ارزیابی آپنه انسدادی خواب پس از جراحی عقب بردن مندیبل در بیماران اسکلتال کلاس III، توسط ترکیبی از پرسشنامه‌های ESS، Berlin و STOP-BANG

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 مرکز تحقیقات بیماری های دهان، فک و صوت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

2 کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

3 مرکز تحقیقات بیماری های ریه، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

4 دانشیار گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

5 کارشناس ارشد آمار زیستی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

10.22038/jmds.2020.47034.1889

چکیده

مقدمه: هدف از این مطالعه، ارزیابی بروز آپنه­ی انسدادی خواب(OSA/obstructive sleep apnea) بعد از جراحی عقب بردن مندیبل به صورت تک فکبا استفاده از ترکیبی از پرسشنامه­های Berlin، STOP-BANG و Epworth بود.
مواد و روشها: این مطالعه بصورت کارآزمایی نیمه تجربی مداخله­ای، قبل و بعد، انجام گرفت. بیماران مبتلا به دفورمیتی کلاس III کاندید درمان جراحی ارتوگناتیک وارد این مطالعه شدند. سن، جنس، BMI، قطر دور گردن و میزان جابجایی رو به عقب مندیبل در چک لیست مطالعه، ثبت گردید. بروز OSA یک هفته قبل، یک ماه و شش ماه پس از عمل، توسط پرسشنامه­ها زیر نظر متخصص ریه ثبت شد. سطح معناداری، 05/0 تعیین شد.
یافته­ها: در این تحقیق، 30 نفر (15 زن و 15 مرد) با میانگین سنی 76/4±77/25 سال مشارکت داشتند.نتایج عددی پرسشنامه­هادر بازه یک ماه بعد از جراحی عقب بردن مندیبل نسبت به قبل از آن افزایش داشت، ولی شش ماه بعد از جراحی کاهش یافتو به حالت نرمال بیمار نزدیک­تر شد. میزان جابه­جایی مندیبل به سمت عقببا بروز OSA در بیماران، یک ماه و شش ماه بعد از جراحی براساس هر سه پرسشنامه ارتباط مستقیم ولی با پرسشنامه STOP-BANG ارتباط مستقیم و معناداری داشت (به ترتیب 022/0p = و 003/0p =).
نتیجه­گیری: نتایج حاکی از عدم وجود موارد شدید OSA، شش ماه بعد از جراحی عقب بردن مندیبل بود. همچنین شانس بروز OSA در بیماران با اضافه وزن و کسانی که جابه­جایی مندیبل به مقدار زیاد انجام داده بودند بیشتر بود.تغییرات نتایج عددی پرسشنامه­های خواب و بروز OSA یک ماه و شش ماه بعد عمل نسبت به قبل از آن، در بیماران با عقب بردن مندیبل تا mm5، بصورت معناداری کمتر از موارد مساوی یا بیشتر از mm5جابه­جایی بود.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Assessment of Obstructive Sleep Apnea in Patients with Skeletal Class III malocclusion Following Mandibular Setback Surgery with Combination of STOP-BANG, Berlin, and Epworth Sleep Scale Questionnaires

نویسندگان [English]

  • Sahand Samiee rad 1
  • niusha yavari 2
  • fariba rezaitalab 3
  • majid eshghpour 4
  • Abdollah Javan 5
  • ali labafchi 2
1 Oral and Maxillofacial Diseases Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Student Research Committee, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
3 Lung Diseases Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Associate Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
5 MSc in Biostatistics, School of Dentistry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: The present study aimed to evaluate the incidence of obstructive sleep apnea (OSA) after monomax mandibular setback surgery using a combination of Berlin, STOP-BANG, and Epworth SleepScale questionnaires.
Materials and Methods: This double-blind quasi-experimental before-after study was carried out on a total of healthy patients with class III deformity and eligible for orthognathic mandibular setback surgery. Age, gender, body mass index, neck circumference, and amount of mandibular setback were recorded in the study checklist. The incidence of OSA was assessed for allthe patients 1 week before the operation and 1 and 6 months following the surgery using the aforementioned questionnaires under the supervision of a pulmonary specialist. Descriptive and analytical statistics were analyzed by SPSS software (version 17). A p-value of less than 0.05 was considered statistically significant.
Results: A total of 30 patients, including 15 males and 15 females, with a mean age of 25.77±4.76 years participated in this study. The mean scores of OSA questionnaires increased a month after mandibular setback surgeryusing bilateral sagittal split osteotomy, compared to those reported before the operation; however, 6 months following the surgery, the results numerically reduced closer to the patient’s normal condition. The amount of mandibular setback was directly correlated with the incidence of OSA in patients 1 and 6 months after the surgery based on all the three questionnaires; nevertheless, it was significantly and directly correlated with STOP-BANG questionnaire (p < /em><0.05).
Conclusion: The obtained results of the present study indicated that there was no evidence of severe OSA 6 months following mandibular setback surgery. Additionally, obese patients and those submitted to a large amount of mandibular setback presented a higher chance of developing OSA. The findings of the present study showed that the results of the numerical changes of the sleep questionnaires and incidence of OSA 1 and 6 months after the surgery and before the operation were significantly lower in patients with mandibular setback up to 5 mm, compared to those with equal or greater than 5 mm.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Obstructive sleep apnea (OSA)
  • Orthognathic Surgery
  • Mandibular setback surgery

مقدمه

اختلال تنفس خواب (SDB=Sleep Disorders of breathing) به انواع اختلالات از محدوده خروپف اولیه تا آپنه انسدادی خواب (OSA= Obstructive Sleep Apnea) اشاره دارد.(2و1) ایست انسدادی تنفسی در حین خواب (OSA) یک وضعیت مزمن، تکرار شونده و کم تشخیص داده شده (Underdiagnosed) است که با کلاپس راه هوایی فوقانی به صورت مکرر در طی خواب توصیف می شود.(5-3) شیوع این اختلال محدوده ای بین 2 تا 7 درصد در جوامع مختلف دارد.(6) علایم OSA شامل خروپف مداوم، آپنه قابل مشاهده، خواب آلودگی مفرط در طول روز، خستگی و هایپوکسی است.(6و3) در مطالعه ای شیوع این علائم در جمیعت ایرانی حدود 28 درصد برآورد شده است.(7) این اختلال در جنس مذکر، سالمندان، افراد با شاخص توده بدنی بالا، هیپرتروفی آدنوتونسیلار، ناهنجاری های کرانیوفاسیال و اختلالات عصبی-عضلانی بیشتر مشاهده شده است.(8)

تشخیص صحیح این بیماری نه تنها برای اطمینان از درمان مناسب، بلکه برای جلوگیری از عوارض احتمالی مانند افزایش فشار خون سیستمیک، بیماری های قلبی عروقی، سکته و متابولیسم گلوکز غیر نرمال، اختلال رشد، اختلالات عصبی و مشکلات رفتاری ضروری می باشد.(9و3) روش اصلی تشخیصی ایست انسدادی تنفسی در حین خواب، پلی سامنوگرافی (PSG=polysomnography) است؛ اما این روش زمانبر، گران و نیازمند اقدامات ویژه آزمایشگاهی است. به همین دلیل در اغلب موارد ایست انسدادی تنفسی در حین خواب ناشناخته مانده و درمان نمی گردد.(10) در سالهای اخیر پرسشنامه هایی در جهت غربالگری این اختلال معرفی شده است؛ از جمله این پرسشنامه ها، Berlin، STOP-BANG و مقیاس خواب آلودگی Epworth است که با توجه به مطالعات اخیر این پرسشنامه­ها حساسیت و اختصاصی بودن بالایی در بین بیماران، به خصوص ایرانیان دارد.(14-10و7)

تعریف مال اکلوژن کلاس III طبق طبقه بندی انگل شامل مواردی است که دندان مولر پایین نسبت به مولر بالا مزیالی قرار گرفته است. شیوع مال اکلوژن کلاس III در جمعیت ها و نژادهای مختلف محدوده ای بین 0 تا 7/26 درصد دارد که میزان شیوع این مال اکلوژن در بین جمعیت ایرانی نسبت به سایر جوامع آسیایی بیشتر است.(4)
جراحی­های ارتوگناتیک رایج جهت اصلاح این دفورمیتی شامل جراحی
Setback (عقب بردن) مندیبل با یا بدون جراحی جلو آوردن ماگزیلا است. مطالعات حاکی از امکان ارتباط بین این جراحی­های ارتوگناتیک و تغییرات اندازه­ی راه هوایی حلقی خلفی (PAS) و بروز OSA (آپنه انسدادی خواب) است.(9و4) جابجایی مندیبل طی جراحی ارتوگناتیک می تواند بر استخوان هیوئید و موقعیت زبان اثر بگذارد و سبب تنگی فضای راه هوایی حلقی شود. تنگی راه هوایی می تواند یک فاکتور برای ایجاد آپنه­ی انسدادی خواب شود.(16و15)

لازم به ذکر است، مطالعات محدودی در زمینه ارتباط جراحی عقب بردن مندیبل و میزان بروز ایست انسدادی تنفسی در حین خواب، در افرادی که این اختلال را نداشته اند، انجام شده و همچنان این مورد، موضوعی بحث برانگیز می باشد.(14و13و10و1) به همین علت، این مطالعه جهت بررسی میزان بروز آپنه­ی انسدادی خواب بعد از جراحی عقب بردن مندیبل به صورت تک فکی، در بیماران مبتلا به دفورمیتی کلاس III، با استفاده از پرسشنامه­های Berlin، STOP-BANG و Epworth به صورت ترکیبی، طراحی شد. همچنین از اهداف دیگر این تحقیق، تعیین و بررسی ارتباط بین میزان جابه­جایی عقب بردن تک فک مندیبل با بروز آپنه ی انسدادی خواب نیز بود.

مواد و روش ها

مطالعه بصورت کارآزمایی نیمه تجربی قبل و بعد و دوسوکور و مصوب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد به شماره IR.MUMS.DENTISTRY.REC.1397.071 می باشد. این مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران به شماره IRCT20150613022697N5 ثبت شده است. کلیه دستورالعمل های هلسینکی و کانسورت در این پژوهش تبعیت شدند و رضایت کتبی آگاهانه از شرکت کنندگان قبل از ثبت نام جمع آوری شد.

این مطالعه در بازه زمانی سال 1397 الی 1398 در بخش جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد و بیمارستان قائم مشهد انجام گرفت. پس از کسب رضایت کتبی آگاهانه، بیماران بالای 18 سال با دفورمیتی اسکلتال کلاس III کاندید جراحی عقب بردن مندیبل به روش BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy) که به دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرده و وضعیت سیستمیک ASA 1,2 داشتند، وارد مطالعه شدند. معیارهای خروج شامل بیماران سیگاری، بیمارانی با سندرم های مادرزادی و شکاف آلوئول، مشکلات تنفسی به علت انحراف شدید بینی و یا مشکلات تنفسی مثل رینیت، اسم و برونشیت، بیماران با سابقه جراحی شکاف کام، بیماران نیازمند جراحی فک بالا و یا جراحی جنیوپلاستی و همچنین افرادی که لوزه سوم یا جراحی فلپ حلقی داشتند، بود. به عبارتی جهت همسان سازی بین نمونه ها، فقط بیماران کاندید جراحی تک فکعقب بردن مندیبل به روش BSSO، وارد مطالعه شدند.

تمامی ارزیابی ها و آزمایش های مورد نیاز قبل عمل برای تمام بیماران به صورت دقیق انجام گرفت. یک هفته قبل از انجام جراحی یک متخصص ریه و بیماری های تنفسی، ارزیابی بیماران را از نظر مشکلات تنفسی و قلبی - عروقی انجام داد و پرسشنامه های STOP-BANG، Berlin و Epworth توسط متخصص تکمیل گردید. چک لیستی که شامل اطلاعات مربوط به سن، جنس، نوع عمل جراحی ارتوگناتیک و مقدار جابه­جایی فکی حین عمل و اطلاعات مربوط به سابقه­ی رینیت، اسم، برونشیت، پولیپ بینی و مصرف سیگار بود توسط یک دانشجو تحت نظارت جراح، تکمیل شد.

پرسشنامه ها توسط همان متخصص ریه و بیماری های تنفسی، 1 ماه و 6 ماه بعد از جراحی مجدد تکمیل گردید. در این مطالعه جراح و بیمار و دانشجویی که چک لیست را پر کردند، از روند جراحی و مطالعه اطلاع داشته اند، ولی فرد ارزیاب آپنه که پرسشنامه ها را پر می کرد، متخصص ریه بود که از نحوه مداخله جراحی و میزان حرکت فک مطلع نبود.

کلیه بیماران توسط یک تیم جراحی ثابت با پروتکل جراحی یکسان در یک بیمارستان جراحی شدند. تمامی ارزیابی های قبل از عمل و بیهوشی به طور دقیق انجام گرفت.جراحی بیماران با متد جراحی BSSO مندیبل جهت عقب بردن به روش هانزاک انجام شد. ریجید فیکساسیون با دو پیچ در هر طرف انجام شد و بیماران به مدت 2 هفته بعد عمل، IMF و 2 هفته هم الاستیک بین فکی داشتند.

برای کنترل عفونت های احتمالی بعد از جراحی، برای کلیه بیماران، آنتی بیوتیک تراپی با استفاده از سفازولین (دانا، ایران) انجام شد. همچنین برای کاهش تورم و درد پس از جراحی نیز دگزامتازون (ابوریحان، ایران) به صورت تزریقی برای بیماران تجویز گردید.

در این مطالعه متغیر وابسته، میزان جابه جایی فک پایین، نمرات پرسشنامه­های برلین، استاپ بنگ و ESS، متغیرهای مستقل شامل زمان اندازه گیری و نوع پرسشنامه و متغیرهای زمینه­ای شامل سن، جنس، BMI و اندازه­ی دور گردن بود. در این مطالعه سابقه­ی بیماری­های تنفسی مانند رینیت، اسم و برونشیت، به عنوان متغیر مخدوش کننده تلقی شده و حذف شدند. سن، جنس، BMI و اندازه­ی دور گردن توسط یک چک لیست قبل از جراحی ثبت شده و همچنین میزان جابه­جایی مندیبل هم بعد از عمل به چک لیست اضافه شد.

بررسی ایست انسدادی تنفسی در حین خواب بر اساس نمرات پرسشنامه­ها، یک هفته قبل، یک ماه و شش ماه بعد از انجام جراحی ارتوگناتیک تک فکعقب بردن مندیبل در بیماران اسکلتال کلاس III انجام گرفت.

پرسشنامه بررسی آپنه خواب Berlin دارای سه طبقه با 11 سوال می باشد. اولین طبقه مربوط به خرخر کردن و وضعیت تنفسی بیمار طی خواب است. دومین طبقه در رابطه با خواب آلودگی روزانه و خستگی و سومین طبقه مربوط به سابقه­ی فشار خون و وضعیت وزن و قد (BMI) بیمار است. طبقه­ی اول در صورتی که بیمار در دو یا تعداد بیشتری از سوالات علائم شدید گزارش دهد (یعنی بیشتر از 3 تا 4 بار در هفته)، مثبت معنا می شود. طبقه­ی سوم در صورتی که بیمار دچار فشار خون یا دارای BMI بیشتر از 30 باشد، مثبت معنا می شود. اگر با جمع نمرات سوال­ها، یک طبقه مثبت شود یا اصلا مثبت نشود، مشکل تنفسی خواب با خطر پایین (Low Risk) منظور می­شود و اگر دو طبقه یا بیشتر مثبت شود خطر مشکل تنفسی خواب، بالا (High Risk) خواهد بود.(14و10)

پرسشنامه آپنه خواب[1] شامل 8 سوال در زمینه جنس مذکر، سابقه خرخر مکرر با صدای بلند در خواب،
خواب آلودگی در طول روز، وقفه تنفسی در حین خواب، سابقه فشار خون بالا، سن بالای 50 سال، شاخص توده بدنی 35 کیلوگرم بر متر مربع و اندازه دور گردن بالای 40 سانتی متر بود که بصورت بلی (1) و خیر (0) احتمال آپنه
انسدادی خواب را غربالگری می­کند. دامنه نمرات بین صفر تا 8 امتیاز است که نمره 1 تا 2 نشانه احتمال کم، 3 تا 4 احتمال متوسط و 5 به بالا احتمال زیاد برای ایست انسدادی تنفسی در حین خواب است.(17و10)

پرسشنامه 8 سوالی (ESS: Epworth Sleepiness Scale) احتمال چرت زدن فرد را در فعالیتهای مختلف روزمره مانند تماشای تلویزیون، نشستن غیرفعال در یک مکان و ... می سنجد. دامنه نمرات بین 0 تا 24 است. مجموع نمرات 11 یا بیشتر نشان دهنده­ی خواب آلودگی شدید و ریسک بالای آپنه­ی انسدادی خواب است. البته آنالیز نهایی این پرسشنامه­ها توسط متخصص ریه انجام می شود.(11و10)

نتایج حاصل از پرسشنامه­ها توسط متخصص ریه بررسی و تفسیر شد. درنهایت چک لیست و اندازه گیری­ها به کارشناس آمار داده شد و با استفاده از نرم افزار SPSS  با ویرایش 19، بروز آپنه انسدادی و ارتباط آن با میزان جابجایی مندیبل بعد از جراحی عقب بردن مندیبل بررسی شدند. تحلیل داده­ها با استفاده از آزمون­های شاپیرو ویلک، آنالیز واریانس با اندازه های تکراری، فریدمن، کوکران، تی مستقل، من ویتنی و ضریب همبستگی اسپیرمن انجام شد. سطح معناداری در آزمونهای آماری برابر 5 درصد لحاظ شد.

 

یافته ها

در این تحقیق تعداد 30 نفر شامل 15 زن (50 درصد) و 15 مرد (50 درصد) با میانگین سنی 76/4±77/25 سال و دامنه سنی 17 تا 36 سال مشارکت داشتند. این افراد از نظر شاخص توده بدنی (BMI)، قطر دور گردن، مقدار عقب بردن فک پایین بررسی شدند و ضمنا نمرات پرسشنامه­های Berlin، STOP-BANG و Epworth Sleep Scale(ESS) در سه مقطع زمانی (T0 قبل عمل، T1 یک ماه بعد عمل، T2 شش ماه بعد عمل جراحی) مورد ارزیابی قرار گرفتند.

دامنه مقادیر BMI از 19 تا 31 و میانگین آن 49/3±40/24، دامنه مقادیر قطر دور گردن از 29 تا 42 سانتیمتر و میانگین آن 42/3±67/36، دامنه عقب بردن مندیبل از 2 تا 6 میلیمتر و میانگین آن 11/1±53/4 میلیمتر بود.

سن با نمرات هر سه پرسشنامه و در هر سه زمان ارتباط مستقیم اما غیرمعنادار داشت. BMI با نمرات هر سه پرسشنامه و در هر سه زمان ارتباط مستقیم و معنا­داری داشت. قطر دور گردن با نمرات هر سه پرسشنامه و در هر سه زمان ارتباط مستقیم داشت اما فقط با نمرات پرسشنامه STOP-BANG در هر سه زمان همبستگی معنا­دار بود (05/0P<). (جدول 1)

میانگین نمره قبل عمل آپنه انسدادی، در پرسشنامه Berlin، 57/0±43/0، در یک ماه بعد عمل به 88/0±10/1 افزایش یافته بود. در حالی که شش ماه بعد عمل کاهش یافته و به 67/0±60/0 رسیده بود که این میانگین ها اختلاف معناداری با یکدیگر داشتند (001/0P<). در پرسشنامه STOP-BANG، میانگین نمره قبل عمل آپنه انسدادی، 85/0±37/1 در یک ماه بعد عمل به 52/1±33/2 افزایش یافته و در شش ماه بعد عمل کاهش یافته و به 17/1±47/1 رسیده بود که این میانگین ها اختلاف معناداری با یکدیگر داشتند (001/0P<). در پرسشنامه ESS، میانگین نمره قبل عمل، 42/3±97/6، در یک ماه بعد عمل، 88/3±47/9 و در شش ماه بعد عمل، 49/3±67/6 بود که این میانگین ها اختلاف معنا­داری با یکدیگر داشتند (001/0P<). در مقایسه دو به دوی زمانها، مشخص گردید در پرسشنامه­های Berlin و STOP-BANG، فقط بین زمان­های قبل عمل و شش ماه بعد عمل تفاوت معنا­داری مشاهده نشد، اما بین سایر زمانها بصورت دو به دو تفاوت معنا­دار دیده شد. در پرسشنامه ESS تفاوت بین هر دو زمان، از نظر آماری معنا­دار بود (تصویر 1).


 

 

 

 

 

جدول 1 : ارتباط بین متغیرهای سن، BMI، دور گردن با نمرات هر یک از پرسشنامه ها در سه زمان اندازه گیری شده با استفاده از ضریب همبستگی های پیرسن و اسپیرمن (30= تعداد)

زمان اندازه گیری

سن

BMI

دور گردن

T0 berlin

ضریب همبستگی اسپیرمن

085/0

664/0

028/0-

P-value

655/0

000/0

882/0

T1 berlin

ضریب همبستگی اسپیرمن

181/0

609/0

286/0

P-value

337/0

000/0

125/0

T2 berlin

ضریب همبستگی اسپیرمن

102/0

659/0

045/0

P-value

592/0

000/0

812/0

T0 STOP-BANG

ضریب همبستگی اسپیرمن

109/0

450/0

419/0

P-value

566/0

013/0

021/0

T1 STOP-BANG

ضریب همبستگی اسپیرمن

216/0

354/0

394/0

P-value

252/0

05/0

031/0

T2 STOP-BANG

ضریب همبستگی اسپیرمن

216/0

409/0

479/0

P-value

251/0

025/0

007/0

T0 ESS

ضریب همبستگی پیرسن

127/0

386/0

087/0

P-value

505/0

035/0

647/0

T1 ESS

ضریب همبستگی پیرسن

134/0

439/0

225/0

P-value

481/0

015/0

232/0

T2 ESS

ضریب همبستگی پیرسن

101/0

361/0

168/0

P-value

595/0

050/0

375/0

T0: یک هفته قبل عمل          T1: یک ماه بعد از عمل              T2: شش ماه بعد عمل

 


 


 

تصویر 1 : میانگین نمرات پرسشنامه ها به تفکیک زمان اندازه گیری

 

 


با توجه به جدول 2، در پرسشنامه STOP-BANG و در زمان قبل عمل، میانگین نمره در زنان 80/0±07/1 و در مردان 82/0±67/1 بود، اما مقدار اختلاف معنادار نبود (081/0P=). در زمان یک ماه بعد عمل، میانگین نمره در زنان 16/1±73/1 و در مردان 62/1±93/2 بود و مقدار اختلاف به طور معناداری در مردان بیشتر بود (027/0P=). در زمان شش ماه بعد عمل، میانگین نمره در زنان 80/0±93/0 و در مردان 25/1±00/2 بود و مقدار اختلاف به طور معناداری در مردان بیشتر بود (015/0P=). این مقادیر در پرسشنامه­ های ESS و Berlin معنادار نبود
(جدول 2).

در پرسشنامه STOP-BANG، میزان عقب بردن مندیبل با تغییرات نمره یک ماه بعد درمان نسبت به قبل درمان (T0-T1) و همچنین نمره شش ماه بعد درمان نسبت به قبل درمان (T0-T2)، ارتباط مستقیم و معنا­داری با یکدیگر داشتند. (به ترتیب 022/0P= و 003/0P=). همچنین در بررسی دو به دو میزان عقب بردن مندیبل با تغییرات نمره یک ماه و شش ماه بعد از جراحی (T0-T1, T0-T2) در پرسشنامه­های Berlin و ESS، ارتباط مستقیم اما غیرمعنادار یافت شد (جدول 3).

همانگونه که در جدول 4، مشاهده می­گردد بر اساس پرسشنامه STOP-BANG، میانگین تغییرات نتایج پرسشنامه در یک ماه بعد عمل نسبت به قبل عمل (T0-T1)، در گروهی که میزان عقب بردن مندیبل mm5< بوده، برابر 50/0±52/0 و در گروه با میزان عقب بردن منیدبل mm5، برابر 31/1±38/1 بود و مقدار اختلاف معنا­دار یافت شد (047/0P=). میانگین تغییرات نتایج پرسشنامه شش ماه بعد عمل نسبت به قبل عمل (T0-T2)، در گروه <5mm، برابر 36/0±14/0 و در گروه ≥5mm، برابر 95/0±31/0 بود و مقدار اختلاف معنادار بود (042/0P=). لازم به ذکر است، بر اساس پرسشنامه ­های Berlin و ESS، در هر دو گروه، بین میانگین تغییرات نتایج پرسشنامه، ایست انسدادی تنفسی در خواب در یک ماه و شش ماه بعد عمل نسبت به قبل عمل (T0-T1, T0-T2)، ارتباط معناداری یافت نشد (جدول 4).


 

جدول 2 : مقایسه نمرات هر یک از پرسشنامه ها به تفکیک زمان های اندازه گیری بین زنان و مردان

پرسشنامه

زمان اندازه گیری

جنسیت

تعداد

انحراف معیار±میانگین

کمترین = بیشترین

نتیجه آزمون

Berlin

T0

زن

15

63/0±60/0

0-2

55/1Z=

122/0P=

مرد

15

46/0±27/0

0-1

T1

زن

15

00/1±00/1

0-3

72/0Z=

471/0P=

مرد

15

77/0±20/1

0-2

T2

زن

15

72/0±67/0

0-2

48/0Z=

629/0P=

مرد

15

64/0±53/0

0-2

STOP-BANG

T0

زن

15

80/0±07/1

0-2

6/0Z=

081/0P=

مرد

15

82/0±67/1

0-3

T1

زن

15

16/1±73/1

0-4

33/2Z=

027/0P=

مرد

15

62/1±93/2

0-5

T2

زن

15

80/0±93/0

0-2

43/2Z=

015/0P=

مرد

15

25/1±00/2

0-4

ESS

T0

زن

15

82/3±80/6

0-14

26/0Z=

795/0P=

مرد

15

09/3±13/7

2-13

T1

زن

15

90/3±73/8

3-16

04/1Z=

308/0P=

مرد

15

84/3±20/10

5-17

T2

زن

15

28/3±93/6

3-12

16/1Z=

256/0P=

مرد

15

64/3±40/8

3-16

T: نتیجه آزمون تی مستقل            z: نتیجه آزمون من ویتنی

T0: یک هفته قبل عمل              T1: یک ماه بعد از عمل                  T2: شش ماه بعد عمل

 

 

 

جدول 3 : ارتباط اندازه عقب بردن مندیبل با تغییرات نمرات قبل و بعد عمل به تفکیک پرسشنامه ها (تعداد بیماران=30)

تغییرات در زمان

Berlin

STOP-BANG

ESS

T0-T1

ضریب همبستگی اسپیرمن

297/0

417/0

189/0

P-value

110/0

022/0

317/0

T0-T2

ضریب همبستگی اسپیرمن

244/0

523/0

033/0

P-value

194/0

003/0

862/0

T0: یک هفته قبل عمل      T1: یک ماه بعد از عمل         T2: شش ماه بعد عمل

 

 

 

جدول 4 : مقایسه تغییرات نمرات هر یک از پرسشنامه ها به تفکیک زمان های اندازه گیری بین گروههای عقب بردن مندیبل

پرسشنامه

تغییرات

(تفاضل نتایج)

عقب بردن مندیبل

تعداد

انحراف معیار±میانگین

کمترین - بیشترین

نتیجه آزمون

Berlin

T0-T1

mm5 <

14

51/0±43/0

0-1

47/1Z=

140/0P=

mm5

16

96/0±88/0

1-2

T0-T2

mm5 <

14

27/0±07/0

0-1

16/1Z=

247/0P=

mm5

16

58/0±25/0

1-1

STOP-BANG

T0-T1

mm5 <

14

52/0±50/0

0-1

98/1Z=

047/0P=

mm5

16

31/1±38/1

3-3

T0-T2

mm5 <

14

36/0±14/0

1-0

03/2Z=

042/0P=

mm5

16

95/0±31/0

2-2

ESS

T0-T1

mm5 <

14

17/1±14/2

0-4

23/1Z=

230/0P=

mm5

16

72/1±81/2

0-6

T0-T2

mm5 <

14

38/1±71/0

1-3

05/0Z=

961/0P=

mm5

16

58/1±69/0

2-3

T: نتیجه آزمون تی مستقل        z: نتیجه آزمون من ویتنی

T0: یک هفته قبل عمل       T1: یک ماه بعد از عمل        T2: شش ماه بعد عمل

 

 


بحث

هدف از انجام این مطالعه، ارزیابی ریسک بروز ایست انسدادی تنفس خواب در بیماران کلاس III، بدون وجود تاریخچه ای از اختلال عملکرد تنفسی، پس از جراحی عقب بردن تک فک مندیبل به روش BSSO بود.

مطالعات زیادی بر روی تغییرات مورفولوژی کرانیوفاسیال و فارنژیال بعد از جراحی عقب بردن مندیبل انجام شده است و بیان کرده اند که بیماران درمان شده با جراحی عقب بردن مندیبل ممکن است از اختلالات تنفسی خواب مثل ایست انسدادی تنفسی در حین خواب در آینده رنج ببرند، اما همچنان این یک موضوع بسیار متناقض است.(18و13و4و3و1) بررسی متون نشان داد که تاکنون در هیچ یک از مقالات، ارتباط بین جراحی تک فکعقب بردن مندیبل و بروز OSA به کمک ترکیبی از پرسشنامه ها ارزیابی نشده است.(10و3) در مطالعات گذشته که بیشتر شامل مطالعات گزارش مورد می باشد، اکثرا ارزیابی راه هوایی فوقانی و تغییرات در بافت های نرم و سخت به دنبال جراحی عقب بردن مندیبل، به کمک لترال سفالوگرام و CBCT بوده است که گذشته نگر بوده و ارزیابی فانکشنال (عملکردی) نبوده است و یا بروز ایست انسدادی تنفسی در حین خواب به کمک پلی سومنوگرافی انجام گرفته که روشی گران، هزینه بر و با دسترسی محدود است.(3) از این رو، در سالهای اخیر، پرسشنامه های غربالگری متعددی معرفی شدند که روایی و پایایی و هم چنین حساسیت و اختصاصیت آنها در مطالعات خارجی و فارسی جهت تعیین بروز آپنه ی انسدادی خواب بیماران با ریسک بالا بررسی شده است.(19و10)

مهمترین ریسک فاکتور OSA اضافه وزن است که توسط مواردی مانند BMI مشخص می شوند.(4)در حقیقت ارتباط مستقیمی بین اپیدمیولوژی OSA و چاقی وجود دارد. بیماران با شاخص توده بدنی (BMI) بالا و میزان عقب رفتگی زیاد مندیبل، عملکرد تنفسی پایینی را طی خواب بعد از جراحی مندیبل نشان دادند. مطالعات نشان داده اند که 10 درصد افزایش وزن باعث افزایش 6 برابری ریسک ابتلا به OSA می شود.(3) مطالعه حاضر هم این ارتباط را تایید کرد به طوری که BMI با نمرات هر سه پرسشنامه و در هر سه زمان ارتباط مستقیم و معناداری داشت.قطر دور گردن با نمرات هر سه پرسشنامه و در هر سه زمان ارتباط مستقیم داشت، اما فقط با نمرات پرسشنامه STOP-BANG در هر سه زمان همبستگی معنادار بود (05/0P<). که این نتایج هم راستا با مطالعات گذشته می باشد.(20و18و13و4و3و1)

تعداد بیماران شرکت کننده در این مطالعه با توجه به اینکه تمام بیماران تحت یک نوع جراحی (تک فکمندیبل) بودند، کافی بوده و با توجه به اینکه مطالعه مشابهی جهت بررسی ارتباط جراحی BSSO و OSA به کمک ترکیبی از پرسشنامه­ها که بتوان از آن برای تعیین حجم نمونه استفاده نمود، یافت نگردید و با توجه به امکانات موجود و محدودیت زمان، تعداد نمونه برابر 30 بیمار انتخاب شد. با این حال، حجم نمونه مطالعه در حال حاضر از مطالعاتی مانند مطالعه Hasebe و همکاران(18) که با هدف ارزیابی اثرات جراحی عقب بردن مندیبل بر راه هوایی حلقی و عملکرد تنفسی در طی خواب بر روی 22 بیمار انجام شد، بیشتر بود. همچنین نسبت به مطالعه Erikson و همکاران(4) که تاثیر عقب بردن مندیبل به روش IVRO بر بروز ایست تنفسی خواب را بر روی 8 بیمار سالم، جوان و بالغ بررسی کرده بودند، بیشتر بود.

در این مطالعه، تغییرات ایست تنفسی در خواب طبق سه پرسشنامه Berlin، STOP-BANG و Epworth، یک هفته قبل، یک ماه و شش ماه بعد از انجام جراحی عقب بردن مندیبل، مشابه سایر مطالعات انجام گرفت.(21و18و1) بر اساس پرسشنامه ها میانگین نمرات یک ماه بعد از جراحی (T1) نسبت به یک هفته قبل از جراحی (T0) افزایش معنی دار نشان می دهد، ولی شش ماه بعد از جراحی (T2) نسبت به T1 این مقدار عددی کاهش معنادار می یابد. می توان افزایش نمرات پرسشنامه در بازه ی زمانی بین 1 هفته قبل از عمل جراحی عقب بردن مندیبل تا یک ماه بعد از عمل را ناشی از فیکساسیون فکی با سیم (IMF) و یا ادم صورت دانست. همچنین Kitagawara و همکاران(1) در مطالعه خود بیان کرده بود به دنبال جراحی عقب بردن مندیبل، سطح اشباع اکسیژن به منظور بررسی OSA در یک ماه اول بعد از عمل جراحی عقب بردن مندیبل مختل شده و به تدریج بهبود می یابد. کاهش نمرات سه پرسشنامه در بازه­ی زمانی یک ماه تا شش ماه بعد از عمل جراحی هم می تواند ناشی از برگشت هیوئید به محل اصلی خود تا شش ماه بعد از جراحی باشد.(4و3)

میزان جابه­جایی مندیبل به سمت عقب (Setback) با بروز OSA در بیماران، یک ماه و شش ماه بعد از جراحی با هر سه پرسشنامه ارتباط مستقیم ولی با پرسشنامه STOP-BANG ارتباط مستقیم و معناداری داشت. به بیان دیگر در مطالعه حاضر، تغییرات نتایج عددی پرسشنامه های خواب و بروز ایست انسدادی تنفسی در حین خواب در بیماران با عقب بردن مندیبل تا mm 5بصورت معنادار کمتر از موارد مساوی یا بیشتر از mm5 جابه­جایی بود که با نتایج مطالعه Demotriades و همکاران(9)همخوانی داشت.

نتیجة مطالعه حاضر بر خلاف برخی مطالعات، حاکی از عدم وجود موارد شدید سندرم آپنه خواب شش ماه بعد از جراحی عقب بردن مندیبل است.(3و1)با این حال جراح همیشه باید احتمال کاهش بالقوه در فضای راه هوایی فوقانی را در طی این درمان در نظر بگیرد. هم چنین در بیماران با اضافه وزن و در کسانی که جابجایی مندیبل به مقدار زیاد انجام می شود، شانس بیشتری برای آپنة انسدادی خواب وجود دارد که با نتایج مطالعه do Sentos Canellas(3)همخوانی دارد.

تعداد 30 نفر بیمار در این مطالعه شرکت داشتند که این تعداد کم، نقطه ضعف مطالعه­ی حاضر است. به همین علت انجام مطالعات بیشتر با حجم نمونه بالاتر درآینده توصیه می شود. همچنین محدودیت دیگر این مطالعه عدم انجام پیگیری یکساله و بیشتر در این مطالعه (به دلیل عدم همکاری بیماران برای مراجعه جهت Follow up) بود.

نتیجه گیری

میانگین نمرات هر سه پرسشنامه Berlin، STOP-BANG و ESS از زمان قبل از عمل تا یک ماه بعد از عمل به طور معناداری افزایش یافته و از یک ماه بعد از عمل تا شش ماه بعد از عمل به طور معناداری کاهش یافت. ارتباط بین تغییرات نمره بین سه پرسشنامه، در یک ماه بعد درمان نسبت به قبل درمان (T0-T1) و همچنین تغییرات نمره بین سه پرسشنامه شش ماه بعد درمان نسبت به قبل درمان (T0-T2) مستقیم و معنادار بود. بر اساس نتیجة مطالعه حاضر، مواردی با ریسک شدید ابتلا سندرم آپنه خواب شش ماه بعد از جراحی عقب بردن مندیبل، مشاهده نشد.

همچنین بر اساس پرسشنامه STOP-BANG، میانگین تغییرات نتایج پرسشنامه آپنه انسدادی خواب در یک ماه و 6 ماه بعد عمل نسبت به قبل عمل (T0-T1 و T0-T2)، در بیماران با عقب بردن مندیبل به میزان <5mm در پرسشنامه STOP-BANG به طور معناداری نسبت به میزان جابجایی ≥5mm کمتر بود.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه شماره 91335 می باشد. از معاونت پژوهشی و فناوری دانشکده دندانپزشکی مشهد و همچنین کمیته تحقیقات دانشجویی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد برای همکاری در تکمیل این مقاله کمال تشکر و قدردانی را داریم.



[1]. STOP-BANG= STOP: snoring, tiredness, observed apnea, and high blood pressure, Bang: body mass index [BMI], age, neck circumference, gender

  1. Kitagawara K, Kobayashi T, Goto H, Yokobayashi T, Kitamura N, Saito C. Effects of mandibular setback surgery on oropharyngeal airway and arterial oxygen saturation. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37(4):328-33.
  2. Lee W, Lee SA, Ryu HU, Chung YS, Kim WS. Quality of life in patients with obstructive sleep apnea: Relationship with daytime sleepiness, sleep quality, depression, and apnea severity. Chron Respir Dis 2016; 13(1):33-9.
  3. dos Santos Canellas JV, Barros HL, Medeiros PJ, Ritto FG. Sleep-disordered breathing following mandibular setback: a systematic review of the literature. Sleep Breath 2016; 20(1):387-94.
  4. Eriksen ES, Gulati S, Moen K, Wisth PJ, Løes S. Apnea-hypopnea index in healthy class III patients treated with intraoral verticalramus osteotomy: a prospective cohort study. J Oral Maxillofac Surg 2019; 77(3):582-90.
  5. Gottsauner-Wolf S, Laimer J, Bruckmoser E. Posterior airway changes following orthognathic surgery in obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg 2018; 76(5):1093. e1-21.
  6. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(9):1217-39.
  7. Amra B, Farajzadegan Z, Golshan M, Fietze I, Penzel T. Prevalence of sleep apnea-related symptoms in a Persian population. Sleep Breath 2011; 15(3):425-9.
  8. Maclean J, Waters K, Fitzsimons D, Hayward P, Fitzgerald D. Screening for obstructive sleep apnea in preschool children with cleft palate. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46(2):117-23.
  9. Demetriades N, Chang DJ, Laskarides C, Papageorge M. Effects of mandibular retropositioning, with or without maxillary advancement, on the oro-naso-pharyngeal airway and development of sleep-related breathing disorders. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(10):2431-6.
  10. Amra B, Javani M, Soltaninejad F, Penzel T, Fietze I, Schoebel C, et al. Comparison of Berlin questionnaire, STOP-Bang, and Epworth Sleepiness scale for diagnosing obstructive sleep apnea in Persian patients. Int J Prev Med 2018; 9:28.
  11. Chiu HY, Chen PY, Chuang LP, Chen NH, Tu YK, Hsieh YJ, et al. Diagnostic accuracy of the Berlin questionnaire, STOP-BANG, STOP, and Epworth sleepiness scale in detecting obstructive sleep apnea: a bivariate meta-analysis. Sleep Med Rev 2017; 36:57-70.
  12. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, et al. Stop questionnairea tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108(5):812-21.
  13. Jinmei L, Rong H, Xu Z, Yi X, Jiong Z. STOP-Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients. Chin Med J 2014; 127(17):3065-70.
  14. Senaratna CV, Perret JL, Matheson MC, Lodge CJ, Lowe AJ,Cassim R, et al. Validity of the Berlin questionnaire in detecting obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2017; 36:116-24.
  15. Jang SI, Ahn J, Paeng JY, Hong J. Three-dimensional analysis of changes in airway spaceafter bimaxillary orthognathic surgery with maxillomandibular setback and their association with obstructive sleep apnea. Maxillofac Plast Reconstr Surg 2018; 40(1):33.
  16. Mattos C, Vilani G, Sant’Anna E, Ruellas A, Maia L. Effects of orthognathic surgery on oropharyngeal airway: a meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40(12):1347-56.
  17. Nagappa M, Liao P, Wong J, Auckley D, Ramachandran SK, Memtsoudis S, et al. Validation of the STOP-bang questionnaire as a screening tool for obstructive sleep apnea among different populations: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015; 10(12):e0143697.
  18. Hasebe D, Kobayashi T, Hasegawa M, Iwamoto T, Kato K, Izumi N, et al. Changes in oropharyngeal airway and respiratory function during sleep after orthognathic surgery in patients with mandibular prognathism. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40(6):584-92.
  19. Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J Anaesth 2010; 57(5):423-38.
  20. Rezaeitalab F, Mokhber N, Ravanshad Y, Saberi S, Rezaeetalab F. Different polysomnographic patterns in military veterans with obstructive sleep apnea in those with and without post-traumatic stress disorder. Sleep Breath 2018; 22(1):17-22.
  21. Saitoh K. Long-term changes in pharyngeal airway morphology after mandibular setback surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125(5):556-61.