گزارش مورد درمان ریشه دندان های پره مولر اول و دوم مندیبل با سه کانال مجزا

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

1 دستیار تخصصی گروه درمان ریشه، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران.

2 دانشیار گروه درمان ریشه، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران.

3 استاد گروه درمان ریشه، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران.

4 استادیار گروه ارتودنسی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی، بجنورد، ایران.

چکیده

مقدمه: برای حصول یک درمان ریشه موفق، کلینیسین بایستی از آناتومی کانال و تنوعات آن آگاه باشد. مشاهده پره مولرهای مندیبل با سه کانال نادر است و شیوع آن 46/0 درصد گزارش شده است.کانال های اضافی یافت نشده یکی از دلایل اصلی شکست درمان ریشه می باشد.
گزارش مورد: این گزارش، تشخیص و درمان اندودنتیک یک پره مولر دوم مندیبل سه کاناله با دو اوریفیس در باکال و یکی در لینگوال و همچنین یک پره مولر اول مندیبل سه کاناله با دو اوریفیس در لینگوآل و یکی در باکال را شرح می دهد.
نتیجه گیری: مطالعات مختلف شیوع کم پره مولرهای مندیبل با سه کانال را گزارش می دهند، لذا ارزیابی دقیق هر دندان به وسیله معاینات رادیوگرافیک و بالینی، استفاده از ابزارهای بزرگنمایی، فایبر اپتیک و رنگ آمیزی جهت شناسایی و دسترسی به کانال های اضافه، مورد نیاز است.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

Root Canal Therapy of First and Second Mandibular Premolars with Three Root Canals; Report of a Case

نویسندگان [English]

  • Seyed Mahdi Anaraki Firooz 1
  • Hamid Jafarzadeh Bakouee 2
  • Mohammad Hasan Zarrabi 3
  • Masood Yaghoobi 4
1 Postgraduate Student, Dept of Endodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Associate Professor, Dept of Endodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
3 Professor, Dept of Endodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 Assistant Professor, Dept of Endodontics, School of Dentistry, Bojnurd University of Medical Sciences, Bojnurd, Iran.
چکیده [English]

To achieve successful endodontic treatment, the clinician should be aware of root canal anatomy and its variations. Finding mandibular premolars with three canals is rare and its prequency has been reported to be 0.46%. Undetected extra roots and canals are a major reason for failed root canal treatment. This report describes diagnosis and endodontic treatment of a mandibular second premolar with three canals, two orifices in buccal and one in lingual, and a mandibular first premolar with two orifices in lingual and one in buccal. Different studies report low prevalence of mandibular premolars with three canals, so careful evaluation by radiographic and clinical examinations, use of magnification devices, fiber optics and dyes is required for successful detection and access to extra root canals.

مقدمه

درمان موفق اندودنتیک نیازمند شناخت دقیق آناتومی و مورفولوژی کانال ریشه می باشد(1) که این امر با یافتن کانال ها، شکل دهی و پاکسازی آن ها و در نهایت پر کردن سیستم کانال ریشه به صورت سه بعدی، تکمیل می گردد.(3و2) عدم موفقیت در پیدا نمودن کانال های اضافه ممکن است باعث شکست درمان و احتمالاً بروز درد و تورم بعد از درمان گردد.(4)

Bhardwaj و همکاران(5) مشاهده کردند 3/22 درصد پره مولرهای اول مندیبل دارای دو کانال و دو فورامن جدا و 12/5 درصد دارای دو کانال و یک فورامن بودند. همچنین مشاهده شد که 3/5 درصد پره مولرهای دوم مندیبل دارای دو کانال و دو فورامن جدا و 4/4 درصد نیز دارای دو کانال و یک فورامن بودند. و تنها 46/0 درصد پره مولر های اول و دوم مندیبل دارای 3 کانال و 3 فورامن جدا بودند. رحیمی و همکاران(6) گزارش کردند که در پره مولر دوم مندیبل، شیوع کانال های جانبی 7/38 درصد و دلتای اپیکال 38/4 درصد می باشد.

اگرچه این تنوعات نادر هستند ولی کلینیسین باید از این تنوعات، آناتومی کلینیکی و رادیوگرافیک و همچنین محل اوریفیس کانال ها مطلع باشد.(1) هدف این گزارش موارد، بحث در مورد تشخیص و توصیه های درمانی دندان های پره مولر اول و دوم مندیبل با سه کانال می باشد.

گزارش موارد

مورد 1:

آقای 36 ساله ای بدون سابقه بیماری سیستمیک به بخش درمان ریشه دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع داده شد. شکایت اصلی بیمار درد در دندان های خلفی فک پایین سمت چپ بود. معاینه کلینیکی وجود پوسیدگی در دندان 20# را نشان می داد و دندان 19# نیز ترمیم آمالگام عمیقی داشت. تست های وایتالیتی پالپ بر روی هر دو دندان انجام گرفت و دندان 20# پاسخ دردناک به تست سرما و گرما نشان می داد، همچنین به پالپ تستر الکتریکی نیز روی عدد 5 پاسخ داده و به دق نیز حساس نبود. دندان 19# نیز به تمام تست ها به صورت نرمال پاسخ داد. بررسی رادیوگرافی پوسیدگی عمیق در دیستال دندان 20# و وجود بیش از یک کانال را نشان می داد. همچنین پریودنشیوم اطراف دندان نرمال بود (شکل A-1).

تشخیص پالپی برای این دندان پالپیت برگشت ناپذیر و تشخیص بافت پری اپیکال، نرمال بود. و طرح درمان اندودنتیک غیرجراحی برای این دندان در نظر گرفته شد.

پس از تزریق یک کارپول بی حسی حاوی لیدوکائین 2 درصد و اپی نفرین 100,000/1 ناحیه منتال سمت چپ، دندان مورد نظر با رابردم ایزوله و حفره دسترسی تهیه شد. کانال اصلی در قسمت لینگوآل و پس از جستجوی مجدد، دو کانال دیگر در سمت باکال یافت شد (شکل B-1). پس از اندازه گیری طول کانال ها به وسیله اپکس لوکیتور (NSK, Tochigi, Japan) و تایید با رادیوگرافی، هر سه کانال تا فایل 20# دستی (Mailefer dentsply, Baillaigues, Switzerland) و سپس با فایل روتاری (VDW, Munich, Germany) M-two به روش Step-back تا فایل 0.06/30 آماده سازی شدند. کانال ها حین کار با هیپوکلریت 25/5 درصد شستشو داده شدند، شسشتشوی نهایی با آب مقطر استریل انجام گرفت و در نهایت پس از خشک کردن کانال ها، گوتاهای اصلی در کانال ها به طول کارکرد قرار داده شدند و رادیوگرافی جهت تایید قرار گیری و طول صحیح گوتاها به عمل آمد. سرانجام کانال ها به وسیله گوتا پرکا و سیلر (Dentsply, De Trey Konstanz, Germany)AH26 به روش تراکم جانبی سرد پر گردید (شکل C-1). در فالوآپ 6 ماهه دندان بدون علامت کلینیکی و رادیوگرافیک بود.


 

شکل 1 A:رادیوگرافی قبل از کار نشان دهنده پوسیدگی ناحیه دیستال دندان 20# و تعدد کانال ها :B رادیوگرافی فایل های اندازه گیری :Cرادیوگرافی بعد از کار. هر سه کانال پر شده اند :D رادیوگرافی بعد از پرکردگی دائم تاج با آمالگام

 


مورد 2:

آقای 45 ساله بدون بیماری سیستمیک جهت انجام درمان ریشه دندان پره مولر اول پایین سمت راست به بخش درمان ریشه دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه نمودند. دندان 21# دارای سابقه پالپوتومی به دلیل درد خود به خود بود. دندان مورد نظر به تست های دق و لمس حساس نبود و در رادیوگرافی وجود دو ریشه، بیش از دو کانال و همچنین وجود پله به دلیل تراش ناصحیح حفره دسترسی مشهود بود (شکل A-2). ابتدا با تزریق یک کارپول لیدوکاِین 2 درصد و اپی نفرین 100,000/1 در ناحیه منتال، دندان مورد نظر بی حس گردید.

پس از ایزوله کردن دندان به وسیله رابردم، پانسمان موقت به وسیله فرز فیشور توربین برداشته شد، در ابتدا قسمت بالای کانال جهت حذف پله و دسترسی راحت تر به کانال به وسیله گیتس گلیدن 2# و 3# (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) گشاد گردید. پس از جستجو جهت یافتن کانال ها، دو کانال در لینگوآل و یک کانال در باکال پیدا شد (شکل B-2). طول کانال ها به وسیله اپکس لوکیتور اندازه گیری و با رادیوگرافی تایید گردید. آماده سازی کانال ها تا فایل 25# با روش Step-back انجام شد. شستشو حین کار با هیپوکلریت 25/5 درصد و در نهایت با آب مقطر انجام گرفت. پس از خشک کردن، کانال ها، گوتاهای اصلی به سیلر AH26 آغشته گردید و در کانال ها به طول اندازه گیری قرار داده شدند و پرکردن کانال ها با روش تراکم جانبی انجام شد. پس از تهیه رادیوگرافی جهت اطمینان از قرار گرفتن صحیح گوتاها، هر سه کانال به روش تراکم جانبی سرد به صورت همزمان پر شدند (شکل C-2).


 

شکل 2 A:رادیوگرافی قبل از کار نشان دهنده پله در درمان قبلی و دو ریشه بودن دندان 21# :B رادیوگرافی فایل های اندازه گیری :C رادیوگرافی بعد از کار. هر سه کانال پر شده اند :D رادیوگرافی بعد از پرکردگی دائم تاج با آمالگام

 


بحث

پره مولرهای مندیبل به دلیل تنوع در آناتومی داخلی، کانال های اضافه، کانال های جانبی و دلتاهای اپیکال جزو مشکل ترین دندان ها جهت درمان اندودنتیک می باشد.(9-7) رادیوگرافی های مستقیم و زاویه دار قبل از کار، راهنمای خوبی در تعیین تعداد کانال ها می باشند.(10)

به صورت کلی در دندان های مندیبل با سه کانال، نیمه سرویکالی ریشه نسبت به حالت معمول عریض تر است و بدون تقارب یا دارای تقارب اندکی می باشد.(9) ممکن است کانال ها در رادیوگرافی واضح نباشند. تغییر ناگهانی در دانسیته رادیوگرافی و باریک شدن ناگهانی کانال می تواند دلالت بر وجود کانال های اضافه داشته باشد.(3)

استفاده از بزرگنمایی، فایبر اپتیک، حباب هیپوکلریت و رنگ آمیزی پالپ چمبر به کلینیسن در یافتن کانال های اضافه کمک می کنند.(12و11) بسیاری از نویسندگان در کف پالپ چمبر دندان های پره مولر مندیبل دارای سه کانال، یک اوریفیس در لینگوآل و دو اوریفیس در باکال را گزارش نموده اند.(14و13و9) محل اوریفیس های مورد اول گزارش شده در این مقاله به همین صورت بود ولی در مورد دوم برعکس در باکال یک اوریفیس و در لینگوآل دو اوریفیس داشت.

در مورد اول به دلیل جدا شدن کانال ها از یک سوم کرونالی ریشه و دسترسی راحت تر به آن ها، هر کانال به صورت جداگانه پر شد ولی در مورد دوم به دلیل جدا شدن کانال ها در یک سوم اپیکال ریشه دسترسی به آنها بسیار دشوار بود که پس از تایید جایگذاری مناسب گوتاهای اصلی توسط رادیوگرافی، هر سه کانال به صورت همزمان پر شدند.

جهت حصول دقت بیشتر در اندازه گیری طول کارکرد، از ترکیب اپکس لوکیتور و رادیوگرافی استفاده شد. در مورد اول کانال های مزیوباکال و لینگوآل در انتها به هم متصل می شدند و کانال دیستوباکال فورامن جداگانه داشت که تایپ XV طبقه بندی Sert محسوب می شود. در مورد دوم کانال های باکال و دیستولینگوآل در یک ریشه قرار داشتند و تایپ IV طبقه بندی Vertucci محسوب می شود.(15)

امروزه استفاده از میکروسکوپ اندودنتیک بسیار مرسوم شده و می تواند از ابتدای تراش حفره دسترسی تا هنگام پرکردن کانال های ریشه، دید و تسلط بسیار خوبی به کلینیسن بدهد. همچنین استفاده از فایبر اپتیک نیز می تواند به دید مستقیم داخل کانال ریشه کمک کند.(16)

هنگام درمان کیس های با آناتومی کانال پیچیده استفاده از CBCT در شناخت مورفولوژی کانال بسیار تاثیرگذار است و در موفقیت درمان می تواند کمک کننده باشد. با توجه به دوز بسیار کم دریافتی بیمار می توان بدون نگرانی در مورد اکسپوز بیمار به دوز اضافی اشعه X، از آن استفاده کرد.(17)

در نهایت اگرچه شیوع پره مولرهای مندیبل با سه کانال بسیار کم است ولی هر دندان باید به تنهایی با معاینات کلینیکی و رادیوگرافیک دقیق جهت بررسی وجود تنوعات اناتومیک و یا کانال های اضافه مورد ارزیابی قرار گیرد.(20-18)

نتیجه گیری

درمان موفق و قابل پیش بینی اندودنتیک نیازمند شناخت آناتومی نرمال و تنوعات آن می باشد. در مواردی که رادیوگرافی در تشخیص کانال های اضافه کمک چندانی نمی کند، استفاده از بزرگنمایی پیشنهاد می شود. همچنین افزایش کنتراست رنگ به وسیله رنگ آمیزی پالپ چمبر می تواند در یافتن اوریفیس کانال ها کمک کننده باشد.

تشکر و قدردانی

با تشکر از استاد ارجمند خانم دکتر جاویدی که در نگارش این مقاله سخاوتمندانه ما را یاری نمودند.

  1. Borna Z, Shahi SH, Zand V. Mandibular second premolars with three root canals: A review and 3 case reports. Iranian Endod J 2011; 6(4): 179-82.
  2. Ingle Jl. Endodontics. 5th ed. New York. Elsevier; 2003, P. 199.
  3. Slowey RR. Root canal anatomy. Road map to successful endodontics. Dent Clin North Am 1979; 23(4):
    555-73.
  4. Weine FS. Endodontic Therapy. 6th ed. Boston: MosbyCo; 2004, P. 231.
  5. Bhardwaj A, Kottoor J, Albequerque DV, Velmurugan N. Morphologic variations in mandibular premolars: A report of three cases. J Contemp Dent Pract 2015; 16(3): 243-7.
  6. Rahimi S, Shahi S, Yavari HR, Reyhani MF, Ebrahimi ME, Rajabi E. A stereomicroscopy study of root apices of human maxillary central incisors and mandibular second premolars in an Iranian population. J Oral Sci 2009; 51(3): 411-5.
  7. Fathi Z, Rahimi S, Tavakoli R, Amini M. A three-rooted mandibular second premolar: A case report. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2014; 8(3): 184-6.
  8. De Moor RJ, Calberson FL. Root canal treatment in a mandibular second premolar with three root canals. J Endod 2005; 31(4): 310-3.
  9. Baroudi K, Kazkaz M, Sakka S, Tarakji B. Morphology of root canals in lower human premolars. Niger Med J 2012; 53(4): 206-9.
  10. Silha RE. Paralleling long cone techic. Dent Radiograph Photograph 1968; 41(1): 3-19.
  11. Carr GB. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc 1992; 20(11): 55-61.
  12. Nallapatis Sg. Ophtalmic dyes for root canal location. Endod Pract 2004; 7(21): 6.
  13. Paul B, Dube K. Endodontic treatment of a mandibular second premolar with three roots and three canals. Case Rep Dent 2014; 2014: 973410.
  14. Rodig T, Hulsmann M. Diagnosis and root canal treatment of a mandibular second premolar with three root canals. Int Endod J 2003; 36(12): 912-9.
  15. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1984; 58(5): 589-99.
  16. Bonsor SJ. The use of the operating microscope in general dental practice. Part 2: If you can see it, you can treat it. Dent Update 2015; 42(1): 60-2, 65-6.
  17. Mota de Almeida FJ, Knutsson K, Flygare L. The effect of cone beam CT (CBCT) on therapeutic decision-making in endodontics. Dentomaxillofac Radiol 2014; 43(4): 20130137.
  18. Al-Fouzan KS. The microscopic diagnosis and treatment of a mandibular second premolar with four canals. Int Endod J 2001; 34(5): 406-10.
  19. Cleghorn BM, Christie WH, Dong CC. Anomalous mandibular premolars: A mandibular first premolar with three roots and a mandibular second premolar with a C-shaped canal system. Int Endod J 2008; 41(11): 1005-14.
  20. Macri E, Zmener O. Five canals in a mandibular second premolar. J Endod 2000; 26(5): 304-5.