بررسی شیوع سلول های هالر با استفاده از رادیوگرافی پانورامیک

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استاد گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، ایران

2 استادیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، ایران

3 دندانپزشک، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، ایران

چکیده

مقدمه: سلول های هالر، بین کاسه چشم و سینوس ماگزیلا، زیر اتمویید بولا و در لترال زائده آنسینت و مدیال کانال اینفرواربیتال گسترش پیدا کرده اند. تشخیص قطعی آنها به علت موقعیت و محل قرارگیری شان دشوار و بر پایه رادیولوژی مخصوصاً تصاویر سی تی اسکن سینوس ماگزیلاری استوار است. سلول های هالر به خودی خود بیماری محسوب نمی شوند ولی باریک شدن اینفندیبولوم و استیوم سینوس ماگزیلا در حضور این سلول  ها، می تواند علایمی مانند رینوسینوزیت مزمن، سینوزیت عود کننده، سردرد، تورم چشم و موکوسل را به همراه داشته باشد. هدف مطالعه توصیف مورفولوژی و تعیین شیوع این سلول ها در رادیوگرافی پانورامیک و افزایش اگاهی دندانپزشکان و جراحان در این زمینه مفید بود.
مواد و روش ها: در این مطالعه مقطعی رادیوگرافی پانورامیک تعداد 935  بیمار شامل 367 مرد و 568 زن با توجه به پروتکل احمد منصور از نظر وجود سلول هالر و خصوصیات آن (رادیولوسنسی های منفرد یا چندتایی گرد، بیضی یا قطره اشک با حدود مشخص، که مدیالی به اینفرااوربیتال فورامن قرار گرفته اند) در سه گروه سنی زیر 18سال، بین 18 تا 45 سال و بالاتر از 45 سال مورد بررسی قرارگرفتند. داده ها با توزیع فراوانی و نسبت شانس (Odds ratio) توصیف و با آزمون Chi-Square تحلیل شدند.
یافته ها: در 1/11 درصد این تصاویر (104 بیمار) سلول هالر مشاهده گردید. این سلول ها در زنان بیش تر از مردان دیده شد؛ به این صورت که در 12 درصد از زنان (68 مورد) و 8/9 درصد از مردان (36 مورد) سلول های هالر مشاهده شد، اما این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود. بیشترین شیوع سلول های هالر در گروه سنی بالاتر از 45 سال بود(001/0P=). سلول های هالر به فرم یک طرفه و چندحفره (45 مورد، 8/4 درصد) بیشتر از سایر اشکال مشاهده شدند.
نتیجه گیری: هرچند سی تی اسکن روش استاندارد جهت تشخیص سلول های هالر است، ولی رادیوگرافی پانورامیک نیز می تواند تصویر مناسبی جهت تشخیص سلول هالر ارائه دهد. بنابراین توجه به سلول های هالر به عنوان یکی از لندمارک های قابل رویت در تصاویر پانورامیک، به دندانپزشکان در تشخیص افتراقی دردهای دهانی- صورتی کمک می نماید.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Prevalence of Haller’s Cell by Using Panoramic Radiography

نویسندگان [English]

  • Leila Khojastepour 1
  • Abdolaziz Haghnegahdar 2
  • Elham Valipour 3
1 Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
2 Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
3 Dentist, Student Research Committee, School of Dentistry, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
چکیده [English]

Introduction: Haller cells are located between the maxillary sinus, the lower asped of orbit the ethmoid bulla, the lateral aspect of uncinate process and medial aspect of infraorbital channel. The definitive diagnosis is difficult due to location and it is based on radiological images, especially maxillary sinus CT scan. Haller cells are not pathologic thenselves, but narrowing of the infundibulum and ostium of the maxillary sinus and the presence of these cells may cause symptoms such as chronic rhino sinusitis, recurrent sinusitis, headache, swelling of the eyes and mucocele. Therefore, it is useful to determine the prevalence of these cells in common radiographs such as panoramic radiographs and to improve the knowledge of dentists and surgeons in this field.
Materials & Methods: In this cross sectional study panoramicradiographs of 935 patients including 367 male and 568 female subjects were evaluated in3 age groups (under 18, between 18 and 45 and above 45 years old) based onAhmad Mansour protocols for the presence and characteristics of Hallercells. (Single or multiple round oval or tear shaped radiolucencies with welldefined borders which are located medial to infraorbital canal). Data were analyzed using frequency table, odds ratio (OR) and Chi-Square test.
Results: Haller cells were observed in 11.1% of these images (104 cases). The cells were observed in women more frequently than men; 12% of women (68 cases) against 9.8% of men (36 cases), but this difference was not statistically significant. Haller cells are most prevalent in the age group over 45years (P=0.001). The unilateral and multilocular Haller cells were observed more often than other forms (45 cases, 4.8%) and sinusitis was significantly more prevalent in those who had Haller cells (P=0.039).
Conclusion: Although CT scan is the standard method for detection of Haller cells, but panoramic radiograph scan also provide good images for diagnosis of Haller cells. So, taking Haller cells as one of the visible and landmarks in the panoramic will help dentists in the differential diagnosis of orofacial pain.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Haller cell
  • panoramic radiographs
  • Sinusitis
  • Ethmoid sinus

مقدمه

سلول های هالر یا سلول های هوایی اتموئید اینفرااوربیتال ناشی از گسترش سلول های هوایی سینوس اتموئید قدامی (88 درصد) و خلفی (12 درصد) در کف اوربیت و در قسمت فوقانی سینوس ماگزیلا می‌باشند.(3-1) این سلول ها برای اولین بار توسط آناتومیست سوئیسی آلبرشتفون هالردر قرن 18 به عنوان سلول هایی از سینوس اتمویید که استخوان مگزیلاری را حفره دار کرده اند و از کپسول Ethmoid labyrinthine منشا گرفته اند شرح داده شد.(4) برخلاف اهمیت کلینیکی این سلول  ها، یک تعریف و نام واحد برای آنها ارائه نشده است(1) و با نام هایی مانند سلول های اوربیتو اتموئیدال و ماگزیلواتموئیدال نیز شناخته می شوند، اما به کار بردن نام سلول های اتموئیداینفرااوربیتال به علت توصیف محل و منشأ ایجاد آن بهتر است.(6و5) بر اساس تاریخچه نقش تنوعات آناتومیک اطراف کمپلکس استئومئاتال که یکی از این ساختارها، سلول های هالر می باشد، در ایجاد سینوزیت مطرح است(7). هواگیری بیشتر، گسترش و بزرگ تر شدن این سلول های هوایی می تواند سبب انسداد اینفاندیبولوم اتموئیدی یا محدودیت در دسترسی به سینوس اتمویید قدامی و ماگزیلاری در پروسه های اندونازال شود.(8و2) عفونتی که فقط ناشی از سلول هالر باشد معمولاً بسیار نادر است ولی طبق مطالعات گوناگون در بیماران با مشکلات بینایی و یا درد صورت می توان به وجود این نوع عفونت شک کرد.(10و9و1) همچنین ارتباط این پدیده با علائم و بیماری هایی همچون سینوزیت، سردرد، و موکوسل مطرح می شود.(12-10) سی تی اسکن تکنیک استاندارد برای بررسی سینوس های پارانازال می باشد، در عین حال تصاویر پانورامیک هم سلول های اتمویید اینفرااوربیتال را به نحو قابل قبولی به تصویر می کشند.(7و6) در تصاویر پانورامیک سلول های هالر به صورت رادیولوسنسی هایی تکی یا چندتایی به اشکال متفاوت گرد یا بیضی و قطره مانند در قسمت مدیال نسبت به سوراخ اینفرااوربیتال دیده می شوند. همچنین حاشیههای این سلول ها به صورت صاف و یکنواخت می باشد که می تواند کورتیکه یا غیرکورتیکه باشد.(10و5)

با توجه به رنج وسیع شیوع گزارش شده برای سلول های هالر (1/4-60 درصد) و اهمیت کلینیکی آنها و همچنین استفاده قابل توجه از رادیوگرافی پانورامیک در دندانپزشکی، تعیین گستره شیوع سلول های هالر و ارتباط آن با بیماری های سینوس در این رادیوگرافی می تواند باعث افزایش آگاهی دندانپزشکان در این زمینه و در نهایت موجب تسهیل در روند تشخیص افتراقی دردهای دهانی-صورتی گردد، به خصوص این که مطالعه مشابه با این حجم نمونه در ایران انجام نگرفته است. لذا هدف مطالعه حاضر تعیین شیوع سلول های هالر در رادیوگرافی پانورامیک بود.

مواد و روش ها

اطلاعات در این مطالعه مقطعی، از تعداد 935 بیمار با محدوده سنی 82-5 سال و میانگین سنی 6/31 سال (±09/16) که از ابتدای فروردین سال 1394 لغایت اول مرداد ماه برای تهیه رادیوگرافی پانورامیک به بخش رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی شیراز مراجعه کرده و حائز شرایط ورود به مطالعه بودند، پس از اخذ رضایت آگاهانه جمع آوری شد. جمعیت مورد مطالعه شامل 367 مرد (3/39 درصد) و 568 زن (7/60 درصد) بود. بیماران با تاریخچه تروما، جراحی ناحیه ماگزیلوفیشیال، بدخیمی، احتقان و پولیپ ناحیه سینونازال، بیماری های سیستمیکی که بر رشد کمپلکس ماگزوفاسیال اثر می گذارند و هم چنین بیمارانی که شواهد کلینیکی و یا رادیوگرافی از آنومالی های رشدی و پاتولوژی های ناحیه ماگزوفاسیال را نشان می دادند، از مطالعه خارج شدند. تمامی کلیشه های پانورامیک توسط دستگاه پانورامیک Pax I ساخت کمپانی Vatech (Seol-Korea) تهیه شدند. اطلاعات دموگرافیکی مانند سن و جنس بیمار ثبت شد و فاکتورهای اکسپوژر براساس شرایط بیمار (وزن، سن و جنس) تعیین گردید. تصاویر حاصله به کمک نرم افزارEasy dent بر روی مانیتور LG(Flatron 55SE) 17 inch  با رزولوشن 768×1366) پردازش شدند و تحت شرایط مناسب نوری از نظر وجود سلول هالر و خصوصیات آن با توجه به پروتکل احمد منصور توسط دو متخصص رادیولوژی فک وصورت و یک دانشجوی سال آخر دندانپزشکی که در این مورد آموزش دیده بود، با توافق در جهت یک تشخیص واحد مورد بررسی قرار گرفتند. پروتکل احمد منصور(5) جهت تشخیص سلول هالر در تصاویر پانورامیک که ملاک تحقیق حاضر می باشد به شرح زیر است:

رادیولوسنسی به شکل گرد یا بیضی یا قطره اشک با حدود مشخص، منفرد یا چندتایی با حاشیه صاف که ممکن است کورتیکه باشد یا نباشد.

این رادیولوسنسی باید مدیالی تر نسبت به اینفرااوربیتال فورامن قرار گرفته باشد.

همه یا بیشتر حاشیه این سلول ها باید در رادیوگرافی پانورامیک دیده شود.

در موارد سوپرایموزیشن این سلول ها بر روی حاشیه تحتانی چشم، کورتیکیشن این حاشیه در تصویر از بین برود.

تمام بیماران مورد مطالعه با توجه به تکامل نهایی سینوس اتمویید تا سن 18 سالگی، به زیرگروهای سنی زیر 18 سال، میانسالی (18-45 سال) و بزرگسالی (بالاتر از 45 سال) تقسیم شدند.

داده ها با استفاده از میانگین، انحراف معیار و توزیع فراوانی و نسبت شانس توصیف شدند. در قسمت تحلیلی Odds Ratio (OR) آزمون کای دو به کار برده شد. نرم افزار مورد استفاده SPSS با ویرایش 18 و سطح معنی داری 05/0 بود.

یافته ها

در مجموع تعداد 935 کلیشه رادیوگرافی پانورامیک متعلق به 367 مرد (3/39 درصد) و 568 نفر زن (7/60 درصد) در بازه سنی 82-5 سال و میانگین سنی 69/31 سال بودند، بررسی شدند. در میان این 935 عدد کلیشه پانورامیک، سلول های هالر در 104 مورد 1/11 درصد دیده شد که از این میان سلول های هالر در پانورامیک 8/9 درصد از مردان (36 مورد) و 12 درصد از زنان (68 مورد) مشاهده شد (جدول 1).

 

جدول 1 : شیوع سلول های هالر

فاقد سلول هالر

831

9/88

واجد سلول هالر

104

1/11

کل

935

0/100

 

 

همانطور که در جدول 2 آورده شده در این مطالعه شانس زنان برای داشتن سلول های هالر نسبت به مردان 25/1 برابر بود، اما این تفاوت از لحاظ آماری معنی دار نبود (فاصله اطمینان 8/0-9/1). هم چنین ارتباط معنی داری بین شیوع سلول های هالر و سن دیده شد (035/0P=) بدین صورت که شیوع این سلول ها در پانورامیک افراد بالای 45 سال بیشتر بود (7/18 درصد).

جدول 3 توزیع سلول های هالر بر مبنای سمت درگیری در جمعیت مورد مطالعه را نشان می دهد. همانطور که ملاحظه می شود، این سلول ها در 84 مورد از 104 بیمار، به صورت یکطرفه (9 درصد) و در 20 مورد به صورت دوطرفه (1/2 درصد) مشاهده گردید که براساس آنالیز آماری، شیوع یکطرفه سلول های هالر به طور معنی داری بیشتر بود (001/0P<).

توزیع الگوی سلول های هالر (منفرد، چندحفره ای، چندالگویی) در جدول 4 آورده شده است. در این مطالعه سلول های هالر یک طرفه و چندحفره ای بالاترین شیوع را داشتند. همچنین تعداد سلول های چندحفره ای در سمت راست و چپ به ترتیب 37 (4 درصد) و 30 (2/3 درصد) و تعداد سلول های هالر منفرد در سمت راست و چپ به ترتیب 32 (4/3 درصد) و 25 (7/2 درصد) بود.

بر اساس آزمون Chi square و Odds Ratio افرادی که سلول های هالر در آنها یافت شده بود به طور معنی داری شانس بیشتری برای ابتلا به سینوزیت داشتند (43/2 برابر) (جدول 5).

در بررسی سلول های هالر از نظر شکل، سلول های گرد از انواع دیگر شایع تر بود و کمترین شیوع مربوط به سلول های اشکی شکل بود (تصویر 1).


 

جدول 2 : رابطه بین شیوع سلول های هالر با سن و جنس

متغیر

 

سلول هالر

OR(95% C.I)

P value*

+

-

جنس

مرد

(8/9) 36

(2/90) 331

1

-

زن

(0/12) 68

(0/88) 500

(92/1-82/0) 25/1

304/0

 

18>

(3/7) 15

(7/92) 190

1

-

سن

18-45

(9/9) 53

(1/90) 484

(5/2-76/0) 39/1

281/0

 

45<

(7/18) 36

(3/81) 157

(53/2-4/5) 53/1

001/0

 

 

 

 

 

P* :Chi square

 

 


جدول 3 : توزیع سلول های هالر بر مبنای سمت درگیری

متغیر

تعداد

درصد

نبود سلول

831

9/88

یک طرفه، راست

49

3/5

یک طرفه، چپ

35

7/3

دوطرفه

20

1/2

کل

935

0/100

 

 

جدول 4 : توزیع سلول های هالر با توجه به سمت درگیری و تعداد حفرات (935n=)

الگو

یک طرفه

دو طرفه

منفرد

(2/4) 39

(6/0) 6

چندحفره

(8/4) 45

(9/0) 8

چندالگویی

-

(6/0) 6

 


 

 

جدول5 : رابطه شیوع سلول های هالر با سینوزیت

 

 

تعداد

سینوزیت

OR(95% C.I)

P*

 

 

+ -

هالر

-

831

(1/97) 807 (9/2) 24

1

_

+

104

(3/93) 97 (7/6) 7

(7/5-01/1) 43/2

039/0

 

 

 

 

 

تصویر 1 : سلول هالر گرد، یکطرفه (راست)


 

 


بحث

هرچند که معمولاً سلول های هالر را سلول هایی می دانند که در اثر گسترش سلول های هوایی اتمویید قدامی در کف اوربیت و در قسمت فوقانی سینوس ماگزیلا به وجود می آیند، ولی در مطالعات مختلف برای این سلول ها براساس مکان تعاریف متعددی ارایه شده است.(16-13و11) مطالعه حاضر بر اساس تعریف Ahmad و همکاران(5) از این سلول ها صورت پذیرفت. آنها این سلول ها را اکستنشن هایی از سینوس اتمویید قدامی می دانند که در کف اوربیت و در سطح بالایی سینوس ماگزیلا قرار گرفته اند. رادیولوسنسی هایی با حاشیه مشخص که در مدیال اینفرااوربیتال فورامن قرار می گیرند.

شیوع سلول های هالر در مطالعات مختلفی براساس تصاویر CT و پانورامیک مورد بررسی قرار گرفته است و با نوسانات چشمگیر، شیوع این پدیده بین 7/4 تا 60 درصد گزارش شده است.(11و10و8و5و1) این گستردگی در بازه شیوع سلول های هالر به دلایل احتمالی متعددی از جمله تعاریف متفاوت، تفاوت در جمعیت ها و نژادها، محدوده سنی متفاوت بیماران مورد مطالعه و همچنین اندازه حجم و طیف سنی نمونه های مورد بررسی ایجاد شده است. در مطالعه حاضر تلاش شد تا در مقایسه با سایر مطالعات از طیف سنی وسیع تری استفاده شود (5 تا 82 سال). هم چنین در این مطالعه، به جز شیوع سلول های هالر با توجه به سن و جنس و سمت درگیری، شکل و تک حفره ای یا چند حفره ای بودن این سلول ها نیز در رادیوگرافی پانورامیک مورد مطالعه قرار گرفت که توجه به تمام این متغیر ها در یک مطالعه به ندرت صورت پذیرفته است.

حداکثر شیوع گزارش شده برای سلول های هالر در مطالعاتی که بر اساس تصاویر پانورامیک انجام شده اند، مربوط به مطالعه Ahmad و همکاران(5) با شیوع 2/38 درصد است. این میزان بیش از سه برابر شیوع سلول های هالر در مطالعه حاضر می باشد. اما باید توجه داشت که  Ahmad و همکاران(5) از تصاویر پانورامیک بازسازی شده استفاده نموده اند که قطعاً دارای دقت بالاتری هستند. همچنین علی رغم این که در این مطالعه شانس زنان برای اینکه واجد سلول هالر باشند 25/1 برابر مردان به دست آمد ولی رابطه معنی داری بین وجود سلول هالر با جنس دیده نشد که این نتیجه مشابه با برخی دیگر از مطالعات می باشد.(20-17و6و1) ولی زاده و همکاران(20) ارتباط معنی داری بین جنس و شیوع سلول های هالر یافتند به این صورت که شیوع سلول های هالر در مطالعه آنها به طور معنی داری در زنان بیشتر بود.

شیوع سلول های هالر در مطالعه حاضر (1/11 درصد) تقریباً مشابه مطالعات Raina(6) و Zinreich(14) و غفاری(19) می باشد (به ترتیب 16 درصد و 10 درصد و 6/11 درصد).

در این مطالعه بیشترین شیوع سلول های هالر در رده سنی بالاتر از 45 سال دیده شد که می تواند نشان دهنده گسترش پنوماتیزیشن (گسترش سلول های هوایی) با افزایش سن باشد. در مطالعه Raina(6) بالاترین شیوع سلول های هالر مربوط به رده سنی 31-45 سال بود. درحالی که ولی زاده و همکاران(20) تفاوت قابل ملاحظه ای بین شیوع سلول های هالر در گروه های سنی مختلف مشاهده ننمودند.

همچینین شیوع سلول های هالر در حالت یک طرفه (9 درصد) و در سمت راست (3/5 درصد) بیشترین میزان بود و طبق آنالیزهای آماری بین سمت درگیری و وجود سلول های هالر ارتباط معنی داری وجود داشت (01/0P<). این یافته مشابه نتایج مطالعه ولی زاده و همکاران(20) و همچنین تحقیق غفاری و همکاران(19) می باشد.

همچنین بر اساس مطالعات برخی مقالات نیز شیوع یک طرفه سلول های هالر بیشتر است؛ اما در این تحقیقات تفاوت معنی داری بین سمت راست و چپ مشاهده نشد.(17و10و8و5و3)

برخلاف مطالعه حاضر، برخی محققین شیوع دوطرفه سلول های هالر را بیشتر از انواع یکطرفه می دانند.(20و18و9)

سلول های هالرتک حفره ای (منفرد) در مطالعه Raina(6) و Solanki(17) شیوع بیشتری از نوع چند حفره داشتند (تصویر 2). و براساس یافته های Raina(6) سلول های تک حفره و یکطرفه از نظر آماری بارزتر بودند. در صورتی که در مطالعه حاضر شیوع نوع چندحفره یکطرفه بیشتر از نوع تک حفره بود. در مطالعه غفاری و همکارانش(19) 9/90 درصد سلول های منفرد و 1/9 درصد چندسلولی بودند که از نظر آماری تفاوت معنی داری داشتند. در مطالعه Ramaswamy و همکاران(3) شیوع نوع یکطرفه و تک حفره در دو جنس بیشتر بود (زن 8/73 درصد مرد 6/75 درصد) و در کل شیوع 7/74 درصدی داشت.


 

 

 

 

تصویر 2 : سلول های هالر چندحفره دوطرفه (فلش های بالا) و کانال های اینفرااوربیتال سمت راست وچپ (فلش های پایین)

 

 

تصویر 3 : سلول هالر اشکی شکل (فلش بالا) و کانال اینفرااوربیتال (فلش پایین)


 

 

 

 


از لحاظ شکل، نتایج مطالعه حاضر با سایر مطالعات همخوانی داشت به نحوی که سلول های هالرگرد، بیشترین و سلول های هالر اشکی، کمترین شیوع را داشتند.(17و6و3)

اگرچه بر اساس تعدادی از مطالعات، حضور سلول های اینفرا اوربیتال اتمویید به خودی خود پیش بینی کننده وجود بیماری در سینوس ها نیست و بین وجود سلول های هالر و بیماری های سینوس ارتباطی وجود ندارد(25-21و 15-13و11) اما برخی مطالعات وجود سلول های هالر را از عوامل ایجاد اختلالاتی از قبیل موکوسل و در ارتباط با علایمی مانند سردرد و ادم اطراف چشم دانستهاند(26و12و10) لذا بررسی های بیشتر در این زمینه مفید به نظر می رسد.

نتیجه گیری

سلول های هالر در هر دو جنس شیوع تقریباً مشابهی دارند و میزان شیوع این سلول ها با افزایش سن افزایش می یابد. شایع ترین شکل سلول های هالر در جمعیت مورد مطالعه نوع گرد و به صورت یکطرفه در سمت راست بود.

تشکر و قدردانی

 مقاله حاضر مستخرج از پایان نامه دانشجویی دکتر الهام ولی پور به شماره طرح 8004 در دانشگاه علوم پزشکی شیراز می باشد. مراحل آماری آن توسط دکتر مهرداد وثوقی در مرکز توانمندسازی پژوهش دانشکده دندانپزشکی انجام گرفته که بدینوسیله قدردانی می گردد.

  1. Bašić N, Bašić V, Jukić T, Bašić M, Jelić M, Hat J. Computed tomographic imaging to determine the frequency of anatomical variations in pneumatization of the ethmoid bone. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256(2): 69-71.
  2. Lang J. Clinical Anatomy of the Nose, Nasal Cavity and Paranasal's Sinuses: 1st ed. Thieme `Medical publisher: New York; 1989; P. 56-86.
  3. Ramaswamy P, Santosh N, Smitha B, Sudhakar S. Prevalence of Haller’s cells in south Indian population using digital panoramic radiographs. Int J Stomatol Occlusion Med 2015; 8(1): 12-6.
  4. Van Alyea O. Ethmoid labyrinth: Anatomic study, with consideration of the clinical significance of its structural characteristics. Arch Otolaryngol 1939; 29(6): 881-902.
  5. Ahmad M, Khurana N, Jaberi J, Sampair C, Kuba RK. Prevalence of infraorbital ethmoid (Haller's) cells on panoramic radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(5): 658-61.
  6. Raina A, Guledgud M, Patil K. Infraorbital ethmoid (Haller's) cells: A panoramic radiographic study. Dentomaxillofac Radiol 2012; 41(4): 305-8.
  7. Tosun F, Gerek M, Özkaptan Y. Nasal surgery for contact point headaches. J Head Face Pain 2000; 40(3): 237-40.
  8. Kantarci M, Karasen RM, Alper F, Onbas O, Okur A, Karaman A. Remarkable anatomic variations in paranasal sinus region and their clinical importance. Eur J Radiol 2004; 50(3): 296-302.
  9. Stackpole SA, Edelstein DR. Anatomic variants of the paranasal sinuses and their implications for sinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 4(1): 5-6.
  10. Wanamaker HH. Role of Haller's cell in headache and sinus disease: A case report. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114(2): 324-7.
  11. Bolger WE,Parsons DS, Butzin CA. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991; 101(1): 56-64.
  12. Luxenberger W, Anderhuber W, Stammberger H. Mucocele in an orbitoethmoidal (Hailer's) cell (accidentally combined with acute contralateral Dacryocystitis). Rhinology 1999; 37: 37-9.
  13. Stammberger H, Kennedy DW, Bolger W. Paranasal sinuses: Anatomic terminology and nomenclature. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 167: 17-21.
  14. ZinreichSJ, Mattox DE, Kennedy DW, Chisholm HL, Diffley DM, Rosenbaum AE. Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist Tomograph 1988; 12(5): 778-84.
  15. Som PM. CT of the paranasal sinuses. Neuroradiology 1985; 27(3): 189-201.
  16. Arslan H, Aydınlıoğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx 1999; 26(1): 39-48.
  17. Solanki J, Gupta S, Patil N, Kulkarni VV, Singh M, Laller S. Prevelance of Haller's Cells: APanoramic Radiographic Study. J Clin Diagn Res 2014; 8(9): 20.
  18. Khayam E, Mahabadi AM, Ezoddini F, Golestani MA, Hamzeheil Z, Moeini M, et al. The prevalence of ethmoidal infraorbital cells in panoramic radiography. Am J Res Commun 2013; 1: 109-18.
  19. GHaffari R, SHeikhi M, Zarrabi H, Safi H.Prevalance of Infraorbital Ethmoid (Haller’s) Air Cell on CT Image in Patients over 6 years of age. Res Dent Sci 2010; 7(2): 9-14.
  20. Valizadeh  S,  Mostafavi M,  Ehsani S,  Goorang S. Visibility of infraorbital ethmoid air cell on panoramic radiographs. J Dent Sch 2010; 28(1): 7-11.
  21. Mathew R, Omami G, Hand A, Fellows D, Lurie A. Cone beam CT analysis of Haller cells: Prevalence and clinical significance. Dentomaxillofac Radiol 2013; 42(9): 20130055.
  22. Earwaker J. Anatomic variants in sinonasal CT. Radiographics 1993;13(2): 381-415.
  23. Sukalaya Lerdlum M, Vachiranubhap B. Prevalence of anatomic variation demonstrated on screening sinus computed tomography and clinical correlation. J Med Assoc Thai 2005; 88(4): 110-5.
  24. Kim HJ, Friedman EM, Sulek M, Duncan NO, Mc Cluggage C. Paranasal sinus development in chronic sinusitis, cystic fibrosis, and normal comparison population: A computerized tomography correlation study. Am J Rhinol 1997; 11(4): 275-81.
  25. Sivaslı E, Şirikçi A, Bayazýt Y, Gümüsburun E, Erbagci H, Bayram M, et al. Anatomic variations of the paranasal sinus area in pediatric patients with chronic sinusitis. Surg Radiol Anat 2002; 24(6): 399-404.
  26. Sebrechts H, Vlaminck S, Casselman J. Orbital edema resulting from Haller's cell pathology: 3 case reports and review of literature. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000; 54(1): 39.