رویکرد محافظه‏ کارانه جهت درمان دندان‏های پرمولر دوم رویش نیافته : گزارش مورد

نوع مقاله: گزارش مورد

نویسندگان

1 دستیار تخصصی گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

2 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

3 استادیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات بیماری های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

4 استادیار ارتودانتیکس، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

چکیده

مقدمه: نهفتگی دندان‏های پرمولر دوم، یک مشکل دندانپزشکی نسبتاً شایع می باشد. درمان به موقع و مناسب این دندان‏ها جهت پیشگیری از ریسک مشکلات احتمالی نظیر اثر بر ساختمان‏های مجاور و نیز احتمال ایجاد پاتولوژی، حائز اهمیت است. درمان این دندان‏ها شامل درمان‏های محافظه‏کارانه یا مداخلات ارتودنسی و یا جراحی می باشد. گزارشات اندکی از درمان دندان‏های نهفته یا رویش نیافته پرمولر دوم در دسترس است.
گزارش مورد: بیمار دختری دوازده ساله با چهار دندان پرمولر دوم رویش نیافته بود. در بررسی رادیوگرافی، دندان پرمولر دوم سمت راست ماگزیلا در جهت افقی باکولینگوالی و دندان‏های پرمولر دوم مندیبل در جهت دیستوانگولار قرار داشت. دندان‏های مولر دوم شیری کشیده شدند و فضانگهدار در هر دو فک گذاشته شد. هشت ماه بعد دندان‏های پرمولر دوم ماگزیلا و پرمولر دوم سمت راست مندیبل به صورت خود به خود رویش یافتند. در ویزیت‏های بعدی با توجه به بدتر شدن جهت رویشی دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل، حجم استخوان پوشاننده تاج دندان و عدم رضایت بیمار و والدینش برای اکسپوژر جراحی و درمان ارتودنسی، دندان مربوطه خارج گردید.
نتیجه گیری: رویکرد محافظه‏کارانه باید به عنوان یک گزینه درمانی غیرتهاجمی قبل از طرح‏ریزی درمان‏های جراحی یا ارتودنسی جهت درمان دندان‏های پرمولر دوم نهفته در نظر گرفته شود. البته در طرح‏ریزی درمان، در نظر گرفتن فاکتور‏هایی نظیر اختلالات تکاملی سایر دندان‏های دائمی، بهداشت دهان و میزان همکاری بیمار نیز ضروری است.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Conservative Approach in Management of Unerupted Second Premolar Teeth: A Case Report

نویسندگان [English]

  • Atefeh Nasehi 1
  • Fatemeh Mazhari 2
  • Rasoul Saheb Alam 3
  • Majid Ghanbar Zadeh 4
  • Malihe Jahantigh 1
1 Postgraduate Student, Dept of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associated Professor of Pediatric Dentistry, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
3 Assistant Professor of Pediatric Dentistry, Oral & Maxillofacial Diseases Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 Assistant Professor of Orthodontics, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
چکیده [English]

Introduction: Impaction of premolar teeth is a common dental problem.Timelyandappropriatetreatmentof theseteethis important in preventingthe risk ofpossible problems, such as effectsonadjacent structuresand thepossibility ofpathological manifestation. Treatment of these teeth includes conservative orthodontic and/or surgical interventions. Few reports about management of impacted or unerupted second premolar are available.
Case report: The patient was a 12-year-old girl with four unerupted second premolars. In radiographic examination, the right maxillary second premolar was in horizontal buccolingual direction and the mandibular second premolars were distoangular. All second primary molars were extracted and space-maintainers were placed in both jaws. After eight months, the maxillary second premolar teeth and mandibular right second premolar erupted spontaneously. In subsequent visits, due to worsening of eruptive position of the left second premolar, bone mass covering the crown and refusing surgical exposure and orthodontic repositioning treatment, by the patient and her parents, this tooth was removed surgically.
Conclusion: Conservative approach should be considered as a non-invasive treatment option before surgical ororthodontic treatment plan in management of impacted second premolar teeth. However, factors such as the developmental disturbance of other permanent teeth, oral hygiene and patient compliance should be considered in planning an appropriate treatment approach for each patient.

کلیدواژه‌ها [English]

  • conservative treatment
  • second premolar
  • impaction
مقدمه
یکی از مهمترین مراحل در معاینات دندانپزشکی کودکان در دوره دندانی مختلط، بررسی وضعیت تکاملی دندان‏های دائمی رویش نیافته است. نهفتگی دندان‏ها یکی از مشکلات نسبتاً شایع تکاملی است که معمولاً بدون علامت است و به صورت تصادفی در معاینات رادیوگرافی معمول کشف می شود.

نهفتگی دندان به اختلال رویش دندان در قوس دندانی در یک دوره زمانی مشخص به علت فاکتورهای مختلف محیطی یا سیستمیک می‏باشد. در طرح‏ریزی درمان مناسب برای این دندان‏ها، در نظر گرفتن این فاکتورهای اتیولوژیک اهمیت ویژه ای دارد. شایع‏ترین این عوامل شامل موارد زیر می باشد(3-1):

1. کمبود فضا در نتیجه‏ کمبود واقعی طول قوس دندانی یا از دست رفتن زودهنگام دندان شیری

2. موقعیت اکتوپیک جوانه دندان دائمی

3. وجود مانع فیزیکی در مسیر رویشی دندان (شامل دندان شیری انکیلوز، دندان شیری بیش از حد باقی مانده، دندان اضافه و یا ضایعات پاتولوژیک نظیر ادنتوما)

همچنین برخی از عوامل سیستمیک و ژنتیکی نیز به عنوان عامل نهفتگی دندان‏ها معرفی شده‏اند که می توان به سندروم کلیدوکرانیال دیسپلازیا، استئوپتروز، سندروم داون، هیپوتیروئیدیسم و کم کاری غده هیپوفیز اشاره نمود.(6-4) نهفتگی در برخی از گروه‏های دندانی شایع تراز سایردندان‏ها می‏باشد. نهفتگی پرمولرهای دوم مندیبل شایع‏ترین نهفتگی بعد از مولرهای سوم و کانین دائمی ماگزیلا است. شیوع نهفتگی دندان‏های پرمولر به طور کلی در مطالعات مختلف 5/0 درصد گزارش شده است.(3و1) اگرچه اکثر این دندان‏های نهفته بدون علامت می باشند اما به دلیل ریسک ایجاد مشکلاتی نظیر اختلال در اکلوژن نرمال، مشکلات زیبایی، مشکلاتی در فانکشن جویدن و حفظ بهداشت دهان، تحلیل ریشه دندان‏های مجاور و نیز احتمال ایجاد پاتولوژی در فولیکول دندان نهفته، تشخیص به موقع و طرح‏ریزی درمان مناسب برای این دندان‏ها حائز اهمیت می‏باشد. براساس مطالعات مختلف درمان دندان‏های نهفته به دو 2 دسته کلی درمان‏های محافظه‏کارانه و درمان‏های مداخله‏ای جراحی وارتودنسی تقسیم می شوند.(7و2) علی رغم شیوع بالای نهفتگی دندان‏های پرمولر، خصوصاً پرمولر دوم مندیبل، مطالعات کمی در ارتباط با شیوع و درمان آنها در دسترس است. هدف از این مقاله، گزارش یک مورد از موفقیت درمان محافظه‏کارانه در بیماری با چهار دندان پرمولر دوم نهفته می‏باشد.

گزارش مورد

بیمار دختری 12 ساله بود که به علت تاخیر در رویش دندان‏های پرمولر دوم به بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع داده شده بود. در تاریخچه پزشکی هیچ گونه بیماری سیستمیک یا شرایط پزشکی خاصی توسط والدین گزارش نشد. در معاینه کلینیکی غیبت دو دندان سانترال مندیبل و همچنین حضور چهار دندان مولر دوم شیری مشهود بود. هر 4 دندان مولر دوم شیری پوسیده و بدون لقی قابل ملاحظه بودند (تصویر 1). در رادیوگرافی پانورامیک، دندان‏های پرمولر دوم دارای مسیر رویشی نامناسب بودند. دندان پرمولر دوم سمت راست بیمار به صورت چرخیده و افقی در جهت باکولینگوالی و دندان‏های پرمولر دوم مندیبل به صورت دیستوانگولار بودند. تکامل ریشه هر چهار دندان پرمولر دوم  نیز ناکامل بود (تصویر 2).


 

 

تصویر 1 : نمای داخل دهانی بیمار در جلسه معاینه اولیه، حضور دندان‏های شیری انسیزور سانترال مندیبل و نیز دندان‏های مولر دوم شیری مشهود است.

 

 

 

تصویر 2 : رادیوگرافی پانورامیک اولیه بیمار، نشان دهنده ی نهفتگی دیستوانگولار دندان‏های پرمولر دوم مندیبل، نهفتگی افقی باکولینگوالی دندان پرمولر دوم سمت راست  ماگزیلا و نیز موقعیت رویشی نامناسب دندان پرمولر دوم سمت چپ ماگزیلا می باشد.


با در نظر گرفتن احتمال ادامه جهت رویشی نامناسب دندان‏های پرمولر دوم در حضور دندان‏های مولر دوم شیری در قوس و نیز احتمال تاثیر روی ساختمان‏های مجاور، هر چهار دندان مولر دوم شیری کشیده شدند.  پس از ترمیم دندان‏های مولر اول دائمی مندیبل، برای بیمار فضانگهدار ثابت در مندیبل و فضانگهدار متحرک در ماگزیلا گذاشته شد و بیمار تحت نظارت منظم قرار گرفت. در ویزیت 6 ماه بعد بیمار، شروع رویش دندان در محیط دهان در دندان‏های پرمولر دوم ماگزیلا و پرمولر دوم سمت راست مندیبل مشهود بود و 11 ماه بعد، این 3 دندان به صورت کامل در محیط دهان رویش یافتند (تصویر 3). البته دندان پرمولر دوم سمت راست ماگزیلا به صورت چرخیده رویش پیدا کرد بود، ولی در معاینه اکلوژن تماس پیش‏رسی در ناحیه این دندان مشاهده نشد. در دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل در این فاصله زمانی، میزان کمتری از تکامل ریشه و نیز اصلاح رویش در رادیوگرافی مشاهده شد (تصویر 4). به همین علت بیمار مجدد تحت نظارت منظم قرار گرفت. با توجه به عدم رویش دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل و افقی‏تر شدن جهت رویشی آن و افزایش خطر تحلیل ریشه دندان مولر اول دائمی (تصویر 5) تصمیم به مداخله جراحی و ارتودنسی جهت اصلاح رویش دندان گرفته شد. اما به علت موقعیت بسیار افقی دندان، حجم بالای استخوان پوشاننده تاج دندان، نزدیکی به فورامن منتال، عدم پذیرش دوره زمانی لازم برای اصلاح جهت دندان با نیروی ارتودنسی و نیز امکان پذیر نبودن اصلاح مسیر رویش دندان با جراحی، دندان مربوطه خارج گردید. بیمار تحت نظارت قرار گرفت تا در زمان تکمیل رشد، دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل و نیز دندان‏های انسیزور سانترال مندیبل با ایمپلنت جایگزین گردند.


 

 

 

تصویر 3 : نمای داخل دهانی 11 ماه پس از درآوردن دندان‏های شیری. دندان‏های پرمولر دوم ماگزیلا و نیز دندان پرمولر دوم سمت راست مندیبل تقریباً به طور کامل رویش یافتند.

 

 

تصویر 4 : رادیوگرافی پانورامیک 11 ماه بعد از معاینه اولیه و درآوردن دندان‏های مولر دوم شیری، نشان دهنده ی رویش کامل دندان‏های پرمولر دوم ماگزیلا و دندان پرمولر دوم سمت راست مندیبل است.

 

 

 

 

تصویر 5 : نماهایCBCT و رادیوگرافی پری اپیکال از ناحیه دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل، 13 ماه بعد از درآوردن مولر دوم شیری. نشان دهنده ی نزدیکی دندان پرمولر دوم با ریشه مزیال دندان مولر اول دائمی می باشد.


بحث و نتیجه گیری

نهفتگی پرمولر دوم مشکل شایعی است که در زمینه درمان آن در مقالات اختلاف نظر وجود دارد. به طور کلی انتخاب‏های درمانی برای دندان‏های نهفته شامل عدم مداخله و انجام معاینات دوره‏ای کلینیکی و رادیوگرافی، حذف مانع رویشی و انتظار برای رویش دندان، اکسپوژر دندان با جراحی (با یا بدون مداخله ارتودنسی)، اتوترسپلنت کردن یا کشیدن دندان می‏باشد.(8و7و5و2و1)

ارزیابی کامل کلینیکی و رادیوگرافی، بررسی وضعیت لقی و میزان تحلیل ریشه دندان شیری و نیز توجه به فاکتورهایی نظیر جهت، شکل و مرحله تکاملی دندان رویش نیافته، عمق نهفتگی دندان، عامل اتیولوژیک عدم رویش دندان، مقدار فضای موجود در قوس، روابط اکلوزالی دندانها میزان بافت سخت پوشاننده تاج دندان، وضعیت تکاملی سایر دندان‏های دائمی، بهداشت دهان، وضعیت پزشکی بیمار و انگیزه بیمار نسبت به درمان می تواند به انتخاب یک روش درمانی مناسب کمک کند.(8و4)

در مطالعات بیان شده است که در مواردی که بیش از 45 درجه انحراف از موقعیت رویشی نرمال وجود داشته باشد، امکان رویش خود به خود وجود ندارد یا بسیار اندک است.(8) البته در بیمار این گزارش، دندان پرمولر دوم راست فک بالا حدود 90 درجه از وضعیت نرمال انحراف داشت ولی بعد از برداشتن مانع فیزیکی مسیر رویش (کشیدن دندان مولر دوم شیری)، دندان به صورت خود به خود در مسیر نرمال رویش پیدا کرد. Murray و Brown(8) نیز یک مورد رویش خود به خود در یک دندان پرمولر دوم مندیبل با انحراف بیشتر از 45 درجه از موقعیت نرمال را گزارش کردند. بنابراین ممکن است که میزان انحراف دندان از پلن عمودی، نشانگر قوی برای احتمال رویش دندان نباشد و شاید این فاکتور به تنهایی نتواند عاملی برای حذف رویکرد درمانی  محافظه‏کارانه، بخصوص در موارد تکامل ناکامل ریشه دندان نهفته باشد. البته با توجه به جهت چرخیده دندان پرمولر دوم سمت راست ماگزیلا در رادیوگرافی اولیه، دندان به همان صورت رویش پیدا کرد ولی در بررسی اکلوژن هیچ تداخل یا تماس پیش رسی مشاهده نشد.

در اکثر مطالعات، اکسپوژر جراحی زمانی تجویز می‏شود که دندان نهفته در یک موقعیت رویشی نرمال قرار داشته باشد. در این پروسه بافت سخت و نرم روی دندان حذف می‏شود تا دندان از کانال ایجاد شده روی تاج دندان به حفره دهان، در یک مسیر رویشی نرمال رویش کند. در صورتی که جهت رویشی دندان مناسب نباشد، یا در مواردی که بعد از اکسپوژر جراحی دندان رویش پیدا نکند، معمولاً از نیروهای ارتودنسی برای حرکت دندان در مسیر رویشی نرمالی یا ریپوزیشن کردن با جراحی استفاده می شود. در برخی از موارد شدید نیز اتوترنسپلنت تجویز می‏شود.(2) البته مداخلات جراحی دارای عوارضی از جمله آسیب عصب منتال، ترومای مخاط دهان، عفونت، آسیب به دندان و انساج پریودنتال می‏باشند.(8)

گاهی این امکان وجود دارد که عدم رویش دندان و حتی موقعیت غیرنرمال دندان رویش نیافته تنها به علت وجود یک مانع فیزیکی در مسیر رویشی دندان باشد. در این حالت حذف عامل اصلی مانع رویشی، امکان رویش خود به خود دندان در جهت نرمال را فراهم می سازد. در مورد ارائه شده در این مقاله با توجه به اینکه هر چهار دندان مولر دوم شیری تقریباً بدون لقی قابل ملاحظه در قوس حضور داشتند و جهت رویشی دندان‏های پرمولردوم به صورت غیرنرمال بود، جهت تسهیل رویش این دندان‏ها در ابتدا روش درمانی محافظه‏کارانه انتخاب شد. مشاهده شد که بعد از حذف مانع فیزیکی در مسیر رویش دندان، حتی در موارد انحراف شدید دندان از موقعیت طبیعی (موقعیت افقی باکولینگوالی) امکان رویش خود به خود دندان در مسیر رویشی نرمال وجود دارد. در مقالات نیز مواردی از موفقیت درمان محافظه‏کارانه دندان‏های پرمولر دوم رویش نیافته گزارش شده است.(8و5) البته نکته مهم در انتخاب روش درمانی محافظه‏کارانه، توجه به میزان همکاری بیمار جهت مراجعات منظم می‏باشد. در صورتی که مدتی بعد از کشیدن دندان شیری، هیچگونه تغییری در موقعیت دندان مشاهده نشد یا در صورت بدتر شدن جهت دندان و احتمال اثر روی ساختمان‏های دندانی مجاور، نیاز به مداخله زودهنگام با روش‏های جراحی یا ارتودنسی می‏باشد.

اگرچه هنوز میزان کلی موفقیت رویکرد محافظه‏کارانه در درمان دندان‏های نهفته در مقالات به طور مشخص بیان نشده است، اما باید به عنوان یک گزینه درمانی غیرتهاجمی قبل طرح‏ریزی درمان‏های جراحی یا ارتودنسی در نظر گرفته شوند. البته درمان مناسب در هر بیمار باید براساس معاینات کامل کلینیکی و رادیوگرافی و توجه به فاکتورهای مختلفی نظیر جهت و شکل دندان رویش نیافته، وضعیت تکاملی سایر دندان‏های دائمی، بهداشت دهان و انگیزه بیمار نسبت به درمان  طرح‏ریزی شود.

  1. Mc Namara C, Mc Namara TG. Mandibular premolar impaction: 2 case reports. J Can Dent Assoc 2005; 71(11):859-63.
  2. Burch J, Ngan P, Hackman A. Diagnosis and treatment planning for unerupted premolars. Pediatr Dent 1994; 16: 89-95.
  3. Jain U, Kalluryl A. Conservative management of mandibular second premolar impaction. People’s Journal of Scientific Research 2011; 4(1): 59-62.
  4. Kale T, Patil S, Verma A, Muttagi S. Bilateral maxillary premolar impaction-Reporting a rare case. Int Dent Afr Ed 2012; 2(???): 82-6.
  5. Collett AR. Conservative management of lower second premolar impaction. Aust Dent J 2000; 45(4): 279-81.
  6. Mariano RC, Mariano Lde C, de Melo WM. Deep impacted man­dibular second molar: A case report. Quintessence Int 2006; 37(???): 773-6.
  7. Frank CA. Treatment options for impacted teeth. J Am Dent Assoc 2000; 131(5): 623-32.
  8. Murray P, Brown N. The conservative approach to managing unerupted lower premolars-two case reports. Int J Paediatr Dent 2003; 13(3): 198-203.