گزارش یک مورد ریواسکولاریزاسیون در دندان سانترال دائمی نابالغ فک بالای تروماتیزه

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

1 دستیار تخصصی گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

2 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات بیماری های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

3 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

چکیده

مقدمه: درمان دندان دائمی نابالغ نکروز در اثر تروما یا پوسیدگی، همواره یک چالش برای دندانپزشک بوده است. اخیراً درمان ریواسکولاریزاسیون برای ادامه تکامل ریشه در دندان نابالغ نکروزه انجام می‏شود. هدف این گزارش، ارائه یک مورد موفق ریواسکولاریزاسیون در دندان نابالغ نکروزه بود.
گزارش مورد: یک پسر 8 ساله با شکایت از تورم موضعی قدام فک بالا و سابقه ضربه به دندان سانترال راست فک بالا، به بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرد. بر اساس یافته‏های کلینیکی و رادیوگرافی، تشخیص نکروز پالپ با آبسه آپیکال علامت‏دار داده شد. درمان ریواسکولاریزاسیون طی چندین جلسه انجام شد. در فالوآپ 6 ماهه علاوه بر بهبودی کامل ضایعه آپیکال، آپکس دندان بسته شده بود و ضخامت دیواره عاجی هم افزایش یافته بود. در فالوآپ 12ماهه روند انسداد پالپ شروع شده بود، اما در فالوآپ 24 ماهه، دندان بدون علامت بود و روند انسداد کانال پالپ هم متوقف شده بود.
نتیجه گیری: ریواسکولاریزاسیون می‏تواند روش درمانی مناسب در دندان‏های نابالغ نکروزه باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

A Case Report of Revascularization in a Traumatized Immature Permanent Maxillary Central Incisor

نویسندگان [English]

  • Mahsa Yarbakht 1
  • Fatemeh Mazhari 2
  • Alireza Sarraf Shirazi 3
  • Sara Ramezanian Nik 1
1 Postgraduate Student, Dept of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associated Professor of Pediatric Dentistry, Oral & Maxillofacial Diseases Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
3 Associate Professor of Pediatric Dentistry, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
چکیده [English]

Introduction: Treatment of immature permanent teeth damaged by caries or trauma is usually a challenge to a dentist. Recently, revascularization process is performed to induce root development in immature necrotic teeth. The purpose of this report was to present a case of pulp revascularization in an immature necrotic tooth.
Case Report: An 8-year-old boy was presented to the pediatric Department of Mashhad dental school with the chief Complaint of localized swelling on the anterior region of maxilla and a history of trauma to the maxillary right central incisor. Based on clinical and radiographic Findings, the diagnosis was pulpal necrosis with symptomatic apical abscess. Revascularization therapy was performed over multiple visits. At 6- month follow-up, in addition to complete healing of the periapical lesion, apex had been closed and dentinal wall thickness had been increased. At 12-month follow-up, pulp canal obliteration (PCO) was observed. At 24-month follow-up; tooth was asymptomatic and PCO had been.
Conclusion: Considering the loss of periapical radiolucencies and root development of this tooth after a short period of time, it could be concluded that revascularization was an appropriate treatment method in immature necrotic teeth.

کلیدواژه‌ها [English]

  • immature teeth
  • pulp canal obliteration
  • revascularization

مقدمه

درمان پالپ دندان دائمی نابالغ نکروز در اثر تروما یا پوسیدگی همواره یک چالش در دندانپزشکی بوده است.(1) درمان این دندان‏ها مشکلات بسیاری از جمله دشواری در تمیز کردن، شکل دهی کانال، پرکردن کانال و عدم توانایی ایجاد سیل دارد.(2) این دندان‏ها توسط آپکسیفیکاسیون با کلسیم هیدروکساید یا Apical plug با مواد مختلفی از جمله MTA[1] درمان می‏شوند. در این روش‏ها امکان ادامه تکامل ریشه وجود ندارد و شکستگی ریشه در اثر دیواره‏های نازک و ضعیف محتمل است.(3)Revascularization یک درمان جدید برای این دندان‏ها است که در این روش تکامل ریشه ادامه می‏یابد.(4)        با این وجود تا دهه گذشته از نظر کلینیکی زیاد مورد کاربرد قرار نگرفت. در اوایل سال 2000، گزارش موردهای بسیاری، رژنره شدن موفق بافت را به درون فضای کانال دندان‏های دائمی نکروز نابالغ نشان دادند.(2) روش معمول انجام این تکنیک شامل ضدعفونی سیستم کانال ریشه توسط شستشو با هیپو کلریت و قرار دادن ماده آنتی‏باکتریال تا برطرف شدن عفونت، ایجاد خونریزی، قرار دادن MTA جهت سیل کرونال و ترمیم تاج می‏باشد.(5و3)

هدف این گزارش، ارائه یک مورد موفق ریواسکولاریزاسیون در دندان سانترال فک بالای نابالغ نکروزه در اثر تروما در فالوآپ 24 ماهه در یک پسر 8 ساله بود.

گزارش مورد

یک پسر 8 ساله با شکایت از تورم موضعی در ناحیه قدام فک بالا و سابقه ضربه به دندان‏های قدامی در 2 ماه قبل به بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرد. در تاریخچه پزشکی کودک مورد خاصی وجود نداشت.

در معاینه بالینی وی، شکستگی تاج همراه با درگیری پالپ دندان سانترال راست فک بالا و آبسه پری‏آپیکال در لبیال این دندان مشاهده می‏شد (تصویر 1). دندان موردنظر از نظر لقی نرمال بود، به تست‏های حرارتی و الکتریکی پاسخ نمی‏داد، ولی در دق حساس بود. در بررسی رادیوگرافی دندان، عدم تکامل ریشه و ضایعه رادیولوسنت پری‏آپیکال مشاهده شد (تصویر 2-الف). بر اساس یافته‏های بالینی و رادیوگرافی، تشخیص نکروز پالپ با آبسه آپیکال علامت‏دار گذاشته شد.

 

 

تصویر 1 : نمای بالینی بیمار در زمان مراجعه

 

به دلیل باز بودن آپکس دندان و دیواره‏های عاجی نازک مستعد شکستگی، درمان ریواسکولاریزاسیون در نظر گرفته شد. بعد از ایزولاسیون با رابردم، حفره دسترسی به پالپ تهیه شد و تشخیص پالپ نکروتیک قطعی شد. بعد از تعیین طول کارکرد، کانال به آرامی با 20 میلی‏لیتر هیپوکلریت سدیم 5/2 درصد شستشو و با کن کاغذی خشک شد، سپس مخلوط آنتی‏بیوتیک با نسبت مساوی سیپروفلوکساسین (قرص 250 میلی‏گرم، شرکت تهران شیمی، تهران، ایران)، مترونیداول (قرص 250 میلی‏گرم، شرکت تهران شیمی، تهران، ایران) و ماینوسایکلین (5Tab 50 mg, Merk Co, Germany) با آب استریل آماده توسط لنتولو تا 2 میلی‏متر کوتاه‏تر از طول کارکرد داخل کانال قرارداده شد و پس از آن حفره دسترسی با گلاس‏آینومر نوری (Fuji II LC,GC,Tokyo,Japan) (RMGI) سیل گردید.(1)

بعد از 4 هفته، علائم بیمار کاملا برطرف شده بود و به دق و لمس حساس نبود. بدون بی‏حسی موضعی و بعد از ایزولاسیون با رابردم و تهیه حفره دسترسی، خمیر آنتی‏بیوتیک توسط شستشو با نرمال سالین خارج شد؛ کانال مجددا با 20 میلی‏لیتر هیپوکلریت سدیم 5/2 درصد شستشو داده شد و بعد از شستشوی نهایی با نرمال سالین، کانال با کن کاغذی خشک شد. سپس با کمک فایل 20 نوع k استریل که 2 میلی‏متر فراتر از آپکس برده شد، إلقا خونریزی صورت گرفت. به خونریزی اجازه داده شد که تا 3 میلی‏متر زیر CEJ بالا بیاید. بعد از تشکیل لخته MTA سفید (BrazilAngelus , Londrina, PR ,) به ضخامت 3 میلی‏متر در ابتدای کانال قرار داده شد و پس از قرار دادن پنبه مرطوب روی آن جهت سخت شدن، حفره با [2]RMGI سیل گردید (تصویر2-ب). بعد از 24 ساعت، پنبه مرطوب خارج و پس از قرار دادن RMGI روی MTA، ترمیم نهایی با کامپوزیت (Filtec Z350, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) انجام شد.

یک ماه بعد، بیمار به دلیل شکستگی ترمیم مراجعه کرد؛ دندان بدون علامت بود و در رادیوگرافی، بهبودی کامل رادیولوسنسی پری‏آپیکال و ادامه تکامل ریشه مشاهده شد؛ دندان مجدداً با کامپوزیت ترمیم گردید.

3 ماه بعد، دندان همچنان بدون علامت بود و در رادیوگرافی، ضخامت دیواره‏ها و طول کانال افزایش یافته بود.

پس از 6 ماه، در معاینه بالینی تغییر رنگ خاکستری در ناحیه سرویکال تاج مشاهده شد (تصویر 3) و در رادیوگرافی آپکس دندان بسته شده بود و ضخامت دیواره‏های کانال هم افزایش یافته بود.

پس از 12 ماه، در رادیوگرافی، رسوب بافت سخت روی دیواره‏های کانال همچنان ادامه داشت و به سمت انسداد کانال پالپ (PCO) پیش می‏رفت.

بعد از 18 و 24 ماه، دندان همچنان بدون علامت بود و در رادیوگرافی، روند انسداد کانال متوقف شده بود (تصویر 4).



 

الف                                 ب

تصویر 2 : الف) نمای رادیوگرافی بیمار قبل از درمان ب) نمای رادیوگرافی بیمار پس از درمان

 

 

تصویر 3 : نمای بالینی بیمار پس از درمان


 

 

 

الف                                  ب                                       ج

 

د                                          ه

تصویر 4 : نمای رادیوگرافی در فالوآپ‏های الف) یک ماه پس از درمان ب) 6 ماه پس از درمان ج) 12 ماه پس از درمان د) 18 ماه پس از درمان ه) 24 ماه پس از درمان


بحث

روش معمول درمان دندان‏های دائمی نابالغ نکروز، آپکسیفیکاسیون با کلسیم هیدروکساید یا آپیکال پلاگ می‏باشد.(4) آپکسیفیکاسیون با کلسیم هیدروکساید معایب بسیاری از جمله طولانی بودن دوره درمان و مستعد کردن دندان به شکستگی دارد، همچنین در هر دو روش که یک جلسه‏ای انجام می‏شود، تکامل ریشه ادامه نمی‏یابد؛ در نتیجه ریشه کوتاه و ضعیف، دندان را مستعد به شکستگی می‏کند.(6و1)

تکنیک‏های رژنراتیو اندودنتیک بر این پایه‏اند که تمام بافت‏ها توانایی رژنره شدن دارند، سه اصل مهم این تکنیک‏ها عبارتند از: 1) حذف باکتری از سیستم کانال 2) ایجاد یک داربست برای رشد بافت جدید 3) جلوگیری از عفونت مجدد با ایجاد سیل محکم علیه باکتری‏ها.(2) بنابراین با کنترل عفونت کانال ریشه و فراهم کردن یک محیط مطلوب، سلول‏های پالپ و پری‏آپیکال می‏توانند در ترمیم بافتی و رژنراسیون شرکت کنند. سلول‏های زنده آپیکال پاپیلا می‏توانند با تمایز به ادنتوبلاست‏های ثانویه باعث رسوب عاج و افزایش طول و ضخامت ریشه شوند.(3) لخته خونی ایجاد شده در آپیکال کانال می‏تواند محیط مطلوبی فراهم کند و حاوی فاکتورهای رشد و تمایز ضروری برای پرولیفراسیون و تمایز سلول‏های بنیادی می‏باشد.(7) در مورد حاضر، از روش ریواسکولاریزاسیون استفاده شد و برای پیشگیری از ضعیف شدن بیشتر دیواره‏های نازک ریشه و نیز حفظ حیات بافت‏های زنده و سلول‏های بنیادی آپیکال پاپیلا از اینسترومنت کردن اجتناب شد و به جای آن شستشوی فراوان با هیپوکلریت 5/2 درصد صورت گرفت.

جهت ضدعفونی کانال در مطالعات قبلی از خمیر آنتی‏بیوتیک سه گانه شامل سیپروفلوکساسین، ماینوسایکلین و مترونیدازول و یا کلسیم هیدروکساید استفاد شده بود. مطالعات نشان دادند که کاربرد این مخلوط آنتی‏بیوتیکی بر علیه پاتوژن‏های اندودنتیک مؤثر بوده است. هرچند معایبی از جمله تغییر رنگ تاج دندان، امکان ایجاد گونه‏های مقاوم و واکنش‏های آلرژیک هم برای آن ذکر شده است.(6و3) کلسیم هیدروکساید هم در مطالعات بسیاری موفق بوده است. از معایب آن، PH بالا، امکان تخریب سلول‏های زنده غلاف اپی‏تلیالی هرتویگ و القای بافت سخت که مانع رشد بافت نرم می‏شود، می‏باشد.(5) در مورد حاضر، خمیر آنتی‏بیوتیک سه گانه برای ضدعفونی مؤثر کانال به مدت 4 هفته درون کانال قرار داده شد.

سیل محکم در برابر باکتری‏ها یک فاکتور حیاتی برای موفقیت درمان ریواسکولاریزاسیون می‏باشد،(6و5) که در این مورد بین جلسات RMGI و در پایان جلسات، یک سیل دوگانه با MTA و RMGI، دنتین باندینگ و کامپوزیت، مورد استفاده قرار گرفت.

پاسخ دندان نابالغ دائمی نکروز به پروسه ریواسکولاریزاسیون، متفاوت و معمولاً یکی از موارد زیر است: افزایش ضخامت دیواره‏های کانال و ادامه تکامل ریشه، عدم ادامه تکامل مشخص ریشه و بسته شدن آپکس، ادامه تکامل ریشه همراه با باز باقی ماندن آپکس، انسداد شدید فضای کانال، تشکیل سد سخت بین MTA کرونال و آپکس ریشه.(8) در سه گزارش مورد که توسط Kottoor و همکارانش(1)، Gelman و همکارانش(4) و Forghani و همکارانش(6) انجام شده بودند، روش درمانی تقریباً مشابه مورد حاضر بود و از مواد مشابه از جمله هیپوکلریت سدیم به عنوان شستشودهنده، خمیر آنتی‏بیوتیک سه گانه (سیپروفلوکساسین، ماینوسایکلین و مترونیداول) به عنوان ماده آنتی‏باکتریال بین جلسات و بعد از القا خونریری از MTA بر روی لخته خونی استفاده کرده بودند. در گزارش مورد Gelman و همکارانش(4)، بهبودی بافت‏های پری‏آپیکال و کامل شدن آپکس ظرف مدت 11 ماه صورت گرفته بود. در گزارش مورد Forghani و همکارانش(6)، در فالوآپ 18 ماه، بهبودی پری‏آپیکال صورت گرفته بود، اما آپکس دندان به طور کامل بسته نشده بود. در مطالعه Kottoor و همکارانش(1) بهبودی بافت‏های پری‏آپیکال و ادامه تکامل ریشه در فالوآپ 12 ماه دیده شده بود. در مورد حاضر، ضخامت دیواره‏ها و طول ریشه به طور قابل توجه و در مدت زمان نسبتا کوتاهی افزایش یافت؛ به طوری که 6 ماه بعد از درمان آپکس بسته شده بود و تکامل دندان حتی از دندان قرینه خود نیز سریع‏تر پیش می‏رفت. همچنین روند انسداد کانال که 12 ماه بعد از درمان آغاز شده بود، پس از گذشت 18 ماه پیشرفت کمی داشت و پس از 24 ماه به نظر می‏رسید که متوقف شده است. قابل ذکر است که روند انسداد کانال نشان‏دهنده حیات پالپ است.(2)

یکی از عوارض درمان ریواسکولاریزاسیون، تغییر رنگ تاج در اثر مواد مورد استفاده مانند ماینوسیکلین و MTA می‏باشد.(4) در مورد حاضر، پس از گذشت 6 ماه، تغییر رنگ خاکستری در ناحیه سرویکال تاج مشاهده شد که به نظر می‏رسید در اثر MTA به وجود آمده باشد؛ اما به علت نیاز به بازسازی کامل تاج در این بیمار، مشکلی از نظر زیبایی ایجاد نکرد.

نتیجه گیری

ریواسکولاریزاسیون می‏تواند یک درمان مناسب برای دندان‏های نابالغ دائمی نکروزه با آبسه پری‏آپیکال می‏باشد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از تمامی اساتید بزرگوارم در بخش دندانپزشکی کودکان دانشکده دندانپزشکی مشهد تقدیر می گردد.



[1]. MTA: Mineral Trioxide Aggregate

1. RMGI: Resin Modified Glass Ionomer

  1. Kottoor J, Velmurugan N. Revascularization for a necrotic immature permanent lateral incisor: A case report and literature review. Int J Paediat Dent 2013;23(4):310-6.
  2. Law AS. Considerations for regeneration procedures. Pediat Dent 2013;35(2):141-52.
  3. Park M, Ahn BD. Immature permanent teeth with apical periodontitis and abscess treated by regenerative endodontic treatment using calcium hydroxide and MTA: A report of two cases. Pediat Dent 2014;36(3):107-10.
  4. Gelman R, Park H. Pulp revascularization in an immature necrotic tooth: A case report. Pediat Dent 2012;34(7):496-9.
  5. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: New treatment protocol. J Endod 2004;30:196-200.
  6. Forghani M, Parisay I, Maghsoudlou A. Apexogenesis and revascularization treatment procedures for two traumatized immature permanent maxillary incisors: A case report. Restor Dent Endod 2013;38(3):178-81.
  7. Dudeja PG, Grover S, Srivastava D, Dudeja KK, Sharma V. Pulp revascularization- it's your future whether you know it or not? J Clin Diagno Res 2015;9(4):ZR01-4.
  8. Chen MY, Chen KL, Chen CA, Tayebaty F, Rosenberg PA, Lin LM. Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. IntEndod J 2012;45(3):294-305.