مرور نظام مند و متاآنالیز در مورد بررسی اثر بارگذاری فوری ایمپلنت‏های کاشته شده در حفره دندان‏های تازه کشیده شده بر موفقیت ایمپلنت

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات بیماری‏های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

2 استاد پریودانتیکس، مرکز تحقیقات مواد دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

3 دانشیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات مواد دندانی دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

4 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

5 دانشیار مرکز تحقیقات پزشکی هسته‏ ای بیمارستان امام رضا، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

6 دستیار تخصصی گروه پریودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

چکیده

مقدمه:هدف از این مطالعه تعیین اثر بارگذاری فوری ایمپلنت‏های کاشته شده در حفره دندان‏های تازه کشیده شده بر موفقیت کلینیکی ایمپلنت با جمع آوری، ارزیابی و مرور نظام مند مقالات مرتبط با این موضوع می‏باشد.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه جستجو در بانک‏های اطلاعاتی Pubmed, Scopus و  ISI (Web of science) انجام شد. و با توجه به کلمات کلیدی انتخاب شده، کلیه مقالاتی که تا 22 اکتبر 2013 در این بانک‏‏ها ایندکس شده بودند، با محدودیت زبان انگلیسی گردآوری و مورد ارزیابی قرار گرفت. مقالاتی که با توجه به خلاصه مقاله، شرایط اولیه ورود به مطالعه را داشتند مورد ارزیابی متن کامل مقاله قرار گرفتند. در صورتی که هر مقاله بر اساس طبقه‏بندی Oxford، دارای اعتبار بالا یا متوسط بود، اطلاعات مورد نیاز استخراج می‏گردید. با توجه به مطالعات به دست آمده، مطالعات در سه گروه تقسیم و با روش‏های متاآنالیز مورد ارزیابی قرار گرفت.
یافته‏ ها: پس از جستجو در بانک‏های اطلاعاتی تعداد 1270 مقاله به دست آمد. بعد از خواندن خلاصه مقالات، متن کامل 132 مقاله تهیه گردید و 21 مقاله از میان آنها جهت متاآنالیز انتخاب گردید. نتایج متاآنالیز نشان داد که بین ایمپلنت فوری و تاخیری از نظر میزان موفقیت در هیچ یک از گروه‏ها تفاوت معنی‏داری نیست اما ایمپلنت فوری تحلیل استخوان کمتری را در سال اول نشان داد.
نتیجه گیری: کاربرد ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری به همراه آن در صورت وجود شرایط ایده‏آل برای این روش، موثر در جهت کاهش زمان درمان و کاهش تحلیل استخوان در کوتاه مدت می‏باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of Effect of Immediate Loading on Clinical Success after Immediate Implantation: A Systematic Review and Meta-Analysis

نویسندگان [English]

  • HamidReza Arab 1
  • Amir Moeentaghavi 2
  • Naser Sargolzaee 3
  • Mehrdad Radvar 2
  • AliReza SarrafShirazi 4
  • Ramin Sadeghi 5
  • Farid Shieazadeh 6
1 Associate Professor of Periodontics, Oral & Maxillofacial Diseases Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Professor of Periodontics, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Associate Professor of Periodontics, Dental Materials Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Associate Professor of Pediatric Dentistry, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5 Associate Professor of Nuclear medicine, Nuclear Medicine Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
6 Postgraduate Student, Dept of Periodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: The aim of this systematic review was to evaluate the effect of immediate loading on clinical success after immediate implantation
Materials & Methods: In this study, Pubmed, ISI (Web of Science) and Scopus databases were searched according to selected keywords all the articles indexed by October 22, 2013 which were in english were evaluated. Full text of the articles meeting the primary criteria to be included in this research, were obtained and appraised using the Oxford score sheet. Data of studies were extracted if they were scored as high or moderate level of evidence. Due to variation of methods of studies, they were divided into three categories and then metaanalysis was performed.
Results: 1270 articles were collected after searching the databases and finally 132 full texts were studied for data gathering. After methodological assessment and determination of level of evidence, 21studies were selected for metaanalysis. The results of the this study revealed that regarding the success rate, although there was no significant difference between immediate and delayed implantation, immediate implantation showed lower incidence of bone loss in single implants
Conclusion: Immediate implantation and immediate loading, providing the existence of its prerequisites, are effective treatment methods in reducing the time of treatment and preserving crestal bone around the implants.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Immediate implant
  • immediate restoration
  • immediate load
  • success
  • fresh socket

مقدمه

جایگزینی دندان‏ها توسط ایمپلنت‏های استئواینتگره شده یکی از پیشرفت‏های چشمگیر در زمینه دندانپزشکی است. خارج کردن یک یا چند دندان منجر به تغییراتی در ناحیه بی‏دندانی ریج می‏شود. طی فرآیند ترمیم ساکت، بافت سخت دیواره‏های ساکت تحلیل می‏روند و مرکز ساکت با استخوان اسفنجی پر می‏شود. حجم کلی ناحیه به طور مشخصی در جهت باکولینگوالی/پالاتالی کاهش می‏یابد. این کاهش نه تنها در جهت باکولینگوالی/پالاتالی است بلکه از جهت اپیکوکرونالی هم می‏باشد. علاوه بر این بافت نرم هم تحت تأثیر تغییرات تطابقی قرار می‏گیرد. کانتور مخاط با تغییراتی که در پروفایل خارجی بافت سخت زائده آلوئول رخ می‏دهد، تطابق می‏یابد. بنابراین کوچک شدن ریج شامل از دست رفتن استخوان و بافت همبند است.(1)

در بسیاری از موارد، ایمپلنت انتخاب اول برای جایگزینی تک دندان‏های از دست رفته است. از نقطه نظر کارایی و همچنین زیبایی، این روش درمانی قابلیت پیشبینی بالایی دارد.(4-2) پروتکل‏های گذشته، 2 تا 3 ماه بعد از کشیدن دندان را برای کاشت و 6-3 ماه دوره بهبودی بدون بارگذاری را برای ریمدلینگ استخوان آلوئول پیشنهاد کرده‏اند.(6و5) علی‏رغم فواید درمان ایمپلنت برای جایگزینی دندان، این دوره طولانی از معایب آن بوده و ممکن است در تصمیم برای انتخاب این روش درمانی تاثیرگذار باشد. استفاده از ایمپلنت فوری جهت کاهش زمان بهبودی بعد از قرار دادن ایمپلنت در بسیاری از مطالعات بیان شده است. در صورتی که ثبات اولیه بالایی فراهم شود، موفقیت این روش درمانی قابل مقایسه با روش استاندارد قراردادن ایمپلنت می‏باشد.(9-7) از طرفی زمان را با حذف دوره اجتناب از بارگذاری بیشتر می‏توان کاهش داد. محققان بسیاری موفقیت روش بارگذاری فوری را در ماندیبول با استفاده از پروتز‏های ثابت  Cross arch بیان کرده‏اند.(11و10) نتایج قابل ملاحظه مطالعات فوق منجر به تحقیقات بعدی در زمینه کاهش زمان درمان در ایمپلنت‏های چند واحدی و سپس تک واحدی در فک بالا گردید ودر نهایت منجر به ارائه روش بارگذاری فوری با استفاده از پروتز موقت در ایمپلنت منفرد فک بالا شد.(13و12) علاوه بر کاهش زمان درمان، مزیت مهم دیگر ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری حفظ بافت نرم و سخت می‏باشد. زیرا در ایمپلنت فوری کل جراحی و فرآیند بارگذاری در یک جلسه انجام می‏گردد ولی در روش استاندارد نیاز به 2 تا 3 جلسه جراحی داریم که این خود ترومای اضافی به بافت‏های نرم و سخت وارد می‏کند. از طرفی قراردادن پروتز موقتی به صورت فوری به شکل مکانیکال پاپی و لثه سطح باکال را در محل اصلی خود نگه داشته و بنابر این نیاز به جراحی‏های بافت نرم اضافه را حذف می‏کند.(15و14)

واژه کاشت فوری (Immediate Implantation) به گذاشتن ایمپلنت در زمان کشیدن دندان بر می‏گردد. مزایای متعددی برای این پروتکل در نظر گرفته شده است. که شامل کاهش جلسات جراحی، حفظ زیبایی، ارتفاع و عرض استخوان، بهبود کیفیت زندگی، افزایش راحتی و رضایتمندی بیمار است.(16) فرایند کاشت فوری با استفاده از ترمیم اباتمنت یا پروتز موقت، حفظ بافت لثه‏ای بین دندانی اطراف ایمپلنت را با قابلیت پیشگویی بالا، به همراه ناراحتی کمتر بیمار و دوره درمان کوتاهتر، فراهم می‏کند.(17)

هدف از این مطالعه جمع‏آوری و ارزیابی مقالات مربوط به تعیین اثر بارگذاری فوری ایمپلنت‏های کاشته شده در حفره دندان‏های تازه کشیده شده بر موفقیت کلینیکی ایمپلنت در مقایسه با کاشت تاخیری ایمپلنت بود.

مواد و روش‏ها

در این مـطالعه مرور نـظام مند، ابتدا عنوان و خلاصه مقالاتی که حداقل یکی از کلید واژه‏های جستجوی زیر یا ترکیبی از آنها را داشتند، جمع‏آوری گردید. جستجو در بانک‏های اطلاعاتی Pubmed, ISI (Web of Science) و Scopus انجام شد و کلیه مقالاتی که تا 22 اکتبر 2013 در این بانک‏ها ایندکس شده بودند با محدودیت زبان انگلیسی مورد ارزیابی قرار گرفت.

کلید واژه‏های استفاده شده در این جستجو به شرح ذیل بود:

(Immediate Load*) or (Immediate Restor*) or (Immediate Functional Load*) or (Immediate Nonfunctional Load*) and ((Immediate Implant*) or (Fresh Socket) or (Immediate Placement) and (Dental Implant))

 

پس از جمع‏آوری عنوان و خلاصه مقالات، کلیه آنها با توجه به معیار‏های زیر مورد ارزیابی قرار گرفتند:

عنوان مطالعه مرتبط با اهداف مورد بررسی باشد.

براساس خلاصه مقالات مطالعه در حیطه مطالعات پریو-پروتز باشد.

مشخص شده باشد که مطالعه از نوع تحلیلی مداخله‏ای بوده است.

نتایج بدست آمده در راستای هدف مطالعه بوده باشد.

در صورتی که فقدان معیار‏های فوق در عنوان و خلاصه هر مطالعه‏ای محرز می‏شد، حذف می‏گردید ولی در صورت وجود معیار‏ها و یا مبهم بودن وجود آنها، نسخه کامل مقاله تهیه و بررسی می‏شد.

معیارهای خروج مقالات شامل اطلاعات ناواضح در مورد بیماران، ایمپلنت، زمان Follow up و طراحی مطالعه، مطالعات حیوانی، مطالعات ارائه مورد یا گذشته نگر، انواع دیگر پروتکل‏های ایمپلنت (مثل کاشت تاخیری ایمپلنت، عدم وجود گروه کنترل و مطالعات مروری بود.

معیارهای ورود مقالات به مطالعه شامل مطالعات مداخله‏ای کلینیکی یا اینده نگر به مدت زمان پیگیری حداقل 12 ماهه، استفاده از حداقل 10 ایمپلنت در هر گروه و بیان جزئیات ایمپلنت استفاده شده (طول-قطر- نوع) و وضعیت ثبات ایمپلنت و نیز بیان واضح
Success rate  یا Survival rate یا اطلاعاتی که کمک به محاسبه آنها کند؛ بود.

سپس از بین مقالات موجود، مقالات مرتبط انتخاب شده و جهت ارزیابی تفصیلی استفاده شد مقالات منتخب از دو بعد اصول علمی مطالعه و صحت متدولوژی مورد ارزیابی قرار گرفت. ارزیابی مقالات توسط دو نفر مرورگر مستقل انجام شد و در صورت وجود اختلاف، توسط نفر سوم مقاله مورد بررسی قرار می‏گرفت. در صورتی که روش‏های اجرای مطالعه از نظر اصول دندانپزشکی ایمپلنت و روش استفاده برای بارگذاری فوری یا کاشت فوری دارای مشکل می‏بود، از مطالعه حذف می‏شد و دلایل آن نیز در فرم اطلاعاتی ثبت می‏گردید. از آنجا که تنها مطالعات مداخله‏ای و آینده‏نگر وارد ارزیابی‏های نهایی می شدند برای ارزیابی صحت متدولوژی از چک لیست استاندارد Oxford critical appraisal استفاده شد.

سپس از بین مقالاتی که اصول علمی آنها تأیید شده بود مقالاتی که دارای اعتبار بالا انتخاب شد؛ در صورت فقدان چنین مقالاتی، مقالات با اعتبار متوسط جهت انجام آنالیز‏های آماری انتخاب گردید. در این مرحله نیز دلایل عدم انتخاب بقیه مقالات مشخص شده و ثبت گردید. چارت مطالعات وارده شده، در جدول آورده شده است.

سپس کلیه مقالات منتخب بر اساس نوع روش‏های مورد بررسی بلوک بندی گردیدند و مطالعات دارای شرایط مشابه در یک گروه قرارگرفتند. مقالات منتخب به 3 دسته تقسیم گردیدند: 1- مطالعاتی که بارگذاری فوری در یک گروه با ایمپلنت‏گذاری فوری و در یک گروه با ایمپلنت‏گذاری تاخیری مقایسه گردیده بود (جدول 2). 2- مطالعاتی که بارگذاری فوری با بارگذاری تاخیری در موارد ایمپلنت‏گذاری فوری مقایسه گردیده بود. 3- مطالعاتی که بارگذاری فوری به صورت تمام فک در یک گروه با ایمپلنت‏گذاری فوری و در یک گروه با ایمپلنت‏گذاری تاخیری مقایسه گردیده بود.

اما با توجه به هدف این مقاله، متاآنالیز تنها در گروه اول که ایمپلنت فوری با تاخیری مقایسه گردید، انجام شد.

جهت انجام متاآنالیز، ابتدا اطلاعات آماری ارائه شده در هر مقاله براساس مقایسه‏های انجام شده برای هر گروه استخراج شد. این اطلاعات شامل حجم نمونه در هر گروه، نوع روش مورد مقایسه، میانگین و انحراف معیار P-value و یا هر نوع اطلاعات آماری دیگری بودکه مولف ارائه نموده بود.

سپس ابتدا با تست c2، هموژنیتی مقایسه‏های مشابه بررسی گردید. در صورتی که مطالعات همگون بودند، از مدل‏های Fixed effect استفاده شد. Effect size هر مقایسه با مقایسه‏های بعدی بر اساس نوع داده‏های بدست آمده محاسبه می‏گردید، بعنوان مثال برای گروهی که متغیر پاسخ آنها کمی بود std Diff in mean محاسبه شد. نهایتاً براساس P-value، اثر تجمعی کل، تصمیم گیری گردید که در هر دسته مقایسه‏ها، نتایج به نفع کدام روش خواهد بود. همچنین به منظور بررسی وجود یا عدم وجود هرگونه سوگیری در چاپ از روش Funnel plot استفاده شد.

در صورتی که مقایسه‏های هر دسته دارای هموژنیتی بودند، محاسبه اثر تجمعی (Cumulative effect) با مدل‏های Random effect انجام می‏شد. (نرم افزار Comperehensive Meta-analysis version 2.0)

یافته‏ ها

در این مطالعه پس از جستجو در بانک‏های اطلاعاتی Pubmed، ISI (Web of Science) و Scopus بر اساس کلمات کلیدی ذکر شده، و پس از حذف مقالات مشابه، 1270 مقاله بدست آمد. پس از خواندن خلاصه مقالات و بررسی اولیه و حذف مقالات غیرمرتبط، نسخه کامل 59 مقاله تهیه و بررسی گردید. در جستجوی دستی که از طریق منابع مقالات انجام گردید، مقاله‏ای اضافه نگردید. از بین 59 مقاله موجود، مقالات مرتبط انتخاب شده و جهت  ارزیابی تفصیلی  استفاده شدند،  مقالات منتخب از دو بعد اصول علمی مطالعه و صحت متدولوژی مورد ارزیابی قرار گرفتند. در این مرحله 38 مقاله حذف گردید و 21 مقاله جهت انجام آنالیز آماری انتخاب گردید.


 

جدول 1 : Prisma chart مطالعات وارد شده به مرور سیستماتیک

 

                                       
       

جستجوی دستی

N=0

 
 
       
       
 
 
 
     
   

مقالاتی که امکان دسترسی نبود

N=0

 

 
 

متن کامل مقالاتی که قابلیت ورود داشتند تهیه گردید

N=132

 
     
 
 
     
 
   

متن کامل مقالات دوباره بر اساس معیارهای ورود و خروج بررسی گردید

N=59

 

 
     

مقالات خارج شده

N=38

 

 
       
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
   
 


 


جدول 2 : مقالاتی که در آنها ایمپلنت فوری با تاخیری مقایسه گردیده و در هر 2 گروه بارگذاری فوری انجام شده است و وارد متاآنالیز شده‏اند

سن (سال)

بارگذاری

تحلیل استخوان (میلی متر)

موفقیت

تورک قراردادن

(N/cm)

نوع ایمپلنت

دوره پیگیری

تعداد ایمپلنت

نویسنده

24 بیمار 6/53-5/51 سال

در طی 48 ساعت و فانکشنال

57/0±41/0 فوری 46/0±04/0 تاخیری

3/83% تاخیری 7/66% فوری

45

 

Tapered

(max southern)

1 سال

24

(12 عدد در هر گروه)

Atieh MA 2013(18)

{Majety, 2011 #402} (1)

139 بیمار میانگین 1/45 سال

در روز جراحی و غیر فانکشنال

5/2±3/1 فوری 43/1±4/0 تاخیری

5/94% فوری 3/98% تاخیری

50

Osseospeed Astra tech

1 سال

58 عدد فوری و

65 عدد تاخیری

Cooper LF 2010

(19)

113 بیمار 45-42 سال

در روز جراحی و غیر فانکشنال

4/2±6/1 فوری 5/1±4/0 تاخیری

6/94% فوری 3/98% تاخیری

20

Osseospeed Astra tech

3 سال

55 عدد فوری و

58 تاخیری

De Bruyn H. 2013

(20)

70 بیمار میانگین 45 سال

میانگین 71 ساعت غیر فانکشنال

بدون تحلیل بعد از یک سال

100% برای هر دو گروه

40

(seven-MIS)

1 سال

25 عدد فوری و

45 تاخیری

Di Alberti L. 2012

(21)

24 بیمار میانگین 37 سال

در طی 24 ساعت غیر فانکشنال

6/0 در هر گروه

100% برای هر دو گروه

32

Noble biocare

15 ماه

13 عدد فوری و

11 تاخیری

Hui E. 2001

(22)

16 بیمار میانگین 35 سال

در روز جراحی و غیر فانکشنال

51/0±54/0 فوری 54/0±46/0 تاخیری

100% برای هر دو گروه

35

Tapered effect straumann SLA

2 سال

10 عدد در هر گروه

Pallatella P. 2008

(23)

64 بیمار میانگین 45.4 سال

در روز جراحی و غیر فانکشنال

گزارش نشده است

5/93% فوری 100% تاخیری

40

Conexao brazil tio2 sandblasted

27.1 ماه میانگین

46 عدد فوری و

36 تاخیری

Ribeiro FS. 2008

(24)

38 بیمار 60-20 سال

در طی 72 ساعت غیر فانکشنال

05/1±75/0 فوری 62/0±87/0 تاخیری

100% برای هر دو گروه

35

NT osseotite 3I implant Frialite 2

2 سال

28 عدد فوری

15 تاخیری

Tsirlis AT. 2005

(25)

38 بیمار میانگین 49 سال

در طی 24 ساعت غیر فانکشنال

31/0±88/0 فوری 23/0±28/1 تاخیری

100% برای هر دو گروه

40

Tapered Southern implants

26 ماه

23 عدد فوری و

15 تاخیری

Vandeweghe S. 2013

(26)


مقالات در رسته اول، 9 مقاله وجود داشت. با توجه به اینکه P-value تست هتروژنیسیته برابر با صفر بود، از مدل Random-effect جهت متاآنالیز استفاده شد. نتیجه این آنالیز نشان داد که بین ایمپلنت فوری با تاخیری از نظر میزان موفقیت تفاوت معنی‏داری وجود نداشت، اما در گروه تاخیری اندکی بیشتر بود (024/0 در گروه تاخیری بیشتر است (109/0P-value=) (جداول 3 و 4).

جهت ارزیابی وجود یا عدم وجود سوگیری در چاپ از Funnel plot استفاده شدکه نشان داد سوگیری چاپ وجود ندارد (05/0P-value>) (تصویر 1).


 

 

 

جدول 3 : نتایج متاآنالیز مطالعات

 

اندازه اثر و فاصله اطمینان 95%

Test of null (2-tail)

Heterogeneity

Tau-squared

مدل

تعداد مطالعه

برآورد نقطه‏ای

خطای معیار

کران بالا

کران پایین

P-value

Q-value

Df(Q)

P-value

l-squared

Tau squared

خطای معیار

tau

ثابت

9

024/0

015/0

054/0

005/0-

109/0

212/3

8

920/0

000/0

000/0

001/0

000/0

تصادفی

9

024/0

015/0

054/0

005/0-

109/0

 

 

 

 

تصویر 1 : Funnel plot جهت ارزیابی Publication bias

 

 

 

 

جدول 4 :Forest Plot مطالعات برای ارزیابی موفقیت

نام مطالعه

 

Statistics for each study

 

اختلاف خطر

خطای معیار

کران بالا

کران پایین

P-value

Atieh

167/0

173/0

507/0

173/0-

337/0

Cooper

036/0

033/0

101/0

028/0-

269/0

De Bruyne

037/0

035/0

106/0

031/0-

287/0

Di Alberti

009/0

032/0

072/0

054/0-

782/0

Hui

007/0-

082/0

155/0

168/0-

932/0

Palattella

000/0

108/0

212/0

212/0-

000/1

Ribeiro

065/0

043/0

149/0

019/0-

127/0

Tsirtis

015/0-

053/0

088/0

119/0-

769/0

Vandeweghe

003/0-

046/0

087/0

094/0-

944/0

 

024/0

015/0

054/0

005/0-

109/0

             

 

 

Favour A : ایمپلنت تاخیری با بارگذاری فوری

Favour B : ایمپلنت فوری با بارگذاری فوری

 

 

 

 


برای ارزیابی متغیر میزان تحلیل استخوان مجددا متاآنالیز صورت گرفت (جدول 5).

ارزیابی تحلیل استخوان تفاوت معنی‏داری بین دو گروه نشان داد، به طوری که نه تنها تحلیل استخوان در گروه ایمپلنت فوری کمتر بود، بلکه با افزایش استخوان مارژینال نیز همراه بوده است (003/0P-value=) (mm2/0±61/0).


جدول 5 :Forest Plot مطالعات برای ارزیابی تحلیل استخوان

نام مطالعه

 

Statistics for each study

 

اختلاف خطر

خطای معیار

کران بالا

کران پایین

P-value

Atieh MA

167/0

173/0

507/0

173/0-

337/0

Cooper LF

036/0

033/0

101/0

028/0-

269/0

De Bruyne H

037/0

035/0

106/0

031/0-

287/0

Di Alberti L

009/0

032/0

072/0

054/0-

782/0

Hui E

007/0-

082/0

155/0

168/0-

932/0

Tsirtis A.T

015/0-

053/0

088/0

119/0-

769/0

Vandeweghe S

003/0-

046/0

087/0

094/0-

944/0

 

024/0

015/0

054/0

005/0-

109/0

             

 

 

 

Favour A : ایمپلنت تاخیری با بارگذاری فوری

Favour B : ایمپلنت فوری با بارگذاری فوری

 

 


بحث

در گذشته استئواینتگریشن که مهمترین عامل برای موفقیت هر پروتز متکی بر ایمپلنت است، به صورت Survival تعریف می‏گردید. از این دیدگاه ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری به دنبال آن، یک روند و مفهوم درمانی قابل پیش‏بینی تلقی می‏گردد زیرا مطالعات فراوانی Survival بالا و عده‏ای حتی Survival 100% را برای آن ذکر کرده‏اند.

این میزان موفقیت حداقل قابل مقایسه با میزان موفقیت ایمپلنت تک که به روش استاندارد در ریج بهبود یافته قرار می‏گیرد، می‏باشد.(27)

در مطالعه حاضر، نتایج قابل توجه در تعدادی از مطالعات به دست آمد. ولی در برخی از مطالعات ارائه مورد نیز گزارشات مبنی بر موفقیت کمتر وجود داشت. از جمله در مطالعه Chaushu و همکاران(14)که هم ایمپلنت فوری و هم بارگذاری فوری انجام داده بود، میزان Survival 6/78 درصد به دست آمد. شاید دلیل این میزان Survival پایین Press-fit بودن ایمپلنت‏ها بوده باشد.(14)

از آنجا که معیار‏های موفقیت در طی دهه‏های اخیر به خصوص در جهت زیبایی تغییر یافته است، درمان ایمپلنت از یک پروتکل Bone driven (براساس استخوان) به سمت پروتکل Restorative driven (بر اساس ترمیم) تکامل یافت. برای بهبود زیبایی، حفظ بافت نرم و سخت اهمیت بالایی دارد. نتایج این مطالعه سیستماتیک در مورد ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری، نه تنها تحلیل استخوان کمتر، بلکه افزایش در سطح استخوان مارژینال به میزان mm 2/0± 61/0 را در سال اول نشان داد. این میزان در مقایسه با داده‏های منتشر شده در ایمپلنت‏های Submerged که میزان تحلیل mm1 را در سال اول بیان کردند بهتر می‏باشد. بنابراین حداقل اینگونه می‏توان بیان کرد که ایمپلنت‏گذاری فوری و بارگذاری فوری به دنبال آن به اندازه روش استاندارد ایمپلنت‏گذاری در ریج بهبود یافته، در حفظ استخوان در کوتاه مدت موثر است.(29و28)

مسئله مهم دیگر نگهداری پاپی بین‏دندانی است. کلید اصلی در این مورد میزان و سطح استخوان در پروگزیمال دندان مجاور می‏باشد.(30) نتایج حاصل از مطالعات Kan و همکاران(31) و Cornellini و همکاران(32)بیان نمود ایمپلنت‏های فوری همراه با بارگذاری نمی‏تواند نتایج قابل توجهی در جلوگیری از تحلیل پاپی داشته باشد. این نتیجه را می‏توان اینگونه تفسیر نمود که حفظ پاپیلا بیش از اینکه به روش جراحی و پروتکل پروتز بستگی داشته باشد، به حضور استخوان بین دندانی وابسته است. در این مطالعات تفاوت معنی‏داری در ارتفاع پاپی، بعد از 5/1 سال پیگیری بین ایمپلنت فوری و تاخیری دیده نشد.(33)

 در گذشته اعتقاد بر این بوده است که قرار دادن ایمپلنت در ساکت دندان تازه کشیده شده از ریمودلینگ استخوان جلوگیری و باعث حفظ شکل ریج می‏گردد.(34) اما مطالعات جدید این مسئله را رد نموده است.(37-35) مطالعات حیوانی و نیز مطالعات انسانی نشان داده‏اند که بدون توجه به روش قرار دادن ایمپلنت، ریمادلینگ بعد از کشیدن دندان اتفاق خواهد افتاد و منجر به تحلیل عرضی و عمودی استخوان می‏گردد. از طرفی تحلیل استخوان در سمت باکال بسیار قابل توجه‏تر از از سمت لینگوال است. این حقیقت را می‏توان اینگونه توجیه کرد که کرست استخوان باکال عمدتاً از استخوان باندل تشکیل یافته است که با کشیدن دندان کارایی خود را از دست داده و تحلیل می‏رود.(37-35)

مسئله دیگر در مورد ایمپلنت فوری، استفاده از ایمپلنت‏های با Treat سطحی می‏باشد که می‏تواند هم سرعت و هم میزان بالاتری از BIC (bone to implant contact) را به همراه داشته باشد. از طرف دیگر استفاده از ایمپلنت‏های Taper در ایمپلنت‏گذاری فوری نسبت به نوع استوانه‏ای در به دست آوردن ثبات اولیه موفق تر عمل می‏کند. اما از نظر قرار دادن تورک، توافق کلی در مورد حداقل میزان آن در این مطالعات به دست نیامده است.(39و38)

در مجموع با بررسی این مطالعات می‏توان نتایج زیر در مورد ایمپلنت فوری دست یافت.

ایمپلنت فوری می‏تواند به واسطه حضور عفونت در محل قرار دادن ایمپلنت دچار مشکل گردد و باید پروتکل درمانی در این موارد دقیق تر بررسی گردد.

به دست آوردن ثبات اولیه در ایمپلنت‏گذاری فوری مهمترین عامل موفقیت محسوب می‏گردد. به همین دلیل باید میزان کافی استخوان در انتهای اپیکال حفره وجود داشته و از طرفی ایمپلنت هم طول کافی داشته باشد.

بارگذاری فوری به خصوص در مواردی که نقص استخوان باکال به ناحیه کرست رسیده است نباید انجام گیرد. زیرا در این موارد استفاده از گرفت استخوانی به همراه غشاء بر روی سطح ریج نیاز است و دیگر نمی‏توان پروتز را بر روی سطح ایمپلنت قرار داد.

مورد دیگر نگرانی از قرار دادن پروتز در اکلوژن است. توصیه بر این است که در ایمپلنت فوری تمام تلاش بر این باشد که پروتز موقت در تمام حرکات خارج از اکلوژن باشد (Non functional).(40)

در مطالعات مروری که در زمینه مقایسه موفقیت ایمپلنت فوری با تاخیری صورت گرفته است بر این نکات تاکید شده است که در کوتاه مدت بین این دو روش ایمپلنت‏گذاری تفاوتی دیده نشده است؛ اما در زمینه زیبایی و رضایت بیمار و حفظ ارتفاع آلوئول، ایمپلنت‏گذاری فوری بهتر از تاخیری بوده است. اما از طرف دیگر میزان شکست بیشتر در این مطالعات، مربوط به ایمپلنت فوری بوده است به خصوص اگر همراه با بارگذاری فوری باشد.(41)

این نتایج با اطلاعات حاصل از این مطالعه همخوانی دارد، با این تفاوت که مطالعات فوق ایمپلنت فوری و بارگذاری فوری را بیشتر در قدام ماندیبول موفق می‏دانستند ولی در مطالعاتی که در این متاآنالیز وارد گردید این روش در خلف ماندیبول و ماگزیلا هم موفق ارزیابی گردید.

در چهارمین کنفرانس ITI (international team for implantology) که نظرات مختلف برای قرار دادن ایمپلنت بعد از کشیدن دندان بیان شد به این جمع بندی رسیدند که ایمپلنت‏گذاری فوری روش درمانی پیچیده‏تری می‏باشد و ایمپلنت تاخیری امکان ایجاد ثبات اولیه بیشتر و قرار دادن پروتزی بهتری را فراهم می‏کند. با این وجود 80% موارد ایمپلنت فوری از لحاظ زیبایی مورد رضایت بیماران بوده و همچنین Survival ایمپلنت فوری بالا بوده و قابل مقایسه با مواردی است که در ریج بهبود یافته قرار می‏گیرند.(42)

در کنفرانس ITI با بررسی مطالعات مروری به این نتیجه رسیدند که ایمپلنت فوری از تحلیل افقی و عمودی بعد از کشیدن دندان جلوگیری نمی‏کند. از طرف دیگر بازسازی عرض استخوانی بعد از قرار دادن ایمپلنت فوری از تحلیل عرضی استخوان جلوگیری می‏کند با این وجود تحلیل عمودی استخوان باکال همچنان ادامه دارد. ولی جالب است که این مطالعات دلایلی قوی را ارائه نمودند مبنی بر اینکه بازسازی استخوانی حتی در موارد ایمپلنت فوری موفق تر از تاخیری است.(43)

در مطالعه بررسی سیستماتیک Esposito و همکاران(44)بر خلاف اینکه تعداد بسیار زیادی از مقالات میزان محدودی از دست رفتن استخوان و یا حتی افزایش سطح آن را در ایمپلنت‏گذاری فوری بیان کرده‏اند ولی این نتایج باید با احتیاط تفسیر گردد. چون تعداد کمی از این مطالعات از نظر رادیوگرافیک بررسی شده‏اند. اما در این مطالعه تنها مطالعاتی که میزان دقیق از دست دادن یا افزایش استخوان را بر اساس رادیوگرافی به میلی متر بیان کرده‏اند در متاآنالیز وارد گردیده‏اند.

در ساکت دندان تازه کشیده شده، عرض Gap بین سطح ایمپلنت و دیواره استخوانی یک مسئله مهم در روند بهبودی است. هر چه عرض این حفره افزایش یابد میزان BIC کاهش می‏یابد و کرونالی‏ترین قسمت BIC به سمت اپیکال مهاجرت می‏کند.(45) در مطالعه حیوانی Botticelli و همکاران(37) دیده شد که نقائص مارژینال که در اطراف ایمپلنت فوری وجود دارد، چنانچه پریودنشیوم دست نخورده باشد بهبود می‏یابد و ارتفاع استخوان پروگزیمال حفظ و کاهش عرض کرستال محدود به باکال می‏گردد.

با این وجود، مولفان بیان می‏کنند که ایمپلنت‏های با بارگذاری فوری میزان BIC بیشتری را نسبت به روش تاخیری خواهند داشت و میزان تحلیل استخوان کمتری در این موارد اتفاق خواهد افتاد. در مطالعه ما هم دیده شد که میزان تحلیل در گروه ایمپلنت فوری کمتر بود. ولی در اکثر این مطالعات و از جمله این مطالعه تفاوت بین دو گروه از نظر آماری معنی‏دار نبود.(37)

در مجموع انجام مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی، با تعداد نمونه‏های بیشتری توصیه می‏گردد تا امکان ارزیابی بلندمدت نتایج هم از نظر موفقیت و هم از نظر تحلیل استخوان وجود داشته باشد و بتوان متاآنالیز را با مطالعات دارای قدرت بیشتر انجام داد.

نتیجه گیری

بر اساس نتایج به دست امده از این مطالعه ایمپلنت‏گذاری فوری در صورت فراهم بودن شرایط، روند درمانی موفقی بوده و در کاهش زمان درمان موثر است.

بارگذاری فوری به دنبال ایمپلنت فوری در صورت به دست آمدن ثبات اولیه کافی در کوتاه مدت، در حفظ استخوان پروگزیمال موثر است و احتمالاً می‏تواند در حفظ پاپی اینترپروگزیمال موفق عمل کند.

تشکر و قدردانی

با تقدیر و تشکر از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علـوم پزشکی و دانـشکده دندانپزشکی مشهد که ما را در انجام پژوهش حاضر یاری نموده‏اند. قابل ذکر است که این مقاله برگرفته از پایان نامه با شماره 537 از دانشکده دندانپزشکی مشهد می‏باشد.

  1. Hammerle CHF, Araujo M, Lindhe J. Timing of implant placement. in: clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed. St. Louis: Blackwell Pub 2008. P. 1053-5.
  2. Belser UC, Mericske-Stern R, Bernard JP, Taylor TD. Prosthetic management of the partially dentate patient with fixed implant restorations. Clin Oral Implant Res 2000; 11(1): 126-45.
  3. Henry PJ, Laney WR, Jemt T, Harris D, Krogh PH, Polizzi G, et al. Osseointegrated implants for single-tooth replacement: A prospective 5-year multicenter study. The Int J Oral Maxillofac Implant 1996; 11(4): 450-5.
  4. Schmitt A, Zarb GA. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants for single-tooth replacement. Int J Prosthodont 1993; 6(2): 197-202.
  5. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthopaedica Scandinavica 1981; 52(2): 155-70.
  6. Branemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983; 50(3): 399-410.
  7. Becker W, Becker BE. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: surgical techniques and case report. Int J Periodont Rest Dent 1990; 10(5): 376-91.
  8. Gomez-Roman G, Kruppenbacher M, Weber H, Schulte W. Immediate postextraction implant placement with root-analog stepped implants: Surgical procedure and statistical outcome after 6 years. Int J Oral Maxillofac Implant 2001; 16(4): 503-13.
  9. Polizzi G, Grunder U, Goene R, Hatano N, Henry P, Jackson WJ, et al. Immediate and delayed implant placement into extraction sockets: A 5-year report. Clin Implant Dent Res 2000; 2(2): 93-9.
  10. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate functional loading of Branemark dental implants. An 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Implant Res 1999; 10(1): 8-15.
  11. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implant 1997; 12(3): 319-24.
  12. Degidi M, Piattelli A, Felice P, Carinci F. Immediate functional loading of edentulous maxilla: A 5-year retrospective study of 388 titanium implants. J Periodontol 2005; 76(6): 1016-24.
  13. Ostman PO, Hellman M, Sennerby L. Direct implant loading in the edentulous maxilla using a bone density-adapted surgical protocol and primary implant stability criteria for inclusion. Clin implant dent res 2005; 7(1): 60-9.
  14. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: Immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implant 2001; 16(2): 267-72.
  15. Branemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstruc Surg 1969; 3(2): 81-100.
  16. Han TJ, Pak KB, Klokkevold PR. Esthetic management of difficult cases (minimally invasive opproach). In Caranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis: Elsevier; 2011. P. 696-8.
  17. Atieh MA, Payne AG, Duncan WJ, de Silva RK, Cullinan MP. Immediate placement or immediate restoration/loading of single implants for molar tooth replacement: A systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implant 2010; 25(2): 401-15.
  18. Atieh MA, Alsabeeha NHM, Duncan WJ, de Silva RK, Cullinan MP, Schwass D, et al. Immediate single implant restorations in mandibular molar extraction sockets: A controlled clinical trial. Clin Oral Implant Res 2013; 24(5): 484-96.
  19. Cooper LF, Raes F, Reside GJ, Garriga JS, Tarrida LG, Wiltfang J, et al. Comparison of radiographic and clinical outcomes following immediate provisionalization of single-tooth dental implants placed in healed alveolar ridges and extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implant 2010; 25(6): 1222-32.
  20. De Bruyn H, Raes F, Cooper LF, Reside G, Garriga JS, Tarrida LG, et al. Three-years clinical outcome of immediate provisionalization of single osseospeed implants in extraction sockets and healed ridges. Clinical Oral Implant Res 2013; 24(2): 217-23.
  21. Di Alberti L, Donnini F, Di Alberti C, Camerino M, Sgaramella N, Lo Muzio L. Clinical and radiologic evaluation of 70 immediately loaded single implants in the maxillary esthetic zone: Preliminary results after 1 year of functional loading. Int J Oral Maxillofac Implant 2012; 27(1): 181-6.
  22. Hui E, Chow J, Li D, Liu J, Wat P, Law H. Immediate provisional for single-tooth implant replacement with Branemark system: Preliminary report. Clin Implant Dent Res 2001; 3(2): 79-86.
  23. Palattella P, Torsello F, Cordaro L. Two-year prospective clinical comparison of immediate replacement vs. immediate restoration of single tooth in the esthetic zone. Clin Oral Implant Res 2008; 19(11): 1148-53.
  24. Ribeiro FS, Pontes AE, Marcantonio E, Piattelli A, Neto RJ, Marcantonio E, Jr. Success rate of immediate nonfunctional loaded single-tooth implants: Immediate versus delayed implantation. Implant Dent 2008; 17(1): 109-17.
  25. Tsirlis AT. Clinical evaluation of immediate loaded upper anterior single implants. Implant Dent 2005; 14(1): 94-103.
  26. Vandeweghe S, Nicolopoulos C, Thevissen E, Jimbo R, Wennerberg A, De Bruyn H. Immediate loading of screw-retained all-ceramic crowns in immediate versus delayed single implant placement. Int J Prosthodont 2013; 26(5): 458-64.
  27. Goodacre CJ, Kan JY, Rungcharassaeng K. Clinical complications of osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1999; 81(5): 537-52.
  28. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI, Lindhe J, Eriksson B, et al. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillof Surg 1986; 15(1): 39-52.
  29. Jemt T, Pettersson P. A 3-year follow-up study on single implant treatment. J Dent 1993; 21(4): 203-8.
  30. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implant 2004; 19: 43-61.
  31. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implant 2003; 18(1): 31-9.
  32. Cornelini R, Cangini F, Covani U, Wilson TG, Jr. Immediate restoration of implants placed into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: A prospective clinical study. Int J Periodont Restor Dent 2005; 25(5): 439-47.
  33. Schropp L, Isidor F, Kostopoulos L, Wenzel A. Interproximal papilla levels following early versus delayed placement of single-tooth implants: A controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implant 2005; 20(5):
    753-61.
  34. Paolantonio M, Dolci M, Scarano A, d'Archivio D, di Placido G, Tumini V, et al. Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled clinical and histological study in man. J Periodontol 2001; 72(11):
    1560-71.
  35. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32(6): 645-52.
  36. Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodont 2005; 32(2): 212-8.
  37. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodont 2004; 31(10): 820-8.
  38. Klokkevold PR, Nishimura RD, Adachi M, Caputo A. Osseointegration enhanced by chemical etching of the titanium surface. A torque removal study in the rabbit. Clin Oral Implant Res 1997; 8(6): 442-7.
  39. Lazzara RJ, Testori T, Trisi P, Porter SS, Weinstein RL. A human histologic analysis of osseotite and machined surfaces using implants with 2 opposing surfaces. Int J Periodont Res Dent 1999; 19(2): 117-29.
  40. Wennerberg A, Ektessabi A, Albrektsson T, Johansson C, Andersson B. A 1-year follow-up of implants of differing surface roughness placed in rabbit bone. Int J Oral Maxillofac Implant 1997; 12(4):486-94.
  41. Quirynen M, Van Assche N, Botticelli D, Berglundh T. How does the timing of implant placement to extraction affect outcome. Int J Oral Maxillofac Implant 2007; 22: 203-23.
  42. Chen ST, Beagle J, Jensen SS, Chiapasco M, Darby I. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding surgical techniques. Int J Oral Maxillofac Implant 2009; 24: 272-8.
  43. Esposito M, Grusovin MG, Kwan S, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: Bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 16(3):  
  44. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implant 2006; 21(5): 696-710.
  45. Chen ST, Wilson TG Jr, Hammerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implant 2004; 19: 12-25.