداخت از جیب بیماران ندارد. در مجموع پوشش بیمه ای خدمات دندانپزشکی برای بخش قابل توجهی از مردم فراهم نشده و بیشتر هزینه های دندانپزشکی را خود مردم پرداخت می کنند.

به طور کلی خدمات دندانپزشکی به دلیل هزینه های بالای آن کمتر تحت پوشش بیمه قرار می گیرد و کشورهای مختلف اعم از توسعه یافته و در حال توسعه، از سیاست های مختلفی برای پوشش هزینه های آن استفاده می کنند. به طور مثال، در کانادا عمده خدمات دندانپزشکی توسط بخش خصوصی ارائه و هزینه ها نیز در سال ۲۰۱۰ به طور عمده از طریق پرداخت از جیب (۴۶ درصد) و بیمه های خصوصی تامین شده است.(26) در انگلیس، همه مراقبت های دهان و دندان در چارچوب NHS برای افراد زیر 18 سال، زنان باردار، افراد بیکار و گروه های کم درآمد رایگان است و سایر بیماران نیز باید 80 درصد هزینه ها تا سقف 500 یورو در سال را خودشان پرداخت کنند.(27) در نیجریه فقط 4/0 درصد از بودجه سلامت به خدمات دندانپزشکی تخصیص می یابد که بیشتر آن نیز صرف تامین مواد و تجهیزات برای مراکز دولتی می شود و بنابراین عمده هزینه های دندانپزشکی به صورت پرداخت از جیب است.(28) در آفریقای جنوبی، فقط 16 درصد مردم پوشش بیمه ای برای استفاده از خدمات دندانپزشکی بخش خصوصی را دارند.(27) در تایوان، همه خدمات به جز دندانپزشکی زیبایی تحت پوشش بسته خدمات NHI است و بیماران اگرچه در انتخاب دندانپزشک آزاد هستند اما بخشی از هزینه ها را باید به صورت فرانشیز پرداخت کنند.(29)

افزایش هزینه های پرداخت از جیب پیامدهای منفی از قبیل هزینه های کمرشکن را به دنبال دارد.(30) نتایج یک مطالعه در 41 کشور کم درآمد و با درآمد متوسط حاکی از کمرشکن بودن هزینه های دندانپزشکی برای خانوارهاست و مکانیسم فعلی تامین مالی در این کشورها در حفاظت عموم از پیامدهای اقتصادی مراقبت های دندانپزشکی موفق نبوده است.(14) مطالعه کاووسی و همکاران(31) نیز نشان داد هزینه های دندانپزشکی عامل مهمی در ایجاد هزینه های فاجعه بار در خانوارهای ایرانی بوده است. خانوارهایی که از خدمات دندانپزشکی استفاده کرده بودند، چهار برابر بیشتر از خانوارهایی که از دندانپزشکی استفاده نکرده بودند در خطر هزینه های فاجعه بار سلامت بوده اند. همچنین خانوارهای گروه های درآمدی پایین چون از خدمات دندانپزشکی استفاده کمتری کرده بودند، کمتر در معرض هزینه های فاجعه بار ناشی از خدمات دندانپزشکی بوده اند.(31)به طور کلی استفاده از مراقبت های دهان و دندان با توجه به نیاز موجود، نسبتاً پایین است که دلیل عمده هزینه بالای این خدمات است.(27) هزینه بالای خدمات دندانپزشکی یک دلیل اصلی برای اجتناب بزرگسالان از مراجعه به دندانپزشک است.(20) راه حل پیشنهادی برای این مشکل نیز استفاده از برنامه های پیش پرداخت و مکانسیم های انباشت ریسک مثل بیمه دندانپزشکی است تا موانع هزینه ای را برطرف کرده و دسترسی به این خدمات را آسان سازد.

بر اساس نتایج مدل رگرسیون، رابطه معنی داری بین میزان درآمد خانوارها با هزینه های پرداخت از جیب وجود داشت به گونه ای که با افزایش درآمد خانوارها، هزینه پرداخت از جیب افزایش داشته است. به نظر می رسد افراد پردرآمد به علت توان مالی بالا، توان پرداخت برای خدمات سلامتی شان را دارند و احتمالاً استفاده بیشتری نیز خواهند داشت. با افزایش استفاده از خدمات دندانپزشکی، میزان پرداخت از جیب نیز برای این افراد افزایش می یابد چرا که پوشش بیمه ای برای خدمات دندانپزشکی در ایران بسیار کم است و بیماران سهم عمده هزینه ها را باید از جیب پرداخت کنند.(32) نتایج یک مطالعه در ایران نیز حاکی از رابطه مثبت بین درآمد خانوار و استفاده از خدمات دندانپزشکی است.(21) همچنین نتایج مطالعه ای در شیراز نشان داد استفاده از خدمات دندانپزشکی در گروه های کم درآمد جامعه کمتر از گروه های پردرآمد بوده است و ثروتمندان پرداخت از جیب بیشتری داشته اند(32) که یافته های هر دو مطالعه با نتایج ما در یک راستا است و می توان نتیجه گرفت نابرابری بین فقیر و غنی در استفاده از خدمات دندانپزشکی وجود دارد.

اگرچه در مدل رگرسیون، سن رابطه معنی داری با میزان پرداخت از جیب نشان نداد، با این حال در مقایسه میانگین پرداخت از جیب بیماران در گروه های سنی مختلف، رابطه معنی داری بین سن و پرداخت از جیب بیماران مشاهده شد، به گونه ای که با افزایش سن میزان پرداخت از جیب افزایش یافت. سن یکی از عوامل موثر بر استفاده از خدمات دندانپزشکی است(21) و افزایش سن و به خصوص نزدیک شدن به سنین کهولت باعث افزایش ابتلا به بیماری و به خصوص مشکلات دهان و دندان در افراد می شود.(2) در نتیجه میزان مراجعه به مراکز درمانی افزایش می یابد و هزینه های درمانی بالا می رود. در مطالعه رضایی و همکاران(21) در سنندج رابطه مثبتی بین سن و میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی گزارش شده است. همچنین رابطه معنی داری بین وجود بیماران بالای 65 سال در خانواده ها و هزینه های پرداخت از جیب وجود داشت. یافته های مطالعه ای در کانادا نیز نشان داد بزرگسالان بالای ۶۵ سال بیشتر از دیگران از خدمات دندانپزشکی استفاده می کنند و در نتیجه هزینه های بیشتری نیز می پردازند.(26) افراد سالمند به دلیل کهولت سنی و مواجهه بیشتر با موقعیت های بیماری، احتمال ابتلای بیشتر به بیماری دارند و از طرفی به دلیل داشتن نیازهای مختلف سلامت، هم خدمات بیشتر و هم مراقبت های متنوع را می طلبند. بر طبق نظریه گراسمن، افراد با ذخیره سلامتی متولد می گردند. این سرمایه در طول زمان با افزایش سن مستهلک شده و کاهش می یابد و سرمایه گذاری مجدد را از طریق تقاضا برای مراقبت های پزشکی و سایر داده های سلامت می طلبد.(33)

در خصوص شغل بیماران، نتایج نشان داد بین شغل بیماران و پرداخت از جیب آن ها رابطه معنی داری وجود دارد به گونه ای که هزینه پرداخت از جیب در بیماران کارمند بیشتر از سایر گروه ها بود. در برخی از مطالعات نیز نتایج نشان داده که افراد شاغل نسبت به افراد غیرشاغل، به میزان بیشتری از خدمات سلامت استفاده می کنند.(35و34) در مطالعه غلامی و همکاران(35) مشخص گردید شغل یکی از مهم ترین تعیین کننده های تأثیرگذار بر سلامت می باشد. به نظر می رسد اشتغال افراد، شانس آنها را برای بیمه شدن و بهره مندی از خدمات سلامت افزایش می دهد.

تحصیلات نیز عامل تاثیرگذاری بر میزان پرداخت از جیب برای خدمات دندانپزشکی بوده است که با یافته های مطالعه دیگری در ایران در یک راستا است. به نظر می رسد افراد با سطح تحصیلات بالاتر تمایل بیشتری به سبک زندگی سالم داشته و برای مشکلات سلامتی شان در مراحل اولیه به دنبال درمان می گردند که بسیار موثرتر و کم هزینه تر می باشد. در مقابل، افراد با سطح تحصیلات کمتر به دلیل اطلاعات کمتر، از بیماری های دهان و دندان خود پیشگیری نمی کنند و بنابراین برای درمان آن نیازمند خدمات بیشتر و در نتیجه پرداخت هزینه های بیشتری هستند.

مهم ترین محدودیت مطالعه، استفاده از گزارش خود بیماران در برخی از هزینه ها بود که با تورش یادآوری همراه است و دقت داده نسبت به روش های مشاهده ای کمتر است.(21) اگرچه دفعات استفاده از خدمات دندانپزشکی در طول یک سال زیاد نبود و بنابراین بیماران با احتمال بیشتری هزینه ها را یادشان هست، اما به هر حال در برخی موارد ممکن است هزینه ها بیش از حد یا کمتر از حد اعلام شده باشد. همچنین برخی از اعداد و ارقام هزینه ها و فرانشیز پرداختی بیمار (در مورد خدمات تحت پوشش بیمه) ممکن است کمتر از میزان واقعی اش در پرونده ثبت شده باشد و در عمل بیمار پرداختی بیشتری داشته باشد که در این مورد، اعداد ذکر شده در پرونده ملاک قرار گرفت.

نتیجه گیری

نتایج مطالعه حاضر نشان داد سهم پرداخت از جیب بیماران در خدمات دندان پزشکی ۹۱ درصد می باشد. علیرغم توسعه پوشش سازمان های بیمه گر و رشد بیمه های تکمیلی هنوز بخش زیادی از هزینه های خدمات دندان پزشکی توسط مردم پرداخت می گردد. هزینه های بالای خدمات دندانپزشکی مانع مهمی در دسترسی مردم و به خصوص گروه های با سطح درآمدی پایین به این خدمات است و باعث می شود بیماری های دهان و دندان همچنان به عنوان یک مشکل اساسی در کشورهای در حال توسعه باقی بماند. لذا اتخاذ سیاست های منسجم در پوشش بیمه ای بیماران گام نخست در این زمینه می باشد. هم چنین اتخاذ سیاست های حمایتی دولت و سازمان های بیمه گر از افراد مسن و غیربومی به علت نیاز به مراقبت بیش تر و عدم دسترسی آسان به دریافت خدمات درمانی می تواند در میزان پرداختی از جیب این نوع مددجویان مؤثر واقع شود و امید به زندگی را در آن ها افزایش دهد. اندازه گیری دقیق بار مالی خدمات دندانپزشکی در گروه سالمندان و پیشنهاد استراتژی های مناسب برای حمایت از آنها در برابر این هزینه ها و همچنین اولویت بخشی به خدماتی مانند ترمیمی و روت کانال تراپی که استفاده و هزینه بیشتری نسبت به سایر خدمات دارد، پیشنهاد می شود.

تشکر و قدردانی

این مقاله حاصل پایان نامه کارشناسی ارشد در رشته مدیریت خدمات بهداشتی درمانی به شماره 18/9295/م/پ در دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است که بدینوسیله از کلیه کلینیک های دندانپزشکی، همکاران محترم و مراجعان عزیز در جهت همکاری برای گردآوری داده ها قدردانی می شود.



[1]. Decay, Missing, Filling, Teeth

  1. Kiyak H. Age and culture: Influences on oral health behaviour. Int Dent J 1993; 43(1): 9-16.
  2. Daryazadeh S, Kuhpayehzadeh J, Hashemzadeh M, Shajari J, Jafari A. Comparison of patients’ demand and need to receive restorative dental services. Razi J Med Sci 2015; 21(127): 52-60.
  3. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull World Health Org 2005; 83(9): 661-9.
  4. Hessari H, Vehkalahti MM, Eghbal MJ, Murtomaa HT. Oral health among 35-to 44-year-old Iranians. Med Princ Pract 2007; 16(4): 280-5.
  5. Mossaheb P, Abadi A, Amini M. The relationship between food intake and dental caries in a group of Iranian children in 2009. Res Dent Sci 2011; 7(4): 50-42.
  6. Mohtadinia J, Ejtahad H, Parizan S, Kalejahi PN. The relationship between dental caries and body mass index and food habits in children referred to dentistry clinic of Tabriz University of medical sciences. Yafte 2010; 12(3): 71-8.
  7. Moulana Z, Ghasem Pour M, Asghar Pour F, Elmi M, Baghban Shaker P. The frequency of Streptococcus mutans and Lactobacillus SPP. in 3-5-year-old children with and without dental caries. Med Lab J 2013; 7(1): 29-34.
  8. Baelum V, Van Palenstein Helderman W, Hugoson A, Yee R, Fejerskov O. A global perspective on changes in the burden of caries and periodontitis: Implications for dentistry. J Oral Rehabil 2007; 34(12): 872-906.
  9. Elujoba AA, Odeleye O, Ogunyemi C. Review-Traditional medicine development for medical and dental primary health care delivery system in Africa. Afr J Tradit Complement Altern Med 2005; 2(1): 46-61.
  10. Listl S, Galloway J, Mossey P, Marcenes W. Global economic impact of dental diseases. J Dent Res 2015; 94(10): 1355-61.
  11. World Health Organization. The world Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance. 1st ed. Geneva: World Health Organization, 2000. P. 93-113.
  12. Srivastava P, Chen G, Harris A. Oral health, dental insurance and dental service use in Australia. Health Econ 2015; 2(1): 45-62.
  13. Hoseinpour R, Safari H. A Review of statistics and information in Dentistry. 1st ed. Tehran: Iranian Dental Association, 2013. P. 79-106.
  14. Masood M, Sheiham A, Bernabé E. Household expenditure for dental care in low and middle income countries. Plos One 2015; 10(4): 1-11.
  15. Xu K, Evans DB, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, Evans T. Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff 2007; 26(4): 972-83.
  16. Singh K, Patti B, Singla A, Gupta R, Kundu H, Jain S. Household out-of-pocket medical and dental expenses among residents of Modinagar city: A cross-sectional questionnaire study. J Indian Assoc Public Health Dent 2015; 13(3): 264-74.
  17. Roncalli AG, Tsakos G, Sheiham A, de Souza GC, Watt RG. Social determinants of dental treatment needs in Brazilian adults. BMC Public Health 2014; 14(1): 1097-104.
  18. Hajek A, Bock JO, Brenner H, Saum KU, Matschinger H, Haefeli WE, et al. Which factors affect out-of-pocket payments for health care services among elderly Germans? Results of a longitudinal study. Gesundheitswesen 2015; 1(1): 51-64. (Berman)
  19. Sanwald A, Theurl E. Out-of-pocket payments in the Austrian healthcare system - a distributional analysis. Int J Equity Health 2015; 14(1): 94-105.
  20. Bayat F, Murtomaa H, Vehkalahti MM, Tala H. Does dental insurance make a difference in type of service received by Iranian dentate adults? Eur J Dent 2011; 5(1): 68-76.
  21. Rezaei S, Ghahramani E, Hajizadeh M, Nouri B, Bayazidi S, Khezrnezhad F, et al. Dental care utilization in the west of Iran: A cross-sectional analysis of socioeconomic determinants. Int J Hum Rights Health 2016; 9(4): 235-41.
  22. Ekanayake L, Weerasekare C, Ekanayake N. Needs and demands for dental care in patients attending the university dental hospital in Sri Lanka. Int Dent J 2001; 51(2): 67-72.
  23. Petersen PE, Estupinan-Day S, Ndiaye C. WHO's action for continuous improvement in oral health. Bull World Health Org 2005; 83(9): 642.
  24. Gharibi F, Heidari A, Zarei M. Percentage of out-of-pocket payment for health services by people of Kurdistan in 2010. Sci J Kurdistan Univ Med Sci 2013;18(3): 20-8.
  25. Jadidfard MP, Yazdani S, Khoshnevisan MH. Social insurance for dental care in Iran: A developing scheme for a developing country. Oral Health Dent Manag 2012; 11(4): 189-98.
  26. Andkhoie M, Pandovska-Pelivanova E, Emmanuel S, Lateef F, Szafron M, Farag ME. Demand and burden of dental care in canadian households. Int J Econ Finance 2014; 6(9): 73-82.
  27. Garla BK, Satish G, Divya K. Dental insurance: A systematic review. J Int Soc Prev Community Dent 2014; 4(2): 73.
  28. Adeniyi AA, Sofola OO, Kalliecharan RV. An appraisal of the oral health care system in Nigeria. Int Dent J 2012; 62(6): 292-300.
  29. Chang WJ, Chang YH, Hsiao HC. Effects of the hospital gradation system on patient behavior and satisfaction: An investigation of dental health care. Iran J Public Health 2015; 44(2): 287-9.
  30. Rezapour A, Asefzadeh S. Study economic efficiency of teaching hospitals of Qazvin university of medical sciences (1999-2007). J Guilan Univ Med Sci 2009; 18(71): 55-63.
  31. Kavosi Z, Rashidian A, Pourreza A, Majdzadeh R, Pourmalek F, Hosseinpour AR, et al. Inequality in household catastrophic health care expenditure in a low-income society of Iran. Health Policy Plan 2012; 27(7): 613-23.
  32. Homaie Rad E, Kavosi Z, Arefnezhad M. Economic inequalities in dental care utilizations in Iran: Evidence from an urban region. Med J Islam Repub Iran 2016; 30(1): 587-92.
  33. Peters DH, Garg A, Bloom G, Walker DG, Brieger WR, Hafizur Rahman M. Poverty and access to health care in developing countries. Ann N Y Acad Sci 2008; 1136(1): 161-71.
  34. Kraut A, Mustard C, Walld R, Tate R. Unemployment and health care utilization. Scand J Work Environ Health 2000; 26(2): 169-77.
  35. Field KS, Briggs DJ. Socio‐economic and locational determinants of accessibility and utilization of primary health‐care. Health Soc Care Community 2001; 9(5): 294-308.
  36. Gholami M, Nasiripoor AA, Maleki MR. The relation between social determinant of health with access to health services in Gonbad kavoos. Community Health 2016; 3(1): 54-65.