نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 دستیار تخصصی گروه اندودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 کارشناس آمار، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Pain and edema are acute postoperative sequelae of inflammation due to tissue injury during surgical procedures that affect a patient’s quality of life. In this randomized double-blind clinical trial, we compared Ibuprofen, Celecoxib, and Acifen (Acetaminophen/Ibuprofen/Caffeine) effects on pain, edema, and quality of life after impacted mandibular third molar surgery.
Materials and Methods: In this study, 135 patients were included. The patients were randomly divided into three groups according to the type of analgesic, and each patient was visited 1, 3, and 7 days after the surgery. The intensity of pain was assessed using Visual Analog Scale and the degree of edema was clinically evaluated (measuring a line between the tragus and lip commissure in the operated side). The quality of life was assessed by the ODIP questionnaire.
Results: In this study, 135 patients (37.8% male and 62.2% female cases with the mean age of 5.80±24.26) were evaluated. There was no statistically significant difference in the pain scores of three groups in the 1st day (P=0.258). In the 3rd day, least pain was significantly seen in the acifen group (P<0.001). In the 7th day, least pain was significantly seen in the celecoxib group (P<0.001). Ibuprofen significantly decreased the amount of edema more than other groups. There was no significant difference in the amount of edema among these groups on the 3rd day. Significantly, there was less edema in celecoxib and ibuprofen groups compared to acifen group. None of these drugs significantly improved oral health-related quality of life.
Conclusion: With regard to the results of this clinical trial, celecoxib was insignificantly more effective than ibuprofen and acifen. In addition, according to its financial issues, the prescription should be limited to the patients with related systemic disorders.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
دندان‌های عقل آخرین دندان نهایی هستند که رویش می‌یابند و بیش ترین دندان‌هایی هستند که دچار نهفتگی می‌شوند.(1)جراحی خارج سازی دندان مولر سوم نهفته از شایع ترین جراحی های ناحیه دهان، فک و صورت می باشد. این جراحی دارای عوارضی از جمله درد و تورم می باشد که بر کیفیت زندگی بیماران پس از جراحی تاثیرگذار است. تجویز ضددردهایی مانند ایبوپروفن، سلکوکسیب و آسیفن با اثرات خوب و عوارض جانبی کم تر پس از جراحی دندان مولر سوم نهفته، از دیرباز مورد توجه پژوهشگران بوده است. داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی مانند ایبوپروفن بیش ترین داروهای ضددردی هستند که در جراحی استفاده می شوند و نقش موثری در کنترل درد های التهابی دارند. محدودیت بزرگ داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی حوادث ناخواسته گوارشی به ویژه زخم و خونریزی معده می باشد. اثربخشی و ایمنی تجویز داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی در درمان درد های بعد از جراحی می بایست مورد بررسی قرار گیرد. داروهای جدید مهارکننده انتخابی سیکلواکسیژناز 2، با عنوان کوکسیب ها علاوه بر اثرات ضددردی، عوارض گوارشی کم تری نسبت به داروهای غیراستروئیدی دارند؛ اما به هر حال نسبت به اثربخشی بالینی آنها تردید هایی وجود دارد که بایستی در مطالعات بالینی مورد بررسی قرار گیرد.(2)
آسیفن ترکیبی از استامینوفن، ایبوپروفن و کافئین می باشد که در کنترل دردهای خفیف تا متوسط کاربرد دارد. کافئین آلکالوئیدی از دسته متیل گزانتین هاست که به منظور افزایش اثر ضددردی داروهای مخدر و غیرمخدر در ترکیب آن ها به کار می رود.(3) در مطالعات مختلف کاربرد هر کدام از این ترکیب های دارویی بر کاهش درد بیماران مورد بررسی قرار گرفته است؛ اما در مطالعه ی حاضر میزان اثربخشی هر یک از این داروها که دارای مکانیسم اثر، مواد موثر متفاوت و عوارض جانبی متفاوتی می باشند مورد ارزیابی قرار گرفت. هدف از این مطالعه، مقایسه اثر سه داروی ایبوپروفن، سلکوکسیب و آسیفن بر درد، تورم و کیفیت زندگی بیماران بعد از جراحی دندان مولر سوم نهفته مندیبل بود.
مواد و روش ها
این مطالعه کار آزمایی بالینی تصادفی دوسویه کور، با کد کمیته اخلاق به شماره IR.mums.sd.REC.1394.105 به تصویب رسیده است. از بین بیماران 18 تا 30 سال که برای جراحی دندان مولر سوم نهفته مندیبل به کلینیک ویژه دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه نموده بودند، 135 بیمار که مولر سوم نهفته داشتندوارد مطالعه شدند. کلیه بیماران دارای دندان های عقل با نهفتگی مزیوانگولار و درجه سختی یکسان بودند. تمامی جراحی ها توسط یک جراح با استفاده از پروتکلی واحد، نوع فلپ و تکنیک جراحی یکسان و همچنین با استفاده از بی حسی لیدوکائین به همراه رگ فشار اپی نفرین 1.80000(Darupakhsh, Iran) صورت گرفت. برای تمامی بیماران پس از جراحی آنتی بیوتیک آموکسی سیلین (Abidi-Iran) تجویز شد.
معیار های خروج از مطالعه شامل وجود عفونت درای ساکت بعد از جراحی، بیماران دیابتیک، وجود تداخل سیستمیک دارویی با سه داروی مورد نظر در این مطالعه، مصرف داروهای سایکولوژیک، وجود دندان پوسیده یا نیازمند درمان در دهان بیمار، عدم همکاری بیمار جهت مراجعات بعدی، سوء مصرف مواد مخدر توسط بیمار و وجود بیماری سیستمیک بود.
سپس بیماران به صورت تصادفی (بر اساس جدول اعداد تصادفی) به سه گروه تقسیم شده و برای آن ها مسکن تجویز شد و به بیماران توضیح داده شد که داروی اضافی استفاده نکنند و یا در صورت مصرفاطلاع دهند. هر کدام از سه نوع مسکن مصرفی در قوطی های بدون برچسب و دارای کد بسته بندی شدند. کد نمونه ها پس از اتمام مطالعه و بررسی نتایج آشکار شد. تحویل داروی مسکن به بیمار و پیگیری وضعیت بیماران توسط فردی غیر از جراح انجام گرفت.
گروه 1 : ایبوبروفن 400 میلی گرم (شرکت دارویی آریا)، هر 6 ساعت یک عدد برای 3 روز
گروه 2 : آسیفن (استامینوفن/ایبوبروفن/کافئین) 325+200+40 میلی گرم (شرکت دارویی سها) هر 6 ساعت یک عدد برای 3 روز
گروه 3 : سلکوکسیب 100 میلی گرم (شرکت دارویی امین)، هر 12 ساعت یک عدد
هر بیمار پیش از جراحی و همچنین بعد از 1 ،3 و 7 روز پس از جراحی ملاقات شده و موارد زیر مورد بررسی قرار گرفت:
شدت درد پس از جراحی بیمار، توسط شاخص VAS (Visual Analog Scale) به صورت 0= بدون درد تا
10= درد خیلی شدید، به صورت کمی ثبت شد.
میزان تورم به صورت بالینی، از تراگوس گوش تا گوشه ی خارجی دهان در سمت جراحی توسط یک نوار منطبق شده بر تقعر طبیعی صورت بیمار اندازه گیری شد.(4)
همچنین کیفیت زندگی این بیماران، در روز هفتم پس از جراحی توسط پرسشنامه OIDP (Oral Impacts on Daily Performance) مورد ارزیابی قرار گرفت. مصاحبه کننده سوالات پرسشنامه OIDP را که از روی نمونه انگلیسی به فارسی ترجمه شده و بر اساس بررسی های گذشته برای جمعیت ایران دارای ارزش و قابل اعتماد است، پرسید. در این پرسشنامه سوالاتی در مورد برنامه اصلی روزانه هر فرد شامل غذا خوردن، صحبت کردن و ... وجود دارد. برای هریک از این اثرات تناوب و شدت (داده های کیفی) به صورت کمی بیان می شود.(5, 6)
بر اساس مطالعه مشابه(7) و با در نظر گرفتن فرمول مقایسه دو میانگین برای دو نمونه مستقل، با توان 80 درصد و سطح خطای 5 درصد حجم نمونه در هر گروه برابر 45 نفر محاسبه گردید، که در مجموع تعداد نمونه ها 135 نفر (در سه گروه مساوی) تعیین شد.
از آزمون شاپیرو ویلک جهت نرمال بودن داده ها استفاده شد و مشخص گردید که هیچ یک از متغیرها در هیچ یک از زمان ها و گروه ها دارای توزیع نرمال نبودند. به همین دلیل امکان تعیین اثر متقابل بین دو عامل زمان و گروه دارویی به روش های معمول وجود نداشت لذا بررسی متغیرهای درد و تورم در هر یک از عوامل زمان و گروه های دارویی به طور جداگانه و با استفاده از آزمون کروسکال والیس مورد بررسی قرار گرفت؛ که در ادامه به تفکیک به آنها پرداخته شده است.
یافته ها
در این مطالعه 135 نفر شامل 59 مرد و 76 زن با میانگین سنی 80/5±26/24 سال مورد بررسی قرار گرفتند. مشخص شد در روز اول پس از جراحی، مقدار درد در سه نوع داروی مسکن ایبوپروفن، آسیفن و سلکوکسیب دارای اختلاف معنی دار نبود (258/0P=). ولی در روز سوم پس از جراحی، مقدار درد در سه نوع داروی مسکن ایبوپروفن، آسیفن و سلکوکسیب دارای اختلاف معنی دار بود (001/0P<). در مقایسه دو به دوی مسکن ها مشخص گردید متوسط درد در گروهی که آسیفن و سلکوکسیب مصرف می کردند به طور معنی داری کمتر از گروهی که ایبوپروفن مصرف کردند بود (001/0P< و 018/0P=)، اما مقدار اختلاف درد بین دو گروهی که آسیفن و سلکوکسیب مصرف می کردند دارای تفاوت معنی دار نبود (519/0P=). در روز هفتم پس از جراحی مقدار درد در سه نوع داروی مسکن ایبوپروفن، آسیفن و سلکوکسیب دارای اختلاف معنی دار بود (018/0P=). در مقایسه دو به دوی مسکن ها مشخص گردید متوسط درد در گروهی که سلکوکسیب مصرف می کردند به طور معنی داری کم تر از گروهی که آسیفن مصرف کردند بود (014/0P=)، اما مقدار اختلاف درد بین دو گروهی که ایبوپروفن و سلکوکسیب مصرف می کردند و همچنین بین دو گروهی که ایبوپروفن و آسیفن مصرف می کردند دارای تفاوت معنی دار نبود (به ترتیب 529/0P= و 412/0P=). (جدول 1)
در هر سه مسکن مقدار درد از روز اول تا روز هفتم کاهش معنی داری داشته است (برای هر یک از مواد 001/0P<). در مقایسه دو به دوی متوسط درد در زمان های پس از جراحی در مورد مسکن ایبوپروفن مشخص گردید متوسط درد در روز هفتم به طور معنی داری نسبت به روزهای اول و سوم پس از عمل کاهش یافته بود (برای هر یک 001/0P<) اما مقدار درد در روز سوم نسبت به روز اول کاهش معنی داری نداشت (379/0P=). در مقایسه دو به دوی متوسط درد در زمان های پس از جراحی درخصوص مسکن سلکوکسیب مشخص گردید متوسط درد در روز هفتم به طور معنی داری نسبت به روزهای اول و سوم پس از عمل کاهش یافته بود (برای هر یک 001/0P<) همچنین مقدار درد در روز سوم نسبت به روز اول کاهش معنی داری داشت (046/0P=). در مقایسه دو به دوی متوسط درد در زمان های پس از جراحی در مورد مسکن آسیفن مشخص گردید متوسط درد در روز هفتم به طور معنی داری نسبت به روزهای اول و سوم پس از عمل کاهش یافته بود (به ترتیب 001/0P< و 004/0P=) همچنین مقدار درد در روز سوم نسبت به روز اول کاهش معنی داری داشته (004/0P=). (جدول 2)
جدول 1 : مقایسه نمره درد بین مسکن ها به تفکیک روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی
|
زمان اندازه گیری |
مسکن |
تعداد |
انحراف معیار ± میانگین |
(دامنه میان چارکی) میانه |
نتیجه آزمون کروسکال والیس |
|
|
روز اول |
ایبوپروفن |
45 |
84/2±58/5 |
(4) 5 |
71/2X2= |
258/0P= |
|
سلکوکسیب |
45 |
99/2±53/4 |
(4) 4 |
|||
|
آسیفن |
45 |
94/3±00/5 |
(7) 4 |
|||
|
روز سوم |
ایبوپروفن |
45 |
27/2±82/3 |
(4) 4 |
58/17X2= |
001/0P< |
|
سلکوکسیب |
45 |
93/2±84/2 |
(3) 2 |
|||
|
آسیفن |
45 |
49/1±80/1 |
(3) 2 |
|||
|
روز هفتم |
ایبوپروفن |
45 |
14/1±49/0 |
(0) 0 |
06/8X2= |
018/0P= |
|
سلکوکسیب |
45 |
29/0±09/0 |
(0) 0 |
|||
|
آسیفن |
45 |
89/0±51/0 |
(1) 0 |
|||
جدول 2 : مقایسه نمره درد بین روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی به تفکیک مسکن ها
|
مسکن |
زمان اندازه گیری |
تعداد |
انحراف معیار ±میانگین |
(دامنه میان چارکی) میانه |
نتیجه آزمون کروسکال والیس |
|
|
ایبوپروفن |
روز اول |
45 |
84/2±58/5 |
(4) 5 |
52/66X2= |
001/0P< |
|
روز سوم |
45 |
27/2±82/3 |
(4) 4 |
|||
|
روز هفتم |
45 |
14/1±49/0 |
(0) 0 |
|||
|
سلکوکسیب |
روز اول |
45 |
99/2±53/4 |
(4) 4 |
48/71X2= |
001/0P< |
|
روز سوم |
45 |
93/2±84/2 |
(3) 2 |
|||
|
روز هفتم |
45 |
29/0±09/0 |
(0) 0 |
|||
|
آسیفن |
روز اول |
45 |
94/3±00/5 |
(7) 4 |
95/49X2= |
001/0P< |
|
روز سوم |
45 |
49/1±80/1 |
(3) 2 |
|||
|
روز هفتم |
45 |
89/0±51/0 |
(1) 0 |
|||
سه نوع داروی مسکن ایبوپروفن، آسیفن یا سلکوکسیب اختلاف معنی داری در مقدار تورم بیماران در روز اول پس از جراحی داشتند (006/0P=) در مقایسه دو به دوی مسکن ها در روز اول مشخص گردید که مقدار تورم مسکن آسیفن به طور معنی داری بیش تر از ایبوپروفن و سلکوکسیب بود(به ترتیب 048/0P= و 007/0P=) و بین دو مسکن ایبوپروفن و سلکوکسیب تفاوت معنی دار وجود نداشت (00/1P=). هیچ کدام از سه نوع داروی مسکن ایبوپروفن، آسیفن یا سلکوکسیب اختلاف معنی داری در مقدار تورم بیماران در روز سوم پس از جراحی نداشته اند (061/0P=). سه نوع داروی مسکن ایبوپروفن، آسیفن یا سلکوکسیب اختلاف معنی داری در مقدار تورم بیماران در روز هفتم پس از جراحی داشتند (001/0P=) در مقایسه دو به دوی مسکن ها در روز هفتم مشخص گردید که مقدار تورم مسکن آسیفن به طور معنی داری بیش تر از ایبوپروفن و سلکوکسیب بود (برای هر یک از آنها 003/0P=) و بین دو مسکن ایبوپروفن و سلکوکسیب تفاوت معنی دار وجود نداشت (00/1P=). (جدول 3)
در هر سه نوع داروی مسکن ایبوپروفن، آسیفن یا سلکوکسیب اختلاف معنی داری در مقدار تورم بیماران بین روزهای اول تا سوم پس از جراحی وجود داشت(برای هر یک 001/0P<). در مقایسه دو به دوی زمان ها برای مسکن ایبوپروفن مشخص گردید که مقدار تورم در روزهای سوم و هفتم نسبت به روز اول بطور معنی داری کاهش یافته بود (برای هر یک 001/0P<) و همچنین مقدار تورم روز هفتم نسبت به روز سوم نیز به طور معنی داری کاهش داشت (018/0P=). در مقایسه دو به دوی زمان ها برای مسکن سلکوکسیب مشخص گردید که مقدار تورم در روزهای هفتم نسبت به روزهای اول و سوم به طور معنی داری کاهش یافته بود (برای هر یک 001/0P<) اما مقدار تورم روز سوم نسبت به روز اول کاهش معنی داری نداشت (061/0P=). در مقایسه دو به دوی زمان ها برای مسکن آسیفن مشخص گردید که مقدار تورم در روزهای هفتم نسبت به روزهای اول و سوم بطور معنی داری کاهش داشت (برای هر یک 001/0P<) اما مقدار تورم روز سوم نسبت به روز اول کاهش معنی داری نداشت (805/0P=).(جدول 4)
همچنین مشخص شد که در میزان بهبود کیفیت زندگی بیماران پس از جراحی در هیچ کدام از گروه هایی که مسکن های مختلف مصرف کرده بودند تفاوت معنی داری وجود نداشت (175/0P=). (جدول 5)
جدول 3 : مقایسه نمره تورم بین مسکن ها به تفکیک روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی
|
زمان اندازه گیری |
گروه |
تعداد |
انحراف معیار ±میانگین |
(دامنه میان چارکی) میانه |
نتیجه آزمون کروسکال والیس |
|
|
روز اول |
ایبوپروفن |
45 |
2/3±80/6 |
(5) 5 |
X2=10.28 |
P=0.006 |
|
سلکوکسیب |
45 |
11/5±91/6 |
(5) 5 |
|||
|
آسیفن |
45 |
92/5±58/9 |
(7) 10 |
|||
|
روز سوم |
ایبوپروفن |
45 |
75/4+24/5 |
(2) 5 |
X2=5.58 |
P=0.061 |
|
سلکوکسیب |
45 |
23/3±60/4 |
(2) 5 |
|||
|
آسیفن |
45 |
28/6±58/7 |
(7) 5 |
|||
|
روز هفتم |
ایبوپروفن |
45 |
0/0±0/0 |
(0) 0 |
X2=14.66 |
P=0.001 |
|
سلکوکسیب |
45 |
0/0±0/0 |
(0) 0 |
|||
|
آسیفن |
45 |
67/3±56/1 |
(0) 0 |
|||
جدول 4 : مقایسه نمره تورم بین روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی به تفکیک مسکن ها
|
مسکن |
زمان اندازه گیری |
تعداد |
انحراف معیار ±میانگین |
(دامنه میان چارکی) میانه |
نتیجه آزمون کروسکال والیس |
|
|
ایبوپروفن |
روز اول |
45 |
2/3±80/6 |
(5) 5 |
54/75X2= |
001/0P< |
|
روز سوم |
45 |
75/4±24/5 |
(2) 5 |
|||
|
روز هفتم |
45 |
0/0±0/0 |
(0) 0 |
|||
|
سلکوکسیب |
روز اول |
45 |
11/5±91/6 |
(5) 5 |
04/69X2= |
001/0P< |
|
روز سوم |
45 |
23/3±60/4 |
(2) 5 |
|||
|
روز هفتم |
45 |
0/0±0/0 |
(0) 0 |
|||
|
آسیفن |
روز اول |
45 |
92/5±58/9 |
(7) 10 |
12/60X2= |
001/0P< |
|
روز سوم |
45 |
28/6±58/7 |
(7) 5 |
|||
|
روز هفتم |
45 |
67/3±56/1 |
(0) 0 |
|||
جدول 5 : مقایسه امتیاز کیفیت زندگی بین مسکن ها
|
مسکن |
تعداد |
انحراف معیار ±میانگین |
(دامنه میان چارکی) میانه |
نتیجه آزمون کروسکال والیس |
|
|
ایبوپروفن |
45 |
96/0±25/2 |
(09/1) 64/2 |
49/3X2= |
175/0P= |
|
سلکوکسیب |
45 |
03/1±87/1 |
(36/2) 82/1 |
||
|
آسیفن |
45 |
94/0±91/1 |
(86/0) 00/2 |
||
بحث
این مطالعه با هدف مقایسه اثر سه داروی ایبوپروفن، سلکوکسیب و آسیفن بر درد، تورم و کیفیت زندگی بیماران بعد از جراحی دندان مولر سوم نهفته مندیبل صورت گرفت. طبق مطالعات کارآزمایی بالینی که به بررسی اثر ضددرد دارویی پرداخته اند، این سه دارو از از دارو های ضددرد معمول و استاندارد برای کنترل درد پس از اعمال دندانپزشکی می باشند.
در اکثر مطالعات روش ثبت میزان درد بر اساس یکی از متدهای متداول VAS، NRS-101 و VRS-4 صورت پذیرفته و نشان داده شده است که همبستگی خطی و مثبت بین این سه متد دیده میشود، لذا میتوان تا حدودی مقادیر به دست آمده از این سه روش را با یکدیگر قیاس نمود.(9) مقیاس دیگر برای ارزیابی درد بیماران تعداد قرص مسکن مصرف شده است. اما استفاده از این معیار به علت تفاوت تعداد قرص مصرفی برای تامین دوز موثر هر کدام از سه داروی مختلف مورد بررسی در این مطالعه امکان پذیر نبود و از معیار سابجکتیو برای ارزیابی درد بیماران استفاده نمودیم.
در مطالعه ی مروری نظام مند صورت گرفته توسط Romsing و Moiniche(10) مهارکننده های آنزیم سیکلواکسیژناز-2 (همانند سلکوکسیب) در تسکین درد پس از اعمال دندانپزشکی نسبت به سایر داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی موثرتر شناخته شدند.
در مطالعه ی Chenung و همکاران(11) بیمارانی که سلکوکسیب را به صورت تک دوز مصرف کردند به طور معنی داری زمان طولانی تری را تا استفاده از مسکن دوم طی کردند و امتیاز رهایی از درد بالاتری در مقایسه با افرادی که ایبوپروفن و دارونما مصرف کرده بودند، داشتند. در مطالعه ی ناصح و رضایی کلات(12)بین دو گروه ایبوپروفن و سلکوکسیب اختلاف معنی داری در کنترل درد در زمان 3 ساعت بعد از جراحی پریودنتال مشاهده نشد. (05/0<P) احتمالا تفاوت در نتایج مطالعه فوق با مطالعه حاضر به علت ماهیت متفاوت درمان و نوع درد ایجاد شده می باشد. در مطالعه ی Doyle و همکاران(13) ژل ایبوپروفن نسبت به سلکوکسیب در خصوص زمان تسکین درد و همچنین کاهش درد در فواصل 4، 8 و 12 ساعته به صورت معنی داری برتری داشت. در مطالعه حاضر سلکوکسیب فقط در روز هفتم نسبت به ایبوپروفن و آسیفن از لحاظ آماری برتری داشت. در مطالعه ی دیگری که برای بررسی زمان اثر ضددرد ایبوپروفن 400 میلی گرم و سلکوکسیب 200 میلی گرم در طی جراحی دندان عقل نهفته بر روی 179 بیمار انجام شد نیز، اثر ایبوپروفن به طور معنی داری بالاتر از سلکوکسیب گزارش شد.(14) این نتایج در هماهنگی با نتایج به دست آمده از مطالعه حاضر می باشد.
بررسی مقایسه ای که بین استامینوفن 1000 میلی گرم و ایبوپروفن 400 میلی گرم توسط Cooper و همکاران(15) صورت گرفت، منحنی های وابسته به اثر-زمان تا 6 ساعت پس از جراحی نشان دادند که حداکثر اثر ضددردی در درمان با ایبوپروفن نسبت به استامینوفن طولانی تر می باشد. همچنین در یک بررسی دیگر اثرات ضددرد ایبوپروفن 400 میلی گرمی و استامینوفن 625 میلی گرمی بر روی 706 بیمار بعد از جراحی دندان عقل نهفته با ارزیابی شدت درد تا 6 ساعت بعد از عمل انجام گردید و تاکید شد که اثرات ضددردی استامینوفن در کنترل درد کم تر از ایبوپروفن می باشد.(16) در این مطالعه از آسیفن که ترکیبی از ایبوپروفن، استامینوفن و کافئین می باشد استفاده شد که در کنترل درد در روز سوم از لحاظ آماری برتر بود.
این تفاوت میان نتایج به دست آمده در مطالعات مختلف می تواند به علت تفاوت در حجم نمونه و روش های مختلف ارزیابی عوارض پس از جراحی و یا تفاوت در دوزها و شرکت های دارویی سازنده و یا حتی تفاوت های فردی میان قومیت ها و نژادهای مختلف ایجاد شده باشد.
ادم یکی از عوارض نامطلوب جراحی است. همانطور که اشاره شد این عارضه در پی التهاب در ناحیه ی جراحی اتفاق می افتد و مکانیسم مشخصی دارد. این عارضه می تواند برای بیمار ناراحت کننده بوده و وی را از انجام فعالیت های روازنه باز دارد. اندازه گیری تورم صورت بیماران کار دشواری است، زیرا اندازه گیری یکسان اجسام سه بعدی متفاوت کار آسانی نیست. تعداد زیادی از محققین بررسی های زیادی انجام دادند تا روش اندازه گیری یکسانی بدست آورند. اکثر روش های اندازه گیری خارجی تورم، از روی پوست انجام می گیرد. اندازه گیری فاصله ی گوشه خارجی تراگوس و گوشه ی خارجی دهان، و همچنین فاصله ی تراگوس و گونیون از روش های متداول در این زمینه است که البته به نظر می رسد این گونه اندازه گیری خطی تا حدودی باعث پوشانده شدن برخی نواحی متورم می شود.(4) در برخی مطالعات عنوان شده است که برای جلوگیری از خطای اندازه گیری به مقیاس های سابجکتیو رجوع شود یعنی از خود بیمار پرسیده شود که نظر وی راجع به تورم صورتش چیست. در این مطالعه از یک مقیاس اندازه گیری خطی برای ارزیابی میزان تورم پس از جراحی در بازه های زمانی مختلف استفاده شد. در رابطه با اندازه گیری تورم ذکر این نکته ضروری است که عوامل موثر در ایجاد آن شامل نوع فلپ و میزان کنار زدن بافت نرم، کشش و میزان آسیب وارده به فلپ، میزان برداشتن استخوان و روش بخیه زدن و بستن زخم می باشد که به راحتی می توانند تورم پس از جراحی را تحت الشعاع قرار دهند. آنچه به نظر اکثر مولفان بیش ترین تاثیر را در کم کردن عوارض بعد از جراحی دندان عقل نهفته موجب می گردد، کاهش دادن ترومای جراحی توسط تکنیک دقیق جراحی و حفاظت کامل از استخوان و بافت نرم می باشد. هر گونه ترومای اضافی به فلپ نسج نرم، کاربرد نیروی کنترل نشده هنگام خارج ساختن دندان و عدم دقت در برداشت استخوان به راحتی می تواند نقش عوامل ضدالتهاب در کم کردن عوارض جراحی را مخفی ساخته و باعث ایجاد تورم بیش از حد گردد.(17) در این مطالعه تا حد امکان سعی نمودیم تا با انتخاب دندان هایی با سختی جراحی یکسان و کاربرد تکنیک و وسایل یکسان جراحی عوامل مداخله گر را کاهش دهیم. در این مطالعه آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک جهت پیشگیری از عفونت احتمالی به تمام بیماران داده شد، در غیر اینصورت به دلیل عفونت پس از جراحی ممکن بود شاهد تورم های شدیدی باشیم.
پس از بررسی میزان تورم بیماران در بازه های زمانی مختلف مشاهده نمودیم که ایبوپروفن و سلکوکسیب از اختلاف آماری معنی داری در کاهش تورم نسبت به یکدیگر برخوردار نبودند، اما آسیفن در تمامی بازه های زمانی بررسی شده (اول، سوم و هفتم) کمترین نقش را در کاهش تورم نسبت به دو داروی دیگر ایفا می کند.
اکثر مطالعات انجام شده در زمینه ی عوارض جراحی دندان های نهفته در هنگام کاربرد NSAID ها به بررسی میزان درد بیمار پرداخته اند و برخلاف کورتیکواستروئیدها کم تر مطالعه ای یافت می شود که تورم پس از جراحی را بین این دسته داروها بررسی نموده باشد. همچنین مطالعه ی مشابه در رابطه با تاثیر این داروی ترکیبی (استامینوفن/ ایبوبروفن/ کافئین) بر میزان تورم پس از جراحی دندان نهفته بر طبق جست و جوی ما یافت نشد.
با وجود اینکه اطلاعات بسیاری در رابطه با عوارض بالینی جراحی مولر سوم جمع آوری شده است، اما درباره ی تاثیر این فرآیند جراحی بر کیفیت زندگی بیماران اطلاع چندانی وجود نداشته و به نوعی این مساله در حیطه ی جراحی فک و صورت مورد غفلت قرار گرفته است.(18و5) در مطالعات انجام شده در این زمینه اشاره شده است که هنگامی که اندیکاسیون بالینی مشخصی برای جراحی دندان مولر سوم نهفته وجود نداشته و دندان بدون علامت باشد، بایستی تاثیر جراحی بر کیفیت زندگی بیمار را در هنگام تصمیم گیری لحاظ نمود؛ زیرا امروزه بیماران در تصمیم سازی مراقبت های سلامت خود نقش بیش تری تقاضا نموده و باید آنان را از هرگونه عارضه ی احتمالی آگاه نمود.(19)
در برخی مطالعات بین المللی برای سنجش کیفیت زندگی بیماران دندانپزشکی، از ابزارهایی همچون پرسشنامه ی 49 سوالی Oral Health Index Profile یا خلاصه ی 14 سوالی آن استفاده می شود(5) که به فراخور محیط و جغرافیای فرهنگی این مطالعه از معادل فارسی پرسشنامه Oral Impacts on Daily Performance که بر اساس بررسی های گذشته برای جمعیت ایران دارای ارزش و قابل اعتماد بود، استفاده نمودیم.(20) اختلاف معنی داری پس از بررسی این متغیر در گروه های آزمایشی مختلف مشاهده نشد.
عدم همکاری بیماران برای شرکت در مطالعه در روزهای تعیین شده از محدودیت های ما در این مطالعه بود. معیار مورد استفاده برای سنجش درد بیماران در بازه های زمانی مختلف در این مطالعه معیاری سابجکتیو بود. اما همانطور که اشاره شد درک افراد از درد، مساله ای است که بسته به جنس، سن و عوامل دیگر می تواند متغیر باشد. مقیاس بهتر برای ارزیابی درد بیماران تعداد قرص مسکن مصرف شده است؛ اما استفاده از این معیار در این مطالعه امکان پذیر نبود. در رابطه با بررسی تورم نیز، روش مورد استفاده در این مطالعه به صورت اندازه گیری خطی بوده و چندان دقیق نیست، چرا که نظر بیماران درباره ی میزان ورم متفاوت بوده و این یافته نیز می تواند بسته به جنس، سن و عوامل دیگر متغیر باشد.
با توجه به اینکه آستانه ی تحمل درد و میزان درد احساس شده در بیماران مختلف، متفاوت است، لذا استفاده از حجم نمونه بالاتر می تواند ارزیابی دقیق تری از اثرات ضددردی این داروها داشته باشد. پیشنهاد می شود علاوه بر افزایش دقت ارزیابی های بالینی نظیر استفاده از سونوگرافی، تصاویر فتوگرافی و فیس بو، برای تعیین میزان تورم از آزمایش های پاراکلینیکی نیز در کنار معاینات بالینی برای اندازه گیری عوامل التهابی استفاده شود.
نتیجه گیری
در این مطالعه به طور کل و پس از بررسی همه ی جوانب برتری بالینی خاصی در تجویز داروی سلکوکسیب پس از جراحی دندان مولر سوم فک پایین مشاهده نشد. بدین علت و همچنین به علت هزینه ی بالای تهیه داروی سلکوکسیب برای بیمار، تجویز آن می تواند به گروه بیماران مبتلا به مشکلات سیستمیک اعم از گوارشی، کلیوی و ... که تجویز NSAID های مهارکننده ی سیکلواکسیژناز-1 در آن ها کنترااندیکه است، محدود شود.
تشکر و قدردانی
از دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی این تحقیق را بر عهده داشت تقدیر و تشکر می گردد. این مقاله برگرفته از پایان نامه دانشجویی به شماره 2781 می باشد.
)