اثرات دوران قاعدگی بر شاخص‏های پریودنشیوم

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه پریودانتیکس، مرکز تحقیقات مواد دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 دانشیار گروه پریودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 استادیار پریودانتیکس، مرکز تحقیقات بیماری‏های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

4 استادیار گروه زنان و زایمان، دانشگاه آزاد اسلامی مشهد

5 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اهواز

6 استادیار گروه بیماری‏های دهان، فک و صورت، دانشگاه علوم پزشکی بجنورد

چکیده

مقدمه: پلاک باکتریایی به عنوان فاکتور اولیه برای شروع بیماری پریودنتال شناخته شده است. اگرچه حضور پاتوژن‏ها در ایجاد بیماری پریودنتال ضروری است، اما بدون داشتن میزبان مستعد، کافی نمی‎‏باشند و فاکتورها و شرایط سیستمیک میزبان باید در این زمینه در نظر گرفته شود. در میان موقعیت‏های مختلف سیستمیک میزبان، هورمون‏های جنسی به عنوان فاکتورهای تغییردهنده مهمی هستند که می‏توانند بر بیماریزایی بیماری‏های پریودنتال تاثیرگذار باشند. هدف مطالعه حاضر بررسی اثرات دوران قاعدگی بر شاخص‏های پریودنشیوم بود.
مواد و روش‏‏ها: در این مطالعه، 20 خانم در سن 17 تا 45 سال انتخاب شدند. پیش از شروع معاینات، جرم‏گیری و آموزش بهداشت برای تمام افراد مورد مطالعه انجام شد. سپس معاینات کلینیکی توسط پروب و آینه دندانپزشکی انجام شد که شامل 3 زمان در طول سیکل قاعدگی بود: زمان تخمک گذاری (OV)، زمان (PM) Pre Menstruation و زمان (M) Mense. تمام این معاینات در طول 12 ماه به فواصل 4 ماه انجام شد. اندکس‏‏های بررسی شده شامل (PI) Plaque Index، (GI) Gingival Index و (PD) Probing Depth بود و تمام این اندکس‏‏‏ها در اطراف دندان‏های رامفورد (Ramfjord teeth) مورد بررسی قرار گرفتند. آزمون فریدمن برای مقایسه 3 زمان در طول سیکل و جهت مقایسه 2 به 2 از آزمون ویلکاکسیون استفاده شد (05/0P<).
یافته‏‏ها: نتایج نشان‏دهنده اختلاف معنی‏دار در شاخص التهاب لثه‏ای در بین مراحل سیکل قاعدگی بود و نشان می‏داد که در مرحله Mense میزان التهاب کمتر از 2 مرحله دیگر بود. اختلاف بین میانگین شاخص‏ها در دو مرحله اوولاسیون و PM، معنی‏دار نبود؛ ولی بین مراحل اوولاسیون و PM از یک طرف و M معنی‏دار بود. در مورد سایر شاخص‏ها تفاوت معنی‏داری در بین مراحل سیکل قاعدگی مشاهده نشد (05/0P>).
نتیجه گیری:طی مراحل تخمک‏گذاری و Premenstruation، به واسطه وجود تغییرات هورمونی، شاخص التهاب لثه افزایش معنی‏دار می یابد و پیشنهاد می‏شود، جهت جلوگیری از ایجاد بیماری پریودنتال، بهداشت دهان کاملاً رعایت شود.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of Menstrual Cycle on Periodontal Parameters

نویسندگان [English]

  • Naser Sargolzaee 1
  • MohammadHasan NajafiNashli 2
  • MajidReza Mokhtari 3
  • Nayereh FasihiFard 4
  • Elham Nik 5
  • Fatemeh Farazi 6
1 Associate Professor of Periodontics, Dental Material Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Associate Professor, Dept of Periodontics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Assistant Professor of Periodontics, Oral & Maxillofacial Diseases Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 Assistant Professor, Dept of Obstetrics and Gynecology, Islamic Azad University, Mashhad, Iran.
5 Assistant Professor of Community Dentistry, School of Dentistry, Ahvaz University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
6 Assistant Professor, Dept of Oral Medicine, Bojnord University of Medical Sciences, Bojnord, Iran
چکیده [English]

Introduction: Bacterial plaque has been identified as the primary factor for the onset of periodontal disease. Although pathogens are very important in the pathogenesis of periodontal diseases, the hosts’ systemic and predisposing factors should also be considered. Sex hormones are important factors contributing to periodontal diseases. The purpose of this study was to investigate the effects of menstruation cycle on periodontal indices.
Materials & Methods: In this study, 20 premenopausal women (17-45 years old) were selected. Before the examination, scaling and oral health instruction for all subjects was done. Clinical examinations were done during the menstrual cycle specifically during ovulation (OV) time, during pre-menstruation (PM) and during menstruation (M) with four month in tervals. Indices evaluated included: 1) Plaque index (PI) 2) Gingival index (GI) 3) Probing depth (PD) around the (Ramfjord teeth). Friedman test was used for comparison among the three durations and for two by two comparisons, Wilcoxon test was used.
Results: Results showed a significant difference among the phases of the menstrual cycle for gingival index (P<0.05), and during the menstruation, the inflammation was significantly less than the other stages but PI and PD did not show significant differences during menstrual cycle (P>0.05).
Conclusion:  During menstrual cycle due to the hormonal changes, gingival index and inflammation is significantly increased indicating that in order to prevent periodontal diseases, oral health should be maintained.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Menstrual cycle
  • periodontal health
  • gingival index

مقدمه

پلاک باکتریایی به عنوان فاکتور اولیه برای شروع بیماری پریودنتال شناخته شده است. در همین حال این مسئله ثابت شده است که اگرچه حضور پاتوژن‏ها در ایجاد بیماری پریودنتال ضروری است، اما بدون داشتن میزبان مستعد، کافی نمی‏باشد. بنابراین فاکتور‏ها و شرایط سیستمیک میزبان باید در این زمینه در نظر گرفته شود.(1) در میان موقعیت‏های مختلف سیستمیک میزبان، هورمون‏های جنسی به عنوان فاکتورهای تغییردهنده مهمی هستند که می‏توانند بر بیماری‏های پریودنتال تاثیرگذار باشند.(2) هورمون‏ها، مولکول‏های اختصاصی هستند که منعکس‏کننده تغییرات فیزیولوژیک و پاتولوژیک تمامی انواع بافت‏ها در بدن می‏باشند. نقاط مورد هدف تعدادی از هورمون‏ها نظیر استروژن، پروژسترون و آندروژن در بافت‏های پریودنتال لوکالیزه شده است.(3) به خاطر این مسئله، محققین در بعضی از تقسیم‏بندی‏های بیماری‏های پریودنتال، تغییراتی که در لثه به واسطه این هورمون‏ها به وجود می‏آید را، دخیل کرده‏اند؛ از جمله ژینژیویت وابسته به بلوغ، ژینژیویت وابسته به حاملگی و ژینژیویت وابسته به سیکل قاعدگی.(4)

در میان مراحل مختلف زندگی زنان، دوره‏ای که دارای تغییرات هورمونی نسبتاً زیاد است، سیکل قاعدگی می‏باشد. سیکل قاعدگی به وسیله ترشح هورمون‏های جنسی در یک دوره 25 تا 30 روزه کنترل می‏شود و مسئول اوولاسیون مداوم تا مرحله منوپوز می‏باشد. این سیکل در انسان‏ها دارای دو فاز شامل فاز پرولیفراتیو و فاز ترشحی می‏باشد. که در طی این دو فاز هورمون‏های استروژن و پروژسترون افزایش می‏یابد و در انتهای دوره، مقدار آنها کاهش پیدا می کند.(5) Holm_pederson و همکارش(6) این تغییرات را بررسی کردند و نشان دادند که تغییرات هورمونی در سیکل قاعدگی تاثیری روی لثه‏ای که از نظر کلینیکی سالم است، ندارد. اما ژینژیویتی که قبلاً ایجاد شده بود، در طی قاعدگی بدتر شد. در همین زمان Lindhe و Attstrom(7) دریافتند که جریان مایع لثه ای در روز اوولاسیون در طی دوره قاعدگی بیشتر می‏شود، در حالی که در فاز ترشحی کاهش تدریجی جریان مایع شیار لثه‏ای وجود دارد. این مسئله همچنین نشان داد که استروژن و پروژسترون‏هایی که به طور موضعی استفاده شده، نفوذپذیری عروقی را افزایش داده و باعث تحریک پرولیفراسیون عروقی می‏شود. از این رو این احتمال می‏رود که در طی سیکل قاعدگی، آسیب‏پذیری لثه زنان ممکن است تغییر کند. برخلاف مطالعه Holm، در بعضی از گزارشات، مواردی مشاهده شده است که زنان در طی این دوره، افزایش التهاب بافت لثه و ناراحتی ناشی از آن را بحث کرده‏اند. در تحقیقی دیگری، وضعیت پریودنتال و لثه‏ای در حین مراحل مختلف سیکل قاعدگی زنان قبل از دوره منوپوز بررسی و مشاهده شد که التهاب لثه در طی دوره Menstruation کمتر از دوره اوولاسیون و Premenstruation بوده است.(8) Machtei در مطالعه خود هیچ گونه اختلاف معنی‏داری در شاخص پلاک گزارش ننمود، اما افزایش در شاخص لثه‏ای در طی اوولاسیون و پیش قاعدگی را گزارش کرد.(9) Brannstrom افزایش معنی‏داری در میزان TNFα در طی سیکل قاعدگی قبل از اوولاسیون و پیش‏قاعدگی نشان داد و به این مسئله استناد نمود که این مدیاتور باعث افزایش التهاب لثه‏ای می‏گردد.(10) بنابراین شاخص‏های پریودنتال در طی دوره قاعدگی به واسطه نوسانات هورمونی متغیر می‏باشد، اما در مورد این که در کدام مرحله از مراحل سه‏گانه قاعدگی این تغییرات بیشتر است، مطالعات کمتری صورت گرفته است و این مسئله هدف از انجام این تحقیق بود.

مواد و روش‏ها

این مطالعه توصیفی-تحلیلی در سال 1386، در دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد. 20 خانم در سن 17 تا 45 سال انتخاب شدند. سیکل‏های قاعدگی نرمال و ثابت، با طول سیکل 28 تا 34 روز و در دسترس بودن برای معاینات کلینیکی در طول 12 ماه بود.

حاملگی، بیماری‏های سیستمیک یا متابولیک که روی پریودنشیم اثر می‏گذارند، درمان‏های ایمونوساپرسیو، نیاز به آنتی‏بیوتیک پروفیلاکسی قبل از درمان و استفاده از داروهای ضدبارداری از موارد خروج از مطالعه بودند.

پیش از شروع مطالعه، معاینات جرم‏گیری و آموزش بهداشت برای تمام افراد مورد مطالعه انجام شد و در طول معاینات بعدی بهداشت دهان کنترل گردید. سپس معاینات کلینیکی توسط پروب و آینه دندانپزشکی انجام شد که شامل 3 زمان در طول سیکل قاعدگی بود: زمان تخمک‏گذاری (OV)، زمان (PM) Premenstruation و زمان (M) Mense.

زمان تخمک‏گذاری از طریق محاسبه روز وسط سیکل و همچنین وجوددرد زیر شکم (Metyl schmiers) (درد زیر شکم) تعیین شد. زمان PM هم از روز 23 تا 28 سیکل مشخص گردید.

تمام این معاینات در طول 12 ماه به فواصل 4 ماه انجام شد و متوسط سه دوره اندازه‏گیری (فواصل 4 ماهه) مدنظر قرار گرفته شد. اندکس‏هایی که بررسی شدند شامل شاخص پلاک ((PI) Plaque index)، شاخص لثه‏ای
((GI) Gingival index (silness & loe))(11) و عمق پروبینگ ((PPD) Probing pocket depth)(12) بود. تمام این اندکس‏ها در اطراف دندان‏های رامفورد (Ramfjord Index teeth) (دندان‏های مولر اول بالا سمت راست و پایین سمت چپ و  سانترال و  پره مولر اول بالا  سمت چپ  و

پایین سمت راست) مورد بررسی قرار گرفتند.

قابل ذکر است جهت بررسی عمق پاکت از سوند مدرج ویلیامز استفاده شد. برای این اندازه‏گیری سوند را با فشاری معادل وزن سوند (25 گرم) وارد شیار لثه کرده تا ناحیه آپیکال شیار حس گردد. سپس حد فاصل این ناحیه تا مارژین لثه اندازه گیری و ثبت گردید.

از آزمون فریدمن برای مقایسه سه زمان در طول سیکل و جهت مقایسه دو به دو از آزمون ویلکاکسون استفاده گردید.

یافته‏ها

این مطالعه، بر روی 20 خانم 17 تا 45 ساله با متوسط سنی 68/6±85/24 سال و طول دوره سیکل 66/1±35/29 روز انجام شد. هیچکدام از بیماران در طی مطالعه، از این طرح خارج نشدند.

نتایج نشان‏دهنده اختلاف معنی‏دار در شاخص لثه‏ای در بین مراحل سیکل قاعدگی بود و نشان‏دهنده این بود که در مرحله Mense میزان التهاب لثه کمتر از 2 مرحله دیگر بود (جدول 1).

نتایج حاصل از جدول فوق نشان داد که اختلاف بین میانگین در دو مرحله اوولاسیون و PM، معنی‏دار نبود ولی بین مراحل اوولاسیون و PM از یک طرف و M معنی‏دار بود. بنابراین می‏توان گفت که به طور معنی‏دار، میانگین شاخص لثه‏ای، در مرحله M از هر دو مرحله دیگر کمتر بود (جدول 2).


 

جدول 1 : میانگین شاخص‏های پریودنتال در سه مرحله سیکل قاعدگی

مرحله

شاخص پلاک

انحراف معیار ± میانگین

شاخص لثه

انحراف معیار ± میانگین

عمق پاکت

انحراف معیار ± میانگین

OV

27/0± 68/1

22/0± 67/1

30/0± 16/2

M

24/0± 39/1

13/0± 08/1

23/0± 25/1

PM

26/0± 49/1

19/0± 81/1

19/0±57/1

نتیجه آزمون فریدمن

P56/0=

* P=019/0

P=199/0

 

جدول 2 : آنالیز آماری اختلاف میانگین‏های شاخص لثه ای در مراحل دو به دوی سیکل

نتیجه آزمون ویلکاکسون

میانگین

تعداد

مراحل دو به دوی سیکل

 
 

22/1

20

OV

GI

 

82/0

20

M

* 03/0

 

40

TOTAL

 

97/0

20

OV

GI

 

07/1

20

PM

62/0

 

40

TOTAL

 

78/0

20

M

GI

 

26/1

20

PM

*009/0

 

40

TOTAL

 

بحث

این مطالعه بر روی 20 بیمار، با میانگین سنی 68/6±85/24 سال انجام شد؛ که دارای متوسط طول دوره سیکل 35/29 روز با حداقل 28 روز و حداکثر 34 روز بودند. میانگین سن شروع سیکل قاعدگی در این افراد 95/12 با حداقل 11 و حداکثر 16 سال بود. نتایج این مطالعه نشان داد که در بین شاخص‏های پریودنتال بررسی شده، تنها تغییرات شاخص لثه‏ای (GI) در طی سیکل قاعدگی معنی دار بود (019/0=P) و نشان داد که در طی سیکل قاعدگی، التهاب لثه دچار تغییرات معنی‏داری می‏شود، در حالی که عمق پاکت و شاخص پلاک دچار تغییر قابل توجه نمی‏گردد.

جهت برطرف کردن عوامل احتمالی دیگر که ممکن است بر التهاب لثه تاثیر گذارد، تست ارتباط Pearson برای آنالیز دو به دوی فاکتورهای احتمالی دیگر مانند شاخص پلاک، دوره سیکل و سن شروع سیکل انجام گردید و نشان داد که اگرچه با افزایش پلاک، دوره سیکل و سن شروع سیکل، میزان التهاب لثه افزایش می یابد، اما این افزایش جزیی بوده و معنی‏دار نبود.

بنابراین می‏توان نتیجه گرفت که در طی سیکل قاعدگی، آنچه که بر افزایش التهاب لثه مهم‏تر می‏باشد، تغییرات هورمون‏های جنسی (استروژن، پروژسترون و آندروژن) می باشد.

در مطالعه Neimi و همکارانش(13) در زمینه تاثیر هورمون‏های جنسی بر وضعیت پریودنتال، نشان داد که در مرحله قاعدگی ارتباط معنی‏داری بین شاخص لثه‏ای و شاخص پلاک وجود داشت و التهاب ایجاد شده بیشتر مربوط به تجمع پلاک بود. اما در مراحل اوولاسیون و Premense این ارتباط ضعیف‏تر بود. یعنی التهاب تشدید شده‏ای در پاسخ به پلاک میکروبی اندک، به دلیل اثرات هورمونی داریم. اما مطالعاتی که اخیراً در این زمینه انجام شده است اشاره به تاثیر بالقوه تغییرات هورمونی در طی سیکل قاعدگی بر انساج پریودنشیم دارد. به طوری که می‏توان به مطالعه Machete(9) و Yalcin(14) اشاره کرد. در هر دو مطالعه میانگین شاخص خونریزی و التهاب لثه در فاز قاعدگی کمتر از زمان اوولاسیون و قبل از قاعدگی بود و این مسئله را به استرادیول‏های سرمی مربوط دانسته‏اند. از مطالعات دیگری که در تایید نتیجه این تحقیق می‏توان بدان اشاره کرد مطالعات Preshow(15) و Mealy(16) است. آنان دریافتند که در طی اوولاسیون شاخص التهاب لثه ای افزایش می‏یابد در حالی که تغییر معنی‏داری در شاخص پلاک وجود نداشته است.

سطح هورمون‏ها در طی سیکل قاعدگی تغییرات قابل ملاحظه‏ای نشان می‏دهد به طوری که پیک سطح استرادیول سرم در زمان OV ایجاد می‏شود و بعد از آن سریعاً افت پیدا می‏کند و یک پیک ثانویه در PM مشاهده می‏شود. پیک هورمون لوتئینی ((LH و هورمون محرک فولیکولی ((FSH در حداکثر اوولاسیون به وجود می‏آید. اگرچه سطح پروژسترون در ابتدا پایین است، با افزایش آهسته از OV تا چند روز قبل از M، سطح پروژسترون به پیک می‏رسد و یک کاهش سریع بعد از آن اتفاق می‏افتد. با توجه به این نکات، افزایش شاخص لثه‏ای در OV و PM ابتدا همراه افزایش سطح استروژن در دوران OV و سپس به پیک دوم پروژسترون، درست قبل از M مرتبط می‏دانند. جالب است که شاخص لثه‏ای تنها فاکتوری بود که اختلاف واضحی داشت و این پدیده ارتباطی به تغییر پلاک ایندکس نداشت. یعنی اثرات هورمونی پاسخ به پلاک باکتریال را تشدید می‏نماید چراکه با میزان ثابت پلاک میکروبی اثرات تشدید شده‏ای از التهاب مشاهده می‏شود.

Brannstorm و همکارانش(10) سطح خون محیطی سیتوکاین‏‏ها را در دوران قاعدگی بررسی کردند و افزایش TNF α در طی OV و PM گزارش کردند که است و دلالت بر نقش TNF α در آماس لثه‏ای دارد.

Goonstein و همکارانش(17) اثرات هورمون‏های آندروژنی را بر تولید IL_6، به وسیله فیبروبلاست‏های لثه‎‏‏ای، در in vitro بررسی کردند. آنها گزارش کردند که تولید IL_6 به وسیله هورمون‏های پروژسترون تنظیم می‏شود. این نتایج از این فرضیه حمایت می‏کنند که افزایش هورمون‏های جنسی باعث ایجاد التهاب لوکالیزه لثه می شود.

مکانیسم احتمالی دیگر برای افزایش التهاب لثه، اثر روی منوسیت‏ها است. Miyagi و همکارانش(18) اثرات هورمون جنسی را بر سنتز پروستاگلندین (PGE2) بوسیله مونوسیت‏های محیطی مطالعه کردند. استرادیول (20ng/ml) و پروژسترون (در غلظت‏های متفاوت) هر دو باعث افزایش تولید PGE 2 می شوند که می‏توانند باعث ایجاد آماس گردند. بنابراین می‏توانند به عنوان عامل افزایش شاخص لثه‏ای در OV و PM مطرح باشد.

Buser و همکارانش(19) کیفیت در هورمون‏های جنسی و تاثیر آن را بر التهاب لثه در طی قاعدگی، معنی‏دار اعلام کردند و نتیجه گرفتند که خونریزی حین پرابینگ و اینترلوکین IL1B در مایع شیار لثه‏ای افزایش معنی‏داری را علیرغم داشتن کنترل پلاک مناسب نشان می‏دهد و افراد ناراحتی‏های دهانی از جمله تشکیل ضایعات آفتی را تجربه می‎‏کنند.

اثر مستقیم هورمون‏های جنسی روی میکروارگانیسم‏های موثر بر بیماری‏های پریودونتال می‏تواند نقش محرکی در التهاب لثه در OV و PM داشته باشد. Klinger و همکارانش(20)، افزایشی را در گونه Prevotella Intermedia شیار لثه‏ای بعد از درمان با استرادیول نشان دادند. تغییر استروژن (E2) در دوران قاعدگی می‏تواند همراه با تغییرات مشابهی در فلور باکتریال باشد که نتیجه‏اش تغییر در شاخص لثه‏ای است.

اثرات هورمون‏های جنسی روی آنژیوژنز همچنین می‏تواند نقش مهمی داشته باشد. نشان داده شده است که ریمادلینگ عروقی و آنژیوژنزیس با التهاب مزمن در بیماری‏های پریودنتال همراه است. اخیراً Yoan  و همکارانش(21) نشان دادند که هورمون‏های جنسی زنانه می‏توانند فاکتورهای آنژیوژنتیک را در گرانولوپیوژنیک تنظیم کنند. همچنین محتمل است که مشابه سایر ارگان‏ها، فاکتور رشد اندوتلیال عروق VEGF[1] در لثه بوسیله استروژن/ پروژسترون تنظیم می‏شود. بنابر این افزایش التهاب لثه در OV و PM در سیکل قاعدگی می‏تواند به این مسئله مربوط باشد.

نتیجه گیری

طی مراحل اوولاسیون و پره منس سیکل ماهیانه به واسطه وجود تغییرات هورمونی، شاخص التهاب لثه افزایش معنی‏دار می‏یابد و پیشنهاد می شود، جهت جلوگیری از ایجاد بیماری پریودنتال، بهداشت دهان کاملاً رعایت شود.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد جهت تصویب این طرح تحقیقاتی تقدیر و تشکر می‏شود ضمناً این مقاله منتج از پایان نامه دانشجویی به شماره 2112 دانشکده دندانپزشکی مشهد می‏باشد.



[1] . Vascular Endotelium Growth Factor