بررسی کلینیکی تأثیر بالینی اشعه درمانی بر سلامت لثه و مخاط دهان در بیماران مراجعه کننده به مرکز رادیوتراپی بیمارستان قائم (عج) مشهد

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه پریودنتولوژی دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 استادیار گروه پریودنتولوژی دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 استاد گروه رادیولوژی مرکز پزشکی قائم (عج)، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه:
کانسرهای دهانی و فارنژیال حدود 4% بدخیمی ها را شامل می شود. یکی از روش های درمانی این بیماران علاوه بر جراحی و شیمی درمانی، رادیوتراپی است. رادیوتراپی ناحیه سر و گردن خود می تواند با تأثیر بر مخاط ها عوارضی را ایجاد نماید. با توجه به اینکه تمام بیمارانی که تحت رادیوتراپی سر و گردن قرار می گیرند دچار عوارض دهانی می شوند لذا بر آن شدیم تا با انجام این مطالعه تأثیر دوزاژ مختلف اشعه را در شدت ایجاد عوارض ناشی از آن برروی لثه و مخاط دهان بیماران بررسی کنیم.
مواد و روش ها:
این مطالعه توصیفی-تحلیلی برروی 30 بیمار مبتلا به کانسرهای ناحیه سر و گردن مراجعه کننده به بخش رادیوتراپی بیمارستان قائم (عج) مشهد انجام شد. روش جمع آوری داده ها شامل: مصاحبه، معاینه کلینیکی و بررسی پرونده های پزشکی بیماران بود. داده ها در فرمهای مربوط ثبت شدند. آنالیز داده ها با استفاده از آزمون های Cochran, MANOVA و GLM و به کمک
نرم افزار
SPSSV.11.5 انجام گردید.
یافته ها:
بین بروز سوزش مخاط دهان، زخم و موکوزیت با افزایش دوز اشعه ارتباط معنی داری مشاهده شد (P=0.00). اما در مورد بروز کاندیدوزیس، ANUG و پرلش این ارتباط وجود نداشت. اندکس پریودنتال (PI) و اندکس ژنژیوال (GI) و اندکس خونریزی
لثه ای (PBI) افزایش را نشان دادند ولی به علت کوتاه بودن زمان مطالعه تغییری در میزان تحلیل لثه بیماران مشاهده نشد. همچنین به علت رعایت بهداشت دهانی مناسب تر بیماران از میزان پلاک اندکس (PlI) در طی مراحل درمان کاسته شد.
نتیجه گیری:
عوارض دهانی ناشی از رادیوتراپی با افزایش میزان دوز اشعه رابطه مستقیم دارد، به طوری که هرچه بر میزان دوز اشعه اضافه شود، شدت عوارض ناشی از آن نیز بیشتر می گردد. باتوجه به عدم بروز برخی عوارض در بیماران نظیر ANUG و پرلش انجام مطالعه ای با صرف زمان طولانی تر توصیه می گردد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

Clinical evaluation of the effects of radiotherapy on oral mucosa and gingival health in radiotherpy center of Ghaem Hospital

نویسندگان [English]

  • Morteza Taheri 1
  • MohammadHasan Najafi 2
  • MohammadHosein Salehi 3
1 Associate Professor, Dept of Periodontology, School of Dentistry and Dental Research Center of Mashhad University of Medical Science, Mashhad, Iran
2 Assistant Professor, Dept of Periodontology, School of Dentistry and Dental Research Center of Mashhad University of Medical Science, Mashhad, Iran
3 Professor, Dept of Radiotherapy, Center of Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Siences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction:
It is necessary to mention that 4% of malignancies include pharyngeal and oral cancers. One of the treatments is radiotherapy in addition with chemotherapy and surgery. Radiotherapy of head and neck can cause some complications with impression on mucos. Regarding this point, we decided to study different effects of radiotherapy on gingival and oral mucosa.
Materials & Methods:
This descriptive analytical study was performed on 30 patients with head and neck cancers referred to radiotherapy department of Ghaem Hospital. Data collection method included interview, clinical examination and patient’s medical file investigation. The data was collected through relevant forms. The relationship between deferent dosages of radiation on gingival health and oral mucosa was investigated. Data analysis was done with use of GLM, Cochran, MANOVA tests Via SPSS V. 11.5 software.
Results:
A significant relationship between irritation of oral mucosa ulcer development, mucositis and increase in radiation dosage was observed. But there wasn’s any significant relationship between candidosis, ANUG, perleche and radiation dosage. Periodontal Index (PI), Gingival Index (GI) and Papilla Bleeding Index (PBI) showed on increase, but due to limited time of study, no changes on gingival recession was observed. Plaque Index (PlI) decreased during treatment process due to increase in oral hygiene.
Conclusion:
There was a direct relationship between oral radiotherapy complications and increase in radiation dosage. With attention to this point that some complications such as ANUG and perleche were not observed, doing a study with longer duration is recommended.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Radiotherapy
  • ANUG
  • Mucositis
  • Periodontal Index
  • gingival index
  • oral health index

مقدمه:

بروز بدخیمی ها روز به روز در جوامع مختلف رو به افزایش است تا آنجا که بدخیمی ها به عنوان دومین علت مرگ و میر در کشورهای پیشرفته شناخته
شده اند(1). سرطان های دهانی و فارنژیال حدود 4% این بدخیمی ها را تشکیل می دهند(2). یکی از درمانهای این بیماران علاوه بر جراحی و شیمی درمانی، رادیوتراپی است. رادیوتراپی سر و گردن خود
می تواند با تأثیر بر مخاط ها عوارضی را ایجاد کند. با توجه به شیوع عوارض ناشی از رادیوتراپی سر و گردن به عوارضی چون، موکوزیت، زخم دهان، تهوع و استفراغ، گزروستومی، تغییرات پریودنتال و حساسیت دندان ها می توان اشاره کرد(4و3).

از جمله عوارض حاد رادیوتراپی در ناحیه سر و گردن، تهوع، استفراغ، موکوزیت، گزروستومی، از بین رفتن حس چشایی، تریسموس، حساسیت دندانی، عفونت های ثانویه (ویروس، باکتری، قارچ)، تغییرات پریودنتال و دسکوامیشن پوست را می توان نام برد که در حین درمان ایجاد می شود(7-5).

اریتم معمولاً به عنوان نخستین واکنش قابل رویت در پوست می باشد که چند روز پس از رادیوتراپی ظاهر می شود(8).

همچنین تغییرات ایجاد شده در مخاط دهان، اصولاً همان مواردی است که در پوست اتفاق می افتد، اما به علت مقاومت پائین مخاط نسبت به پوست، مخاط سریعاً به اشعه پاسخ می دهد ولی Turnover بالا در سلولهای مخاطی سبب می گردد تا التهاب ایجاد شده زودتر از درماتیت بهبود یابد(9).

معمولاً غدد بزاقی ماژور نیز طی دوره رادیوتراپی حفره دهان یا اوروفارنکس به طور ناخواسته
Gy30-20 اشعه دریافت می کنند. اجزاء پارانشیمی غدد بزاقی در برابر اشعه بسیار حساس بوده بطوری که گزروستومی اولین و شایع ترین عارضه در بیماران تحت رادیوتراپی سر و گردن می باشد. هم چنین بیمارانی که هر دو پاروتید آنها تحت تأثیر اشعه قرار می گیرد به مراتب بیشتر از کسانی که یک طرفه اشعه دریافت می کنند دچار خشکی دهان می شوند(10و7).

دوز اشعه در حد تراپیوتیک برروی تکامل دندانها نیز تأثیر می گذارد. اگر رادیاسیون قبل از مرحله کلسیفیکاسیون دندانی باشد سبب تخریب جوانه دندان می شود ولی در مرحله بعد از کلسیفیکاسیون دندان، مانع ازدیفرانسیه شدن سلول ها و منجر به مالفورمیشن  دندانی می گردد. از آنجائی که اشعه، باعث کاهش ترشحات بزاقی می گردد، فعالیت خودشوئی دهان توسط بزاق دچار اختلال و در نتیجه، پوسیدگی ایجاد می شود(11-8و4و3).

از عوارض دیگر رادیوتراپی آسیب به عروق پریوست، کاهش فعالیت استئوبلاست ها و استئوکلاست ها و افزایش بافت چربی و همبند فیبروزه در مغز استخوان که نتیجه آن کاهش عروق و سلولاریتی و هیپوکسیک شدن مغز استخوان می باشد. کاهش درجه مینرالیزاسیون سبب افزایش شکنندگی استخوان می شود، که نتیجه همه این تغییرات استئورادیونکروز است(10-8و4و3).

از آنجایی که بزاق حاوی مواد آنتی میکروبیال زیادی نظیر، موسین، الکترولیت ها، پرولین، IgA و هیستیدین است، و هر کدام نقش دفاعی خاصی را به عهده دارند، اشعه یونیزان با آسیب به غدد بزاقی سبب تغییرات مهمی در دفاع میزبان می گردد، که نتیجه آن عفونت های کاندیدایی و پوسیدگی دندان است.

افزایش میکروارگانیسم های کاریوژنیک نظیر: استرپتوکوک موتانس، لاکتوباسیلوس، همچنین افزایش استرپتوکوکوس سانگوئیس، نایسریا، فوزوباکتریوم و اکتینومایسس نیز جلب نظر می کند(13و12و8و4و3و1).
شایع ترین پاتوژن ویرال همراه با زخمهای دهانی در این بیماران HSV[1] (تب خال) است که بروز آن بصورت اولیه نادر است ولی عفونت ثانویه در بیماران که
Lattent HSV دارند، شایع است(7و4).

از آنجایی که رادیوتراپی در بافت های پریودونشیوم نظیر سایر بافت های بدن منجر به از بین رفتن تعداد زیادی از سلول ها و عروق می شود، لذا پتانسیل ترمیم به تعویق افتاده و بدنبال آن تخریب پریودونشیوم ایجاد خواهد شد. نتیجه حاصله از دست رفتن چسبندگی، استئورادیونکروز متعاقب عفونت های دندانی و پریودنتال خواهد بود(11و4).

Shrout  در سال 1991، 3 هفته بعد از شروع رادیوتراپی، کاندیدیازیس خفیفی بصورت اریتم روی لثه مشاهده نمود که حتی پس از اتمام دوره درمان نیز وجود داشت(12).

Galler در سال 1999 افزایش تخریب پریودنتال، کاهش چسبندگی، تحلیل لثه، ایجاد لقی، افزایش عمق پاکت و تحلیل استخوان را 7-6 ماه بعد از درمان مشاهده نمود(14).

Markitziu در سال 1992 طی مطالعه ای در طی رادیوتراپی به این نتایج دست یافت: افزایش پلاک اندکس، تحلیل لثه و کاهش شاخص خونریزی (BI).  وی علت کاهش BI را ایسکمی ناشی از رادیاسیون بیان نمود(15).

در سال 1996 نیز Watzinger متوجه افزایش درجه ژنژیوایتیس در بیماران مورد مطالعه خود گردید که آن را با بهداشت دهان ضعیف بیماران توجیه کرد(16).

در مطالعه ای که Epstein و همکارانش در سال 1998 برروی 10 بیمار تحت درمان با رادیوتراپی سر و گردن انجام داد، افزایش عمق پروبینگ، تحلیل لثه، لقی و کاهش چسبندگی و همچنین افزایش شدت
عفونت های پریودنتال را در این بیماران مشاهده نمود(17).

Granstrom، شیوع ژنژیوایتیس و تحلیل استخوان مارژینال را در بیماران تحت رادیوتراپی مشاهده نمود(18). بنابراین باتوجه به اهمیت رادیوتراپی در درمان های مختلف لازم است دندانپزشکان توجه مناسبی به مشکلات دهانی و نیاز درمانی این بیماران نموده و تدابیر لازم جهت به حداقل رساندن عوارض فوق الذکر را بکار برند.

مطالعه حاضر به بررسی مقایسه ای سلامت لثه و مخاط دهان قبل از شروع رادیوتراپی سر و گردن و در طی دوره درمان (در دوزهای مختلف) پرداخته تا تفاوت شدت بروز عوارض رادیوتراپی بین این فازها مشخص گردد.

مواد و روش ها:

این بررسی، مطالعه ای توصیفی، تحلیلی می باشد که برروی 30 بیمار مبتلا به بدخیمی های سر و گردن شامل 15 مرد و 15 زن که از تاریخ 15/10/82  لغایت 15/5/83 به بخش رادیوتراپی بیمارستان قائم (عج)، مراجعه داشته و تحت درمان رادیوتراپی سر و گردن قرار گرفته اند انجام شده است.

این بیماران بر حسب اولویت در مراجعه به این مراکز و نیز تمایل به همکاری انتخاب گردیدند. لازم به ذکر است که ما کسانی را در این مطالعه وارد کردیم که شرایط ذیل را دارا بودند:

1-       حداقل قسمتی از دهان یا اوروفارنکس بیمار تحت درمان رادیوتراپی قرار گیرند.

2-       دارای دندان باشد.

3-       بیماری سیستمیک مؤثر بر بافت پریودنتال، در آنها وجود نداشته باشد.  

روش انتخاب نمونه به صورت متوالی بوده است. بدین صورت که بیمارانی که با تشخیص بدخیمی های سر و گردن به مراکز یاد شده مراجعه نموده و در طرح درمان آنها رادیوتراپی قرار داشت، قبل از شروع درمان رادیوتراپی مورد معاینه دهانی-حلقی قرار گرفتند. معاینات بعدی بیماران با فواصل Gy 2000 از دوز اشعه در پایان هفته دوم، هفته چهارم و انتهای درمان صورت پذیرفت و فرم معاینه بیماران تکمیل شد.

اطلاعات این فرم شامل اطلاعات شخصی بیماران (مانند: سن، جنس، سطح تحصیلات، شغل، محل سکونت و ابتلا به بیماری خاص و اعتیاد به سیگار
یا سایر مواد مخدر) و اطلاعات مربوط به
پاتولوژی کانسر بیمار و همچنین اطلاعات مربوط به نحوه درمان و نحوه رعایت بهداشت دهان و
وضعیت مخاط دهان و چند اندکس لثه ای و

پریودنتال[2](PlI, PBI, GR پلاک، PI, GI) بود. فرم مربوط بر اساس مشاهدات عینی، پرسش و پاسخ با بیمار و همچنین از طریق اطلاعات موجود در پرونده پزشکی وی در فواصل ذکر شده از درمان تکمیل گردید.

در ضمن، معاینه داخل دهانی با آینه و پراب پریودنتال و با استفاده از نور چراغ قوه و گاهی
Head Lamp صورت پذیرفت.

دستگاه درمان کننده دستگاه کبالت 60 و دوز روزانه 200-180 سانتی گری 5 روز در هفته بود.

در رابطه با وضعیت مخاط دهان بیماران ما هر گونه قرمزی و اریتم در مخاط را به عنوان موکوزیت قلمداد نمودیم. در صورتی که تشریح موکوزیت ناشی از رادیاسیون به صورت یک طرح کمپلکس بیولوژیک می باشد که در طی 4 فاز اتفاق می افتد(5):

1-       فاز انفلاماتوری یا واسکولار

2-       فاز اپی تلیال

3-       فاز اولسراتیو یا باکتریولژیک

4-       فاز ترمیم یا بهبودی

موکوزیت ناشی از رادیاسیون در هفته اول درمان رادیوتراپی به صورت اریتم و قرمزی مخاط بروز
می کند که علت آن نازک شدن اپی تلیوم و دیلاتاسیون عروقی می باشد. در صورت ادامه درمان، مخاط زخمی و پوشیده از یک غشاء فیبرینوز می گردد که همراه درد و ناراحتی است. غشاء کاذب زخمی حین عمل جویدن ممکن است جدا گردیده و سطحی اریتماتو از خود باقی بگذارد که بازهم موکوزیت  قلمداد
می گردد(19و8و3و1). موکوزیت تعریف شده ما در فاز اول مراحل فوق جای می گیرد.

در خصوص بروز کاندیدوزیس در این بیماران با توجه به اینکه کاندیدا دارای نمای بالینی مشترکی با سایر ضایعات قرمز است، می بایست ذکر نمود که تشخیص کاندیدا از نظر کلینیکی اختصاصی می باشد یعنی به خوبی با رد ضایعات مشابه می توان وجود یا عدم وجود کاندیدوزیس را مسجل کرد. وجود
پاپول های سفید با اگزودای پنبه ای شکل نقش
تعیین کننده ای دارد و نیازی به انجام کارهای پاراکلینیکی نظیر اسمیروبیوپسی نیست(1).

کاندیدوزیس دهانی به دو صورت حاد و مزمن بروز می کند که نوع حاد (آتروفیک) آن در اثر مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک ها یا استروئیدها بروز
می کند. در صورتی که بیمار آنتی بیوتیک یا استروئید مصرف نکند به راحتی فرم حاد کاندیدوزیس رد
می شود. در فرم مزمن کاندیدا نیز حداقل 2 هفته باید از استقرار ضایعه بگذرد تا به عنوان ضایعه ای مزمن تلقی گردد. در واقع کاندیدا نوعی موکوزیت است که عفونت قارچی به آن اضافه شده است(1)، پس اریتم ناشی از رادیاسیون می تواند نتیجه موکوزیت (آتروفی مخاط) و یا کاندیدا باشد.

همچنین در 10 نفر از بیماران مورد مطالعه نمونه کشت آزمایشگاهی کاندیدا قبل از شروع رادیوتراپی و 3 هفته بعد از شروع درمان تهیه گردید. نمونه با استفاده از سواپ استریل از مخاط گونه بیماران تهیه گردید.

جهت بررسی تغییرات لثه ای در طی درمان نیز 5 اندکس لثه ای و پریودنتال (شامل: PlI, PBI, GR پلاکPI, GI,) بکار گرفته شد.

پس از گردآوری داده ها و کدگذاری، همه اطلاعات وارد رایانه گردیدند. پس از اطمینان از صحت ورود داده ها به تجزیه و تحلیل آنها پرداختیم. در توصیف داده ها از جداول فراوانی و نمودار و شاخص های میانگین و انحراف معیار استفاده نمودیم. در تحلیل داده ها از آنالیز واریانس چند متغیره (در داده های تکراری) برای متغیرهای کمی استفاده شد و جهت کنترل متغیر جنس از مدلهای خطی عمومی[3] استفاده گردید. در تحلیل داده های کیفی جهت مقایسه مراحل مختلف آزمون پارامتری کوکران[4] بکار گرفته شد.

ضمناً در بین افراد تحت مطالعه کسانی که در بعضی مراحل جهت معاینه مراجعه نکردند، در همان مرحله از محاسبات حذف گردیدند. در تمامی
آزمون های به کار برده شده P-Value<0.05 به عنوان نتایج معنی دار تلقی گردید. کلیه آنالیزهای آماری بوسیله نرم افزار SPSS V.11.5 انجام پذیرفت.

یافته ها:

از تعداد 30 بیمار تحت مطالعه، 15 نفر مرد و 15 نفر زن بودند و میانگین سنی بیماران 8/15±17/45 بود. کم سن ترین فرد 14 ساله و مسن ترین فرد 80 ساله بودند. از لحاظ میزان تحصیلات از تعداد 30 نفر، 3/43 درصد بی سواد 4/34 درصد سواد خواندن و نوشتن تا دیپلم و 3/23 درصد تحصیلات بالاتر از دیپلم داشتند.

در بین افراد تحت مطالعه تنها یک نفر (3/3 درصد) سابقه ابتلا به بیماری مؤثر بر بافت پریودنتال و 7/96 درصد بدون سابقه ابتلاء به بیماری بودند. از لحاظ سابقه اعتیاد به سیگار یا سایر مواد مخدر 3/23 درصد با سابقه اعتیاد به سیگار و 7/76 درصد بدون هیچگونه سابقه بودند.

مقایسه نحوه رعایت بهداشت دهان در بیماران طی مراحل مختلف:

از لحاظ بهداشت دهان 22 نفر (3/73%) بیماران در مرحله اول معاینه (قبل از شروع رادیوتراپی) فقط از مسواک استفاده می کردند. هیچکدام از بیماران
نخ دندان و دهانشویه مصرف نمی کردند.

در مرحله دوم معاینه 26 نفر (7/86%) بیماران مسواک، 4 نفر (3/13% ) بیماران نخ دندان و 1 نفر (33%) آنها از دهانشویه استفاده می کردند.

در مرحله سوم و چهارم مسواک زدن و کاربرد دهانشویه مشابه مرحله دوم معاینه بود، ولی 10 نفر (3/33%) بیماران از نخ دندان استفاده می کردند
(جدول 1).

طبق جدول 1 و براساس آزمون کوکران بین مراحل مختلف از نظر مسواک زدن (001/0 = P) و استفاده از نخ دندان (002/0= P) اختلاف معنی داری وجود داشت، به طوریکه در مرحله اول 3/73 درصد بیماران مسواک می زدند و هیچکدام از نخ دندان استفاده نمی کردند که در مرحله آخر معاینه این مقادیر به 7/86 و 3/33 درصد افزایش یافت.

در بین مراحل مختلف از لحاظ مصرف دهانشویه اختلاف معنی داری وجود نداشت.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول 1: توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه برحسب رعایت بهداشت دهان به تفکیک مراحل مختلف

مراحل معاینه

مسواک زدن

نخ دندان

دهانشویه کلرهگزیدین

درصد

( تعداد)

درصد (تعداد)

درصد

( تعداد)

1

3/73

 (32 )

0

  (0)

0

  (0)

2

7/86  (26)

3/13

 (4)

3/3

 (1)

3

7/86  (26)

3/33   (10)

3/3

 (1)

4

7/86  (26)

3/33   (10)

3/3

 (1)

نتیجه آزمون (cochran)  کوکران

 

001/0P= 

 

002/0P=

 

36/0P=

 

 

 

بررسی وضعیت مخاط دهان افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف:

براساس نتایج بدست آمده، در مرحله اول معاینه هیچ یک از بیماران سوزش مخاط دهان نداشتند که این میزان در مرحله دوم معاینه به 3/23% افراد و در مرحله سوم به 7/86% و در مرحله نهایی تا 7/96% افزایش یافت.

طبق آزمون (کوکران) از نظر سوزش بین مراحل مختلف معاینه تفاوت وجود داشت که اختلاف بدست آمده از لحاظ آماری معنی دار بود (001/0= P).

براساس یافته های جدول 2 از نظر وجود زخم در دهان بیماران نیز بین مراحل مختلف اختلاف
معنی داری وجود دارد (001/0=P)، به طوری که قبل از شروع رادیوتراپی در معاینه اول فقط 3/3 درصد از بیماران زخم دهانی داشته اند که این میزان به 30% درصد در مرحله دوم و3/83% در مرحله سوم و90% در مرحله انتهایی می رسد.

همچنین طبق جدول 2 در مرحله ابتدایی معاینه هیچکدام از بیماران موکوزیت نداشتند که در مرحله دوم به 7/66 درصد و در مرحله سوم به 7/86 درصد و در مرحله چهارم به 100 درصد افراد می رسد.

براساس آزمون کوکران این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود (001/0= P).

براساس آزمون Cochran از نظر بروز کاندیدوزیس بین مراحل مختلف اختلاف معنی دار آماری وجود دارد به طوریکه در مرحله اول معاینه کاندیدوزیس در بیماران مشاهده نشد در صورتیکه در مرحله آخر 3/33% افراد دچار کاندیدوزیس شدند.

از لحاظ ایجاد ANUG[5] و پرلش[6] در بیماران بین مراحل مختلف تفاوت آماری معنی داری وجود نداشت.

ارزیابی شاخص های لثه ای و پریودنتال افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف:

بر اساس یافته های جدول 3، در مراحل مختلف معاینه، بین میزان تحلیل لثه و اندکس لثه ای اختلاف معنی دار آماری وجود نداشت.

اندکس خونریزی لثه ای و پلاک اندکس این بیماران در مراحل مختلف درمان تغییر کرده است. تفاوت این سه اندکس بین مراحل مختلف از لحاظ آماری
معنی دار می باشد.

ارزیابی شاخص های لثه ای و پریودنتال افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف به تفکیک جنس:

با کنترل متغیر جنس بین مراحل مختلف اندکسهای
لثه ای و پریودنتال آزمون به عمل آمد که اختلاف بدست آمده در اندکس های PBI وPlI پلاک وPI پریودنتال از لحاظ آماری معنی داربود و در اندکس GR و GI این اختلاف معنی دار نبود.

همچنین با کنترل متغیر جنس در هیچکدام از اندکس ها اختلاف معنی داری وجود نداشت.

 

 

 

 

 

جدول 2 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب وضعیت مخاط دهان به تفکیک مراحل مختلف


مراحل معاینه

وجود سوزش

وجود زخم

وجود موکوزیت

وجود کاندیدا

وجود ANUG

وجود پرلش

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

1

0

0

3/3

1

0

0

0

0

3/23

7

7/16

5

2

3/23

7

30

9

7/66

20

7/16

5

3/23

7

3/13

4

3

7/86

26

3/53

16

7/86

26

20

6

3/23

7

20

6

4

7/96

29

90

27

100

30

3/33

10

3/23

7

7/26

8

نتیجه آزمون کوکران Cochran

P

Q

P

Q

P

Q

P

Q

P

Q

P

Q

001/0

2/56

001/0

9/39

001/0

8/53

002/0

15

1

0

08/0

5/6

 

 

 

 

 

 

 

جدول 3 : مقایسه میانگین شاخصهای لثه ای و پریودنتال افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف

مراحل معاینه

اندکس GR

اندکس PBI

اندکس پلاک PlI

اندکس GI

اندکس PI پریودنتال

1

29/0 ± 24/0*

44/0 ± 81/0

37/0 ± 05/1

26/0 ± 97/0

83/0 ± 15/1

2

30/0 ± 26/0

46/0 ± 86/0

29/0 ± 94/0

28/0 ± 97/0

79/0 ± 12/1

3

30/0 ± 24/0

46/0 ± 83/0

41/0 ± 90/0

31/0 ± 01/1

71/0 ± 05/1

4

30/0 ± 26/0

47/0 ± 87/0

39/0 ± 94/0

32/0 ± 03/1

73/0 ± 23/1

نتیجه آزمون *MANOVA

P

F

P

F

P

F

P

F

P

F

41/0

95/0

001/0 <

7/8

01/0

7/3

24/0

4/1

001/0<

15


                                                                * Multi variate analysis of variance

 

 


 

 

جدول 4: مقایسه میانگین شاخصهای لثه ای و پریودنتال افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف به تفکیک جنس

مراحل معاینه

جنس

اندکس GR

اندکس PBI

پلاک اندکس PlI

اندکس GI

پریودنتال اندکس PI

1

مذکر

32/0±27/0

47/0±80/0

26/0±08/1

32/0±92/0

01/1±3/1

مونث

28/0±22/0

42/0±83/0

47/0±02/1

17/0±90/0

54/0±94/0

2

مذکر

28/0±22/0

48/0±87/0

21/0±01/1

33/0±02/1

96/0±28/1

مونث

33/0±30/0

44/0±84/0

35/0±89/0

21/0±03/1

59/0±97/0

3

مذکر

32/0±25/0

48/0±79/0

40/0±96/0

32/0±92/0

80/±13/1

مونث

30/0±22/0

44/±88/0

43/0±84/0

28/0±11/1

61/0±96/0

4

مذکر

33/0±30/

53/0±86/0

31/0±98/0

34/0±94/0

86/0±39/1

مونث

28/0±22/0

44/0±88/0

45/0±91/0

29/0±10/1

58/0±09/1

نتیجه آزمون GLM

مراحل

P

F

P

F

P

F

P

F

P

F

45/0

87/0

001/0<

4/8

01/0

68/3

28/0

3/1

001/0<

4/14

جنس

38/0

02/1

70/0

86/0

38/0

02/1

74/0

41/0

69/0

47/0


 

 

 


بحث:

از آنجا که رادیوتراپی ناحیه سر و گردن می تواند عوارضی را در بیماران ایجاد کند که بر حال عمومی بیمار، تغدیه و پیشرفت بهبودی بیمار تأثیر گذار باشد و در مواردی حتی باعث قطع درمان با اشعه گردد، بر آن شدیم تا با انجام این مطالعه بتوانیم میزان تأثیر دوزاژ مختلف اشعه را در ایجاد عوارض ناشی از آن بررسی کنیم.

بطور کلی تمام بیمارانی که تحت رادیوتراپی سر و گردن قرار می گیرند، دچار عوارض دهانی می شوند. میزان ایجاد این عوارض به دوز اشعه بستگی دارد(5).

عموماً اعتقاد براین است که رادیاسیون با ایجاد تداخل در میتوز سلولی، موجب کاهش تعداد سلولهای طبقه بازال شده و به تدریج در طی زمان آتروفی مخاط حادث می گردد. آتروفی ایجاد شده سبب ایجاد درد و سوزش در بیماران می شود. نتایج مطالعه حاضر نیز مبین این مطلب است به طوری که 7/96 درصد از بیماران تحت مطالعه دچار سوزش مخاط دهان و درد شدند. با افزایش دوز اشعه بر میزان سوزش مخاط دهان بیماران افزوده شد. یعنی به موازات بالا رفتن میزان دوزاژ اشعه، اثرات آن روی بافت ها افزایش می یابد(19و5).

برآورد موکوزیت دهانی در طی درمان کانسر حدود 100 درصد برای بیمارانی است که رادیوتراپی سر و گردن می شوند(5). طی بررسی Berger در زمینه ایجاد موکوزیت در بیماران تحت رادیوتراپی سر و گردن، تمامی افراد مورد مطالعه دچار موکوزیت گردیدند(20). در این تحقیق نیز همه بیماران در انتهای درمان رادیوتراپی دچار موکوزیت شدند. (موکوزیت تعریف شده در این بررسی، قرمزی و اریتم ناشی از رادیوتراپی است).

قارچ کاندیدا آلبیکانس جزء فلور طبیعی دهان است که 88-80 درصد از افراد سالم این قارچ را در دهان خود دارند و بدون داشتن علایم بیماری، ناقل آن هستند. تظاهر این عفونت در بیماران بعد از رادیوتراپی بسیار شایع است و بیشتر از 80 درصد این افراد عفونت با این قارچ را نشان می دهند(13و4و1). در مطالعه انجام شده فقط 3/33 درصد از بیماران در مرحله انتهایی درمان رادیوتراپی (در معاینه چهارم) دچار عفونت کاندیدایی شدند. علت اختلاف بروز کاندیدا بین این مطالعه با مطالعات دیگر می تواند تفاوت در تعداد نمونه های مورد ارزیابی و یا استفاده از قطره نیستاتین حین درمان در برخی از بیماران باشد.

در نتیجه کشت نمونه آزمایشگاهی کاندیدا طی دو مرحله (قبل از شروع رادیوتراپی و در هفته سوم درمان) تفاوت آماری معنی داری وجود نداشت که دلیل آن نیز می تواند تعداد کم نمونه ها یا
نیستاتین تراپی بیماران باشد.

بروز ANUG و پرلش (شقاق گوشه لب) بین مراحل مختلف، تفاوت معنی داری از لحاظ آماری نداشتند. این بدان معناست که رادیوتراپی سر و گردن در ایجاد این دو عارضه تأثیر قابل توجهی (حداقل در این مدت زمان) ندارد. منابع مختلف در اتیولوژی ANUG، وجود بیماری سیستمیک ضعیف کننده، نقص تغذیه ای و استعمال دخانیات را مطرح می کنند. از آنجا که بیماران مورد مطالعه دچار ضعف جسمانی شدیدی نشدند، لذا بروز ANUG در آنها مشاهده نگردید. در مطالعه Sonis نیز بروز ANUG در افراد مورد بررسی ملاحظه نشد. البته باید ذکر نمود بیماران تحت مطالعه وی بدخیمی در ناحیه ای به غیر از سر و گردن داشتند(21).

پرلش با علایمی چون سوزش، قرمزی و ایجاد شیار یا شقاق در گوشه لب مشخص می شود که به خاطر وجود منبع عفونی ( کاندیدا آلبیکانس) در دهان و کاهش ارتفاع اکلوزالی و تراوش بزاق در چین های عمیق گوشه دهان بوجود می آید.

در خصوص وضعیت لثه ای بیماران، پلاک اندکس (PII)، پریودنتال اندکس (PI) و اندکس خونریزی لثه ای (PBI) در مراحل مختلف، تفاوت آماری معنی داری داشتند.

از میزان پلاک اندکس در مراحل مختلف کاسته
می شود که دلیل آن می تواند رعایت بهداشت دهان مناسب تر توسط بیمار باشد. این امر در نتیجه
آموزش های بهداشت دهان (O.H.I)[7] در طی جلسات معاینه محقق گردید.

همچنین طی این مطالعه، میزان پریودنتال اندکس در مراحل مختلف، افزایش نشان میدهد که افزایش این اندکس می تواند حاکی از تحت تأثیر قرار گرفتن پریودنشیوم و به تعویق افتادن پتانسیل ترمیم و تخریب پریودنتال باشد. یعنی بافت های سیستم پریودنشیوم نظیر بقیه بافت های بدن از رادیاسیون تأثیر می پذیرند.

مطالعه Galler در سال 1992 برروی بیماران، افزایش تخریب پریودنتال، تحلیل لثه و ایجاد لقی و افزایش عمق پاکت را نشان می دهد(14). Epstein نیز افزایش تخریب بافت پریودنشیوم، از دست رفتن چسبندگی و تحلیل لثه را در بیماران تحت مطالعه خویش مشاهده نمود(17).

در بیماران تحت رادیوتراپی ممکنست
خونریزی های لثه ای و زیر مخاطی به دنبال تروماهای کوچک (گاز گرفتن زبان یا مسواک زدن)
رخ دهد. این وضعیت در بیمارانی که دچار ترومبوسایتوپنی شده اند مشاهده می شود. در بهداشت دهانی نامناسب خونریزی های لثه ای بدتر
می شود(1). در مطالعه ما نیز PBI بیماران افزایش نشان می دهد. Markitziu در تحقیقی مشابه، کاهش خونریزی را گزارش نمود و علت آن را ایسکمی ناشی از رادیاسیون دانست. علت این مسأله را می توان تفاوت در زمان انجام مطالعه دانست زیرا مطالعه وی طی هفت سال روی بیماران صورت پذیرفت(15).

در مطالعه Watzinger میزان جینجیوایتیس در بیماران افزایش پیدا کرد که وی آن را با بهداشت دهانی ضعیف بیماران توجیه کرد(16). اندکس لثه ای بیماران تحت مطالعه بین مراحل مختلف افزایش نشان می دهد که بیانگر افزایش التهاب لثه ها یا جینجیوایتیس در بیماران می باشد.

باتوجه به اینکه پلاک اندکس بیماران کاهش یافته ولی وضعیت آماس و التهاب لثه ای بیشتر شده است، پس ایجاد آماس لثه ای در گروه بیماران را بیش از آنکه به تجمع پلاک مرتبط سازیم باید به تأثیر رادیاسیون روی لثه ربط دهیم. چه بسا اگر رعایت بهداشت بیماران نامناسب تر بود، جینجیوایتیس بسیار شدیدتری در بیماران مشاهده می گردید.

از آنجا که ایجاد تحلیل لثه و لقی دندانها بیشتر در رابطه با اثرات دیررس اشعه بروز می کند و زمان انجام این مطالعه کوتاه بود لذا هیچ یک از این دو عارضه مشاهده نگردید. جهت بررسی آنها نیاز به صرف مدت زمان طولانی تری می باشد.

در برخی مطالعات شدت بروز عوارض رادیوتراپی نظیر موکوزیت در افراد مؤنث بیشتر ذکر شده است، ولی در مطالعه حاضر این عوارض بین دو جنس بروز یکسانی را داشتند.

نتیجه گیری:

شدت برخی عوارض ناشی از رادیوتراپی روی مخاط دهان و لثه در جامعه مورد بررسی، با افزایش دوزاژ اشعه، بیشتر گردید. در مورد آن دسته از عوارض که طی این مطالعه تغییری در شدت بروز آنها رخ نداد، پیشنهاد می شود که:

اولاً : مطالعات گسترده تری جهت دستیابی به نتایج کاربردی با صرف زمان طولانی تر انجام شود.

ثانیاً: مطالعات جامع تری با تعداد نمونه های بیشتر انجام شود.

ثالثاً: جهت ارزیابی دقیق تر وضعیت پریودنتال بیماران از رادیوگرافی های مختلف (نظیر: پره آپیکال و O.P.G) استفاده گردد.



[1]. Herpes simplex virus

[2]. R= Gingival Recession شاخص تحلیل لثه ای                          

    PBI= Papillarv Bleeding Index شاخص خونریزی پاپیلری     

    PI= Periodontal Index   شاخص تخریب پریودنتال                    

    PlI= Plaque  Indexشاخص ارزیابی پلاک میکروبی                          GI= Gingival  Index شاخص آماس لثه ای                         

[3]. General linear model: GLM

[4]. Cochran

[5]. Acute necrotizing ulcerative gingivitis

[6]. Perleche

[7]. Oral hygiene instruction.

  1. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised Patient.
    6th ed. St  Louis: Mosby; 2002. P. 387.
  2. Gellrich N, Suarez M, Bremerich A. Characteristics of oral cancr in a central European Population Defining the dentist’s role. J Am Dent Assoc 2003; 134: 307-10.
  3. Shafer WG, Hine MK, Levy BM, Tomich CE. A textbook of oral pathology. 4th ed. Philadelphia: Saunders Co; 1983. P. 562.
  4. Andrews N, Griffiths C. Dental complications of head and neck radiotherapy. Aust Dent J 2001; 46: 88-94.
  5. Devita VT, Samuel JR, Rosenberg SA. Oral complications. In: Berger AM, Kilroy TJ. Cancer. 6th ed. Philadelphia: Lippicncott Williams & Wilkins; 2001. P. 2881.
  6. Rodney H, Mcbrid W. Biologic basis of Radiation therapy. In: Perez C, Brady L. Principle and practice of radiation oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincoll Ravon; 1998. P. 79.
  7. Carl W. Local radiation and systemic chemotherapy: Preventing and managing the oral complications. J Am Dent Assoc 1993; 124: 119-23.
  8. Greenberg MS, Glick M. Burket’s oral medicine deagnosis & treatment. 10th ed. Hamilton: Bc Decker; 2003. P. 94, 220.
  9. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology principles and interpretation. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2000. P. 30.
  10. Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2002. P. 198.
  11. Robbins MR. Oral care of the patient receiving radiation therapy. In: Ord RA, Blanchaert RH, editors. Oral cancer. 3rd ed. Chicago: Quintessence Publishing Co; 2000. P. 149.
  12. Shrout M. Managing patients undergoing radiation. J Am Dent Assoc 1991; 122(5): 69-70.
  13. Silverman S, Luangjarmekorn L, Greenspan D. Occurrence of oral candida in irradiated head and neck cancer patients. J Oral Med 1984; 39: 194-6.
  14. Galler C, Epstein J, Guze K. The development of osteoradionecrosis from sites of periodontal disease activity. J Periodont 1992; 63: 310-6.
  15. Markitziu A, Zafiropoulos G, Tsalikis L, Cohen L. Gingival health and salivary function in head and neck irradiated patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: 427-33.
  16. Watzinger F, Ewers R, Henninger A. Endosteal implants in the irradiate lower jaw. J cranio-maxillofac surg 1996; 24: 237-44.
  17. Epstein JB, Lunn R, Le N, Stevenson P. Periodontal attachment loss in patients after head and neck radiation therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 86: 673-7.
  18. Granstrom G. Radiotherapy, osseointegration and hyperbaric oxygen therapy. J Periodont 2000, 2003; 32: 145-62.
  19. Hall EJ. Radiobiology for the Radiobiologist. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. P. 5,13,104, 397.
  20. Berger R. Prevention and treatment of oral mucosit in cancer patient’s. Best practice 1998; 2(3): 1-6.
  21. Sonis S, Kunz S. Impact of improved dental service on the frequency of oral complications of cancer therapy for patients with non-head-and-neck malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 65: 19-22.