مقایسه میزان موفقیت پالپوتومی مولرهای شیری به روش سولفات فریک با استفاده از سمان‏های زینک اکساید اوژنول و تری اکسید معدنی متراکم – مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه دندانپزشکی کودکان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 دانشیار رادیولوژی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

4 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

5 دانشیار آمار زیستی و مرکز تحقیقات علوم بهداشتی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه: در پالپوتومی دندان‏های شیری، سولفات فریک به عنوان یکی از روش‏های جایگزین فرموکروزول پیشنهاد شده است ولی در مواردی موفقیت آن نسبت به شیوه فرموکروزول کمتر است که ممکن است بخشی از این عدم موفقیت به اوژنول خمیر پوشاننده پالپ مرتبط باشد. هدف از مطالعه حاضر تعیین و مقایسه میزان موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک مولرهای شیری با استفاده از سمان‏های زینک اکساید اوژنول و تری اکسید معدنی متراکم سفید به منظور یافتن ماده پوشاننده پالپ مناسب‏تر در درمان پالپوتومی سولفات فریک بود.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی که مسائل اخلاقی آن به تایید کمیته اخلاق رسیده است، تعداد 100 دندان مولر دوم شیری در 50 کودک 5-3 ساله کههر دودندان مولردوم شیری فک پایین آنها نیاز به درمان پالپوتومی داشت اتخاب شدند.پس از بند آوردن خونریزی با پنبه مرطوب، 100 دندان یاد شده، به صورت تصادفی در یکی از دو گروه پالپوتومی سولفات فریک با ساب بیسسمان زینک اکساید اوژنول یا سمان تری اکسید معدنی قرار گرفتند. پس از انجام درمان، دندان‏های پالپوتومی شده به صورت دوسویه کور مورد ارزیابی بالینی و پرتونگاری یک ساله قرار گرفتند. در تحلیل یافته‏‏ها از آزمون McNemar استفاده شد.
یافته‏‏ها: میزان موفقیت بالینی در ارزیابی یک ساله در دو گروه زینک اکساید اوژنول و تری اکسید معدنی به ترتیب 5/97% و 100% بدست آمد و اختلاف‌آماری معنی‏داری بین دو گروه مشاهده نشد. در ارزیابی یک ساله، میزان موفقیت پرتونگاری در هر دو گروه مورد بررسی 3/83 درصد حاصل شد. شایع‏ترین یافته پاتولوژیک پرتونگاری در فراخوانی یک ساله در کل نمونه‏‏های هر دو گروه رادیولوسنتی فورکا بود که در 7/16% نمونه‏‏های ZOE و 1/7% نمونه‏‏های MTA دیده شد (375/0=P).
نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که میزان موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی مولر‏‏های شیری به روش سولفات فریک با استفاده از خمیر‏های پوشاننده پالپ زینک اکساید اوژنول و تری اکسید معدنی مشابه می‏باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Comparison of Success Rates of Ferric Sulfate Pulpotomy with Zinc Oxide Eugenol or with Mineral Trioxide Aggregate Cements in Primary Molars – A Randomized Clinical Trial

نویسندگان [English]

  • Hosein Nematollahi 1
  • Mahrokh Imanimoghaddam 2
  • Katayon Safari 3
  • AliReza SarafShirazi 4
  • Habibollah Esmaeili 5
1 Associate Professor, Dept of Pediatric Dentistry, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associate Professor of Oral & Maxillofacial Radiology, Dental Research Center, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Assistant Professor, Dept of Pediatric Dentistry, Dental School, Zahedan University of Medical Sciences, Zahedan, Iran.
4 Associate Professor of Pediatric Dentistry, Dental Research Center, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5 Associate Professor, Dept of Biostatistics, Faculty of Health Sciences, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: Ferric Sulfate has been proposed as an alternative to formocresol for pulpotomies in primary teeth, but it's success rate has been reported to be lower than formocresol pulpotomy in some literature. It may be in part due to Eugenol from Zincoxide engenol (ZOE) sub-base. The purpose of this study was to compare the clinical and radiographic success rate, of ferric sulfate pulpotomy of second primary molars using zinc oxide Eugenol (ZOE) or Mineral Trioxide Aggregate (MTA) cements as sub-base.
Materials & Methods: In this randomized clinical trial study, approved by ethical committee of Mashhad University of Medical Sciences, 50 children aged between 3 and 5 years, each with two primary Mandibular second molars requiring pulpotomy were selected. After achieving haemostasis with damp cotton pellets, all of the teeth (100 teeth) were randomly allocated to one of the two groups of Ferric Sulfate pulpotomies: ZOE or MTA as sub-base. All of the teeth were restored with stainless steel crown. The teeth were clinically and radiographically evaluated double blindedly at 6 and 12 months after treatment. The data were analyzed using the McNemar test.
Results: Clinical success rate in one-year evaluation in two groups of ZOE and MTA cements were 97.5% and 100% respectively. No significant difference was found between the 2 groups. 83.3% of the samples in both groups showed no pathological signs on radiographic evaluation after 12 months. The most common radiographic sign of failure was furca radiolucency in both groups with frequency of 16.7% and 7.1% in ZOE and MTA groups respectively (P=0.344).
Conclusion: The clinical and radiographic success rates of ferric sulfate pulpotomies of primary molars with MTA or ZOE as sub-base are almost the same.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Pulpotomy
  • Primary molars
  • ferric sulfate
  • mineral trioxide aggregate
  • zinc oxide eugenol cement

مقدمه

در دندان‏های شیری و دائمی اغلب کودکانی که از مراقبت‏های اولیه و کافی دندانپزشکی برخوردار نیستند، فلوراید را در حد مطلوب به صورت سیستمیک و موضعی دریافت نمی‏کنند و بهداشت د‏هانی مناسبی ندارند، ضایعات پوسیدگی عمیقی دیده می‏شود که در معاینات پرتونگاری بسیاری از این پوسیدگی‏ها به پالپ نزدیک شده یا آن را درگیر کرده است. تشخیص و درمان به موقع در این دندان‏ها می‏تواند به حفظ آنها و سلامت انساج دهانی منجر شود.(1)

برای حفظ پیرامون قوس فکی و تکامل فضا و تکامل هماهنگ سیستم اوروفاسیال، حفظ و نگهداری دندان‏های شیری ضروری است. دندان‏های شیری از نظر اندازه و مورفولوژی خارجی و داخلی با دندان‏های دائمی تفاوت‏های آناتومیکی زیادی دارند و در مقایسه با دندان‏های دائمی، ضخامت بافت مینرالیزه سخت دندانی نسبتاً کمتر است و پالپ دندان با تهاجم ضایعات پوسیدگی سریع‏تر درگیر می‏گردد.(2)

یکی از رایج‏ترین درمان‏هایی که در دندان‏های مولر شیری دارای اکسپوژر پوسیدگی تجویز می‏گردد پالپوتومی است. هرچند سال‏هاست که پالپوتومی با فرموکروزول به عنوان روش استاندارد طلائی در درمان پالپ دندان‏های مولر شیری مورد استفاده قرار می‏گیرد و هنوز هم به دلیل سهولت روش کاربرد و موفقیت بالای بالینی مورد استقبال دندانپزشکان قرار دارد(3)، اما در دو دهه گذشته، به دلیل اثرات و عوارض جانبی، فرموکروزول محبوبیت خود را از دست داده و پژوهشگران را به یافتن شیوه‏های جایگزین ترغیب نموده است.(5و4)

اخیراً پالپوتومی به روش سولفات فریک یکی از روش‏های پالپوتومی است که بیشترین توجه را به خود جلب کردهو به دلیل عدم خواص سمی و موتاژنیک و همچنین کاهش زمان کار بالینی، برروش فرموکروزول ترجیح داده شده است.(6)

نتایج برخی از مطالعات موید آن است که موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی فرموکرزول ازپالپوتومی به روش سولفات فریک بیشتر است(10-7) و موفقیت بیشتر روش پیشگفت بیشتر مرهون خواص فیکس‏کنندگی و ضدعفونی کنندگی داروی فرموکرزول است، حال آن که داروی سولفات فریک صرفاً خاصیت هموستاتیک دارد و فاقد خاصیت کشندگی باکتری ها یا ثابت کنندگی است.(11)

سولفات فریک باعث حفظ حداکثر بافت وایتال بدون القاء عاج ترمیمی می‏شود. هر چند مکانیسم آن کاملاً مشخص نشده است، اما تصور می‏شود که یون‏های آهن و سولفات فریک به صورت شیمیایی با پروتئین‏‏های خون واکنش نشان داده و باعث آگلوتینه شدن این پروتئین‏ها می‏گردد و غشای این کمپلکس به طور مکانیکی عروق خونی قطع شده را سیل و هموستاز ایجاد می‏کند و باعث تشکیل لخته خون می‏شود.(11) پژوهشگران بخش عمده‏ای از موفقیت کمتر پالپوتومی به روش سولفات فریک در مقایسه با پالپوتومی فرموکروزول را به مجاورت و تماس نزدیک پالپ سالم و نرمال ریشه‏ای با خمیر زینک اکساید اوژنول متعاقب کاربرد داروی سولفات فریک مرتبط می‏دانند که در غیاب تشکیل سد فیکسه پالپی، اوژنول آزاد شده از خمیر به درون پالپ نفوذ می‏کند و عوارض تحریکی و مضر اوژنول موجب التهاب شدید پالپ می‏گردد.(11و7و6)

در راستای افزایش موفقیت درمان و یافتن ساب بیس مناسب‏تر در پالپوتومی سولفات فریک، نعمت‏اللهی و رمضانی در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی موفقیت یک ساله بالینی و پرتونگاری پالپوتومی به روش سولفات‏فریک با استفاده از ساب بیس‏های زینک اکساید اوژنول (ZOE)و زینک پلی کربوکسیلات را مورد مطالعه قرار دادند. نتیجه پژوهش آنها نشان داد که موفقیت درمان در هر دو روش تقریباً یکسان است و استفاده از سمان زینک پلی کربوکسیلات بر زینک اکساید اوژنول به عنوان ساب بیس، ارجحیت ندارد.(12)

تری اکسید معدنی متراکم (MTA)[1] ماده زیست سازگاری است که اثرات ضدباکتریایی آن مشابه هیدروکسید کلسیم است و سوبسترای بیولوژیکی فعالی برای اتصال سلولی فراهم می‏نماید. این ویژگی، ماده پیشگفت را در جلوگیری از ریزنشت از دیگر مواد مشابه متمایز ساخته است. در سال‏های گذشته استفاده از این ماده به علت سازگاری زیستی(14و13)، خواص
آنتی باکتریال(16و15)، جلوگیری از ریزنشت
(Microleakage)(18و17)، وخـاصـیـت سـیـل‏کننـدگــی مناسب(20و19) در درمان پالپ مورد توجه قرار گرفته ولی تاکنون به عنوان ساب بیس در پالپوتومی به روش سولفات فریک مورد استفاده قرار نگرفته است.

هدف از مطالعه حاضر تعیین و مقایسه میزان موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک مولر‏های شیری با استفاده از دو سمان ZOEو MTA به منظور یافتن ماده پوشاننده مناسب‏تر پالپ در روش یاد شده می‏باشد.

 مواد وروش‏‏ها

در این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی که مسائل اخلاقی آن به تایید کمیته اخلاق رسیده است، تعداد 100 دندان مولر دوم شیری فک پایین با اندیکاسیون پالپوتومی در دو طرف فک در 50 کودک 5-3 ساله مراجعه‏کننده به بخش دندانپزشکی کودکان دانشکده دندانپزشکی مشهد تحت درمان و ارزیابی بالینی و رادیوگرافیک قرار گرفتند.

بیماران پس از اخذ تاریخچه پزشکی، در صورت وجود سلامت عمومی، مورد معاینه د‏هان و دندان واقع شدند و دندان‏های مولر دوم شیری پایین که دارای پوسیدگی وسیع اما فاقد تاریخچه‏ای از سابقه درد خود‏به‏خود بودند، از نظر لقی، وجود فیستول، تورم یا حساسیت به دق و لمس مورد بررسی قرار گرفتند و در صورت فقدان علائم مذکور پرتونگاری پری‏آپیکال از دندان‏های مورد نظر، توسط یک نفر تکنسین مجرب با دستگاه رادیوگرافی پری اپیکالPlanmeca  ساخت کشور فنلاند تهیه و زاویه تابش عمودی برای پرتونگاری‏های پی‏گیری در پرونده بیمار ثبت شد. همه فیلم‏‏ها توسط پروسسور اتومات Protec ساخت کشور آلمان ظاهر و ثابت شد. در تمام مراحل پرتونگاری از گردنبند سربی استفاده شد. در نگاره پری‏اپیکال، اتاقک پالپ، پریودنتال لیگامان، لامینادورا، استخوان آلوئول در بین ریشه‏‏ها و آپکس، دقیقاً ارزیابی شد. در صورت طبیعی بودن تمام شاخص‏‏ها، دندان مورد نظر کاندیدای پژوهش قلمداد می‏گردید.

به سرپرست کودک در ارتباط با جزئیات درمان و ضرورت مراجعه مجدد در جلسات پیگیری و نیاز به تهیه نگاره‏‏های پری اپیکال جهت کنترل درمان انجام شده، توضیحات کافی داده شد و در صورت موافقت، فرم رضایت نامه به امضاء وی می‏رسید و دندان‏های مولر هر سمت نمونه‏‏ها با استفاده از جدول اعداد تصادفی، در لیست نمونه‏‏های مورد مطالعه در گروه ZOE یاMTA  قرار می‏گرفت.

 برای نمونه‏‏های مورد درمـان، دو پرونده تـشکیل داده

می‏شد که وجه اشتراک آنها شماره اختصاصی جدول اعداد تصادفی بود. در پرونده شناسایی نمونه، شماره اختصاصی بیمار، نام و نام خانوادگی، سن، جنس، آدرس، شماره تلفن، نوع ماده مورد استفاده، دندان مورد درمان و نیز تاریخ انجام درمان قید می‏شد. در پرونده پی‏گیری که مخصوص ثبت وضعیت بالینی و پرتونگاری دندان مورد درمان در پی‏گیری‏های شش ماهه و یک ساله بود فقط شماره اختصاصی نمونه درج می‏گردید.

پس از بی حسی موضعی و بستن رابردم، پوسیدگی‏های موجود با فرز روند کارباید حذف شد. سپس به وسیله فرز فیشور شماره 330 توربین با استفاده از سیستم خنک‏کننده آبی سقف اتاقک پالپ برداشته می‏شد و به وسیله فرز کارباید روند انگل، نسج پالپ تاجی جدا و با محلول نرمال سالین شستشو و برداشته می‏شد. پس از مشخص شدن مدخل کانال‏ها که کاملاً از نسج پالپی اتاقک پالپ قطع شده بود، پنبه استریل مرطوب شده در سرم فیزیولوژی به مدت 3 دقیقه با فشار ملایم روی نسج قرار داده می‏شد. در هر کدام از گروه‏ها، در صورت وجود خونریزی پس از قطع پالپ و قرار دادن پنبه مرطوب، دندان از مطالعه خارج می‏شد و درمان پالپکتومی انجام می‏گرفت. پس از قطع خونریزی و برداشتن پنبه مرطوب، پنبه آغشته به سولفات فریک با نام تجاری Astringedent با غلظت 5/15% ساخت کارخانه Ultradent آمریکا به مدت 15 تا 30 ثانیه در تماس با نسج قرار گرفته و بعد از شستشوی کامل و آرام با سرم فیزیولوژی، مدخل پالپ ریشه و کف اتاقک پالپ مورد نظر با یکی از سمان‏های Zinc Oxide Eugenol (ZOE) ساخت کارخانه
KEM-DENT سوئد یا(WMTA) White Mineral Trioxide Aggregate بـا نـام تـــجـاری PRO ROOT MTA ساخت کارخانهDentsply Tulsa Dental آمریکا براساس دستورالعمل کارخانه سازنده پوشانده می‏شد. در نمونه های MTAگلوله پنبه‏ای استریل مرطوب آغشته به نرمال سالین روی خمیر WMTA قرار داده می‏شد و دندان به مدت 24 ساعت با زونالین پانسمان می‏گردید. پس از گذشت زمان یاد شده، پانسمان و پنبه استریل برداشته می‏شد و پس از شستشوی دندان با نرمال سالین دندان با روکش استینلـس اسـتیل 3Mسـاخت کارخانه 3M
(Dental Products) انگلستان ترمیم می‏گردید. نمونه‏های ZOE در همان جلسه پس از گذاشتن یک لایه از سمان زینک فسفات، با روکش استیلنس استیل 3M ترمیم می‏شدند بدین ترتیب در هر بیمار، یکی از دندان‏های مولر دوم شیری فک پایین در یک طرف با  MTA و دیگری با ZOE در دو جلسه متوالی به فاصله یک هفته مورد درمان واقع می‏شدند.

پس از پایان جلسه درمان و قبل از ترخیص بیمار، پرونده شناسایی بیمار تکمیل می‏گردید. بر حسب تاریخ انجام درمان، جلسات پی‏گیری شش ماهه و یک ساله تعیین می‏گردید و به سرپرست کودک تاکید می‏گردید که تا جلسه پی‏گیری، در صورت بروز هر علامت بالینی دال بر عدم موفقیت درمان به بخش مراجعه نماید. در جلسات فراخوانی، موفقیت بالینی و پرتونگاری با توجه به معیارهای زیر تعیین شد:

الف : معیارهای موفقیت بالینی عبارت بودند از :

1-     عدم مشاهده لقی، آبسه، فیستول در دندان مورد درمان

2-     عدم وجود حساسیت و قوام غیرنرمال بافت پوشاننده ریشه دندان در لمس

3-     عدم وجود حساسیت و صدای غیرنرمال در دق دندان مورد نظر

4-     عدم وجود تورم استخوانی در کورتکس باکال یا لینگوال دندان مورد نظر

ب : معیارهای موفقیت پرتونگاری

 در نگاره پری آپیکال در صورتی درمان پالپوتومی موفق تلقی می‏شد که پالپ کانال ریشه‏ها، پریودنتال لیگامان، لامینادورا، استخوان آلوئول در ناحیه ریشه‏ها و آپکس دندان مورد درمان طبیعی بوده و هیچ گونه رادیولوسنتی در ناحیه پری آپیکال و فورکیشن دندان دیده نمی‏شد و علائمی از وسیع شدن پریودنتال لیگامان، تحلیل خارجی ریشه، تحلیل داخلی ریشه، از بین رفتن لامینادورا و Rarefaction در ناحیه فورکا مشاهده نمی‏گردید.

 هنگام مراجعه، در جلسات پی‏گیری، یکی از همکاران دندانپزشک که از سمان مورد استفاده به عنوان ساب بیس مطلع نبود، ابتدا وضعیت بالینی دندان را با درنظرگرفتن معیارهای موفقیت بالینی، ارزیابی و در پرونده پی‏گیری ثبت می‏کرد. سپس نگاره پری آپیکال با زاویه عمودی و افقی مشابه نگاره قبلی تهیه می‏شد. از نگاره‏ها، اسکن دیجیتال تهیه و با استفاده از نرم‏افزار Photo Gallery توسط یکی از همکاران متخصص رادیولوژی دهان و دندان که اطلاعی از نوع سمان بکار رفته نداشت، مورد ارزیابی دوسویه کور قرار می‏گرفت. هرگونه تغییر در ساختمان‏های نگهدارنده یا ساختمان‏های داخلی دندان به دقت بررسی و موفقیت یا عدم موفقیت پرتونگاری درمان با توجه به معیارهای ذکر شده، در پرونده پی‏گیری ثبت می‏گردید. لازم به توضیح است که مشاهده تنگی کانال به عنوان شکست در نظر گرفته نمی‏شد. بنابراین نمونه‏هایی که تنگی کانال [2] (PCO)داشتند از نظر پرتونگاری نرمال محسوب می‏شدند و در دو گروه  PCO+ وPCO-  قرار می‏گرفتند. در صورت مشاهده سیر پیشرونده در دیگر وضعیت‏های پاتولوژیک در نگاره پری‏آپیکال در جلسات فراخوانی متوالی شش ماهه و یک ساله، دندان‏های مورد اشاره کنترل، پالپکتومی و ترمیم می‏گردیدند.

واکاوی‏های آماری با استفاده از نرم‏افزار SPSS انجام گرفت. جهت توصیف داده‏ها از جداول توافقی و جداول فراوانی و در تحلیل داده‏ها از آزمون McNemar استفاده گردید و در همه آزمون‏ها، سطح معنی‏داری 05/ 0 مدنظر بود.

یافته‏ها

در این مطالعه دندان‏های مولر دوم شیری فک پایین 50 کودک 3 تا 5 ساله شامل 25 بیمار مذکر و 25 بیمار مونث با متوسط سنی به ترتیب 64/0±97/3 و 52/0±88/3 سال مورد درمان قرار گرفت. متوسط سنی بیماران 57/0±92/3 سال بود.

در فراخوانی اول (6 ماهه) به 40 بیمار و در فراخوانی دوم (12 ماهه) به 42 بیمار دسترسی حاصل شد و بقیه بیماران به دلایل مختلف در برنامه فراخوانی‏ها شرکت نکردند.

 یافته‏های حاصل از معاینات بالینی و پرتونگاری در دو مرحله فراخوانی به شرح زیر است :

الف) یافته‏های فراخوانی شش ماهه

در فراخوانی 6 ماهه بیماران، 80 دندان پالپوتومی شده در 40 بیمار، 40 دندان در گروه ZOE و 40 دندان در گروه MTAمورد ارزیابی بالینی و پرتونگاری قرار گرفتند.

براساس نتایج معاینه بالینی نمونه‏ها در فراخوانی 6 ماهه، 75/98% نمونه‏ها از موفقیت درمانی برخوردار بودند. در گروه MTA موفقیت درمان 100% بود، ولی در گروه ZOE یک مورد فیستول در 40 نمونه مشاهده شد و موفقیت درمان در این گـروه معادل 50/97% به دست آمد

که اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنی‏دار نبود.

بررسی وضعیت پرتونگاری دو گروه مورد درمان در فراخوانی شش ماهه نشان داد که در کل نمونه‏ها 75/88% نمونه‏ها دارای موفقیت درمان از نظر پرتونگاری بودند (جدول 1). موفقیت پرتونگاری در گروه ZOE0/90% و در گروه  MTAمعادل 5/87% به دست آمد ولی اختلاف یادشده معنی‏دار نبود.

شایع‏ترین یافته پاتولوژیک پرتونگاری در تمام نمونه‏ها رادیولوسنتی فورکا بود. گشادی فضای پریودنتال لیگامان، تحلیل داخلی پیشرونده و  Rarefactionدر ناحیه فورکا، یافته‏های پاتولوژیک بعدی بودند. رادیولوسنتی پری‏اپیکال، از بین رفتن لامینادورا و تحلیل خارجی در هیچ کدام از نمونه‏ها یافت نشد (جدول 2). از نظر یافته‏های پاتولوژیک پرتونگاری اختلاف معنی‏داری بین دو گروه به دست نیامد.

در پی‏گیری شش ماهه، در هیچ یک از نمونه‏های ZOE محو شدن کانال مشاهده نشد ولی در گروه MTA یک مورد (5/2%) رؤیت گردید، که اختلاف بین گروه‏ها معنی‏دار نبود.

ب) یافته‏های فراخوانی یک ساله

در فراخوانی 12 ماهه بیماران، 84 دندان پالپوتومی شده در 42 بیمار، (42 دندان در گروه ZOE و 42 دندان در گروه MTA) مورد ارزیابی بالینی و پرتونگاری قرار گرفتند. براساس نتایج معاینه بالینی در فراخوانی 12 ماهه 80/98% نمونه‏ها از موفقیت درمانی برخوردار بودند. در گروه MTA موفقیت درمان 100% بود ولی در گروه ZOE یک مورد شکست درمان بالینی پالپوتومی وجود داشت که به یک مورد بروز فیستول در فراخوان 6 ماهه مربوط می‏شد. با این احتساب، موفقیت درمان در این گروه معادل 6/97% به دست آمد که اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنی‏دار نبود. دندان یاد شده در فراخوان اول پالپکتومی شده و درمان انجام شده با موفقیت همراه بود.

ارزیابی وضعیت پرتونگاری دو گروه مورد درمان در فراخوانی 12 ماهه:

در ارزیابی پرتونگاری یک ساله با مقایسه نگاره‏های پری آپیکال تهیه شده از نمونه‏ها در فراخوانی یک ساله و شش ماهه، یکی از حالات زیر می‏توانست برای نمونه‏ها وجود داشته باشد که موفقیت یا عدم موفقیت درمان از نظر پرتونگاری را تعیین می‏کرد.(21)

  1. 1.      در هر دو پی‏گیری وضعیت پرتونگاری نرمال (موفقیت)
  2. 2.      در پی‏گیری اول نرمال ولی در پی‏گیری دوم دارای نشانه‏هائی از وضعیت پاتولوژیک (عدم موفقیت
    یک ساله)
  3. 3.      در پی‏گیری اول دارای وضعیت پاتولوژیک و در پی‏گیری دوم بدون تغییر در وضعیت پاتولوژیک (موفقیت یک ساله)
  4. 4.      در پی‏گیری اول دارای وضعیت پاتولوژیک و در پی‏گیری دوم بهبود وضعیت پاتولوژیک (موفقیت یک ساله)
  5. 5.      در پی‏گیری اول دارای وضعیت پاتولوژیک و در پی‏گیری دوم پیشرفت وضعیت پاتولوژیک (عدم موفقیت یک ساله)


 

 

 

 

 

جدول 1 : مقایسه میزان موفقیت پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک با ساب بیس‏هایZOE و MTA در پی گیری‏های 6 ماهه و یک ساله

دوره پی گیری

وضعیت پرتونگاری

گروه موردآزمایش

نتیجه آزمون

McNemar

ZOE *

MTA **

کل

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

 

شش ماهه

موفق

36

0/90

35

5/87

71

75/88

1P-value =

ناموفق

4

0/10

5

5/12

9

25/11

کل

40

0/100

40

0/100

80

0/100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

یک ساله

موفق

35

3/83

35

3/83

70

3/83

1P-value =

ناموفق

7

7/16

7

7/16

14

7/16

کل

42

0/100

42

0/100

84

0/100

                *Zinc Oxide Eugenol Cement        ** Mineral Trioxide Aggregate

 

 

جدول 2 : توزیع فراوانی وضعیت‏های مختلف پاتولوژیک در معاینات پرتونگاری در پی گیری‏های 6 ماهه و یک ساله بر حسب

گروه مورد آزمایش

دوره پی‏گیری

گروه

مورد آزمایش

وضعیت پاتولوژیک

تحلیل پیشرونده داخلی

لوسنتی فورکیشن

وسیع شدن فضای پریودنتال

.Rarefaction

در ناحیه فورکا

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

شش ماهه

ZOE*

1

5/2

4

0/10

1

5/2

1

5/2

MTA **

1

5/2

3

0/1

1

5/2

2

0/5

کل

2

5/2

5

25/6

2

5/2

3

75/3

نتیجه آزمون McNemar

1P-value =

375/0P-value=

1P-value=

1P-value=

 

 

 

 

 

 

 

یک ساله

ZOE*

1

4/2

7

7/16

1

4/2

1

4/2

MTA**

1

4/2

3

1/7

1

4/2

2

8/4

کل

2

4/2

10

90/11

2

4/2

3

57/3

نتیجه آزمون McNemar

1P-value =

344/0=P-value

1P-value=

1P-value =

           *Zinc Oxide Eugenol Cement           ** Mineral Trioxide Aggregate

 

 

 

 


بدیهی است از لحاظ سیر پرتونگاری تنها وضعیت‏های شماره 2 و 5، پاسخ ناموفقی به درمان پالپوتومی داشته‏اند و در سایر موارد درمان موفق تلقی شده است.

حالت سوم فقط در مورد تحلیل داخلی صادق بود که در تمام نمونه‏های مورد مطالعه در پی‏گیری 6 ماهه، در گروه ZOE فقط در یک مورد (5/2%) تحلیل داخلی دیده شد که پس از 12 ماه میزان تحلیل ثابت مانده بود، و جزء موارد موفق در نظر گرفته شد.

 بررسی وضعیت پرتونگاری دو گروه مورد درمان در فراخوانی 12 ماهه نشان داد که در کل نمونه‏ها 30/83% نمونه‏ها دارای موفقیت درمان از نظر پرتونگاری بودند (جدول 1). موفقیت پرتونگاری در گروه‏های ZOE و MTA یکسان و معادل 30/83% بدست آمد و اختلافی بین میزان موفقیت درمان در دو گروه وجود نداشت.

شایع‏ترین یافته پاتولوژیک پرتونگاری در کل نمونه‏های هر دو گروه در فراخوانی 6 ماهه و یک ساله رادیولوسنتی فورکا بود که در گروه ZOE بیشتردیده شد و Rarefaction در ناحیه فورکا یافته پاتولوژیک بعدی بود. (جدول 2). رادیولوسنتی پری اپیکال، از بین رفتن لامینادورا و تحلیل خارجی در هیچ کدام از نمونه‏ها یافت نشد. از نظر یافته‏های پاتولوژیک پرتونگاری اختلاف معنی‏داری بین دو گروه در هیچ کدام از فراخوانی‏ها به دست نیامد.

در فـراخوانی یک ساله، سه مورد (1/7%) محـو شدن

کانال (PCO) در گروه MTA، دیده شد ولی در هیچ یک از نمونه‏های ZOE محو شدن کانال مشاهده نشد و اختلاف بین گروه‏ها نیز معنی‏دار نبود.

بحث

در مطالعه حاضر میزان موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک مولرهای شیری با استفاده از دو سمان ZOEو تری اکسید معدنی متراکم (MTA) به عنوان ساب بیس به مدت 6 و 12 ماه مورد بررسی قرار گرفت.اگرچه فرموکروزول پالپوتومی به دلیل موفقیت بالای آن هنوز در درمان پالپ دندان‏های شیری مورد استفاده قر­ار می‏گیرد(22) ولی نتایج مطالعه Sonmez نشان داده است که در پی‏گیری‏های درازمدت موفقیت این روش کاهش می‏یابد(9) به علاوه به دلیل مطرح شدن فرموکروزول به عنوان یک داروی دارای پتانسیل موتاژنیک و کارسینوژنیک(23و5) و وجود گزارشاتی مبنی بر ریزش زودرس دندان‏های مورد درمان به روش یاد شده(24) و احتمال بروز شوک آنافیلاکتیک متعاقب کاربرد گسترده آن(25)، اعتبار روش پیشگفت را در هاله‏ای از ابهام قرار داده است و پژوهشگران دندانپزشکی کودکان را به ابداع و معرفی شیوه‏های نوین کم عارضه پالپوتومی تشویق نموده است. یافته‏های مطالعات زیادی بر موفقیت سایر روش‏های پالپوتومی نظیر پالپوتومی سولفات فریک که روشی آسان، غیرسمی و با عوارض بسیار کمتر است دلالت دارند.(29-26و6)

پژوهشگران بخش عمده‏ای از موفقیت کمتر پالپوتومی سولفات فریک در مقایسه با پالپوتومی فرموکروزول را به عوارض تحریکی و مضر اوژنول خمیر ZOE بر پالپ در غیاب سد فیکسه پالپی در این روش می‏دانند(11و7و6) و تلاش‏هائی برای معرفی ساب بیس مناسب‏تر انجام شده است.

بر اساس نتایج مطالعه حاضر میزان موفقیت بالینی پالپوتومی دندان‏های شیری به روش سولفات فریک به شیوه رایج با استفاده از ساب بیس زینک اکسید اوژنول پس از یک سال 6/97% به دست آمد که کمتر از میزان موفقیت پالپوتومی به روش یاد شده در مطالعات Huth با پی‏گیری 24 ماهه(28)، Ibricevic در پی‏گیری 20 ماهه(27)، نعمت اللهی(12و8) و Vargas(10) در پی‏گیری یک ساله (100%) است ولی از موفقیت درمان در مطالعه Ibricevic(27) با دوره کنترل 48 ماهه (4/96%) بیشتر می‏باشد. اگرچه در پژوهش‏های پیشگفت زمان‏های پی‏گیری از 12 تا 48 ماه متفاوت بود؛ ولی موفقیت بالینی این روش، بالا گزارش شد.

در مطالعه حاضر شکست بالینی پالپوتومی سولفات‏فریک به شیوه رایج به یک مورد فیستول محدود می‏شدکه به فاصله یک ماه پس از درمان مشاهده شد و بنا به نتیجه گیری Guelmann و همکارانش، بروز عدم موفقیت در فاصله 3 ماهه اول پس از درمان را باید به تشخیص اشتباه قبل از درمان و وجود التهاب در پالپ ریشه‏ای نسبت داد.(30)

همچنین در مطالعه حاضر، میزان موفقیت پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک به شیوه رایج پس از 6 ماه 5/87% و پس از یک سال 3/83% به دست آمد که بیشتر از یافته‏های پژوهش‏های Markovic (5/40%)(11)، Vargas (68%)(10)، Sonmez (3/73 %)(9)، Smith (80-74%)(6) و نعمت اللهی (5/80 %)(8) بود. البته بعضی از محققین کلسیفیکاسیون متامورفوزیس را به عنوان یافته رادیوگرافیک در نظر گرفته بودند که این امر باعث نزول میزان موفقیت مطالعه آنها بود.(29و6) از طرف دیگر موفقیت پرتونگاری درمان به روش پیشگفت کمتر از میزان موفقیت در پژوهش نعمت اللهی (30/96%)(12)،
Fei (5/96%)(31)، Camilleri (7/92%)(13) و Ibricevic در پی‏گیری‏های 20 ماهه (2/97%)(27) و 48 ماهه (92%)(32) بود. تفاوت در میزان موفقیت پرتونگاری پالپوتومی در پژوهش‏های مختلف را شاید بتوان به نحوه عمل پژوهشگر و میزان رعایت اصول استریلزاسیون، طول مدت پی‏گیری‏ها و معیارهای موفقیت هر مطالعه نسبت داد.

 در مطالعه حاضر سمان MTA به عنوان ساب بیس در درمان پالپوتومی سولفات فریک مورد استفاده قرار گرفت و میزان موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی سولفات‏فریک با استفاده از آن با موفقیت این روش درمان پالپ به شیوه رایج مورد مقایسه واقع شد. نتایج پژوهش ما نشان داد که میزان موفقیت بالینی پالپوتومی سولفات فریک با خمیر ZOE در پی گیری‏ها (6 ماهه 5/97%، 12 ماهه 6/97%) کمتر از پالپوتومی با استفاده از خمیر MTA (6 ماهه و 12 ماهه 100%) بدست آمد هرچند تفاوت یاد شده از نظر آماری معنی‏دار نبود.

 موفقیت پرتونگاری درمان پالپوتومی پس از 6 ماه در گروه ZOE (90%) بیشتر از گروه MTA(5/87%) حاصل شد ولی تفاوت یاد شده نیز از نظر آماری معنی‏دار نبود. در پی‏گیری12 ماهه موفقیت پرتونگاری در هر دو گروه مشابه هم به دست آمد (3/83%). از آنجا که علایم پاتولوژیک بالینی برخلاف علایم پرتونگاری دیرتر ظاهر می‏شوند، میزان موفقیت بالینی درمان نسبت به موفقیت پرتونگاری بیشتر است، لذا Patchett(33) بر کنترل دوره‏ای و منظم پرتونگاری دندان‏های درمان شده تاکید ویژه دارند.

 در مطالعه حاضر متعاقب استفاده از داروی سولفات‏فریک، آگلوتینه شدن پروتئین‏های خون پالپ ریشه‏ای حاصل و خونریزی پالپ قطع می‏گردد و ساب‏بیس بر پالپ مدخل کانال‏ها قرار داده می‏شود و بدون شک در روش پیشگفت در مقام مقایسه با روش فرموکروزول پالپوتومی که وجود سدفیکسه مانع تماس ساب بیس با پالپ می‏شود، تاثیر داروئی ساب بیس بر پالپ بسیار بیشتر خواهد بود.

 هرچند نتایج پژوهش‏های مختلف بر ویژگی‏های منحصر به فرد MTA و برتری آن در جلوگیری از بروز ریزنشت بر سمان (IRM)Zinc Oxide Eugenol(34) و نیز کمتر بودن سمیت این ماده نسبت به سمان ZOE تاکید دارند و علاوه بر این‏ها یافته‏های پژوهش Watts نشان داده است که سمیت اغلب مواد دندانپزشکی برای پالپ بیشتر انعکاسی از توانایی سیل‏کنندگی این مواد است تا خصوصیات شیمیایی آنها مثل اسیدیتی(35) و MTA از قدرت سیل بالایی برخوردار است(20و19)ولی نتایج پژوهش حاضر نشان می‏دهد موفقیت درمان متعاقب کاربرد MTA و سمان ZOE در پی‏گیری یک ساله یکسان بود. شاید دوره یک ساله زمان کوتاهی برای پی‏گیری نمونه‏ها باشد و در این فرصت کم نتوان تاثیر ترکیب ساب بیس‏ها در موفقیت درمان را ارزیابی کرد و به موارد بروز علایم پاتولوژیک مثل تحلیل داخلی فرصت بهبود یا پیشرفت داد.

نتایج پژوهش نعمت اللهی نشان داد که در کوتاه‏مدت، میزان موفقیت پالپوتومی سولفات فریک متعاقب کاربرد ساب بیس‏های ZOE و سمان پلی کربوکسیلاتنیز تقریباً یکسان است(12) همچنین میزان موفقیت درمان با استفاده از ساب بیس‏‏های ZOE و هیدروکسید کلسیم(36) و ZOE و سمان پلی کربوکسیلات(37) در پالپوتومی به روش الکتروسرجیکال که زمینه آسیب پذیری پالپ ریشه‏ای متعاقب درمان شبیه پالپوتومی سولفات فریک است نیز مشابه گزارش شده است. شاید بتوان نتیجه گیری کرد که تفاوت ترکیب ساب بیس‏های ZOE، MTA و سمان پلی‏کربوکسیلات در پالپوتومی سولفات فریک در کوتاه‏مدت مشخص نمی‏شود و ساب بیس‏های متفاوت در درازمدت تاثیر خود را نشان خواهند داد.

هرچند نتایج مطالعات پالپوتومی دندان‏های شیری به روش MTA که در آن پس از قطع پالپ تاجی و بند آمدن نسبی خونریزی داروی یاد شده مستقیماً روی پالپ مدخل کانال‏ها قرار داده می‏شود، تاکید دارند(41-38) ولی نتایج مطالعه نعمت اللهی نشان داد که پالپوتومی به روش یاد شده در کودکان با سنین کم (5-3 سال) در مقایسه با فرموکروزول و سولفات فریک از موفقیت بالایی برخوردار نیست.(8) Sonmez و همکاران نیز موفقیت پالپوتومی به روش MTA را کمتر از فرموکروزول و سولفات فریک گزارش کردند.(9) احتمال دارد MTA موجب تحریک آزادسازی سیتوکاین در سلول‏های استخوانی مجاور کف پالپ چمبر دندان مورد درمان در سنین کم شود و زمینه تحلیل استخوان در ناحیهاحتمال  فورکا را فراهم آورد. شاید در پالپوتومی سولفات فریک با ساب‏بیس MTA هم که سد محافظ غیرقابل نفوذی بین داروی MTA و پالپ سالم وجود ندارد، بعضی از موارد عدم موفقیت درمان به عوارض MTA بر استخوان ناحیه فورکا مرتبط باشد. البته پرواضح است که یافته‏‏های پژوهش حاضر به دلیل عدم تماس مستقیم MTA با بافت زنده پالپی با نتایج مطالعات پالپوتومی به روش MTA قابل مقایسه نیست.

یکی دیگر از فرضیاتی که در رابطه با علل شکست درمان پالپوتومی به شیوه سولفات فریک مطرح است، تحریک بافت پالپی ریشه توسط سولفات فریک متعاقب درمان پالپوتومی به شیوه پیشگفت می‏باشد. در همین ارتباط شایگان و همکاران(42) در پالپوتومی دندان‏های شیری خوک، اثرات فرموکروزول، سولفات فریک، MTA سفید، پرتلند سفید و ß تری کلسیم فسفات را مورد ارزیابی و مقایسه قرار دادند. آنها دریافتند که اختلاف فاحشی از نظر نوع پاسخ اولیه پالپ، تشکیل بافت سخت و حفظ بافت طبیعی پالپ نسبت به مواد مختلف وجود ندارد. اما سولفات فریک و فرموکروزول بافت پالپ را بیشتر تحریک کرده و پاسخ التهابی بیشتری نسبت به
ß تری کلسیم فسفات، MTA سفید و پرتلند سفید در پالپ ایجاد می‏نماید.

 در روش پالپوتومی سولفات فریک، از آنجا که سولفات فریک فاقد خواص ثابت‏کنندگی و ضدعفونی‏کنندگی است، ایزولاسیون دقیق و رعایت شرایط استریلیزاسیون حین کار از ضروریات حصول موفقیت در درمان پالپوتومی است ولی بروز آلودگی‏های غیرقابل کنترل حین کار، ورود میکروارگانیسم‏های پاتوژن پوسیدگی‏های دندانی و محیط دهان به داخل پالپ و نهایتاً آلوده شدن پالپ، اثرات منفی بر موفقیت درمان خواهد داشت. براساس یافته‏های Watts به نظر می‏رسد در صورت نبودن باکتری، هرگونه صدمه ناشی از مواد، محدود به بخش‏های سطحی پالپ بوده و شایع‏ترین عارضه آن، وجود نکروز سطحی بافت پالپ بدون نفوذ آماس به پالپ وایتال مجاور باشد.(35) در همین ارتباط پژوهش‏های مختلف، نقش آلودگی پالپ در پروگنوز درمان‏هایی که مواد دندانی در تماس مستقیم با بافت پالپ قرار می‏گیرند را مورد بررسی قرار داده اند.

Paterson ماده Dycal را روی پالپ دندان‏های مولر موش‏های معمولی و Germ free بکار برد. اگر چه Dycal اجازه تشکیل پل عاجی را در درصد بالایی از دندان‏های موش‏های معمولی داد ولی سلول‏های التهابی در پالپ تعدادی از دندان‏های آنها مشاهده شد که در نمونه‏های Germ-free دیده نشد و در آنها پل عاجی به خوبی ساخته شد. نتیجه پژوهش پیشگفت موید آنست که باکتری ممکن است پاسخ پالپ اکسپوز به مواد دندانی را تغییر دهد.(35)

در همین ارتباط شاید بتوان نتیجه گیری کرد که وقتی می‏توان عدم موفقیت درمان پالپوتومی سولفات فریک را به ویژگی‏های ترکیب مواد ساب بیس نسبت داد که بتوان وجود آلودگی باکتریایی در پروسه درمان را رد کرد و دندان‏های کاندیدای درمان پالپوتومی را بدون خطا انتخاب کرد.

در پژوهش حاضر در پی‏گیری یک ساله پالپوتومی سولفات فریک، رادیولوسنتی فورکا با فراوانی 7/16% در گروه ZOE و 1/7% در گروه MTA شایع‏ترین یافته پاتولوژیک بود و به نظر می‏رسد این امر ممکن است به وجود کانال‏های فرعی در کف اطاقک پالپ دندان‏های مولر شیری، وجود آلودگی حین درمان، تحریک بافت پالپی ریشه توسط سولفات فریک و تحلیل زودرس استخوان ناحیه فورکا توسط MTA مرتبط باشد.

 در مطالعه حاضر، تحلیل داخلی ریشه فقط در 4/2% نمونه‏‏های هر دو گروه دیده شد حال آنکه شایع‏ترین علت شکست پرتونگاری درمان پالپوتومی به روش سولفات فریک در مطالعات Smith(10)، Sun(6)، Papagiannoulis(43) و Mohamed(44) تحلیل داخلی ذکر شده است. Papagiannoulis نیز در مطالعات آینده و گذشته نگر خود، تحلیل داخلی ریشه را شایع‏ترین یافته رادیوگرافیک پالپوتومی مولر‏های شیری به روش سولفات فریک و فرموکرزول یافت که با نتایج پژوهش حاضر همخوانی ندارد.(21) در مطالعه یاد شده مواردی از تغییر در اندازه تحلیل داخلی و حتی مواردی از بهبودی نیز گزارش شده است.

قابل توجه آنکه از 2 مورد تحلیل داخلی که پس از 6 ماه، در گروه ZOE مشاهده شد، یک مورد بدون تغییر ماند که موفقیت درمان در فراخوان یک ساله به حساب آمد و مورد دیگر پیشرفت داشت، همچنین در گروه MTA هم یک مورد تحلیل داخلی پیشرونده پاتولوژیک دیده شد.

شاید دوره یک ساله زمان کوتاهی برای پی‏گیری نمونه‏‏ها باشد و در این فرصت کم نتوان تاثیر ترکیب ساب بیس‏‏ها در موفقیت درمان را ارزیابی کرد و به علایم پاتولوژیک مثل تحلیل داخلی فرصت بهبود یا پیشرفت داد.

از محدودیت‏های دیگر پژوهش حاضر می‏توان به محدودیت سنی نمونه‏‏های مورد مطالعه و محدود بودن دندان‏های مورد مطالعه به مولر‏های دوم شیری فک پایین اشاره کرد. مراد از انتخاب گروه سنی 3 تا 5 سال، جوان‏تر بودن پالپ دندان‏های شیری و انتظار بروز واکنش نسبت به دارو‏های مورد استفاده به عنوان ساب بیس در سنین پیشگفت بود و دلیل انتخاب دندان‏های مولر دوم شیری فک پایین، حصول وضوح بیشتر در تصویر دندان یادشده در نگاره پرتونگاری پری آپیکال و اجتناب از سوپرایمپوز شدن جوانه دندان پرمولربر فورکیشن دندان مورد درمان، در مراحل انتخاب مورد و نیز معاینات پرتونگاری دوره‏ای بود.

در نهایت باید اذعان نمود که تحقیقات طولانی مدت بیشتری با سطح بالاتری از شواهد در زمینه‏های اثربخشی بالینی، اثرات هیستولوژیک و سیستمیک ساب بیس‏های متفاوت لازم است تا زمینه شناخت آلترناتیوهای قابل قبول سمان ZOE در پالپوتومی سولفات فریک فراهم شود.

نتیجه گیری

نتایج پژوهش حاضر نشان داد که موفقیت یک ساله درمان متعاقب پالپوتومی دندان‏های شیری به شیوه سولفات فریک با استفاده از سمان ZOE و MTA به عنوان ساب بیس یکسان است.

تشکر و قدردانی

با تقدیر و تشکر فراوان از مساعدت‏های مرکز تحقیقات دانشکده دندانپزشکی و معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که ما را در انجام پژوهش حاضر یاری نمودند.



 
  1. McDonald RA, Avery DR, Dean JR. Dentistry for the Child and Adolescent. 9th ed. Missouri: Mosby Co; 2010. P. 343-65.
  2. Aminabadi NA, Farahani RM, Gajan EB. Study of root canal accessibility in human primary molars. J Oral Sci 2008; 50(1): 69-74.
  3. Dean JA, Mack RB, Fulkerson BT, Sanders BJ. Comparison of electrosurgical and formocresol pulpotomy procedures in children. Int J Paediatr Dent 2002; 12(3): 177-82.
  4. Myers DR, Pashley DH, Whitford GM, Mc Kinny RV. Tissue changes induced by the absorption of formocresol from pulpotomy sites in dogs. Pediatr Dent 1983; 5(1): 6-8.
  5. Judd PL, Kenny DJ. Formocresol concerns: A review. J Can Dent Asso 1987; 53(5): 401-4.
  6. Smith NL, Seale NS, Nunn ME. Ferric sulfate pulpotomy in primary molars: A retrospective study. Pediatr Dent 2000; 22(3): 192-9.
  7. Burnett S, Walker J. Comparison of ferric sulfate, formocresol and a combination of ferric sulfate/formocresol in primary tooth vital pulpotomies: A retrospective radiographic survey. J Dent Child 2002; 69(1): 44-8, 12.
  8. Nematollahi H, Tajik A. Comparison of clinical and radiographic success rates of pulpotomy in primary molars using formocresol, ferric sulfate and mineral trioxide aggregate (MTA). Journal of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences 2006; 3(1): 6-14.
  9. Sonmez D, Sari S, Cetinbas T. A comparison of four pulpotomy techniques in primary molars: A Long-term follow-up. J Endo 2008; 34(8): 950-5.
  10. Vargas KG, Packham B, Kaaren G. Radiographic success of ferric sulfate and formocresol pulpotomies in relation to early exfoliation. Pediatr Dent 2005; 27(3): 233-7.
  11. Markovic D, Zivojinovic V, Vucetic M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur J Paediatr Dent 2005; 6(3): 133-8.
  12. Nematollahi H, Ramazani H. Comparison of clinical and radiographic success rate of ferric sulfate pulpotomy in second primary molars with zinc oxide eugenol and zinc polycarboxylate cements. Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences and Health Services 2008; 16: 57-61. (Persian)
  13. Camilleri J, Montesin FE, Papaioannou S, McDonald F, Pitt Ford TR. Biocompatibility of two commercial forms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J 2004; 37(10): 699-704. 
  14. Mitchell PJ, Pitt Ford TR, Torabinejad M, McDonald F. Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 1999; 20(2): 167-73.
  15. Al-Hezaimi K, Al-Shalan TA, Naghshbandi J, Simon JH, Rotstein I. MTA preparations from different origins may vary in their antimicrobial activity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107(5):
    e85-8.
  16. Miyagak DC, de Carvalho EM, Robazza CR, Chavasco JK, Levorato GL. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of endodontic sealers. Braz Oral Res 2006; 20(4): 303-6.
  17. Rahimi S, Shahi S, Lotfi M, Yavari HR, Charehjoo ME. Comparison of microleakage with three different thicknesses of mineral trioxide aggregate as root-end filling material. J Oral Sci 2008; 50(3): 273-7.
  18. Al-Kahtani A, Shostad S, Schifferle R, Bhambhani S. In-vitro evaluation of microleakage of an orthograde apical plug of mineral trioxide aggregate in permanent teeth with simulated immature apices. J Endod 2005; 31(2): 117-9.
  19. Saghiri MA,  Lotfi M, Saghiri AM, Vosoughhosseini S, Fatemi A, Shiezadeh V, et al. Effect of pH on sealing ability of white mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod 2008; 34(10): 1226-9.
  20. Lamb EL, Loushine RJ, Weller RN, Kimbrough WF, Pashley DH. Effect of root resection on the apical sealing ability of mineral trioxide aggregate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95(6): 732-5.
  21. Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulfate as a pulpotomy medicament in primary teeth. Eur J Paediatr Dent 2002; 3(3): 126-32.
  22. King SR, McWhorter AG, Seale NS. Concentration of formocresol used by pediatric dentists in primary tooth pulpotomy. Pediatr Dent 2002; 24(2): 157-9.
  23. Sun HW, Feigal RJ, Messer HH. Cytotoxicity of glutaraldehyde and formaldehyde in relation to time of exposure and concentration. Pediatr Dent 1990; 12(5): 303-7.
  24. Hunter ML. Premature exfoliation of primary molars related to the use of formocresol in a multivisit pulpotomy technique: A case report. Int J Paediatr Dent 2003; 13(5): 362-4
  25. Kunisada M, Adachi A, Asano H, Horikawa T. Anaphylaxis due to formaldehyde released from root-canal disinfectant. Contact Dermatitis 2002; 47(4): 215-8.
  26. Srinivasan V, Patchett CL, Waterhouse PJ. Is there life after Buckley's Formocresol? Part I-a narrative review of alternative interventions and materials. Int J Paediatr Dent 2006; 16(2): 117-27.
  27. Ibricevic H, Al-Jame Q. Ferric sulfate as pulpotomy agent in primary teeth: Twenty month clinical follow-up. J Clin Pediatr Dent 2000; 24(4): 269-72.
  28. Huth KC, Paschos E, Hajek-Al-Khatar N, Hollweck R, Crispin A, Hickel R, et al. Effectiveness of 4 pulpotomy techniques--randomized controlled trial. J Dent Res 2005; 84(12): 1144-8.
  29. Peng L, Ye L, Guo X, Tan H, Zhou x, Wang C, Li R. Evaluation of formocresol versus ferric sulphate primary molar pulpotomy: A systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2007; 40(10): 751-7.
  30. Guelmann M, Fair J, Turner C, Courts FJ. The success of emergency pulpotomies in primary molars. Pediatr Dent 2002; 24(3): 217-20.
  31. Fei AL, Udin RD, Johnson R.  A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent 1991; 13(6): 327-32.
  32. Ibricevic H, Al-Jame Q. Ferric sulphate and formocresol in pulpotomy of primary molars: Long term follow-up study. Eur J Pediatr Dent 2003; 41(1): 28-32.
  33. Patchett CL, Srinivasan V, Waterhouse PJ. Is there life after Buckley’s Formocresol? Part 2. Development of a protocol for the management of extensive caries in the primary molar. Int J Paediat Dent 2006; 16(3): 199-206.
  34. Gondim E, Kim S, de Souza-Filho FJ. An investigation of microleakage from root-end fillings in ultrasonic retrograde cavities with or without finishing: A quantitative analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99(6): 755-60.
  35. Watts A, Paterson RC. Bacterial contamination as a factor influencing the toxicity of materials to the exposed dental pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64(4): 466-74.
  36. Fishman SA, Udin RD, Good DL, Rodef F. Success of electrofulguration pulmies covered by zinc oxide eugenol or calcium hydroxide: A clinical study. Pediatr Dent 1996; 18(5): 385-90.
  37. Sahebnasagh M. Comparison of Clinical and radiographic success rate of electrosurgical pulpotomy in second primary molars with Zinc Oxide Eugenol and Zinc Polycarboxylate cements: A randomized clinical trial. [Phd Thesis]. Iran. Dental School of Mshhad University of Medical Sciences; 2008. (Persian)
  38. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: A preliminary report. Pediatr Dent 2001; 23(1): 15-8.
  39. Holan G, Eidelman E, Fuks AB. Long-term evaluation of pulpotmy in primary molars using mineral trioxide aggregrate or fromocrosol. Pediatr Dent 2005; 27(2): 129-36.
  40. Maroto M, Barbería E, Vera V, García-Godoy F. Mineral trioxide aggregate as pulp dressing agent in pulpotomy treatment of primary molars: 42-month clinical study. Am J Dent 2007; 20(5): 283-6.
  41. Norollahian H. Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as pulp medicaments for pulpotomies in primary molars. Br Dent J 2008; 204: 1-4.
  42. Shayegan A, Petein M, Abbeele AV. Beta-tricalcium phosphate, white mineral trioxide aggregate, white Portland cement, ferric sulfate, and formocresol used as pulpotomy agents in primary pig teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105(4): 536-42.
  43. Mohamed N. A comparison of two liner materials for use in the ferric sulfate pulpotomy. SADJ 2008; 63(6): 338, 340-2.
  44. Fuks AB, Holan G, Davis JM, Eidelman E. Ferric sulfate versus dilute formocresol in pulpotomized primary molars: Long-term follow-up. Pediatr Dent 1997; 19(5): 327-30.