دندانپزشک و کنترل استعمال دخانیات : تازه‏ها و رویکرد‏ها (مقاله مروری)

نوع مقاله: مقاله مروری

نویسندگان

1 دانشیار بیماری‏های دهان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 استادیار گروه بیماری‏های دهان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

دندانپزشکان و کارکنان سلامت دهان دارای یک موقعیت استثنائی جهت ایجاد انگیزش و کمک به بیمارانشان جهت ترک انواع مختلف تنباکو هستند. شواهد بسیاری وجود دارد که نشان می‏دهد آنها می‏توانند در پیشگیری و درمان انواع ضایعات دهانی و سیستمیک مربوط به تنباکو نقش اساسی داشته باشند و ماهیت تکرار شونده درمان‏های دندانپزشکی و زمان نسبتاً طولانی که بیمار در مطب دندانپزشک صرف می‏کند، فرصت‏های متعددی را در اختیار دندانپزشک قرار می‏دهد تا جهت ترک تنباکو از آنها برای اطلاع رسانی و نصیحت و کمک بیماران استفاده کند. از سوی دیگر به نظر می‏رسد دندانپزشکان آموزش‏های کافی را در این زمینه ندیده اند که منجر به نپرداختن آنها به این وظیفۀ حرفه‏ای می‏شود. در این مقاله مروری، بحث جامعی درباره رویکردهای جدید منتشر شده جهت مداخله دندانپزشکان جهت ترک استعمال تنباکو، ارائه می‏گردد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

The Dentist and Tobacco Use Control: Updates and Approaches

نویسندگان [English]

  • Atessa Pakfetrat 1
  • Pegah MosannenMozaffary 2
1 Associate Professor of Oral Medicine, Dental Research Center, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Assistant Professor, Dept of Oral Medicine, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Dentists and oral healthcare providers have a unique opportunity to motivate and help their patients to stop using different types of tobacco.
There are many evidences that they can have a principle rule in prevention and treatment of many tobacco related oral and systemic diseases and repeated nature of dental services and relatively prolonged chair time provide multiple chances for informing, advancing and assisting patients in tobacco Cessation. On the other hand, it seams that they lack enough education in this area, leading to not adhering to this professional practice. This review provides a comprehensive discussion about the new published approaches for dentists' intervention in tobacco cessation programs.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Tobacco cessation
  • intervention
  • smoking cessation
  • dentist
  • oral health care providers

سیر تاریخی مصرف تنباکو در ایران و جهان

وقتی کریستوف کلمب در حدود 420 سال قبل نوید کشـف «دنـیـای جـدیـد»  را به  مـلکه  انـگلستان  داد،

شـاید در تصور هیچ کس نمی‏گنجید که جالبترین سوغات این سفر قابل پیشگیری ترین علت مرگ زودرس در روزگار کـنونی یعنی «تنباکـو»  باشد.(2و1) در آن  زمان تنباکو توسط بومیان آمریکائی به عنوان نوعی دارو مصرف می‏شد که توسط اروپائی‏ها به فرم‏های انفیه، پماد، خمیر، دهانشویه، پیپ و یا جویدنی نیز در آمد.(2)

اوائل دهه 20 آر.جی.رینولدز اولین محصول ساخته شده با پودر تنباکو را با مارک Camel به بازار معرفی کرد و به طرز شگفت انگیزی توانست با تبلیغات فراوان تقاضای کاذبی برای سیگار در بازارهای جهان ایجاد نماید.(3) از آن به بعد مصرف تنباکو گسترش یافت بالاترین میزان مصرف سیگار از نیمه سال 1980 رخ داد، یعنی از زمانی که جوانان هدف اکثر کمپانی‏های دخانیات قرار گرفتند.(4) امروزه تنباکو به فرم‏های گوناگونی عرضه می‏شود (جدول 1).

 

 

جدول 1 :محصولات تنباکو(1)

فرم‏های تدخینی

(دود کردنی)

فرم‏های غیر تدخینی

سیگارت

(بیش از 95% موارد)

تنباکوی جویدنی

سیگار (منظور

سیگارهای برگ است)

تنباکوی بدون دود (spit) که نوعی از آن در ایران به نام ناس معروف است

پیپ

انفیه، کپنهاک[1]، انفیه خشک، اِسکول[2]

تمامی انواع ذکر شده استعمال دخانیات مجموعه‏ای از مواد کارسینوژن را دارند که معروف ترین آنها عبارتند از: هیدروکربن‏های آروماتیک، نیتروزآمین‏های اختصاصی تنباکو و پلونیوم 210 رادیواکتیو.(1) در میان انواع تنباکو، سیگار بیشترین خطر سرطان زائی را ایجاد می‏کند. هر سیگار معادل 1 تا 2 بسته سیگارت تنباکو دارد. سیگارت طی 7 دقیقه و به طور متوسط با 10 پُک تمام می‏شود حال آنکه سیگار با 100 پُک و طی زمان تقریبی 30 دقیقه تمام شده و معادل 42 عدد سیگارت دود در محیط تولید می‏کند.(1) حتی تماس سیگار خشک و بدون شعله هم می‏تواند لب‏ها و دهان را در معرض اندوتوکسین‏های تنباکو قرار دهد. پیپ نیز مضرات مشابهی دارد مضاف بر اینکه حرارت ناشی از آن از اثر سینرژیکی با سموم شیمیایی تنباکو خواهد داشت.(1) علاوه بر انواع تدخینی، انواع غیرتدخینی نیز بسیار اعتیادآور و خطرناک است،
به خصوص که سازندگان این محصولات با افزودن مواد قلیائی (همانند آهک)، جذب مخاطی و احساس سرخوشی ناشی از آن را می‏افزایند که این امر سرطانزائی آنها را چند برابر می‏کند. صرف نظر از نوع تنباکو عوامل دیگری نیز سبب می‏شود ناتوانی و مرگ و میر ناشی از سیگار و سیگارت در افراد مختلف متفاوت باشد.

مصرف مزمن تنباکو با فاکتورهای سایکولوژیک (عادتی، رفتاری) و داروئی (اعتیاد و وابستگی شیمیائی) مرتبط است.(5) به جز اعتیاد که عارضه همیشگی استفاده از تنباکو می‏باشد، مجموعه‏ای از بیماری‏های سیستمیک و بیماری‏های دهان و دندان در اثر تنباکو ایجاد می‏شوند که در جدول 2 خلاصه شده‏اند.(8-6)

به طور متوسط سیگار سالانه باعث مرگ 440 هزار نفر و ناتوانی در بیش از 6/8 میلیون نفر به جهت بیماری‏های وابسته با سیگار کشیدن می‏شود.(5) سیگار بیش از 2 برابر AIDS و تصادفات باعث مرگ می‏شود.(5) به طور متوسط افراد سیگاری 10 سال زودتر از غیرسیگارها می‏میرند. در ایران سالی 000/50 نفر سالانه در اثر سیگار می‏میرند و با توجه به شیوع استعمال دخانیات (نزدیک 20 درصد) پیش‏بینی می‏شود مرگ‏و‏میر سالانه ناشی از کشیدن سیگار تا سال 2019 با چهار برابر افزایش به 000/200 نفر برسد.(9)

 

 

جدول 2 : شایع ترین عوارض مصرف تنباکو (10-8)

  1. 1.      بیماری‏های سیستمیک
  • ·        بیماری‏های قلبی عروقی
  • ·        تنفسی
  • ·        سرطان (دهان و ریه و ...)
  • ·        بیماری گوارشی
  • ·        آرتریت
  1. 2.      بیماری‏های دهان
  • ·        سرطان دهان
  • ·        لکوپلاکی و کاندیدالکوپلاکی
  • ·        کاندیدوزیس مزمن دهانی
  • ·        استوماتیت نیکوتینی
  • ·        ضایعه snuff Dipper
  • ·        ملانوز سیگاری‏ها
  • ·        زبان مودار
  1. 3.      بیماری‏های دندانی
  • ·        بدرنگ شدن دندان‏ها
  • ·        Abrasion
  • ·        پوسیدگی
  • ·        بیماری‏های پریودنتال
  • ·        ژنژیت زخمی نکروز شونده
  • ·        تشکیل بیش از حد جرم
  • ·        ضعف بهداشت دهان
  • ·        بیماری‏های پری آپیکال (؟)

 

فراوانی استفاده از سیگار بر اساس جمعیت‏های مختلف متفاوت می‏باشد. به استناد تاریخ اولین بار تنباکو توسط ترک‏ها به خاور میانه آورده شد، یعنی زمانی که در مصر قرن شانزدهم مصرف آن رواج یافت.(10و2) تخمین‏های شیوع اعتیاد در ایران در حال جهش است براساس گزارش جهانی مواد مخدر سازمان ملل در سال 2005، ایران دارای بالاترین نرخ اعتیاد در جهان است و 8/2 درصد جمعیت بالای 15 سال آن معتادند.(9) شـیـوع کـلی کـشیدن سـیگـار در ایـران حـدود 16 درصـد
است.(11-13و9)

نسبت مصرف جهانی سیگار در مردان (4/23%) از خانم‏ها (5/18%) بیشتر است.(5) در سال 1990 مصرف‏کنندگان مواد مخدر در ایران عمدتاً مرد بودند اما در 2 دهه اخیر این الگو تغییر کرده است.(13) میانگین سنی اعتیاد در ایران نیز که در گذشته بین 25 تا 29 سال بوده است امروزه بین 10 تا 19 سال گزارش شده است.(12) برخی مطالعات تخمین می‏زنند که 3/10 درصد جوانان در ایران به طور دائمی سیگار می‏کشند.(11)

استفاده از دخانیات پیامدهای اقتصادی فراوانی به دنبال دارد و وقتی هزینه آن در مقایسه با محصولات جایگزین نیکوتین و داروهای مشابه جهت ترک استعمال دخانیات قرار می‏گیرد، بسیار قابل توجه می‏باشد.(15و14)

همچنین فراوانی مصرف سیگار در افرادی که زیر خط فقر زندگی می‏کنند بیشتر است.(16) در یک گزارش منتشر شده توسط بنیاد ملی تحقیقات سل و بیماری ریوی سال 2006 در ایران حداقل هزینه روزانه کشیدن سیگار 100 ریال و حداکثر آن 63000 ریال است و میانگین روزانه آن 4680 ریال است.(16)

 

 

جایگاه دندانپزشک در کنترل و ترک استعمال تنباکو

وقتی مـجدداً به گستره مـعضلات ناشـی از اسـتعمال دخانیات و اعداد و ارقام آن توجه می‏شود، نیاز به مشارکت کلیه کـارکنان پزشکی در حل این مـسئله بیشتر احساس می‏گردد.

دلایل قانونی، اخلاقی، علمی-کاربردی فراوانی برای نقش مهم کارکنان بهداشتی درمانی به خصوص دندانپزشکان در کنترل استعمال دخانیات وجود دارد که از آن جمله می‏توان به موارد زیر اشاره نمود:(17)

1-      دندانپزشکان و کارکنان بهداشت و سلامت دهان آگاهی کاملی از عوارض جانبی استعمال دخانیات در ناحیه اوروفارنکس دارند.

2-      دندانپزشکان به صورت مرتب و ادواری کودکان و جوانان را ویزیت می‏کنند، بنابراین فرصت تاثیرگذاری بر روی هر فرد و یا والدین وی در جهت ترک کامل یا کاهش استعمال دخانیات را دارند.

3-      دندانپزشکان حین درمان دندانپزشکی، نسبت به پزشکان فرصت بیشتری در اختیار دارند که می‏توانند برای دخالت در کنترل استعمال دخانیات و ارتقای آگاهی از آن استفاده نمایند.

4-      دندانپزشکان خانم‏های باردار را جهت راهنمائی‏های سلامت و بهداشت دهان خودشان در طول بارداری و بعد از تولد نوزاد، ملاقات می‏نمایند و می‏توانند عوارض دخانیات را در دوران بارداری هشدار دهند. بنابراین در کنار سایر کادر پزشکی، دندانپزشکان و بهداشت کاران دهان و دندان می‏توانند در حلقه مبارزه استعمال دخانیات قرار گرفته و باعث تثبیت نتایج و بازده بالاتر گردند.

5-      دنـدانـپزشکـان با نـشان دادن کـامل عـوارض

دخانیات در دهان بیمار می‏توانند به صورت موثری بیمار را تشویق به ترک استعمال دخانیات نمایند. چرا که بر خلاف اعضای داخلی، دهان کاملاً در معرض دید بیمار بوده و عوارض سیگار در آن به سرعت ظاهر
می‏گردد.(19-17)

بنابراین امروزه در بسیاری از کشورهای دنیا، بر روی نقش دندانپزشک در کنترل استعمال دخانیات تاکید و آموزش‏های وسیعی برای آنان در این زمینه صورت گرفته است و حتی در حیطه فعالیت حرفه‏ای آنها قرار گرفته است.(20و17)

مطالعات مشخص نموده است که در ملیت‏های متفاوت بالغ بر 80 درصد دندانپزشکان به صورت فعال در کمک به بیماران خود در ترک استعمال دخانیات فعالیت دارند.(21و20)

مطالعه‏ای اخیر در ایران مشخص نموده است که بسیاری از دندانپزشکان ایرانی بیماران خود را برای ترک استعمال دخانیات تشویق می‏نمایند.(22) از طرفی مطالعات ثابت کردند که جوانان ایرانی به مشاوره کنترل استعمال دخانیات رغبت نشان می‏دهند.(23) البته متاسفانه هنوز در ایران آموزش در زمینه ترک اسعمال دخانیات به عنوان جزئی از کوریکولوم آموزشی دندانپزشکی عمومی نیست و به نظر می‏رسد افرادی که در چنین فعالیت‏هایی دخیلند، این کار را بیشتر به جهت علاقه شخصی و احساس مسئولیت فردی و نه به عنوان بخشی از وظایف حرفه‏ای خود انجام می‏دهند.

اما موانعی نیز در جهت عملکردی و راهبردی کردن این هدف وجود داشته است که می‏توان به موارد زیر اشاره نمود:(25و24و17)

1-      اول آنکه دندانپزشکان انگیزه کافی برای اعمال نفوذ در این جهت را ندارند.

2-      تمرکز ایده آل گرایانه و غیرواقع بینانه‏ای بر میزان موفقیت وجود دارد.

3-      دندانپزشکان مهارت لازم در این زمـینه را کسب

نکرده یا به عبارتی آگاهی لازم را ندارند.

4-      دندانپزشکـان این نـقش را به عـنوان مـسئولیت

حرفه‏ای خود نپذیرفته اند.

5-      دندانپزشکان در هنگام ویزیت اولیه بیماران وقت محدودی دارند. البته این نقیصه تا حدودی قابل جبران است چرا که در هنگام انجام درمان‏های دندانپزشکی دندانپزشک می‏تواند با بیمار صحبت نماید!

6-      و به نظر بسیاری از دندانپزشکان، تاکید بر ترک استعمال دخانیات باعث مخدوش کردن ارتباط پزشک و بیمار می‏گردد.

علاوه بر آنکه به زعم بسیاری از افراد سیگار کشیدن یک بیماری مزمن نبوده و یک مشکل رفتاری است و حتی بسیاری افراد آن را به عنوان یک فاکتور خطرساز قبول ندارند.(17)

علی رغم تمام این موانع به نظر می‏رسد باز هم نقش دندانپزشکان در ترک استعمال دخانیات بسیار اساسی بوده و بایستی به عنوان یک سرویس قابل محاسبه در برنامه‏ریزی‏های کلانِ ترک سیگار در نظر گرفته شود.(26) البته ناگفته نماند که در بسیاری از کشورها این امر سابقه دیرینه دارد. مثلاً در کانادا انجمن دندانپزشکان اونتاریو در سال 1987 یک بیانیه درباره نقش مستقیم و غیرمستقیم سیگار در سلامت صادر نمود و استفاده از سیگار را در اماکن عمومی ممنوع اعلام کرد. چند سال پس از آن هم، دخالت برای کنترل استعمال دخانیات را در حیطه مسئولیت حرفه‏ای دندانپزشکان قرار داد. در حال حاضر سیستم دندانپزشکی این کشور جزو پیشکسوتان این حیطه است.(27)

مداخله جهت ترک استعمال تنباکو

اولین قدم در مداخله جهت ترک تنباکو و سیگار اشاره به منافعی است که بعد از مدت کوتاهی حاصل خواهد شد. بد نیست موارد جدول 3 را به فرم بروشور یا پوستر تهیه نمائیم و در معرض دید عموم قرار دهیم.(28) جدول 3 نمونه‏ای پیشنهادی جهت تهیه فرم بروشور و یا پوستر است که می‏توان آن را در معرض دید عموم قرار داد.

به نظر می‏رسد در نظر اکثر متخصصین سلامت ترک استعمال تنباکو بسیار مشکل و دست نیافتنی باشد، علل این امر عبارتند از:

نبود درمان‏های موثر، احتمال گسیخته شدن فرآیند درمان، زمان ناکافی، تشویق ناکافی و آموزش ناکافی کادر پزشکی در زمینه تکنیک‏های مشاوره مورد نیاز در ترک استعمال تنباکو.(29)

قدم بعدی شروع به دخالت و انجام اقدامات عملی برای کمک به فرد برای ترک استعمال دخانیات است.
یک سری اقدامات در سطح جهانی به این منظور صورت گرفته است که شامل موارد زیر می‏باشد:

1-      ارتقای آگاهی مردم درباره پیامد و خطرات استعمال دخانیات

2-      افزایش قیمت محصولات متنوع تنباکو

3-      منع خرید و فروش سیگار(که البته در ایران هنوز اجرا نشده است)

4-      منع استفاده از سیگار در اماکن عمومی

5-      استفاده از خطوط مشاوره تلفنی

6-      درمان با جایگزین نیکوتین (NRT)Nicotine Replacement Therapy.

7-    انجام مشاوره‏های اختصاصی


جدول 3 :مزایای ترک سیگار و انواع دیگر تنباکو(15و1)

بعد از 20 دقیقه از

آخرین سیگار

1)     فشار خون به حالت نرمال برمی‏گردد.

2)     ضربان نبض عادی می‏شود.

3)     دمای دست و پا تا حالت عادی بالا می‏رود.

بعد از 8 ساعت

1)     سطوح منوکسید کربن در خون به حالت عادی برمی‏گردد.

2)     سطح اکسیژن خون تا میزان طبیعی بالا می‏رود.

بعد از 24 ساعت

1)     شانس حمله قلبی کاهش می‏یابد.

بعد از 48 ساعت

1)     پایانه‏های عصبی به نبود نیکوتین عادت می‏کنند.

2)     قابلیت بویایی و چشائی بهبود می‏یابد.

3)     بوی تنباکوی دهان از بین می‏رود.

بعد از 72 ساعت

1)     توبول‏های ریوی شل شده و تنفس ساده تر می‏شود.

2)     قابلیت ریه افزایش می‏یابد.

بعد از 2 هفته تا 3 ماه

1)     جریان خون بهبود قابل ملاحظه می‏یابد.

2)     بدن آمادگی بیشتر جهت پیاده روی دارد.

3)     فانکشن ریه تا 30% افزایش می‏یابد.

بعد از 1 تا 19 ماه

1)     سرفه، احتقان، خستگی و کوتاهی تنفس همگی بهتر می‏شود.

2)     مژک‏های ریه و اپی تلیوم تنفسی بازسازی شده و دارای موکوس می‏شود که نتیجۀ آن پاک‏سازی ریه و کاهش احتمال عفونت ریوی است.

3)     انرژی کل بدن افزایش می‏یابد.

بعد از 1 سال

1)     مرگ ناشی از بیماری قلبی تنها 50% بیشتر از افراد غیر سیگاری است.

بعد از 5 سال

1)     مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی به اندازۀ افراد غیر سیگاری است.

2)     مرگ ناشی از سرطان تنها 50% از افراد غیر سیگاری بیشتر است.

بعد از 10 سال

 

1)     سلول‏های پیش بدخیم دهان و ریه کلاً با سلول طبیعی جایگزین می‏شوند.

2)     مرگ و میر ناشی از سرطان ریه به اندازۀ افراد طبیعی است.

3)     میزان بروز سایر سرطان‏های (دهان، حنجره، مری، مثانه، کلیه و پانکراس) به اندازۀ افراد عادی می‏شود.

 

 

 



سرویس عمومی سلامت آمریکا Public Health Sevice (PHS) در سال 2000، خطوط راهنمائی را به عنوان اصول درمان «وابستگی به تنباکو»[3] در مطب‏های دندانپزشکی ارائه داده است(31و30) که شامل این موارد می‏باشد:

-         «وابستگی به تنباکو» نوعی بیماری مزمن است.

-         ترک دائمی در درصد اندکی از بیماران رخ می‏دهد. اکثر بیماران سال‏ها تنباکو را مصرف می‏کنند و دوره‏های از ترک موقّت و اعتیاد مجدد را تجربه می‏نمایند.

-         علیرغم تمام موارد بالا «وابستگی به تنباکو» طی دورۀ کوتاهی در مطب دندانپزشکی قابل درمان است.

-         دندانپزشکان باید افراد «استفاده کننده تنباکو»[4] را شناسائی و به ترک تشویق نمایند و انگیزش کافی و مشاوره و درمان دارویی لازم را به آنها ارائه نمایند.

توصیه‏های اصلی که دندانپزشک در آن نقش اجرائی اصلی دارد اصطلاحاً تحت عنوان دستورالعمل "Five A" نامیده می‏شود، که شامل 5 مورد زیر است.)32)

  • ·          از بیمار خود راجع به استعمال دخانیات سوال کنید (ASK).
  • ·          حتماً بیمار را برای ترک استعمال دخانیات راهنمائی و نصیحت کنید (Advise(.
  • ·          اشتیاق و میزان رغبت بیمار را در ترک استعمال دخانیات ارزیابی نمائید (Assess).
  • ·          بیمارانی که تمایل خود را برای ترک نشان می‏دهند کمک کنید (Assist).
  • ·          حتماً برای کنترل‏های مرتب این بیماران وقت و هماهنگی لازم را انجام دهید (Arrange).

این استراتژی کمتر از 3 دقیقه وقت لازم دارد و اکثراً در زمان معمول ویزیت دندانپزشکی قابل اجرا خواهد بود.(20)

گام اول: پرسش (ASK) (33)

عادت کـنید که از تمام بـیماران خود دربارۀ استعمال

دخانیات پرسش کنید. اگر در منطقه شما سایر فرم‏های تنباکو (مانند ناس، قلیان و ...) شایع است حتماً درباره آنها بپرسید. نوع، تکرار، مدت زمان و نحوه مصرف از مسائلی است که باید پرسیده شد. حداقل قدمی که می‏توانند در جهت ترک تنباکو بردارید این است که با پرسیدن درباره آن بصورت غیرمستقیم اهمیت آن را گوشزد کنید.(34) در این میان نقش نگاره‏های اخطاردهنده را نباید از یاد برد.(35)

گام دوم: توصیه (Advise)(32)

بایستی قویاً به تمام «استفاده کنندگان تنباکو» ترک آنرا توصیه نمود، توصیه می‏بایست:

1)       واضح: «من فکر می‏کنم برای شما ترک کردن سیگار و تنباکو واجب است و من شما را کمک می‏کنم» بایستی عوارض ادامه دادن مصرف تنباکو را بدون رودربایستی برای بیمار برشمرد.

2)       قوی: «به عنوان پزشک شما باید بگویم که ترک سیگار/تنباکو در حال حاضر مهمترین چیزی است که شما باید برای سلامتی خود انجام دهید و این کلینیک شما را در این زمینه یاری می‏کند.»

3)       متناسب با شرایط فرد: سعی کنید تا تنباکو را به بیماری یا مشکل فعلی بیمار (مثلاً پوسیدگی، بیماری تنفسی و/یا بهایی که بیمار می‏پردازد) ربط دهید و یا به انگیزش و آمادگی وی اشاره نمایید و زیان‏هایی که بر خانواده فرد تحمیل می‏شود را گوشزد کنید.(33)

گام سوم: ارزیابیAssess)) (32و1)

اگر فرد مایل به ترک است او را در مسیر مناسب هدایت کنید. بعد از توصیه، دسته‏ای هستند که تمایلی به ترک ندارند. در این افراد پروتکل "Five R" بکار خواهد آمد.

  • ·Relevance (انگیزه های و زمینه های فردی): یافتن مسائل شخصی که در آن فرد خاص، توجیه کننده ترک هستند؛ مانند بیماری، اعضای خانواده، سن، جنس، تجربیات قبلی و غیره.
  • ·Risk (ریسک): برشمردن خطرات تداوم سیگار/ تنباکو و تاکید بر اینکه عوض کردن نوع تنباکو خطرات را دفع نمی‏کند. در جدول 2 خطرات گوناگون استعمال سیگار/ تنباکو برشمرده شده که می‏توان آنها را برای بیمار برشمرد.
  • ·Rewards (منافع): منافع حاصل از ترک سیگار/ تنباکو می‏توانند بیمار را به ترک تشویق کنند: بهتر شدن طعم غذا، اعادۀ سلامتی، بهبود حس بویائی، صرفه جوئی، احساس خوب، تمیز و خوش بو شدن بدن و اطراف و به تاخیر انداختن پیری زودرس (جدول 3).
  • ·Roadblocks (موانع پنهان): دندانپزشک باید موانعی که در ذهن بیمار جهت ترک استعمال سیگار/ تنباکو وجود دارد را شناسائی و راه حل‏های موجود جهت آنها را به بیمار بشناساند. موانعی همچون ترس از درد و مشکلات ناشی از ترک، ترس از شکست، چاقی، نداشتن حمایت دیگران، افسردگی و از دست دادن لذت نشئگی.(32)
  • ·Repetition (تکرار): تشویق مداوم و انگیزه دادن به بیمار باید در هر جلسه صورت گیرد.

بیاد داشته باشید که تمام افراد موفق در زمینه ترک بارها و بارها شکست را تجربه کرده اند درصد موفقیت تلاش‏های انفرادی جهت ترک در ایالات متحده 2 تا 4% است حال آنکه با مداخله دندانپزشکان این میزان به 12 تا 15% رسیده که میزان قابل توجهی است.(32و7)

در بـسیاری از مـطالعات میزان موفقیت به دست آمده

توسط دندانپزشکان مساوی و یا حتی بیشتر از سایر تخصص‏های مرتبط بوده است.(8و7) و این در صورتی است که این سرویس را در مطب دندانپزشکی می‏توان با قیمت مناسب‏تری ارائه داد.(32و17)

گام چهارم: کمک((Assist (32)

به بیمار دارای انگیزه کمک کنید.

1)       یک تاریخ مشخص ظرف 2 هفته آینده برای ترک معرفی کنید.

2)       از بیمار بخواهید خانواده، دوستان و همکاران را در جریان تصمیم خود گذاشته و از آنها یاری بخواهد.

3)       به بیمار بگویید باید منتظر علائم ترک به ویژه در چند هفته اول باشد.

4)       توصیه کنید محصولات تنباکو را از دور و بر خود جمع کند. قبل از شروع برنامه ترک، در اماکنی که بیشترین زمان را در آنجا می‏گذراند، سیگار نکشد.

5)       از شرایط دردسر ساز مثل معاشرت با سیگاری‏های قهّار که احتمال شکست را زیاد می‏کند، دوری کند.

6)       جملات برانگیزاننده در دور و بر خود نصب کند. (مثلاً روی درب اتاق، یخچال، آینه و ...)

7)       درمان داروئی را مد نظر قرار دهد.

گام پنجم: هماهنگی((Arrange (32)

حالا وقت آن رسیده که نقش اصلی خود را به عنوان دندانپزشک آغاز نمایید.

برای شروع درمان و اقدامات لازم در کنترل استعمال دخانیات باید اول تاکید نمود که مطب و کلینیک دندانپزشکی، اجازه استعمال دخانیات به بیماران داده نشود و حتی تسهیلاتی مثل جاسیگاری در کلینیک نباید باشد.

دندانپزشک باید یکسری اقدامات را انجام دهد که عبارتند از:

1)     به بیمار کمک شود تا در این زمینه برنامه کاملی تهیه کند.

2)     برای او دارو تجویز نماید.

3)     بیمار را با مراکز، مشاوران و برنامه‏های موجود کشوری در این زمینه آشنا سازد.

4)     بیمار را با وب سایت‏های معتبر در این زمینه چه
به صورت داخلی یا بین المللی آشنا نماید. همچنین می‏توان پوستر، بروشور یا پمفلت‏هائی که قبلاً تهیه دیده شده و در مطب وجود دارد را در اختیار بیمار قرار داد.

مطالعات اثبات نمودند که حتی مشاوره مختصر با بیماران (فردی یا گروهی) Tobacco use counseling (TUC) با بیماران درصد موفقیت را افزوده است، به هر حال مشاوره‏ها می‏تواند بصورت حضوری با کارشناسان مربوطه یا با کمک خط تلفنی باشد و مبنای آن بر این اساس استوار است که می‏توان در طرز تفکر و برداشت بیمار از سیگار کشدن، تغییر ایجاد نمود.(32) علاوه بر این روش که «تغییر شناختی»[5] نامید می‏شود هر چقدر زمان این تماس کلامی بیشتر باشد شانس موفقیت بیشتر خواهد بود. روش دیگر «رفتار درمانی»[6] است که بیمار را باید از حضور در مکان‏ها و یا موقعیت‏هائی که شلانس استعمال دخانیات افزوده می‏شود، منع نمود. این روش‏ها را می‏توان با جایگزین‏های نیکوتینی و داروها همراه نمود.(36)

چندین دارو وجود دارد که FDA (US Food and Drug Administration)  آنها را به عنوان داروهای موثر و بی‏خطر در ترک سیگار معرفی نموده است. انتخاب دارو بسته به فرد تفاوت دارد همان طور که مشاوره‏ها و برنامه‏ریزی غیرداروئی نیز بستگی به شرایط فرد و مهارت‏های او خواهد داشت. در حال حاضر 2 تا 3 ماه دارودرمانی جهت ترک سیگار/ تنباکو توصیه می‏شود.  این بازه زمانی مدتی است که بیمار فرصت می‏یابد بتواند با شرایط پرخطر بدون ظهور علائم ترک کنار بیاید (حداقل 6 ماه). هر چند روش‏های مبتنی بر رفتار درمانی صرف نیز مفید هستند ولی استفاده توام از دارودرمانی و رفتار درمانی می‏تواند شانس ترک طولانی مدت را به حد قابل توجهی افزایش دهد. حتی درمان کوتاه مدت جهت ترک نیز توصیه می‏شود و باید به هر بیمار «مصرف کننده تنباکو» آنرا پیشنهاد داد.(32و17)

اگرچه اکثر داروهای ذکر شده مربوط به دوره ترک سیگار هستند ولی می‏توان رژیم مشابهی را در زمان ترک سایر انواع تنباکو نیز بکار گرفت.(1)

دارو درمانی جهت ترک تنباکو

به طور کل دارو درمانی ترک سیگار شامل دو دسته کلی است:

 1) درمان‏های جایگزین نیکوتین NRT
(
Nicotine Replacement Treatment)

 2) درمان‏های جایگزین غیر نیکوتینی NNRT
(
None-Nicotine Replacement Treatment)

NRT (Nicotine Replacement Treatment)

منظور از روش (NRT) درمان با جایگزین‏های نیکوتینی و استفاده از منبع نیکوتینی است که فاقد مواد کارسینوژن، دود و منوکسیدکربن می‏باشد که بتدریج جایگزین سیگار یا استعمال تنباکوی بدون دود می‏گردد.(17)

 برای آنکه علائم فقدان یا ترک دخانیات ظاهر نشود

باید سطح خونی نیکوتین 15 تا 18 نانوگرم در میلی لیتر باشد. یک سیگار به سرعت سطح خونی نیکوتین را به 35 تا 40 نانوگرم در لیتر می‏رساند و باعث تجربه احساس اغنا (Hit یا Rush)[7] در هنگام سیگار کشیدن می‏گردد که در عرض 25 تا 30 دقیقه به حد پایه بر می‏گردد. نقش NRT در واقع این است که سطح خونی را بدون آنکه احساس اغنا ایجاد شود، حفظ نماید به نحوی که علائم ترک ظاهر نگردد. سپس بیمار به تدریج به مقادیر کم و کمتر سطح خونی نیکوتین عادت می‏کند تا زمانی که این رقم به صفر برسد.(17)

هدف از استفاده از NRT حذف و یا کاهش علائم ترک می‏باشد و به فرد داوطلب ترک کمک می‏نماید تا با اجزاء رفتاری-اجتماعی و روانی اعتیاد خود کنار بیاید. اگر علائم آنژین صدری شدید ظاهر شده یا علائم قلبی بیمار بدتر شود این داروها منع مصرف خواهند داشت. آنژین صدری پایدار جزو موارد منع مصرف NRT محسوب نمی‏شود.(37) در بیماران دچار هیپرتیروئیدی، دیابت وابسته به انسولین و زخم‏های پپتیک فعال NRT بایستی با احتیاط مصرف شود.(37)

NRT: از چند روش قابل انجام است: پچ‏های پوستی، آدامس، قرص مکیدنی، استنشاقی و اسپری بینی.

همه محصولات NRT مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) بوده و خط اول درمان داروئی موفق جهت ترک استعمال دخانیات محسوب می‏شوند. انتخاب NRT بر اساس تعداد سیگار مصرفی روزانه، اثرات جانبی محتمل آن و ترجیح بیمار متفاوت است.(37) هرچه بیمار به دخانیات وابسته تر باشد، مقادیر اولیه باید بیشتر در نظر گرفته شود. گاهاً نیز از روش ترکیبی مثل پچ و یک روش کوتاه اثر مثل آدامس، قرص مکیدنی یا اسپری بینی می‏توان استفاده کرد، از میان آنها نیکودرم (پچ پوستی)، آدامس و قرص مکیدنی به صورت [8]OTC بوده و انواع اسپری بینی و استنشاقی نیاز به تجویز پزشک دارند.(38)

همراهی NRT با مشاوره‏های تخصصی شانس موفقیت را بسیار افزایش می‏دهد.(1)

پچ‏های نیکوتینی (Habitrol®, Nicotrol®, Nicoderm®):

این پچ‏ها به منظور حذف یا کاهش علائم ترک به کار می‏روند. باید 1 روز قبل از استفاده از پچ، سیگار/ تنباکو قطع شود (این کار تحت نظر توصیه‏های منظم دندانپزشک باید انجام شود تا درصد موفقیت بالا رود. معمولاً به خوبی تحمل می‏شود و فقط در چند روز اول خارش، قرمزی و احساس سوزش در محل پچ پوستی ممکن است احساس شود. گاهاً بی‏خوابی، سوء‏هاضمه، درد عضلات و بدن و سرفه که همگی وابسته به دوز هستند ممکن است ایجاد شود. طرز مصرف در کادر 1 آمده است.(31)

آدامس‏های نیکوتینی(Nicorete®):

آدامس جهت جایگزین کردن تدریجی نیکوتین با یک چیز جویدنی بکار می‏رود. عوارض گوارشی، مانند سکسکه، سوء‏هاضمه، تهوع و نفخ از عوارض شایع آن است. درد فک، گاز گرفتن گونه، لق شدن دست دندان، زخم دهانی، طعم بد و احساس سوزش و زیاد شدن بزاق از عوارض آن هستند. طرز مصرف در کادر 1 آمده است.(39و1)

قرص مکیدنی نیکوتینی (Comit®):

این فرم شبیه آب نبات‏های مکیدنی و تنها داروی سریع‏الاثر مورد تائید FDA می‏باشد. این دارو نیاز به تجویز پزشک نداشته و بر اساس نیاز و تقاضای بیمار قابل مصرف است. این قرص‏ها می‏توانند سطح خونی نیکوتین را به سرعت بالا برده و بدون عوارض دود سیگار، سایر مواد آنرا جایگزین نماید. این دارو صرفاً جهت ترک سیگار توصیه شده و در ترک سایر انواع تنباکو هنوز به تائید نرسیده است. به دلیل چندین بار استفاده، کنترل بهتری را بر علائم ترک ایجاد می‏نماید.(39) طرز استفاده در کادر 1 آمده است.

نیکوتین به فرم اسپری بینی (Nicotrol NS®) و استنشاقی (Nicotrol®):

این دو فرم نیاز به تجویز پزشک دارند و هر دو گران قیمت هستند. فرم استنشاقی اثر کمتری دارد و برای سیگاری‏های قهّار مناسب نیست. این دو دارو اگر طی 4 هفته مناسب نباشند باید قطع شوند.

تحقیقات نشان داده که NRT می‏تواند احتمال ترک سیگار را 5/1 تا 2 برابر افزایش دهد و اگر همزمان با مشاوره ترک سیگار باشد کارائی بالائی خواهد داشت.(40) در یک مطالعه متاآنالیز بر روی 6 مطالعه برای کارائی تجویز NRT در مطب دندانپزشکی که مشاوره توام با NRT را با بدون آن مقایسه کرده است نتایج در گروه توام با مشاوره 3 درصد موفقیت بالاتری نشان داده است.(41)

روش‏های جایگزین داروئی غیر نیکوتینی NNRT
(None-Nicotine Replacement Treatment):

خط اول درمان TNRN، تایید شده FDA کاربرد Bupropion SR (نام تجاری Zyban®) است که یک ضدافسردگی غیر اختصاصی است. به نظر می‏رسد این دارو بر روی راه‏های دوپامینرژیک با یا بدون راه‏های نورآدرنرژیک درگیر در اعتیاد و ترک نیکوتین تاثیر می‏گذارد.(1)

این دارو به تنهائی و یا همراه محصولات NRT با یا بدون جلسات مشاوره موثر بوده است. یک یافته جالب این دارو جلوگیری از چاقی ناشی از ترک سیگار است اما در بیماران مبتلا یا مستعد به تشنج عدم تجویز دارد. کسانی که تومور، جراحی یا سکته مغزی داشته و یا دارای هر اختلال روانی به خصوص اختلالات خوردن (مانند بولیمیا) و پارکینسون هستند نیز نباید این دارو را مصرف کنند. خواب آلودگی، خشکی دهان، سردرد و کاهش اشتها شایع ترین عوارض این دارو است. حسن این دارو این است که می‏توان از هفته قبل از ترک آن را شروع کرد در حالی که در NRT بیمار حتماً باید سیگار را ترک کند و سپس دارو را شروع نماید تا سمیت ناشی از نیکوتین ایجاد نشود.(40)

داروهای دیگر که به عنوان خط دوم معرفی شده اما تایید FDA را ندارند و در ترک استعمال دخانیات موفق شناخته شدند عبارتند از: کلونیدین و نورتریپتیلین.(39)

اخیراً FDA داروی دیگری تحت عنوان vareniclinE که یک آگونیست نسبی گیرنده نیکوتین α4-β2 (آلفا چهار بتا دو) می‏باشد را معرفی نموده است که دوپامین را تحریک و گیرنده نیکوتین را مسدود می‏کند و از تاثیرات و بازخورد و تشدید تقویت ناشی از استعمال دخانیات جلوگیری می‏نماید.(39)

 

 


کادر 1 : طرز مصرف داروهای مورد استفاده در ترک تنباکو(15و1)

پچ‏های

 نیکوتینی

روزی یک چسب پوستی به مدت 6 هفته استفاده کنید. (دارای 22-21 میلی گرم نیکوتین) ابتدای صبح پچ را در محل سالم و تمیزی از پوست که خشک و بدون مو باشد بچسبانید و حداقل تا 1 هفته آن محل را مجدداً برای چسباندن پچ استفاده نکنید. در روزهای بعدی می‏توان از پچ با دوز کمتر استفاده نمود. گاهی به تنهائی کافی نیست و باید در ترکیب با سایر روشها استفاده شود. افراد کمتر از 18 سال، زنان شیرده و حامله، بیماران دچار آریتمی و افرادی که به تازگی سکته قلبی کرده اند نباید از پچ استفاده کنند. این پچ‏ها در افراد دچار فئوکروموسایتوما، زخم پپتیک، دیابت، فشار خون، بیماریهای پوستی شدید، بیماری کلیه و کبد باید با مشاوره، پزشک مصرف شود.

آدامس‏های

نیکوتینی

قبل از استفاده از آدامس نباید سیگار کشید و یا از نوشیدنی‏های اسیدی و گرم (مثل چای و قهوه، نوشابه، آبمیوه، ماء الشعیر و حتی شیر) استفاده کرد. روش جویدن این آدامس با آدامس‏های معمولی فرق دارد. آدامس نیکوتینی را باید ابتدا به آهستگی جوید تا وقتی که مزۀ تند و احساس مورمور در دهان ایجاد شود. در این زمان جویدن را متوقف کرده و آدامس را جائی در دهان نگه می‏داریم. (روش بجو- سپس نگه دار)(chew chew, park) وقتی مزۀ تند بعد از حدود 1 دقیقه از بین رفت دوباره شروع به جویدن می‏کنیم و به همین ترتیب در جای متفاوتی در دهان نگه می‏داریم. این کار تا 30 دقیقه انجام شده و سپس آدامس دور انداخته می‏شود. 20 تا 30 آدامس mg 2 در روز توصیه می‏شود و مدت زمان مصرف 3 تا 6 ماه می‏باشد. بهتر است قطع آن تدریجی باشد. موارد منع مصرف مشابه پچ‏های نیکوتینی است بعلاوه اینکه این روش برای افرادی که در مفصل گیجگاهی فکی دچار مشکل هستند مناسب نیست.

قرص مکیدنی

اگر بیمار ظرف نیم ساعت بعد از خواب سیگار می‏کشد قرص mg 4 و در غیر این صورت قرص mg 2استفاده می‏شود. یک قرص در دهان نگه داشته و به آهستگی بمکید تا حل شود (تقریباً 5/0 ساعت) از یک ربع قبل و نیز ضمن حل شدن قرص چیزی خورده نشود.بلعیدن و ناگهانی جویدن قرص سبب ایجاد عوارض گوارشی می‏شود. در کنار این دارو بایستی آب فراوان نیز نوشید. در زمان حاملگی باید با مشورت مصرف شود. حداکثر مصرف 20 قرص به صورت یکی یکی و با فاصله زمانی مناسب در یک روز است. در طی 6 ساعت حداکثر 5 قرص می‏توان مکید.

قرص ZYBANÒ

روزی یک قرص mg 150 در صبحگاه سه روز اول و سپس دو قرص (یکی صبح و دیگری بعدازظهر با حداقل فاصله 8 ساعت) هرگز نباید بیش از دو قرص مصرف شود.

 

 




نتیجه گیری

در مجموع می‏توان گفت کلیه کارکنان بهداشتی-درمانی موظف به شناسائی افرادی که استعمال دخانیات دارند می‏باشند و باید آنها را تشویق به ترک استعمال دخانیات نموده و در این راه به آنان کمک کنند.(20) مطالعات مشخص نمودند که 70 درصد سیگاری‏ها تمایل دارند سیگار خود را ترک نمایند.(42) هر چند تعداد افرادی که موفق به ترک شدند در قیاس با افراد ناموفق بسیار کم می‏باشد.(42) به دلایلی که اشاره شد، دندانپزشکان نیز به عنوان یکی از افرادی هستند که به جهت مسئولیت حرفه‏ای خود در قبال تامین سلامت بیماران باید مهارت و آگاهی و انگیزش لازم را برای کمک به بیماران خود برای ترک استعمال کسب نمایند(20) و در این راستا لازم است در کوریکولوم‏های آموزشی دندانپزشکی تغییرات عمده‏ای صورت پذیرد تا زیر ساخت‏های این امر فراهم گردد.

در مطب‏های دنـدانپزشکی مشاوره نخست با بیان تاثیر

استعمال دخانیات در حفره دهان آغاز می‏شود و با مجموعه اقدامات شامل نمایش فیلم اسلاید، معرفی پمفلت، بروشور در موارد عوارض دخانیات در دهان و مشاوره و کنترل بیمار ادامه می‏یابد که مجموعه این اقدامات با NRT شانس موفقیت را تا 20 درصد افزایش می‏دهد.(32)

در حال حاضر دندانپزشکان ایرانی دوره‏های آموزشی مناسب برای انجام وظیفه در حیطه کنترل استعمال دخانیات را سپری نکرده اند و نیاز به برنامه ریزی اساسی در این جهت وجود دارد. به خصوص که در یک تحقیق بر روی آگاهی افراد راجع به سرطان دهان در مشهد مشخص شد که بسیاری از افراد (بیش از 80%) سیگار را به عنوان عامل سرطان در دهان نمی‏شناسند(43) و دندانپزشکان باید نسبت به آگاه کردن مردم در این زمینه تلاش نمایند و چنانچه آموزش‏های مناسبی در یافت نمایند می‏توانند نقش موثری در ترک استعمال دخانیات داشته باشند.



  1. Mohammad AR. Tobacco Cessation: Clinician's Guide. 1st ed. Hamilton: B.C. Decker Inc; 2006. P. 1-9, 35-40, 46-8.
  2. Doll R. Tobacco: A medical history. J Urban Health 1999; 76(3): 289-313.
  3. Slade J. The tobacco epidemic: Lessons from history. J Psychoactive Drugs 1989; 21(3): 281-91.
  4. Mehrabi S, Delavari A, Moradi GH, Esmaeelnasab N, Poolady A, Alikhani S, et al. Cigarette consumption in 15-64 year old Iranian population, Year 1384. Iranain Journal of Professional Epidemiology 2007; 3(1,2): 1-9. (Persian)
  5. Henningfield JE, Benowitz NL, Slade J, Houston TP, Davis RM, Deitchman SD. Reducing the addictiveness of cigarettes. Tob Control 1998; 7(3): 281-93.
  6. Mosannen-Mozaffari P. Evaluation of the diagnostic value of a modified liquid- based cytology using oralCDx brush in early detection of oral potentially malignant lesions and oral cancer. [Doctorate Thesis]. Iran. Dental School of Mashhad University of Medical Sciences; 2007. (Persian)
  7. Hanioka T, Ojiima M, Tanaka H, Naito M, Hamajima N, Matsuse R. Intensive smoking-cessation intervention in the dental setting. J Dent Res 2010; 89(1); 66-70.
  8. Squier C. Introduction: Tobacco, human disease and the role of the dental profession. J Dent Educ 2001; 65(4): 303-5.
  9. Moghimbeigi A, Eshraghian MR, Mohammad K, Nourijelyani K, Husseini M. Determinants number of cigarette smoked with Iranian adolescents: A multilevel zero inflated poisson regression model. Iranian J Publ Health 2009; 38(4): 91-6. (Persian)
  10. The cigarette “transit” road to the Islamic Republic of Iran and Iraq: Illicit tobacco trade in the Middle East. 2nd ed. Cario: World Health Organization; 2003. P. 53.
  11. Kazemi A, Kazemi A, Nekuei NS, Zandiyeh Z. Smoking pattern in high school students in Isfahan. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research 2008; 13(1): 36-9.
  12. William Samii A. Drug abuse: Iran's "thorniest problem". Brown Journal of World Affairs 2003; q(2): 283.
  13. Delavarian Z, Pakfetrat A, Mahmoodi M. Five years evaluation of oromaxillofacial malignancies in patients reffered to Mashhad dental school. J Mash Dent Sch 2009; 33(2): 129-38.
  14. Paul CL, Ross S, Bryant J, Hill W, Bonevski B, Keevy N. The social context of smoking: A qualitative study comparing smokers of high versus low socioeconomic position. BMC Public Health 2010; 10: 211.
  15. Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Dental management of medically compromised patients. 7th ed. Sanfrancisco: Mosby Co; 2007. P. 106-14.
  16. Tafti SF, Jamaati HR, Heydarnejad H, Heydari GR, Milani HS, Amini S, et al. Daily expenditure of cigarette smoking in Tehran. Tanaffos 2006; 5(4): 65-70. (Persian)
  17. Warnakulasuriya S. Effectiveness of tobacco counseling in the dental office. J Dent Educ 2002; 66(9): 1079-87.
  18. Ramseier CA, Warnakulasuriya S, Needleman IG, Gallagher JE, Lahtinen A, Ainoma A. Consensus Report: 2nd European Workshop on Tobacco Use Prevention and Cessation for Oral Health Professionals.Int Dent J 2010; 60(1): 3-6.
  19. Burt BA, Eklund SA. Dentistry, Dental Practice and the Community. 6th ed. Philadelphia: W.B.Saunders Co; 2008. P. 294.
  20. Davis JM, Ramseier CA, Mattheos N, Schoonheim-Klein M, Compton S, Al-Hazmi N, et al. Education of tobacco use prevention and cessation for dental professionals-a paradigm shift. Int Dent J 2010; 60(1): 60-72.
  21. Mecklenburg R. Tobacco effects in the mouth: NIH Publication; 2004. P. 5-15.
  22. Khoshnevisan MH. Iranian dentists attitude toward smoking cessation programs. 2010; [1 screen] Available at: URL: http://www.IDAweb.ir. Accessed June 01, 2010.
  23. Ziaaddini H, Meymandi MS, Zarezadeh A. The prevalence and motivation of cigarette smoking among Kerman high school students. Iran J Psychiatry 2007; 2: 41-5.
  24. Campbell HS, Simpson EH, Petty TL, Jennett PA. Addressing oral disease-the case for tobacco cessation services. J Can Dent Assoc 2001; 67(3): 141-4.
  25. Watt RG, McGlone P, Dykes J, Smith M. Barriers limiting dentists' active involvement in smoking cessation. Oral Health Prev Dent 2004; 2(2): 95-102.
  26. Helgason AR, Lund KE, Adolfsson J, Axelsson S. Tobacco prevention in Swedish dental care. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31(5): 378-85.
  27. Brothwell DJ, Gelskey SC. Tobacco use cessation services provided by dentists and dental hygienists in Manitoba: part 1. Influence of practitioner demographics and psychosocial factors. J Can Dent Assoc 2008; 74(10): 905.
  28. Sandhu HS. A practical guide to tobacco cessation in dental offices. J Can Dent Assoc 2001; 67(3): 153-7.
  29. Koerber A, Crawford J, O'Connell K. The effects of teaching dental students brief motivational interviewing for smoking-cessation counseling: A pilot study. J Dent Educ 2003; 67(4): 439-47.
  30. 1.      Tomar SL. Dentistry's role in tobacco control. J Am Dent Assoc 2001; 132: 30-5.

  31. Needleman IG, Binnie VI, Ainamo A, Carr AB, Fundak A, Koeber A, et al. Improving the effectiveness of tobacco use cessation (TUC). Int Dent J 2010; 60(1): 50-9.
  32. Tomar SL. Tobacco concerns. J Am Dent Assoc 2007; 138(2): 152.
  33. Stafne EE, Bakdash B. Tobacco cessation intervention: How to communicate with tobacco using patients. J Contemp Dent Pract 2000; 1(4): 37-47.
  34. Hanroka T, Ojima M, Hamajima N, Natio M. Patient feedback as a motivating force to quit smoking. J Dent Edu 2007; 35(4): 310-7.
  35. Afifah R, Schwarz E. Patient demand for smoking cessation advice in dentist offices after introduction of graphic health warnings in Australia. Aust Dent J 2008; 53(3): 208-16.
  36. Franklin DR. Breaking the smoking habit: Behavioral aspects of tobacco cessation. Tex Dent J 2005; 122(6): 558-65.
  37. Lavelle C, Birek C, Scott DA. Are nicotine replacement strategies to facilitate smoking cessation safe? J Can Dent Assoc 2003; 69(9): 592-7.
  38. Covington LL, Breault LG, O'Brien JJ, Hatfield CH, Vasquez SM, Lutka RW. An innovative tobacco use cessation program for military dental clinics. J Contemp Dent Pract 2005; 6(2): 151-63.
  39. Christen AG, Jay SJ, Christen JA. Tobacco cessation and nicotine replacement therapy for dental practice. J Can Dent Assoc 2004; 70(2): 94-8.
  40. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Review). Cochrane Database Syst Rev 2008; 23(1): CD 000146.
  41. Carr AB, Ebbert JO. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. Cochrane Database Syst Rev 2006; 25(1): CD 005084.
  42. Pakfetrat A, Falaki F, Esmaily H, Shabestari S. Oral cancer knowledge among patients referring to Mashhad Dental School, Iran. Arch Iran Med 2010; 13(6): 543-8.