بررسی شاخص های کلینیکی پریودنتال بعد از ترمیم کلاس پنج با استفاده از مینی فلپ

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه ترمیمی و مواد دندانی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل

2 استادیار گروه پریودنتولوژی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل

3 دندانپزشک

4 پزشک عمومی

چکیده

مقدمه:
پوسیدگی های دندانی به عنوان شایع ترین بیماری عفونی در طول تاریخ شناخته شده اند. یکی از تکنیک های موثر برای دسترسی بهتر به ضایعات کلاس پنج، مینی فلپ است. هدف ما از این مطالعه، مقایسه شاخص های پریودنتال  بعد از ترمیم های کلاس پنج، کامپازیت و گلاس آینومر با روش مینی فلپ می باشد.
مواد و روش ها:
این مطالعه به صورت کارآزمایی- بالینی برروی 30 دندان پره مولر در بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی با پوسیدگی کلاس پنج که لبه لثه ای این پوسیدگی ها حداکثر 1mm جینجیوالی تر از لبه آزاد لثه بود انجام شد. در مزیال و دیستال دندان و در حد لثه چسبنده دندان مورد نظر 2 برش داده شد و بعد تهیه حفره کلاس پنج معمولی انجام شد. سپس دندانها به دو گروه
15 تایی تقسیم شدند. گروه اول توسط گلاس آینومر نوری
LC IIFuji و گروه دوم توسط رزین کامپازیت هلیومولار ترمیم شدند. بیماران 1، 3 و 6 ماه بعد از ترمیم از لحاظ شاخصهای لثه ای (GI)، شاخص خونریزی (BI)، شاخص پلاک (PLI)، عمق متوسط پاکت (PPD) و سطح چسبندگی کلینیکی (CAL) مورد بررسی قرار گرفتند و نتایج بدست آمده توسط T-Test آنالیز شدند.
یافته ها:
مقایسه میانگین شاخصهای پریودنتال قبل و بعد از ترمیم بوسیله گلاس آینومر نشان داد که این اختلاف فقط در مورد BI بین زمان ترمیم و 6 ماه بعد از ترمیم معنی دار می باشد. مقایسه میانگین شاخص های پریودنتال قبل و بعد از ترمیم بوسیله کامپازیت نشان داد که این اختلاف در مورد شاخص های  PPD و CAL  بین زمان صفر و تمامی زمان های 1، 3و 6 ماه بعد از ترمیم
معنی دار می باشد. برای مقایسه بهتر شاخص ها بین دو گروه کامپازیت و گلاس آینومر،
یا میزان تغییر شاخص های مختلف در زمان های 1، 3 و 6 ماه بعد از ترمیم بررسی شد و نشان داد که بجز دلتای  بین زمان ترمیم تا 6 ماه بعد از ترمیم در دو گروه، اختلاف در مورد شاخص های  PPD و CAL در تمامی زمان ها معنی دار می باشد.
نتیجه گیری:
شاخص های پریودنتال در لثه مجاور به حفرات ترمیم شده توسط گلاس آینومر نشانگر تطابق بیشتر این ماده با لثه نسبت به کامپازیت می باشد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

Evaluation of periodontal clinical index after class V restorations using miniflap surgery technique

نویسندگان [English]

  • Homayoon Alaghehmand 1
  • Niloofar Jenabian 2
  • Sharzad Foladvand 3
  • Ali Habibzadeh Bijani 4
1 Assistant Professor, Dept of Operative Dentistry, Dental School, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.
2 Assistant Professor, Dept of Periodentology, Dental School, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran
3 Dentist
4 General Practitioner
چکیده [English]

Introduction:
Dental caries had been known historically as the most common infectious disease. Miniflap is one of  the techniques used for better access to class V caries. The aim of this study was making a comparison between periodontal index after class V restorations of  composite  resin and glassionomer by miniflap.
Materials & Methods:
This clinical trial study was carried out on 30 premolar teeth in patients who reffered to Babol dentistry faculty with class V caries, which their gingival margin was 1mm apical to the free gingiva, in maximum. Two incisions in mesial and distal of the tooth at the level of attached gingiva and thereafter conventional class V cavity preparation were performed. Then teeth were devided in to two groups. The first group was restored by glass ionomer (Fuji II Lc) and second group by heliomolar resin composite. Patients were followed up in, 1, 3 and 6 month after restoration concerning gingival index, Bleeding index, plaque index, probing pocket depth index and clinical attachment level and the findings were analyzed by Student’s t-test.
Results:
Comparing the mean of periodontal indexes before and after restoration by glass ionomer showed that only Bleeding index was changed significantly 6 months after restoration. The mean of periodontal indexes including CAL and PPD changed significantly before and after restoration by composite in 1 , 3 and 6 months follow up. For a better comparison of indexes between two groups ∆ (the change rate of different indexes) in 1, 3 and 6 monthes after restoration was assesed and showed that this difference was significant in CAL and PPD index between intervals, except for the restoration time after six monthes.
Conclusion:
Periodontal indexes in gingiva adjacent to cavity restored by glass ionomer indicated better gingival adaptation for this material compared to composite.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Composite
  • glassionomer
  • miniflap
  • class V caries
  • periodontal indexes

مقدمه:

پوسیدگی های سطح ریشه مشکل اصلی دندانپزشکی در طول تاریخ بوده اند. امروزه با پیشرفتهای جدید در علم دندانپزشکی و نیز افزایش آگاهی و رفتارهای بهداشتی مردم در زمینه کنترل پلاک و بهداشت دهان و دندان، شیوع پوسیدگی های دندانی و در آوردن دندان بخاطر پوسیدگی بسیار پایین آمده است. اما از طرف دیگر با افزایش تعداد بیماران سالمندی که دندانهای بیشتری را حفظ
کرده اند، بدلیل وجود مشکلات پریودنتال یا اختلالات سیستمیک که باعث اکسپوز شدن سطح ریشه
می شوند، پوسیدگی های سطح ریشه افزایش
یافته اند(1).

آن دسته از ضایعات پوسیده و غیرپوسیده ای که در یک سوم جینجیوالی سطوح فشیال و لینگوال
دندان ها یافت می شوند را به نام ضایعات کلاس V
می نامند. این پوسیدگی ها عموما" در لبه آزاد لثه یا اندکی اکلوزالی تر از آن آغاز می گردد ولی می تواند به ناحیه داخلی شیار لثه ای و یا در زیر مینای ناحیه تاج گسترش یافته و با پیشرفت پوسیدگی، به این نواحی نیز دست اندازی کند(2و1).

از آنجائی که نحوه گسترش پوسیدگی های سطح ریشه به صورت سطحی بوده و به زیر لثه نفوذ
می کنند، باید برای ترمیم این پوسیدگی ها به طریقی به زیر لثه دسترسی پیدا کنیم(1). مینی فلپ، تکنیک جراحی لثه ساده ای است که به منظور دسترسی بهتر برای ضایعات پوسیده و غیرپوسیده کلاس V استفاده می گردد(3).

مواد ترمیمی که برای ترمیم این ضایعات می توان بکار برد عبارتند از: آمالگام، ترمیم های ریختگی، طلای مستقیم، کامپازیت و گلاس آینومر. در بسیاری از مطالعات گذشته، گلاس آینومر را نسبت به کامپازیت برای ترمیم های کلاس V، از لحاظ میزان گیر و کاهش تجمع پلاک قابل قبول تر دانسته اند(7-4).

اما تحقیق جامعی در مورد اثرات این دو ماده ترمیمی برای شاخص های پریودنتال اعم از GI (شاخص لثه ای)، BI (شاخص خونریزی)، PLI (شاخص پلاک) و PPD (عمق پروبینگ پاکت) و CAL (سطح چسبندگی کلینیکی( پس از استفاده از روش مینی فلپ انجام نشده است. لذا هدف ما از این مطالعه مقایسه شاخص های پریودنتال بعد از ترمیم های کلاس V کامپازیت و گلاس آینومر که بدنبال استفاده از روش مینی فلپ انجام شده اند، می باشد.

مواد و روش ها:

در این مطالعه کارآزمایی- بالینی نمونه های  مورد مطالعه، بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی بابل بودند. که حداقل یک پوسیدگی کلاس V در سطح باکال دندانهای 4 یا 5 فک بالا یا فک پایین داشتند و لبه جینجیوال این پوسیدگی ها حداکثر mm1 جینجیوالی تر از لبه آزاد لثه قرار می گرفت. علاوه بر شرایط فوق این بیماران می بایست حداکثر عمق پاکت 2 میلیمتر داشته باشند و نیز هیچگونه بیماری سیستمیکی نداشته باشند و نیز سیگار مصرف نکنند.

30 دندان پره مولر با پوسیدگی کلاس V وارد مطالعه شدند. تمامی دندانها ابتدا از نظر شاخص های پریودنتال شاخص لثه ای، شاخص خونریزی، شاخص پلاک، عمق متوسط پاکت و فاصله لثه آزاد تا نوک کاسپ باکال مورد بررسی قرار گرفته و اعداد حاصله ثبت شدند. سپس تکنیک مینی فلپ برای تمامی دندانها انجام شد. به این صورت که ابتدا دو برش عمودی در لاین انگل های مزیال و دیستال سطح باکال دندان و در حد لثه چسبنده و برش افقی از نوع سالکولار ایجاد و فلپ حاصله تا حد کرست استخوان برگردانده و بعد بوسیله توربین تهیه حفره کلاس V معمولی روی دندان صورت گرفت. 15 دندان گروه اول توسط گلاس آینومر نوری Fuji II LC مورد ترمیم قرار گرفتند و 15 دندان گروه دوم توسط رزین کامپازیت لایت کیور میکروفیلد هلیومولار با ماده چسبنده عاجی ExciteÒ ترمیم گردیدند. هم ترمیم های کامپازیتی و هم ترمیم های گلاس آینومر در مرحله آخر پس از تابش نور، بوسیله لاستیک ها و
دیسک های پرداخت، پالیش شدند. بعد از این مرحله لثه بجای خود برگردانده شده و به مدت 5 دقیقه گاز مرطوب روی آن پک گردید. در معاینات بعدی که یک ماه، سه ماه و 6 ماه پس از ترمیم صورت گرفت شاخص لثه ای، شاخص خونریزی، شاخص پلاک، عمق
متوسط پاکت و فاصله لثه آزاد تا نوک کاسپ
باکال بررسی شد. روش تعیین شاخص های لثه ای
(Loe and silness)(8)، خونریزی (Barnet)(9) و پلاک
(Loe and silness)(8) مطابق با جدول 1 می باشد. عمق متوسط پاکت از پرابینگ 3 سطح مزیوباکال، دیستوباکال و باکال بدست آمده است. برای
اندازه گیری CAL چون فاصله لثه آزاد تا CEJ بدلیل وجود پوسیدگی در CEJ ممکن نبود، فاصله لبه لثه آزاد تا نوک کاسپ باکال(10) محاسبه شد.


 

 

جدول 1 : روش ارزیابی شاخص لثه ای، شاخص خونریزی و شاخص پلاک(11)

شاخص

وضعیت

درجه

شاخص لثه ای

لثه نرمال، بدون التهاب، بدون تغییر رنگ، بدون خونریزی

صفر

التهاب خفیف، تغییر رنگ جزئی، ادم جزئی بدون خونریزی در لمس

یک

التهاب متوسط، قرمزی، ادم، براق بودن، خونریزی به هنگام پراب کردن یا در لمس

دو

التهاب شدید، قرمزی مشخص، ادم، تمایل به خونریزی خودبخود، زخم

سه

 

 

 

شاخص خونریزی

عدم خونریزی پس از 30 ثانیه

صفر

وجود خونریزی پس از 30 ثانیه

یک

خونریزی فوری

دو

خونریزی خودبخود

سه

 

 

 

شاخص پلاک

بدون پلاک در سطح

صفر

پوسته نازک پلاک چسبنده در حاشیه لثه آزاد و ناحیه مجاور دندان، ممکن است پلاک فقط بوسیله حرکت دادن پراب از سطح ریشه تشخیص داده شود

یک

تجمع متوسط از پلاک روی حاشیه لثه ای و مجاور سطح دندان (فضای بین دندانی فاقد پلاک است) پلاک توسط چشم غیر مسلح قابل رویت است

دو

تجمع فراوانی از پلاک روی حاشیه لثه ای و مجاور سطح دندان، فضای بین دندان نیز دارای پلاک است

سه

 

 


یافته ها:

مقادیر P-value آنالیز آماری T- test انجام شده بر روی اطلاعات جمع آوری شده مربوط به
شاخص های GI، BI، PLI، PPD و CAL قبل از ترمیم با یک ماه، سه ماه و 6 ماه بعد از ترمیم مربوط به ترمیم های گلاس آینومر و کامپازیت در جدول 2 آورده شده است.

مقایسه میانگین شاخص های پریودنتال قبل و بعد از ترمیم بوسیله گلاس آینومر نشان داد که این اختلاف در مورد BI و آنهم بین زمان صفر (قبل از ترمیم) و 6 ماه بعد از ترمیم از لحاظ آماری معنی دار می باشد (048/0=P) به طوری که میانگین BI در ماه ششم بسیار کمتر از قبل از ترمیم می باشد.

همچنین مقایسه میانگین شاخص های PPD و CAL قبل و بعد از ترمیم بوسیله کامپازیت نشان داد که این اختلاف تنها در مورد شاخصهای PPD و CAL بین زمان صفر و تمامی زمان های 1 و 3 و 6 ماه بعد از ترمیم از لحاظ آماری معنی دار می باشد (001/0P<).

برای مقایسه بهتر شاخص های پریودنتال بین دو گروه گلاس آینومر و کامپازیت تفاوت یا ∆ در مورد شاخص ها مورد بررسی قرار گرفت که ∆ میزان تغییر شاخص های مختلف در زمان های ماه اول، ماه سوم و ماه ششم نسبت به زمان صفر (قبل از ترمیم)
می باشد. مقایسه میانگین دلتای شاخص های پریودنتال در زمان های مختلف بین دو گروه
گلاس آینومر و کامپازیت نشان داد که PPD یک ماه، سه ماه و شش ماه پس از ترمیم  در هر دو گروه دچار تفاوت معنی دار شده است. همچنین در CAL پس از یک ماه و سه ماه بعد از ترمیم در هر دو گروه تفاوت معنی دار مشاهده شد.

 

 

جدول 2 : مقایسه  شاخص های GI، BI، PLI، PPD و CAL قبل از ترمیم با یک ماه، سه ماه و شش ماه بعد از ترمیم بطور مجزا در گروه گلاس آینومر و کامپازیت

 

گروه

گلاس آینومر

کامپازیت

میانگین

انحراف معیار

P value

میانگین

انحراف معیار

P value

GI0

Pair1

9333/0

4577/0

271/0

4667/0

5164/0

334/0

GI1

1333/0

5164/0

4000/0

5071/0

GI0

Pair2

9333/0

4577/0

751/0

4667/0

5164/0

334/0

GI3

0000/1

5345/0

4000/0

5071/0

GI0

Pair3

9333/0

4577/0

424/0

4667/0

5164/0

582/0

GI6

7333/0

7037/0

5333/0

6399/0

BI0

Pair4

1333/1

7432/0

334/0

4667/0

5164/0

582/0

BI1

8667/0

7432/0

4000/0

5071/0

BI0

Pair5

1333/1

7432/0

334/0

4667/0

5164/0

000/1

BI3

8667/0

8338/0

4667/0

5164/0

BI0

Pair6

1333/1

7432/0

048/0

4667/0

5164/0

670/0

BI6

6667/0

6172/0

5333/0

6399/0

PLI0

Pair7

0000/1

8452/0

486/0

0000/1

0000/0

217/0

PLI1

8000/0

6761/0

7333/0

7988/0

PLI0

Pair8

0000/1

8452/0

827/0

0000/1

0000/0

000/1

PLI3

9333/0

5936/0

0000/1

5345/0

PLI0

Pair9

0000/1

8452/0

000/1

0000/1

0000/0

424/0

PLI6

0000/1

7559/0

2000/1

9411/0

PPD0

Pair10

3000/2

4043/0

613/0

5889/1

2429/0

000/0

PPD1

3556/2

4915/0

2889/2

5544/0

PPD0

Pair11

3000/2

4043/0

540/0

5889/1

2429/0

000/0

PPD3

2222/2

4528/0

0667/2

4534/0

PPD0

Pair12

3000/2

4043/0

211/0

5889/1

2429/0

000/0

PPD6

1333/2

3790/0

9444/1

3431/0

CAL0

Pair13

4000/12

2239/1

430/0

3222/11

2239/1

000/0

CAL1

5222/12

5046/1

4556/12

5046/1

CAL0

Pair14

3222/11

2239/1

001/0

3222/11

2239/1

001/0

CAL3

0333/12

3631/1

0333/12

3631/1

CAL0

Pair15

4000/12

4757/1

113/0

3222/11

2239/1

000/0

CAL6

7000/12

6075/1

8111/11

2390/1



نمودارهای 1 و 2 به ترتیت تغییرات میزان ∆ در مورد شاخص های لثه ای، خونریزی، پلاک، عمق پاکت و حد چسبندگی کلینیکی در یک ماه، سه ماه و شش ماه پس از ترمیم در دو گروه گلاس آینومر و کامپازیت  را نشان می دهند.

 

 

نمودار 1 : مقایسه تغییرات شاخص لثه ای، شاخص خونریزی، شاخص پلاک، شاخص عمق پاکت، تغییرات CAL یک ماه ، سه ماه و شش ماه پس از ترمیم توسط گلاس آینومر

 

 

 

 

نمودار 2: مقایسه تغییرات شاخص لثه ای، شاخص خونریزی، شاخص پلاک، شاخص عمق پاکت، تغییرات CAL یک ماه، سه ماه و شش ماه پس از ترمیم توسط کامپازیت



بحث:

در این مطالعه از دو ماده ترمیمی رزین کامپازیت لایت کیور میکروفیلد هلیومولار همراه با ماده چسبنده Excite و گلاس آینومر نوری Fuji II LC استفاده شد. در مطالعات قبلی از رزین کامپازیت هلیومولار استفاده نشده بود ولی Fuji II LC در اکثر مطالعات استفاده شده بود(9و8 ).

مینی فلپ روشی است که بوسیله آن دسترسی و ایزوله مناسب جهت برداشت پوسیدگی و ترمیم حفرات کلاس V بدست می آید(4). در سال 1971 Frido وXhonga برای کنار زدن لثه در ضایعات زیر لثه ای کلاس V، چهار تکنیک را مورد استفاده قرار دادند. این روشها شامل کنار زدن جینجیوالی با استفاده از فشار دادن لثه به عقب، برش عمودی تکی، برش عمودی دوبل یا مینی فلپ و فلپ پاکتی بودند که در بین این چهار روش مینی فلپ، کنار زدن کافی با بهترین پاسخ روند التیام را بوجود آورد(11).

لذا در این مطالعه از روش مینی فلپ استفاده گردید که کمترین تحلیل لثه را  در مقایسه با روشهای دیگر دارد.

برای ارزیابی تأثیر دو ماده کامپازیت و
گلاس آینومر بر بافت لثه از یکسری معیارهای پریودنتال استفاده شد که عبارت بودند از GI، BI، PLI،  PPDو اندازه گیری نوک کاسپ باکال تا مارجین لثه آزاد(12و10) که برای تعیین حد چسبندگی کلینیکی و تعیین میزان تحلیل لثه انجام گرفت.

5 معیار فوق در زمان قبل از ترمیم و در بررسی مجدد یک ماهه، سه ماهه و شش ماهه بررسی و ثبت شدند.

Paolantonion و همکارانش در سال 2004 تاثیرات بیولوژیکی مواد مختلف (آمالگام، سمان گلاس آینومر، کامپازیت) را روی بافت لثه ای مجاور پرکردگی های کلاس V در 16 بیمار بررسی کردند(6). ما این بررسی را بر روی 30 دندان انجام دادیم.

ترمیم ضایعات پوسیدگی ریشه در بیماران
مسن تر یا افراد با فعالیت پوسیدگی زیاد، اصلی ترین مورد تجویز گلاس آینومر می باشد(2).

بر اساس نمودار یک ماده ترمیمی گلاس آینومر تطابق بهتری را نسبت به کامپازیت با لثه از نظر شاخص لثه ای نشان داد. البته اختلاف دو گروه
معنی دار نبود.

با توجه به نمودار 1، BI در گروه ترمیم شده توسط گلاس آینومر کاهش مداوم یافته است، اما در مورد کامپازیت در ابتدا کاهش سپس افزایش نشان داده ولی با وجود معنی دار نبودن اختلاف این دو گروه، ماده ترمیمی گلاس آینومر تطابق بهتری نسبت به کامپازیت با لثه از نظر BI دارد. شاید انجام اعمال پالیشینگ روی مواد کامپازیتی سبب کاهش شاخص خونریزی در ماه اول شده است.

PLI در هر دو گروه  در ابتدا کمی کاهش و سپس افزایش داشت. البته در گروه ترمیم شده توسط
گلاس آینومر پس از 6 ماه به حد قبل از ترمیم رسید ولی در مورد کامپازیت پس از 6 ماه از حد قبل
از ترمیم فراتر رفت در اینجا هم با وجود
معنی دار نبودن اختلاف این دو گروه، ماده ترمیمی
گلاس آینومر تطابق بهتری نسبت به کامپازیت از نظر PLI نشان داد.

شاخص PPD در گروه ترمیم شده توسط کامپازیت توأم با افزایش شدید پس از یک ماه و قدری کاهش پس از سه ماه و شش ماه بود بنحوی که پس از شش ماه از حد قبل از ترمیم بیشتر بود. علت آن می تواند به دلیل افزایش التهاب در ابتدا و تحلیل لثه و کاهش التهاب در مراحل بعدی باشد. کمتر بودن میزان تغییرات عمق پاکت در گلاس آینومر نسبت به کامپازیت نشانگر تطابق بهتر آن می باشد. بین دو گروه اختلاف معنی دار مشاهده شد.

درخصوص شاخص CAL، در گروه گلاس آینومر ابتدا کمی افزایش سپس کاهش و باز هم افزایش مشاهده شد. در گروه کامپازیت ابتدا افزایش سپس کاهش مداوم داشت و بین دو گروه اختلاف معنی دار مشاهده شد که نشانگر این است که ماده ترمیمی گلاس آینومر تطابق بهتری نسبت به کامپازیت با لثه دارد و تحلیل و التهاب لثه در آن کمتر به چشم
می خورد.

نتیجه گیری:

شاخص های پریودنتال در لبه مجاور به حفرات کلاس V ترمیم شده توسط گلاس آینومر نشانگر تطابق بیشتر این ماده با لثه نسبت به کامپازیت میکروفیلد می باشد.

  1. Summitt JB, Robbins JW, Schwartz RS. Fundamental of operative dentistry. 2nd ed. Chicago: Quintessence Int Co; 2002. P. 237, 365, 368, 389, 390.
  2. Roberson TH, Heymann HO, Swift EJ. Art and sicience of operative dentistry. 4th ed. London: Mosby Co; 2002. P. 743.
  3. Reagan SE. Periodontal access techniques for restorative dentistry. Gen Dent 1989; 16: 117-21.
  4. Brackett WW, Dib A, Brackett MG, Reyes AA, Estrada BE. Two-year clinical performance of class V resin-modified glass-ionomer and resin composite restorations. Oper Dent 2003; 28: 477- 81.
  5. Von Dijken JW, Sjosrom S. The effect of glass ionomer cement and composite resin filling on marginal gingiva. J Clin Periodontol 1991; 18: 200-3.
  6. Paolantonion MD, Ercole S, Perinetti G. Clinical and microbiological effects of different restorative materials on the periodontal tissues adjacent to subgingival class v restorations. J Clin Periodontol  2004; 31: 200-7.
  7. Matis BA, Cochran M, Carlson T. Longevity of glassionomer restorative materials: results of a 10–years evaluation. Quintessence Int 1996; 27: 373-82.
  8. Brackett WW, Gilpatrick RO, Browning WD, Gregory PN. Two-years clinical performance of a resin-modified glass-ionomer restorative material. Oper Dent 1999; 24: 9-13.
  9. Burgess JO, Ripps AH, Gallo J, Walker RS, Ireland EJ, Li L. Clinical evaluation of four class 5 restorative materials: 2-years recall. J Dent Res 2002; 81: 79.
  10. Newwman MG, Takei HH, Cranza FA. Clinical periodentology. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002. P. 85.
  11. Xhonga FA, Frido L. Gingival retraction techniques and their healing effect on the gingiva. J Prosthet Dent 1971; 26: 640–48.
  12. Christopher WC, Robert LM, Ravi JW, Lacopino AM, Heighten ED. Gingival inflammation and attachment loss in type 2 diabetics with hyperlipidemia. J Periodontol 1999; 70: 1375.