نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشجوی دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران، ساری، ایران
2 دندانپزشک، ساری، ایران
3 دانشیار، گروه رادیولوژی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران
4 استادیار، گروه اندوداننیکس، دانشکده دندانپزشکی ساری، دانشگاه علوم پزشکی مازندران، ساری، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Mandibular premolars are considered the most difficult of all teeth for endodontic treatment due to variation in the shape and the number of canals. For this reason, endodontic treatments showed the most failure rates. In this study, the number and morphology of canals of the mandibular premolar are investigated in northern cities in Iran.
Materials and methods: This cross-sectional study investigated the archived cone beam computed tomography images of patients who referred for diagnostic purposes to private centers of maxillofacial radiology. In total, 280 mandibular first premolars from 111 males and 169 females and 248 mandibular second premolars from 95 males and 154 females were investigated in this study. Data were analyzed in SPSS software (Version 2016) through descriptive statistics using frequency distribution and Chi-square test. Level of significant considered 0.05.
Result: Mandibular first premolars in males and females had one or two roots. One root premolars were the most prevalent of mandibular premolars (95.7%). Similarly, mandibular second premolars had one or two or three roots and one root premolars were the more prevalent of mandibular second premolars (97.6%). In terms of the number of canals, the majority of premolars had a single canal and were of type I. Among mandibular first premolars, types III, IV, and VII were not seen and Vertucci type VIII was the rarest. Out of mandibular second premolars types IV, VI, and VII were not observed, and Vertucci types II and IIIV were the rarest.
Conclusion: According to the results, mandibular first and second premolars in females and males are more single rooted and have a single canal. Regarding the Vertucci classification, the most prevalent type was type I.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
برای رسیدن به دبریدمان موفق ریشه دندان و پرکردن موفق آن،داشتن علم کافی در مورد آناتومی کانال های ریشه ضروری است.(1) دانستن شکل های غیرمعمول ریشه و تفاوت های نرمال در آن ها ضروری است چراکه ثابت شده است که وجود یک کانال مخروطی و فورامن اپیکال در ریشه بیشتر یک استثنا است تا یک قانون.(2) تشکیل ریشه با پرولیفراسیون اپیکالی سلول های اپی تلیال غلاف هر تویک شروع می شود.(3) این غلاف بعنوان الگوی تشکیل ریشه عمل می نماید. نحوه تکثیر سلول های غلاف به صورت ژنتیکی تعیین می شود و الگوی تکثیر آن تعیین کننده پهن یا باریک بودن مستقیم یا کرودار بودن، بلند یا کوتاه بودن و به طور کلی شکل ریشه است.(4)
پرمولرهای مندیبل اغلب به عنوان دندان های تک ریشه و تک کانال محسوب می شوند(5) ولی به علت تنوعات زیاد در شکل کانال های آنها و عدم اگاهی دندانپزشک، شکست در درمان ریشه آنها اتفاق می افتد.(5) درواقع پرمولرهای مندیبل به دلیل تنوع در شکل و تعداد کانال ها از سخت ترین دندان ها برای درمان اندو هستند به همین علت بیشترین شکست درمان اندو مربوط به این دندان ها است.(6) تنوع در آناتومی کانال بیشتر در پرمولرهای اول مندیبل دیده شده است.(7) ژنتیک و نژاد در تعداد ریشه ها و تعداد کانال ها نقش دارند. شیوع ریشه ها و کانال های اضافی در جمعیت های چینی، استرالیایی و آفریقایی Sub-Sahara African)) بیشتر است.(8)
رادیوگرافی به عنوان ابزار تشخیصی در ارزیابی تعداد، شکل ریشه و شکل کانال ریشه دندان کمک کننده است(9) و علاوه بر مزایایی چون ارزان و در دسترس بودن دارای معایبی هم می باشد. رادیوگرافی تصویر دو بعدی از ساختار سه بعدی فراهم می کند که می تواند منجر به بدشکلی آناتومیک و تغییر ابعاد در تصویر شود. در مقابل، CBCT امکان بررسی ساختارهای آناتومیک را بصورت فضایی فراهم می کند. بدون اینکه روی هم افتادگی و بدشکلی شکل و ابعاد اتفاق بیافتد.(10)
توموگرافی کامپیوتری با اشعه مخروطی (CBCT) تکنولوژی جدیدی است که در ابتدا در سال 1982 برای آنژیوگرافی معرفی و سپس برای تصویربرداری فک و صورت به کار گرفته شد. سیستم های CBCT اخیرا جهت تصویربرداری از بافت های سخت ناحیه ماگزیلوفاسیال معرفی شده اند. CBCT قادر به تامین تصاویر دقیق زیر حد میلیمتر در زمانهای اسکن کوتاه با دوز کمتر می باشد.(11) اطلاعات سه بعدی از مورفولوژی ریشه ها، اتاقک پالپ و کانال پالپ دقیق تر از رادیوگرافی داخل دهانی مهیا می کند و می توان از آن برای بررسی تعداد و مورفولوژی کانال پالپ و مسیر آن در طول ریشه در تمام سه پلن جهت طرح درمان های اندو استفاده کرد.(11)
همچنین مطالعات نشان داده است که CBCT نسبت به تصاویر معمول درک بهتری از آناتومی ریشه دندان و ساختار داخلی آن فراهم می کند.(12)
در این مطالعه سعی بر این بود با توجه به محدودیت تعداد بررسی های انجام شده در ایران، شیوع شکل کانال ریشه دندان های پره مولر پایین بوسیله CBCTدر شهرهای شمالی ایران ارزیابی شود.
مواد و روش ها
در این مطالعه توصیفی مقطعی (Cross section) از آرشیو تصاویر توموگرافی اشعه مخروطی کامپیوتری (CBCT) بیمارانی که جهت مقاصد تشخیصی درمانی، به مرکز خصوصی رادیولوژی فک و صورت مراجعه نموده بودند، استفاده شده است. 280 کلیشه CBCT مربوط به پره مولر اول مندیبل استفاده شد که 111 کلیشه مربوط به آقایان و 169 کلیشه مربوط به خانم ها بود. همینطور 248 تصویر CBCT پره مولر دوم مندیبل استفاده شد که شامل 95 مرد و 154 زن بود. تصویر این پره مولرها از نظر تعداد ریشه و تعداد کانال ها و شکل کانال بر اساس طبقه بندی ورتوچی مورد ارزیابی قرار گرفتند. بر طبق طبقه بندی ورتوچی شکل کانال ها به 8 تایپ طبقه بندی می شود. (تصویر 1)
تصویر 1 : سیستم طبقه بندی کانال ورتوچی
تمام 548 دندان پرمولر اول و دوم مندیبل طبق ضوابط زیر انتخاب شدند:
تکمیل شکل ریشه پرمولر اول و دوم مندیبل، عدم وجود ضایعه پری اپیکال، درمان ریشه، پوسیدگی عمیق، پست و رستوریشن، فقدان آپکس باز، تحلیل داخلی و خارجی و یا کلسیفیکاسیون و واضح بودن و کیفیت مناسب CBCT
کلیه تصاویر CBCT با استفاده از دستگاهCranex 3D (Soredex,Helsinky Finland),High resolution,Voxel size 130Mm,MA 6,Kvp89,Fov 6#8 cm توسط متخصص رادیولوژی فک و صورت انجام شد. تصاویر توسط رادیولوژیست با تجربه طبق اصول توصیه شده کارخانه ی سازنده ی دستگاه تهیه شد به طوری که با کمترین اکسپوژر و کمترین دوز تابشی تصاویر با کیفیت خوب حاصل شود.
سپس تصاویرCBCT توسط نرم افزار Ondemand 3D Dental پردازش شدند. ارزیابی تصاویر به این صورت انجام گرفت که مورفولوژی کانال ریشه از اوریفیس تا اپکس با کمک برش های توموگرافیک مزیودیستالی و باکولینگوالی در فواصل 1 میلی متری دیده شد. این ارزیابی توسط دو نفر (اندودنتیست و دندانپزشک عمومی) انجام گرفت و در صورت عدم اتفاق نظر برای بار سوم توسط دندانپزشک دیگر مورد بررسی قرار گرفت.
ورود داده ها در نرم افزار SPSS با ویرایش 16 انجام گرفت. توصیف داده ها با استفاده از درصد فراوانی ارایه شد. از آزمون دقیق فیشر برای مقایسه مولفه ها استفاده شد. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از درصد فراوانی و آزمون کای دو ارائه شد. سطح معنی داری 05/0 در نظر گرفته شد.
تصویر 2 : مثال از مورفولوژی مختلف ریشه پره مولرهای مندیبل بر اساس طبقه بندی ورتوچی با کمک CBCT
یافته ها
شیوع تعداد ریشه ها بر اساس جنس در جدول 1 نشان داده شده است. بر این اساس شیوع پرمولر اول مندیبل تک ریشه در جمعیت مردان 8/92 درصد و دو ریشه 2/7 درصد بود. به همین ترتیب درصد پرمولر های اول مندیبل به صورت تک ریشه 6/97 درصد و دو ریشه 6/2 درصد در جمعیت زنان بود. فراوانی پرمولر های اول مندیبل در جمعیت زنان بیشتر از مردان بود که این تفاوت از نظر آماری معنادار نبود. (069/0P=)
در جدول 2، درصد شیوع تعداد ریشه های پرمولر های دوم مندیبل بر اساس جنس دیده می شود. به این صورت شیوع شکل ریشه در پرمولر دوم مندیبل در جمعیت مردان به ترتیب، تک ریشه 7/94 درصد، دو ریشه 16/3 درصد، سه ریشه 1/2 درصد بود. در جمعیت زنان شیوع پرمولر های تک ریشه 35/99 درصد و دو ریشه 061/0 درصد بود. این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود. (039/0P=)
شیوع تعداد کانال ها (جدول 3) در پرمولرهای اول مندیبل در جمعیت مردان به ترتیب، تک کانال 4/87 درصد، دو کانال 75/11 درصد و سه کانال 9/0 درصد و در جمعیت زنان تک کانال 3/92 درصد و دو کانال 7/7 درصد بود. بنابراین شیوع پرمولرهای تک کانال در جمعیت زنان بیشتر از مردان بود که این تفاوت فراوانی از نظر آماری معنی دار نبود. (02/0P=) شیوع پرمولر های دوم مندیبل در مردان (جدول 4)، تک کانال 7/94 درصد دو کانال 2/4 درصد و سه کانال 1/1 درصد بود و در زنان شیوع پرمولر های تک کانال 8/96 درصد و دو کانال 2/3 درصد بود. در این جا نیز این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود. (47/0P=) از نظر تایپ کانال ها (جدول 2) شیوع پرمولر های اول مندیبل در مردان به ترتیب تایپ I بیشترین و تایپ IV و VIII کمترین بود. در زنان تایپ I بیشترین و تایپ IV کمترین بود. به این ترتیب بیشترین شیوع مربوط به تیپ I بود و شیوع آن در جمعیت زنان بیشتر از مردان بود. از نظر آماری این تفاوت معنی دار نبود. (4/0P=)
به همین صورت شیوع تایپ کانال های پرمولر های دوم مندیبل در جدول 3 نشان داده شده است. بر این اساس در مردان تایپ I بیشترین شیوع و تایپ های III و II و VIII کمترین شیوع را داشتند. در زنان بیشترین شیوع مربوط به تایپ I و کمترین شیوع مربوط به تایپ V بودند. در این جا نیز بیشترین شیوع متعلق به تایپ I بود و در جمعیت زنان شیوع آن بیشتر بود. این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود. (4/0P=)
جدول 1 : توزیع فراوانی تعداد ریشه ها و کانال های پره مولر اول و دوم مندیبل بر حسب جنس
|
|
|
مذکر تعداد (درصد) |
مونث تعداد (درصد) |
کل تعداد (درصد) |
آزمون دقیق کای دو |
|
پره مولر اول |
تک ریشه دو ریشه کل |
(8/92)103 (2/7)8 (0/100)111 |
(6/97)165 (4/2)42 (0/100)169 |
268(95.7) 12(4.3) (0/100)280 |
X2=3.82
P=0.069 |
|
پره مولر دوم |
تک ریشه دو ریشه سه ریشه کل |
90(94.7) 3(3.2) 2(2.1) (0/100)95 |
153(99.4) 1(0.6) (0/0)0 (0/100)154 |
243(96.7) 4(1.6%) 2(0.8) (0/100)249 |
X2=5.67
P=0.039 |
|
پره مولر اول |
تک کانال دو کانال سه کانال کل |
97(87.4) 13(11.7) 1(0.9) (0/100)111 |
156(92.3) 13(7.7) (0/0)0 (0/100)169 |
253(90.3) 26(9.2) 1(0.35) (0/100)280 |
X2=2.86
P=0.203 |
|
پره مولر دوم |
تک کانال دو کانال سه کانال کل |
90(94.7) 4(4.2) 1(1.1) (0/100)95 |
149(96.8) 5 (3.2) (0/0)0 (0/100)154 |
239(96) 9(3.4) 1(0.6) (0/100)249 |
X2=1.79
P=0/471 |
جدول 2 : توزیع فراوانی شکل کانال ها در پرمولر های اول مندیبل بر اساس جنس
|
جنس |
تایپ I |
تایپ II |
تایپ III |
تایپ IV |
تایپ V |
تایپ VI |
تایپ VII |
تایپ VIII |
کل |
آزمون دقیق کای دو |
|
مرد |
(4/87)97 |
(4/5)6 |
(0/0)0 |
(9/0) 1 |
(4/5)6 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(9/0)1 |
(0/100)111 |
415/0 |
|
زن |
(3/92)156 |
(1/4)7 |
(0/0)0 |
(2/1)2 |
(4/2)4 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)169 |
|
|
کل |
(4/90)253 |
(6/4)13 |
(0/0)0 |
(1/1)3 |
(6/3)10 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(4/0)1 |
(0/100)280 |
جدول 3 : شیوع شکل کانال ها در پرمولر های دوم مندیبل بر اساس جنس
|
جنس |
تایپ I |
تایپ II |
تایپ III |
تایپ IV |
تایپ V |
تایپ VI |
تایپ VII |
تایپ VIII |
کل |
آزمون دقیق کای دو |
|
مردان |
(7/94)90 |
(1/1)1 |
(1/1)1 |
(0/0)0 |
(1/2)2 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(1/1)1 |
(0/100)95 |
415/0 |
|
زنان |
(7/96)148 |
(0/0)0 |
(0/2)3 |
(0/0)0 |
(3/1)2 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(0/100)153 |
|
|
کل |
(0/96)238 |
(4/0)1 |
(6/1)4 |
(0/0)0 |
(6/1)4 |
(0/0)0 |
(0/0)0 |
(4/0)1 |
(0/100)248 |
بحث
کمبود دانش درباره ی سیستم کانال ریشه ممکن است باعث شکست درمان اندو شود؛ بنابراین داشتن علم کافی در مورد آناتومی کانال های ریشه ضروری است.(1)
شیوع تنوعات سیستم کانال ریشه در افراد با نژادها و منطقه جغرافیایی متفاوت، متغیر می باشد. و نیاز به بررسی خاص دارد.(13)
به همین سبب در این مطالعه تعداد و مورفولوژی کانال های دندان های پرمولر مندیبل را با استفاده از تصاویر CBCT در شهر های شمالی ایران مورد بررسی قرار دادیم. روش های مختلفی برای بررسی کانال ریشه به صورت Invivo و Invitro وجود دارد. که شامل قالب پلی استر رزینی، استفاده از مواد ترانسپارنت، رادیوگرافی و CBCT می باشد. بجز روش رادیوگرافی، سایر روش ها نیاز به برش زدن دندان، پاکسازی دندان و استفاده از ترکیبات رنگی دارد و به نمونه آسیب می رساند.(14) روش و تکنیک مورد نظر ما روشی است که موجب تخریب دندان نشود و دندان را به صورت invivo مورد بررسی قراردهد. تشخیص سیستم کانال ها با رادیوگرافی استاندارد به علت اولپ ریشه ها و کانال ها دشوار است.
بعضی مطالعات برای بررسی مورفولوژی ریشه از Micro-CT استفاده می کنند که این ارزیابی، اطلاعات دقیقی را فراهم می کند. ولی microCT هنوز بصورت کلینیکی قابل استفاده نیست.(15)
از آنجا که استفاده از تصاویر CBCT به علت تشعشع نسبتا بالا به عنوان روش تشخیصی متداول قابل قبول نیست، در این مطالعه از تصاویر موجود بیماران که به سایر علل تشخیصی تهیه شده بود، استفاده شد. طبقه بندیVertucci آناتومی کانال های ریشه را در 8 دسته طبقه بندی می کند و ما در این مطالعه از همین طبقه بندی استفاده کردیم.
در برخی از مطالعات بررسی شکل کانال ها، بر اساس طبقه بندی Weine انجام شد. دکتر علوی نژاد و همکاران(14) در بررسی شکل کانال های پره مولرها از این طبقه بندی استفاده کردند. در این سیستم کانال ریشه به چهار نوع تقسیم بندی می شود.
در برخی مطالعات از طبقه بندی ورتوچی برای بررسی سیستم کانال ریشه ها استفاده شده است. دکتر بلبلیان و همکاران(16) در مطالعه خود جهت بررسی سیستم کانال ریشه دندان های قدامی بالا، از سیستم ورتوچی استفاده کردند. در مطالعات گذشته درصد پرمولرهای اول مندیبل تک ریشه بین 89 تا 1/96 درصد و 2 ریشه بین 89/2 تا 10 درصد و 3 ریشه بین 0 تا 1 درصد بودند و تعداد کانال ها در مطالعات گذشته 76-4/88 درصد تک کانال و 5/11-22 درصد دو کاناله و بین 0-2 درصد دارای 3 کانال بودند.(21-17)
در مطالعه حاضر 7/95 درصد پرمولر های اول مندیبل تک ریشه و 3/4 درصد دو ریشه بودند و هیچ پرمولری سه ریشه نبود. نتایج به دست آمده از مطالعات گذشته تقریبا با بررسی کنونی همخوانی داشته است. از نظر تعداد کانال ها 4/90 درصد تک کانال، 3/9 درصد دو کانال و 4/0 درصد سه کاناله بودند(20و18) که در اینجا شیوع کمتر پرمولر های دو کاناله را نسبت به مطالعات قبلی مشاهده می کنیم.
در این مطالعه شیوع تعداد ریشه ها در پرمولرهای دوم مندیبل نیز مورد بررسی قرار گرفت که بیشترین شیوع متعلق به تک ریشه با 6/97 درصد بود و تنها 2 پرمولر (4/0 درصد) سه ریشه مشاهده شد.
در مطالعه ای که Mbaye و همکاران(21) انجام داد، 86 درصد پرمولرهای دوم مندیبل تک کانال و 12 درصد دو کانال بودند.(21)ولی در مطالعه حاضر، 96 درصد تک کانال، 6/3 درصد دو کانال و 4/0 درصد سه کانال بودند. البته ابزار مورد استفاده در مطالعه حاضر CBCT بود که نسبت به ابزار سنجش مورد استفاده در مطالعه Mbaye که تصاویر رادیوگرافی بوده از دقت بیشتری برخوردار است.
در مطالعه ای که توسط علوی نژاد و همکاران(14) صورت گرفت شکل کانال های پرمولر اول و پرمولر دوم مندیبل بر اساس سیستم Weine بررسی شد. فراوانی شکل کانال در پرمولر های اول مندیبل مربوط به تیپ I، 96 درصد نوع II، 3 درصد و نوع III، 1 درصد بودند و در پره مولر دوم فک پایین 97 درصد نوع I، 2 درصد نوع II بودند و مابقی نوع III و IV بودند.
در مطالعه حاضر بیشترین شیوع شکل کانال در پرمولرهای اول مربوط به نوع I با 4/90 درصد و سپس نوع II با 6/4 درصد بود. در پرمولرهای دوم 96 درصد تایپ I و مابقی به ترتیب شیوع تایپIII ، V، II و VIII بود.
اما در مطالعه ای که توسط Abraham و Gopinath(22) در جمعیت امارات صورت گرفت، 65 درصد پرمولرهای اول مندیبل تایپ I، 14 درصد تایپ Vو 13 درصد تایپ IV بودند. تفاوت های نژادی می تواند دلیلی بر این تفاوت آماری باشد.
در بین پره مولرهای اول مندیبل، تایپ های IIIو VIو VIIدیده نشد و نادرترین تایپ دیده شده تایپ VIII ورتوچی بود. در بین پره مولرهای دوم مندیبل، تایپ های IV و VI و VII دیده نشد و کمیاب ترین تایپ ها مربوط به تایپ II و VIII ورتوچی می باشد.
در این مطالعه شیوع تعداد ریشه و کانال ها و شکل آنها براساس جنسیت نیز تفکیک شده است مشاهده شد که در مردان نسبت به زنان احتمال وجود ریشه ها و کانال های متعدد در پره مولرهای پایین بیشتر است و احتمال تک کاناله و تک ریشه ای بودن پره مولرهای اول و دوم در خانم ها بیشتر بود. در واقع علت تفاوت نتایج در مطالعات مختلف مربوط به حجم نمونه، روش بررسی، نژاد و طبقه بندی مورد استفاده می باشد.
نتیجه گیری
بر اساس نتایج مطالعه حاضر، پرمولرهای اول و دوم مندیبل در جمعیت زنان و مردان در شهرهای شمالی ایران، بیشتر یک ریشه و یک کانال داشتند. از نظر طبقه بندی ورتوچی، شایع ترین شکل کانال های ریشه مربوط به تایپ Iبود.
)