ارزیابی توافق مشاهده‏ کنندگان در تشخیص پوسیدگی‏‏ های بین دندانی در رادیوگرافی بایت‏ وینگ دیجیتال در دو نوع مانیتور LCD

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قزوین، قزوین، ایران

2 استادیار گروه دندانپزشکی ترمیمی و زیبایی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی زنجان، زنجان، ایران

3 استادیار گروه رادیولوژی دهان فک و صورت،دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران

4 دانشیار گروه بیماری‏های دهان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران

5 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران

چکیده

مقدمه: پیشرفت در روش‏های ارزیابی رادیوگرافی، منجر به ایجاد انواع سیستم‏های رادیوگرافی دیجیتال و تکنولوژی نمایش آن‏ها گشته است. هدف از این مطالعه تعیین توافق مشاهده‏کنندگان در تشخیص پوسیدگی‏‏های بین دندانی در رادیوگرافی بایت‏وینگ دیجیتال بر اساس دو نوع مانیتور LCD بود.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه آزمایشگاهی، 27 تصویر رادیوگرافی بایت‏وینگ دیجیتال توسط 4 مشاهده‏کننده، در 2 مانیتور EizoFlexscan MX 190, Samsung sync Mastery 203B مورد ارزیابی قرار گرفتند. عمق پوسیدگی‏ها در رادیوگرفی‏ها در5 درجه طبقه‎‏بندی شد. بعد از 14 روز به منظور بررسی تکرارپذیری، تصاویر مجدداً مورد ارزیابی قرار گرفتند. از کای-دو و ضرایب همبستگی کندال برای آنالیز آماری استفاده شد.
یافته ها: بر حسب ضریب همبستگی کندال، میزان توافق داخلی مشاهده‏کننده‏ها به ترتیب 0/69 و 0/7 و میزان توافق خارجی آن‏ها به ترتیب 56/0 و0/62 برای مانیتور معمولی و پزشکی به دست آمد. بین دو مانیتور از لحاظ عمق پوسیدگی، تن‏ها تفاوت آماری معنی‏داردر تشخیص درجات Grade 0 و Grade 1 پوسیدگی وجود داشت (01/0P<).
نتیجه گیری: بین دو مانیتور، از لحاظ توافق داخلی و خارجی تفاوت معنی‏داری وجود نداشت. بنابراین رزولوشن مانیتور‏های معمولی برای تشخیص پوسیدگی کافی می‏باشد و اطلاعات بیشتری در این زمینه بوسیله مانیتور‏های پزشکی حاصل نخواهد شد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of Observer Agreement in the Detection of Inter Proximal Caries in Digital Bitewing Radiography with Two Types of LCD Monitor

نویسندگان [English]

  • Maryam Tofangchiha 1
  • Atefeh Yosefi 2
  • Atena Karimi 3
  • Mahin Bakhshi 4
  • Aida Madipour 5
1 Associated Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Ghazvin University of Medical Sciences, Ghazvin, Iran
2 Assisstant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran
3 Assisstant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran
4 Associated Professor, Dept of Oral Medicine, School of Dentistry, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
5 Assisstant Professor, Dept of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Ghoam University of Medical Sciences, Ghoam, Iran
چکیده [English]

Introduction: Advances in Radiographic detection method lead to the development of several digital radiography systems and displaytechnology of them. The purpose of this study was the evaluation of observer agreement in the detection of interproximal caries in the digital bitewing radiography with two type of LCD Monitor.
Materials & Methods: In this exprimental study, 27 Bitewing digital radiography were evaluated by four observers on 2 monitors of Samsung sync mastery203B and EizoflexscanMX190. The depth of the caries on radiograms was classified into five grades. After 14 days, observers evaluated the same image to evaluate the repeatability. Kendall,s correlation coefficient and Chi-square test were used for statistical analysis.
Results: According to Kendall,s correlation, intera-observer agreement were 0.69 & 0.7 and inter observer agreement were 0.56 & 0.62 for the conditional & medical monitor respectively. According to the depth of the caries, there was a significant difference between two monitors only in detection of grade 0 and grade 1 caries (P<0.01).
Conclusion: There was no significant difference in intra & inter observer agreement between two types of the monitor. Therefore, conditional monitors with the minimum of resolution are enough to defect caries. No extra information is taken from the medical monitors.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Digital radio graphy
  • Caries Detection
  • Monitor

مقدمه                                                                                                                                              

پوسیدگی دندان بیماری شایعی است که کنترل آن یکی از مهمترین دستاورد‏های حفظ سلامتی محسوب می‏شود.(1) در دندانپزشکی مطالعات زیادی در ارتباط با پیشگیری و تشخیص زودهنگام ضایعات پوسیدگی، به خصوص پوسیدگی‏‏های بین دندانی صورت گرفته است. برای مدت زمان زیادی، تشخیص ضایعات پوسیدگی بین دندانی مشکل بود که یکی از دلایل اصلی آن سختی مشاهده کلینیکی در مرحله ی اول گسترش پوسیدگی بوده است زیرا این نوع پوسیدگی زیر نقطه تماس بین دو دندان قرار دارد.(2) از زمان معرفی رادیوگرافی‏‏های بایت‏وینگ توسط Raper در سال 1925، آن‏ها به عنوان یکی از مهمترین وسایل کمک تشخیصی در شناسایی ضایعات پوسیدگی سطوح جانبی دندان‏‏های خلفی شناخته شده‏اند.(3) نکته اساسی در کاربرد این وسیله تشخیصی آن است که کیفیت رادیوگرافی‏‏های تشخیصی باید به گونه‏ای باشد که با حداقل رادیوگرافی به تشخیص مناسب دست یافت، چرا که خطر ناشی از انجام رادیوگرافی دقیق و بدون نقص به مراتب کمتر از تکرار رادیوگرافی مجدد است.(4) مشاهده کلینیکی و ارزیابی رادیوگرافی معمولی دو عامل کمک‏کننده به دندانپزشک در تشخیص پوسیدگی است.(5) این روش‏ها می‏توانند با رادیوگرافی دیجیتال که روش جدید تشخیص پوسیدگی است همراه شوند. پیشرفت در روش‏های ارزیابی رادیوگرافی منجر به ارائه انواع سیستم‏‏های رادیوگرافی دیجیتال گشته است. رادیوگرافی دیجیتال نسبت به فیلم، سرعت بیشتر و میزان اشعه کمتری را به همراه دارد. همچنین امکان دستکاری نمودن تصاویر رادیولوژی را فراهم می‏نماید. از طرفی امکان تهیه راحت‏تر تصاویر، جمع‏آوری و انتقال ساده‏تر آن‏ها در این روش رادیوگرافی موجود است.(6) رادیوگرافی دیجیتال به معنای نوعی از عکسبرداری است که درآن به کمک یک گیرنده، تصویر به اجزاء الکترونیکی تبدیل شده وسپس توسط کامپیوتر نمایش داده شده و ذخیره می‏شود. در رادیوگرافی دیجیتال مثل رادیوگرافی معمولی بیمار در معرض تابش اشعه قرار می‏گیرد با این تفاوت که تصویر روی مانیتور نمایش داده می‏شود. در مطالعات بسیاری که درباره رادیوگرافی دیجیتال صورت گرفته است به اندازه‏گیری دقت گیرنده پرداخته شده ولی به تکرارپذیری (Reproducibility, reliability) که البته فاکتور‏های مهمی در ارزیابی یک روش خاص به شمار می‏آیند توجه کمتری شده است.(9) همچنین در استفاده از رادیوگرافی دیجیتال، مشاهده‏گر می‏تواند از میان چندین مانیتور انتخاب خود را انجام دهد که همین موضوع می‏تواند در میزان توافق بین مشاهده‏گر‏ها تأثیر بگذارد.(7) از آنجایی که مانیتور‏های پزشکی، نسبت به سایر انواع مانیتور‏ها قیمت بالاتری داشته و شرکت‏های سازنده این مانیتورها، در زمینه قدرت تشخیصی آن‏ها ادعای بیشتری دارند و با توجه به وجود تحقیقات اندک در این زمینه، ما نیز در این مطالعه بر آن شدیم تا با مقایسه تکرارپذیری این مانیتور‏ها با مانیتور‏های معمولی، تا حد امکان مقرون به صرفه‏ترین انتخاب را به کاربران معرفی نماییم.

مواد و روش‏ها

این تحقیق بر روی 27 رادیوگرافی بایت‏وینگ دیجیتال، که به روش زیر تهیه شدند، صورت گرفت: 208 دندان کشیده شده انسان (104 مولر، 104 پره‏مولر) که حداقل یکی از سطوح جانبی آن‏ها دارای پوسیدگی بود، انتخاب شدند. محدوده پوسیدگی آن‏ها شامل نواحی کوچک تغییر رنگ یافته تا حفرات مشخص پوسیدگی بود. دندان‏‏ها به گروه‏‏های چهارتایی تقسیم شدند که در هر گروه، 2 دندان مولر و 2 دندان پره‏مولر جای داشت. سپس این دندان‏ها در بلوک‏هایی از جنس استون خاک اره، با تماس‏‏های طبیعی ثابت شدند. هنگام تهیه تصاویر به منظور ایجاد سایه بافت نرم، از یک قطعه پلکسی گلاسPlexy glass  به ضخامت 8 میلی‏متر استفاده شد. فاصله مرکز تابش اشعه تا فیلم 40 سانتی‏متر بود. هنگام تهیه تصاویر رادیو گرافی دوبلوک در مقابل هم قرار گرفته و نمایی مشابه رادیوگرافی بایت‏وینگ ایجاد کردند.

تصاویر دیجیتال در شرایط تابش 0.08S، 8mA وKVP 70  و با استفاده از دستگاه دیجیتالی CMOS (شرکت Schick- آمریکا) آماده و با فرمت JPEG ذخیره وبر روی دو مانیتور SamsungSyncMastery203B  وScan MX190Eizoflex نمایش داده شدند. سپس توسط 4 نفر مشاهده‏کننده (از متخصصان ترمیمی و رادیولوژی) که حداقل سابقه 4 سال فعالیت تخصصی داشتند، تصاویر به صورت خام بررسی گشتند. یافته‏‏های مشاهده‏کنندگان (در یکی از درجات پنج گانه انواع پوسیدگی):

R0: بدون پوسیدگی، R1: پوسیدگی در حد مینا، R2: پوسیدگی در حد DEJ، R3: پوسیدگی عاج (کمتر از R4: پوسیدگی عاج (بیش از ) در جداولی که به همین منظور تهیه شده‏اند (در ضمیمه) ثبت گردیدند. شایان ذکر است پوسیدگی‏‏های ریشه و سطح اکلوزال مدنظر قرار نگرفتند. به منظور یکسان سازی شرایط نور محیط، مطابق با نور موجود در مطب دندانپزشکی، از لامپ فلورسنت و نور عبوری از پنجره استفاده گردید.

همچنین ارزیابی‏‏های مربوط به دو نوع مانیتور، به صورت مجزا و با فاصله یک هفته‏ای صورت گرفت. سپس بعد از گذشت 14 روز این شرایط به منظور بررسی پایایی مجدداً تکرار گردید.

تحلیل داده‏‏ ها در محیط نرم‏افزار آماری SPSS با ویرایش 16 با استفاده از آزمون‏های Chi-squared و ضریب همبستگی Kendall انجام شد. سطح معنی‏داری در تمام آزمون‏ها کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ها

میزان همبستگی مشاهده ‏کنندگان بین دو نوع مانیتور، براساس ضریب همبستگی Kendall محاسبه شد. که باتوجه به طبقه‏بندی مورد نظر، توافق کلی بدست آمده در محدوده خوب گزارش گردید (جدول 1).

سپس ضرایب توافق بین مشاهده‏ کننده‏‏ ها (Interobserver-agreement) در هر یک از مانیتور‏ها مورد ارزیابی قرار گرفت که توافق کلی مشاهده کننده ‏‏ها بر حسب ضریب کندال در مانیتور معمولی 56/0 و در مانیتور پزشکی 62/0 گزارش گردید. اگرچه میزان توافق در مانیتور پزشکی اندکی بیشتر بود ولی هر دو توافق در محدوده متوسط-خوب قرار داشتند (جدول 2).

به منظور ارزیابی تکرار پذیری داخلی در تشخیص پوسیدگی اینترپروگزیمال، ضریب توافق داخلی بر حسب کندال برای هر یک از مشاهده‏ کننده‏‏ ها در هر دو نوع مانیتور مورد بررسی قرار گرفت. ضریب همبستگی برای مانیتور پزشکی 708/0 و برای مانیتور معمولی 691/0 گزارش شد که نتایج نشان می‏دهد تکرارپذیری مانیتور‏ها در محدوده متوسط-خوب قرار دارد (جدول 3).

 

 

 

جدول 1 : میزان همبستگی تشخیص پوسیدگی مشاهده‏ کنندگان بین دو نوع مانیتور

مشاهده کننده

ضریب همبستگی بین دو مانیتور

1

*657/0

2

*717/0

3

*775/0

4

*613/0

کل

*696/0

                                 * 001/0>P-value

 

 

جدول 2 : توافق نظر بین مشاهده کننده‏‏ها در مانیتور معمولی و مانیتور پزشکی

مشاهده‏کننده ها

ضریب توافق

مانیتور معمولی

مانیتور پزشکی

2و1

639/0

666/0

3و1

602/0

641/0

4و1

552/0

625/0

3و2

658/0

656/0

4و2

487/0

584/0

4و3

440/0

570/0

توافق کلی

560/0

623/0

 

 

 

 

جدول 3 : ضریب توافق داخلی مشاهده کننده‏‏ها در تشخیص پوسیدگی‏‏های اینترپروگزیمال در مانیتور‏‏های معمولی و مانیتور پزشکی

مشاهده کننده‏‏ها

ضریب توافق داخلی

مانیتور معمولی

مانیتور پزشکی

1

70/0

68/0

2

806/0

817/0

3

569/0

628/0

4

691/0

708/0

 

 

 

پس از اینکه توافق پوسیدگی، در طبقه‏بندی درجات پنج گانه پوسیدگی به دست آمد طبقه‏بندی تشخیص پوسیدگی را به 3 درجه (بدون پوسیدگی، پوسیدگی در حد مینا و پوسیدگی عاج) خلاصه کرده و بار دیگر ضریب همبستگی محاسبه گردید که این ضریب همبستگی در مانیتور معمولی 704/0 و در پزشکی 722/0 بدست آمد. سپس درصد تشخیص پوسیدگی در هر یک از درجات پنج گانه پوسیدگی محاسبه گردیده که اطلاعات مربوطه در (جدول 4) برای دو مانیتور ارائه شده است و نتایج حاصله، در هر دو نوع مانیتور به لحاظ معنی‏داری بر اساس آزمون Chi-square و سطح معنی‏داری 05/0 با یکدیگر مقایسه شدند.

در جدول 5 سطح معنی‏ داری، بر حسب درجه پوسیدگی ارائه گردیده است. نتایج نشان داد تنها در سطوح R0  و R1 (بدون پوسیدگی و پوسیدگی در حد مینا) اختلاف معنی‏ داری بین دو مانیتور وجود داشته و در پوسیدگی‏‏های عمیق‏تر اختلاف معنی‏دار نبود.

 


 

 

 

 

جدول 4 : مقایسه درصد تشخیص پوسیدگی در مانیتور معمولی وپزشکی

مشاهده کننده

R0*

R1

R2

R3

R4

1

معمولی

2/61

3/5

3/3

1/18

2/12

پزشکی

1/60

9/7

2/15

7/15

2/11

2

معمولی

5/67

8/3

8/2

5/13

4/12

پزشکی

8/69

1/3

1/3

6/13

4/10

3

معمولی

4/68

3/3

4/1

1/10

7/16

پزشکی

2/72

½

9/1

1/8

7/15

4

معمولی

1/42

5/4

1/3

20

3/30

پزشکی

3/53

8/9

3/3

10

6/23

R0*: بدون پوسیدگی 1R: پوسیدگی در حد مینا R2: پوسیدگی در حد DEJ R3: پوسیدگی عاج (کمتر از R4 : پوسیدگی عاج (بیش از )

 

 

 

 

 

 

جدول 5 : مقایسه سطوح در دو نوع مانیتور معمولی و پزشکی

سطوح پوسیدگی

نوع مانیتور

P-value

معمولی

پزشکی

R0

2/59

8/63

01/0>

R1

2/4

7/5

01/0>

R2

6/2

3/3

79/0

R3

4/15

8/11

15/0

R4

9/17

2/15

79/0


بحث

این مطالعه با انتخاب دو نوع مانیتور با دو خانواده متفاوت که یک نوع از مطرح‏ترین برند‏‏های مانیتور پزشکی و نوع دیگر از متداول‏ترین مانیتور‏‏های موجود در بازار، با دو قیمت کاملاً متفاوت (مانیتور پزشکی قیمتی 10 برابر مانیتور معمولی دارد) می‏باشند سعی در مقایسه این دو مانیتور نمود. طبق نتایج به دست آمده، همبستگی مانیتور‏‏ها در تشخیص پوسیدگی در محدوده خوب عنوان شد. تکرارپذیری هر دو نوع مانیتور، متوسط- خوب بیان گردید و توافق نظر بین مشاهده‏کنندگان در هر دو نوع مانیتور قابل قبول بود. این نتایج نشان می‏دهد همبستگی نسبتاً خوبی در نتایج مانیتور‏ها وجود دارد و در زمینه تشخیص پوسیدگی فقط در درجه پوسیدگی R0 و  R1بین دو نوع مانیتور اختلاف معنی‏داری وجود داشت و در سایر انواع پوسیدگی هیچ یک بر دیگری ارجحیت ندارد و با هم قابل قیاس هستند. با توجه به تکرارپذیری نسبتاً قابل قبول مانیتور‏ها می‏توان بر قابل اعتماد بودن نتایج هر دو مانیتور تاکید کرد. مطالعات مشابه از جمله مطالعه Ludlow و همکاران(8) و مطالعه اسماعیلی و همکاران(9) که دقت تشخیص پوسیدگی در مانیتور‏‏ها را مورد ارزیابی قرار دادند، تفاوتی در بین دو نوع مانیتور اعلام ننمودند که این خود دال بر میزان همبستگی بالای این مانیتور‏ها و در جهت تأیید نتایج مطالعه حاضر می‏باشد. مطالعات Ilguy و همکاران(10) و Isidor و همکاران(11) که به مقایسه مانیتور پزشکی و معمولی پرداخته‏اند، در زمینه دقت مانیتور‏‏ها در تشخیص پوسیدگی امتیاز بیشتری برای مانیتور پزشکی قائل شدند، لیکن مطرح کردند که اگرچه دقت مانیتور پزشکی بیش از معمولی است، اما این اختلاف به لحاظ آماری معنی‏دار نیست. بنابراین قیمت مانیتور، رابطه معنی‏داری با دقت تشخیصی مانیتور ندارد. به هر حال از جمله عوامل مؤثر در کیفیت تصویر‏‏های دیجیتال، وضوح، روشنایی و اندازه مانیتورها است. محدوده وضوح نرمال برای مانیتورها از 480×640 تا 1200×1600 Bit تعریف شده است. که وضوح پایین‏تر از این میزان بر کیفیت تصاویر و دقت تشخیص اثرگذار خواهد بود. البته شایان ذکر است مطالعه Ludlow و همکاران(8) کنتراست جسم در دقت تشخیص را مؤثر‏تر از وضوح نمایشگر می‏دانند. در توافق خارجی براساس درجه پوسیدگی، بیشترین توافق بین دو مانیتور در R2 و R4کسب شدو در R0، R1و R3 این مقدار کاهش ‏یافت، که این نتیجه قابل انتظار بود زیرا تشخیص پوسیدگی‏‏های R0وR1  نسبت به R2  مشکل‏تر می‏باشد، در ضمن تصمیم‏گیری میزان پوسیدگی بر حسب R3 و R4می‏تواند تحت تأثیر تجارب و قضاوت فردی باشد. از جمله موارد قابل ذکر در این مطالعه، مشاهده تصاویر دیجیتال در شرایط خام رادیوگرافی بود. به طوری که به جهت مقایسه دو مانیتور، از قابلیت‏‏های نرم افزاری سیستم دیجیتال از جمله تغییرات کنتراست، روشنایی تصویر و بزرگنمایی اجتناب گردید. زیرا طبق مطالعه Hellen و همکاران(12)، این موضوع به دلیل عدم تجربه مشاهده‏کننده می‏تواند اثر منفی بر تشخیص صحیح داشته باشد.

 

نتیجه گیری

بین دو مانیتور، از لحاظ توافق داخلی و خارجی تفاوت معنی‏داری وجود نداشت. بنابراین مانیتور‏های معمولی با حداقل رزولوشن برای تشخیص پوسیدگی کافی می‏باشد و اطلاعات بیشتری در جهت تشخبص پوسیدگی به وسیله مانیتور‏های پزشکی حاصل نخواهد شد.

تشکر و قدردانی

این مقاله بخشی از پایان نامه به شماره 493 می‏باشد که در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی قزوین انجام شده است.

  1. Galcerá Civera V, AlmerichSilla JM, Montiel Company JM, Forner Navarro L. Clinical and radiographic diagnosis of approximal and occlusal dental caries in a low risk population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal2007;12(3):252-7.
  2. Abou Hala L, de Mello JB, Carvalho PL. Evaluation of the effectiveness of clinical and radiographic analysis for the diagnosis of proximal caries for different clinical experience levels: Comparing lesion depth through histological analysis Braz J Oral Sci 2006; 5(17):1012-7.
  3. Eli I, Weiss EI, Tzohar A. Interpretation of bitewing radiography. Part I. Evaluation of presence of approximal lesion. J Dent 1996; 24(6): 379-83.
  4. Gibbs SJ. Biological effect of radiation from dental radiography. Council on Dental Material Instrument & equipment. J Am Dent Assoc1982;105(2): 275-81.
  5. Pereira AC, Eggertsson H, MoustafaA. Evaluation of three radiographic methods for detecting occlusal caries lesion. Braz J Oral Sci 2009; 8(2): 67-70.
  6. Rockenbach MI, Veeck EB, da Costa NP. Detection of proximal caries in conventional and digital radiographs: An in vitro study. Stomatologija 2008; 10(4): 115-20.
  7. Kang BC, Farman AG, Scarfe WC, Goldsmith LJ. Observer differentation of proximal enamel mechanical defect versus natural proximal dental caries with computed dental radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod1996; 82(4): 459-5.
  8. Ludlow JB, Abreu MJr. Performance of film,desktop monitor &laptop display in caries detection. Dento Maxillofac Radiol 1999; 28(1): 26-30.
  9. EsmaeliF, BalaeiE, PouralibabaF. Influence of the display monitor on observer performance in detection of dental caries. JODDD 2007; 1(2): 40-6.
  10. Ilgüy M, Dinçer S, Ilgüy D, Bayirli G. Detection of artificial occlusal caries in a phosphor imaging plate system with two type of LCD monitors versus three different film. J Digit Imaging 2009; 22(3): 242-9.
  11. Isidor S, Faaborg MA, Hintze H, Wenzel A. Effect of monitor display on detection of approximal caries lesions in digital radiographs. DentomaxillofacRadiol 2009; 38(8): 537-41.
  12. Hellén-Halme K, Nilsson M, Petersson A. Effect of monitors on approximal caries detection in digital radiographs--standard versus precalibrated DICOM part 14 displays: An in vitro study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107(5): 716-20.