بررسی ضایعات پری‏ آپیکال توسط رادیوگرافی دیجیتال، سونوگرافی و کالر داپلر (مطالعه توصیفی)

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه رادیولوژی دهان، فک و صورت, دانشگاه آزاد اسلامی واحد دندانپزشکی تهران، ایران.

2 متخصص رادیولوژی، بیمارستان آریا، تهران، ایران.

3 استادیار گروه اندودانتیکس، دانشگاه آزاد اسلامی واحد دندانپزشکی تهران، ایران.

4 دندانپزشک

چکیده

مقدمه: سونوگرافی و کالرداپلر در کنار رادیوگرافی برای تشخیص ضایعات پری‏آپیکال معرفی شده اند. این تحقیق با هدف بررسی همخوانی اطلاعات به دست آمده از ضایعات پری‏آپیکال در رادیوگرافی دیجیتال، سونوگرافی و کالر داپلر انجام شد.
 
 
 
 
 
مواد و روش‏ها: در این مطالعه توصیفی که به روش مقطعی انجام شد، بیمارانی که در مدت یک سال به بخش اندودونتیکس دانشکده دندانپزشکی آزاد تهران مراجعه کرده و دارای ضایعه در ریشه دندان‏های قدامی فک بالا یا پایین بودند بررسی شدند. رادیوگرافی تهیه و ابعاد و بوردرهای ضایعه بررسی شد. همین شاخص‏ها به علاوه اکوژنیسیتی و Vascularity ضایعه نیز توسط سونوگرافی و کالر داپلر بررسی گردید. یافته‏های سه روش با آزمون مک‏نمار،  Paired t testو Wilcoxon signed ranks test مورد قضاوت آماری قرار گرفت و میزان همبستگی مقادیر ابعاد در دو روش با آزمون اسپیرمن مشخص شد.
یافته‏ها: رادیوگرافی در 20 ضایعه و سونوگرافی در 15 ضایعه قادر به اندازه‏گیری ابعاد بودند. بین دو تکنیک همخوانی در مشاهده بوردر ضایعات وجود نداشت (508/0P<). بین دو روش در اندازه ابعاد مزیودیستالی و فوقانی تحتانی ضایعات همخوانی وجود نداشت (به ترتیب 165/0P= و 228/0P=). اندازه ضایعات درهر دو بعد در رادیوگرافی بزرگتراز سونوگرافی واختلاف از لحاظ آماری معنی‏دار بود (005/0P= و 041/0P=). سونوگرافی و کالر داپلر قادر به توصیف ضایعات بودند.
نتیجه گیری: در سونوگرافی ابعاد ضایعات کوچک‏تر از رادیوگرافی مشاهده می‏شود و سونوگرافی در بسیاری از موارد قادر به نمایش ضایعات نیست. سونوگرافی به همراه کالرداپلر می‏تواند به عنوان ابزار کمکی در تشخیص نوع ضایعه در کنار رادیوگرافی مفید باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Assessment of Periapical Lesions Using Digital Radiography, Ultrasound and Color Doppler Imaging (Descriptive Study)

نویسندگان [English]

  • Shirin Sakhdari 1
  • Mohammad Baradaran Jamili 2
  • Bahareh Dadresanfar 3
  • Neda Noroozshamsian 4
1 Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Radiology, Islamic Azad University, Dental Branch, Tehran, Iran.
2 Radiologist, Aria Hospital, Tehran, Iran.
3 Assistant Professor, Dept of Endodontics, Islamic Azad University, Dental Branch, Tehran, Iran.
4 Dentist
چکیده [English]

Introduction: Ultrasound and color Doppler imaging, along with radiography have been introduced for diagnosing periapical lesions. This study aimed to assess the data obtained from digital radiography, ultrasound and color Doppler imaging on periapical lesions.
Materials & Methods: In this descriptive cross-sectional study, patients with periapical lesions associated with anterior maxillary or mandibular teeth who were referred to endodontics department of Tehran Azad dental school were assessed. Periapical radiographs were obtained and dimensions and borders of the lesions were recorded. Ultrasound and color Doppler examinations were then performed & the images were assessed for the size, content, echogenicity and vascular supply. Findings were compared and statistically analyzed by McNemar, paired t test, Wilcoxon signed ranks test and Spearman correlation.
Results: Radiography in 20 and ultrasound in 15 patients could measure the lesions. There were inconsistency for showing borders between the two techniques (P<0.508). There were inconsistency between the two methods in mesiodistal and suprainferior dimensional measurements (P=0.165 and P=0.228 respectively). In radiography, the dimensions were greater than in ultrasound and the differences were significant (P=0.041, P=0.005).Color Doppler and ultrasound could describe the lesions.
Conclusions: Lesions are measured smaller in ultrasound than in radiography and in many cases ultrasound is not able to display the lesion. Color Doppler and ultrasound can be used as assisting tools for diagnosing the nature of the lesions.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Ultrasound
  • Color Doppler
  • Digital Radiography
  • Periapical lesions

مقدمه

گرانولوم و کیست پری‏آپیکال به ترتیب، شایع‏ترین رادیولوسنسی‏های انتهای ریشه هستند و در این میان کیست‏های پری‏آپیکال، 75-50 درصد کیست‏های ادونتوژنیک را تشکیل می‏دهند.(1) بررسی هیستوپاتولوژیک ضایعاتی که به درمان ریشه پاسخ ندادند، 59 درصد این ضایعات را گرانولوم، 22 درصد را اسکار پری‏آپیکال و 7 درصد باقیمانده را ضایعات دیگر معرفی کرده است.(2) در حال حاضر تشخیص ضایعات پری‏آپیکال و نیز بررسی سیر ترمیم این ضایعات توسط رادیوگرافی انجام می‏پذیرد.(3) تشخیص قطعی و نهایی ماهیت ضایعه نیز توسط بیوپسی و بررسی‏های هیستوپاتولوژیک صورت می‏گیرد.(4و1) با انجام بیوپسی ترومای زیادی به بیمار وارد می‏شود و انجام آن در تمام بیماران امکان پذیر نیست.(6و5) رادیوگرافی نیز نه تنها قادر به تشخیص ماهیت ضایعه نمی‏باشد بلکه رادیوگرافی‏های متعدد و CT اسکن باعث افزایش دوز در بیماران می‏گردد.(5) همچنین رادیوگرافی دارای معایب و محدودیت‏هایی است که می‏توان به ماهیت دوبعدی، سوپرایمپوزیشن ساختارهای آناتومیک، عدم تشخیص صحیح ابعاد ضایعه و ناتوانی در تشخیص تغییرات کوچک در استخوان اشاره کرد.(11-7) رادیوگرافی دیجیتال در مقایسه با رادیوگرافی معمولی می‏تواند دوز بیماران را 80-50 درصد کاهش دهد. به علاوه با بکارگیری امکانات نرم‏افزاری مانند تغییر در کنتراست و روشنایی تصویر، تشخیص را بهبود می‏بخشد. مطالعات اخیر نشان دادند که رادیوگرافی دیجیتال حتی با استفاده از گزینه‏های نرم‏افزاری، در تشخیص ماهیت ضایعات پری‏آپیکال بهتر از رادیوگرافی معمولی نیست.(11)

بنابراین ما ناگزیر به بهره گیری از سیستمی هستیم که ضمن برطرف کردن این محدودیت‏ها، سرعت کار را بالا برده و کیفیت را افزایش دهد و ضمن ارائه دقیق‏ترین اطلاعات از ماهیت ضایعه و نیز بررسی دقیق سیر ترمیم، کمترین دوز اشعه ممکن را به بیمار برساند.(10و4) اولتراسونوگرافی یکی از روش‏های کم خطر و کم هزینه تصویربرداری است که مبنای آن بازتاب امواج فراصوت می‏باشد.(12) در دندانپزشکی از این تکنیک برای تشخیص ضایعات استخوان، بیماری‏های غدد بزاقی و ضایعات بافت نرم ناحیه دهان استفاده می‏شود. در صورت وجود خون در بافت نیز به منظور بررسی جهت و سرعت حرکت جریان مایع از کالر داپلر (Color Doppler) استفاده می‏شود.(3)

 استفاده از اکوگرافی (اولتراسونوگرافی) به همراه Color-power Doppler flowmetry اولین بار توسط  Cotti و همکاران در سال 2002 به عنوان روشی کارآمد که بدون استفاده از اشعه یونیزان، یافته‏های ارزشمندی را در زمینه حدود، ابعاد و ماهیت ضایعات پری‏آپیکال در اختیار قرار می‏دهد، معرفی شد.(4) او معتقد بود سونوگرافی و کالر داپلر به عنوان تکنیک‏های قابل تکرار، قادرند برای تشخیص و پیگیری ضایعات پری‏آپیکال جایگزین رادیوگرافی شوند، چون ارزان بوده و در مقایسه با CT اسکن از خطر کمتری برخوردارند.(14و13) همچنین بعضی محققین معتقدند این تکنیک‏ها اطلاعات خوبی درباره ترمیم محل جراحی و بافت نرم مجاور آن در اختیار می‏گذارند و این کار با رادیوگرافی امکانپذیر نیست.(16و15) سونوگرافی در فک محدود به نواحی قدامی است، زیرا استخوان پوشاننده ضایعه باید نازک و یا به علت ضایعه از بین رفته باشد. از طرفی دقت این تکنیک تا حدودی به فرد انجام دهنده بستگی دارد.(11)

از زمان انجام این مطالعه تاکنون تحقیقات کمی برای اثبات توانایی‏های سونوگرافی در تشخیص و بررسی ضایعات پری‏آپیکال انجام شده است و در جستجوی مقالات، مطالعه‏ای در این زمینه در داخل کشور پیدا نکردیم که این امر لزوم تحقیق در این زمینه را به خوبی نشان می‏دهد.

 هدف از انجام این مطالعه توصیفی، یک بررسی اولیه و مقایسه یافته‏های تصویربرداری دیجیتال، سونوگرافی و داپلر رنگی در ضایعات پری‏آپیکال بود.

 

مواد و روش‏ها

29 بیمار که در مدت یک سال به بخش اندودونتیکس دانشکده دندانپزشکی آزاد اسلامی و بیمارستان بوعلی تهران مراجعه کرده و در معاینه و رادیوگرافی اولیه در انتهای ریشه دندان قدامی فک بالا یا پایین ضایعه مشاهده و متقاضی درمان در این مراکز بودند، در این مطالعه توصیفی، شرکت کردند. پس از کسب رضایت از بیماران ابتدا از دندان مورد نظر به کمک سنسور دیجیتالی از نوعCCD (Suni Medical Imaging, San Joe, USA)  سایز 2، دارای پیکسل سایز 22 μm و رزولوشن Lp/mm 23 به روش موازی و توسط سنسورهولدر (Switzerland. HawaSA. Kerr sensor holder)رادیوگرافی به عمل آمد. تصویر به دست آمده ابتدا کالیبره شده و سپس توسط رادیولوژیست دهان، فک و صورت بررسی و ابعاد مزیودیستالی و فوقانی - تحتانی ضایعه توسط خط کش دیجیتالی نرم‏افزار محاسبه و در فرم‏های اطلاعاتی ثبت شد. جهت ذخیره و مشاهده تصاویر از برنامه نرم‏افزاری Suni Ray-Xاستفاده و امکان تغییر کنتراست و دانسیته تصاویر برای مشاهده بهتر حدود ضایعات وجود داشت. تصاویر کدگذاری شده و در فایل‏های مجزا ثبت شدند. دندان‏های قدامی در این بررسی مورد ارزیابی قرار گرفتند و شرایط تابش برای تمام نمونه‏ها یکسان بود. دستگاه رادیوگرافی مورد استفاده Minray (SOREDEX, Tusula, Finland)و دندان‏ها با شرایط 70KVP= و 8mA= و زمان تابش 12/0 ثانیه تحت تابش قرار گرفتند. پس از انجام رادیوگرافی، بیماران در کمتر از یک هفته به بخش رادیولوژی بیمارستان بوعلی مراجعه کرده و برای هر بیمار سونوگرافی انجام گرفت. در این مطالعه دستگاه سونوگرافی 2008. Germany) GMBH(Aloka واجد امکانات کالر داپلر و پروب Linear مولتی فرکانس
MHZ10-2 مورد استفاده قرار گرفت و جهت بررسی ضایعات پری‏آپیکال فرکانس MHZ7-5 مناسب تشخیص داده شد. جهت کنترل عفونت، پروب اولتراسوند توسط پوشش پلاستیکی یک بار مصرف پوشانده شده و سپس یک لایه ژل سونوگرافی روی آن قرار گرفت.ابتدا پروب، بر روی پوست صورت ناحیه پری‏آپیکال دندان مورد نظر قرار داده شد. موقعیت پروب جهت دست یافتن به تعداد کافی اسکن متقاطع و تصویربرداری صحیح از نقص استخوانی تغییر داده می‏شد. اسکن‏های طولی نیز توسط پروب به همین روش تهیه شد. همچنین پروب در داخل دهان و در سالکوس باکال ناحیه پری آپیکال دندان مورد نظر قرار می گرفت و از نواحی که دارای بیشترین وضوح از ضایعه بودند،‌ تصویر گرفته می‏شد. تمام ضایعات در سه پلن فوقانی-تحتانی، مزیودیستالی، و قدامی- خلفی اندازه گیری شدند و ابعاد ضایعات در فرم‏های اطلاعاتی ثبت شد. از کالر داپلر نیز در هر معاینه جهت بررسی وجود خون در ضایعات استفاده شد. تصاویر سونوگرافی توسط یک رادیولوژیست پزشکی با 18 سال سابقه کاری تهیه و ابعاد، Echo character، حجم و وجود خون در ضایعات بررسی شد. تشخیص ضایعات نیز بر مبنای تعاریف زیر انجام گرفت : کیست، ناحیه بدون اکو دارای حدود مشخص استخوانی، پر شده با مایع و بدون شواهدی از وجود خون در کالر داپلر، کیست عفونی، ناحیه هیپواکو با حدود مشخص و بدون وجود خون در کالر داپلر؛ گرانولوم، ناحیه هایپواکو با حدود نامشخص و دارای خون در کالر داپلر.(11و10)

برای نمونه‏ها، جدول توصیفی (Descriptive Chart) تهیه و اطلاعات بیمار به همراه مشخصات ضایعه در رادیوگرافی، سونوگرافی و کالرداپلر در آن ثبت و مورد بررسی قرارگرفت. سپس اطلاعات، استخراج شده و یافته‏های حاصل از سه روش تصویر برداری با آزمون‏های مک‏نمار، Paired t-test و  Wilcoxon Signed Ranks Test مورد قضاوت آماری قرار گرفت. میزان همبستگی مقادیر ابعاد در دو روش نیز با آزمون اسپیرمن بررسی شد.

یافته‏ها

رادیوگرافی‏های پری‏آپیکال اولیه از 29 بیمار تهیه شد. چهار بیمار به علت عدم مراجعه به بیمارستان برای انجام سونوگرافی از مطالعه خارج شدند و تحقیق بر روی 25 نفر شامل 10 مرد (40 درصد) و 15 زن (60 درصد) با میانگین سنی 3/13±7/33 سال ادامه یافت.

براساس جدول توصیفی تهیه شده برای بیماران، رادیوگرافی دیجیتال قادر به نمایش ارتباط ضایعه با لندمارک‏های نرمال اطراف در همه 25 مورد بود. این تکنیک در 20 مورد ضایعه را به صورت رادیولوسنسی مشخص پری‏آپیکال و در بقیه موارد به صورت پریودونتیت آپیکالی با نمای گشادی فضای پریودنشیوم (PDL Widening) نمایش داد. بنابراین 20 ضایعه در رادیوگرافی در دو بعد اندازه‏گیری شدند و در بقیه موارد به علت عدم وجود حدود مشخص، ضایعات به طور دقیق توسط خط کش دیجیتالی قابل اندازه‏گیری نبودند. در سونوگرافی قابلیت اندازه‏گیری تنها در 15 ضایعه وجود داشت و در بقیه موارد این تکنیک قادر به ارائه اندازه دقیق نبود. گرچه سونوگرافی ابعاد ضایعات را در سه بعد اندازه‏گیری کرد ولی امکان نمایش هیچگونه نقطه رفرنس آناتومیک مرتبط با ضایعه در این روش وجود نداشت.

بوردر‏های ضایعات

رادیوگرافی و سونوگرافی در تشخیص وجود یا عدم وجود بوردر مشخص در اطراف ضایعه در 16 مورد (64 درصد) دارای همخوانی و در 9 مورد (36 درصد) بین دو تکنیک همخوانی وجود نداشت و آزمون مک‏نمار نشان داد که میزان همخوانی بین دو روش تصویربرداری به لحاظ آماری معنی‏دار نیست (508/0P=).

ابعاد ضایعه

اندازه ضایعات بر حسب ابعاد مزیودیستالی و فوقانی- تحتانی به تفکیک نوع تصویربرداری در جدول 1 مشاهده می‏شود. ضریب همبستگی اسپیرمن بین دو روش در بعد مزیودیستال برابر با 428/0 بود (165/0P=).

همچنین ضریب همبستگی بین دو روش در بعد فوقانی-تحتانی برابر با 335/0- بود (228/0P=).

میانگین ابعاد مزیودیستال در رادیوگرافی mm16/2±22/7 و در سونوگرافی mm14/2±62/4 بود و آزمون Paired t test نشان داد که این اختلاف از لحاظ آماری معنیدار است (005/0P=).

همچنین رادیوگرافی اندازه ضایعات رادر ابعاد فوقانی تحتانی بیشتراز سونوگرافی محاسبه کرد و آزمون Wilcoxen نشان داد که این اختلاف نیز معنی‏دار است (041/0P=).

در 3 مورد که دندان در قدام فک بالا قرار داشت، سونوگرافی فضاهایی با ابعاد نسبتاً بزرگ با میانگین  mm5/1±8 در بعدفوقانی تحتانی، mm59/2± 5/5 در بعد مزیودیستالی و mm5/1±6/3 در بعد قدامی–خلفی و دارای مناطق هایپواکو با کانتور صاف و مشخص درداخل استخوان، بدون خون‏رسانی نشان داد که این مناطق احتمالاً انسیزیو فورامن بودند )تصویر 1).


 

جدول 1 : شاخص‏های ضایعات در ابعاد مزیودیستالی و فوقانی- تحتانی به تفکیک نوع تصویربرداری

 

مزیودیستال

انحراف معیار±میانگین

فوقانی- تحتانی

رادیوگرافی

سونوگرافی

رادیوگرافی

سونوگرافی

دامنه میانی چارکی

میانه

دامنه میانی چارکی

میانه

شاخص‏ها

16/2±22/7

14/2±62/4

2425/4

32/6

5/3

6

نتیجه آزمون

539/3t=        005/0P=

040/2-Z=       041/0P=

 

 

تصویر 1 : A، اندازه‏گیری ابعاد ضایعه در رادیوگرافی دیجیتال. B، اندازه‏گیری ابعاد ضایعه در سونوگرافی


به علاوه 10 مورد از ضایعات که در رادیوگرافی دارای میانگین ابعادی mm9/2±37/3 در بعد مزیودیستال و mm8/2±3/4 در بعد فوقانی- تحتانی بودند علی رغم اینکه در رادیوگرافی به شکل ضایعه پری‏آپیکال مشاهده و اندازه گیری شدند، در سونوگرافی دیده نشدند.

محتوا

توزیع تصاویر در سونوگرافی بر حسب اکوژنیسیتی در جدول 2 ارائه شده و نشان می‏دهد که در 9 مورد (36 درصد) ضایعات بدون اکو (Anechoic)، در 5 مورد (2 درصد) هیپو اکو (Hypo echoic) و 1 مورد (4 درصد) مختلط (Mixed) بودند و ضایعه هیپر اکو (Hyper echoic) مشاهده نشد.

در بررسی توسط کالر داپلر، در هیچ یک از ضایعات خون رسانی دیده نشد و تمام ضایعات دارای بوردر مشخص بودند. بر این اساس و با توجه به جدول، ضایعاتی که به صورت نواحی هایپواکوئیک (دارای اکوی داخلی غیریکنواخت) و در کالر داپلر بدون خون‏رسانی مشاهده شدند احتمالاً کیست‏های عفونی بودند.

 

 

 

جدول 2 : توزیع فراوانی تصاویر در سونوگرافی بر حسب اکوژنیسیتی (Echogenicity)

اکوژنیسیتی

فراوانی

تعداد

درصد

بدون اکو

9

0/36

هایپو اکو

5

0/20

هیپر اکو

-

0/-0

مختلط

1

0/4

غیر قابل بررسی

10

0/40

کل

25

0/100

یک ضایعه دارای نمای Mixed، بدون کانتور صاف و مشخص و در کالر داپلر فاقد خونرسانی داخلی بود و اطراف ضایعه نیز هایپرمی دیده شد.

نواحی که به طور آشکار دارای مناطق بدون اکو با کانتور صاف و مشخص و در داپلر بدون خون‏رسانی داخلی بودند را می‏توان به عنوان ضایعات پری اپیکال با تظاهر کیستیک معرفی کرد. بنابراین تمام موارد بررسی شده، توسط سونوگرافی و کالر داپلر دارای ماهیت کیستیک تشخیص داده شدند. براساس نمای رادیوگرافی به تنهایی امکان تشخیص ماهیت ضایعات وجود نداشت.

بحث

رادیوگرافی روشی ساده، کم هزینه و در دسترس بوده و در بررسی ضایعات پری‏آپیکال معمولاً به عنوان اولین تکنیک تشخیصی مورداستفاده قرار می‏گیرد. رادیوگرافی دیجیتال نیز به علت کاهش دوز اشعه و دارا بودن امکاناتی مانند نرم‏افزار‏های بهبوددهنده کنتراست و دانسیته و خط‏کش‏های دیجیتالی، شرایطی را جهت تشخیص و درمان بهتر برای کلینیسین فراهم می‏کند. با وجود مزایای متعدد، رادیوگرافی به تنهایی قادر به تشخیص ماهیت دقیق ضایعات پری‏آپیکال نیست.(17و11و10)

در این مطالعه جهت بررسی 25 ضایعه از رادیوگرافی دیجیتال، سونوگرافی و کالر داپلر استفاده شد. در این تحقیق بوردرهای ضایعات و روابط آنها با ساختارهای آناتومیک اطراف مورد مطالعه قرار گرفت.

20 ضایعه در رادیوگرافی و 15 ضایعه در سونوگرافی قابل اندازه‏گیری بودند و ضایعات با کالر داپلر نیز مورد بررسی قرار گرفت. ضایعاتی که در سونوگرافی دارای بوردر مشخص گزارش شدند، علی‏رغم این که بعضی بدون اکو و بعضی هایپواکو بودند در داپلر وجود عروق در هیچ یک گزارش نشد و بنابراین ماهیت ضایعات تماماً کیستیک تشخیص داده شد. در این تحقیق به منظور به دست آوردن ابعاد دقیق‏تر، رادیوگرافی با تکنیک موازی انجام گرفت و سونوگرافی نیز به کمک پروب مولتی فرکانس MHZ7-5 از نوع Linear انجام شد.(10و4)

این مطالعه نشان داد که تصویربرداری اولتراسوند در بسیاری از موارد نمی‏تواند اطلاعات دقیقی درباره ضایعات پری‏آپیکال به خصوص زمانی که سایز کوچکی دارند ارائه نماید و نیز اندازه‏گیری ابعاد ضایعات توسط سونوگرافی چندان قابل اعتماد نمی‏باشد؛ ولی در عین حال می‏تواند در صورت بزرگ بودن ابعاد ضایعه، نازک شدن کافی صفحه استخوان باکال و نیز عدم نزدیکی به حفرات آناتومیک فکی به عنوان روشی مکمل اطلاعات قابل قبولی درباره محتوا و نوع ضایعات پری‏آپیکال که رادیوگرافی قادر به نمایش آن نیست ارائه کند.

Cotti و همکاران برای اولین بار، استفاده از امواج اولتراسوند را به عنوان تکنیکی جدید به منظور مطالعه ضایعات استخوانی ناحیه پری‏آپیکال معرفی کردند. آنها تاکید کردند که سونوگرافی به علت عدم کاربرد اشعه یونیزان با ارزش است و انجام تحقیقات بیشتری برای بررسی ویژگی‏ها و موارد استفاده آن مورد نیاز است. آنها در این مطالعه به نتیجه‏ای مشابه با مطالعه ما دست یافتند و اعلام کردند که تصاویر سونوگرافی، ضایعه را به صورت سه‏بعدی نمایش داده، ابعاد ضایعه قابل اندازه‏گیری می‏باشد و همچنین حجم و محتوای ضایعه و عروق خونی در این روش قابل تشخیص می‏باشد در حالی که رادیوگرافی فقط قادر به توصیف نسبی ضایعات و نمایش رابطه آنها با لندمارک‏های آناتومیک در تصاویر دو‏بعدی می‏باشد، و اطلاعات صحیحی در مورد حجم و ماهیت ضایعه فراهم نمی‏کند.(4)

Gundappa و همکاران به بررسی قدرت سونوگرافی، رادیوگرافی دیجیتال و معمولی در تشخیص افتراقی ضایعات پری‏آپیکال پرداختند. در این تحقیق 15 دندان دارای ضایعه، تحت جراحی (Endo surgery ) قرار گرفتند و پس از مشخص شدن نتیجه هیستوپاتولوژی، مشاهده شد که تشخیص‏هایی که بر مبنای سونوگرافی در هر 15 بیمار انجام شده بود با نتایج هیستوپاتولوژیک کاملاً انطباق داشته و بنابراین سونوگرافی قادر به تشخیص ماهیت ضایعه بود. در مطالعه فوق نیز مشاهده شد که سونوگرافی ابعاد ضایعه را کمتر از حد طبیعی تخمین می‏زند.(17)

Raghav و همکاران نیز قدرت رادیوگرافی معمولی، دیجیتال و سونوگرافی را در تشخیص افتراقی ضایعات پری‏آپیکال بررسی کردند. مقایسه نتایج حاصل از تکنیک‏های فوق با نتایج هیستوپاتولوژی نشان داد که اولتراسوند حساسیت و اختصاصیت بالایی در بین سه تکنیک فوق برای تشخیص نوع ضایعات پری‏آپیکال داراست. بنابرنتیجه این تحقیق به علت تاثیر ماهیت ضایعه در انتخاب نوع درمان، اولتراسوند می‏تواند در کنار رادیوگرافی معمولی و دیجیتال به عنوان روش تکمیلی مورد استفاده قرار گیرد و مطالعه ما نیز این یافته‏ها را تأیید می‏کند.(11)

Tikku و همکاران نیز توانستند سیر بهبود ضایعات پری‏آپیکال را با استفاده از اولتراسوند و کالر داپلر بررسی نموده و با نتایج رادیوگرافی مقایسه کنند و به این نتیجه رسیدند که اولتراسونوگرافی و کالرداپلر در تشخیص بهبود و ترمیم در بافت سخت ناحیه جراحی نسبت به رادیوگرافی دقیق‏تر هستند ولی فقط در شرایطی توانایی نمایش مراحل ترمیم را دارند که پرفوراسیون و یا نازکی در استخوان پوشاننده ضایعه موجود باشد.(18) در بعضی مطالعات نیز سونوگرافی و کالر داپلر صرفاً به عنوان ابزاری موثر و بی‏خطر در بررسی سیر ترمیم ضایعات پری‏آپیکال معرفی شدند.(19و3) همچنین در مطالعه‏ای که توسط Goel و همکاران جهت بررسی توانایی سونوگرافی در تشخیص افتراقی بین کیست و گرانولوم انجام شد، سونوگرافی ابعاد ضایعات را کوچک‏تر از رادیوگرافی نشان داد که با مطالعه ما همسو است. این محقق معتقد است در سونوگرافی سایز نمی‏تواند معیار تشخیص افتراقی ضایعه باشد.

به علاوه هنوز پروب‏های موجود، توانایی بررسی در نواحی که ضخامت استخوان زیاد است مانند نواحی خلفی را دارا نمی‏باشند.(20)

در مطالعه حاضر تمامی رادیوگرافی‏ها به منظور دقت بیشتر در تعیین سایز ضایعه با تکنیک موازی و به کمک فیلم‏نگهدار تهیه و تصاویر قبل از اندازه‏گیری کالیبره شدند. ابعادی که با استفاده از نرم‏افزار اولتراسوند به دست آمد چندان قابل اعتماد نیست؛ علت این موضوع بدین خاطر است که لبه‏های استخوانی ضایعه یک Shadow آکوستیک روی دیواره‏های جانبی آن ایجاد می‏کند و این امر سبب دشوار شدن قرارگیری کالیبر‏های الکترونیک برای اندازه‏گیری صحیح می‏شود.(17)

به علاوه در سونوگرافی قادر نیستیم محل دقیق ضایعه را بدون داشتن رفرنس رادیوگرافیک مشخص کنیم چون لندمارک‏های دندانی مانند ریشه دندان در سونوگرافی قابل مشاهده نیستند، در نتیجه گاهی امکان مشاهده و اندازه‏گیری اشتباه حفرات آناتومیک فکی (سوراخ انسیزیو) به جای ضایعه بخصوص در فک بالا وجود دارد.

در مطالعه Prince و همکاران نیز به این واقعیت اشاره شده است که به دلیل ناتوانی سونوگرافی در نمایش موقعیت صحیح آناتومیک ضایعات در فک، کاربرد همزمان رادیوگرافی و سونوگرافی ضروری است. سونوگرافی در تشخیص ماهیت ضایعه برتر از رادیوگرافی است ولی نمی‏تواند جایگزین هیستوپاتولوژی در این امر شود.(21) در مطالعه Summer و همکاران یافته‏های سونوگرافی و داپلر فقط در مورد گرانولوما با واقعیت منطبق بود و از مجموع ضایعات نیز دو ضایعه با این روش قابل تشخیص نبودند.(22)

در هیچ یک از مطالعاتی که به عنوان پیشینه این تحقیق بود، به کمترین سایزی که سونوگرافی امکان نمایش و اندازه‏گیری دارد اشاره‏ای نشده است و نیز برخلاف مطالعه حاضر به حفرات آناتومیک فک به عنوان یک مداخله‏گر در تشخیص صحیح ضایعات توجهی نشده است. در بررسی حاضر 10 ضایعه در سونوگرافی دیده نشد که احتمالاً علت این امر سایز کوچک ضایعات و یا ضخامت صفحه استخوان آلوئولار باکال و در نتیجه عدم عبور امواج اولتراسوند از این نواحی بود. همچنین مشاهده کردیم که سونوگرافی ابعاد ضایعه را کمتر از رادیوگرافی نشان می‏دهد، گرچه براساس مطالعه Gundappa و همکاران سایز ضایعه نمی‏تواند مبنای تشخیص نوع ضایعه (کیست یا گرانولوم) باشد(17)، در حالی که سونوگرافی و داپلر این توانایی را دارند که بر مبنای خون رسانی و اکوژنیسیتی ضایعه، افتراق دقیقی بین کیست و گرانولوما ارائه کنند.(23و17و11و10)Maity و همکاران نیز تنها بر مبنای یافته‏های سونوگرافی و داپلر ضایعات را به دو گروه کیست و گرانولوم تقسیم و روند ترمیم پس از درمان ریشه را در آنها بررسی کردند. در این مطالعه نیز فقط دندان‏های قدامی فک بالا بررسی شده و همانند مطالعه حاضر به محدودیت‏های مشابهی در سونوگرافی اشاره شده است.(24)

رادیوگرافی برای بررسی ابعاد ضایعه، ابزار دقیق‏تری به نظر می‏رسد به خصوص زمانی که با تکنیک موازی تهیه شود، بنابراین تشخیص بوردرهای ضایه با تکنیک رادیوگرافی قابل اعتمادتر از سونوگرافی است. همچنین رادیوگرافی بر مبنای رادیو لوسسنی ایجاد شده قادر به افتراق کیست و گرانولوم نیست، در حالی که سونوگرافی به تشخیص ماهیت کیستیک و Solid ضایعات کمک می‏کند.

نتیجه گیری

یافته‏های این مطالعه نشان داد ابعاد ضایعات در تصاویر رادیوگرافی و سونوگرافی تفاوت داشته و نیز این مقادیر در دو روش فاقد همبستگی می‏باشد. همچنین بین دو روش عدم همخوانی در گزارش وجود بوردر مشاهده شد. سونوگرافی به همراه داپلر می‏تواند به عنوان ابزار کمکی برای تشخیص ماهیت ضایعات به کلینیسین کمک کند. بررسی دقیق حفرات آناتومیک فکی در استخوان نرمال و فاقد ضایعه به وسیله سونوگرافی از نظر ابعاد و شکل به منظور عدم تداخل در تشخیص ضایعات پری‏آپیکال پیشنهاد می‏شود.

تشکر و قدردانی

این مقاله منتج از پایان نامه خانم دکتر ندا نوروز شمسیان به شماره 23518 می‏باشد. بدینوسیله از همکاری پرسنل بخش رادیولوژی دهان فک و صورت و بخش اندودانتیکس دانشکده دندانپزشکی آزاد اسلامی تهران و بخش رادیولوژی بیمارستان بوعلی تهران تقدیر و تشکر می‏گردد.

  1. Forouzandeh A, Jahanbani J, Sadri D. Oral pathology. 1st ed. Tehran: Andishe Rafiee 2007. P. 52, 264-76. (Persian)
  2. Jung IY, Choi B, Kum KY, Yoo YJ, Yoon TC, Lee SJ, et al. Identification of oral spirochetes at the species level and their association with other bacteria in endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92(3): 329-34.
  3. 3.       Rajendran N, Sundaresan B. Efficacy of ultrasound and color power Doppler as a monitoring tool in the healing of endodontic periapical lesions. J Endod 2007; 33(2): 181-6.  
  4. Cotti E, Campisi G, Garau V, Puddu G. A new technique for the study of periapical bone lesions: Ultrasound real time imaging. Int Endod J 2002; 35(2): 148-52.
  5. Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do they heal? Int Endod J 1998; 31(3): 155-60.
  6. Simon JHS. Incidence of periapical cysts in relation to the root canal. J Endod 1980; 6(11): 845-8.
  7. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: II. J Endod 2003; 29(11): 707-12.
  8. Van der Stelt PF. Experimentally produced bone lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1985; 59(3): 306-12.
  9. Goldman M, Pearson AH, Darzenta N. Endodontic Success – Who's reading the radiograph? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1972; 33(3): 432-7.
  10. 10.    Aggarwal V, Logani A, Shah N. The evaluation of computed tomography scans and ultrasound in the differential diagnosis of periapical lesions. J Endod 2008; 34(11): 1312-5.
  11. Raghav N, Reddy SS, Giridhar AG, Murthy S, Yashodha Devi BK, Santana N, et al. Comparison of the efficacy of conventional radiography, digital radiography, and ultrasound in diagnosing periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110(3): 379-85.
  12. White SC, Pharaoh MJ, Frederiksen NL. Advanced Imaging. In: White SC, Pharaoh MJ, editors. Oral Radiology: Principle & Interpretation. 6th ed. St. Louis: Mosby Co; 2008. P. 221-2.
  13. Cotti E, Campisi G, Ambu R, Dettori C. Ultrasound real-time imaging in the differential diagnosis of periapical lesions. Int Endod J 2003; 36(8): 556-63.
  14. Cotti E, Campisi G. Advanced radiographic techniques for the detection of lesions in bone. Endod Topics 2004; 7(1): 52-7.
  15. Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. New dimensions in endodontic imaging: Part 1. Conventional and alternative radiographic systems. Int Endod J 2009; 42(6): 447-62.
  16. Raczkowska-Siostrzonek A, Koszowski R, Morawiec T. Ultrasonography in detection of periapical lesion-preliminary report. Dent Med Prob 2007; 44(4): 445-8.
  17. Gundappa M, Ng SY, Whaites EJ. Comparison of ultrasound, digital & conventional radiography in differentiating periapical lesions. Dentomaxillofac Radiol 2006; 35(5): 326-33.
  18. 18.    Tikku AP, Kumar S, Loomba K, Chandra A, Verma P, Aggarwal R. Use of ultrasound, color Doppler imaging and radiography to monitor periapical healing after endodontic surgery. J Oral Sci 2010; 52(3): 411-6.
  19. Peñarrocha Diago M, Ortega Sánchez B, García Mira B, Martí Bowen E, von Arx T, Gay-Escoda C. Evaluation of healing criteria for success after periapical surgery. Med oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13(2): 143-7.
  20. Goel S, Nagendrareddy SG, Raju MS, Krishnojirao DJ, Rastogi R, Mohan RS, Gupta S. Ultrasonography with color Doppler and power Doppler in the diagnosis of periapical lesions. Indian J Radiol Imaging 2011; 21(4):
    279-83.
  21. Prince CN, Annapurna CS, Sivaraj S, Ali IM. Ultrasound imaging in the diagnosis of periapical lesions. J Pharm Bioallied Sci. 2012; 4(2): 369-72.
  22. Summer AP, Danaci M, Ozen Sandikci E, Summer M, Celenk P. Ultrasonography and Doppler ultrasonography in the evaluation of intraosseous lesions of the jaws. Dentomaxillofac Radiol 2009; 38(1): 23-7.
  23. Aggarwal V, Singla M. Use of computed tomography scans & ultrasound in differential diagnosis & evaluation of nonsurgical management of periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109(6): 917-23.
  24. Maity I, Kumari A, Shukla AK, Usha HL, Naveen DN. Monitoring of healing by ultrasound with color power doppler after root canal treatment of maxillary anterior teeth with periapical lesions. J Conserv Dent 2011; 14(3): 252-7.