بررسی خطاهای حین کار در دندان‏های درمان ریشه شده توسط دانشجویان دندانپزشکی مشهد در سال تحصیلی 1391-1390

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استاد اندودانتیکس، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

2 استادیار اندودانتیکس، مرکز تحقیقات مواد دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

3 دانشجوی کارشناسی ارشد آمار زیستی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، ایران

چکیده

مقدمه: هدف از مطالعه حاضر، بررسی خطاهای تکنیکی هنگام درمان ریشه دندان توسط دانشجویان دندان پزشکی سال پنجم و ششم دانشکده دندان پزشکی مشهد بود.
مواد و روش‏ها: 400 پرونده از درمان ریشه‏های انجام شده توسط دانشجویان دندان پزشکی سال پنجم و ششم در سال تحصیلی 1391-1390 به طور تصادفی انتخاب و بررسی گردیدند. برای هر دندان، 4 رادیوگرافی شامل: اولیه، اندازه گیری، Master Cone (MC) و پرکردگی کانال توسط دو نفر از اساتید بخش درمان ریشه با بزرگنمایی دو برابر و نگاتوسکوپ بررسی شد. طول و تراکم پرگردگی، همچنین وقوع خطاهای تکنیکی شامل گسترش حفره دسترسی، لج، پرفوریشن آپیکال، زیپ آپیکالی، وسیله شکسته، استریپ پرفوریشن، و کانال پیدا نشده مورد مطالعه قرار گرفتند. سپس داده‏ها گردآوری شده و با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون Chi-Squre، کروسکال والیس، من ویتنی، و آزمون دقیق فیشر آنالیز شدند (05/0α=).
یافته‏ ها: 7/79 درصد دندان‏ها دارای طول پرکردگی مناسب و 8/65 درصد واجد تراکم پرکردگی مناسب بودند. ارتباط معنی‏داری بین تراکم (001/0=P) پرکردگی با موقعیت دندان در قوس فکی دیده شد. به طوری که وجود حباب در دندان‏های مولر بیشتر از دندان‏های پرمولر و قدامی مشاهده گردید (5/43 درصد). بیشترین خطای مشاهده شده، لج (8/24 درصد) بود و پس از آن به ترتیب، پرفوریشن آپیکال (19 درصد)، زیپ آپیکالی (18 درصد)، گسترش بیش از حد حفره دسترسی (8/12 درصد)، وسیله شکسته (3/2 درصد)، کانال پیدا نشده (8/0 درصد) و استریپ پرفوریشن (5/0 درصد) قرار داشتند. پرفوریشن (041/0=P) و زیپ آپیکالی (019/0=P) به طور معنی‏داری در دانشجویان سال پنجم بیشتر از سال ششم بود وسایر خطاهای تکنیکی رابطه ای با سطح تحصیلی دانشجویان نداشتند.
نتیجه گیری: خطاهای تکنیکی بیشتر در دندان‏های مولر رخ دادند و لج بیشترین خطای رخ داده بود. همچنین تفاوت اندکی بین دانشجویان سال پنجم و ششم از لحاظ وقوع خطاهای تکنیکی درمان ریشه وجود داشت.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of Iatrogenic error in Root Canal Therapy Performed by Students of Mashhad Dental School 2011-2013

نویسندگان [English]

  • Saeed Moradi 1
  • Maryam Gharechahi 2
  • Abdokkah Javan 3
1 Professor, Department of Endodontics, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Assistant Professor, Dental Material Research Center, Department of Endodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Master of Student Biostatistics, School of Health, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran
چکیده [English]

Introduction: The aim of this study was to investigate the iatrogenic errors in root canal therapy performed by 5th – and 6th – grade dental students in Mashhad dental school.
Materials & Methods: A random sample of 400 records of root canal therapies performed by 5th – and 6th – year dental students in year 2011 and 2013 was investigated. For each tooth, four periapical radiographs including preoperative, working length, master cone, and obturation were examined bytwo staffs of endodontic department using 2× lens magnification. Than the length and density of root fillings, as well as presence of procedural errors including extension of access cavity, ledge, apical perforation, apical zipping, fractured instrument, strip perforation, and missed canal were recorded. Finally the data were gathered and analyzed by SPSS software and Chi- Square test, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, and Fisher’s exact test (α=0.05).
Results: 70.7% of teeth had acceptable filling length and 65.8% had perfect density. Significant correlation was found between density and tooth location in the jaw (P=0.001). Molar teeth had much more void (43.5%) compared to anterior and premolar teeth. The most common procedural errors was ledge (24.8%), followed by apical perforation (19%), apical zipping (18%), overextension of access cavity (12.8%), fractured instruments (2.3%), missed canal (0.8%), and strip perforation (0.5%). Apical perforation (P=0.041) and zipping (P=0.019) were significantly higher in 5th year students and the other procedural errors had no significant association with level of education.
Conclusion: Iatrogenic errors were more often in molar teeth and ledge was the most common one. Also there was a significant difference between 5th – and 6th – year students in the incidence of some of the iatrogenic errors.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Iatrogenic errors
  • Dental Student
  • Root Canal Therapy
  • tooth

مقدمه

مطالعات کلینیکی، درصد موفقیت درمان‏های اندودنتیک را بین 84 تا 90 درصد گزارش نموده‏اند. اطلاعات این مطالعات از کلینیک‏های دانشگاهی و متخصصین درمان ریشه جمع‏آوری شده است. میزان موفقیت درمان ریشه‏ای که توسط دندان پزشکان عمومی انجام شده باشد، 60 تا 75 درصد گزارش شده است.(1) در ضمن در مطالعات مختلف به اهمیت کیفیت تکنیکی درمان ریشه برروی پروگنوز آن تاکید شده است.(5-2)

متأسفانه مراحل تمیزسازی و شکل‏دهی کانال خصوصاً در موارد کانال‏های خمیده، همیشه بدون مشکل نیست. مشکل‏ترین ناحیه به منظور تمیزسازی در سیستم کانال، ناحیه آپیکال می‏باشد. اینسترومنت‏ها تمایل به صاف نمودن کانال‏های کرودار داشته و موجب ایجاد لج و جابجایی می‏گردند که یکی از شایع‏ترین اتفاقات نامطلوب حین کار درمان ریشه می‏باشد.(6) ایجاد مسیر جدید نسبت به کانال اصلی توسط فایل‏های ریجید، موجب می‏شود که اینسترومنت کردن، ضدعفونی نمودن و پرکردن کانال در ناحیه آپیکال به طور ناقص انجام شود که در اغلب موارد موجب ایجاد پاتوز پری آپیکال و نیز شکست درمان می‏گردد.(7)

علاوه بر انحراف از مسیر کانال، وقوع پرفوراسیون آپیکال، استریپ پرفوراسیون، پرفوره شدن حفره دسترسی و شکستن وسیله درون کانال، در مطالعات مختلف گزارش شده است،(8) به این خطاها، می‏توان خطاهای پرکردن کانال نظیر Over یا Under شدن و وجود حباب را اضافه نمود.

Smith و همکاران(9) نشان دادند که طول پرکردگی کانال به طور چشمگیری برروی نتیجه درمان ریشه تأثیر می‏گذارد. در صورتی که حد پرکردگی کوتاه‏تر از 2 میلی متری آپکس باشد، میزان موفقیت به 68 تا 77 درصد می‏رسد و پرکردگی فراتر از اپکس، 75 درصد موفقیت دارد. علاوه بر این در صورتی که پرکردگی هموژن و فاقد  حباب باشد،  ریسک شکست  درمان ریشه  را  کمتر می‏نماید.(11و10)

پرفوریشن‏های ریشه نیز موجب عفونت لیگامان پریودنتال و استخوان آلوئول گردیده و می‏تواند موجب شکست درمان ریشه شود،(12) همچنین در بعضی مطالعات ارتباطاتی بین وسیله شکسته در کانال و نتیجه نامناسب درمان ریشه، دیده شده است.(13)

تاکنون مطالعه‏ای در زمینه کیفیت درمان ریشه و نیز خطاهای تکنیکی درمان ریشه در جامعه ایران انجام نشده است. ضرورت انجام چنین مطالعاتی می‏تواند ارزیابی کارآیی وضعیت آموزش درمان ریشه و نیز کمک به طراحی برنامه‏های آموزشی آینده باشد.

هدف از انجام این مطالعه بررسی خطاهای تکنیکی در درمان ریشه‏های انجام شده توسط دانشجویان دندان پزشکی مشهد در سال تحصیلی 1390-1391 بود.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه مقطعی و گذشته نگر، 895 پرونده درمان ریشه انجام شده توسط دانشجویان دندانپزشکی در بخش اندودانتیکس دانشکده دندانپزشکی مشهد مورد ارزیابی قرار گرفت که از این بین 630 پرونده دارای شرایط لازم برای ورود به مطالعه بودند. این پرونده‏ها بایستی دارای رادیوگرافی اولیه، اندازه گیری، MC (Master cone) و پرکردگی بوده و اطلاعات روشنی در مورد دندان مربوطه، شکل ریشه‏ها، نحوه شکل‏دهی، پاکسازی و پرکردن نشان می‏دادند. پرونده‏هایی که کیفیت رادیوگرافی نامطلوب داشتند یا درمان ریشه ناقص بود از مطالعه خارج شدند. حداقل حجم نمونه برای برآورد نسبت موارد حفظ انحنای کانال با دقت 05/0 در سطح اطمینان 95 درصد، برابر با 400 نمونه بود. نحوه انتخاب این تعداد پرونده از بین 630 پرونده موجود، به صورت تصادفی سیستماتیک بود. از بین 400 پرونده، 207 مورد مربوط به فک بالا و 193 مورد مربوط به فک پائین بود. همچنین 186 مورد آنها دندان مولر، 104 مورد دندان پرمولر و 110 مورد دندان‏های قدامی بودند. همچنین پرونده‏ها، بایستی از استراتژی استاندارد درمان در بخش درمان ریشه دانشکده دندانپزشکی مشهد تبعیت می‏نمودند. به این ترتیب که تکنیک ایزولاسیون دندان‏ها با استفاده از رابردم، تعیین طول کارکرد با استفاده از رادیوگرافی، آماده سازی کانال‏ها با فایل‏های K-file استینلس استیل با تقارب 02/0 و روش Passive step back، شستشو با نرمال سالین و هیپوکلریت سدیم و پرکردن کانال با روش تراکم کناری با استفاده از گوتاپرکا و سیلر AH-26 انجام شده باشد. و دندان‏ها با کویت (Cavit) ترمیم موقت می‏شدند. همچنین لازم به ذکر است که تمام رادیوگرافی‏ها با تکنیک نیم ساز تهیه می‏شدند. نظارت کلینیکی عملکرد دانشجویان توسط اساتید بخش (با میانگین نسبت استاد به دانشجو 1 به 5) و یک دانشجوی تخصصی انجام می‏شد.

رادیوگرافی‏های پرونده‏ها توسط دو نفر از اساتید بخش با استفاده از ذره بین با بزرگنمایی (2×) و نگاتوسکوپ بررسی گردید. نتایج با همدیگر مقایسه می‏شد و در صورتی که توافق بین دو بررس وجود نداشت، از نفر سوم درخواست می‏شد که رادیوگرافی را بررسی نماید.

رادیوگرافی‏ها از لحاظ وجود خطاهای تکنیکی حین انجام درمان ریشه بررسی شدند. اطلاعات ثبت شده شامل نوع دندان، Gouging در حفره دسترسی، لج، پرفوریشن آپیکال، زیپ آپیکالی ریشه، استریپ پرفوریشن، طول پرکردگی، وجود حباب، وسیله شکسته، و کانال پیدا نشده بودند.

معیارهای ارزیابی رادیوگرافی‏ها و تعیین خطاهای تکنیکی به صورت زیر بود(14):

طول پرکردگی:

طول مناسب: 0 تا 2 میلی متری از آپکس ریشه

طول پرکردگی کوتاه: فاصله بیشتر از 2 میلی متر از آپکس ریشه

طول پرکردگی بلند: گسترش پرکردگی فراتر از اپکس ریشه

وجود حباب:

وجود یک حباب یا بیشتر در بین مواد پرکردگی یا بین ماده پرکردگی و دیواره کانال

Gouging در حفره دسترسی:

زمانی که در رادیوگرافی به علت گسترش بیش از حد حفره دسترسی، Undermine شدن دیواره‏های مینا و عاج مشاهده گردد.

لج:

هنگامی که پرکردگی ریشه حداقل یک میلی متر کوتاه‏تر از طول اندازه گیری اولیه باشد یا انحراف از مسیر اولیه کانال، در کانال‏های انحنادار دیده شود.

Zipping:

هنگامی که انتهای آپیکالی کانال پر شده، به صورت ترنسپورت بیضی شکل در دیواره خارجی دیده شود.

پرفوریشن آپیکال:

هنگامی که انتهای آپیکالی کانال پر شده متفاوت با انتهای آپیکالی کانال اولیه باشد و یا گوتاپرکا و سیلر از ناحیه آپیکال فورامن خارج شده باشند.

استریپ پرفوریشن:

هنگامی که اکستروژن مواد پرکردگی (سیلر یا گوتا) از دیواره رو به فورکیشن (داخلی)ریشه در دندان‏های چند ریشه دیده شود.

وسیله شکسته:

وجود  قطعه شکسته  از وسیله  در  فضای کانال یا در

ناحیه پری آپیکال

کانال پیدا نشده (Missed canal):

وقتی که (در رادیوگرافی‏هایی که با زاویه مزیالی یا دیستالی گرفته شده باشند) پرکردگی کانال در مرکز ریشه نباشد و فضای رادیولوسنسی که نشان دهنده وجود کانالی دیگر باشد، در رادیوگرافی دیده شود.

پس از جمع آوری داده‏ها برای تجزیه و تحلیل آنها از نرم افزار SPSS استفاده شد و آنالیز آماری توسط آزمون Chi-Squre، کروسکال والیس، من ویتنی، و آزمون دقیق فیشر انجام گردید.

یافته‏ ها

7/79 درصد موارد دارای پرکردگی با طول مناسب بودند. همچنین 8/9 درصد موارد پرکردگی کوتاه و 5/10 درصد موارد طول بلندتر از استاندارد داشتند. طول پرکردگی با موقعیت دندان در قوس فکی ارتباط معنی‏داری نداشت (093/0=P) (جدول 1). طول پرکردگی ارتباط معنی‏داری با نوع قوس فکی نداشت (جدول 2) اما بین دانشجویان سال پنجم و ششم این ارتباط معنی‏دار بود. (001/0>P) (جدول 3).

 در 3/34 درصد پرکردگی‏ها حباب دیده شد. ارتباط معنی‏داری بین موقعیت دندان درقوس فکی با وجود حباب در پرکردگی دیده شد (001/0=P). به طوری که وجود آن از قدام به خلف بیشتر می‏شد (جدول 1). تفاوتی بین دانشجویان سال پنجم و ششم در تراکم پرکردگی‏ها وجود نداشت (جدول 3).

از لحاظ خطاهای تکنیکی، لج در 3/24 درصد، زیپ آپیکالی در 18 درصد، پرفوریشن آپیکال در 19 درصد، Gouging حفره دسترسی در 8/12 درصد، استریپ پرفوریشن در 5/0 درصد، کانال پیدا نشده در 8/0 درصد و وسیله شکسته در 3/2 درصد دیده شد.

پرفوریشن آپیکال (041/0=P) و زیپ شدن آپیکال (019/0=P) ارتباط معنی‏داری با سال تحصیلی دانشجویان داشتند به طوری که هر دو خطای مذکور در دانشجویان سال پنجم بیشتر از ششم بودند. سایر خطاهای تکنیکی ارتباط معنی‏داری با سطح تحصیلی دانشجویان نداشتند (جدول 4).

Gouging حفره دسترسی (005/0=P) و زیپ شدن آپیکال ریشه (003/0=P) در ارتباط معنی‏دار با قوس فکی بودند به طوری که هر دو خطا در دندان‏های مندیبول بیشتر از دندان‏های ماگزیلا بود (جدول 5).

همچنین مشاهده گردید که زیپ شدن ناحیه آپیکال ریشه (000/0=P)، و Gouging حفره دسترسی (000/0=P) در ارتباط معنی‏دار با موقعیت دندان در قوس فکی بود. به طوری که هر دوی این خطاها از قدام به خلف بیشتر بود (جدول 6).


 

 

 

جدول 1 : طول و تراکم پرکردگی در ارتباط با موقعیت دندان ها در فک

قوس فکی

تعداد دندان

طول پرکردگی

 

تراکم پرکردگی

مناسب

کوتاه

بلند

 

مناسب

نامناسب

قدامی

110(5/27)

96(3/87)

4(6/3)

10(1/9)

 

79(8/71)

31(2/28)

پرمولر

104(0/26)

78(0/75)

16(2/10)

10(6/9)

 

79(0/76)

25(0/24)

مولر

186(5/46)

145(0/78)

19(4/15)

22(8/11)

 

105(5/56)

81(5/43)

کل

400(0/100)

319(7/79)

39(8/9)

42(5/10)

 

263(8/65)

137(3/34)

P-value

 

093/0=P      75/4=2X

 

001/0= P       76/13=2X

 

 

 

 

جدول 2 : طول و تراکم پرکردگی در ارتباط با توزیع دندان‏ها در ماگزیلا و مندیبول

قوس فکی

تعداد دندان

طول پرکردگی

 

تراکم پرکردگی

مناسب

کوتاه

بلند

 

مناسب

نامناسب

دندان‏های ماگزیلا

207(7/51)

171(6/82)

18(7/8)

18(7/8)

 

145(70)

62(0/30)

دندان‏های ماندیبول

193(3/48)

148(7/76)

21(9/10)

24(4/12)

 

118(1/61)

75(9/38)

کل

400(0/100)

319(7/79)

39(8/9)

42(5/10)

 

263(8/65)

137(3/34)

P-value

 

*135/0=P          49/1=Z

 

061/0=P       52/3=2X

*   من ویتنی

 

 

جدول 3 : طول و تراکم پرکردگی در ارتباط سال تحصیلی دانشجو

سال تحصیلی دانشجو

تعداد دندان

طول

 

تراکم پرکردگی

مناسب

کوتاه

بلند

 

مناسب

نامناسب

سال پنجم

200(0/50)

178(0/89)

15(5/7)

7(5/3)

 

131(5/65)

69(5/34)

سال ششم

200(0/50)

141(5/70)

24(0/12)

35(5/17)

 

132(66)

68(0/34)

کل

400(0/100)

319(7/79)

39(8/9)

42(5/10)

 

263(8/65)

137(3/34)

P-value

 

*001/0>P        78/4=Z

 

916/0=P         011/0=2X

*  من ویتنی

 

 

جدول 4 : خطاهای تکنیکی در ارتباط با سال تحصیلی دانشجو

خطاهای تکنیکی

سال پنجم

سال ششم

کل

P-value

X2

Gouging حفره دسترسی

26(9/50)

25(1/49)

51(0/100)

881/0P=

022/0

لج

48(4/49)

49(6/50)

97(0/100)

907/0P=

014/0

زیپ آپیکالی

45(5/62)

27(5/37)

72(0/100)

019/0P=

49/5

پرفوریشن آپیکال

46(5/60)

30(5/ 39)

76(0/100)

041/0P=

16/4

استریپ پرفوریشن a

2(0/100)

0(0/0)

2(0/100)

499/0P=

--

وسیله شکسته a

2(2/22)

7(8/77)

9(0/100)

105/0=P

--

کانال پیدا نشده a

0(0/0)

3(0/100)

3(0/100)

248/0=P

--

(a  آزمون دقیق فیشر

 

 

جدول 5 : خطاهای تکنیکی در ارتباط با توزیع دندان‏ها در ماگزیلا و مندیبول

خطاهای تکنیکی

دندان‏های ماگزیلا

دندان‏های مندیبول

کل

P-value

X2

Gouging حفره دسترسی

17(3/33)

34(7/66)

51(0/100)

005/0P=

94/7

لج

52(6/53)

45(4/46)

97(0/100)

674/0P=

18/0

زیپ شدن آپیکال

26(1/36)

46(9/63)

72(0/100)

003/0P=

6/8

پرفوریشن آپیکال

35(0/46)

41(0/54)

76(0/100)

269/0P=

22/1

استریپ پرفوریشن a

0(0/0)

2(0/100)

2(0/100)

232/0P=

 

وسیله شکسته a

6(6/66)

3(4/33)

9(0/100)

506/0=P

 

کانال پیدا نشده a

0(0/0)

3(0/100)

3(0/100)

111/0 P=

 

(a  آزمون دقیق فیشر

 

جدول 6 : خطاهای تکنیکی در ارتباط با موقعیت دندان‏ها در فک

خطاهای تکنیکی

قدامی

پرمولر

مولر

کل

P-value

X2

Gouging حفره دسترسی

7(7/13)

6(8/11)

38(5/74)

51(0/100)

000/0P=

45/18

لج

12(4/12)

16(5/16)

69(1/71)

97(0/100)

996/0P=

008/0

زیپ شدن آپیکال

8(1/11)

10(9/13)

54(0/75)

72(0/100)

000/0P=

867/28

پرفوریشن آپیکال

18(7/23)

22(0/29)

36(3/47)

76(0/100)

869/0P=

280/0

استریپ پرفوریشن a

0(0/0)

0(0/0)

2(0/100)

2(0/100)

501/0P=

-

وسیله شکسته a

1(1/11)

2(2/22)

6(7/66)

9(0/100)

687/0=P

 

کانال پیدا نشده a

0(0/0)

1(3/33)

2(7/66)

3(0/100)

246/0=P

 

(a  آزمون دقیق فیشر

 

 

 


بحث

براساس مطالعه موجود، خطاهای تکنیکی بیشتر در دندان‏های مولر رخ دادند و لج بیشترین خطای رخ داده بود. همچنین تفاوت اندکی بین دانشجویان سال پنجم و ششم از لحاظ وقوع خطاهای تکنیکی درمان ریشه وجود داشت.

حد آپیکالی پرکردگی ریشه موضوعی قابل بحث در بین محققین بوده است. اما اکثر مطالعات نشان داده‏اند که پرکردگی کانال باید در ناحیه تنگه آپیکالی کانال ختم شود. مطالعات اپیدمیولوژی، معیارهای مختلفی را برای تقسیم بندی انتهای آپیکالی پرکردگی کانال به کار برده اند. اکثر مطالعات طول استاندارد پرکردگی کانال را 2 میلی متر و کمتر از آن نسبت به آپکس رادیوگرافی در نظر گرفته‏اند.(15) اما مطالعات Marques و همکاران(16)، Sidaravicius و همکاران(17)، Kirkevang و همکارانش(18) و Segura-Egea و همکاران(19) 3 میلی‏متر و کمتر از آن را به عنوان طول استاندارد در نظر گرفته‏اند. در مطالعه حاضر نیز طول پرکردگی 2 میلی متر و کمتر از آن نسبت به اپکس رادیوگرافی، طول استاندارد و مناسب در نظر گرفته شد و 7/79 درصد دندان‏ها دارای طول پرکردگی مناسب بودند. طول کوتاه‏تر از استاندارد به طور معنی‏داری در دندان‏های مولر دیده شد که می‏تواند به دلیل آناتومی پیچیده‏تر ریشه این دندان‏ها و احتمال بالاتر رخ دادن لج در آنها باشد که منجر به کوتاه‏تر شدن طول پرکردگی می‏گردد. همچنین مشاهده گردید که وقوع طول کوتاه‏تر و بلند‏تر از استاندارد، ‌در بین دانشجویان سال ششم بیشتر از دانشجویان سال پنجم است که می‏تواند به دلیل این باشد که در تکلیف اجباری دانشجویان سال ششم دندان‏های مولر بیشتر از دانشجویان سال پنجم است و همچنین این دانشجویان دندان‏های مشکل‏تر و نیز دندان‏های مولر دوم را می‏توانند کار نمایند که این موضوع می‏تواند باعث ایجاد مشکلات حین کار بیشتر شود. شیوع طول مناسب در این مطالعه، بالاتر از موارد گزارش شده در مطالعات ER(20) (70 درصد)، Eleftheriadis و Lambrianidis(14) (63 درصد) و Lupi-Pegurier(21) (39 درصد) بود. این تفاوت می تواند به این دلیل باشد که دانشجویان چندین رادیوگرافی در حین کار درمان ریشه می گرفتند تا به طول کار کرد مطلوب برسند.

 مسأله ای که باید به آن توجه نمود این است که از آنجا که رادیوگرافی‏ها توسط دانشجویان و با تکنیک نیم ساز گرفته می‏شد، ممکن است تخمین دقیق طول پرکردگی در همه رادیوگرافی‏ها امکان پذیر نبوده باشد. Forsberg و همکاران(22) نشان دادند که در صورتی که رادیوگرافی‏ها توسط تکنیک نیم ساز تهیه شوند طول پرکردگی‏ها کوتاه‏تر از زمانی می گردند که با تکنیک موازی تهیه شوند.

اعتقاد کلی بر این است که در صورتی که حباب بین مواد پرکردگی و نیز بین مواد پرکردگی و دیواره‏های کانال باشد، پرکردگی نامناسب در نظر گرفته می‏شود. Kirkevang و همکاران(18) نشان داد که تراکم نامناسب پرکردگی، به علت میکرولیکیج در طول ماده پرکردگی می‏تواند منجر به شکست درمان ریشه گردد. همچنین Eriksen(1) گزارش نمود که شیوع پریودنتیت آپیکال در دندان‏هایی که تراکم پرکردگی ضعیفی دارند بالاتر است. از طرف دیگر رادیوگرافی‏های پری آپیکال ممکن است در تعیین تطابق پرکردگی با دیواره‏های کانال محدودیت داشته باشند و این بررسی باید در رادیوگرافی‏هایی که با زاویه مزیالی یا دیستالی تهیه شده‏اند، انجام شود.(23)

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که درمان ریشه‏های انجام شده در 8/65 درصد موارد دارای تراکم مطلوب بودند که به طور معنی داری در دندان‏های قدامی و پرمولر دیده شد که می تواند به علت آناتومی ساده‏تر این دندان‏ها باشد. این میزان شیوع، مشابه به مطالعه Yoldas و همکاران(24) (64 درصد)، و بالاتر از مطالعه Balto و همکاران(25) (35 درصد) و Sagsen و همکاران(26) (53 درصد) بود.

براساس این مطالعه، خطاهای رخ داده به ترتیب شامل تراکم نامناسب پرکردگی (3/34 درصد)، لج (8/24 درصد)، پرفوریشن آپیکال (19 درصد)، زیپ آپیکالی (18 درصد)، گسترش بیش از حد حفره دسترسی (8/12 درصد)، پرکردگی بلند (5/10 درصد) و پرکردگی کوتاه (8/9 درصد) بودند. همچنین وسیله شکسته (3/2 درصد)، کانال پیدا نشده (8/0 درصد) و پرفوریشن نواری (5/0 درصد) با شیوع کمتری رخ دادند. شیوع خطاهای تکنیکی در بین دانشجویان سال پنجم و ششم یکسان بود به جز زیپ و پرفوریشن آپیکالی که وقوع هر دو در بین دانشجویان سال پنجم به طور معنی‏داری بیشتر بود. (به ترتیب 5/22 درصد و 23 درصد). این مسأله می‏تواند به این علت باشد که دانشجویان سال پنجم نسبت به دانشجویان سال ششم دارای تجربه کمتری هستند و تعداد دندان‏های کمتری را کار نموده‏اند و چون شروع درمان ریشه دندان مولر در سال پنجم می‏باشد، این دانشجویان آشنایی کمتری نسبت به آناتومی پیچیده دندان‏های مولر با کانال‏های باریک‏تر و انحنادار‏تر نسبت به دندان‏های قدامی و پرمولر دارند و بنابراین وقوع این خطاها در این گروه دانشجویان سال پنجم بالاتر از دانشجویان سال ششم می‏باشد. برخلاف مطالعه حاضر، Balto و همکاران(25) نشان دادند که وقوع پرفوریشن آپیکال در بین دانشجویان سال پنجم بیشتر از سال چهارم است که آنها این مسأله را به بی‏توجهی دانشجویان سال پنجم نسبت به سال چهارم و نیز نسبت پایین‏تر استاد به دانشجو (1 به 12) در آموزش دانشجویان سال پنجم دانستند.

در 8/24 درصد دندان‏ها، لج اتفاق افتاده بود که به طور معنی‏داری در دندان‏های مولر (37 درصد) نسبت به پره مولر و قدامی‏ها بیشتر رخ داده بود. دندان‏های مولر دارای کانال‏های باریک و انحنادار هستند که درمان ریشه را پیچیده‏تر می‏نماید. در مطالعه حاضر وقوع لج کمتر از میزان گزارش شده در مطالعات Green  و Krell(27) (46 درصد)، Kapalas و Lambrianidis(28) (52 درصد)، و Eleftheriadis و Lambrianidis(14) (39 درصد) بود. شاید یکی از دلایل پائین‏تر بودن وقوع لج در مطالعه حاضر نسبت به مطالعات مشابه، تأکید بر استفاده از روش Passive step back باشد در حالی که در سایر مطالعات از روش آماده سازی Step back استفاده نموده بودند که میزان وقوع لج در این روش بیشتر است. در مطالعه حاضر، در صورتی که که پرکردگی کانال حداقل یک میلی متر کوتاه‏تر از طول کارکرد بود و یا از مسیر اصلی انحنای کانال منحرف شده بود لج در نظر گرفته می‏شد. پرکردگی کوتاه‏تر از طول کارکرد، می‏تواند به دلیل پک شدن دبری‏های عاجی در حین اینسترونت نمودن کانال باشد. اما از آنجا که در دانشکده دندانپزشکی مشهد در صورتی که MC کوتاه‏تر از طول کارکرد باشد، توسط اساتید بخش از نظر وقوع لج یا پک شدن دبری آپیکال چک می‏گردد، پرکردگی کوتاه به عنوان لج در نظرگرفته شد.

درصد نسبتاً بالای لج، زیپ شدن آپیکال، و پرفوریشن آپیکال در مطالعه حاضر، می‏تواند به دلیل استفاده از فایل‏های استینلس استیل باشد. محققین متعددی گزارش نمودند که فایل‏های نیکل تیتانیوم جابجایی کمتری نسبت به فایل‏های استینلس استیل ایجاد می‏نمایند.(30و29) Weine و همکاران(31) مشاهده نمودند که نوک اینسترومنت تأثیر مهمی بر کنترل برندگی فایل در حین آماده سازی کانال دارد و اگر فایل‏های استیلنس استیل با نوک اکتیو به کار بروند، برداشت عاج از دیواره خارجی کانال انحنادار بیشتر می‏شود و موجب ایجاد خطاهایی نظیر ترنسپورت و پرفوریشن آپیکالی می‏گردد.

وقوع استریپ پرفوریشن در مطالعه حاضر 5/0 درصد بود. استریت پرفوریشن می‏تواند در ارتباط با استفاده اکتیو از دریل‏های گیتس گیلدن در ناحیه خطر ریشه‏ها (دیواره نزدیک به فورکیشن) باشد.(14) به طور کلی، وقوع استریپ پرفوریشن، فایل شکسته و کانال پیدا نشده در مطالعه حاضر پائین بود. این مسأله می‏تواند به این دلیل باشد که معمولاً پرونده چنین حوادثی به بخش تخصصی درمان ریشه برای ادامه درمان ارجاع داده می‏شود و ممکن است وقوع چنین خطاهایی در بین دانشجویان عمومی بالاتر باشد و تعدادی از این موارد بدون اینکه در پرونده ثبت شده باشند، ارجاع شده باشند.

در مطالعه حاضر، علاوه بر لج که وقوع آن در دندان‏های مولر بیشتر بود، گسترش بیش از حد حفره دسترسی و زیپ آپیکالی نیز چنین وضعیتی داشتند. همچنین دیده شد که گسترش بیش از حد حفره دسترسی و زیپ آپیکالی در دندان‏های مندیبول بیشتر از دندان‏های ماگزیلا رخ دادند. تهیه حفره دسترسی در دندان‏های مولر به دلیل خلفی‏تر بودن آنها در حفره دهان و دسترسی مشکل‏تر، تعداد کانال‏های بیشتر، و پیچیدگی آناتومیکی کانال‏ها سخت‏تر از دندان‏های قدامی می‏باشد. از آنجا که کانال‏های مولر ممکن است کلسیفیه باشند و یا دانشجو در محل نامناسبی به جستجوی کانال پرداخته باشد، وقوع گسترش بیش از حد حفره دسترسی بیشتر دیده شده است. همچنین کانال‏های باریک، انحنادار، دسترسی مشکل‏تر به کانال‏ها، استفاده از فایل‏های استینلس استیل با شماره‏های بالا در طول کارکرد و عدم از پیش خم نمودن فایل‏ها از دلایل زیپ آپیکالی در دندان‏های مولر می‏باشد.

تکنیک آماده سازی Step back و Passive step back و آبچوریشن لترالی سرد، تکنیک‏های استانداردی هستند که مدت‏های متمادی است که در دانشگاه‏های سراسر دنیا به دانشجویان عمومی دندانپزشکی آموزش داده می‏شوند.(25) Cailleteau و Mullaney(32) گزارش نمودند که تکنیک Step back گسترده‏ترین تکنیکی است که در دانشگاه‏های ایالت متحده آمریکا آموزش داده می‏شود. از طرف دیگر، در تعدادی از دانشگاه‏های آمریکای شمالی، اسکاندیناوی، و اروپای غربی فایل‏های نیکل تیتانیوم به طور روتین توسط دانشجویان عمومی استفاده می‏شود. حتی در بعضی دانشکده‏ها نیز فایل‏های نیکل تیتانیوم روتاری در آموزش دانشجویان عمومی کاربرد دارد.(33) مطالعات متعددی نشان داده‏اند که هنگامی که دانشجویان دندان پزشکی از فایل‏های نیکل تیتانیوم دستی یا روتاری استفاده می‏نمایند، خطاهای تکنیکی کمتری در مقایسه با استفاده از فایل‏های دستی استینلس استیل در حین درمان ریشه دندان‏ها رخ می‏دهد و درمان موفقیت آمیزتری حاصل می‏گردد.(37-34) در مطالعه حاضر، دانشجویان از فایل‏های نیکل تیتانیوم دستی و روتاری و همچنین اپکس لوکیتور استفاده ننموده بودند. استفاده از این وسایل می‏تواند سودمند باشد و احتمال ایجاد خطاهای تکنیکی را کاهش دهد. همچنین گزارش شده است که استفاده از فایل Patency می‏تواند وقوع خطاهای آماده سازی را کاهش دهد.(38) در اکثر دندان‏های کارشده در این مطالعه، این متد استفاده نشده بود.

همچنین باید به این نکته توجه نمود که هرچند که بررسی رادیوگرافی خطاهای تکنیکی درمان ریشه، در تعیین نتیجه درمان حائز اهمیت می‏باشد، اما ممکن است که به طور کلی منعکس‏کننده کیفیت درمان انجام شده نباشد. رعایت نکات آنتی‏سپتیک در حین درمان، کیفیت آماده سازی کانال، مواد استفاده شده در حین درمان، و رژیم‏های آنتی باکتریال استفاده شده از جمله فاکتورهای پیشگویی‏کننده پروگنوز درمان می‏باشند که در مطالعات اپیدمیولوژی ناشناخته می‏ماند.(1) مهم‏ترین فاکتوری که حتی در دندان‏هایی که به خوبی درمان شده اند، موجب شکست می‏گردد، عفونت میکروبی در سیستم کانال ریشه می‏باشد.(39) علی رغم اینکه استفاده از رابردم در دانشکده‏های دندان پزشکی اجباری است، اما باید به حفظ یک محیط آسپتیک و جلوگیری از لیکیج بزاق در تمام مراحل درمان ریشه توجه بیشتری نمود. نکته‏ای که از محدودیت‏های این مطالعه است این می‏باشد که این بررسی براساس رادیوگرافی‏هایی بود که در حین کار و بلافاصله از اتمام درمان توسط دانشجویان گرفته شده بودند و به طور اختصاصی برای این مطالعه، تهیه نشده بودند. علی رغم اینکه تمام تلاش‏ها در این جهت بود که مواردی که کانال‏های پر شده برهم سوپرایمپوز شده بودند و یا سوپر ایمپوزیشن ساختارهای آناتومیکی بر کانال‏ها دیده می‏شد؛ از مطالعه حذف شوند، ولی همچنان محدودیت‏هایی وجود داشت. زیرا رادیوگرافی‏ها تصاویری دو بعدی هستند و ممکن است طول ریشه‏ها و پرکردگی‏های کانال به طور دقیق در رادیوگرافی بازسازی نگردند به خصوص در ناحیه مولرهای ماگزیلا که ساختارهایی نظیر سینوس ماگزیلاری، استخوان زایگوماتیک، زائده زایگومای ماگزیلا می‏تواند سوپرایمپوزیشن‏های آناتومیکی را ایجاد نماید.(14)

در نهایت اینکه، همه خطاهای تکنیکی در رادیوگرافی قابل تعیین شدن نیستند. به عنوان مثال اینسترومنت نمودن فراتر از آپیکال فورامن که می‏تواند موجب رانده شدن بقایای پالپی و میکروارگانیسم‏ها به ورای آپیکال فورامن و ایجاد پریودنتیت آپیکال حاد گردد، تنها زمانی در رادیوگرافی مشخص می‏شود که همراه با خارج شدن ماده پرکردگی از فورامن آپیکال باشد و در غیر این صورت در رادیوگرافی قابل مشاهده شدن نیست.(21)

نتیجه گیری

بیشترین خطاهای مشاهده شده در مطالعه حاضر لج شدن آپیکال بود. خطاهای تکنیکی در دندان‏های مولر بیشتر از دندان‏های قدامی و پرمولر رخ داد و در اکثر موارد تفاوتی بین دندان‏های مندیبول و ماگزیلا وجود نداشت و تفاوتی بین دانشجویان سال پنجم و ششم در ایجاد خطاهای تکنیکی، به جز در مورد وقوع پرفوراسیون و زیپ آپیکالی دیده نشد.

تشکر و قدردانی

این طرح با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گردیده است که به این وسیله، مراتب سپاس پژوهشگران ابراز می‏گردد.

  1. Eriksen HM, Kirkevang LL, Petersson K.Endodontic epidemiology and treatment outcome: General considerations. Endod Top 2002; 2(5): 1-9.
  2. Ilgüy D, Ilgüy M, Fisekçioglu E, Ersan N, Tanalp J, Dölekoglu S. Assessment of root canal treatment outcomes performed by Turkish dental students: Results after two years. J Dent Educ 2013; 77(4): 502-9.
  3. Elsayed RO, Abu-Bakr NH, Ibrahim YE. Quality of root canal treatment performed by undergraduate dental students at the University of Khartoum, Sudan.Aust Endod J 2011; 37(2): 56-60.
  4. Unal GC, Kececi AD, Kaya BU, Tac AG. Quality of root canal fillings performed by undergraduate dental students. Eur J Dent 2011; 5(3): 324-30.
  5. Peciuliene V, Rimkuviene J, Aleksejuniene J, Haapasalo M, Drukteinis S, Maneliene R. Technical aspects of endodontic treatment procedures among Lithuanian general dental practitioners. Stomatologija 2010; 12(2):
    42-50.
  6. Lenntine FN. A study of torsional and angular deflection of endodontic files and reamers. J Endod 1979; 5(6): 181-91.
  7. Jafarzadeh H, Abbott PV. Ledge formation: Review of a great challenge in endodontics. J Endod 2007; 33(10): 1155-62.8.8.
  8. Ching BB. Common causes of endodontic failure. Hawaii Dent J 2003; 34(4): 13-6.
  9. Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ. Factors influencing the success of conventional root canal therapy - A five-year retrospective study. Int Endod J 1993; 26(6): 321-33.
  10. Chugal NM, Clive JM, Spa°ngberg LS. Endodontic infection: Some biologic and treatment factors associated with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96(1): 81-90.
  11. Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors associated with endodontic treatment failures. J Endod 1992; 18(12):
    625-7.
  12. Seltzer S, Sinai I, August D. Periodontal effects of root perforations before and during endodontic procedures. J Dent Res 1970; 49(2): 332-7.
  13. Crump MC, Natkin E. Relationship of broken root canal instruments to endodontic case prognosis: A clinical investigation. J Am Dent Assoc1970; 80(6): 1341-7.
  14. Eleftheriadis GI, Lambrianidis TP. Technical quality of root canal treatment and detection of iatrogenic errors in an undergraduate dental clinic. IntEndod J2005; 38(10): 725-34.
  15. Bierenkrant DE, Parashos P, Messer HH. The technical quality of nonsurgical root canal treatment performed by a selected cohort of Australian endodontists. Int Endod J 2008; 41(7): 561-70.
  16. Marques MD, Moreira B, Eriksen HM. Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in an adult, Portuguese population. Int Endod J 1998; 31(3): 161-5.
  17. Sidaravicius B, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Endodontic treatment and prevalence of apical periodontitis in an adult population of Vilnius, Lithuania. Endod Dent Traumatol 1999; 15(5): 210-5.
  18. Kirkevang LL, Horsted-Bindslev P. Technical aspects of treatment in relation to treatment outcome. Endod Top 2002; 2(6): 89-102.
  19. Segura-Egea JJ, Jimenez-Pinzu¨n A, Poyato-Ferrera M, Velasco- Ortega E, Rios-Santos JV. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in an adult Spanish population. Int Endod J 2004; 37(8):
    525-30.
  20. Er O, Sagsen B, Maden M, Cinar S, Kahraman Y. Radiographic technical quality of root fillings performed by dental students in Turkey. Int Endod J 2006; 39(11): 867-72.
  21. Lupi-Pegurier L, Bertrand MF, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M. Periapical status, prevalence and quality of endodontic treatment in an adult French population. IntEndod J 2002; 35(8): 690-7.
  22. Forsberg J. Estimation of the root filling length with the paralleling and bisecting-angle techniques performed by undergraduate students. Int Endod J 1987; 20(6): 282-6.
  23. Eckerbom M, Magnusson T. Evaluation of technical quality of endodontic treatment – reliability of intraoral radiographs. Endod Dent Traumatol 1997; 13(6): 259-64.
  24. Yoldas O, Topuz A, Isc¸i A, Oztunc H. Postoperative pain after endodontic retreatment: Single versus two-visit treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98(4): 483-7.
  25. Balto H, Al Khalifah Sh, Al Mugairin S, Al Deeb M, Al-Madi E. Technical quality of root fillings performed by undergraduate students in Saudi Arabia. Int Endod J 2010; 43(4): 292-300.
  26. Sagsen B, Er O, Kahraman Y, Orucoglu H. Evaluation of microleakage of roots filled with different techniques with a computerized fluid filtration technique. J Endod 2006; 32: 1168-70.
  27. Greene KJ, Krell KV. Clinical factors associated with ledged canals in maxillary and mandibular molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70(4): 490-7.
  28. Kapalas A, Lambrianidis T. Factors associated with root canal ledging during instrumentation. Dent Traumatol 2000; 16(5): 229-31.
  29. Gambill JM, Alder M, Del Rio CE. Comparison of nickel titanium and stainless steel hand-files instrumentation using computed tomography. J Endod 1996; 22(7): 369-75.
  30. Schafer E, Lau R. Comparison of cutting efficiency and instrumentation of curved canals with nickel-titanium and stainless-steel instruments. J Endod 1999; 25(6): 427- 30.
  31. Weine FS, Kelly RF, Bray KE. Effect of preparation with endodontic handpieces on original canal shape. J Endod 1976; 2(10): 298-303.
  32. Cailleteau J, Mullaney T. Prevalence of teaching apical patency and various instrumentation and obturation techniques in United States dental schools. J Endod 1997; 23(6): 394-6.
  33. Qualtrough AJ, Whitworth JM, Dummer PM. Preclinical endodontology: An international comparison. Int Endod J 1999; 32(5): 406-14.
  34. Pettiette MT, Metzger Z, Phillips C, Trope M. Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless-steel K-files and Nickel-titaniumh and files. J Endod 1999; 25(4): 230-4.
  35. Pettiette MT, Olutayo Delano E, Trope M. Evaluation ofsuccess rate of endodontic treatment performed by students with stainless-steel K-files and Nickel-titanium hand files. J Endod 2001; 27(2): 124-7.
  36. Park H. A comparison of greater taper files, profiles and stainless steel files to shape curved root canals. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91(2): 715-8.
  37. Gluskin AH, Brown DC, Buchanan LS. A reconstructed computerized tomographic comparison of Ni-Ti rotary GT_files versus traditional instruments in canals shaped by novice operators. Int Endod J 2001; 34(6): 476-84.
  38. Peters OA. Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: A review. J Endod 2004; 30(8): 559-67.
  39. Siqueira Jr JF. Aetiology of root canal treatment failure: Why well-treated teeth can fail. Int Endod J 2001; 34(1): 1-10.