مقایسه آزمایشگاهی اثر Fluoridated GC tooth mousse با کاربرد همزمان دهان‌شویه فلوراید وGC tooth mousse بر مینای دندان

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان، رفسنجان، ایران

2 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران

3 دندانپزشک

چکیده

مقدمه: در سال های اخیر کاریرد ماده ای به نام کازئین فسفوپپتید-کلسیم فسفات آمورف بهعنوان جایگزین دهان‌شویه فلوراید، مورد توجه قرار گرفته است. مطالعه حاضر با هدف ارزیابی میزان رمینرالیزاسیون Flouridated GC tooth mousse با کاربرد همزمان دهان‌شویه فلوراید و GC tooth mousse در ضایعات دمینرالیزه مینای دندان انجام شده است.
مواد و روش ها: در این مطالعه آزمایشگاهی از 30 دندان پره مولر سالم انسانی که به دو نیمه باکالی و لینگوالی تقسیم شدند، 50 نمونه انتخاب و به طور تصادفی به پنج گروه تقسیم شدند. میزان مینای سالم توسط دستگاه دیاگنودنت و تست ریزسختی سنجی ویکرز ثبت شد. سپس مواد رمینرالیزه کننده به مدت دو هفته به شرح زیر بر سطح نمونه ها اعمال شد: گروه اول (کنترل)، گروه دوم (Fluoridated GC tooth mousse)، گروه سوم (GC tooth mousse)، گروه چهارم (دهان‌شویه سدیم فلوراید) و گروه پنجم (دهان‌شویه سدیم فلوراید GC tooth mousse +). مجدداً میزان مینای رمینرالیزه شده نمونه هاتوسط دیاگنودنت ثبت شده و داده ها با آنالیزهای آماری One-way ANOVA و Two-way repeated measures ANOVA مورد ارزیابی قرار گرفتند.
یافته ها: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که اختلاف آماری معنی داری در میزان رمینرالیزاسیون Fluoridated GC tooth mousse و کاربرد همزمان دهان‌شویه فلوراید و GC tooth mousse با استفاده از دیاگنودنت (959/0=P) و ریزسختی سنجی ویکرز (884/0=P) وجود ندارد.
نتیجه گیری: استفاده از Fluoridated GC tooth mousse با کاربرد همزمان دهان‌شویه فلوراید و GC tooth mousse تأثیر مشابهی بر رمینرالیزاسیون ضایعات دمینرالیزه مینایی دارد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

Laboratory Comparison of Remineralization Rate of Fluoridated GC Tooth Mousse with Concomitant Use of Fluoride Mouth Wash and GC Tooth Mousse on Enamel of Primary Tooth

نویسندگان [English]

  • Maryam Sharifi 1
  • Somayeh Khoramian Tusi 2
  • Maliheh Arab Pour 3
  • Mohammad Hossein Majidi 3
1 Assistant Professor, Dept of Pediatric Dentistry, School of Dentistry Rafsanjan University of Medical Sciences, Rafsanjan, Iran.
2 Assistant Professor, Dept of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Alborz University of Medical Sciences, Karaj, Iran.
3 Dentist
چکیده [English]

Introduction: Currently, a substance called casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate has been used as a substitute for fluoride mouthwash. This study aimed to compare the remineralization rate of fluoridated GC tooth mousse with concomitant use of fluoride mouthwash and GC tooth mousse on demineralized enamel lesions.
Materials & Methods: In this laboratory study, 50 samples were selected from 30 intact human premolars, halved into buccal and lingual segments, and randomly divided into five groups. Enamel health was recorded using a DIAGNOdent device and Vickers microhardness test.
Afterwards, the remineralized agents were applied to the surface of samples for two weeks as follows: 1) Control, 2) Fluoridated GC tooth mousse, 3) GC tooth mousse, 4) Sodium fluoride mouthwash and 5) Sodium fluoride mouthwash+ GC tooth mousse. Repeatedly, enamel remineralization values were recorded via DIAGNOdent device, and data were analyzed using one-way and two-way repeated measures ANOVA tests.
Results: Our findings indicated that no significant difference was observed between remineralization rate of fluoridated GC tooth mousse and concomitant use of fluoride mouthwash and GC tooth mousse, evaluated by DIAGNOdent device (P=0.959) and Vickers microhardness test (P=0.884).
Conclusion: According to the results, application of fluoridated GC tooth mousse with concomitant use of fluoride mouthwash and GC tooth mousse had a similar impact on remineralization of demineralized enamel lesions.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Remineralization
  • Sodium fluoride Mouthwash
  • Surface microhardness test
  • Dental Caries

مقدمه

پوسیدگی دندان یکی از بیماری های شایع در کودکان و بزرگسالان می­باشد.از جمله عوامل مؤثر در کاهش میزان پوسیدگی می توان به تغییر در رژیم غذایی، مراقبت های بهداشتی و مواجهه با فلوراید اشاره کرد.(2و1) امروزه هیچ شکی درباره نقش مؤثر فلوراید در پیشگیری از پوسیدگی دندانی وجود ندارد و فلوراید به عنوان سد اول دفاعی به منظور مقابله با پوسیدگی شناخته شده است.(4و3) راهکارهای زیادی به منظور افزایش جذب فلوراید در ساختار دندانی، از جمله تلاش برای جذب سیستمیک آن با فلورایده کردن آب شهری یا تجویز موضعی فلوراید در اشکال مختلف، پیشنهاد شده است.(6و5) امروزه تلاش ها در جهت افزایش جذب فلوراید در ساختار دندانی به منظور مقاوم سازی ساختار دندان و رمینرالیزه کردن نواحی دمینرالیزه می باشد.(8و7و1) در این راستا محصولات مختلفی به بازار معرفی شده اند که کازئین فسفو پپتید-کلسیم فسفات آمورف (CPP-ACP) یکی از آن هاست. کازئین فسفوپپتید  یا CPP، ترکیبی است که از هضم کازئین شیر به دست می آید. آمورفوس کلسیم فسفات  یا ACP، شکل آمورف و قابل دسترس تری از فسفات و کلسیم را نسبت به یون های کلسیم و فسفات موجود در بزاق در دسترس دندان قرار می دهد. این ترکیب بصورت خمیر با نام تجاریGC tooth mousse به بازار دندانپزشکی عرضه شد. این محصول می تواند با تغییر شیب غلظتی سطح دندان سبب افزایش جذب یون های فسفات و کلسیم و همچنین افزایش جذب فلوراید موجود در محیط در ساختار دندان شود.(9) امروزه انواع فلورایده این محصول نیز در دسترس است.(10)  Ogata و همکاران(11) عمق رمینرالیزاسیون را در کاربرد CPP-ACP به تنهایی و همراه با غلظت های مختلف فلوراید و فلوراید به تنهایی مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که رمینرالیزاسیون در حضور CPP-ACP و فلوراید با هم، نسبت به حالتی که هر ماده جداگانه به کار رود بهتر صورت می گیرد. Srinivasan و همکاران(12) نیز مشاهده نمودند که در گروهی که مینای دمینرالیزه در بزاق قرار داشت، نسبت به دو گروه دیگر که یک بار در معرض CPP-ACP و  CPP-ACP فلوریده قرار داشتند، رمینرالیزاسیون صورت نگرفته بود. هر چند هنوز هم دهانشویه فلوراید روزانه به عنوان یکی از مؤثرترین ترکیبات در دسترس برای استفاده خانگی توصیه می شود،  ولی مشکلاتی هم چون طعم نامطلوب و تند و نیز خطرات ناشی از بلع آن از جمله فلوروزیس و توکسیسیته در صورت بلع مقادیر زیاد وجود دارد.(6)

در صورتی که CPP-ACP فلورایده بتواند رمینرالیزاسیونی برابر یا بهتر از دهانشویه فلوراید فراهم کند، می تواند به عنوان جایگزین مناسبی برای کنترل پوسیدگی به منظور مصرف خانگی توصیه شود؛ زیرا هم بلع آن بی ضرر است و هم طعم آن نسبت به دهانشویه فلوراید مطلوب تر است.(13) لذا هدف از این مطالعه مقایسه اثر جذب فلوراید در ساختار دندان با کاربرد
GC tooth mousse، GC tooth mousse فلورایده، دهانشویه فلوراید و GC tooth mousse هم زمان با دهانشویه فلوراید بود.

مواد و روش ها

جهت اجرای این مطالعه آزمایشگاهی، تعداد 30 عدد دندان پره مولر انسانی سالم که به دلایل ارتودنسی کشیده شده بودند، جمع آوری شد.(14و3) دندان ها فاقد هرگونه پوسیدگی، ترک و تغییر رنگ بودند و پس از کشیده شدن توسط دندانپزشک در ظروف از پیش تهیه شده ای که حاوی 10 میلی لیتر نرمال سالین 9/0 درصد (ثامن، مشهد، ایران) بود نگهداری شد.(15) نرمال سالین موجود در ظرف اصلی به صورت هفتگی تعویض گردید و نمونه ها ظرف مدت سه ماه مورد استفاده قرار گرفتند. جهت ضدعفونی کردن نمونه ها، ابتدا هرگونه بافت نرم و جرم باقی مانده از روی دندان ها زدوده شد و سپس به مدت دو هفته در محلول فرمالین 10 درصد (دکتر مجللی، تهران، ایران) نگهداری شدند و پس از پنج دقیقه شستشو در زیر شیر آب، به ظرف حاوی آب مقطر منتقل گردیدند.(18-16)

سپس با استفاده از دستگاه نان استاپ DEMCO (CMP Industries, New York, USA) و دیسک الماسه دو لبه (Resista,Omegna, Italy) ریشه کلیه دندان ها از یک میلیمتر زیر CEJ قطع شده و تاج آن ها با یک برش مزیودیستالی به دو نیمه باکالی و لینگوالی تقسیم شد.(17) سطح نمونه ها به ترتیب با کاغذ ساینده کارباید سیلیکون (Matador,Aachen,Germany)grit800،1000،1200،2000 و آب به صورت دستی و با حرکت دورانی به مدت یک دقیقه پالیش شده و سپس هر نمونه در یک مکعب مستطیل mm310×15×15 از آکریل خودسخت شونده به رنگ زرد شفاف به نحوی که قسمت های باکال و لینگوال به سمت بیرون قرار گرفته باشند مانت گردید (تصویر 1).(20و19)در کلیه دندان‌ها به منظور محدود کردن منطقه مطالعه، یک ناحیه به ابعاد  mm22×2 در یک سوم میانی دندان انتخاب و توسط پد کاغذی پوشانده شد و سایر قسمت‌های تاج با یک لایه لاک ناخن (Isadora, Stockholm, Sweden) احاطه گردید.(22و21و18و3)

 

 

تصویر 1 : شکل شماتیک مراحل برش و نحوه مانت نمونه ها

 

پس از آن نمونه ها (30 نیمه باکالی و 30 نیمه لینگوالی) از شماره یک تا 60 شماره گذاری شده و به کمک دیاگنودنت 2190 (Kavo, Aachen, Germany) مورد بررسی قرار گرفته و اعداد گزارش شده در فرم داده های اولیه در مقطع مینای سالم ثبت گردید. پس از هر بار اندازه گیری توسط دیاگنودنت، دستگاه با سرامیک مخصوص خودش کالیبره می شد (تصویر 2).(18)

 

 

تصویر 2 : کالیبره کردن دیاگنودنت (سمت بالا) سنجش مقدار نمونه مورد بررسی (سمت چپ)

نمونه هایی که عدد بین سه تا هفت را روی نمایشگر دیاگنودنت نشان دادند، برای مطالعه انتخاب شدند که این عدد نشانگر سالم بودن مینا است.(22و18) در طی این مرحله تعداد پنج نمونه (سه نمونه لینگوالی و دو نمونه باکالی) به دلیل عدد دیاگنودنت بالای هفت از روند مطالعات خارج شد و از بین 55 نمونه باقی مانده، 50 نمونه انتخاب شد و دندان ها به طور تصادفی به پنج گروه ده تایی تقسیم شدند، به نحوی که در هر گروه پنج نیمه باکالی و پنج نیمه لینگوالی قرار گرفت. جهت انتخاب تصادفی نمونه ها جهت قرارگیری در گروه ها، از امکان انتخاب تصادفی نمونه ها در برنامه SPSS استفاده شد که طی این فرایند از 27 نمونه لینگوالی دارای شرایط ورود به مطالعه، طی پنج مرحله و در هر نوبت پنج نمونه انتخاب و به ترتیب وارد گروه ها شده و دو نمونه لینگوالی باقی مانده از روند مطالعه کنار گذاشته شد. جهت انتخاب نمونه های باکالی نیز از 28 نمونه دارای شرایط ورود به مطالعه طی پنج مرحله، نمونه ها انتخاب و سپس سه نمونه باقی مانده از مطالعه خارج شد. نمونه های هر گروه (یک تا پنج) به طور جداگانه در داخل محفظه کوچک پلاستیکی جداگانه ای که حاوی آب مقطر بود، قرار گرفته و شماره گروه ها بر روی ظروف نوشته شد.

سپس نمونه های دندانی در انکوباتور (Gallenkamp, Munich, Germany) قرار گرفتند و به منظور ایجاد دمینرالیزاسیون در دندان‌ها، به مدت 48 ساعت در دمای 37 درجه سانتی گراد درون محلول دمینرالیزه کننده  با فرمول زیرنگهداری شدند.(23-21و19و18و3)

- 2/2 میلی مول کلسیم کلراید CaCl2(Merck, Darmstadt, Germany)

- 2/2 میلی مول پتاسیم دی هیدروژن فسفات KH2PO4 (Merck)

- 05/0 میلی مول اسید استیک (Merck)

- رساندن حجم محلول به دست آمده توسط آب مقطر به میزان یک لیتر

- تنظیم pH محلول بر روی 4/4 با استفاده از محلول 10 میلی مولار هیدروکسید پتاسیم KOH (Merck) و توسط دستگاه اندازه گیری Mi 150 pH meter (Martini Instruments, Sighisoara, Romania)

پس از اتمام مرحله دمینرالیزاسیون، نمونه های دندانی به خوبی با آب مقطر شسته شده و با پوار هوا به مدت 30 ثانیه خشک شدند. سپس نمونه ها مجدداً توسط دستگاه دیاگنودنت مورد بررسی قرار گرفتند و عدد گزارش شده برای هر نمونه در فرم داده های اولیه نمونه ها در مقطع مینای دمینرالیزه ثبت گردید. در این مرحله نمونه هایی که عدد بیشتر از 9 را از خود نشان دادند جهت ادامه مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند. این عدد نشانگر دمینرالیزاسیون زیر سطحی مینا است.(15) همچنین لازم به ذکر است که عدد 99 در مطالعه به عنوان داده پرت در نظر گرفته شد و در تحلیل های آماری به عنوان Missing تعریف شد.پس از ثبت داده ها در مرحله دمینرالیزاسیون، دندان ها به منظور اعمال مواد رمینرالیزه کننده به محفظه های خود برگردانده شد و به منظور ایجاد تشابه با محیط دهان در بزاق مصنوعی (Kin labratory, Madrid, spain) قرار گرفتند.(18و3)

مواد رمینرالیزه کننده در گروه های مورد مطالعه به صورت زیر مورد استفاده قرار گرفت: (تصویر 3)

- گروه یک (کنترل): هیچ گونه اقدام مداخله ای بر روی نمونه های این گروه انجام نشد و در طول مدت مطالعه (14 روز) درون بزاق مصنوعی قرار گرفتند.(3)

- گروه دو (CPP-ACPF900ppm F): خمیر (MI Paste Plus) fluoridated GC tooth mousse  900ppm F بمدت سه دقیقه(24) به کمک اپلیکاتور پنبه‌ای بر سطح باکال دندان ها مالیده شد و سپس اضافات خمیر با کمک اپلیکاتور دیگری از سطح دندان برداشته شد و نمونه ها در ظرف حاوی بزاق مصنوعی قرار گرفتند.(22و3)

- گروه سه (CPP-ACP):  MI Pasteبه مدت سه دقیقه به کمک اپلیکاتور پنبه‌ای بر سطح دندان ها مالیده شد و سپس اضافات خمیر با کمک اپلیکاتور دیگری از سطح دندان برداشته شد و نمونه ها در ظرف حاوی بزاق مصنوعی قرار گرفتند.(15و6)

- گروه چهار (NaF450ppm): دهان‌شویه سدیم فلوراید 05/0 درصد Sensodyne450ppm (GlaxoSmithKline, Brenford, UK) به مدت یک دقیقه به کمک سرنگ شستشو بر سطح دندان اعمال شد و سپس دندان ها در ظرف حاوی بزاق مصنوعی قرار گرفتند.(3)

- گروه پنج (NaF450ppm + CPP-ACP): ابتدا منطقه دمینرالیزه به مدت یک دقیقه(25) با دهان‌شویه فلوراید Sensodyneبه کمک سرنگ شستشو داده شد. سپس خمیرGC tooth mousse  به مدت سه دقیقه به کمک اپلیکاتور پنبه‌ای بر سطح دندان ها مالیده شد و سپس اضافات خمیر به کمک اپلیکاتور دیگری از سطح دندان پاک‌ شد و در ظرف حاوی بزاق مصنوعی قرار گرفتند.(3)

 

تصویر 3 : گروه های مورد مطالعه. 1) Fluoridated GC tooth mousse (گروه دوم)، 2) GC tooth mousse (گروه سوم)،

3) دهان‌شویه سدیم فلوراید (گروه چهارم) و 4) کاربرد همزمان دهان‌شویه سدیم فلوراید و GC tooth mousse (گروه پنجم)

 

این عمل به مدت 14 روز، هر روز دو بار برای کلیه گروه‌ها انجام شد.(17) سپس دندان‌های هر گروه به طور جداگانه مورد بررسی قرار گرفتند و عددی که دیاگنودنت برای هر نمونه نمایش می‌داد در فرم داده های اولیه نمونه ها در مقطع مینای رمینرالیزه ثبت ‌گردید. محلول بزاق مصنوعی در هر یک از گروه ها در پایان هفته اول تعویض شد.(18)

به منظور کورسازی مطالعه، اعمال مواد رمینرالیزه کننده بر سطح دندان‌ها و کاربرد دیاگنودنت برای ثبت عدد گزارش شده از نمونه ها توسط دو نفر صورت گرفت. به منظور افزایش دقت مطالعه کلیه نمونه ها در مقاطع مینای دمینرالیزه و رمینرالیزه توسط دستگاه ریزسختی سنجی ویکرز Duramin ((Struers, Willich, Germany(مرکز تحقیقات دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی) نیز مورد بررسی قرار گرفتند. بدین صورت که با نیرویی معادل 50 گرم و زمان پنج ثانیه در هر کدام از نمونه ها تعداد پنج فرورفتگی مربع شکل به وسیله تیغه هرمی دستگاه ایجاد کرده و با بزرگنمایی 400×، قطر اثر ایجاد شده را خوانده و دستگاه بر روی قطر مشخص شده تنظیم گردید تا توسط فرمول  (f=نیرو، ɵ=˚136، d=قطر اثر به میلی متر) ریزسختی مینا به دست آید (تصویر 4 و 5).(3)همچنین میزان ریزسختی مینای سالم در گروه کنترل به منظور اطمینان از صحت دستگاه (مقادیر گزارش شده در مطالعات مشابه) و همچنین مقایسه با مقطع دمینرالیزه (کنترل مثبت) و مقایسه با مقطع رمینرالیزه (کنترل منفی) مورد سنجش قرار گرفت.(22و17)

 

 

تصویر 4 : نمای پنجره تعیین شده برای ریزسختی

 

 

 

 تصویر 5 : نقطه اثر ریزسختی (بزرگنمایی 50×)

اطلاعات پس از جمع‌ آوری به ترتیب وارد نرم ‌افزار آماری SPSS نسخه 18 گردید. نتایج برای متغیرهای کمی به صورت «انحراف معیار±میانگین» گزارش شد. به منظور مقایسه میانگین مقادیر دیاگنودنت و ویکرز در هر یک از مقاطع زمانی (پایه، دمینرالیزه و رمینرالیزه) در گروه های مورد مطالعه (اول تا پنجم) از آنالیز واریانس یک طرفه (One-way ANOVA) و برای انجام مقایسات چندگانه از آزمون توکی (Tukey's multiple comparisons) استفاده گردید. هم چنین به منظور مقایسه میانگین مقادیر دیاگنودنت و ویکرز در گروه های مورد مطالعه در طول دوره مطالعه از آنالیز واریانس اندازه گیری های مکرر دوطرفه (two-way repeated measures ANOVA) به همراه آزمون مقایسات چندگانه توکی استفاده گردید. سطح معنی داری در آزمون ها 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ها

در طول مدت اجرای این مطالعه و انجام آزمایشات، سه عدد از نمونه ها از روند مطالعات کنار گذاشته شد؛ که دو نمونه از آن ها (متعلق به گروه های دوم و سوم) به دلیل تخریب مینای دمینرالیزه شده سطحی در حین جابجایی نمونه ها جهت انجام تست های دیاگنودنت و سختی سنجی ویکرز و نمونه سوم (متعلق به گروه اول) به دلیل دمینرالیزه شدن بیش از حد (نشان دادن عدد 99 در دستگاه دیاگنودنت) بود.

یافته ها حاکی از آن بود که مقادیر گزارش شده از مینای مورد مطالعه توسط دستگاه دیاگنودنت در شروع مطالعه (Baseline) و همچنین پس از حذف مواد معدنی از نمونه ها (دمینرالیزاسیون)، بین گروه های مختلف، اختلاف آماری معنی داری نداشت (050/0<P). همچنین مقادیر گزارش شده توسط دستگاه سختی سنجی ویکرز، هیچ گونه اختلاف آماری بین نمونه ها در گروه های مورد بررسی را پس از حذف مواد معدنی دندان (دمینرالیزاسیون) نشان نداد (050/0<P).

مقایسه تأثیر مواد مورد استفاده در این مطالعه با استفاده از دستگاه دیاگنودنت و با بهره گیری از آنالیز واریانس یک طرفه نشان داد که پس از پایان مطالعه در تمامی گروه های مورد بررسی، میانگین رمینرالیزاسیون ضایعات پوسیدگی ابتدایی مینایی به طور معنی داری بیشتر از گروه کنترل بوده است (001/0>P). ولی تفاوت آماری معنی داری بین گروه های دوم (GC tooth mousse Plus) و پنجم (Sensodyne mouthwash + GC tooth mousse) مشاهده نشد (959/0=P).

همچنین مقایسه تأثیر مواد مورد استفاده در این مطالعه با استفاده از روش سختی سنجی ویکرز و با بهره گیری از آنالیز واریانس یک طرفه نشان داد که پس از پایان مطالعه در تمامی گروه های مورد بررسی، میزان میانگین رمینرالیزاسیون ضایعات پوسیدگی ابتدایی مینایی به طور معنی داری بیشتر از گروه کنترل بوده است. با این حال تفاوت آماری معنی داری بین گروه های دوم (GC tooth mousse Plus) و پنجم (Sensodyne mouthwash + GC tooth mousse) مشاهده نشد (884/0=P). (جدول 1)


 

 

 

جدول 1 : مقایسه میانگین مقادیر اندازه گیری شده توسط دستگاه دیاگنودنت در مقاطع مختلف در گروه های مورد بررسی

P-value

گروه مورد بررسی

مقطع مورد بررسی

گروه پنج

گروه چهار

گروه سه

گروه دو

گروه یک

NaF450ppm F+ CPP-ACP

دهان‌شویه

سدیم فلوراید

(NaF450ppm F)

GC tooth mousse

(CPP-ACP)

GC tooth mousse Plus

(CPP-ACPF900ppm F)

(کنترل)

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

998/0

16/1±00/5

10

25/1±00/5

10

37/1±10/5

10

29/1±90/4

10

49/1±00/5

10

مینای پایه

(BL)

292/0

83/1±70/21

10

75/1±80/22

10

07/2±44/22

9

47/2±11/21

9

58/1±33/21

9

مینای دمینرالیزه

(De)

001/0>

ab 16/1±70/7

10

ab 73/1±10/8

10

b 42/1±56/9

9

a 30/1±22/7

9

*c 88/1± 56/17

9

مینای رمینرالیزه

(Re)

001/0>

b 63/1±00/14

10

b 06/2±70/14

10

b 71/2±89/12

9

b 76/1±89/13

9

a 09/1±78/3

9

| Re-DeΔ |

001/0>

c 81/2±94/83

10

c 36/5±39/82

10

b 05/6±23/73

9

c 46/3±51/84

9

a 08/8±86/23

9

درصدبازیابی**

(%R)

*    برطبق آزمون Tukey گروه های دارای حروف مشابه (a,b,c) در یک زیرگروه قرار گرفته و از لحاظ آماری تفاوت معنی داری با یکدیگر ندارند.

**× 100

 

 

 

 


همان گونه که در جدول فوق مشاهده می شود، آنالیز واریانس یک طرفه نشان داد که در مقاطع BaseLine (BL) و Demineralized (De) تفاوت آماری معنی داری در میانگین عدد اندازه گیری شده توسط دیاگنودنت در گروه های مورد بررسی وجود نداشت، اما در مقطع Remineralized (Re) این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود، به طوری که آزمون مقایسات چندگانه Tukey نشان داد که میانگین عدد نشان داده شده توسط دیاگنودنت در گروه یک (کنترل) به طور معنی داری بیش از سایر گروه ها بود (001/0>P). همچنین تفاوت آماری معنی داری بین میانگین گروه دو (GC Plus) و گروه سه (018/0=P) مشاهده گردید.

همچنین آنالیز واریانس یک طرفه نشان داد که تفاوت آماری معنی داری در میانگین تغییرات از مقطع ِDe به Re (|Re-De Δ |) بین گروه های مورد بررسی مشاهده شد به طوری که آزمون مقایسات چندگانه Tukey نشان داد که میانگین این تغییرات در گروه کنترل به نسبت سایر گروه ها کمتر بود (001/0>P).

ازطرفی آزمون واریانس یک طرفه نشان داد که میانگین تغییرات درصد بازیابی (Recovery Percentage,%R) در گروه های مورد بررسی اختلاف آماری معنی داری با یکدیگر داشتند،  به طوری که آزمون Tukey از وجود اختلاف آماری معنی دار میانگین گروه یک (کنترل) با سایر گروه ها (001/0>P) حکایت داشت. همچنین میانگین این تغییرات در گروه سه (GC) به طور معنی داری کمتر از گروه های چهارم (006/0=P)، دوم و پنجم (001/0=P) بود.

 

 

 نمودار 1 : مقایسه میانگین مقادیر دیاگنودنت در گروه های مورد بررسی

 

همان گونه که در نمودار 1 مشاهده می شود آنالیز واریانس اندازه گیری های مکرر دو طرفه نشان داد که میانگین مقادیر اندازه گیری شده توسط دیاگنودنت (در طول دوره مطالعه) در بین گروه های مورد مطالعه دارای تفاوت آماری معنی داری (001/0>P) بود به طوری که آزمون مقایسات چند گانه Tukey نشان داد که میانگین مقادیر دیاگنودنت گروه کنترل (در طول دوره مطالعه) دارای اختلاف معنی داری با سایر گروه ها (001/0>P) بوده است. همچنین میانگین مقادیر دیاگنودنت گروه سوم به طور معنی داری (035/0=P) با گروه دوم اختلاف داشت.از طرفی اثر متغیر مقطع مورد بررسی نیز از لحاظ آماری معنی دار بود. به این معنی که میانگین مقادیر دیاگنودنت از مقطع BL به De به طور معنی داری افزایش پیدا کرده و سپس از مقطع De به Re دچار کاهش (به طور معنی دار) شده بود.

همچنین اثر متقابل (Interaction) گروه و مقطع مورد بررسی از لحاظ آماری معنی دار بود (001/0>P) بدین معنی که الگوی تغییرات میانگین مقادیر دیاگنودنت (در مقاطع مختلف) در گروه های مورد بررسی مشابه نبود و همان گونه که در این نمودار مشاهده می شود شیب کاهش مقادیر دیاگنودنت از مقطع De به Re در گروه کنترل تفاوت معنی داری با سایر گروه ها داشت.

همان گونه که در جدول 2 مشاهده می شود، آنالیز واریانس یک طرفه نشان داد که میانگین مقادیر اندازه گیری شده توسط دستگاه سختی سنجی ویکرز (Hv) در مقطع De در گروه های مختلف دارای تفاوت معنی داری نبود (148/0=P).

از طرفی آنالیز واریانس یک طرفه نشان داد که در مقطع Re تفاوت آماری معنی داری در گروه های مورد بررسی وجود داشت به طوری که آزمون مقایسات چند گانه Tukey بیانگر وجود اختلاف آماری معنی دار گروه یک (کنترل) با گروه های دوم، چهارم و پنجم (001/0>P) و همچنین اختلاف آماری معنی دار گروه سه (CPP-ACP) با گروه های دوم (001/0=P)، چهارم (018/0=P) و پنجم (010/0=P) بود.

همچنین آنالیز واریانس یک طرفه نشان دهنده وجود اختلاف آماری معنی دار در میانگین تغییرات از مقطع De به Re (Re-DeΔ) بین گروه های مورد بررسی بود، به طوری که آزمون مقایسات چندگانه Tukey از وجود اختلاف آماری معنی دار گروه یک (کنترل) با سایر گروه ها حکایت داشت. به این صورت که مقادیر P-value  در مقایسه با گروه های دوم، چهارم و پنجم 001/0>P و در گروه سوم 043/0 گزارش شد. از طرفی این آزمون (Tukey) بیانگر وجود اختلاف آماری معنی دار گروه سه (CPP-ACP) با گروه های دوم، چهارم و پنجم (001/0>P) نیز بود.


 

 

 

جدول 2 : مقایسه میانگین مقادیر اندازه گیری شده توسط سختی سنج ویکرز (Hv) در مقاطع مختلف در گروه های مورد بررسی

P-value

گروه مورد بررسی

مقطع مورد بررسی

گروه پنج

گروه چهار

گروه سه

گروه دو

گروه یک

NaF450ppm F+ CPP-ACP

دهان‌شویه

سدیم فلوراید

(NaF450ppm F)

GC tooth mousse

(CPP-ACP)

GC tooth mousse Plus

(CPP-ACPF900ppm F)

(کنترل)

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

انحراف معیار±میانگین

تــعـداد

--

-----

-----

----

----

49/1±00/5

10

مینای پایه

(BL)

148/0

58/14±30/165

10

69/15±10/171

10

99/16±67/177

9

97/12± 44/183

9

07/18±33/175

9

مینای دمینرالیزه

(De)

001/0>

b 52/21±90/235

10

b 52/14±20/234

10

a 51/15±00/209

9

b 53/9±11/243

9

a*16/20±67/188

9

مینای رمینرالیزه

(Re)

001/0>

b 83/10± 60/70

10

b 04/20±10/63

10

c 28/7±33/31

9

b 50/15±67/59

9

a 80/4±33/13

9

Re-DeΔ

*    برطبق آزمون Tukey گروه های دارای حروف مشابه (a,b,c) در یک زیرگروه قرار گرفته و از لحاظ آماری تفاوت معنی داری با یکدیگر ندارند.

 

 

نمودار 2 : نمودار مقایسه میانگین مقادیر ریزسختی ویکرز در گروه های مورد بررسی

 

همان گونه که در نمودار 2 مشاهده می شود آنالیز واریانس اندازه گیری های مکرر دوطرفه نشان داد که میانگین مقادیر اندازه گیری شده توسط دستگاه ویکرز (در طول دوره مطالعه) در بین گروه های مورد مطالعه دارای تفاوت آماری معنی داری با یکدیگر بود (001/0>P) به طوری که آزمون مقایسات چندگانه Tukey نشان داد که میانگین مقادیر ویکرز در گروه دوم (CPP-ACPF)، در طول دوره مطالعه، به طور معنی داری با گروه های اول (001/0>P) و سوم (004/0=P) اختلاف داشت.

از طرف دیگر اثر متغیر مقطع مورد بررسی از لحاظ آماری معنی دار بود (001/0>P) که علت آن افزایش معنی دار میانگین مقادیر ویکرز از مقطع De به Re (در گروه های مورد مطالعه) بود.

همچنین اثر متقابل (Interaction) گروه و مقطع مورد بررسی از نظر آماری معنی دار بود، بدین معنی که الگوی تغییرات میانگین مقادیر ویکرز (در طول دوره مطالعه) در گروه های مورد بررسی متفاوت بود و همان گونه که در نمودار مشاهده می شود شیب افزایش مقادیر ویکرز از مقطع De به Re در گروه های اول (کنترل) و سوم (CPP-ACP) تفاوت معنی داری با سایر گروه ها داشت.

بحث

در سال های اخیر استفاده از فلوراید و CPP-ACP از جمله بهترین روش های پیشگیری از ایجاد پوسیدگی های دندانی و همچنین متوقف نمودن ضایعات مینایی ابتدایی بوده است.(27و26) همچنین استفاده از فراورده های لبنیاتی به طور گسترده ای جهت بررسی تأثیر خاصیت ضد پوسیدگی آن ها در مطالعات انسانی و حیوانی بر روی ضایعات پوسیدگی مورد توجه قرار گرفته است.(28)

CPP-ACP اتصال یافته به مینا، پلاک باکتریایی و بافت نرم مخاط دهانی، در پاسخ به تغییر شرایط محیط دهانی که توسط پلاک باکتریایی و غذاهای اسیدی ایجاد شده، موجب آزادسازی کلسیم و فسفات به صورت آمورف (بی شکل) گردیده که این مواد از طریق نفوذ به بدنه پوسیدگی باعث بهبود ضایعه زیرسطحی می شوند.(10و15) این در حالی است که بیشترین تأثیر ناشی از استفاده از فلوراید مربوط به استحکام سطح ضایعه است.(15)

ارزیابی میزان دمینرالیزاسیون و رمینرالیزاسیون در محیط آزمایشگاهی (in vitro) توسط روش های مختلفی امکان پذیر است که از جمله آن ها می توان به
Scanning Electron Microscope (SEMDIAGNOdent و روش های سنجش ریزسختی سطحی اشاره
کرد.(33-29و22و18)

SEM به دلیل دقت بسیار بالا و همچنین امکان نمایش نوع ترکیب ایجاد شده در اثر رمینرالیزاسیون دارای اولویت بیشتری می باشد.(22) ولی در این مطالعه کمبود امکانات و هزینه بالای انجام روش SEM  منجر به انتخاب روش های جایگزین دیگری گردید. از این رو از دستگاه دیاگنودنت به علت سهولت استفاده شد و می تواند به عنوان یک پیشنهاد عملی و ابزار تشخیصی مناسب در کلینیک توصیه گردد.(34و18) در مطالعه Jayrajan  و همکاران(22) نیز از دیاگنودنت برای بررسی رمینرالیزاسیون استفاده شده بود و سپس نتایج با SEM تایید گردید.همچنین در این مطالعه، تست ریزسختی ویکرز نیز به علت دقت بسیار بالایی که در سنجش میزان سختی سطوح دارد(35)، استفاده شد. در مطالعه Shetty  و همکاران(16) نیز قدرت رمینرالیزاسیون CPP،  CPPFو دهانشویه فلوراید با استفاده از تست ریزسختی سنجی ویکرز مورد بررسی قرار گرفت و نتایج مشابه مطالعه حاضر به دست آمد.

یافته های مطالعه حاضر نشان داد که میزان رمینرالیزاسیون ناشی از کاربرد مواد رمینرالیزه کننده در بین گروه های مورد بررسی اختلاف آماری معنی داری با یکدیگر نداشت هر چند که میانگین رمینرالیزاسیون به میزان اندکی به ترتیب در گروه های دوم
(
CPP-ACPF900ppm F)، پنجم (NaF450ppm +CPP-ACP)، چهارم (NaF450ppm) و سوم (CPP-ACP) بالاتر بود که با نتایج بیشتر مقالات همخوانی دارد.(29و22و18و16) به بیان دیگر، مطابق با هدف انجام مطالعه مشخص گردید که مصرف Fluoridated GC tooth mousse (گروه دوم) و مصرف همزمان دهان‌شویه فلوراید و GC tooth mousse از لحاظ آماری دارای تأثیر تقریباً مشابه در رمینرالیزاسیون پوسیدگی های ابتدایی مینایی است.

در مطالعه Jayarajan و همکاران(22) به نقش افزاینده (Synergistic) اضافه کردن فلوراید به CPP-ACP اشاره شده است که این موضوع با توجه به بیشتر بودن میزان رمینرالیزاسیون CCP-ACPF و NaF+CPP-ACP در مقایسه با استفاده از دهان‌شویه فلوراید و CPP-ACP به تنهایی، مطابقت دارد.(22)

از طرفی در مطالعه Lata و همکاران(3) بیان شد که مصرف همزمان وارنیش فلوراید و CPP-ACP هیچگونه تأثیر بیشتری را نسبت به استفاده از وارنیش فلوراید به تنهایی به وجود نمی آورد که این موضوع با مطالعه حاضر در تناقض است. این مسئله می تواند ناشی از نوع طراحی مطالعه بیان شده باشد که در هنگام بررسی استفاده همزمان وارنیش فلوراید و CPP-ACP، ابتدا لایه ای از وارنیش بر روی دندان ها زده شده و سپس CPP-ACP به آن اضافه می گردد. بنابراین این احتمال وجود دارد که از طریق تشکیل لایه چسبنده وارنیش به سطح مورد مطالعه از تماس مناسب CPP-ACP با سطح کاسته شود.

از جمله نکاتی که در هنگام مشاهده میانگین تغییرات رمینرالیزاسیون (Re-DeΔ) به چشم می خورد، افزایش مختصر میانگین مینای رمینرالیزه گروه کنترل نسبت به مینای دمینرالیزه خود بود که علی رغم معنی دار نبودن آن نسبت به سایر گروه ها، بیانگر میزانی از رمینرالیزاسیون در این گروه است. علت این امر را می توان در ترکیبات موجود در بزاق مصنوعی جست و جو کرد. بزاق مصنوعی حاوی ترکیباتی هم چون پتاسیم کلراید، منیزیم کلراید، کلسیم کلراید و دی پتاسیم هیدروژن سولفات بوده که می تواند باعث افزایش استحکام مینای دمینرالیزه گردد.(37و36و22و19)

همچنین بر طبق ادعای شرکت تولید کننده GC فلورایده این محصول می تواند با ترکیب خاصیت رمینرالیزه کردن بدنه ضایعه (مرتبط با CPP-ACP) و رمینرالیزاسیون سطح ضایعه (مرتبط با فلوراید) منجر به تأثیر هرچه بیشتر این ماده بر پوسیدگی های مینایی ابتدایی و استحکام آن گردد.(38) این در حالی است که در مطالعه حاضر با بررسی نتایج حاصل از مقادیر اندازه گیری شده ویکرز، میانگین تغییرات رمینرالیزاسیون (Re-DeΔ) در گروه سوم (CPP-ACP) با اختلافی معنی دار نسبت به گروه های دوم، چهارم و پنجم (حاوی فلوراید) کمتر است. لذا با توجه به حساسیت بالای دستگاه ویکرز در تعیین میزان سختی سطح نمونه ها و با در نظر گرفتن تفاوت آماری معنی دار گروه های دارای ترکیبات فلوراید این ادعا تا حدی می تواند صحیح باشد.

سنجش ایده آل میزان ریزسختی مواد توسط روش ویکرز به سطحی صاف و صیقلی نیازمند است که با توجه به محدب بودن سطح دندان و همچنین ایجاد تخلخلات ریز پس از اعمال محلول دمینرالیزه کننده بر سطح دندان، دسترسی به چنین سطحی دشوار است(29)، همچنین در طراحی اولیه این مطالعه با توجه به مطالعات مشابه از پنجره های 4×4 میلیمتر به منظور سطح اعمال مواد استفاده شد(29و22و18) که تعبیه پنجره ها در این سایز، امکان انجام تست ریزسختی ویکرز را، به دلیل محدب بودن بیش از حد این سطوح، با مشکل مواجه کرد. با بررسی های بیشتر این مطالعات مشخص شد که به دلیل استفاده از تست دیاگنودنت (و عدم انجام تست ویکرز به صورت دوگانه) تخت بودن این سطوح الزامی نیست. لذا در طراحی جدید مطالعه از پنجره های 2×2 میلیمتر استفاده شد تا با کاهش مساحت مورد بررسی میزان تحدب سطوح در تست ویکرز کم شده و باعث کاهش دقت مطالعه نگردد.(19و12)

از طرفی به دلیل کمبود منابع مالی حمایت کننده و هزینه بالای انجام آزمایشات ریزسختی ویکرز بر روی هر نمونه، امکان انجام مطالعه بر روی نمونه های بیشتر وجود نداشت و انجام این تست در مقطع مینای سالم دندان فقط در گروه کنترل و صرفاً به منظور وجود معیار کنترل مثبت از طریق مقایسه آن با مقادیر دمینرالیزه و همچنین تطبیق مقادیر مینای سالم با سایر مطالعات جهت اطمینان از صحت تست و دستگاه مورد استفاده صورت گرفت. در صورت وجود امکانات مناسب، در مطالعات آینده، افزایش حجم نمونه˓ انجام تست ویکرز در مرحله قبل از دمینرالیزاسیون برای همه نمونه ها و بررسی سطح مینای دمینرالیزه و رمینرالیزه توسط دیاگنودنت برای هر نمونه در چند نوبت  پیشنهاد می گردد.

نتیجه گیری

با در نظر گرفتن محدودیت های این مطالعه، استفاده از Fluoridated GC tooth mousse و کاربرد همزمان دهان‌شویه فلوراید و GC tooth mousse، تأثیر مشابهی بر رمینرالیزاسیون ضایعات دمینرالیزه دندان دارد.

تشکر و قدردانی

این مقاله، منتج از پایان نامه با شماره 447 است که در کتابخانه دانشکده دندانپزشکی رفسنجان در دسترس می باشد. بدین وسیله از زحمات معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان جهت تأمین هزینه های این طرح تقدیر و تشکر می گردد. همچنین از زحمات جناب آقای دکتر امیر قاسمی در بخش مواد دندانی مرکز تحقیقات دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی تشکر به عمل می آید.

  1. Pitts NB. Are we ready to move from operative to non-operative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res 2004; 38(3): 294-304.
  2. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007; 369(5): 51-9.
  3. Lata S, Varghese NO, Varughese JM. Remineralization potential of fluoride and amorphous calcium phosphate-casein phospho peptide on enamel lesions: An in vitro comparative evaluation. J Conserv Dent 2010; 13(1):
    42-6.
  4. Carey CM. Focus on fluorides: Update on the use of fluoride for the prevention of dental caries. J Evid Based Dent Pract 2014; 14(2): 95-102.
  5. Agouropoulos A, Twetman S, Pandis N, Kavvadia K, Papagiannoulis L. Caries-preventive effectiveness of fluoride varnish as adjunct to oral health promotion and supervised tooth brushing in preschool children: A double-blind randomized controlled trial. J Dent 2014; 42(10): 1277-83.
  6. Kumar J. Lifelong exposure to fluoride at 1.1 ppm (1.1 mg/L) in drinking water promotes the remineralization of caries lesions. J Evid Based Dent Pract 2010; 10(3): 179-80.
  7. Shellis RP, Featherstone JD, Lussi A. Understanding the chemistry of dental erosion. Monogr Oral Sci 2014; 25(1): 163-79.
  8. Shah N. Dental caries: The disease and its clinical management. Br Dent J 2009; 206(9): 498-9.
  9. Cagetti MG, Campus G, Milia E, Lingstrom P. A systematic review on fluoridated food in caries prevention. Acta Odontol Scand 2013; 71(3-4): 381-7.
  10. Lam A. Elements in oral health programs. NY State Dent J 2014; 80(2): 26-30.
  11. Ogata K, Warita S, Shimazu K, Kawakami T, Aoyagi K, Karibe H. Combined effect of paste containing casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate and fluoride on enamel lesions: An in vitro pH-cycling study. Pediatr Dent 2010; 32(5): 433-8.
  12. Srinivasan N, Kavitha M, Loganathan SC. Comparison of the remineralization potential of CPP-ACP and CPP-ACP with 900 ppm fluoride on eroded human enamel: An in situ study. Arch Oral Biol 2010; 55(7): 541-4.
  13. Pishehvar L, Mazaheri R, Mirzakhani M, Nazari MH. Comparison study on casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate paste and fluoride gel on remineralization of demineralized enamel lesions. J Dent Sch 2015; 33(1): 80-7.
  14. Ferrazzano GF, Amato I, Cantile T, Sangianantoni G, Ingenito A. In vivo remineralising effect of GC tooth mousse on early dental enamel lesions: SEM analysis. Int Dent J 2011; 61(4): 210-6.
  15. Hegde MN, Moany A. Remineralization of enamel subsurface lesions with casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate: A quantitative energy dispersive X-ray analysis using scanning electron microscopy: An in vitro study. J Conserv Dent 2012; 15(1): 61-7.
  16. Shetty S, Hegde MN, Bopanna TP. Enamel remineralization assessment after treatment with three different remineralizing agents using surface microhardness: An in vitro study. J Conserv Dent 2014; 17(1): 49-52.
  17. Uysal T, Amasyali M, Koyuturk AE, Ozcan S. Effects of different topical agents on enamel demineralization around orthodontic brackets: An in vivo and in vitro study. Aust Dent J 2010; 55(3): 268-74.
  18. Patil N, Choudhari S, Kulkarni S, Joshi SR. Comparative evaluation of remineralizing potential of three agents on artificially demineralized human enamel: An in vitro study. J Conserv Dent 2013; 16(2): 116-20.
  19. Rirattanapong P, Vongsavan K, Tepvichaisillapakul M. Effect of five different dental products on surface hardness of enamel exposed to chlorinated water in vitro. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2011; 42(5): 1293-8.
  20. de Vasconcelos AA, Cunha AG, Borges BC, Machado CT, dos Santos AJ. Tooth whitening with hydrogen/carbamide peroxides in association with a CPP-ACP paste at different proportions. Aust Dent J 2012; 57(2): 213-9.
  21. Bar-Hillel R, Feuerstein O, Tickotsky N, Shapira J, Moskovitz M. Effects of amorphous calcium phosphate stabilizedby casein phosphopeptides on enamel de- and remineralization in primary teeth: An in vitro study. J Dent Child 2012; 79(1): 9-14.
  22. JayarajanJ, Janardhanam P, Jayakumar P. Efficacy of CPP-ACP and CPP-ACPF on enamel remineralization - an in vitro study using scanning electron microscope and DIAGNOdent. Indian J Dent Res 2011; 22(1): 77-82.
  23. Pulido MT, Wefel JS, Hernandez MM, Denehy GE, Guzman-Armstrong S, Chalmers JM, et al. The inhibitory effect of MI paste, fluoride and a combination of both on the progression of artificial caries-like lesions in enamel. Oper Dent 2008; 33(5): 550-5.
  24. MI Paste™ & MI Paste Plus™. 2016; [1 screen] Availabel at: http://www.mi-paste.com/apply_MIP.php. Accessed May 7, 2016.
  25. Sensodyne Pronamel Fluoride Rinse. 2015; [8 screens] Availabel at: http://www.drugs.com/otc/120850/sensodyne-pronamel-fluoride-rinse.html. Accessed May 7, 2016.
  26. Llena PC, Forner NL. Evidence concerning the medical management of caries. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13(5): 325-30.
  27. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Protective potential of casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate containing paste on enamel surfaces. J Conserv Dent 2013; 16(2): 152-6.
  28. Duse M, Zicari AM, Berlutti F, Ernesti I, Occasi F, Leonardi L, et al. The growth of Streptococcus mutans in different milks for infant feeding. Int J Immunopathol Pharmacol 2014; 27(1): 137-41.
  29. Vashisht R, Kumar A, Indira R, Srinivasan MR, Ramachandran S. Remineralization of early enamel lesions using casein phosphopeptide amorphous calcium Phosphate: An ex-vivo study. Contemp Clin Dent 2010; 16(4): 210-3.
  30. Giulio AB, Matteo Z, Serena IP, Silvia M, Luigi C. In vitro evaluation of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) effect on stripped enamel surfaces. A SEM investigation. J Dent 2009; 37(3): 228-32.
  31. Oshiro M, Yamaguchi K, Takamizawa T, Inage H, Watanabe T, Irokawa A, et al. Effect of CPP-ACP paste on tooth mineralization: An FE-SEM study. J Oral Sci 2007; 49(2): 115-20.
  32. Rehder-Neto FC, Maeda FA, Turssi CP, Serra MC. Potential agents to control enamel caries-like lesions. J Dent 2009; 37(10): 786-90.
  33. Zhang Q, Zou J, Yang R, Zhou X. Remineralization effects of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate creme on artificial early enamel lesions of primary teeth. Int J Paediatr Dent 2011; 21(5): 374-81.
  34. Vashisht R, Indira R, Ramachandran S, Kumar A, Srinivasan MR. Role of casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate in remineralization of white spot lesions and inhibition of Streptococcus mutans. J Conserv Dent 2013; 16(4): 342-6.
  35. Rirattanapong P, Vongsavan K, Suratit R, Tanaiutchawoot N, Charoenchokdilok V, Jeansuwannagorn S, et al. Effect of various forms of calcium in dental products on human enamel microhardness in vitro. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2012; 43(4): 1053-8.
  36. Devlin H, Bassiouny MA, Boston D. Hardness of enamel exposed to Coca-Cola and artificial saliva. J Oral Rehabil 2006; 33(1): 26-30.
  37. Lussi A, Megert B, Eggenberger D, Jaeggi T. Impact of different toothpastes on the prevention of erosion. Caries Res 2008; 42(1): 62-7.
  38. All the benefits of GC Tooth Mousse. 2016; [10 screens] Available at: http://www. breezecare.com/mediacenter/recaldent/mousseplusbenefit.pdf. Accessed May 7, 2016.