گزارش مورد: جایگذاری تاخیری دو مورد دندان بیرون افتاده از ساکت دندانی

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

دستیار تخصصی گروه اندودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

چکیده

مقدمه: یکی از شدیدترین صدمات دندانی، بیرون افتادن دندان از ساکت آلوئول می باشد که بیشتر در سنین پایین اتفاق می افتد. درمان پیشنهادی در صورت امکان جایگذاری فوری دندان بیرون افتاده می باشد که می تواند منجر به پیش اگهی بهتر گردد.
گزارش مورد: در مقاله حاضر،  دو مورد جایگذاری تاخیری دندان بیرون افتاده از ساکت دندانی را ارائه می دهیم. بیمار اول آقای 20 ساله با دندان انسیزور لترال چپ فک بالا بیرون افتاده از ساکت دندانی در اثر ضربه ای که 20 ساعت قبل از ویزیت اتفاق افتاده است.  درمان کانال ریشه خارج از دهان، جایگذاری، اسپلینت، تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک در هفته اول انجام شد. اسپلینت پس از 6 هفته برداشته شد. مورد دوم پسر 16 ساله با دندان انسیزور سانترال  فک بالا بیرون افتاده از ساکت دندانی که پس از 70 دقیقه باقی ماندن در محیط خشک، در مرکز دندانپزشکی دیگری جایگذاری شده ارائه می شود. بیمار سه روز بعد از جایگذاری دندان به ما ارجاع شد. اسپلینت، پاکسازی کانال ریشه و درمان با کلسیم هیدروکساید بلافاصله در جلسه اول انجام شد. درمان کانال ریشه پس از 4 هفته انجام و اسپلینت برداشته شد. در طی دوره پیگیری یک ساله، هر دو دندان فانکشنال بودند. علائم رادیوگرافیک و کلینیکی انکیلوز مشاهده نشد.
نتیجه گیری: نتیجه می گیریم باقی ماندن در موقعیت خارج از استخوان آلوئول برای یک دوره طولانی (جایگذاری تاخیری)، می تواند بر موقعیت  فانکشنال در بعضی موارد تاثیرگذار نباشد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

Delayed Replantation of Two Avulsed Teeth: Case Report

نویسندگان [English]

  • Maryam Jooybarimoghadam
  • Seyed Madi Anaraki Firooz
Postgraduate Student, Dept of Endodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
چکیده [English]

Introduction:Generally observed in young children, dental avulsion is among the most serious dental injuries. If possible, immediate transplantation of the avulsed tooth is recommended as the treatment which usually leads to better prognosis.
Case report: Two cases of delayed replantation of avulsed teeth were presented in this report. The first patient was a twenty-year-old male patient with a traumatic avulsed maxillary left lateral incisor occurring 20 hours prior to visit. Extraoral endodontic treatment, placement, repositioning, splinting and prescribing prophylactic antibiotic splint were carried out for our case during the first week. Splint was removed after six weeks. The second case was a sixteen-year-old boy with an avulsed maxillary right central incisor, which was kept in a dry place for 70 minutes and replanted in a different dental center. He was referred to us three days after the replantation. Splinting, root canal debridement and calcium hydroxide therapy were immediately performed at the first visit. Endodontic treatment was completed after four weeks, followed by the removal of the splint. Both teeth were in their functional position during the 1-year follow-up. Moreover, no radiographic or clinical symptoms of ankylosing were observed in the cases.
Conclusion: According to the results, remaining in an extra-alveolar environment for an extended period (i.e., delayed replantation) might not affect the functionality of teeth in some cases.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Avulsion
  • Traumatic injury
  • Delayed replantation

مقدمه

خارج شدن کامل دندان از حفره آلوئول (Avulsion) در  5/0 درصد تا 3 درصد تمام صدمات دندانی دیده می شود.(1) شیوع بیرون افتادن دندان از ساکت دندانی در بچه ها بین سنین 7 تا 9 سال افزایش می یابد و اغلب یکی از انسیزور های ماگزیلاری را درگیر می کند. فاکتور اتیولوژیک اصلی در سیستم دائمی (Permanent Dentition) افتادن، دعوا و صدمات ورزشی می باشد.(2)

جایگذاری فوری دندان بیرون افتاده، درمان ایده آل می باشد. اگرچه با توجه به صدمات دیگری که همزمان در هنگام حادثه رخ می دهد و عدم آگاهی از چگونگی مدیریت این صدمات در مکان حادثه، جایگذاری فوری همیشه ممکن نیست.(3)

هدف اولیه در درمان دندان بیرون افتاده از ساکت دندانی، جایگذاری دندان، حفظ و درمان بافت های نگهدارنده می باشد.

موفقیت درمان به سلامت عمومی بیمار، میزان تکامل ریشه، مدت زمانی که دندان خارج از ساکت استخوانی بوده و محیط نگهداری بستگی دارد.(4)

حفظ حیات سلول های باقیمانده پریودنتال لیگامنت بر روی سطح ریشه مهمترین فاکتور در پیش آگهی دندان جایگذاری شده می باشد. اگر قبل از جایگذاری مجدد، دندان به طور وسیعی خشک شود سلول های آسیب دیده پریودنتال لیگامنت باعث ایجاد پاسخ التهابی شدید در ناحیه وسیعی از سطح ریشه خواهند شد.(5)

Finucane گزارش کرد در صورتی که دندان برای بیش از 2 ساعت خارج از دهان باقی بماند، 95 درصد شانس تحلیل خارجی وجود دارد.(6)

مدت زمان باقی ماندن دندان خارج از استخوان آلوئولار، در صورتی که دندان در محیط واسطه مناسب نگهداری شود تاثیر کمتری بر نتیجه درمان دارد.(7)

در حال حاضرHank’s Balanced Salt Solution (HBSS) بهترین محیط برای این منظور در نظر گرفته می شود. شیر، بزاق و سالین فیزیولوژیک نیز برای نگهداری مناسب هستند.

درمان به موقع اندودنتیک در دندان های با آپکس بسته، ظرف یک الی دو هفته اول، به دلیل حذف محرک های بالقوه از فضای کانال ریشه و در نتیجه کاهش پاسخ التهابی منجر به پیش آگهی بهتر می گردد.(5)

هدف این مطالعه، گزارش دو مورد فالوآپ یک ساله جایگذاری تأخیری انسیزوهای ماگزیلاری بیرون افتاده از ساکت دندانی می باشد.

گزارش مورد

مورد اول، آقایی 20 ساله بود که به علت افتادن از نردبان دچار صدمه دندانی شده بود، بلافاصله بعد از حادثه به بیمارستان امدادی مراجعه و پارگی لب بخیه زده و بوسترکزاز تجویز می شود. دندان انسیزور لترال بیرون افتاده از ساکت دندانی سمت چپ فک بالا پس از یک ساعت و نیم باقی ماندن در محیط خشک، در شیر خنک قرار داده می شود و روز بعد از حادثه به دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع داده می شود. در مجموع 20 ساعت، دندان خارج از استخوان آلوئول بود. بیمار از نظر شرایط سیستمیک نرمال بود. پس از معاینه ساکت استخوانی و تهیه رادیوگرافی پری اپیکال داخل دهانی، مشخص شد شکستگی دیواره استخوانی وجود نداشت (تصویر 1). دندان های مجاور به تست های حیات پالپ پاسخ مثبت ندادند. پس از انجام بی حسی موضعی، لخته تشکیل شده در ساکت دندانی از طریق شستشو با سالین برداشته شد.

بقایای نکروتیک PDL به طور کامل از سطح ریشه دندان تمیز شد و ریشه با اسیدسیتریک آماده سازی شد. حفره اکسس تهیه شد و پاکسازی کانال ریشه انجام شد. سپس دندان به مدت 20 دقیقه در محلول سدیم فلوراید 2 درصد قرار داده شد تا فلوراید به سمان و عاج کانال ریشه نفوذ کند و پروسه تحلیل جایگزینی را به تعویق بیاندازد. درمان کانال ریشه با گوتاپرکا وسیلر AH26 انجام شد. دندان با فشار ملایم انگشت جایگذاری و رادیوگرافی پری اپیکال داخل دهانی برای ارزیابی موقعیت صحیح دندان جایگذاری شده تهیه شد. سپس اسپلینت Semi rigid از کانین تا کانین انجام شد. (تصویر 2) اکلوژن بیمار از نظر تماس های پیش رس چک شد و به مدت یک هفته آنتی بیوتیک داکسی سایکلین mgr100 هر 12 ساعت یک عدد تجویز شد.

پاسخ دندان های مجاور به تست های حیات پالپ پس از 4 هفته مثبت شد و اسپلینت پس از 6 هفته باز شد. طی پیگیری یک ساله دندان از نظر فانکشنال در وضعیت مناسبی قرار داشت و علائم انکیلوز مشاهده نشد (تصویر 3 و 4).

 

 

تصویر 1 :دندان انسیزور لترال بیرون افتاده از ساکت دندانی سمت چپ فک بالا

 

تصویر 2 : رادیوگرافی پری اپیکال، بلافاصله بعد از جایگذاری دندان بیرون افتاده از ساکت دندانی

 

 

تصویر 3 : رادیوگرافی پری اپیکال، فالواپ یکساله دندان جایگذاری شده

 

 

تصویر 4 : فوتوگراف فالوآپ یکساله دندان جایگذاری شده

 

مورد دوم

 پسر 16 ساله با شرایط سیستمیک نرمال که در اثر زمین خوردن بر سنگ فرش خانه دچار صدمه دندانی شده بود، جهت درمان دندان انسیزور سانترال بیرون افتاده از ساکت دندانی سمت راست فک بالا، به یک مرکز دندانپزشکی خصوصی مراجعه کرده بود. دندان پس از یک ساعت باقی ماندن در محیط خشک توسط دندانپزشک، جایگذاری و پارگی لب و لثه بخیه زده شده بود (تصویر 5). آنتی بیوتیک داکسی سایکلین mgr100 با دوز 2 بار در روز برای بیمار تجویز شده و بیمار پس از 3 روز جهت ادامه درمان به دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع داده شده بود.

جهت بررسی شرایط دندان جایگذاری شده، رادیوگرافی پری اپیکال داخل دهانی تهیه شد. تست های حیات پالپ برای دندان ها انجام شد. به جز دندان انسیزور سانترال سمت راست جایگذاری شده فک بالا و دندان انسیزور سانترال سمت چپ فک بالا که دچار Subluxation شده بود، سایر دندان ها به تست ها پاسخ مثبت دادند. اسپلینت Semi rigid از کانین تا کانین باند شد (تصویر 6). حفره اکسس دندان انسیزور سانترال سمت راست تهیه و پاکسازی کانال ریشه انجام و دندان کلسیم هیدروکسایدتراپی شد.

در هفته چهارم پس از درمان با توجه به اینکه دندان انسیزور سانترال سمت چپ فک بالا نیز دچار علائم کلینیکی شده بود و همچنان به تست ها پاسخ نمی داد، درمان ریشه کامل برای هر دو دندان سانترال فک بالا انجام شد و اسپلینت برداشته شد.

 طی پیگیری یک ساله، دندان ها از نظر فانکشنال در وضعیت مناسبی قرار داشتند و علائم انکیلوز مشاهده نشد (تصویر 7 و 8).


 

 

تصویر 5 : فوتوگراف جایگذاری دندان انسیزور سانترال بیرون افتاده از ساکت دندانی سمت راست فک بالا

 

 

 

تصویر 6 : رادیوگرافی پری اپیکال، بلافاصله بعد از جایگذاری دندان بیرون افتاده از ساکت دندانی

 

 

 

تصویر 7 : رادیوگرافی پری اپیکال، فالواپ یکساله دندان جایگذاری شده

 

 

 

تصویر 8 : فوتوگراف فالواپ یکساله دندان جایگذاری شده


بحث

درمان ایده آل برای دندان بیرون افتاده از ساکت دندانی جایگذاری فوری است، اگرچه همیشه امکان پذیر نیست.(1) مطالعات کلینیکی نشان داده است که دندانی که ظرف 5 دقیقه جایگذاری شود بهترین پیش آگهی را دارد.(8) بعد از مدت زمان 60 دقیقه یا بیشتر در محیط خشک، تمام سلول های پریودنتال لیگامنت حیات خود را از دست می دهند.(1)

در گزارش مورد اول پس از یک ساعت و نیم باقیماندن در محیط خشک، به عنوان محیط نگهداری ((Storage media از شیر به مدت 18 ساعت استفاده شد. شیر محیط نگهداری خوبی با توجه به اسمولاریته و PH مناسب می باشد و تا 6 ساعت می تواند سلول های PDL را حفظ کند.(9) ولی با توجه به اینکه دندان بلافاصله در شیر نگهداری نشده و با توجه به طولانی بودن ذخیره در شیر، سلول های PDL نکروتیک محسوب می شوند. در هر دو مورد گزارش شده (بیش از 60 دقیقه نگهداری در محیط خشک) برداشت سلول های مرده پریودنتال لیگامنت یکی از مهمترین اعمالی است که جهت کاهش سرعت جایگزینی استخوانی سطح ریشه باید انجام می شد.(10) آماده سازی سطح ریشه با مواد مختلفی همچنین سدیم فلوراید، تتراسایکلین، استانوس فلوراید، سیتریک اسید، هیپوکلریک اسید و کلسیم هیدروکساید پیشنهاد شده است.(11)

گزارش شده است که استفاده از سدیم فلوراید، منجر به 50% کاهش در پیشرفت تحلیل سطح ریشه بعد از جایگذاری می شود.(12)

براساس پروتکل IADT، در مورد دندان هایی که بیش از 60 دقیقه خارج از استخوان آلوئول در محیط خشک بوده اند، بدین دلیل که شانس خون رسانی مجدد به پالپ وجود ندارد، درمان ریشه می تواند خارج از دهان قبل از جایگذاری (روش انجام شده در مورد اول) و یا بعد از آن (روش انجام شده در مورد دوم) انجام شود. استفاده از کلسیم هیدوکساید منجر به تولید PH قلیایی در محیط می شود که می تواند فعالیت سلول های تحلیلی را کاهش دهد و تشکیل بافت سخت را تقویت کند.(13)

در مورد دوم، دندان برای مدت یک ماه کلسیم هیدروکسایدتراپی شد و بلافاصله بعد از برداشت کلسیم درمان کانل ریشه کامل شد. مشاهده شده است که استفاده از اسپلینت با انعطاف پذیری بالا در مقایسه با اسپلینت Rigid، احتمال تحلیل ریشه را کاهش می دهد.(14) انواع مختلفی ازاسپلینت های Semi-rigid پیشنهاد شده است که از میان آنها اسپلینت سیم – کامپوزیت، تحریک بافت نرم کمتری دارد و بهتر توسط بیمار تحمل می شود.(15)

در هر دو مورد گزارش شده در این مطالعه از اسپلینت Semi-rigid سیم - کامپوزیت استفاده شد. دندان های جایگذاری شده به صورت کلینیکال و رادیوگرافیک بعد از 4 هفته، 3 ماه، 6 ماه و یک سال پیگیری شدند.

از نظر رادیوگرافیک، انکیلوز با عدم حضور فضای لیگامنت پریودنتال و جایگزینی ریشه با استخوان مشخص می شود، تا جایی که از ساختار دندان چیزی باقی نمی ماند. از نظر کلینیکال، صدای دق متالیک از دیگر علائم تشخیصی است.

از عوارض دیگری که می تواند رخ دهد تحلیل التهابی ریشه (Inflammatory root resorption) است که از نظر رادیوگرافیک بصورت تشکیل حفره رادیولوسنت کاسه ای شکل در سطح ریشه دیده می شود، که اغلب در یک سوم سرویکال ریشه شروع می شود. از نظر کلینیکی، دندان لق و اکسترود شده می باشد و صدای دق گنگ (Dull) دارد. هیچ یک از این علائم در دو مورد گزارش شده در طی دوره پیگیری یک ساله مشاهده نشد. جایگذاری تأخیری، حجم استخوان را به طور کامل حفظ نمی کند و ضخامت استخوان باکال کاهش می یابد. نمایه (Profile) باکال استخوان آلوئل در ناحیه قدامی ماگزیلا به دندان های با لیگامنت پریودنتال زنده بستگی دارد.(16) درپیگیری یک ساله مورد اول (دندان باقی مانده 20 ساعت خارج از استخوان آلوئل) تحلیل کرست مشاهده شد.

نتیجه گیری

با جایگذاری دندان بیرون افتاده از ساکت دندانی، میتوان به اهدافی نظیر ظاهرقابل قبول از نظر زیبایی و فانکشن اکلوزال دست یافت. در صورتی که در فالوآپ طولانی مدت مشخص شود که دندان جایگذاری شده دچار عوارض شده و بایستی کشیده شود، تکامل بیشتر استخوان آلوئل گزینه های درمانی بهتری برای بازسازی این ناحیه فراهم می کند.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از سرکار خانم دکتر جمیله قدوسی استاد محترم گروه اندودانتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که سهم بسزایی در انجام این مطالعه داشتند، تقدیر می شود.

  1. Andersson L, Andreasen JO, Day P. International association of dental traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2012; 28(2): 88-96.
  2. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4th ed. Copenhagen, Denmark: Mosby Munksgard; 2007. P. 444-72.
  3. Anderson JO, Borum MK, Jacobson HL, Anderson FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 59-68.
  4. Trope M, Blanco L, Chivian N, Sigurdsson A. The role of endodontics after dental traumatic injuries. In: Hargreaves KM, Cohen S. Pathways of the ulp. 10th ed. St. Louis: Mosby Co; 2011. P. 647-50.
  5. Andreasen JO. Effect of extra-alveolar period and storage media upon periodontal and pulpal healing after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Int J Oral Surg 1981; 10: 43-53.
  6. Finucane D, Kinirons MJ. External inflammatory and replacement resorption of luxated, and avulsed replanted permanent incisors: A review and case presentation. Dent Traumatol 2003; 19: 170-4.
  7. Andersson L, Bodin I. Avulsed human teeth replanted within 15 minutes—A long-term clinical follow-up study. Dent Traumatol 1990; 6(1): 37-42.
  8. Blomlof L, Lindskog S, Andersson L, Hedstrom KG, Hammarstrom L. Storage of experimentally avulsed teeth in milk prior to replantation. J Dent Res 1983; 62: 912-6.
  9. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: Present strategies and future directions. Dent Traumatol 2012; 18: 1-11.
  10. Coccia CT. A clinical inverstigation of root resorption rate in replanted young permanent incisors: A five year study. J Endod 1980; 6: 413-20.
  11. Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I. PH changes in dental tissues following root canal filling with calcium hydroxide. J Endod 1981; 7: 17-22.
  12. Fillipi A, Von Arx T, Lussi A. Comfort and discomfort of dental trauma splints - A comparison of a new device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol 2002; 18(5): 275-80.
  13. Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope V, Diangelis AJ, et al. Int Assoc Dent Traumatol guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2012; 28: 88-96.
  14. Tsukiboshi M, Tsukiboshi T. Bone morphology after delayed tooth replantation – case series. Dent Traumatol 20014; 30(6): 477-83.