بررسی آزمایشگاهی تأثیر "tug-back" بر سیل آپیکالی در درمان ریشه

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه اندودنتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

2 دندانپزشک

چکیده

مقدمه:
هدف نهایی در درمان ریشه دندان، ایجاد یک سیل کامل در سراسر طول کانال ریشه و تطبیق هر چه بهتر ماده پرکردگی با دیواره کانال می‌باشد. یکی از مواردی که به منظور ایجاد و حفظ سیل آپیکالی در روشهای متداول پرکردن کانال ریشه بیان شده است، وجود تاگ ـ بک (tug-back) در گوتای اصلی است.  لیکن توافق نظر کاملی در مورد لزوم رعـایت تاگ ـ بک در گوتای اصلی وجود ندارد. هدف از انجام این مطالعه ارزیابی آزمایشگاهی تأثیر  تاگ- بک بر کیفیت سیل آپیکالی دندانهای درمان ریشه شده بود.
مواد و روش ها:
این مطالعه به صورت تجربی و از نوع آزمایشگاهی بود. از 70 دندان تک کاناله تازه کشیده شده استفاده شد. تاج دندان‌ها قطع شد و کانال ریشه به روش "step-back" و به کمک گیتس گلیدن و رعایت Apical patency، آماده سازی شد. از هیپوکلریت سدیم 5/2 درصد به منظور شستشوی کانال استفاده گردید. دندان‌ها به 2 گروه 32 تایی آزمایشی تقسیم شدند. گروه اول با ایجاد تاگ ـ بک و گروه دوم بدون وجود تاگ ـ بک، در گوتای اصلی، به روش تراکم جانبی پرشدند. 2 گروه 3 تایی شاهد مثبت و منفی نیز در نظر گرفته شد. نمونه‌ها به مدت 3 روز در انکوباتور در رطوبت 100 درصد و دمای 37 درجه سانتی گراد قرار گرفتند. سپس تمام سطح دندان‌ها به جز 2 میلی متر انتهای ریشه، توسط دو لایه لاک ناخن و یک لایه موم چسب پوشانده شد و دندانها به مدت یک هفته در متیلن بلو 2 درصد قرار داده شدند. سپس دندان‌ها در جهت طولی دو نیمه شدند و بیشترین میزان نفوذ خطی رنگ متیلن بلو به داخل کانال بوسیله استریومیکروسکوپ با بزرگنمایی اولیه x8 توسط دو نفر جداگانه اندازه‌گیری و میانگین آن ثبت گردید. یافته‌ها به کمک آزمون  T-student بررسی آماری شدند.
یافته ها:
میـانگین نفـوذ رنگ در گـروه دارای تاگ ـ‌ بک برابر 140/2±918/6 میلی‌متـر و میانگین نفـوذ رنگ در گروه بـدون تـاگ- بک بـرابـر 929/1±110/8 میلـی‌متر بـود. اختـلاف بیـن این دو گـروه از نظر آماری معنی‌دار بـود (02/0=P).
نتیجه گیری:
براساس یافته‌های این مطالعه، وجود تاگ ـ‌ بک در گوتای اصلی هنگام درمان ریشه باعث افزایش سیل آپیکالی می‌گردد. لذا توصیه می‌شود هنگام پرکردن کانال ریشه دندان، نسبت به ایجاد تاگ ـ بک در گوتای اصلی وقت و حوصله کافی صرف شود.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

An invitro study of the influence of "tug-back" on the apical seal in root canal therapy

نویسندگان [English]

  • Masoud Saatchi 1
  • Fatemeh Rostami 2
1 Assistant Professor, Dept. of Endodontics, Dental School, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran
2 Dentist
چکیده [English]

Introduction:
The final objective of root canal therapy is to create a complete seal along the length of the root canal system from the coronal opening to the apical termination and to accomplish the best adaptation from obturation material with canal walls. The tug-back of the master cone is recommended to provide apical seal. The purpose of this study, was to determine the influence of tug-back on the quality of the apical seal.
Materials & Methods:
In this experimental in vitro study, seventy single canal teeth were selected. The crowns were removed, the canals were prepared using a step-back instrumentation technique. Patency of the apical foramen was maintained and the teeth were divided into 2 experimental groups of 32. In the first group obtruration was achieved by tug-back in master cone and in the second group without tug-back using lateral condensation technique. Six teeth were used as control group, out of which three served as negative and three as positive controls. The teeth were placed in 100% humidity and 37°c for three days. The roots of the teeth were coated with two layers of nail varnish and one layer of stick wax except for the 2mm of apical end. Teeth were immersed in methylenblue 2% solution for one week and finally the teeth were sectioned vertically. The depth of maximum dye penetration for each tooth was recorded by two evaluators with stereomicroscope. All results were submitted for statistical analysis using Student’s t-test.
Results:
The mean linear dye penetration for experimental group with tug-back in master cone was 6.9182.140 mm while this was 8.110±1.929mm in the group without tug-back. This difference was statistically significant (P=0.02). 
Conclusion:
The results of this study showed that the tug-back in master cone provided a significantly better apical seal.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Tug-back
  • Apical Seal
  • master cone
  • lateral condensation

مقدمه:

مهر و موم کردن کانال ریشه در تمام ابعاد جزء اهداف اصلی درمان ریشه است. بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که علت اصلی شکست درمان ریشه، پرکردگی ناقص کانال و ایجاد ریزنشت در آن است(2و1). به علت پیچیدگی آناتومی کانال ریشه، با پیشرفته‌ترین وسایل و تکنیک‌های پاکسازی نیز نمی‌توان کانال را کاملاً از وجود باکتری‌ها و مواد محرک پاک کرد(3). این مواد به عنوان یک منبع محرک بالقوه در کانال ریشه باقی می‌مانند و ممکن است باعث عدم موفقیت درمان شوند. بنابراین دندانپزشک علاوه بر دقت در پاکسازی و شکل‌دهی کانال باید به روشی کانال ریشه دندان را بوسیله گوتاپرکا پر کند که مهر و موم سه بعدی در جهت آپیکال، کرونال و لترال ایجاد شود.

روش‌های مختلفی جهت پرکردن کانال ریشه دندان معرفی شده است. همچنین، مطالعات مختلفی جهت مقایسه قدرت سیل کنندگی این روش‌ها انجام گردیده است(8-4). روش تراکم جانبی یکی از رایج‌ترین روش‌های پرکردن کانال ریشه می‌باشد. در این روش بیان شده است که گوتای اصلی باید خصوصیتی به نام تاگ -‌ بک داشته باشد. تاگ - بک احساس مقاومت کششی در هنگام خروج گوتای اصلی از داخل کانال ریشه است. وقتی گوتای اصلی در داخل کانال ریشه قرار می‌گیرد باید در 1 تا 3 میلی‌متری آپیکالی با دیواره‌های کانال تماس داشته باشد، بطوری که در برابر فشار خروجی مقاومت مختصری از خود نشان دهد(9). در واقع گوتای اصلی به گونه‌ای انتخاب می‌شود که با دیواره‌های کانال در قسمت آپیکالی تطابق داشته باشد.Allison و همکاران، تأثیر تطابق گوتای اصلی بر سیل آپیکالی کانال را بررسی کردند. در مطالعۀ آنها وجود یا عدم وجود تاگ - بک اثری بر سیل آپیکالی کانال نداشت(10). Guttman وجود
تاگ ـ بک را در پرکردن کانال ریشه یک نیاز لازم و ضروری نمی داند(11). Weine در مورد الزامی بودن تاگ - بک تردید می کند و معتقد است که در کانال های ظریف تر امکان به دست آوردن تاگ ـ بک مشکل به نظر می رسد و بر Flare بودن نهایی کانال ها تکیه
می کند(12). همچنین منصف و هنردار اثر تاگ ـ بک را بر سیل آپیکالی بررسی نمودند و بیان داشتند که در روش تراکم جانبی، وجود تاگ - بک در کیفیت سیل آپیکالی موثر است(13). با توجه به اهمیت ویژه سیل آپیکالی در درمان ریشه دندان و وجود مطالعات اندک و نظرات متفاوت در زمینۀ تأثیر تاگ ـ بک بر سیل آپیکالی کانال، هدف از انجام این مطالعه بررسی نقش تاگ - بک بر کیفیت سیل آپیکالی دندان‌های درمان ریشه شده بود.

مواد و روش‌ها:

این مطالعه به صورت تجربی و از نوع آزمایشگاهی و جمعیت مورد مطالعه 70 عدد دندان تک کاناله تازه کشیده شده بود. شرط ورود به مطالعه نداشتن پوسیدگی‌ وسیع سطح ریشه، کلسیفیکاسیون، تحلیل داخلی، انحناء شدید، آپکس باز و داشتن فایل اولیه حداقل برابر فایل شماره 20 بود. دندان‌ها 24 ساعت در محلول هیپوکلریت سدیم 25/5 درصد قرار داده شدند. سپس جرم و الیاف پریودنتال سطح ریشه توسط قلم کورت پریودنتال حذف گردید و دندان‌ها تا هنگام آزمایش درون ظرف حاوی سرم فیزیولوژیک نگهداری شدند. جهت اطمینان از شرایط ورود به مطالعه، رادیوگرافی اولیه تهیه شد. تاج دندان‌ها توسط دیسک الماسی (D&Z , Germany) قطع شد. جهت اندازه‌گیری طول کارکرد ابتدا فایل شماره 15 (Switzerland، Maillefer) به اندازه‌ای در داخل کانال قرار داده شد که نوک فایل از انتهای آپکس مشاهده شود. طول کارکرد برابر یک میلی‌متر کوتاه تر از این اندازه تعیین گردید. آماده‌سازی کانال ریشه با استفاده از روش
"step-back" تا فایل اصلی شماره 40 و گشادسازی تا فایل شماره 80 انجام شد. از گیتس گلیدن شماره 2، 3، 4 (Switzerland، Maillefer) جهت گشادسازی نیمة تاجی کانال ریشه استفاده شد. فایل شماره 10 جهت رعایت Apical patency مورد استفاده قرارگرفت. برای شستشوی کانال ریشه در فواصل تعویض هر فایل از هیپوکلریت 5/2 درصد استفاده گردید. سپس کانال ریشه‌ها با استفاده از کن‌ کاغذی (آریادنت، ایران) خشک شد و دندان‌ها به طور تصادفی به دو گروه
32 تایی آزمایش و دو گروه 3 تایی شاهد مثبت و منفی تقسیم شدند.

گروه اول: شامل 32 دندان و گوتای اصلی (Korea، DiaDent) به گونه‌ای انتخاب شد که دارای  تاگ - ‌بک  باشد. وجود  تاگ - ‌بک  در گوتای اصلی با حس لامسه (Tactile test) و مطلوب بودن طول آن با استفاده از رادیوگرافی و مشاهدة مستقیم تأیید شد.

گروه دوم: شامل 32 دندان و گوتای اصلی به گونه‌ای انتخاب شد که فاقد  تاگ ـ ‌بک باشد.

کانال ریشه دندان‌ها در هر دو گروه آزمایشی با استفاده از سیلر ZOE خالص (گلچای ـ ‌ایران) و به روش تراکم جانبی با استفاده از اسپریدر انگشتی (Switzerland، Maillefer)  با گوتاپرگا پر شد. برای ارزیابی وضعیت پرکردگی کانال‌ها، از هر نمونه رادیوگرافی نهایی به عمل آمد و پس از تأیید پرکردگی، با استفاده از پلاگر داغ، گوتاپرکا از 3 تا 4 میلی‌متر ابتدای کانال خارج گردید و خمیر پانسمان کلتوزول (Switzerland ، Coltene) در داخل حفره قرار داده شد. دندان‌ها به مدت 3 روز در انکوباتور در رطوبت 100 درصد و دمای 37 درجه سانتی‌گراد نگهداری شدند تا سیلر سخت شود. سپس سطح ریشه دندان‌ها در دو گروه آزمایشی، توسط 2 لایه لاک ناخن و یک لایه موم چسب، بجز 2 میلی‌متر انتهای ریشه، پوشانده شد. در گروه شاهد مثبت و منفی کانال ریشه دندان‌ها توسط گوتاپرکا پر نشد. در گروه شاهد مثبت سطح ریشه دندان‌ها بجز 2 میلی‌متر انتهای ریشه با 2 لایه لاک ناخن و یک لایه موم چسب پوشانده شد و در گروه شاهد منفی تمام سطح ریشه دندان توسط 2 لایه لاک ناخن و یک لایه موم چسب پوشانده شد. تمام دندان‌ها به مدت یک هفته در رنگ متیلن بلو 2 درصد در حرارت 37 درجه سانتیگراد در انکوباتور قرارگرفتند. سپس دندان‌ها توسط دیسک الماسی (D&Z , Germany) در جهت باکولینگوالی به دو نیمه تقسیم شدند. برای اندازه‌گیری میزان نفوذ طولی رنگ متیلن بلو به داخل کانال ریشه از دستگاه استریومیکروسکوپ با بزرگنمایی اولیه 8 استفاده شد (تصویر 1). میزان نفوذ رنگ برحسب میلی‌متر توسط دو نفر که از چگونگی پرشدن نمونه‌ها آگاهی نداشتند، بطور جداگانه اندازه‌گیری و میانگین عددی آن ثبت گردید. از آزمون T-student جهت بررسی آماری یافته‌ها استفاده شد.

 

 

 

تصویر 1 :  بررسی ریزنشت آپیکالی به روش نفوذ رنگ

 

یافته ها:

نفوذ رنگ در تمام نمونه های مورد آزمایش به درجات متفاوتی وجود داشت. در اغلب موارد نفوذ رنگ در حد فاصل سیلر و دیواره عاجی کانال ریشه ایجاد شده بود. میانگین نفوذ رنگ در گروه دارای
تاگ ـ ‌بک  برابر 140/2 ±918/6  میلی متر بود. میانگین نفوذ رنگ در گروه بدون تاگ ـ ‌بک  برابر 929/1±110/8 میلی متر بود (جدول 1). این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود (022/0=P). در گروه شاهد مثبت، ماده رنگی در تمام طول کانال ریشه نفوذ داشت. در گروه شاهد منفی هیچگونه نفوذ ماده رنگی به داخل کانال ریشه دیده نشد.

 

 

 

جدول 1: مقایسه میانگین ریزنشت در دو گروه مورد آزمایش برحسب میلی‌متر

دامنه

انحراف معیار

میانگین ریزنشت

گروه

حداقل

حداکثر

15/4

60/11

140/2

918/6

دارای

تاگ ـ‌ بک

98/4

60/11

929/1

110/8

بدون

تاگ ـ بک

 

بحث:

حدود 60 درصد از شکست‌های درمان ریشه به علت پرکردگی ناقص و فقدان سیل کانال ریشه می‌باشد(1). به همین دلیل بخش زیادی از مطالعات اندودنتیکس پیرامون مواد، وسایل و روش‌هایی است که بتواند کانال ریشه دندان را بهتر سیل کند. روش‌های زیادی مانند نفوذ مادة‌ رنگی، رادیوایزوتوپ، الکتروشیمیایی، انفیلتراسیون مایع، نفوذ میکروبی، اتورادیوگرافی و میکروسکوپ الکترونی جهت بررسی میزان ریزنشت و ارزیابی کیفیت سیل کانال ریشه بیان شده است. در این مطالعه از روش نفوذ رنگ استفاده گردید. این روش به علت سادگی آن و اعتبار کافی در نتایج بدست آمده، بیشترین کاربرد را دارد(14). هرچند به اعتقاد برخی محققان اندازه‌ ذرات رنگ و یا امولسیون حاصل از محلول‌های رنگی بسیار کوچکتر از اندازه میکروارگانیسم‌ها و یا فرآورده‌های ناشی از آنها می‌باشد و این مسئله می‌تواند میزان ریزنشت را بیشتر از میزان آن در شرایط کلینیک نشان دهد(15)، ولی ترابی نژاد و همکاران معتقدند، هنگامی که یک مادة پرکننده به مولکول‌های کوچک رنگ اجازه عبور ندهد، می‌تواند از نشت مولکول‌های بزرگتر مانند باکتری و محصولات آن نیز جلوگیری کند(16). در مطالعه Kucukay و همکاران مشخص گردید که در آزمایشات نفوذ رنگ، سانتریفوژ کردن یا نکردن نمونه‌ها در رنگ، تأثیری در میزان نفوذ رنگ ندارد(17). در مطالعه حاضر نیز از سانتریفوژ استفاده نشد.

در هنگام پرکردن کانال ریشه دندان، گوتای اصلی باید در 1 تا 3 میلی‌متر انتهای کانال با دیواره عاجی تطابق کامل داشته باشد. این تطابق باعث ایجاد احساس گیر اصطکاکی هنگام خارج کردن گوتای اصلی از داخل کانال می‌شود که به آن تاگ - بک گفته می‌شود. در مطالعه حاضر مشاهده گردید که دندان‌هایی که گوتای اصلی دارای تاگ ـ‌ بک بود ریزنشت کمتری نسبت به دندان‌هایی که گوتای اصلی فاقد تاگ - بک بود داشتند.  Allison و همکاران مطالعه‌ای را جهت مشخص نمودن تأثیر تاگ -‌ بک بر سیل آپیکالی انجام دادند و نتیجه گرفتند که وجود یا عدم وجود تاگ - بک در گوتای اصلی، تأثیری بر سیل آپیکالی ندارد(10). نتایج آنها با نتایج ما مغایرت داشت. دلیل این مغایرت ممکن است به علت استفاده نکردن از Patency file در مطالعه  Allison و همکاران باشد. در صورت استفاده نکردن از Patency file، آماده‌سازی آپیکالی کانال ممکن است به شکل Apical stop باشد. در مطالعة حاضر از فایل شمارة 10 به عنوان Patency استفاده شد و آماده‌سازی کانال در بخش آپیکالی بصورت Apical seat بود. همچنین روش بررسی ریزنشت در مطالعه Allison و همکاران به روش انفیلتراسیون مایع بود.Weine  اعتقادی به داشتن
تاگ ـ بک در حین پرکردن کانال ریشه دندان ندارد و دلیل خود را Flare بودن کانال ریشه مطرح می کند و اضافه می کند که به دلیل شکل کانال بعد از عمل پاکسازی، امکان به دست آوردن تاگ - بک به طور صحیح مقدور نمی باشد. وی همچنین عنوان می کند که در کانال های کوچک به ندرت قادر به ایجاد تاگ - بک خواهیـم بود و دلـیل این امـر را کوچـک بـودن فضـای کانال می داند(12).

احساس تاگ - بک الزاماً به معنی تطابق گوتای اصلی در 1 تا 3  میلی‌متر آپیکالی کانال نمی‌باشد. بلکه اگر آماده سازی و شکل‌دهی کانال ریشه به خوبی انجام نشده باشد ممکن است این احساس گیر اصطکاکی مربوط به بخش بالاتر از 1 تا 3 میلی‌متر آپیکالی کانال باشد. بنابراین آماده سازی و شکل‌دهی مطلوب کانال ریشه بعنوان شرط اولیه حائز اهمیت است.

منصف و هنردار تأثیر وجود تاگ ـ بک را بر سیل آپیکالی کانال در دو روش تراکم جانبی و تراکم عمودی بررسی کردند(13). در مطالعه آنها
Apical patency رعایت شده بود. همچنین از روش نفوذ رنگ جهت بررسی ریزنشت استفاده کردند. در مطالعه آنها مشخص شد هنگامی که از روش تراکم جانبی جهت پرکردن کانال ریشه استفاده شـود، وجـود
تاگ - بک در کیفیت سیل آپیکالی موثر است. نتایج
به دست آمده از بررسی آنها با نتایج به دست آمده از مطالعه حاضر همخوانی دارد. همچنین آنها بیان کردند که در روش تراکم عمودی، وجود تاگ - بک تأثیر چندانی در کیفیت سیل آپیکالی ندارد که می تواند به علت فشرده شدن مطلوب تر گوتاپرکا در ناحیه آپیکالی کانال ریشه در این روش باشد.

از آنجا که رایج ترین روش پرکردن کانال ریشه، روش تراکم جانبی می باشد لذا در مطالعه حاضر تأثیر تاگ - بک بر سیل آپیکالی دندان با استفاده از روش تراکم جانبی بررسی گردید.

 

 

نتیجه گیری:

براساس این مطالعه می‌توان نتیجه‌گیری کرد که وجود تاگ -‌ بک در گوتای اصلی هنگام پرکردن کانال ریشه به روش تراکم جانبی بطور مشخصی باعث افزایش کیفیت سیل آپیکالی می شود و هنگام پر کردن کانال ریشه باید دقت و حوصله کافی جهت رعایت نمودن تاگ - بک گردد. 

  1. Ingle JL, Bakland LK. Endodontics. 5th ed. London: BC Decker; 2002. P. 748.
  2. Cohen S, Burns R. Pathways of the pulp. 8th ed. St. Louis: Mosby Co; 2002. P.293.
  3. والتون، ریچارد. ترابی نژاد، محمـود. اصول و درمان های انـدودنتیـکس، متـرجمین: حسین اکبـری، آرش شجـاع صفار، ایمان مرادی. انتشارات جهاد دانشگاهی مشهد، 1381، ص. 285.
  4. Gencoglu N. Comparison of 6 different gutta-percha techniques (part II). Thermafil, JS Quick-Fill, Soft core, Microseal, System B, and lateral condensation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2003; 96(1): 91-5.
  5. Chu CH, Lo EC, Cheung GS. Outcome of root canal treatment using thermafil and cold lateral condensation filling techniques. Int Endod J 2005; 38: 179-85.
  6. Cathro PR, Love RM. Comparison of Microseal and System B, Obtura II obturation techniques. Int  Endod  J  2003; 36: 876-82.
  7. Kratchman SL. Obturation of root canal system. Dent-Clin-North-Am 2004; 48: 203-15.
  8. Bogen G. A comparison of laterally condensed gutta-percha, thermoplasticized gutta – percha, and mineral trioxide aggregate as root canal filling material. J Endod 2004; 30: 826-30.
  9. Cohen S, Burns R. Pathways of the pulp. 8th ed. St. Louis: Mosby Co; 2002. P. 319.
  10. Allison DA, Michelich RJ, Walton RE. The influence of master cone adaptation on the quality of the apical seal. J Endod 1981; 7: 61-5.
  11. Guttman JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ. Problem solving in Endodontics. 3rd ed. St. Louis: Mosby Co; 1997. P. 133.
  12. Weine FS, Kelly RF. The effectiveness of preparation procedures on original canal shape and on apical foramen shape. J Endod 1975; 1: 255-62.
  13. هنردار، کیامرث. استاد راهنما: مهدی منصف. مطالعه آزمایشگاهی تأثیر Tugback بر سیل آپیکال در اندودنتیکس. مقطع دکترای تخصصی دندانپزشکی، پایان نامه شماره 49، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، 74-1373.
  14. Wu MK, Wesselink PR. Endodontic leakage studies reconsidered. Part I: methodology, application and relevance. Int Endod J 1993; 26: 37-43.
  15. Kersten HW, Moorer WR. Particles and molecules in endodontic leakage. Int Endod J 1989; 22: 118-24.
  16. Torabinejad M, Watson TF, Pittford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endod 1993; 19: 591-5.
  17. Kucukayi K, Kucukayi S, Byitli G. Factors effecting apical leakage assessment. J Endod. 1993; 19: 362-5.