نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه دندانپزشکی کودکان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 دانشیار رادیولوژی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3 استادیار گروه دندانپزشکی کودکان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
4 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
5 دانشیار آمار زیستی و مرکز تحقیقات علوم بهداشتی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Ferric Sulfate has been proposed as an alternative to formocresol for pulpotomies in primary teeth, but it's success rate has been reported to be lower than formocresol pulpotomy in some literature. It may be in part due to Eugenol from Zincoxide engenol (ZOE) sub-base. The purpose of this study was to compare the clinical and radiographic success rate, of ferric sulfate pulpotomy of second primary molars using zinc oxide Eugenol (ZOE) or Mineral Trioxide Aggregate (MTA) cements as sub-base.
Materials & Methods: In this randomized clinical trial study, approved by ethical committee of Mashhad University of Medical Sciences, 50 children aged between 3 and 5 years, each with two primary Mandibular second molars requiring pulpotomy were selected. After achieving haemostasis with damp cotton pellets, all of the teeth (100 teeth) were randomly allocated to one of the two groups of Ferric Sulfate pulpotomies: ZOE or MTA as sub-base. All of the teeth were restored with stainless steel crown. The teeth were clinically and radiographically evaluated double blindedly at 6 and 12 months after treatment. The data were analyzed using the McNemar test.
Results: Clinical success rate in one-year evaluation in two groups of ZOE and MTA cements were 97.5% and 100% respectively. No significant difference was found between the 2 groups. 83.3% of the samples in both groups showed no pathological signs on radiographic evaluation after 12 months. The most common radiographic sign of failure was furca radiolucency in both groups with frequency of 16.7% and 7.1% in ZOE and MTA groups respectively (P=0.344).
Conclusion: The clinical and radiographic success rates of ferric sulfate pulpotomies of primary molars with MTA or ZOE as sub-base are almost the same.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
در دندانهای شیری و دائمی اغلب کودکانی که از مراقبتهای اولیه و کافی دندانپزشکی برخوردار نیستند، فلوراید را در حد مطلوب به صورت سیستمیک و موضعی دریافت نمیکنند و بهداشت دهانی مناسبی ندارند، ضایعات پوسیدگی عمیقی دیده میشود که در معاینات پرتونگاری بسیاری از این پوسیدگیها به پالپ نزدیک شده یا آن را درگیر کرده است. تشخیص و درمان به موقع در این دندانها میتواند به حفظ آنها و سلامت انساج دهانی منجر شود.(1)
برای حفظ پیرامون قوس فکی و تکامل فضا و تکامل هماهنگ سیستم اوروفاسیال، حفظ و نگهداری دندانهای شیری ضروری است. دندانهای شیری از نظر اندازه و مورفولوژی خارجی و داخلی با دندانهای دائمی تفاوتهای آناتومیکی زیادی دارند و در مقایسه با دندانهای دائمی، ضخامت بافت مینرالیزه سخت دندانی نسبتاً کمتر است و پالپ دندان با تهاجم ضایعات پوسیدگی سریعتر درگیر میگردد.(2)
یکی از رایجترین درمانهایی که در دندانهای مولر شیری دارای اکسپوژر پوسیدگی تجویز میگردد پالپوتومی است. هرچند سالهاست که پالپوتومی با فرموکروزول به عنوان روش استاندارد طلائی در درمان پالپ دندانهای مولر شیری مورد استفاده قرار میگیرد و هنوز هم به دلیل سهولت روش کاربرد و موفقیت بالای بالینی مورد استقبال دندانپزشکان قرار دارد(3)، اما در دو دهه گذشته، به دلیل اثرات و عوارض جانبی، فرموکروزول محبوبیت خود را از دست داده و پژوهشگران را به یافتن شیوههای جایگزین ترغیب نموده است.(5و4)
اخیراً پالپوتومی به روش سولفات فریک یکی از روشهای پالپوتومی است که بیشترین توجه را به خود جلب کردهو به دلیل عدم خواص سمی و موتاژنیک و همچنین کاهش زمان کار بالینی، برروش فرموکروزول ترجیح داده شده است.(6)
نتایج برخی از مطالعات موید آن است که موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی فرموکرزول ازپالپوتومی به روش سولفات فریک بیشتر است(10-7) و موفقیت بیشتر روش پیشگفت بیشتر مرهون خواص فیکسکنندگی و ضدعفونی کنندگی داروی فرموکرزول است، حال آن که داروی سولفات فریک صرفاً خاصیت هموستاتیک دارد و فاقد خاصیت کشندگی باکتری ها یا ثابت کنندگی است.(11)
سولفات فریک باعث حفظ حداکثر بافت وایتال بدون القاء عاج ترمیمی میشود. هر چند مکانیسم آن کاملاً مشخص نشده است، اما تصور میشود که یونهای آهن و سولفات فریک به صورت شیمیایی با پروتئینهای خون واکنش نشان داده و باعث آگلوتینه شدن این پروتئینها میگردد و غشای این کمپلکس به طور مکانیکی عروق خونی قطع شده را سیل و هموستاز ایجاد میکند و باعث تشکیل لخته خون میشود.(11) پژوهشگران بخش عمدهای از موفقیت کمتر پالپوتومی به روش سولفات فریک در مقایسه با پالپوتومی فرموکروزول را به مجاورت و تماس نزدیک پالپ سالم و نرمال ریشهای با خمیر زینک اکساید اوژنول متعاقب کاربرد داروی سولفات فریک مرتبط میدانند که در غیاب تشکیل سد فیکسه پالپی، اوژنول آزاد شده از خمیر به درون پالپ نفوذ میکند و عوارض تحریکی و مضر اوژنول موجب التهاب شدید پالپ میگردد.(11و7و6)
در راستای افزایش موفقیت درمان و یافتن ساب بیس مناسبتر در پالپوتومی سولفات فریک، نعمتاللهی و رمضانی در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی موفقیت یک ساله بالینی و پرتونگاری پالپوتومی به روش سولفاتفریک با استفاده از ساب بیسهای زینک اکساید اوژنول (ZOE)و زینک پلی کربوکسیلات را مورد مطالعه قرار دادند. نتیجه پژوهش آنها نشان داد که موفقیت درمان در هر دو روش تقریباً یکسان است و استفاده از سمان زینک پلی کربوکسیلات بر زینک اکساید اوژنول به عنوان ساب بیس، ارجحیت ندارد.(12)
تری اکسید معدنی متراکم (MTA)[1] ماده زیست سازگاری است که اثرات ضدباکتریایی آن مشابه هیدروکسید کلسیم است و سوبسترای بیولوژیکی فعالی برای اتصال سلولی فراهم مینماید. این ویژگی، ماده پیشگفت را در جلوگیری از ریزنشت از دیگر مواد مشابه متمایز ساخته است. در سالهای گذشته استفاده از این ماده به علت سازگاری زیستی(14و13)، خواص
آنتی باکتریال(16و15)، جلوگیری از ریزنشت (Microleakage)(18و17)، وخـاصـیـت سـیـلکننـدگــی مناسب(20و19) در درمان پالپ مورد توجه قرار گرفته ولی تاکنون به عنوان ساب بیس در پالپوتومی به روش سولفات فریک مورد استفاده قرار نگرفته است.
هدف از مطالعه حاضر تعیین و مقایسه میزان موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک مولرهای شیری با استفاده از دو سمان ZOEو MTA به منظور یافتن ماده پوشاننده مناسبتر پالپ در روش یاد شده میباشد.
مواد وروشها
در این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی که مسائل اخلاقی آن به تایید کمیته اخلاق رسیده است، تعداد 100 دندان مولر دوم شیری فک پایین با اندیکاسیون پالپوتومی در دو طرف فک در 50 کودک 5-3 ساله مراجعهکننده به بخش دندانپزشکی کودکان دانشکده دندانپزشکی مشهد تحت درمان و ارزیابی بالینی و رادیوگرافیک قرار گرفتند.
بیماران پس از اخذ تاریخچه پزشکی، در صورت وجود سلامت عمومی، مورد معاینه دهان و دندان واقع شدند و دندانهای مولر دوم شیری پایین که دارای پوسیدگی وسیع اما فاقد تاریخچهای از سابقه درد خودبهخود بودند، از نظر لقی، وجود فیستول، تورم یا حساسیت به دق و لمس مورد بررسی قرار گرفتند و در صورت فقدان علائم مذکور پرتونگاری پریآپیکال از دندانهای مورد نظر، توسط یک نفر تکنسین مجرب با دستگاه رادیوگرافی پری اپیکالPlanmeca ساخت کشور فنلاند تهیه و زاویه تابش عمودی برای پرتونگاریهای پیگیری در پرونده بیمار ثبت شد. همه فیلمها توسط پروسسور اتومات Protec ساخت کشور آلمان ظاهر و ثابت شد. در تمام مراحل پرتونگاری از گردنبند سربی استفاده شد. در نگاره پریاپیکال، اتاقک پالپ، پریودنتال لیگامان، لامینادورا، استخوان آلوئول در بین ریشهها و آپکس، دقیقاً ارزیابی شد. در صورت طبیعی بودن تمام شاخصها، دندان مورد نظر کاندیدای پژوهش قلمداد میگردید.
به سرپرست کودک در ارتباط با جزئیات درمان و ضرورت مراجعه مجدد در جلسات پیگیری و نیاز به تهیه نگارههای پری اپیکال جهت کنترل درمان انجام شده، توضیحات کافی داده شد و در صورت موافقت، فرم رضایت نامه به امضاء وی میرسید و دندانهای مولر هر سمت نمونهها با استفاده از جدول اعداد تصادفی، در لیست نمونههای مورد مطالعه در گروه ZOE یاMTA قرار میگرفت.
برای نمونههای مورد درمـان، دو پرونده تـشکیل داده
میشد که وجه اشتراک آنها شماره اختصاصی جدول اعداد تصادفی بود. در پرونده شناسایی نمونه، شماره اختصاصی بیمار، نام و نام خانوادگی، سن، جنس، آدرس، شماره تلفن، نوع ماده مورد استفاده، دندان مورد درمان و نیز تاریخ انجام درمان قید میشد. در پرونده پیگیری که مخصوص ثبت وضعیت بالینی و پرتونگاری دندان مورد درمان در پیگیریهای شش ماهه و یک ساله بود فقط شماره اختصاصی نمونه درج میگردید.
پس از بی حسی موضعی و بستن رابردم، پوسیدگیهای موجود با فرز روند کارباید حذف شد. سپس به وسیله فرز فیشور شماره 330 توربین با استفاده از سیستم خنککننده آبی سقف اتاقک پالپ برداشته میشد و به وسیله فرز کارباید روند انگل، نسج پالپ تاجی جدا و با محلول نرمال سالین شستشو و برداشته میشد. پس از مشخص شدن مدخل کانالها که کاملاً از نسج پالپی اتاقک پالپ قطع شده بود، پنبه استریل مرطوب شده در سرم فیزیولوژی به مدت 3 دقیقه با فشار ملایم روی نسج قرار داده میشد. در هر کدام از گروهها، در صورت وجود خونریزی پس از قطع پالپ و قرار دادن پنبه مرطوب، دندان از مطالعه خارج میشد و درمان پالپکتومی انجام میگرفت. پس از قطع خونریزی و برداشتن پنبه مرطوب، پنبه آغشته به سولفات فریک با نام تجاری Astringedent با غلظت 5/15% ساخت کارخانه Ultradent آمریکا به مدت 15 تا 30 ثانیه در تماس با نسج قرار گرفته و بعد از شستشوی کامل و آرام با سرم فیزیولوژی، مدخل پالپ ریشه و کف اتاقک پالپ مورد نظر با یکی از سمانهای Zinc Oxide Eugenol (ZOE) ساخت کارخانه
KEM-DENT سوئد یا(WMTA) White Mineral Trioxide Aggregate بـا نـام تـــجـاری PRO ROOT MTA ساخت کارخانهDentsply Tulsa Dental آمریکا براساس دستورالعمل کارخانه سازنده پوشانده میشد. در نمونه های MTAگلوله پنبهای استریل مرطوب آغشته به نرمال سالین روی خمیر WMTA قرار داده میشد و دندان به مدت 24 ساعت با زونالین پانسمان میگردید. پس از گذشت زمان یاد شده، پانسمان و پنبه استریل برداشته میشد و پس از شستشوی دندان با نرمال سالین دندان با روکش استینلـس اسـتیل 3Mسـاخت کارخانه 3M
(Dental Products) انگلستان ترمیم میگردید. نمونههای ZOE در همان جلسه پس از گذاشتن یک لایه از سمان زینک فسفات، با روکش استیلنس استیل 3M ترمیم میشدند بدین ترتیب در هر بیمار، یکی از دندانهای مولر دوم شیری فک پایین در یک طرف با MTA و دیگری با ZOE در دو جلسه متوالی به فاصله یک هفته مورد درمان واقع میشدند.
پس از پایان جلسه درمان و قبل از ترخیص بیمار، پرونده شناسایی بیمار تکمیل میگردید. بر حسب تاریخ انجام درمان، جلسات پیگیری شش ماهه و یک ساله تعیین میگردید و به سرپرست کودک تاکید میگردید که تا جلسه پیگیری، در صورت بروز هر علامت بالینی دال بر عدم موفقیت درمان به بخش مراجعه نماید. در جلسات فراخوانی، موفقیت بالینی و پرتونگاری با توجه به معیارهای زیر تعیین شد:
الف : معیارهای موفقیت بالینی عبارت بودند از :
1- عدم مشاهده لقی، آبسه، فیستول در دندان مورد درمان
2- عدم وجود حساسیت و قوام غیرنرمال بافت پوشاننده ریشه دندان در لمس
3- عدم وجود حساسیت و صدای غیرنرمال در دق دندان مورد نظر
4- عدم وجود تورم استخوانی در کورتکس باکال یا لینگوال دندان مورد نظر
ب : معیارهای موفقیت پرتونگاری
در نگاره پری آپیکال در صورتی درمان پالپوتومی موفق تلقی میشد که پالپ کانال ریشهها، پریودنتال لیگامان، لامینادورا، استخوان آلوئول در ناحیه ریشهها و آپکس دندان مورد درمان طبیعی بوده و هیچ گونه رادیولوسنتی در ناحیه پری آپیکال و فورکیشن دندان دیده نمیشد و علائمی از وسیع شدن پریودنتال لیگامان، تحلیل خارجی ریشه، تحلیل داخلی ریشه، از بین رفتن لامینادورا و Rarefaction در ناحیه فورکا مشاهده نمیگردید.
هنگام مراجعه، در جلسات پیگیری، یکی از همکاران دندانپزشک که از سمان مورد استفاده به عنوان ساب بیس مطلع نبود، ابتدا وضعیت بالینی دندان را با درنظرگرفتن معیارهای موفقیت بالینی، ارزیابی و در پرونده پیگیری ثبت میکرد. سپس نگاره پری آپیکال با زاویه عمودی و افقی مشابه نگاره قبلی تهیه میشد. از نگارهها، اسکن دیجیتال تهیه و با استفاده از نرمافزار Photo Gallery توسط یکی از همکاران متخصص رادیولوژی دهان و دندان که اطلاعی از نوع سمان بکار رفته نداشت، مورد ارزیابی دوسویه کور قرار میگرفت. هرگونه تغییر در ساختمانهای نگهدارنده یا ساختمانهای داخلی دندان به دقت بررسی و موفقیت یا عدم موفقیت پرتونگاری درمان با توجه به معیارهای ذکر شده، در پرونده پیگیری ثبت میگردید. لازم به توضیح است که مشاهده تنگی کانال به عنوان شکست در نظر گرفته نمیشد. بنابراین نمونههایی که تنگی کانال [2] (PCO)داشتند از نظر پرتونگاری نرمال محسوب میشدند و در دو گروه PCO+ وPCO- قرار میگرفتند. در صورت مشاهده سیر پیشرونده در دیگر وضعیتهای پاتولوژیک در نگاره پریآپیکال در جلسات فراخوانی متوالی شش ماهه و یک ساله، دندانهای مورد اشاره کنترل، پالپکتومی و ترمیم میگردیدند.
واکاویهای آماری با استفاده از نرمافزار SPSS انجام گرفت. جهت توصیف دادهها از جداول توافقی و جداول فراوانی و در تحلیل دادهها از آزمون McNemar استفاده گردید و در همه آزمونها، سطح معنیداری 05/ 0 مدنظر بود.
یافتهها
در این مطالعه دندانهای مولر دوم شیری فک پایین 50 کودک 3 تا 5 ساله شامل 25 بیمار مذکر و 25 بیمار مونث با متوسط سنی به ترتیب 64/0±97/3 و 52/0±88/3 سال مورد درمان قرار گرفت. متوسط سنی بیماران 57/0±92/3 سال بود.
در فراخوانی اول (6 ماهه) به 40 بیمار و در فراخوانی دوم (12 ماهه) به 42 بیمار دسترسی حاصل شد و بقیه بیماران به دلایل مختلف در برنامه فراخوانیها شرکت نکردند.
یافتههای حاصل از معاینات بالینی و پرتونگاری در دو مرحله فراخوانی به شرح زیر است :
الف) یافتههای فراخوانی شش ماهه
در فراخوانی 6 ماهه بیماران، 80 دندان پالپوتومی شده در 40 بیمار، 40 دندان در گروه ZOE و 40 دندان در گروه MTAمورد ارزیابی بالینی و پرتونگاری قرار گرفتند.
براساس نتایج معاینه بالینی نمونهها در فراخوانی 6 ماهه، 75/98% نمونهها از موفقیت درمانی برخوردار بودند. در گروه MTA موفقیت درمان 100% بود، ولی در گروه ZOE یک مورد فیستول در 40 نمونه مشاهده شد و موفقیت درمان در این گـروه معادل 50/97% به دست آمد
که اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنیدار نبود.
بررسی وضعیت پرتونگاری دو گروه مورد درمان در فراخوانی شش ماهه نشان داد که در کل نمونهها 75/88% نمونهها دارای موفقیت درمان از نظر پرتونگاری بودند (جدول 1). موفقیت پرتونگاری در گروه ZOE0/90% و در گروه MTAمعادل 5/87% به دست آمد ولی اختلاف یادشده معنیدار نبود.
شایعترین یافته پاتولوژیک پرتونگاری در تمام نمونهها رادیولوسنتی فورکا بود. گشادی فضای پریودنتال لیگامان، تحلیل داخلی پیشرونده و Rarefactionدر ناحیه فورکا، یافتههای پاتولوژیک بعدی بودند. رادیولوسنتی پریاپیکال، از بین رفتن لامینادورا و تحلیل خارجی در هیچ کدام از نمونهها یافت نشد (جدول 2). از نظر یافتههای پاتولوژیک پرتونگاری اختلاف معنیداری بین دو گروه به دست نیامد.
در پیگیری شش ماهه، در هیچ یک از نمونههای ZOE محو شدن کانال مشاهده نشد ولی در گروه MTA یک مورد (5/2%) رؤیت گردید، که اختلاف بین گروهها معنیدار نبود.
ب) یافتههای فراخوانی یک ساله
در فراخوانی 12 ماهه بیماران، 84 دندان پالپوتومی شده در 42 بیمار، (42 دندان در گروه ZOE و 42 دندان در گروه MTA) مورد ارزیابی بالینی و پرتونگاری قرار گرفتند. براساس نتایج معاینه بالینی در فراخوانی 12 ماهه 80/98% نمونهها از موفقیت درمانی برخوردار بودند. در گروه MTA موفقیت درمان 100% بود ولی در گروه ZOE یک مورد شکست درمان بالینی پالپوتومی وجود داشت که به یک مورد بروز فیستول در فراخوان 6 ماهه مربوط میشد. با این احتساب، موفقیت درمان در این گروه معادل 6/97% به دست آمد که اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنیدار نبود. دندان یاد شده در فراخوان اول پالپکتومی شده و درمان انجام شده با موفقیت همراه بود.
ارزیابی وضعیت پرتونگاری دو گروه مورد درمان در فراخوانی 12 ماهه:
در ارزیابی پرتونگاری یک ساله با مقایسه نگارههای پری آپیکال تهیه شده از نمونهها در فراخوانی یک ساله و شش ماهه، یکی از حالات زیر میتوانست برای نمونهها وجود داشته باشد که موفقیت یا عدم موفقیت درمان از نظر پرتونگاری را تعیین میکرد.(21)
جدول 1 : مقایسه میزان موفقیت پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک با ساب بیسهایZOE و MTA در پی گیریهای 6 ماهه و یک ساله
|
دوره پی گیری |
وضعیت پرتونگاری |
گروه موردآزمایش |
نتیجه آزمون McNemar |
|||||
|
ZOE * |
MTA ** |
کل |
||||||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
|||
|
شش ماهه |
موفق |
36 |
0/90 |
35 |
5/87 |
71 |
75/88 |
1P-value = |
|
ناموفق |
4 |
0/10 |
5 |
5/12 |
9 |
25/11 |
||
|
کل |
40 |
0/100 |
40 |
0/100 |
80 |
0/100 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
یک ساله |
موفق |
35 |
3/83 |
35 |
3/83 |
70 |
3/83 |
1P-value = |
|
ناموفق |
7 |
7/16 |
7 |
7/16 |
14 |
7/16 |
||
|
کل |
42 |
0/100 |
42 |
0/100 |
84 |
0/100 |
||
*Zinc Oxide Eugenol Cement ** Mineral Trioxide Aggregate
جدول 2 : توزیع فراوانی وضعیتهای مختلف پاتولوژیک در معاینات پرتونگاری در پی گیریهای 6 ماهه و یک ساله بر حسب
گروه مورد آزمایش
|
دوره پیگیری |
گروه مورد آزمایش |
وضعیت پاتولوژیک |
|||||||
|
تحلیل پیشرونده داخلی |
لوسنتی فورکیشن |
وسیع شدن فضای پریودنتال |
.Rarefaction در ناحیه فورکا |
||||||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
||
|
شش ماهه |
ZOE* |
1 |
5/2 |
4 |
0/10 |
1 |
5/2 |
1 |
5/2 |
|
MTA ** |
1 |
5/2 |
3 |
0/1 |
1 |
5/2 |
2 |
0/5 |
|
|
کل |
2 |
5/2 |
5 |
25/6 |
2 |
5/2 |
3 |
75/3 |
|
|
نتیجه آزمون McNemar |
1P-value = |
375/0P-value= |
1P-value= |
1P-value= |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
یک ساله |
ZOE* |
1 |
4/2 |
7 |
7/16 |
1 |
4/2 |
1 |
4/2 |
|
MTA** |
1 |
4/2 |
3 |
1/7 |
1 |
4/2 |
2 |
8/4 |
|
|
کل |
2 |
4/2 |
10 |
90/11 |
2 |
4/2 |
3 |
57/3 |
|
|
نتیجه آزمون McNemar |
1P-value = |
344/0=P-value |
1P-value= |
1P-value = |
|||||
*Zinc Oxide Eugenol Cement ** Mineral Trioxide Aggregate
بدیهی است از لحاظ سیر پرتونگاری تنها وضعیتهای شماره 2 و 5، پاسخ ناموفقی به درمان پالپوتومی داشتهاند و در سایر موارد درمان موفق تلقی شده است.
حالت سوم فقط در مورد تحلیل داخلی صادق بود که در تمام نمونههای مورد مطالعه در پیگیری 6 ماهه، در گروه ZOE فقط در یک مورد (5/2%) تحلیل داخلی دیده شد که پس از 12 ماه میزان تحلیل ثابت مانده بود، و جزء موارد موفق در نظر گرفته شد.
بررسی وضعیت پرتونگاری دو گروه مورد درمان در فراخوانی 12 ماهه نشان داد که در کل نمونهها 30/83% نمونهها دارای موفقیت درمان از نظر پرتونگاری بودند (جدول 1). موفقیت پرتونگاری در گروههای ZOE و MTA یکسان و معادل 30/83% بدست آمد و اختلافی بین میزان موفقیت درمان در دو گروه وجود نداشت.
شایعترین یافته پاتولوژیک پرتونگاری در کل نمونههای هر دو گروه در فراخوانی 6 ماهه و یک ساله رادیولوسنتی فورکا بود که در گروه ZOE بیشتردیده شد و Rarefaction در ناحیه فورکا یافته پاتولوژیک بعدی بود. (جدول 2). رادیولوسنتی پری اپیکال، از بین رفتن لامینادورا و تحلیل خارجی در هیچ کدام از نمونهها یافت نشد. از نظر یافتههای پاتولوژیک پرتونگاری اختلاف معنیداری بین دو گروه در هیچ کدام از فراخوانیها به دست نیامد.
در فـراخوانی یک ساله، سه مورد (1/7%) محـو شدن
کانال (PCO) در گروه MTA، دیده شد ولی در هیچ یک از نمونههای ZOE محو شدن کانال مشاهده نشد و اختلاف بین گروهها نیز معنیدار نبود.
بحث
در مطالعه حاضر میزان موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک مولرهای شیری با استفاده از دو سمان ZOEو تری اکسید معدنی متراکم (MTA) به عنوان ساب بیس به مدت 6 و 12 ماه مورد بررسی قرار گرفت.اگرچه فرموکروزول پالپوتومی به دلیل موفقیت بالای آن هنوز در درمان پالپ دندانهای شیری مورد استفاده قرار میگیرد(22) ولی نتایج مطالعه Sonmez نشان داده است که در پیگیریهای درازمدت موفقیت این روش کاهش مییابد(9) به علاوه به دلیل مطرح شدن فرموکروزول به عنوان یک داروی دارای پتانسیل موتاژنیک و کارسینوژنیک(23و5) و وجود گزارشاتی مبنی بر ریزش زودرس دندانهای مورد درمان به روش یاد شده(24) و احتمال بروز شوک آنافیلاکتیک متعاقب کاربرد گسترده آن(25)، اعتبار روش پیشگفت را در هالهای از ابهام قرار داده است و پژوهشگران دندانپزشکی کودکان را به ابداع و معرفی شیوههای نوین کم عارضه پالپوتومی تشویق نموده است. یافتههای مطالعات زیادی بر موفقیت سایر روشهای پالپوتومی نظیر پالپوتومی سولفات فریک که روشی آسان، غیرسمی و با عوارض بسیار کمتر است دلالت دارند.(29-26و6)
پژوهشگران بخش عمدهای از موفقیت کمتر پالپوتومی سولفات فریک در مقایسه با پالپوتومی فرموکروزول را به عوارض تحریکی و مضر اوژنول خمیر ZOE بر پالپ در غیاب سد فیکسه پالپی در این روش میدانند(11و7و6) و تلاشهائی برای معرفی ساب بیس مناسبتر انجام شده است.
بر اساس نتایج مطالعه حاضر میزان موفقیت بالینی پالپوتومی دندانهای شیری به روش سولفات فریک به شیوه رایج با استفاده از ساب بیس زینک اکسید اوژنول پس از یک سال 6/97% به دست آمد که کمتر از میزان موفقیت پالپوتومی به روش یاد شده در مطالعات Huth با پیگیری 24 ماهه(28)، Ibricevic در پیگیری 20 ماهه(27)، نعمت اللهی(12و8) و Vargas(10) در پیگیری یک ساله (100%) است ولی از موفقیت درمان در مطالعه Ibricevic(27) با دوره کنترل 48 ماهه (4/96%) بیشتر میباشد. اگرچه در پژوهشهای پیشگفت زمانهای پیگیری از 12 تا 48 ماه متفاوت بود؛ ولی موفقیت بالینی این روش، بالا گزارش شد.
در مطالعه حاضر شکست بالینی پالپوتومی سولفاتفریک به شیوه رایج به یک مورد فیستول محدود میشدکه به فاصله یک ماه پس از درمان مشاهده شد و بنا به نتیجه گیری Guelmann و همکارانش، بروز عدم موفقیت در فاصله 3 ماهه اول پس از درمان را باید به تشخیص اشتباه قبل از درمان و وجود التهاب در پالپ ریشهای نسبت داد.(30)
همچنین در مطالعه حاضر، میزان موفقیت پرتونگاری پالپوتومی سولفات فریک به شیوه رایج پس از 6 ماه 5/87% و پس از یک سال 3/83% به دست آمد که بیشتر از یافتههای پژوهشهای Markovic (5/40%)(11)، Vargas (68%)(10)، Sonmez (3/73 %)(9)، Smith (80-74%)(6) و نعمت اللهی (5/80 %)(8) بود. البته بعضی از محققین کلسیفیکاسیون متامورفوزیس را به عنوان یافته رادیوگرافیک در نظر گرفته بودند که این امر باعث نزول میزان موفقیت مطالعه آنها بود.(29و6) از طرف دیگر موفقیت پرتونگاری درمان به روش پیشگفت کمتر از میزان موفقیت در پژوهش نعمت اللهی (30/96%)(12)،
Fei (5/96%)(31)، Camilleri (7/92%)(13) و Ibricevic در پیگیریهای 20 ماهه (2/97%)(27) و 48 ماهه (92%)(32) بود. تفاوت در میزان موفقیت پرتونگاری پالپوتومی در پژوهشهای مختلف را شاید بتوان به نحوه عمل پژوهشگر و میزان رعایت اصول استریلزاسیون، طول مدت پیگیریها و معیارهای موفقیت هر مطالعه نسبت داد.
در مطالعه حاضر سمان MTA به عنوان ساب بیس در درمان پالپوتومی سولفات فریک مورد استفاده قرار گرفت و میزان موفقیت بالینی و پرتونگاری پالپوتومی سولفاتفریک با استفاده از آن با موفقیت این روش درمان پالپ به شیوه رایج مورد مقایسه واقع شد. نتایج پژوهش ما نشان داد که میزان موفقیت بالینی پالپوتومی سولفات فریک با خمیر ZOE در پی گیریها (6 ماهه 5/97%، 12 ماهه 6/97%) کمتر از پالپوتومی با استفاده از خمیر MTA (6 ماهه و 12 ماهه 100%) بدست آمد هرچند تفاوت یاد شده از نظر آماری معنیدار نبود.
موفقیت پرتونگاری درمان پالپوتومی پس از 6 ماه در گروه ZOE (90%) بیشتر از گروه MTA(5/87%) حاصل شد ولی تفاوت یاد شده نیز از نظر آماری معنیدار نبود. در پیگیری12 ماهه موفقیت پرتونگاری در هر دو گروه مشابه هم به دست آمد (3/83%). از آنجا که علایم پاتولوژیک بالینی برخلاف علایم پرتونگاری دیرتر ظاهر میشوند، میزان موفقیت بالینی درمان نسبت به موفقیت پرتونگاری بیشتر است، لذا Patchett(33) بر کنترل دورهای و منظم پرتونگاری دندانهای درمان شده تاکید ویژه دارند.
در مطالعه حاضر متعاقب استفاده از داروی سولفاتفریک، آگلوتینه شدن پروتئینهای خون پالپ ریشهای حاصل و خونریزی پالپ قطع میگردد و ساببیس بر پالپ مدخل کانالها قرار داده میشود و بدون شک در روش پیشگفت در مقام مقایسه با روش فرموکروزول پالپوتومی که وجود سدفیکسه مانع تماس ساب بیس با پالپ میشود، تاثیر داروئی ساب بیس بر پالپ بسیار بیشتر خواهد بود.
هرچند نتایج پژوهشهای مختلف بر ویژگیهای منحصر به فرد MTA و برتری آن در جلوگیری از بروز ریزنشت بر سمان (IRM)Zinc Oxide Eugenol(34) و نیز کمتر بودن سمیت این ماده نسبت به سمان ZOE تاکید دارند و علاوه بر اینها یافتههای پژوهش Watts نشان داده است که سمیت اغلب مواد دندانپزشکی برای پالپ بیشتر انعکاسی از توانایی سیلکنندگی این مواد است تا خصوصیات شیمیایی آنها مثل اسیدیتی(35) و MTA از قدرت سیل بالایی برخوردار است(20و19)ولی نتایج پژوهش حاضر نشان میدهد موفقیت درمان متعاقب کاربرد MTA و سمان ZOE در پیگیری یک ساله یکسان بود. شاید دوره یک ساله زمان کوتاهی برای پیگیری نمونهها باشد و در این فرصت کم نتوان تاثیر ترکیب ساب بیسها در موفقیت درمان را ارزیابی کرد و به موارد بروز علایم پاتولوژیک مثل تحلیل داخلی فرصت بهبود یا پیشرفت داد.
نتایج پژوهش نعمت اللهی نشان داد که در کوتاهمدت، میزان موفقیت پالپوتومی سولفات فریک متعاقب کاربرد ساب بیسهای ZOE و سمان پلی کربوکسیلاتنیز تقریباً یکسان است(12) همچنین میزان موفقیت درمان با استفاده از ساب بیسهای ZOE و هیدروکسید کلسیم(36) و ZOE و سمان پلی کربوکسیلات(37) در پالپوتومی به روش الکتروسرجیکال که زمینه آسیب پذیری پالپ ریشهای متعاقب درمان شبیه پالپوتومی سولفات فریک است نیز مشابه گزارش شده است. شاید بتوان نتیجه گیری کرد که تفاوت ترکیب ساب بیسهای ZOE، MTA و سمان پلیکربوکسیلات در پالپوتومی سولفات فریک در کوتاهمدت مشخص نمیشود و ساب بیسهای متفاوت در درازمدت تاثیر خود را نشان خواهند داد.
هرچند نتایج مطالعات پالپوتومی دندانهای شیری به روش MTA که در آن پس از قطع پالپ تاجی و بند آمدن نسبی خونریزی داروی یاد شده مستقیماً روی پالپ مدخل کانالها قرار داده میشود، تاکید دارند(41-38) ولی نتایج مطالعه نعمت اللهی نشان داد که پالپوتومی به روش یاد شده در کودکان با سنین کم (5-3 سال) در مقایسه با فرموکروزول و سولفات فریک از موفقیت بالایی برخوردار نیست.(8) Sonmez و همکاران نیز موفقیت پالپوتومی به روش MTA را کمتر از فرموکروزول و سولفات فریک گزارش کردند.(9) احتمال دارد MTA موجب تحریک آزادسازی سیتوکاین در سلولهای استخوانی مجاور کف پالپ چمبر دندان مورد درمان در سنین کم شود و زمینه تحلیل استخوان در ناحیهاحتمال فورکا را فراهم آورد. شاید در پالپوتومی سولفات فریک با ساببیس MTA هم که سد محافظ غیرقابل نفوذی بین داروی MTA و پالپ سالم وجود ندارد، بعضی از موارد عدم موفقیت درمان به عوارض MTA بر استخوان ناحیه فورکا مرتبط باشد. البته پرواضح است که یافتههای پژوهش حاضر به دلیل عدم تماس مستقیم MTA با بافت زنده پالپی با نتایج مطالعات پالپوتومی به روش MTA قابل مقایسه نیست.
یکی دیگر از فرضیاتی که در رابطه با علل شکست درمان پالپوتومی به شیوه سولفات فریک مطرح است، تحریک بافت پالپی ریشه توسط سولفات فریک متعاقب درمان پالپوتومی به شیوه پیشگفت میباشد. در همین ارتباط شایگان و همکاران(42) در پالپوتومی دندانهای شیری خوک، اثرات فرموکروزول، سولفات فریک، MTA سفید، پرتلند سفید و ß تری کلسیم فسفات را مورد ارزیابی و مقایسه قرار دادند. آنها دریافتند که اختلاف فاحشی از نظر نوع پاسخ اولیه پالپ، تشکیل بافت سخت و حفظ بافت طبیعی پالپ نسبت به مواد مختلف وجود ندارد. اما سولفات فریک و فرموکروزول بافت پالپ را بیشتر تحریک کرده و پاسخ التهابی بیشتری نسبت به
ß تری کلسیم فسفات، MTA سفید و پرتلند سفید در پالپ ایجاد مینماید.
در روش پالپوتومی سولفات فریک، از آنجا که سولفات فریک فاقد خواص ثابتکنندگی و ضدعفونیکنندگی است، ایزولاسیون دقیق و رعایت شرایط استریلیزاسیون حین کار از ضروریات حصول موفقیت در درمان پالپوتومی است ولی بروز آلودگیهای غیرقابل کنترل حین کار، ورود میکروارگانیسمهای پاتوژن پوسیدگیهای دندانی و محیط دهان به داخل پالپ و نهایتاً آلوده شدن پالپ، اثرات منفی بر موفقیت درمان خواهد داشت. براساس یافتههای Watts به نظر میرسد در صورت نبودن باکتری، هرگونه صدمه ناشی از مواد، محدود به بخشهای سطحی پالپ بوده و شایعترین عارضه آن، وجود نکروز سطحی بافت پالپ بدون نفوذ آماس به پالپ وایتال مجاور باشد.(35) در همین ارتباط پژوهشهای مختلف، نقش آلودگی پالپ در پروگنوز درمانهایی که مواد دندانی در تماس مستقیم با بافت پالپ قرار میگیرند را مورد بررسی قرار داده اند.
Paterson ماده Dycal را روی پالپ دندانهای مولر موشهای معمولی و Germ free بکار برد. اگر چه Dycal اجازه تشکیل پل عاجی را در درصد بالایی از دندانهای موشهای معمولی داد ولی سلولهای التهابی در پالپ تعدادی از دندانهای آنها مشاهده شد که در نمونههای Germ-free دیده نشد و در آنها پل عاجی به خوبی ساخته شد. نتیجه پژوهش پیشگفت موید آنست که باکتری ممکن است پاسخ پالپ اکسپوز به مواد دندانی را تغییر دهد.(35)
در همین ارتباط شاید بتوان نتیجه گیری کرد که وقتی میتوان عدم موفقیت درمان پالپوتومی سولفات فریک را به ویژگیهای ترکیب مواد ساب بیس نسبت داد که بتوان وجود آلودگی باکتریایی در پروسه درمان را رد کرد و دندانهای کاندیدای درمان پالپوتومی را بدون خطا انتخاب کرد.
در پژوهش حاضر در پیگیری یک ساله پالپوتومی سولفات فریک، رادیولوسنتی فورکا با فراوانی 7/16% در گروه ZOE و 1/7% در گروه MTA شایعترین یافته پاتولوژیک بود و به نظر میرسد این امر ممکن است به وجود کانالهای فرعی در کف اطاقک پالپ دندانهای مولر شیری، وجود آلودگی حین درمان، تحریک بافت پالپی ریشه توسط سولفات فریک و تحلیل زودرس استخوان ناحیه فورکا توسط MTA مرتبط باشد.
در مطالعه حاضر، تحلیل داخلی ریشه فقط در 4/2% نمونههای هر دو گروه دیده شد حال آنکه شایعترین علت شکست پرتونگاری درمان پالپوتومی به روش سولفات فریک در مطالعات Smith(10)، Sun(6)، Papagiannoulis(43) و Mohamed(44) تحلیل داخلی ذکر شده است. Papagiannoulis نیز در مطالعات آینده و گذشته نگر خود، تحلیل داخلی ریشه را شایعترین یافته رادیوگرافیک پالپوتومی مولرهای شیری به روش سولفات فریک و فرموکرزول یافت که با نتایج پژوهش حاضر همخوانی ندارد.(21) در مطالعه یاد شده مواردی از تغییر در اندازه تحلیل داخلی و حتی مواردی از بهبودی نیز گزارش شده است.
قابل توجه آنکه از 2 مورد تحلیل داخلی که پس از 6 ماه، در گروه ZOE مشاهده شد، یک مورد بدون تغییر ماند که موفقیت درمان در فراخوان یک ساله به حساب آمد و مورد دیگر پیشرفت داشت، همچنین در گروه MTA هم یک مورد تحلیل داخلی پیشرونده پاتولوژیک دیده شد.
شاید دوره یک ساله زمان کوتاهی برای پیگیری نمونهها باشد و در این فرصت کم نتوان تاثیر ترکیب ساب بیسها در موفقیت درمان را ارزیابی کرد و به علایم پاتولوژیک مثل تحلیل داخلی فرصت بهبود یا پیشرفت داد.
از محدودیتهای دیگر پژوهش حاضر میتوان به محدودیت سنی نمونههای مورد مطالعه و محدود بودن دندانهای مورد مطالعه به مولرهای دوم شیری فک پایین اشاره کرد. مراد از انتخاب گروه سنی 3 تا 5 سال، جوانتر بودن پالپ دندانهای شیری و انتظار بروز واکنش نسبت به داروهای مورد استفاده به عنوان ساب بیس در سنین پیشگفت بود و دلیل انتخاب دندانهای مولر دوم شیری فک پایین، حصول وضوح بیشتر در تصویر دندان یادشده در نگاره پرتونگاری پری آپیکال و اجتناب از سوپرایمپوز شدن جوانه دندان پرمولربر فورکیشن دندان مورد درمان، در مراحل انتخاب مورد و نیز معاینات پرتونگاری دورهای بود.
در نهایت باید اذعان نمود که تحقیقات طولانی مدت بیشتری با سطح بالاتری از شواهد در زمینههای اثربخشی بالینی، اثرات هیستولوژیک و سیستمیک ساب بیسهای متفاوت لازم است تا زمینه شناخت آلترناتیوهای قابل قبول سمان ZOE در پالپوتومی سولفات فریک فراهم شود.
نتیجه گیری
نتایج پژوهش حاضر نشان داد که موفقیت یک ساله درمان متعاقب پالپوتومی دندانهای شیری به شیوه سولفات فریک با استفاده از سمان ZOE و MTA به عنوان ساب بیس یکسان است.
تشکر و قدردانی
با تقدیر و تشکر فراوان از مساعدتهای مرکز تحقیقات دانشکده دندانپزشکی و معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که ما را در انجام پژوهش حاضر یاری نمودند.
)