گزارش یک مورد پرفوراسیون وسیع فک بالا ناشی از موکورمایکوزیس و درمان آن

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار بیماری‏های دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

2 دستیار تخصصی گروه بیماری‏های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

3 استادیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

4 دانشیار گروه پریودنتولوژی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

5 دستیار تخصصی گروه پروتزهای دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

6 استادیار بیماری‏های دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات پزشکی مولکولی و دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی همدان

چکیده

مقدمه: موکورمایکوزیس عفونت تهاجمی قارچی نادر و مهاجم است که دارای قابلیت مرگ و میر بالایی می‏باشد و توسط گونه‏هایی نظیر موکور به وجود می‏آید. و غالباً بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی را مبتلا می‏کند. راه ورود قارچ معمولاً از طریق تنفسی است. وجود یک زخم گسترش یابنده و نکروتیک در حفره دهان می‏تواند نشان دهنده زخم ناشی از قارچ موکورمایکوز باشد.
گزارش مورد: خانم 67 ساله به علت وجود یک زخم وسیع در حال گسترش ناحیه کام از 2 ماه قبل به بخش بیماری‏های دهان دانشکده دندانپزشکی همدان مراجعه کرده بود. بیمار از حدود 5 ماه پیش دچار یک تورم منتشر در ناحیه صورت و پروپتوزیس چشم راست شده بود. در آزمایشات تجویز شده متوجه دیابت غیرکنترل شده در بیمار شدیم. بیمار با تشخیص احتمالی عفونت‏های قارچی عمقی بیوپسی گردید و تشخیص نهایی موکورمایکوزیس داده شد.
نتیجه گیری: با توجه به این که تشخیص سریع ضایعه می‏تواند شانس بقای بیمار را افزایش دهد، لذا دندانپزشکان نقش بسیار مهمی در تشخیص احتمالی و اولیه ضایعات خواهند داشت. همچنین بیماری‏های سیستمیک می‏توانند توسط دندانپزشک کشف و ارجاع داده شوند.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Report of an Extensive Maxillary Perforation Resulting from Mucormycosis and its Treatment

نویسندگان [English]

  • HamidReza Abdolsamadi 1
  • Mahdiyeh Zarabadipoor 2
  • Samira Saati 3
  • Parviz Torkzaban 4
  • Hafez Ariamanesh 5
  • Fatemeh Ahmadi-Motamayel 6
1 Associate Professor of Oral Medicine, Dental Research Center, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
2 Postgraduate Student, Dept of Oral Medicine, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
3 Assistant Professor, Dept of Oral Radiology, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
4 Associate Professor, Dept of Periodontology, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
5 Postgraduate Student, Dept of Prosthodontics, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
6 Assistant Professor of Oral Medicine, Member of Research Center for Molecular Medicine, School of Dentistry, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
چکیده [English]

Introduction: Mucormycosis is a rare and invasive fungal infection with a high mortality that usually affects immunocompromised patients. The major route of infection is inhalation. An extensive necrotic ulcer in the mouth could be indicative of fungal invasion.
Case report: A 67-year-old woman was visited in the department of Oral Medicine of Hamadan dental school with perforation and extensive and progressive ulcer in palate from 2 month ago. The patient had a history of swelling in the face and proptosis in the right eye from five months ago. Lab tests revealed an uncontrolled diabetes mellitus. Biopsy was carried out under clinical diagnosis of deep fungal infection and final diagnosis was mucormycosis.
Conclusion: Early detection of mucormycosis could increase survival rate. Therefore, dentists can play an important role in primary diagnosis of the lesions. Systemic diseases could also be diagnosed and referred for treatment by the dentists.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Mucormycosis
  • perforation
  • maxilla

مقدمه

در حال حاضر عفونت‏های قارچی به علت افزایش بیماران با نقص ایمنی، درمان‏های شیمی درمانی، آنتی‏بیوتیک طولانی مدت و بقا بیشتر بیماران روز به روز در حال افزایش است.(1) موکورمایکوزیس یک عفونت قارچی کشنده در انسان می‏باشد.(2) موکورمایکوزیس عفونت فرصت‏طلب است که بیشتر در افراد با نقص ایمنی از جمله دیابت، هپاتیت، نارسایی کلیوی، اختلالات خونی، لوسمی، لنفوم، پیوند عضو، بدخیمی، درمان ایمنوساپرس، سوختگی، گلومرونفریت، گاستروآنتریت، همودیالیز، درمان دفروکسامین و اختلال عملکرد نوتروفیل‏ها به وجود می‏آید.(6-3) این عفونت به ندرت در افراد سالم دیده می‏شود(5) و به وسیله میکروارگانیسم‏هایی از گروه زایگومیست‏ها ایجاد می‏شود.(7) موکورمایکوزیس معمولاً به صورت یک عفونت حاد و با تظاهراتی در نواحی بینی-مغزی، ریه، دستگاه گوارش و پوست بروز می‏کند و گاهی تظاهرات آن می‏تواند به صورت یک عفونت منتشر دیده شود.(8) وجود یک زخم گسترش یابنده و یا یک زخم ناشی از خارج ساختن یک دندان، به خصوص در افراد با نقص سیستم ایمنی می‏تواند علائمی از وجود موکورمایکوزیس منتشر دهانی باشد.(9) اهمیت ویژه موکورمایکوز به علت مرگ و میر بالای آن است به طوری که 75-80% منجر به مرگ می‏شود و نوع منتشر در 95% موارد مرگ و میر انتشار جهانی دارد.(1) دیابت شایع‏ترین عامل مستعدکننده ایجاد موکورمایکوزیس است که احتمالاً مرتبط با افزایش قند خون و اسیدوز در افراد دیابتی با کنترل ضعیف می‏باشد.(10) در این بیماری، تهاجم عروقی ارگانیسم و ترمبوز عروقی و نکروز بافت‏های درگیر ایجاد می‏شود.(11) بیماری می‏تواند با سینوزیت، اسکار بدون درد نکروتیک سیاه کام یا بینی، درد صورت، ادم دور چشم، افتادگی پلک، اشک ریزش، کوری، درگیری عصب بینایی و احتقان بینی مشخص شود.(11) هدف از ارائه این گزارش بیان یک مورد نادر موکورمایکوزیس با تظاهرات دهانی به صورت پرفوراسیون و استئونکروز کام در فرد با دیابت ناشناخته به همراه ارائه درمان پروتزی و ساخت مسدودکننده (Obturator) بود.

گزارش مورد

بیمار خانم 67 ساله به علت زخم و سوراخ شدن ناحیه کام از 2 ماه قبل به بخش بیماری‏های دهان فک و صورت دانشکده دندانپزشکی همدان مراجعه نمود. زخم و پرفوراسیون ناحیه کامی طی این مدت گسترش یافته بود، درد و خونریزی نداشت و باعث ایجاد مشکلاتی در غذا خوردن، صحبت کردن و حتی تنفس بیمار شده بود. بیمار از حدود 5 ماه پیش دچار یک تورم در ناحیه صورت، آبریزش از چشم و پروپتوزیس چشم راست شده بود. ولی تاکنون جهت درمان مراجعه نکرده بود.

 در سابقه پزشکی، بیمار حدود 7 سال پیش نیز از مشکلات قلبی عروقی رنج می‏برد و طی همین مدت یک بار سابقه آنژیوگرافی نیز داشته بود.

 در معاینه خارج دهانی هیچگونه لنفادنوپاتی وجود نداشت و تورم صورت و افتادگی پلک سمت راست صورت مشهود بود.

در معاینه داخل دهانی، در ناحیه کام سخت تا زبان کوچک، ضایعات زخمی سیاه رنگ و نکروتیک وجود داشت که تا دو طرف سپتوم بینی نیز گسترش پیدا کرده بود (تصویر 1). با توجه به محل و ماهیت ضایعه تشخیص احتمالی موکورمایکوزیس، بدخیمی غدد بزاقی و نقایص خونی در نظر گرفته شد. علت در نظر گرفتن موکورمایکوز به عنوان تشخیص اول، زخم نکروتیک عمیق و پرفوراسیون کام بود ولی با توجه به عدم وجود سابقه دیابت، آزمایشات معمول خون و رادیوگرافی CBCT در خواست گردید و بیوپسی انسیژنال جهت تشخیص قطعی صورت گرفت. mg/dl 600FBS= در نتایج بیمار مشاهده شد. در نمای هیستوپاتولوژیک، قطعاتی از مخاط دهان، سینوس و بینی نکروتیک خونریزی‏دهنده همراه با تکه‏های استخوانی مشاهده گردید. در ناحیه زیر مخاط ارتشاح لنفوسیت ها، پلاسماسل‏ها و لکوسیت‏های چندهسته‏ای وجود داشت و تکه‏هایی از میکروارگانیسم و هایفای قارچی با رنگ‏آمیزی PAS در فضای مغز استخوان مشاهده گردید (تصویر 2). در نمای CBCT، زائده آلوئولر فک بالا از ناحیه دندان‏های لترال سمت چپ تا توبروزیتی سمت راست تخریب شده بود به طوری که ضایعه به سمت حفره بینی سمت راست نیز تهاجم نموده بود و باعث تخریب دیواره خلفی-جانبی حفره بینی سمت راست و گسترش به سینوس سمت راست فک بالا و همچنین تهاجم به سلول‏های هوایی اتموئیدال سمت راست شده بود (تصویر 3). با توجه به نتایج آزمایشات تشخیص موکورمایکوز قطعی شد و بیمار برای کنتری قند خون به متخصص غدد ارجاع شد.

جهت کنترل قند خون بیمار، رژیم انسولین رگولار به میزان روزانه 20 واحد تجویز گردید. در حدود 10 روز پس از ثابت شدن وضعیت بیمار و با توجه به انجام بیوپسی قبلی و با توجه به اینکه درمان سریع می‏تواند شانس بقای بیمار را افزایش دهد مبادرت به انجام جراحی رادیکال پیشرفته (Radical surgical debridement) و استفاده از داروهای ضدقارچ گردید.

در بیمارستان از آمفوتریسین B داخل وریدی به میزان mg 50 در روز برای بیمار استفاده شد و به تدریج مقدار دارو به  mg40، 2 بار در روز افزایش یافت. با ادامه درمان، میزان کراتینین بیمار افزایش پیدا کرد و منجر به هیپوکالمی شد که ضمن مشورت با نفرولوژیست مبادرت به قطع دارو شد. در ضمن حین درمان در بیمارستان بیمار با افت هموگلوبین مواجه شد، طوری که هموگلوبین mg/dl 2/7 رسید و با تجویز 2 واحد خون (Pack-cell) افت هموگلوبین بیمار اصلاح شد.

بعد از کنترل قند خون و جراحی ناحیه و دبریدمان ضایعه، قبل از انجام درمان‏های پروتزی، بیمار مجدداً مورد معاینه قرار گرفت و زخم کاملاً تمیز و بدون وجود کانون‏های استخوان نکروتیک مشاهده گردید. سپس از ناحیه کشت انجام شد که نتیجه آن نیز منفی بود. با توجه به پرفوراسیون کام و اختلال شدید بیمار در غذاخوردن، تنفس و صحبت کردن درمان پروتزی برای بیمار انجام و Obturator ساخته شد تا فانکشن از دست رفته تا حدودی جبران شود (تصویر 4).

 

 

تصویر 1 : زخم وسیع نکروتیک عمیق سمت چپ فک بالا همراه با پرفوراسیون فک بالا

 

 

 

تصویر 2 : وجود هایفای قارچ در نمای هیستوپاتولوژی

 

 

 

تصویر 3 : نمای CBCT و گسترش ضایعه

 

 

تصویر 4 : Obturator ساخته شده جهت درمان بیمار

 

بحث

موکورمایکوز یا زایگومایکوز یا فیکومایکوز عفونت قارچی تهاجمی و غیر شایعی است که از زمان توصیف آن از سال 1885 تا کنون هنوز مرگ و میر بالایی داشته(13و12) و شیوع آن رو به افزایش است؛ به طوری که در سال 2006 در جایگاه سومین عفونت قارچی فرصت طلب بعد از کاندیدا و آسپرژیلوس قرار گرفت.(14و8) این ارگانیسم ساپروفیت است و ویرولانس پایین دارد و در مجرای گوارشی، تنفسی و مخاط بینی افراد نرمال وجود دارد.(12و6) ولی بیماری در افراد سالم ناشایع است و در افراد دارای عامل مستعدکننده پزشکی ایجاد می‏شود.(16و15و2) هرچند در افراد سالم بدون ریسک فاکتور در اثر تروما می‏تواند ایجاد می‏شود.(12) تشخیص زودرس در پیش آگهی و طول عمر بسیار موثر است.(15) موکورمایکوزیس اغلب رینونازال (39%)، ریوی (24%)، پوستی (19%)، مغزی (9%)، گوارشی (7%) و منتشر (6%) می‏باشد.(14و12) شایع‏‏ترین نوع موکورمایکوزیس نوع رینوسربرال می‏باشد (49-42%).(17و12) شیوع بیماری، ارتباطی با سن و جنس ندارد و از طریق تنفسی، گوارشی و تلقیح پوستی وارد بدن می‏شود.(17و12)

موکورمایکوزیس رینوسربرال، اوربیت، سینوس پارانازال و مغز را درگیر می‏کند و تقریباً همیشه با دیابت خصوصاً کتواسیدوز دیابتی مرتبط است (70% موارد).(5) پروگنوز حتی با درمان وسیع ضعیف است.(12) میزان بقا 70-20% و مرگ تا 80% (100-33%) می‏باشد.(12و5)

در این مورد موکورمایکوزیس در خانمی 67 ساله با سابقه کنترل ضعیف دیابت بود که مشابه مطالعات قبلی موکورمایکوز به طور کلاسیک در افراد با دیابت کنترل نشده ایجاد شد. به طوری که در مطالعات قبلی 2/88% موارد با دیابت کنترل نشده همراه بود و 3/53% افراد کتواسیدوز دیابتی داشتند.(18و10و1) دیابت شایع‏ترین فاکتور مستعدکننده ایجاد بیماری است که باعث تغییرات ایمونولوژیک توسط کتون، PH پایین، و قند خون بالا می‏شود و به عبارت دیگر غلظت بالای گلوکز به رشد قارچ کمک می‏نماید.(14)

بیمار از 5 ماه قبل متوجه تورم صورت شده بود که مشابه مطالعات قبل در گزارش Ballester هر 5 مورد با تورم صورت مشابه سلولیت فاسیال مراجعه نموده بودند.(12)

تظاهرات موکورمایکوز می‏تواند از سینوزیت شروع شده و به چشم، عصب بینایی و حتی مغز گسترش یابد و می‏تواند همراه ادم صورت، درد، افتادگی پلک و از دست دادن بینایی و اسکار سیاه و دبری نکروتیک در بینی باشد.(5) در بیمار حاضر افتادگی پلک و نکروز سیاه رنگ در ناحیه کام نیز وجود داشت. با وجودی که موکورمایکوز فک بالا و استئونکروز فک بالا نادر است(1) ولی اسکار سیاه فک بالا با استخوان نکروتیک در فرد دیابتی یا بیمار با سابقه کشیدن دندان، پیشنهاد کننده موکورمایکوز است که در 40-8/14% بیماران دیده می‏شود.(13و12و2)

CT اولین روش رادیوگرافی برای تشخیص موکورمایکوز است. در بیمار حاضر CBCT انجام شد و پرفوراسیون فک بالا مشاهده گردید. کشت روش تشخیص کمک‏کننده است ولی کاملا قابل اعتماد نیست و روش قطعی هیستوپاتولوژی می‏باشد که در بیمار حاضر هایفای قارچی در بافت مشاهده شد و تشخیص قطعی شد.(19و12) MRI برای بررسی تهاجم عروقی و مغزی مفید است(17) که در بیمار حاضر انجام نشد. تشخیص و درمان سریع از فاکتور‏های بسیار موثر در پروگنوز بیمار است چرا که تاخیر بیش از 6 روز در شروع درمان منجر به پروگنوز ضعیف در این بیماران می‏شود.(17) درمان موثر نیازمند تجویز عوامل ضدقارچ با دوز بالا، اصلاح ریسک فاکتورهای زمینه ای، جراحی و دبریدمان وسیع ضایعه است.(19و16) درمان، آمفوتریپسین با دوز mg/kg 5-3 برای یک ماه و جایگزینی آن با mg 800 داروی Posoconasol می‏باشد که درمان استاندارد در بیماران موکورمایکوزیس است.(20و16و5)

درمان‏های جایگزین، اینترفرون گاما، فاکتورهای محرک رشد گرانولوسیت و ماکروفاژ (GMCSF) که بر رشد گرانولوسیت‏ها و بهبود موکورمایکوز موثر است و اکسیژن هایپرباریک می‏باشد.(19و16و13) درمان دارویی به علت ترومبوز عروقی به تنهایی موثر نیست و بستگی به درمان بیماری زمینه‏ای و عامل مستعدکننده دارد و درمان سریع بیماری با دبریدمان کامل ضروری است.(13و2) فاکتور‏های کلیدی برای بقا شامل بیماری زمینه‏ای، پیشرفت بیماری، مداخله به موقع پزشکی و پروسه جراحی کامل است که از بین اینها درمان بیماری زمینه ای از اهمیت ویژه‏ای برخوردار است.(12) در این بیمار دیابت بدون علامت و شناخته نشده وجود داشت که تشخیص داده شد و عامل زمینه‏ای کنترل و درمان شد، به علاوه داروی ضدقارچ تجویز شد و دبریدمان جراحی صورت گـرفت و بعد از بهبودی محل جـراحی، جهت عـوارض ایجاد شده، Obturator ساخته شد.

نتیجه گیری

نکروز وسیع مخاط دهان در بیماران با عامل مـستعدکننده زمـینه‏ای نیازمند توجه و نیز درمان مـی‏باشد چرا که تشخیص به موقع باعث بهبود پیش اگهی و بقای بیمار می‏شود. بیماری‏های سیستمیک با تظاهرات دهانی توسط دندانپزشک قابل تشخیص و ارجاع زودرس می‏باشد.

  1. Turunc T, Demiroglu Z, Aliskan H, Colakoglu S, Arslan H. Eleven cases of mucormycosis with atypical clinical manifestations in diabetic patients. Diabetes Res Clin Prac 2008; 82(2): 203-8.
  2. Hung JS, Kok SH, Lee JJ, Hsu WY, Chiang CP, Kuo YS. Extensive maxillary sequestration resulting from mucormycosis. British J Oral Maxillofac Surg 2005; 43(6): 532-4.
  3. Shazo RD, Brien M, Chapin K, Soto-Aguilar M, Gardner L, Swain R. A new classification and diagnostic criteria for invasive fungal sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123(11): 1181-8.
  4. Singh J, Prasdnna NM. Phycomycosis in an apparently normal host. J Otolaryngeal 1977; 6(1): 37-42.
  5. Pandey A, Bansa lV, Asthana AK, Trivedi V, Madan M, Das A. Maxillary osteomyelitis by mucormycosis: Report of four cases. Int Infect Dis 2011; 15(1): 66-9.
  6. Jung SH, Kim SW, Park CS, Song CE, Cho JH, Lee JH, et al. Rhinocerebral mucormycosis: Consideration of prognostic factors and treatment modality. Auris Nasus Larynx 2009; 36(3): 274-9.
  7. Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW. Infections in patients with diabetes mellitus. New Engl Med 1999; 341(25): 1906-12.
  8. Leitner C, Hoffman J, Zerfowski M, Reitner S. Mucormycosis: Necrotizing soft tissue lesion of the face. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61(11): 1354-8.
  9. Arinaiz-Garica M, Alonso-Pena D, Germen-Gonzalez M, Garica-Palomo J, Sanz-Gimenez J, Araiz-Garcia A. Cutaneous mucormycosis: Report of five cases and review of the literature. J Pras 2009; 62(11): 434-44.
  10. Pinto ME, Manriqure HA, Guevara X, Acosta M, Villena JE, Solis J. Hyperglycemic hyperosmolar state and rhino-orbital mucormycosis. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91(2): 37-9.
  11. Javadzadeh Bolouri A, Delavarian Z, Dalirsani Z, Tonkaboni A. Rhinocerebral mucormycosis in a diabetic patient with cranial nerve involvement. Pakistan J Med Sci 2011; 27(4): 911-4.
  12. González Ballester D, González-García R, Moreno García C, Ruiz-Laza L, Monje Gil F. Mucormycosis of the head and neck: Report of five cases with different presentations. J Craniomaxillofac Surg 2011 Nov. [Epub ahead of print]
  13. Paltau fA. Mycosis mucorina. Virchows Arch 1885; 102: 543-64.
  14. Adam RD, Hunter G, Ditomasso J. Mucormycosis: Emerging prominence of cutaneous infections. Clin Infect Dis 1994; 19(1): 67-76.
  15. O' Neill BM, Alessi AS, George EB, Piro J. Disseminated rhinocerebral mucormycosis: A case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(2): 326-33.
  16. Dua R, Poate T, Abe F, Diaz-Cano S. Lingual necrosis secondary to mucormycosis. British J Oral Maxillofac Surg 2012; 50(6): 96-8.
  17. Mimouni O, Curto CL, Danvin JM, Thomassin JM, Dessi P. Sinonasal mucormycosis: Case report. Eur Annals Otorhin Head Neck Dis 2010; 127(1): 27-9.
  18. Gupta S, Koirala J, Khardori R, Khardori N. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia. Infect Dis Clin Nam 2007; 21(3): 617-38.
  19. Parsad K, Lalitha RM, Reddy EK, Ranganath K, Srinivas DR, Singh JR. Early diagnosis and multimodal treatment in rhinocerebral mucormycosis: Experience of 4 cases. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(2): 354-62.
  20. Enoch DA, Aliyu SH, Sule O, Lewis SJ, Karas JA. Psoconazole for the treatment of mucormycosis. Int J Antimicrob Agents 2011; 38(6): 465-73.