بررسی و نقد تحقیقات اپیدمیولوژی توصیفی دندانپزشکی منتشر شده ایران در سال‏‏های 1375 تا 1388

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار بیماری‏‏های دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات بیماری‏‏های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

2 استاد آمار زیستی، گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

3 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

4 استادیار گروه بیماری‏‏های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان، ایران

5 دندانپزشک

6 دستیار تخصصی گروه دندانپزشکی ترمیمی و زیبایی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران

چکیده

مقدمه: با توجه به استقبال عمومی پژوهشگران برای انجام تحقیقات مبتنی بر شواهد در سال‏‏های اخیر جمع‏بندی، نقد، و حذف خطاها در مطالعات پیشین یکی از ضرورت‏‏ها می‏باشد. با توجه به شمار بسیار اندک مطالعات نقد در حیطه دندانپزشکی و به خصوص مطالعات اپیدمیولوژی توصیفی، مطالعه حاضر به گردآوری مجموعه مطالعات اپیدمیولوژی توصیفی و نقد آنها پرداخته است.
مواد و روش‏ها: مطالعات اپیدمیولوژی توصیفی انجام شده در حیطه دندانپزشکی در کشور ایران که در سال‏‏های 88-1375 منتشر شده‏اند، گردآوری و با هشت معیار بر طبق دستورالعمل استاندارد امتیاز دهی شدند: روش نمونه‏گیری، چارچوب نمونه‏گیری، حجم نمونه، ابزار اندازه‏گیری مناسب، اندازه‏گیری بدون جهت گیری، نسبت پاسخدهی، ذکر فاصله اطمینان و توضیح نمونه‏ها.
یافته‏ها: بیشترین امتیاز کسب شده از میان 91 مقاله مربوط به معیار «توضیح کامل نمونه‏ها» بود که 72 مقاله امتیاز آن را کسب کرده بودند. «نسبت پاسخدهی» کمترین میزان امتیاز کسب شده را با تنها 2 مقاله داشت. میانگین کل امتیازهای کسب شده در مجموع این 91 مقاله، 64/2 (از مجموع 8 امتیاز) بود. عدم انجام نمونه‏گیری تصادفی و عدم ذکر چارچوب نمونه‏گیری و روش محاسبه حجم نمونه از خطاهای مشهود در نمونه‏گیری مطالعات بودند. علیرغم بکارگیری معیارهای صحیح اندازه‏گیری، بسیاری از مطالعات به توضیح کامل و روشن آن نپرداخته بودند.
نتیجه گیری: برای انجام مطالعات اپیدمیولوژیکی که تعریف صحیح و قابل استنادی از وضعیت واقعی یک مشکل ارائه دهند، رفع نواقص ذکر شده و افزایش کیفیت مقالات منتشر شده در ایران ضروری به نظر می‏رسد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Critical Appraisal of Dental Descriptive Epidemiological Studies in Iran Published Between 1996-2009

نویسندگان [English]

  • Atessa Pakfetrat 1
  • Zahra Delavarian 1
  • Mohammad Taghi Shakeri 2
  • Alireza Sarraf Shirazi 3
  • Atekeh Movaghari Pour 4
  • Fatemeh Movaghari Pour 5
  • Sara Kaveh 6
1 DDs, MSc, Associated Professor of Oral Medicine, Oral & Maxillofacial Diseases Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 PHD, Professor of Biostatistics, Dept of Public Health and Community Medicine, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
3 DDs, MSc, Associated Professor of Pediatric Dentistry, Dental Research Center, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 DDs, MSc, Assistant Professor, Dept of Oral Medicine, School of Dentistry, Rafsanjan University of Medical Sciences, Rafsanjan, Iran.
5 Dentist
6 Postgraduate Student, Dept of Operative Dentistry, School of Dentistry, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran.
چکیده [English]

Introduction: In recent years, importance and researchers' enthusiasm of evidence-based studies has increased; thus, a survey and verification of previous studies is needed. In spite of the importance of descriptive epidemiological studies, a few critical appraisals and verifications have been done. To address this necessity, this paper aimed to survey and critically appraises dental epidemiological studies.
Materials & Methods: Dental descriptive epidemiological studies in Iran published between 1996 and 2009 were selected and scored based on standard instruction consisted of eight criteria as following: 1) Sampling method, 2) Sampling frame, 3) Sample size, 4) Appropriate Measurement, 5) Unbiased measurement, 6) Response rate, 7) Confidence intervals, 8) Study subjects description.
Results: Among 91 papers, the maximum score was related to "Study subject’s description" that 72 papers obtained it. In contrary, the minimum score was related to "Response rate" which only 2 papers obtained it. Surprisingly, the average total score of the 91 papers was only 2.64 out of 8. In these studies, the common mistakes were non-random sampling, unidentified sampling frame, and vague method of sample size computation. In spite of correct measurement criteria, most of the studies had not described them clearly.
Conclusion: To conduct epidemiological studies which provide a clear and documented description of a real situation, improving the quality of the papers seems necessary. Considering the neglected criteria and correction of common mistakes are essential; Consequently, the future studies may present correct, trustworthy, and clear status of the problems.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Critical appraisal
  • Dentistry
  • Epidemiology
  • Iran

مقدمه

علم اپیدمیولوژی علم بررسی وقایع مرتبط با سلامتی در جوامع خاص و تاثیر آن در کنترل مشکلات پیش روی سلامتی و نیز اثرات آن بر تشخیص، درمان و پیشگیری از بیماری‏ها است. به عبارت دیگر در مطالعات اپیدمیولوژیک، وسعت انتشار، نوع بیماری‏‏ها و آسیب‏‏ها، همچنین گروه‏‏های انسانی و عوامل موثر بر آنها مورد توجه قرار می‏گیرد.(1) مطالعات اپیدمیولوژیک توصیفی یا مشاهده‏ای اساسی‏ترین شکل مطالعات اپیدمیولوژیک محسوب می‏شوند که به توصیف الگوهای رخداد وقایع مرتبط با سلامتی برای پاسخگویی به سوالات اساسی همچون «چه کسانی» یا «چه چیزهایی» می‏پردازند.(1)

اپیدمیولوژی توصیفی معمولاً یکی از اولین اقداماتی است که در گزارش شیوع یک بیماری صورت می‏گیرد. مطالعات اپیدمیولوژیک کاربردهای اساسی همچون تعیین وضعیت سلامتی جامعه، تعیین نیازهای بهداشتی-درمانی جامعه، مقایسه محلی، کشوری یا بین المللی شاخص‏‏های مربوط به سلامتی و بیماری و ارزیابی مداخلات و اقدامات انجام شده، دارند.(1) از سوی دیگر اطمینان از صحت علمی مطالعات اپیدمیولوژیک انجام شده به منظور استناد به نتایج آنها، خود مسئله‏ای بسیار مهم است.(2) طبق تحقیقات درصد بالایی از مطالعات از نظر صحت و اعتبار مورد تردید هستند که این مسئله اهمیت وظیفه محققین در تفکیک مطالعات استاندارد و کارآمد از مطالعات نارسا و غیرقابل اعتماد را مشخص می‏سازد.(1)

راه گشای این چالش انجام مطالعات نقد و بررسی یا Critical Appraisal (CA)  است. این روش مطالعه جهت محک تحقیقات از جهت مبتنی بر شواهد بودن (Evidence-based) در زمینه‏‏های مختلف، مورد استفاده قرار گرفته است. متاسفانه علیرغم تعداد فزاینده مطالعات مبتنی بر شواهد در علم پزشکی، بررسی نقادانه در حیطه دندانپزشکی بسیار محدود است. مطالعات ارزیابی نقادانه در واقع اعتبار مطالعات را ارزیابی می‏نمایند و با تعیین معیارهای خاص، انطباق نتایج آن بر واقعیت و قابلیت استفاده اطلاعات در کلینیک را تعیین می‏کنند. بررسی نقادانه در واقع یک فیلتر مناسب برای روایی و پایایی مطالعه است. در مطالعات CA، متدولوژی و آمار یکی از انواع مطالعات تحقیقاتی مورد ارزیابی قرار می‏گیرد و نواقص آن با توجه به چک لیست‏‏های استاندارد به صورت توصیفی بیان می‏شود. با کاربری چک لیست‏‏های استاندارد موجود، کیفیت تحقیقات افزایش یافته و امید است بتوان استنتاج‏‏های علمی کاربردی‏تری از مقالات داشت.

مطالعاتی از این قبیل در رشته دندانپزشکی به صورت محدود انجام شده است. به طور مثال ارزیابی نقادانه «مرور‏‏های نظام‏مند دندانپزشکی» توسط Glenny و همکاران(3) و نیز Bader و همکاران(4) صورت گرفته است و اشکالات این نوع مقالات به بحث گذاشته شده است.

در سال 1988 تا سال 1998 نیز Harrison و همکاران(5) ارزیابی نقادانه بر روی کارآزمایی‏‏های بالینی منتشر شده ارتودنسی انجام دادند و نتیجه گرفتند که این مطالعات از کیفیت بالایی برخوردار نبوده و باید با تبعیت از چک لیست‏‏های استاندارد ارتقا یابند.

هم چنین Bessa-Norgueira و همکاران(6) نقد مرورهای نظام‏مند با موضوع درمان جراحی و غیرجراحی اختلال مفصل گیجگاهی فکی را انجام دادند و گزارش نمودند که درصد بسیار اندکی از این مقالات کیفیت مناسبی دارند.

بنابراین شاید بتوان گفت که امروزه با اقبال عمومی برای طبابت مبتنی بر شواهد لازم است بازنگری دقیقی بر روی اغلب مطالعات صورت گیرد.

در سال‏‏های گذشته مطالعات متعددی در عرصه اپیدمیولوژی بیماری‏‏های دهان و دندان در ایران انجام شده است، اما هنوز الگوی پراکندگی بسیاری از این بیماری‏‏ها نامشخص می‏باشد و متاسفانه بسیاری از مطالعات هدفمندی لازم را ندارند و قابل استناد نیستند. با توجه به شمار بسیار اندک مطالعات نقد و بررسی در حیطه دندانپزشکی و به خصوص در ارتباط با مطالعات اپیدمیولوژی توصیفی، در این تحقیق بر آن شدیم که مجموعه مطالعات اپیدمیولوژی توصیفی منتشر شده در حیطه دندانپزشکی در سال‏‏های 1375 تا 1388 در کشور ایران را گردآوری کنیم و نقد و بررسی آنها را به وسیله چک لیست استاندارد انجام دهیم.

مواد و روش‏ها

این تحقیق به نقد مطالعات اپیدمیولوژیک توصیفی انجام شده در حیطه دندانپزشکی در کشور ایران، که در سال‏‏های 1375 تا 1388 منتشر شده‏اند، پرداخته است. کلیدواژه‏‏های مورد نظر برای جستجوی مقالات عبارت بودند از: اپیدمیولوژی، شیوع، دهان، فک، دندان، زبان، اکلوژن، عاج، مینا، لثه و پلاک.

برای یافتن مقالات فارسی، مقالات منتشر شده در مجلات داخلی دارای رتبه علمی-پژوهشی از کمیسیون نشریات علوم پزشکی کشور، ترکیب دوتایی هر یک از کلمات شیوع و اپیدمیولوژی با سایر کلیدواژه‏‏ها در سایت‏‏های Iran Medex، SID و Google scholar جستجو شدند.

برای یافتن مقالات انگلیسی، مقالات پذیرفته شده از ایران در سایت‏‏های Pubmed و Scopus با استفاده از ترکیب زیر جستجو شدند:

 

#1: Affil (Iran) and pub year aft 1995 and pub year bef 2010

#2: Prevalence or epidemiolog*

#3: Tooth or teeth or gingiv* or gum or periodont* or plaque or occlusion or amelo* or enamel or dentin* or jaw or maxilla* or mandibl* or oral

#4: #1 and #2 and #3

مقالاتی که از این جستجوها به دست می‏آمدند در صورتی برای ورود به تحقیق در نظر گرفته می‏شدند که Community based بودند. یعنی نمونه‏‏های آنها با به کار بردن روش نمونه‏گیری تصادفی از کل جامعه، معرف کل جمعیت مورد نظر بودند. بنابراین مطالعات انجام شده روی یک گروه خاص و کوچک مانند مراجعین به یک کلینیک یا یک بخش دانشکده وارد تحقیق نشدند. تنها استثنای این مطلب، دانش آموزان یعنی گروه سنی 18-6 سال بودند. از آنجا که بسیاری از این افراد مشغول به تحصیل بوده و بهترین مکان دسترسی به آنها مدارس می‏باشد، مطالعاتی که جامعه پژوهش آنها به صورت تصادفی از این گروه سنی انتخاب شده بودند، Community based در نظر گرفته شده و وارد تحقیق شدند.

کفایت جستجوی انجام شده توسط مشاور طرح (رئیس کتابخانه مرکزی دانشگاه علوم پزشکی و مسؤل IT دانشکده دندانپزشکی مشهد) تأیید شد و دو نفر مجری تحقیق (متخصص بیماری‏‏های دهان) مقالات انتخاب شده را برای ورود به تحقیق تأیید کردند. مقالات بر اساس معیارهای هشت گانه زیر نمره دهی شدند. به این ترتیب که در صورت دارا بودن معیار مورد نظر عدد یک و در غیراین صورت عدد صفر لحاظ شد.(7) از هشت معیار موجود، شماره‏‏های 1 تا 5 مربوط به روایی، معیار 6 و 7 مربوط به نتایج و معیار 8 مربوط به قابلیت تعمیم بالینی بود.

1. روش نمونه‏گیری: نمونه‏گیری از جمعیت باید شامل نمونه‏گیری تصادفی طبقه‏بندی شده (Stratified) از زیرمجموعه‏ای از کل جمعیت باشد به گونه‏ای که این اطمینان را به محقق بدهد که نمونه او معرف کل جامعه هـدف است، و یا در صـورت استفاده از روش دیگر، این

روش شرح داده شده و با تایید مشاور آمار باشد.

2. چهارچوب نمونه‏گیری: دسته بندی و انتخاب افراد باید به گونه‏ای باشد که از هیچ گروهی غفلت نشود.

3. حجم نمونه: ضروری است مطمئن باشیم هرگونه تصمیم‏گیری در حوزه مراقبت‏‏های بهداشتی بر اساس نتایجی صورت گرفته که حاصل یک نمونه‏گیری احتمالی با حجم نمونه کافی بوده است. جهت تخمین یک نسبت، مثلاً شیوع یک بیماری، حجم نمونه صحیح با یک اطمینان مناسب (مثلاً درجه اطمینان 95%) مورد نیاز می‏باشد. هرچه حجم نمونه کمتر باشد فاصله اطمینان بزرگ‏تر و یافته‏‏ها از دقت کمتری برخوردار می‏باشد.

4. ابزار اندازه‏گیری مناسب: برای اعتماد به نتایج یک مطالعه لازم است مطالعات منتشر شده، اندازه‏گیری‏‏های مناسب و دقیقی را با استفاده از روش مناسب و صحیح برای یک متغیر به کاربرده باشند و این ابزار استاندارد مشخصی داشته باشند.

5. اندازه‏گیری بدون سوگیری: مقاله یا تحقیقی می‏تواند امتیاز این مورد را کسب کند که در آن، معاینه‏کنندگان به نوعی از شرایط بالینی بیماران و حتی هدف اصلی تحقیق اطلاع نداشته باشند. در حقیقت عدم اطلاع معاینه‏کنندگان از شرایط بالینی بیمار و یا حتی گاهی تحقیق و همچنین بی اطلاعی افراد مورد ارزیابی، به کاهش سوگیری موجود در یک مطالعه کمک می‏کند.

6. نسبت پاسخدهی: هرچه تعداد نمونه‏هایی از موارد انتخاب شده که برای اندازه‏گیری در دسترس نیستند بیشتر باشد، اعتبار تخمین کمتر خواهد شد. نسبت پاسخ‏دهی بین 3/2 تا 4/3 برای قابلیت تعمیم نتایج به کل جامعه قابل قبول است. به عبارت دیگر دو سوم یا سه چهارم افراد باید در مطالعه وارد شده باشند، زیرا تعداد موارد ریزش نـمونه، امتناع کننده یا یافت نشده در میان نمونه‏‏ها ممکن

است اعتبار مطالعه را به مخاطره بیندازد.

7. ذکر فاصله اطمینان: نسبت شیوع یافت شده در مطالعات فقط تخمین‏هایی از شیوع واقعی مشکل در جمعیت بزرگ‏تر را بیان می‏کند. فاصله اطمینان سطح اطمینان تخمین‏‏ها را تعیین می‏کند. تخمین شیوع (Prevalence) یا بروز (Incidence) باید با فاصله اطمینان ارائه شود و در صورت نیاز، آنالیز به تفکیک زیر گروه‏‏ها نیز انجام شده باشد.

8. توضیح نمونه‏های مطالعه: برای مشخص شدن کاربردی بودن مطالعه و پاسخ به این سوال که آیا نتایج یک مطالعه در یک جمعیت خاص می‏تواند قابل تعمیم به سایر جمعیت‏‏ها باشد، بایستی نمونه‏‏های مطالعه کاملا توصیف شوند و ویژگی‏‏های اجتماعی- اقتصادی نمونه‏‏ها گزارش شود.

معیارهای 1 الی 8 توسط مشاور آمار تحقیق و معیار 4 توسط دو مجری تحقیق امتیازدهی شد به این صورت که در صورت کسب امتیاز مناسب جهت هر آیتم، عدد یک و در غیر این صورت عدد صفر در نظر گرفته می‏شد و مجموع امتیازات هر مقاله مشخص گردید. سپس طبقه‏بندی مقالات بر اساس موضوع، تخصص مؤلف اول و سال انتشار مقاله صورت گرفت.

یافته‏ها

91 مقاله اپیدمیولوژیک (شامل 74 مقاله فارسی و 17 مقاله انگلیسی) که معیارهای ورود (Community based بودن) را دارا بودند، از مجموع 175 مقاله، وارد مطالعه شدند. پس از بررسی مقالات بر اساس هشت معیار ذکر شده و اختصاص امتیازهای مربوطه، نتایج زیر حاصل شد: کمترین امتیاز کل عدد صفر و بیشترین امتیاز کل عدد 7 بود و میانگین کل امتیازات کسب شده در مجموع مقالات، 4/1±64/2 (از 8) بود. بیشترین میانگین امتیاز کسب شده مربوط به معیار شماره 8 یعنی توضیح کامل نمونه‏‏ها بود که 79/0 از سقف 1 بوده است. کمترین میانگین امتیاز مربوط به معیار شماره 6 یعنی نسبت پاسخدهی بود که فقط در 2 مقاله رعایت شده بود
(جدول 1).

 

 

جدول 1 : میانگین امتیازات 8 معیار تعریف شده

معیار نمره دهی

امتیاز

میانگین امتیازات کسب شده

انحراف معیار

روش نمونه‏گیری

30/0

48/0

چارچوب نمونه‏گیری

31/0

48/0

حجم نمونه

23/0

43/0

اندازه‏گیری مناسب

64/0

49/0

اندازه‏گیری بدون سوگیری

27/0

46/0

نسبت پاسخدهی

02/0

14/0

ذکر فاصله اطمینان

05/0

22/0

توضیح نمونه‏ها

79/0

42/0

کل

64/2

40/1

 

در راستای اهداف این تحقیق، مقالات بر اساس موضوعات مختلف حیطه دندانپزشکی دسته بندی شدند. بیشترین تعداد مقالات اپیدمیولوژیک دندانپزشکی ایران با موضوع دندانی انجام شده‏اند (34 مقاله) که عناوینی مانند: شیوع پوسیدگی، شیوع فلوروزیس، آسیب دندان‏‏های قدامی، رویش نابجای دندان‏ها، وجود دندان‏‏های اضافی یا انکلیوز و ... داشتند. در رتبه‏‏های بعدی 22 مقاله با موضوع دنتواسکلتال، 12 مقاله با موضوع پریودنتال، 11 مقاله با موضوع ضایعات مخاطی، 4 مقاله با موضوع مفصل گیجگاهی فکی و 8 مقاله در سایر موضوعات (از قبیل عادات دهانی، نیازهای درمانی، تنفس بدبو و مانند آن که در طبقه‏بندی جداگانه‏ای نمی‏گنجد) قرار داشتند. بیشترین میانگین امتیاز مربوط به مقالات دارای موضوع پریودنتال بود. بیشترین امتیاز نهایی کسب شده به مقاله‏ای با موضوع دنتواسکلتال با امتیاز نهایی 7 اختصاص داشت (جدول 2).

براساس طبقه‏بندی امتیازات بر حسب تخصص مولف اول، بیشترین تعداد مقاله مربوط به ارتدنسی با 22 مقاله و سپس دندانپزشکی کودکان با 20 مقاله بود (جدول 3). منظور از سایر موارد در جدول 3 دندانپزشک عمومی یا متخصص رشته‏‏های مختلف پزشکی یا بهداشت و پزشکی اجتماعی می‏باشد. به علت کم بودن حجم نمونه در برخی دسته‏‏های این طبقه‏بندی، امکان تجزیه و تحلیل آماری وجود نداشته و صرفاً به تحلیل شهودی بسنده شد.

طبقه‏بندی امتیازات بر حسب سال انتشار مقاله در جدول 4 آورده شده است. در فاصله سال‏های 88-1375 همه ساله مقالات اپیدمیولوژیک دندانپزشکی منتشر شده اند که بیشترین تعداد در سال‏های 1384 و 1385 با 11 مقاله و کمترین تعداد در سال 1380 با یک مقاله بوده است. بهترین میانگین امتیاز مربوط به سال 1376 بوده است. نکته قابل تأمل اینکه با گذر زمان امتیازات بهبودی پیدا نکرده اند و گذر زمان تاثیر مثبتی نداشته است.

 

 

 

 

 

جدول 2 : تعداد و میانگین امتیازات به تفکیک موضوع

موضوع

امتیاز

تعداد مقالات

کمترین امتیاز

بیشترین امتیاز

میانگین

انحراف معیار

دندانی

34

1

6

8235/2

24/1

دنتواسکلتال

22

0

7

0909/2

50/1

پریودنتال

12

2

5

5833/3

31/1

مخاطی

11

1

5

9091/2

22/1

مفصل گیجگاهی فکی

4

1

3

2

15/1

سایر موارد

8

0

4

2

60/1

کل

91

0

7

6484/2

40/1

 



جدول 3 : تعداد و میانگین امتیازات به تفکیک تخصص مولف اول

تخصص

امتیاز

تعداد مقالات

کمترین امتیاز

بیشترین امتیاز

میانگین

انحراف معیار

ارتدنسی

22

0

7

31/2

52/1

اطفال

20

1

3

15/3

74/0

پریو

13

2

5

23/3

01/1

بیماری‏‏های دهان

6

1

5

50/2

51/1

پروتز

4

1

3

75/1

95/1

جراحی

4

1

5

25/3

70/1

ترمیمی

4

2

6

75/3

70/1

اندو

2

5

5

5

0

پاتولوژی

1

5

5

5

0

سایر موارد

15

0

5

66/2

63/1

کل

91

0

7

64/2

40/1

 



 

جدول 4 : تعداد و میانگین امتیازات به تفکیک سال انتشار

سال انتشار

امتیاز

تعداد مقالات

کمترین امتیاز

بیشترین امتیاز

میانگین

انحراف معیار

1375

4

0

3

2

41/1

1376

4

2

7

25/4

21/2

1377

3

0

3

33/1

52/1

1378

7

0

3

57/1

97/0

1379

7

2

5

85/2

21/1

1380

1

3

3

3

0

1381

6

1

5

5/3

22/1

1382

10

1

5

10/2

37/1

1383

9

1

5

66/2

32/1

1384

11

1

5

63/2

20/1

1385

11

1

5

54/2

21/1

1386

7

1

4

28/2

95/0

1387

4

2

6

25/3

89/1

1388

7

2

5

71/3

38/1

کل

91

0

7

64/2

40/1

 

بحث

تحلیل انتقادی یا نقد خردمندانه مطالعات پژوهشی، فرآیندی اصولی در پالایش و توسعه دانش است و در این فرآیند جنبه‏های گوناگون موضوع به دقت بررسی و تحلیل می‏شود. امروزه به دلایل متعدد، نقد به یک فعالیت مهم تبدیل شده است.

در طی دهه‏های اخیر مقالات زیادی در مجلات علوم پزشکیبه چاپ رسیده است و یا در سمینارها و کنگره‏‏ها ارائه شده اند،بدون آن که به طور رسمی نقد شوند و این موضوع در کشور مابیشتر به چشم می خورد.

در حیطه دندانپزشکی مطالعات اندکی به صورت نقد و بررسی در کشور صورت گرفته است و این تعداد حتی در دنیا نیز به نسبت رشته پزشکی محدودتر می‏باشد. همان طور که در مقدمه اشاره شد، مطالعات انجام شده که به طور مشابهی نقد مطالعات دندانپزشکی را انجام داده‏اند با موضوعات متفاوتی از مطالعات حاضر بودند و نوع مطالعات مورد بررسی نیز فرق داشتند.

به طور مثال مرور نظام مندی برروی مطالعات با هدف تعیین نوع ماده پرکننده ریشه در دندانهای شیری در سال 2011 انجام شده است(8) و یااین ارزیابی نقادانه متدولوژیک حتی به صورت محدود به یک ژورنال در زمینه سلامت دهان بر روی مرور های نظام مند صورت گرفته است.(9)

از معدود مطالعات انجام شده در حیطه دندانپزشکی با هدف نقد مطالعات اپیدمیولوژیک، مطالعه‏ای است که برروی اکلوژن دندانی صورت گرفته است و نتیجه مطالعه تاکید بیشتر بر استاندارد کردن و علمی کردن مطالعات اپیدمیولوژی و سایر تحقیقات بود.(10)

به جهت تفاوت در اهداف و نمونه‏‏های مورد بررسی مـقایسه نـتایج مطالعه حـاضر با سـایر مـطالعات ارزیابی

نقادانه امکان پذیر نمی‏باشد.

 به هر جهت با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه (مانند میانگین امتیاز کسب شده 64/2 از مجموع 8 و وجود امتیاز مکتسبه صفر در بین مقالات) به نظر می‏رسد نیاز به بازنگری جدی در متدولوژی مطالعات اپیدمیولوژیک دندانپزشکی وجود دارد.

گرچه معیار ورود مقالات به مطالعه حاضر Community based بودن آنها در نظر گرفته شده بود، اما فقط 7/30 درصد مقالات امتیاز نمونه‏گیری تصادفی به روش صحیح را کسب کردند. نکته مهمی که طی جستجو و انتخاب مقالات بر اساس این معیار، جلب توجه می‏کرد، تعداد زیاد مقالاتی بود که با عنوان شیوع (Prevalence) منتشر شده بود، اما در واقع یک مطالعه سنجش فراوانی (Frequency) بودند. چون محدود به مراجعین به مراکز درمانی بودند و نتایج آنها قابلیت تعمیم به کل جامعه را نداشت و نمی‏توان از اطلاعات حاصل از آنها استفاده چندانی کرد. چنین مقالاتی گرچه دارای واژه شیوع درعنوان بودند، اما به دلیل تناقض آشکاری که در اولین نگاه داشتند، در مطالعه حاضر وارد نشدند.

تنها 08/23 درصد مقالات امتیاز مربوط به حجم نمونه را کسب کردند. زیرا در بسیاری از مقالات صرفاً به ذکر تعداد نمونه‏‏ها بسنده شده و دلایل کافی برای انتخاب این تعداد بیان نشده بود.

گرچه 8/64 درصد مقالات امتیاز استفاده از ابزار اندازه‏گیری استاندارد را کسب کردند، اما بسیاری از این مقالات نیز به ذکر نام و توصیف ابزار اندازه‏گیری و نحوه دقیق استفاده از آن، همچنین به نقاط قوت و ضعف آن اشاره نکرده بودند. به عنوان مثال در صورت استفاده از شاخص پلاک برای بررسی وضعیت پریودنتال در مطالعه، توضیح دقیق و کاملی از این شاخص ذکر نشده است.

انجام مطالعه بدون سوگیری یکی از عوامل تعیین‏کننده صحت نتایج است که تنها 4/27 درصد مقالات بررسی شده واجد این ویژگی مهم بودند. عدم اطلاع معاینه‏کنندگان از شرایط بالینی بیمار و یا حتی گاهی هدف اصلی تحقیق و همچنین بی‏اطلاعی افراد مورد ارزیابی، با کاهش پیش داوری، اعتبار کار را افزایش می‏دهد و این در مطالعه اپیدمیولوژی به معنای کورسازی (Blindness) است. مهم است که در متن مقاله اشاره شود که هر یک از مراحل انجام مطالعه توسط چند نفر و با چه میزان از کورسازی انجام شده است. شاید این کار در برخی تحقیقات انجام شده باشد، ولی محقق لزومی ندیده است که در مقاله ذکر کند که در این صورت هم جزء خطاها می‏باشد و امتیاز مربوطه را کسب نمی‏کنند.

برای قضاوت منطقی در مورد نسبت پاسخ دهی یک مطالعه، بایستی موارد ریزش نمونه‏‏ها و دلایل آن ذکر شود. متاسفانه این معیار کمترین امتیاز کسب شده را داشت (2/2 درصد مقالات این معیار را رعایت کردند). محقق باید ذکر کند ریزش نمونه نسبت به کل حجم نمونه در نظر گرفته شده چقدر است؛ به علاوه این میزان نباید از حد قابل قبولی بالاتر باشد، مثلاً محقق حداقل دو سوم تا سه چهارم حجم نمونه را دیده باشد.

ذکر فاصله اطمینان برای تخمین شیوع واقعی مشکل در جمعیت حائز اهمیت است که فقط در 4/5 درصد مقالات رعایت شده بود.            از آنجا که نسبت شیوع یافته شده در یک مطالعه تنها تخمینی از شیوع واقعی یک مشکل در جمعیت است، بایستی با ذکر فواصل اطمینان، امکان تخمین منطقی شیوع واقعی آن فراهم شود.

در ضمن باید اشاره کرد که آن چه در این مطالعه به دست آمد، بیشترین امتیازات مکتسبه مربوط به موضوعات دنتواسکلتال و رشته ارتودنسی بوده است و چنین به نظر می‏رسد که در این رشته دندانپزشکی مطالعات استانداردتری انجام شده است و بهترین مقاله، مطالعه دکتر رمضان‏زاده و دکتر کوروش لقایی با عنوان «بررسی میزان شیوع کراس بایت‏‏های دندانی در دانش‏آموزان مدارس راهنمایی شهر کرمان در سال تحصیلی 74-73» بوده است که بالاترین امتیاز و عدد 7 را کسب کرده است.(11) علاوه بر این چنان که اشاره شد متاسفانه نمی‏توان گفت با گذر زمان بهبودی از نظر متدولوژیکی در تحقیقات اپیدمیولوژیکی دندانپزشکی کشور صورت گرفته است. البته این نتایج شهودی هستند و آنالیز آماری به جهت محدودیت زیر گروه‏‏ها مقدور نبوده است.

لذا با توجه به اشکالات مشاهده شده و ذکر شده در مطالعات اپیدمیولوژیک و اهمیت فوق‏العاده این نتایج در تصمیم‏گیری‏‏های بهداشتی و درمانی کشور، بهتر است محققین از یک چک لیست استاندارد، هنگام طراحی مطالعه خود بهره‏مند گردند و سعی کنند متدولوژی تحقیق از همان ابتدا، به طور اصولی و علمی تهیه شود تا بتوان نتایج قابل استنادی در مورد شیوع و بروز انواع بیماری‏‏ها به دست آورد.

معرفی یک چک لیست استاندارد به محققین برای انجام تحقیق در همه زمینه‏‏ها به خصوص اپیدمیولوژی که بتوانند از ابتدای کار تا پایان انتشار تحقیق از ان استفاده کنند، راه حل مناسبی است. لذا ارتقای صحت مطالعات اپیدمیولوژی می‏تواند به طور موثری در برنامه‏ریزی سلامت کشور نقش به سزایی داشته باشد.

نتیجه گیری

تحقیق حاضر نشان داد بسیاری از مطالعات اپیدمیولوژیک انجام شده در حیطه دندانپزشکی اشکالات اساسی دارند. بسیاری از مقالاتی که با عنوان شیوع (Prevalence) منتشر می‏شوند، در واقع مطالعه سنجش فراوانی (Frequency) هستند چرا که نمونه‏‏های معرف کل جامعه را شامل نمی‏شوند. عدم انجام نمونه‏گیری تصادفی، عدم ذکر چارچوب نمونه‏گیری و روش محاسبه حجم نمونه، عدم توضیح دقیق ابزار اندازه‏گیری و عدم انجام مطالعه با کمترین سوگیری از خطاهای مشهودی بودند که در این تحقیق به آنها پی بردیم.

 

تشکر و قدردانی

بدین وسیله از حمایت‏‏های مالی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در انجام این پژوهش قدردانی می‏گردد. این مقاله منتج از پایان نامه دوره دکترای عمومی دندانپزشکی دکتر عاتکه موقری پور است که به شماره 2432 در کتابخانه دانشکده دندانپزشکی مشهد به ثبت رسیده است.

  1. Hatami H, Razavi M, Eftekhar Ardabili H, Majlesi F. General Public Health. 2nd ed. Tehran: Arjmand Press; 1388. P. 1915, 2055. (Persian)
  2. Sackett Dl, Roseberg WM, Muir Gray JA, Haynes Rb, Richadson WS. Evidance-based Medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996; 312(7023): 71-2.
  3. Glenny AM, Esposito M, Coulthard P, Worthington HV. The assessment of systematic reviews in dentistry. Eur J Oral Sci 2003; 111(2): 85-92.
  4. Bader J, Ismail A. Survey of systematic reviews in dentistry. J Am Dent Assoc 2004; 135(4): 464-73.
  5.  Harrison JE. Clinical trials in orthodontics II: Assessment of the quality of reporting of clinical trials published in three orthodontic journals between 1989 and 1998. J Orthod 2003; 30(4): 309-15.
  6. Bessa-Nogueira RV, Vasconcelos BC, Niederman R. The methodological quality of systematic reviews comparing temporomandibular joint disorder surgical and non-surgical treatment. BMC Oral Health 2008; 26(4): 8-27.
  7. Loney PL, Chambers LW, Bennett KJ, Roberts JG, Stratford PW. Critical appraisal of the health research literature: prevalence or incidence of a health problem. Chronic Dis Can 2000; 19(4): 170-4.
  8. Fernanda BF, Ribeiro MM, Amorim MA, Oliveira BH. A systematic review of root canal filling materials for deciduous teeth: is there an alternative for zinc oxide-eugenol?. ISRN Dent. Epub 2010 Oct 17.
  9. Byron PS, Fedorowicz Z, Jagannath VA, Sharif MO. An AMSTAR assessment of the methodological quality of systematic reviews of oral healthcare interventions published in the Journal of Applied Oral Science (JAOS). J Appl Oral Sci 2011; 19(5): 440-7.
  10. Jago JD. The epidemiology of dental occlusion: A critical appraisal. J Public Health Dent 1974; 34(2): 80-93.
  11. Ramazanzadeh B, Leghaie K. The prevalence of dental crossbite in students of secondary schools of Kerman city in 1994-95. Journal of Kerman University of Medical Sciences 1997; 4(4): 171-5. (Persian)