مقایسه میزان گیر سیستم‏های مختلف اتچمنت در اوردنچرهای متکی بر ایمپلنت

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه پروتزهای دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اهواز

2 استادیار گروه پروتزهای دندانی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بوشهر

چکیده

مقدمه: با توجه به تعداد زیاد افراد بی‏دندان با ریج‏های بی‏دندانی تحلیل رفته و مشکلاتی که این افراد با پروتز‏های کامل دارند نیاز به پروتزهای دندانی با کارایی بیشتر مثلاً اوردنچرها کاملاً محسوس است. هدف از این مطالعه مقایسه گیر چند نوع سیستم مختلف اتچمنت شامل دو اتچمنت پیش ساخته و دو اتچمنت ریختگی است.
مواد و روش‏ها: چهار گروه شش تایی از اتچمنت‏ها (Superflex ball, Locator, Castable ball on bar, Castable bar) انتخاب شدند. دو گروه ریختگی که الگوهای پلاستیکی داشتند طی عملیات ریختگی تبدیل به الگوی فلزی شدند. سپس یک فریم فلزی ساخته شد و تمام نمونه‏ها در دستگاه اینسترون تحت نیروی کششی 50 قرار گرفتند تا زمانی که فریم از کست جدا شد. نیروی به دست آمده توسط دستگاه ثبت شد. به منظور مقایسه مقدار نیروی کششی گروه‏های تحت مطالعه از آنالیز واریانس یک طرفه استفاده شد و مقایسه دو به دو گروه‏های تحت بررسی با استفاده از آزمون توکی انجام پذیرفت (05/0a=).
یافته‏ ها: نتایج نشان داد که میزان گیرBall on bar  ریختگی بیشتر از بقیه اتچمنت‏ها بود (N31/35). پس از آن Superflex ballقرار داشت (N33/33) و Locator (N90/20) و Castable bar (N74/14) هم به ترتیب در رده‏های بعدی قرار داشتند (001/0P<).
نتیجه‏گیری:Ball on bar ریختگی گیر قابل مقایسه‏ای با Superflex ball دارد. بنابراین در برخی بیماران از این اتچمنت ارزان‏قیمت به جای انواع پیش‏ساخته می‏توان استفاده کرد. این نوع اتچمنت‏ها در مقایسه با Locatorهای گران‏قیمت گیر بیشتری دارند. گیر بار ریختگی از Locatorها کمتر است ولی تفاوت فاحشی با آن ندارد. لذا توصیه می‏شود در زمان نیاز به گیر کمتر از Bar و هنگام نیاز به گیر بیشتر از
Ball on bar استفاده شود.
------------------------------------------------------
# مولف ‏مسؤول، نشانی: بوشهر، دانشکده دندانپزشکی، گروه پروتزهای دندانی، تلفن:  09173011626
  E-mail:  najmeh.fereidoonpoor@yahoo.com

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Comparison of Retentive Strength in Variable Attachment Systems in Implant-Supported Overdenture

نویسندگان [English]

  • Asadollah Ahmadzadeh 1
  • Najmeh Fereidoonpoor 2
1 Assistant Professor, Dept of Prosthodontics, School of Dentistry, Ahwaz University of Medical Sciences, Ahwaz, Iran
2 Assistant Professor, Dept of Prosthodontics, School of Dentistry, Boushehr University of Medical Sciences, Boushehr, Iran
چکیده [English]

Introduction: Considering to patient's complications with conventional denture in the lower arch, the requirement of a denture with more efficacy and cheaper than conventional ones, is definite. One of the most conventional ones is an overdenture with 2 implant. The purpose of this study was comparison of four types of different attachment systems including two prefabricated and 2 castable attachments.
Materials & Methods: Four groups with 6 numbers of attachments (Superflex ball, locator, castable Ball on bar, castable Bar) were selected. 2 castable groups were casted; these attachments were put on implant fixtures. Then a Cr-Co framework was made. It was put on cast and attachments and an acrylic base was made on this assembly. All the samples were put in universal testing machine and a tension force of 50 Newton was loaded to seprate framework from cast. The tension force was recorded. After data collection, the data were analyzed through SPSS version 16 by One–Way ANOVA and Teukey test.
Results: Results showed that retention force of castable ball on bar (35. 31N) was the greatest followed by ball (33.33N, P=0.007), Locator (20.90N) and castable bar (14.74N), respectively (P<0.001).
Conclusion: Castable ball on bar was comparable to ball regarding the retentive force. Therefore this cheap attachment could be used in patients instead of prefabricated one. These attachments have more retention compared to locators which are expensive. When less retention is needed, castable bar can be used, and when more retention is needed, castable ball on bar is recommended.

کلیدواژه‌ها [English]

  • attachment
  • Retention
  • overdenture
  • Implant

مقدمه

به علت پیشرفت سطح بهداشت در چند دهه اخیر میانگین سنی افراد سالمند افزایش یافته است.(3-1) با بالا رفتن سن افراد نیاز به مراقبت‏های دندانی نیز رو به افزایش است. متاسفانه در ایران بی‏دندانی فقط در افراد مسن دیده نمی‏شود، بلکه افراد جوان زیادی نیز دیده می‏شوند که به علت بیماری‏های سیستمیک، عدم رعایت مراقبت‏های دهان و دندان در منزل به خصوص در افراد سیگاری و معتادین به مواد مخدر، عدم مراجعه دوره‏ای به دندانپزشک و تعلق فرانشیز شرکت بیمه به هزینه‏هایی که منجر به کشیدن دندان می‏شود، بی‏دندانی کامل دارند.(4)

براى برطرف کردن مشکلات ناشی از بی‏دندانی قبل از اختلال در جویدن، سوء تغذیه و اختلال در صحبت کردن و نیز ایجاد زیبایى قابل قبول نیاز به جایگزینی دندان‏هاى از دست رفته احساس مى‏شود که این نیاز مى‏تواند به طرق مختلف برطرف شود. شاید اولین انتخابى که در این بین به چشم مى‏خورد یک دست دندان کامل معمولى براى فک بالا و پایین باشد؛ اما مشکلات زیادی که پروتزهای کامل برای بیماران ایجاد می‏کنند مانند تحلیل ریج، تهوع، کاهشگیر و ثبات، دندانپزشک و بیمار را به سوی انتخاب‏های دیگر همچون پروتز‏های ثابت و یا اوردنچرهای متکی بر ایمپلنت می‏کشانند. پروتز‏های ثابت متکی بر ایمپلنت شاید یکی از بهترین راه‏ها به نظر برسد اما به علت هزینه بالای این نوع درمان و نیاز به جراحی‏های وسیع به خصوص در بیماران مسن که بیماری‏های سیستمیک متعددی دارند این نوع درمان مشکل به نظر می‏رسد.(9-5) استفاده از اوردنچر‏ها مشکلات نامبرده در پروتز ثابت را تا حد زیادی برطرف کرده است. اوردنچرهای متکی بر ایمپلنت توسط یک قسمت بینابینی به نام اتچمنت به ایمپلنت متصل می‏شوند.(10)

اتچمنت در لغت به معنای اتصال‏دهنده است و در علم پروتز به قسمتی گفته می‏شود که موجب اتصال ایمپلنت به پروتز می‏شود تا پروتز بتواند در برابر نیروهای جابجاکننده مقاومت کند.

این اجزا از دو قسمت اصلی تشکیل شده‏اند. اولین جزء ماتریکس، مادگی و یا Female و جزء دوم پاتریکس، جزء نر و یا Male نام دارد.(11)

اتچمنت‏ها بر اساس موارد مختلفی چون میزان انعطاف، دقت ریختگی، نحوه ساخت، شکل هندسی و سطح مقطع طبقه بندی می‏شوند. براساس شکل هندسی نیز اتچمنت‏ها به دسته‏های زیر تقسیم بندی می‏شوند:

1.      Bar and clip (میله و گیره(

2.      Studs (دگمه ای(

3.      Magnets (آهنربا(

4.      Telescopic coping.

از بین اتچمنت‏های نامبرده بیشترین اتچمنت‏های مورد استفاده در کشور ما (Locator, Superflex ball) Stud،  Castable bar و Castable ball on bar هستند.(12)

Rutkunas و همکارانش ماکزیمم نیروی گیر و خستگی بین چهار نوع اتچمنت از دسته Studها و Magnetها را بررسی کردند. بعد از 2000 سیکل کششی و با سرعت mm/min 50 میزان نیروی گیر لازم برای جداکردن پروتز از اتچمنتها مورد بررسی قرار گرفت. عدد ثبت شده Fatigue را نشان میداد. ماکزیمم نیروی گیر بعد از 40 سیکل کششی انداز‏ه‏گیری شد. گروه‏های Stud attachment گیر بیشتری نسبت به گروه Magnet نشان دادند ولی Stud attachmentها به Fatigue حساستر از Magnetها بودند.(13)

Sadig و همکارانش تاثیر نوع و تعداد اتچمنتها در میزان گیر را مورد مطالعه قرار دادند. دو مدل براساس تعداد و محل ایمپلنتها ساخته شد. در مدل اول، دو ایمپلنت در ناحیه پرمولر قرار داده شد. در هر کدام از این دو مدل سه نوع اتچمنت (Magnet, Locator, Ball) مورد بررسی قرار گرفتند. ده بیس رزینی ساخته شدند و سه قلاب ثابت به صورت سه پایه (Tripod) برای اتصال به زنجیر دستگاه اینسترون (Instron) به بیس رزینی متصل شدند. لازم به ذکر است که نیرو به صورت عمود به بیس رزینی وارد میشد. در و نهایت نتایج نشان داد که گیر Locator‏ها از همه بیشتر و (حدود 31/3 نیوتن) بود، در حالی که بعد از آن Ball بیشترین میزان گیر را داشت و در نهایت کمترین گیر متعلق به مگنت‏ها بود که حدود 2/15 نیوتن بود.(14)

Chin-Chuan و همکارش میزان گیر اتچمنتهای پیش‏ساخته (Machine milling) را با انواع ریختگی مقایسه کرد. سه نوع ماتریکس ERA که یکی پیشساخته و دو‏تای دیگر ریختگی بودند، مورد استفاده قرار گرفتند. پاتریکس‏های نایلونی سفید در بیس دنچر جایگزین شدند. میزان گیر این اتچمنتها توسط دستگاه اینسترون (Instron) با سرعت in/min 2/0 مورد مطالعه قرار گرفت و نیروی جداکننده بعد از 1، 100، 200، 300، 400، 500 و 2500 بار کشش، مورد بررسی قرار گرفت. بین سه گروه تفاوت معنی‏داری بعد از سیکل اول کششی وجود نداشت. و گروههای ریختگی محدوده تغییرات بیشتری در داده‏هایشان نشان دادند. گروه پیشساخته بعد از 200 سیکل گیر بیشتری نسبت به گروه ریختگی نشان داد.(15)

در تحقیق دیگری، میزان گیر و مقاومت به خستگی (Fatigue)، بین اتچمنتهای پیشساخته مثل Magnets و Bar با Stud مقایسه شد.

میزان نیروی گیر در اتچمنتهای پیشساخته در حدفاصل 3-85 نیوتن قرار گرفت؛ و بعد از پانزده هزار سیکل، بیشتر اتچمنتها میزان کمی از دست رفتن نیروی گیر را نسبت به نیروی گیر اولیه نشان دادند.(16)

در یک مطالعه دیگر انواع مختلف اتچمنتها از نظر میزان استفاده عمومی‏مورد بررسی قرار گرفتند. از بین این اتچمنتها Ballها و Barها بهتر از بقیه نقش خود را ایفا کردند. Ball attachmentهای پیشساخته که به صورت غیراسپلینت ساخته می‏شوند، به راحتی قابل تعویض هستند و از لحاظ بهداشتی در سطح بالایی قرار میگیرند. در حالی که Barها، ثبات مطلوبتری دارند. Locatorها جدیدترند و از لحاظ پذیرش عمومی در سطح بالایی قرار میگیرند، چرا که بیمار راحتتر میتواند پروتز خود را در محل مورد نظر قرار دهد. این سه دسته اتچمنت نسبت به بقیه مطلوبتر بودند و استفاده کلینیکی بیشتری داشتند. از علل اصلی آن راحتی بیمار و گیر مطلوب اتچمنت‏ها را می‏توان نام برد.(17)

در پژوهشی دیگر، میزان گیر سیستمهای مختلف اتچمنت زمانی که 2 ایمپلنت پایه اوردنچر با زوایای موازی (0، 5، 10، 15 و 20 درجه) نسبت به یکدیگر قرار میگرفتند، بررسی شد. نتایج نشان داد که گروهی که زاویه 0 و 5 درجه داشتند را داشتند در حالی که آنهایی که زاویه 20 درجه داشتند کمترین گیر را نشان دادند. بنابراین توازی هر چه بیشتر ایمپلنتها برای دوام طولانی‏تر اتچمنتها لازم است.(18)

Alsabeehal و همکارانش، میزان گیر 6 سیستم مختلف اتچمنت برای Single-Implant overdentureها در فک پایین را اندازهگیری کرد. 2 پروتیپ از Ball attachment با ابعاد بزرگ‏تر 5/9 و 7/9 میلی‏متر  و 4 نوع Ball attachment و Stud در اندازه معمول (2/52 و 4 میلی‏متر) بر روی 3 کست آزمایشی که ریج بسیار تحلیل یافته فک پایین را تقلید میکردند، مورد تحلیل قرار گرفت. بالاترین میزان گیر مربوط به طرح
Ball attachment با قطر 7/9 میلیمتر بود. به طور کلی نتایج از این قرار بود که هرچه اندازه اتچمنت بیشتر می‏شد، گیر بیشتری برای اوردنچر مندیبل فراهم می‏کرد.(19) هدف از این مطالعه یافتن ارزان‏ترین و مناسب‏ترین اتچمنت بود.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه از یک مدل بی‏دندانی پلاستیکی پیش‏ساخته فک پایین استفاده شد تا ریج بی‏دندانی فک پایین را همانندسازی کند. سپس همه اندرکات‏ها حذف شدند. دو ایمپلنت موازی به قطر 4/1 و طول 12 میلی‏متر (ITI System, Straumann Co, Switzerland) در محل دندان‏های کانین به فاصله 22 میلی‏متر از یکدیگر قرار داده شدند. سپس یک فریم ورک کروم کبالت ریختگی (Wironium, BEGOherbsTCo, Bremen, Germany) که شامل 60 درصد کبالت 31/5 درصد کروم و 6 درصد مولیبیدن و عناصر جزئی دیگر است، برای تقویت اوردنچر و قرار دادن لوپ بر روی آن، ساخته شد (تصویر 1).

این کست و فریم فلزی برای هر 24 نمونه مورد استفاده قرار گرفت. نحوه ساخت فریم فلزی همانند روش ساخت فریم‏های پارسیل است، بدین ترتیب که ابتدا یک کست دوبلیکیت از کست اصلی ساخته شد و یک فریم فلزی با موم اینله (Dentaurum, Germany) روی آن به نحوی Wax up گردید که در قسمت دیستال دو ایمپلنت فریم فلزی حدود 1 میلی‏متر با سطح کست فاصله داشت و 2 میلی‏متر از دیستال هر کدام از ایمپلنت‏ها فاصله می‏گرفت و هر دو ایمپلنت را با هم دور می‏زد و به فضای مابین آنها وارد نمی‏شد. 2 لوپ به قطر 5 میلی‏متر در ارتفاع یکسان و به صورت افقی در سمت باکال و لینگوال فریم درست درخط وسط قرار داده شد. این لوپ‏ها بعداً جایگاه قرارگیری زنجیرهای دستگاه اعمال نیرو بود. این فریم به عنوان فریم اصلی برای تمام کارها در طول این پژوهش مورد استفاده قرار گرفت و سپس برای هر نوع از نمونه‏ها یک بیس اکریلی از جنس آکریل خود پخت (Meliodent Bayer Dental Co, Italy) به صورت جداگانه بر روی فریم فلزی ساخته شد (تصویر 2).

این بیس اکریلی پس از اعمال نیرو بر هر 6 نمونه‏ای که در هر دسته قرار می‏گرفت، برای دسته بعدی جدا می‏شد و برای دسته‏های بعدی به صورت جداگانه و اختصاصی بیس جدید ساخته می‏شد. هدف از ساخت این بیس آکریلی اتصال دو اتچمنت به یکدیگر بود. زیرا این مهم با ساخت یک فریم فلزی که برای تمام نمونه‏ها مشترک بود، به دست نمی‏آمد (مخصوصاً در مورد Ball attachment و Locator در نمونه‏های حاوی Ball (Rhein 83 Co, Italy) اینها بر روی دو Fixture با نیروی 35  نیوتن پیچ شدند. سپس فریم فلزی بر روی کست اصلی قرار داده شد و بیس اکریلی بر روی آن ساخته شد. بدین ترتیب که گردن اتچمنت‏ها کاملاً توسط صفحه لاستیکی محافظ موجود در کیت Ball attachment محافظت می‏شد و سپس کپ‏های پلاستیکی صورتی رنگ روی اتچمنت‏ها قرار می‏گرفت و Housing‏ها روی کپ‏ها قرار داده می‏شد. پس از این کار آکریل با منومر مخلوط شده و روی فریم ورک موجود روی اتچمنت‏ها قرار می‏‏گرفت و سپس 6 ساعت به آکریل فرصت ست شدن داده شد. سپس کست برای اینکه بتواند در دستگاه واردکننده نیرو قرار بگیرد، به صورت دایره‏ای همانند تصویر 3 تریم شد. پس از این مرحله توسط Universal Testing Machine به هر کدام از نمونه‏ها نیرو وارد شد. ماشین واردکننده نیرو مورد استفاده قرار گرفت تا نیروی گیر (Retentive) را با سرعت mm/min50 به هر کدام از اوردنچر‏ها وارد کند. این نیرو طبق مطالعات تقریباً برابر نیرویی است که برای حرکت اوردنچر از روی ریج لازم است و این نیرو توسط زنجیر‏هایی از دستگاه به لوپ‏های اوردنچر داده می‏شد. بدین ترتیب که زنجیر‏هایی از دستگاه واردکننده نیرو به درون لوپ‏ها وارد می‏شد و به آن‏ها قفل می‏گردید. این نیرو به صورت عمودی اعمال می‏گردید. در نهایت میزان نیرویی که برای جدا کردن اوردنچر از اتچمنت‏ها لازم بود محاسبه و ثبت گردید. این کار برای هر 6 نمونه در این گروه انجام شد و سپس میانگین داده‏های مربوط به هر 6 نمونه محاسبه و ثبت شد.

در نمونه‏های حاوی Locator (Zest Anchors INC, Scondido, CA USA) نیز بر روی دو Fixture با نیروی 35  نیوتن پیچ شدند. سپس فریم فلزی بر روی کست اصلی قرار داده شد و بیس اکریلی بر روی آن ساخته شد. بدین ترتیب که کپ‏های پلاستیکی صورتی رنگ روی اتچمنت‏ها قرار می‏گرفت و Housing‏ها روی کپ‏ها قرار داده می‏شد. سایر مراحل مشابه Ball attachment نیز بررسی شد.

برای ساختن Bar attachment ریختگی ابتدا اباتمنت‏های فلزی سیستم ITI، (ITI System, Straumann Co, Switzerland) با قطر 3/4 و طول 4 میلی‏متر با پیچ مربوط به آن روی آنالوگ ایمپلنت قرار داده شد و با نیروی 35 نیوتن سفت گردید. سپس از کیت مربوطه یکBar attachment  پلاستیکی (Rhein 83 Co, Italy) برداشته شد و برای فاصله 22 میلی‏متر بین 2 ایمپلنت تنظیم گردید و در این فاصله قرار داده شد و با کمک موم اینله (Dentaurum, Germany) به دو اباتمنت مجاور متصل گردید. وکس آپ کامل گردید و طی عملیات ریختگی تبدیل به فلز گشت. سپس 2 کلیپ پلاستیکی زرد رنگ به فاصله 3 میلی‏متر از یکدیگر و به فاصله مساوی از خط وسط روی بار قرار گرفت. سایر مراحل مشابه قبل قرار گردید. (تصویر 3 و 4)

 برای ساختن Ball on bar attachment ریختگی ابتدا اباتمنت‏های فلزی سیستم  ITI، (ITI System, Straumann Co, Switzerland) با قطر 4/3 و طول 4 میلی‏متر با پیچ مربوط به آن روی آنالوگ ایمپلنت قرار داده شد و با نیروی 35 نیوتن محکم گردید و سپس مشابه مراحل قبل تکرار گردید. (تصویر 5)

داده‏های جمع آوری شده با استفاده از نرم‏افزار SPSS با ویرایش 16 مورد آنالیز آماری قرار گرفتند. به منظور مقایسه مقدار نیروی کششی بین گروه‏های تحت مطالعه از آنالیز واریانس یک طرفه استفاده شد و مقایسه دو به دو گروه‏های تحت بررسی با استفاده از آزمون توکی انجام پذیرفت (05/0a=).

 

تصویر 1 : فریم ورک کروم کبالت بر روی کست ساخته شده است.

 

تصویر 2 : بیس آکریل خودپخت بر روی فریم فلزی

 

 تصویر 3 : وکس آپ اتچمنت Ball on bar روی کست تریم شده

 

تصویر 4 : بار فلزی قرار گرفته روی کست تریم شده

 

 تصویر 5 : قرار دادن 2 کلیپ بر روی بار پیش ساخته و قرار دادن فریم فلزی بر روی مجموعه

 

 یافته ها

نتایج نشان می‏داد که میزان گیر Ball on bar ریختگی بیشتر از بقیه اتچمنت‏ها بود (N31/35). پس از آن Superflex ball (N33/33)، Locator (N90/20) و  Castable bar (N74/14) به ترتیب در رده‏های بعدی قرار داشتند (جدول 1).

 

جدول 1 : اطلاعات توصیفی مربوط به مقاومت گیر اتچمنت های مختلف و نتیجه آنالیز توکی

اتچمنت ها

میانگین

انحراف معیار

مینیمم

ماکزیمم

P-value

 

Castable ball on bar

31/35

14/3

01/32

61/38

007/0P=

Superflexball

 

 

 

 

 

001/0P<

Locator

 

 

 

 

 

001/0P<

Castable bar

Superflexball

33/33

11/3

06/30

6/36

001/0P<

Locator

 

 

 

 

 

001/0P<

Castable bar

Locator

90/20

74/3

17

83/24

005/0P=

Castable bar

Castable bar

73/14

15/1

53/13

16

 

 

  

آنالیز واریانس یک طرفه نیز نشان داد که اغلب گروه‏ها از لحاظ آماری با هم تفاوت دارند و آزمون توکی (Tukey test) همچنین نشان داد که:

میزان گیر SuperflexBall با Castable ball on bar اختلاف آماری معنی داری نداشت (007/0P=) ولی از locator (001/0P<) و  Castable bar(001/0P<) بیشتر بود.

میزان گیر locator از Castable ball on bar (001/0P<) کمتر و از Castable bar (005/0P=) بیشتر بود.

میزان گیر Castable bar از Castable ball on bar کمتر بود (001/0P<).

بحث

بی‏دندانی مشکل بزرگی است که علی‏رغم پیشرفت‏های روزافزون بشری همچنان وجود دارد. این مشکل معمولاً در افراد مسن جامعه اتفاق می‏افتد و توانایی جسمی، روحی و مالی این افراد برای انجام درمان‏های سنگین، پیچیده و طولانی مدت، کاهش می‏یابد. از طرفی این افراد به علت تحلیل استخوان طی سال‏های بی‏دندانی پارسیل یا کامل، استخوان مناسبی برای قراردادن دنچر معمولی ندارند؛ بنابراین درمان‏ها به سمت به یک درمان بینابینی معطوف می‏شود که بتواند نیاز این بیماران را برطرف نماید. معمول‏ترین و در عین حال ساده‏ترین و کاربردی‏ترین درمان برای این افراد استفاده از دنچر کامل بالا و دنچرکامل پایین متکی بر ایمپلنت است. در این بین سوالی که مطرح می‏شود این است که چگونه ایمپلنت به پروتز متصل شود تا بتوان از مزایای آن شامل ساپورت و ثبات بهره گرفت. اتچمنت‏ها انواع مختلفی دارند. در این پژوهش سعی شد پرکاربردترین اتچمنت‏ها مورد مقایسه قرار گیرند. مقایسه بین دو گروه کلی اتچمنت‏های پیش‏ساخته (Locator, Ball) و اتچمنت‏های ریختگی (Ballon bar, Bar clip) انجام شد. همان طور که قبلاً بیان شد در این مطالعه بیشترین میزان گیر مربوط به Ball on bar ریختگی بود و پس از آن با اختلاف جزئی گروه Ball قرار داشت و گروه‏های بعدی به ترتیب Locator و Bar clip ریختگی بودند.

در مطالعه Chung و همکاران(20) بیان شد که میزان گیر Ball و White locator تقریباً برابر و بیشتر از Pink locator بود که با مطالعه ما کاملاً همخوانی دارد. زیرا هر دو به صورت پیش ساخته بودند.

در مطالعه Botega و همکاران(21)، میزان گیر Bar clip و Ball که هر دو توسط یک کارخانه به صورت پیش‏ساخته تولید شده بود تقریباً برابر بود که این مطالعه هم تناقضی با مطالعه ما ندارد زیرا هر دو به صورت پیش‏ساخته بودند.

در مطالعه Sadig (14) نشان داده شد که میزان گیر Locator از Ball بیشتر است و این با مطالعه ما در تناقض است. اما در اینجا نکته‏ای وجود دارد که باید به آن توجه کرد. در مطالعات مختلف رقابت تنگاتنگی بین Locator و Ball وجود داشت. به طوری که در برخی مطالعات Ball و در برخی دیگر Locator‏ها گیر بیشتری نشان می‏دادند. این پدیده به علت استفاده از Cap‏ها با گیرهای متفاوت در این سیستم‏ها است. یعنی هر کدام از این نوع اتچمنت‏ها شامل انواع مختلف Cap با گیرهای مختلف و کدهای رنگ‏بندی مختلف هستند و این امر می‏تواند تا حدی تفاوت در نتایج را توجیه کند.

در مطالعه ‌Chin-Chuan و Yung-Tsung(15) میزان گیر اتچمنتهای پیشساخته (Machine milling) با انواع ریختگی مقایسه شد. 3 نوع ماتریکس ERA که یکی پیش‏ساخته و 2 تای دیگر ریختگی بودند مورد مطالعه قرار گرفتند. بین سه گروه تفاوت معنی‏داری بعد از سیکل اول کششی وجود نداشت. این مطالعه در ظاهر با مطالعه ما متناقض است، اما با توجه به تفاوت بسیار کمی که بین این دو گروه در مطالعه ما وجود دارد این تفاوت تا حدی قابل چشم پوشی است.

در مطالعه ‌ Alsabeehal و همکاران(19)، میزان گیر 6 سیستم مختلف اتچمنت برای Single-Implant Overdentureها در فک پایین اندازهگیری شد. 2 نوع از Ball attachment و 4 نوع Attachment locator بر روی 3 کست آزمایشی که ریج بسیار تحلیل یافته فک پایین را تقلید میکردند، مورد تحلیل قرار گرفتند. بالاترین میزان گیر مربوط به طرح Ball attachment بود. گروه بعدی Locator سفید رنگ بود. دسته‏های بعدی به ترتیب locator‏های صورتی و آبی رنگ بودند. این مطالعه نیز مطالعه ما را کاملاً تایید می‏کند.

در مطالعه دیگر انواع مختلف اتچمنتها از نظر میزان استفاده عمومی را مورد بررسی قرار گرفت. از بین این اتچمنتها Ballها و Barها بهتر از بقیه نقش خود را ایفا میکردند. Ball attachmentهای پیشساخته که به صورت غیراسپلینت شده بودند به راحتی قابل تعویض هستند و از لحاظ بهداشتی در سطح بالایی قرار میگیرند. در حالی که، Barها ثبات مطلوبتری دارند Locatorها جدیدترند و از لحاظ پذیرش عمومی در سطح بالایی قرار میگیرند، چرا که بیمار راحتتر میتواند پروتز خود را در محل مورد نظر قرار دهد. این سه دسته اتچمنت نسبت به بقیه مطلوبتر بودند و استفاده کلینیکی بیشتری داشتند. که از علل اصلی آن راحتی بیمار و گیر مطلوب اتچمنت‏ها می‏توان نام برد. به علت کاربرد بیشتر این اتچمنت‏ها در سراسر دنیا در این مطالعه سعی شد چنین اتچمنت‏هایی مورد بررسی قرار گیرد تا یک نتیجه کلی از نظر میزان گیر ایجاد شده در مقابل هزینه نهایی پروتز برای بیمار به دست آید.(17)

هدف از این بررسی این بود که در صورت مشابه بودن گیر دو گروه ریختگی و پیش‏ساخته، از انواع ریختگی به علت هزینه کمتر استفاده شود. با دقت در نتایج دیده می‏شود که در گروه Ball‏های پیش‏ساخته گیر تقریباً مشابه با گروه 3 (Ball on bar) که شامل 2 عدد Ball ریختگی بر روی بار است، می‏باشد. در این 2 گروه، 2 عدد Ball برای گیر استفاده می‏شد. با در نظر گرفتن مشابه بودن گیر این دو گروه و بعضا ً حتی بیشتر بودن گیر در بعضی نمونه‏های ریختگی و با توجه به اینکه دقت اتچمنت‏های ماشین‏شونده بیشتر است، باید این نکته را یادآوری کرد که شاید یک علت بیشتر بودن گیر در نمونه‏های ریختگی، موازی نبودن زاویه Ballها نسبت به یکدیگر باشد. همان طور که در قسمت مروری بر مقالات اشاره شد، برخی مقالات افزایش نیروی گیر را در زمان موازی نبودن زاویه اتچمنت‏ها نسبت به یکدیگر گزارش کردند. علت دیگر گیر بالا در گروه Ball on bar، می‏تواند قرار گرفتن Ballها در یک سطح و درگیر شدن کامل هر دو Ball، باشد در حالی که شاید در گروه Ballهای پیش‏ساخته، Ball با این دقت در یک سطح نباشند و کاملاً با Cap پلاستیکی درگیر نشوند که البته این علت دوم در مطالعه ما مطرح نیست زیرا این جا ایمپلنت‏ها و اتچمنت در سطح مشابه قرارمی‏گیرند.

نکته‏ای که در مقایسه این دو گروه کاملا ًرعایت شده این است که برای هر دو گروه از کپ‏های مشابه و صورتی رنگ و Housing فلزی یکسان استفاده شده بود.

در مقایسه بقیه گروه‏ها این نتیجه حاصل می‏شود که گروه‏های شامل Locator از نظر گیر در بین 4 گروه در رتبه سوم قرار می‏گیرند و Barهای ریختگی در درجه چهارم گیر قرار دارند. علت بالاتر بودن گیر در گروه Locator نسبت به گروه Barها احتمالاً چند عامل است. عمده‏ترین دلیل آن می‏تواند طراحی ماشینی آن نسبت به بارهای ریختگی باشد. البته یک علت دیگر شاید به خاطر متفاوت بودن الاستیسیته کپ‏های لاستیکی است. در Locatorها از دو کپ صورتی استفاده شد، درحالی که در بارها از نوع زرد استفاده گشت. گیر هر دو نسبت به دیگر رنگ‏بندی‏های همان کارخانه در درجه متوسط قرار می‏گیرد ولی درجه متوسط یک کارخانه با کارخانه دیگر و کپ با کلیپ می‏تواند کاملا ً متفاوت باشد.

پایین‏تر بودن گیر Locatarها نسبت به دو گروه اول (Ball ماشین شده و ریختگی (می‏تواند به علت کوتاه‏تر بودن و کاهش سطح تماس Cap لاستیکی با اباتمنت اتچمنت باشد.

Bar clipها هم از لحاظ گیر در گروه چهارم قرار می‏گیرند. در استفاده از Barهای ریختگی از گیره‏های پلاستیکی زردرنگ استفاده شد، در حالی که در سه گروه دیگر Capها همه صورتی رنگ بودند. واقعیت این است که کلیپ لاستیکی در دو رنگ زرد و صورتی وجود داشت که رنگ زرد، گیر متوسط و رنگ صورتی، گیر کمتری داشت؛ در حالی که در مورد کپ‏ها عکس این امر صادق است. در این مطالعه حداکثر دقت برای حداقل عوامل مداخله‏کننده صورت گرفت. حتی تعداد کلیپ‏ها نیز به اندازه تعداد کپ‏ها و دو عدد برای هر نمونه بود و تمام نمونه‏ها توسط یک تکنسین تحت آزمایش قرارگرفت.

از برآیند نتایج چنین برداشت می‏شود که استفاده از اتچمنت‏های ریختگی در کل می‏تواند مفید باشد و در جایی که Indication داشته باشد، جایگزین اتچمنت‏های گران قیمت پیش‏ساخته می‏شود.

در بین اتچمنت‏های پیش‏ساخته، Ball on bar‏ها مزایای بسیار زیادی نسبت به نظایر غیرریختگی دارند. اولین مزیت، قیمت کمتر این اتچمنت‏ها است. دومین حسن آنها گیر مشابه یا حتی بیشتر نسبت به انواع پیش‏ساخته است. سومین مزیت این انواع، اسپلینت ایمپلنت‏ها به یکدیگر و توزیع بهتر نیروهاست.

در همین راستا بعضی از محققان، استفاده از دو Ball attachment جدا از هم (مثل انواع پیش‏ساخته) را فقط به عنوان درمان موقت می‏شناسند و اسپلینت ایمپلنت‏ها توسط بار را برای ساخت پروتز دائم الزامی می‏دانند. البته Ball on bar معایبی از جمله حساسیت تکنیکی لابرتواری و نیاز به چند مرحله کار لابراتواری تا آماده شدن دنچر نهایی دارد. که این خود کمی زمانبر است. از Bar ریختگی هم می‏توان به عنوان یک اتچمنت بهره برد. از مزایای این اتچمنت خاصیت اسپلینت‏کنندگی آن است که استرس را بهتر روی ایمپلنت‏ها پخش می‏کند. دیگر مزیت این اتچمنت ارزان بودن قیمت آن است و این در صورتی است که با طلا ریخته نشود. اگرچه ریختن آن با طلا دقت بسیار زیادی دارد که قابل مقایسه با بقیه مواد نیست. البته Bar ریختگی معایبی چون تعویض سخت‏تر کلیپ‏ها نسبت به Ball capها دارد و گیر آن هم در صورتی که با فلزات ریختگی غیرطلا ریخته شود، به اندازه دیگر اتچمنت‏های مورد آزمایش نبود، اگرچه گیر آن اغلب اوقات کافی است. با این حال اگر با طلا ریخته شود قیمت آن با نوع پیش‏ساخته تفاوت چندانی ندارد.(22)

عیب دیگر این اتچمنت‏های ریختگی کروژن در اثر گذشت زمان است.(23)

پیشنهاد می‏گردد در تحقیقات بعدی، گیر سایر اتچمنت‏های ریختگی ارزان‏تر با سایر انواع پیش‏ساخته برای پیدا کردن جایگزین مناسب مقایسه گردد.

نتیجه گیری

در کل می‏توان گفت که اتچمنت‏های ریختگی مخصوصاً انواع Ball on bar می‏توانند با انواع پیش‏ساخته از نظر گیر رقابت کنند. در انواع ریختگی Ball on bar ارجح است. این اتچمنت‏ها نباید با چیدن دندان‏ها تداخل کنند. در آخر بار دیگر یادآوری می‏شود که به مجموع عوامل دخیل در انتخاب اتچمنت باید دقت کرد و تمام عوامل را با هم در نظر گرفت و صرف قیمت و زمان تنها عوامل تعیین‏کننده نوع اتچمنت نیستند.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه به شماره 12 از دانشکده دندانپزشکی جندی‏شاپور اهواز می‏باشد. بدینوسیله از مدیر محترم گروه پروتزهای دندانی اهواز، معاونت پژوهشی این دانشکده و اساتید محترم در مجله دانشکده دندانپزشکی مشهد که ما را در انجام این پژوهش یاری دادند صمیمانه قدردانی می‏کنم.

  1. Truhlar RS, Casino AJ, Cancro JJ. Treatment planning of the elderly implant patient. Dent Clin North Am 2005; 41(5): 847-61.
  2. Thompson GW, Kreisel PS. The impact of the demographics of aging and the edentulous condition on dental care services. J Prosthet Dent 2006; 79(2): 56-9.
  3. Budtz-Jorgensen E. Epidemiology dental and prosthetic status of older adults. In: Budtz-Jorgensen E. Prosthodontics for the Elderly: Diagnosis and Treatment. 1st ed. Chicago: Quintessence Pub. 2005. P. 1-21.
  4. MacEntee MI. The impact of edentulism on function and quality of life. In: Fein JS, Carlsson GE. Implant Overdentures: The Standard of Care for Edentolus Patients. 1st ed. Chicago: Quintessence Pub. 2008. P. 23-8.
  5. van Kampen FM, van der Bilt A, Cune MS, Bosman F. The influence of various attachment types in mandibular implant-retained overdentures on maximum bite force and EMG. J Dent Res 2008; 81(3): 170-3.
  6. van Kampen FM, van der Bilt A, Cune MS, Fontijn-Tekamp FA, Bosman F. Masticatory function with implant-supported overdentures. J Dent Res 2009; 83(12): 708-11.
  7. Davis DM, Packer ME. Mandibular overdentures stabilized by Astra Tech implants with either Ball attachments or magnets: 5-year results. Int J Prosthodont 2005; 12(8): 222-9.
  8. Thomason JM, Lund JP, Chehade A, Feine JS. Patient satisfaction with mandibular implantoverdentures and conventional dentures 6 months after delivery. Int J Prosthodont 2005; 16(5): 467-73.
  9. Burns DR, Unger JW, Elswick RK Jr, Beck DA. Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdentures: Part I-Retention, stability, and tissue response. J Prosthet Dent 2010; 73(16): 354-63.
  10. Locker D. Patient-based assessment of outcomes of implant therapy: A review of literature. Int J Prosthodont 2008; 11(7): 453-61.
  11. Mahdizadegan E. Abuse and Neglected of Elders. 1st ed. Isfahan: Pardaj; Honarhaye Ziba Co; 2009. P. 7-8. (Persian)
  12. Shafie H. Clinical and Laboratory Manual of Implant Overdentures. 1st ed. St. Louis: Blackwell Co; 2006. P. 33.
  13. Rutkunas V, Mizutani H, Takahashi H. Evaluation of stable retentive properties of overdenture attachments. Stomatologia 2005; 7(4): 115-20.
  14. Sadig W. A comparative in vitro study on the retention and stability of implant-supported overdentures. Quintessence Int 2009; 40(4): 313-9.
  15. Chin-Chuan F, Yung-Tsung H. A comparison of retention characteristics in prefabricated and custom-cast dental attachments. J Prosthodont 2009; 18(5): 388.
  16. Nakamura K, Ishikawa S. Retention of prefabricated attachments for implant stabilized overdentures in the edentulous mandible: An in vitro study. J Prosthodont 2009; 80(3): 323-9.
  17. Büttel AE, Bühler NM, Marinello CP. Locator or Ball attachment: A guide for clinical decision making. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009; 119(9): 901-18.
  18. Al-Ghafli SA, Michalakis KX, Hirayama H, Kang K. The in vitro effect of different implant angulations and cyclic dislodgement on the retentive properties of an overdenture attachment system. J Prosthet Dent 2009; 102(3): 140-7.
  19. Alsabeeha N, Atieh M, Swain MV, Payne AG. Attachment systems for mandibular single-implant overdentures: An in vitro retention force investigation on different designs. Int J Prosthodont 2010; 23(2): 160-6.
  20. Chung KH, Chung CY, Cagna DR, Cronin RJ Jr. Retention characteristics of attachment systems for implant overdentures. J Prosthodont 2004; 13(2): 221-6.
  21. Botega DM, Mesquita MF, Henriques GPE, VazL G. Retention force and fatigue strength of overdenture attachment systems. J Oral Rehabil 2004; 31(10): 884-9.
  22. Misch CE, Strong T, Bidez MW. Contemporary Implant Dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby Co; 2008. P. 208-9.
  23. Pigozzo MN, Mesquita MF, Henriques GEP, Vaz LG. The service life of implant-retained overdenture attachment systems. J Prosthet Dent 2009; 102(18): 74-80.
Truhlar RS, Casino AJ, Cancro JJ Treatment planning of the elderly implant patient Dent Clin North Am