گزارش یک مورد نادر استئوسارکوم فک پایین در کودک 8 ساله

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

1 استادیار گروه آسیب شناسی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران، ساری، ایران

2 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران، ساری، ایران

چکیده

مقدمه: استئوسارکوم فک، توموربدخیم اولیه استخوان با منشا سلولهای مزانشیمال با توانایی تولید استئوئید است، که عمدتاً استخوان های بلند و به ندرت ناحیه فک و صورت را درگیر می کند. معمولاً در دهه سنی سوم وچهارم مشاهده می شود و در مردان کمی شایع تر از زنان است و در مندیبل و ماگزیلا به یک نسبت بروز می کند.
گزارش مورد: بیمار دختری 8 ساله بود که به دلیل ضایعه تومورال در خلف مندیبل به جراح فک و صورت در ساری مراجعه نمود. بررسی هیستوپاتولوژیک ضایعه تومورال بعد از انجام جراحی،استئوسارکوم فیبروبلاستیک بود و سپس جهت تایید تشخیص ضایعه درخواست مارکرهای ایمونوهیستوشیمی شد که نتیجه مارکرها تشخیص نهایی استئوسارکوم فک را تایید نمود.
نتیجه گیری: تشخیص استئوسارکوم به دلیل تظاهرات مشترک بالینی با ضایعات خوش خیم در بیماران مبتلا چالش برانگیز است و تشخیص اشتباه در استئوسارکوم فک بسیار رایج است.تشخیص صحیح و ارجاع به موقع در پیش آگهی و طول عمر بیماران تاثیر زیادی دارد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

A Rare Case Report of Mandible Osteosarcoma in an 8-Year-Old Child

نویسندگان [English]

  • Atena Shiva 1
  • Amir Hossein Pakravan 2
1 Assistant Professor, Department of Oral and Maxillofacial Pathology, Faculty of Dentistry, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
2 Assistant Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
چکیده [English]

Introduction: Osteosarcoma of jaw bones is the most common primary malignant bone tumor arising from mesenchymal cells capable of producing steoid; this disorder predominantly occurs in the long bones and rarely involves the maxillofacial region.  Normally, this disease presents in the third and fourth decades of life, is slightly more common in men than women, and affects the mandible and maxilla in the same proportion.
Case report: An 8-year-old girl was referred to an oral and maxillofacial surgeon due to tumoral lesions in the posterior mandible in Sari, Iran. After the surgery, histopathological examination of the tumoral lesions revealed fibroblastic osteosarcoma. Further, immunohistochemical markers were evaluated, results of which approved final diagnosis of mandible osteosarcoma.
Conclusion: Given that osteosarcoma of jaw bones share the same clinical manifestations with benign lesions, misdiagnosis is highly common and diagnosis is challenging for dentists. Accurate diagnosis and early referral are critical in prognosis and survival of patients.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Osteosarcoma
  • Mandible
  • immunohistochemistry

مقدمه

استئوسارکوم فکین، بدخیمی اولیه استخوان با منشا سلول های مزانشیمال است که توانایی تولید استخوان نابالغ یا استئوئید را دارد.(2و1) استئوسارکوم شایع ترین نئوپلاسم بدخیم اولیه استخوان است، که عمدتاً در استخوان های بلند رخ می دهد و درگیری ناحیه فک و صورت چندان شایع نیست.(3) استئوسارکوم داخل دهانی، یک بیماری بسیار نادر بوده و 6-8 درصد از کل استئوسارکوم ها و حدود 1 درصد از کل سرطان های سر و گردن و تنها 14/0 درصد از سرطان های داخل دهانی را تشکیل می دهد.(1) فک بالا و پایین به یک میزان درگیر می شود.(4) مواردی از استئوسارکوم  که در استخوان های فک پایین شروع  می شود اغلب در تنه خلفی و در بخش افقی راموس و تومورهای فک بالا، بیشتر در قسمت تحتانی ریج آلوئولار، کف سینوس و کام مشاهده می شود.(2) استئوسارکوم فکی، معمولاً بزرگسالان در دهه سوم و چهارم زندگی و با میانگین سنی 33 سال را درگیر می کند.(1) شایع ترین تظاهرات بالینی استئوسارکوم فکی، درد با شدت متغیر، تورم استخوان و بافت نرم مجاور، لقی دندان و انسداد بینی (در تومورهای فک بالا) می باشد.(7-5)

علامت تشخیصی اولیه مهم از نظر رادیوگرافی، گشادی دوطرفه PDL در اثر انفیلتراسیون سلول های تومورال است. یافته های رادیوگرافیک از اسکلروز متراکم تا یک ضایعه مختلط اسکلروتیک و رادیولوسنت یا کاملاً لوسنت متفاوت است. همچنین در 25 درصد از موارد ممکن است نمای اشعه خورشیدی SUNBURST)) کلاسیک که به وسیله تشکیل استخوان استئوفیتیک در سطح ضایعه ایجاد می شود، دیده شود.(8و2)

استئوسارکوم از لحاظ هیستوپاتولوژیک به دو دسته اینترامدولاری (مرکزی) و Juxta cortical (محیطی) تقسیم می شود. نوع اینترمدولاری از مغز استخوان و نوع
Juxta cortical از کورتکس منشا می گیرد. شیوع نوع اینترامدولاری بالاتر است و بر اساس مقادیر استئویید، الیاف کلاژنی و یا غضروف تولید شده به انواع استئوبلاستیک، کندروبلاستیک و فیبروبلاستیک تقسیم می شود(9) که این انواع هیستوپاتولوژیک تاثیر زیادی بر روی پیش آگهی ندارد.(2) سلول های تومور ممکن است از سلول های نسبتاً یکنواخت گرد یا دوکی شکل تا سلول های به شدت پلئومورف با اشکال هستهای Bizarre متفاوت باشد.(1) سلول های تومورال علاوه بر استئویید، می توانند کندروئید و یا حتی بافت همبند فیبروزه فراوان تولید کند و لذا استئو سارکوم با درجه بدخیمی پایین و تمایز بالا ممکن است حداقل آتی پی سلولی و شکل گیری استخوان را نشان دهد و در نتیجه در بررسی میکروسکوپیک ممکن است تشخیص این ضایعات از ضایعات استخوانی خوش خیم مانند فیبروز دیسپلازی یا فیبرومای اسیفیه مشکل باشد.(2) استئوسارکوم کندروبلاستیک، قسمت عمده کل استئوسارکوم های فکین را تشکیل می دهد و شیوع انواع استئوبلاستیک و فیبروبلاستیک کمتر است.(1) در مطالعه ای که در مرکز پزشکی Chaim sheba روی تمام استئوسارکوم های فکی طی 3 دهه انجام شد، شیوع نوع کندروبلاستیک 41 درصد، استئوبلاستیک 33 درصد و فیبروبلاستیک 26 درصد گزارش شد.(10) همچنین در مطالعه Bertoni  و همکارانش روی 28 مورد از استئوسارکوم فکی 3/14 درصد را نوع فیبروبلاستیک تشکیل می داد.(11) درمان ضایعه شیمی درمانی Neoadjuvant، جراحی با حذف کامل ضایعه و شیمی درمانی Adjuvant با احتمال موفقیت 80 درصد است.(12و1) پیش آگهی استئوسارکوم مندیبل بهتر از ماگزیلا، با بقای 5 ساله 25-40 درصد است. استئوسارکوم فکین برخلاف استخوان های دراز معمولاً عود می کند و عود موضعی آن شایع تر از متاستاز است.(1) این مقاله گزارش یک مورد نادر از استئوسارکوم فیبروبلاستیک فک پایین در دختر 8 ساله می باشد که تشخیص آن به لحاظ شباهت با ضایعه خوش خیم فیبروز دیسپلازی و نادر بودن سن بروز آن، بسیار چالش برانگیز بود.

گزارش مورد

بیمار دختری 8 ساله بود که به دلیل تورم واضح در سمت راست خلف مندیبل، به جراح فک و صورت در ساری مراجعه نمود (شکل 1). به گفته والدین بیمار، این تورم تقریباً از 7 تا 8 ماه پیش ایجاد شده بود. در معاینه داخل دهانی ضایعه به صورت یک تورم در کورتکس باکال با قوام سفت در سمت راست  و خلف فک تحتانی به اندازه cm 2-3 مشاهده گردید. سطح مخاط روی ان سالم بود (شکل 2). در رادیوگرافی پانورامیک، در سمت راست تنه مندیبل رادیولوسنسی با حاشیه نامنظم همراه با تحلیل ریشه دندان مولر دیده شد (شکل 3). از ضایعه  مورد نظر ابتدا بیوپسی اینسیژنال تهیه شد و در فرمالین 10 درصد به آزمایشگاه آسیب شناسی ارسال شد. در بررسی ماکروسکوپی چند قطعه بافت کرم تا قهوه ای برخی با قوام سفت، جمعاً به ابعاد 5/0Í5/1Í5/1cm مشاهده گردید. در اولین بیوپسی برداشته شده ضایعه، فیبروز دیسپلازی تشخیص داده شد. بعد از انجام جراحی مجدد، در بررسی ریزبینی نمونه ارسالی ترابکول های استخوانی متعدد، نامنظم و در لابه  لا مواد استئوئید تولید شده توسط سلول های بدخیم در استرومای شدیداً فیبروسلولار با هسته های  دوکی شکل و برخی پلئومورف با الگوی گردبادی، مشاهده شد. گزارش پاتولوژی نهایی استئوسارکومای نوع فیبروبلاستیک را نشان داد. لذا جهت تایید تشخیص، برای ضایعه درخواست مارکرهای ایمونوهیستوشیمی شد  که نتیجه مارکرها تشخیص نهایی  استئوسارکوم فکی (شکل 4) را تایید نمود. نتایج بررسی ایمونوهیستوشیمی سلول های ضایعه، Ki67 (13%) را مثبت، ولی Smooth muscle actin, membrane antigen, Cytokeratin AE1/AE3 Mic 2"CD99"Epithelial و S100 را منفی نشان داد.  

 

 

شکل 1 : نمای کلینیکی با تورم در خلف فک پایین سمت راست بیمار

 

 

شکل 2 : تورم در نمای باکال فک پایین سمت راست بیمار


 

شکل 3 : نمای رادیوگرافی پانورامیک که نشان دهنده ضایعه لوسنت در خلف فک پایین در سمت راست بیمار همراه با تحلیل ریشه دندانهای مولرفک پایین

 

 

شکل 4 : رنگ آمیزی هماتوکسیلین-ائوزین ضایعه با سلولهای تومورال آناپلازیک و استخوان سلولر تمایز نیافته  با درشتنمایی 40X

 

بحث و نتیجه گیری

استئوسارکوم یا سارکوم استئوژنیک بدخیمی سلول های مزانشیمال است که توانایی تولید استئوئید و استخوان نابالغ را دارد.(1) استئوسارکوم تومور بسیار بدخیم با پتانسیل تخریب بالا است. حدود 80 درصد از استئوسارکوم ها از درون استخوان منشا می گیرند و تنها
6-8 درصد از آنها در استخوان های سروصورت رخ می دهد و همین سبب می شود که بدخیمی نسبتاً نادر محسوب شود.(13) بروز بیماری معمولاً در دهه 3و4 زندگی است و در مقایسه با استئوسارکوم استخوان های دراز 10-15 سال دیرتر بروز می کند.(1) بروز این بدخیمی در مردان به مقدار کمی شایع تر از زنان است و مندیبل و ماگزیلا را با یک نسبت درگیر می کند.(2) علت دقیق استئوسارکوم ناشناخته است. با این حال، تعدادی از عوامل خطر در ایجاد این بیماری نقش عمده ای دارند که شامل عوامل محیطی مانند رادیاسیون یونیزاسیون و زمینه ژنتیکی می باشد.(15و14) معمولاً افزایش شیوع این ضایعه، در بیماران با سابقه پاژت و رادیوتراپی قبلی دیده شده است.(16) در مطالعه ای که در آمریکا بر روی 13 بیمار مبتلا به استئوسارکوم صورت گرفت، مشخص شد که 2 نفر سابقه رادیوتراپی و 1 نفر نیز مبتلا به بیماری پاژت بوده است.(16) استئوسارکوم اینترامدولاری از نظر هیستوپاتولوژی به سه دسته استئوبلاستیک، کندروبلاستیک و فیبروبلاستیک تقسیم می شود و در مطالعات مختلف نوع کندروبلاستیک به عنوان شایع ترین و نوع فیبروبلاستیک نیز کمترین درصد را به خود اختصاص می دهد.(1) در نمونه بررسی شده مطالعه حاضر، مواد استئویید توسط سلول های بدخیم آتیپیک ساخته شده بود و در لابه لا نیز نواحی کوچکی از ترابکول های استخوانی مشهود بود که در اطراف توسط سلول های دوکی هایپرکروم با الگوی گربادی احاطه شده بود و این تومور در ابتدا فیبروز دیسپلازی تشخیص داده شده بود. بیشتر استئوسارکوماهای فکی (87 درصد) بدخیمی های با درجات بالا و تمایز کم به شمار می روند در حالی که برخی از آنها درجه پایین و تمایز بالا هستند که به تنه فک پایین تمایل نشان می دهند.(17) اینگونه از استئوسارکوم با درجه بدخیمی پایین و تمایز بالا ممکن است حداقل آتی پی سلولی و شکل گیری استخوان را نشان دهد و در نتیجه در بررسی میکروسکوپیک ممکن است تشخیص این ضایعات از از ضایعات استخوانی خوش خیم مانند فیبروز دیسپلازی یا فیبرومای اسیفیه مشکل باشد(18) ولی با بررسی دقیق و مشاهده استئوئید تولید شده توسط سلول های هایپرکروم و پلئومورف، همچنین چیرگی سلول های دوکی شکل در استرومای فیبروزه، مشاهده اشکال میتوتیک و آتیپیک فراوان سلولی با الگوی رشدی تهاجمی با نفوذ بالای سلول های تومورال به  درون استخوان، می توان بین این ضایعه بدخیم با فیبروز دیسپلازی به عنوان یک ضایعه خوش خیم افتراق قائل شد.(19)

برخی از مواقع جهت تایید تشخیص هیستوپاتولوژی از مارکرهای ایمونوهیستوشیمی نیز می توان بهره جست. یکی از شناخته شده ترین پروتئین های مرتبط با چرخه سلولی که در هیستوپاتولوژی تشخیصی استفاده می شود Ki-67 است که در سلول های تکثیر شده ظاهر می شود و به منظور برآورد و تعیین تقسیم رشدی در یک جمعیت سلولی استفاده می شود(20) که در بررسی حاضر به میزان 13 درصد بود که نشان دهنده فعالیت و تکثیر سلولی بالای این ضایعه بود.

 رنگ آمیزیEpithelial membrane antigen, Cytokeratin AE1/AE3 (مرتبط با بدخیمی های با منشا اپی تلیالی) منفی بود. همچنین  Mic 2"CD99"(مرتبط با سارکوم یووینگ) نیز منفی نشان داده شد و در ادامه رنگ آمیزی  S100(مرتبط با ضایعات با منشا عصبی) و Smooth muscle actin (مرتبط با ضایعات مزانشیمال عضلانی) نیز منفی بود.

در مطالعه حاضر استئوسارکوم در دختر 8 ساله بود. که سن بروز آن بسیار پایین تر از از رده های سنی ذکر شده در سایر منابع است. این یافته برخلاف یافته مشهدی عباس و همکارانش بود که استئوسارکوم را در بیمار دهه سوم بیماری گزارش نمودند.(1) در گزارش جهانشاهی بیمار مورد بررسی 18 ساله بود.(19) در مطالعه ای در نیجریه بر روی پرونده های 17 بیمار مبتلا به استئوسارکوم، میانگین سن ابتلا را 2/27 سال گزارش کردند.(21) همچنین در مطالعه حاضر استئوسارکوم در  تنه فک پایین تایید شد که این یافته با مطالعات Binanchi و مشهدی عباس مشابه می باشد.(22و1) ولی با یافته های مطالعه
Ofer Mardinger که آن در فک بالا گزارش نمودند متفاوت است.(23)

از علائم مشخص این بدخیمی درد و تورم در ناحیه مبتلا است. تورم می تواند از چند ماه قبل از تشخیص وجود داشته باشد و معمولاً به سرعت پیشرفت می کند. همچنین این بدخیمی می تواند باغث تحلیل ریشه دندان و لقی شود و زخم های مخاطی معمولاً در مراحل انتهایی بیماری مشاهده می شود.(2) در مطالعه مشهدی عباس نیز بیمار دارای درد و تورم در ناحیه مبتلا بود.(1) در مطالعه جهانشاهی نیز بیمار دارای درد و تورم در ناحیه سمفیز مندیبل بود.(19) تحقیقات نشان داده است که بالا رفتن سن بر پروگنوز توموز تاثیر منفی دارد و در نهایت تشخیص سریع و خارج کردن کامل تومور، سن کمتر بیمار، جراحی رادیکال و عدم عود موضعی و Grade هیستولوژیک پایین تر تومور سبب بهبود پیش آگهی تومور می شود.(19) در پیگیری بیمار مورد مطالعه 1 ساله پس از جراحی، عودی مشاهده نشد.

استئوسارکوم فیبروبلاستیک فک، در کودک مونث بدخیمی نادر می باشد. تشخیص اولیه این بدخیمی از آنجایی که از لحاظ هیستوپاتولوژیک مشابه ضایعه استخوانی خوش خیم فیبروز دیسپلازی بود، بسیار چالش برانگیز بود و تشخیص قطعی با کمک رنگ آمیزی اختصاصی و ایمونوهیستوشیمی میسر گردید. داشتن  مهارت و دانش کافی دندانپزشک جهت تشخیص صحیح و به موقع، اهمیت حیاتی در درمان، پیش آگهی و بقا بیمار دارد.

 

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از پرسنل آزمایشگاه نور که در تهیه لام ما را یاری کرده اند تشکر می نماییم

  1. Samraj L,  Kaliamoorthy S,  Venkatapathy R, Nirima Oza N.Osteosarcoma of the mandible: A case report with an early radiographic manifestation. Imaging Sci Dent 2014; 44(1): 85-8.
  2. Neville B, Dom D, Allen C, Bouguot J. Oral & Maxillofacial pathology. 2nd Ed. Philadelphia: W.B.Saunders Co. 2002; 553-83.
  3. Mashhadi Abbas F, Moshref M, Hooshmand B, Sargolzai S, et al. A case Report of fibroblastic type osteosarcoma in the mandible. J of Shahidbeheshti Univ Med Sci 2008 26(4): 403-11.
  4. Yeşilova  E,  Akgünlü  F,  Dolanmaz D,  Yaşar F,Sener S.Osteosarcoma: A Case Report. Eur J Dent 2007; 1(1): 60-3.
  5. Mardinger O, Givol N, Talmi YP, Taicher S, Saba K, Tel Aviv, Hashomer T. Osteosarcoma of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91(4): 445-51.
  6. Soares RC, Soares AF, Souza LB, dos Santos ALV, Pinto LP. Osteosarcoma of the mandible, initially resembling a lesion of the dental periapex: a case report. Rev Bras Otorrinolaringoly 2005; 71: 242-5.
  7. Khorate MM, Goel S, Singh MP, Ahmed J. Osteosarcoma of the mandible: A case report and review of the literature. J Cancer Sci Ther 2010; 2: 122-5.
  8. Shetty DC, Ahuja P, Aadithya B, Urs, Kaur R. Histopathological  variants of jaw osteosarcoma. International Journal of Pathology 2009; 7(2): 98-101.
  9. Bennet J.H, Thomas G, Evans A.W, Speight PM. Osteosarcoma of the jaws: A 30-year retrospective review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2000; 90(3): 323-33.
  10. Mardinger O, Givol N, Talmi YP, Taicher S: Osteosarcoma of the Jaw, The chaim sheba medical center experience. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 444-51.
  11. Bertoni F, Dallera P, Bacchini P, Marchetti C, Compobassi A: The instituto Rizzol Beretta experience with osteosarcoma of the Jaw. Cance 1991; 68: 1555-63.
  12. Canadian Society of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Oncology Study Group. Osteogenic Sarcoma of the Mandible and maxilla: A Conadian Review (1980-2000). J Otolaryngol 2004; 33: 139-44.
  13. Gerressen M, Donner A, Jundt G, Janicke S, Smeets R, Riediger D, et al: High grade Osteosarcoma of the Maxillary Sinus. A Case report. Mund Kiefer Gesichtschir 2006; 10: 347-52.
  14. Tanazawa H, Uchiyama S, Sato K. Statistical observation of osteosarcoma of the maxillofacial region in Japan. Analysis of 114 Japanese cases reported between 1930 and 1989. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 72: 444-8.
  15. Clark JL, Unni KK, Dahlin DC, Devine KD. Osteosarcoma of the jaw. Cancer. 1983; 51: 2311-6.
  16. Oda D, Bavisotto LM, Schmidt RA, McNutt M, Bruckner JD, Conrad EU 3rd, et al. Head and neck Osteosarcoma at the University of Washington. Head Neck 1997; 19: 513-23.
  17. Zhao W, Cure J, Castro CY. Low-grade osteosarcoma of the jaw. Ann Diagn Pathol 2002; 6: 373-377.
  18. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral pathology clinical pathologic correlations. 5th ed. Califirnia: Saunders Co; 2009. P. 315-21.
  19. Jahanshahi GH, Tabatabaie Ardakani SH. Delays in diagnosis of initial low grade osteosarcima of mandibular symphysis area: A case report. J of Shiraz Dental Science 2010; 2(11): 89.
  20. Bashardoust N, Modabbernia SH, Bagheri S, Shiva A. Immunohistochemical analysis of Ki-67in oral lichen planus. J of Detomaxillofacial Radiology, Pathology and Surgery (3)2015, 4(1): 25-30.
  21. Ogunlewe MO, Ajayi OF, Adeyemo WL, Ladeinde AL, James O.Osteogenic osteosarcoma of the jaw bones, a single institution Over a 21 Year Period. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 76-81.
  22. Bianchi SD, Boccardi A: Radiological aspects of osteosarcoma of the jaws. Dentomaxillofac Radiol 1999; 35: 530-3.
  23. Ofer Mardinger H, Navot Givol A, Yoav P. Osteo sarcoma of the jaw. Oral Surg Oral Pathol 2001; 91: 445-51.