مقایسه سی ساله تشخیص‏های بالینی و هیستوپاتولوژیک ضایعات غدد بزاقی، کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک در دانشکده دندانپزشکی مشهد-ایران

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه آسیب‏شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 دانشیار گروه بیماری‏های دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 دانشیار آسیب‏شناسی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

4 متخصص پزشکی اجتماعی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

5 دستیار تخصصی گروه آسیب‏شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه: بسیاری از ضایعات دهانی نمای کلینیکی مشابهی دارند. بنابراین بررسی هیستوپاتولوژی جهت ارائه تشخیص نهایی و کنترل کامل ضایعه ضروری می‏باشد. هدف از این مطالعه بررسی تطابق بین تشخیص‏های کلینیکی و هیستوپاتولوژی در سه گروه از ضایعات دهانی در طی 30 سال (85-1355) در دانشکده دندانپزشکی مشهد می‏باشد.
مواد و روش‏ها: در این مطالعه گذشته نگر اطلاعات کلینیکی و هیستوپاتولوژی سه گروه از ضایعات (450 نمونه از ضایعات غدد بزاقی، 1058 کیست ادنتوژنیک و 195 تومور ادنتوژنیک) در طی دوره 30 ساله مقایسه شد. اطلاعات کلینیکی شامل سن و جنس بیمار، مکان ضایعه و تشخیص کلینیکی بود. اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS با ویرایش 15 و آزمون‏های  t-test و Fisher's Exact test تحلیل شد.
یافته‏ها: تشخیص‏های کلینیکی و هیستوپاتولوژی با استفاده از درصد تطابق و درصد عدم تطابق مقایسه شد. تطابق کلی بین تشخیص‏های کلینیکی و هیستوپاتولوژی به ترتیب برای کیست‏های ادنتوژنیک ضایعات غدد بزاقی و تومورهای ادنتوژنیک به ترتیب 3/69%، 1/65% و 7/48% بود. کیست رزیجوال، موکوسل و ادنتوما در هر گروه مورد مطالعه بالاترین تطابق را نشان داد.
نتیجه‏گیری: نتیجه گیری می‏شود که در برخی موارد جهت به حداقل رساندن عدم تطابق، ارائه رویکردهای مناسب و توجه بیشتر به نمای کلینیکی ضایعه ضروری است. با این وجود ضایعات با نماهای کلینیکی غیراختصاصی نیازمند تشخیص پاتولوژی هستند.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

A 30-Year Comparison of Clinical and Histopathological Diagnoses in Salivary Gland Lesions, Odontogenic Cysts and Tumors in Mashhad Dental School-Iran

نویسندگان [English]

  • Nasrollah Saghravanian 1
  • Hassan HosseinpourJajarm 2
  • Jahanshah Salehinejad 3
  • Monavar AfzalAghaie 4
  • Narges Ghazi 5
1 Assistant Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Pathology, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associate Professor, Dept of Oral Medicine, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Associate Professor, Dept of Oral & Maxillofacial Pathology, Dental Research Center, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Social Medicine Specialist, Medical School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5 Postgraduate Student, Dept of Oral & Maxillofacial Pathology, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: Many lesions of the oral cavity have similar clinical features. Therefore, a confirmatory histopathological examination for final diagnosisand complete management of the lesions is necessary. The aim of this study was to evaluate the agreement between clinical and histopathological diagnosis in three groups of oral lesions during 30-years (1976-2006) in Mashhad Dental School.
Materials & Methods: In this retrospective study clinical and histopathological information from three groups of lesions (450 salivary gland lesions, 1058 odontogenic cysts and 195 odontogenic tumors) over a 30-year period was compared. Clinical data included age, gender, location of lesion and clinical diagnosis. Data were analyzed through SPSS 15 Software using t, and Fisher's Exact tests.
Results: The clinical and histopathological diagnoses were compared by using the percentage of agreement and the percentage of discrepancy. Total agreement between clinical and histopathological diagnoses was 69.3%, 65.1% and 48.7% for odontogenic cysts, salivary gland lesions and odontogenic tumors respectively. Residual cyst, mucocele and odontoma showed the highest percentage of agreement in each of the studied groups.
Conclusion: It is concluded that in some cases, proper strategies and more attention to clinical feature of the lesion is necessary to minimize the discrepancy. However, lesions with nonspecific clinical presentation need oral pathology diagnostic service.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Histopathological diagnosis
  • salivary gland lesions
  • Odontogenic Cyst
  • odontogenic tumor

مقدمه

بیماری‏ها و تومورهای خوش‏خیم و بدخیم غدد بزاقی، کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک بخش وسیعی از ضایعات دهان و فک و صورت را به خود اختصاص داده است. برخی از این ضایعات رفتارهای متناقضی را نشان می‏دهند و می‏توانند با چندین ضایعه دیگر در تشخیص افتراقی مطرح شده و کلینیسین را به چالش بکشانند. در تحقیقی که توسط حسین پور جاجرم در دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد، میزان همخوانی تشخیص‏های بالینی و آسیب‏شناسی ضایعات دهانی طی سال های 1381 تا 1383، 2/81% گزارش شد.(1) در مطالعات دیهیمی(2) و هاشمی‏پور(3) میزان تطابق تشخیصی ضایعات دهانی در دانشکده دندانپزشکی اصفهان طی سال‏های 1370 تا 1379 و در دانشکده دندانپزشکی کرمان طی سال‏های 1375 تا 1384 به ترتیب 57% و 65% بود. همچنین Czerninski(4) در مطالعه خود این همخوانی را 78% و Macan(5) در مطالعه دیگری آن را 70% گزارش کرد. با توجه به اینکه بررسی هیستوپاتولوژیک ضایعات دهان و فک و صورت در اکثریت موارد تنها راه مورد اعتماد جهت تشخیص این ضایعات می‏باشد، لذا طی این مطالعه گذشته‏نگر با تجزیه و تحلیل داده‏ها موارد انطباق و عدم انطباق تشخیص‏های بالینی و آسیب‏شناسی بررسی گردید. هدف از این تحقیق بررسی تطابق تشخیص‏های بالینی و آسیب‏شناسی در سه گروه از شایع‏ترین ضایعات فک و صورت (کیست‏ها، تومورهای ادنتوژنیک و ضایعات غدد بزاقی) در بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی مشهد طی یک دوره 30 ساله انجام شد تا بدین وسیله ضایعاتی را که در تشخیص اولیه (بالینی) توسط کلینیسین‏ها با مشکل مواجهه می‏شوند، شناسایی کرد و با ارائه راهکارهای مناسب و تأکید بیشتر برروی نماهای کلینیکی برخی از ضایعات و انطباق آن با تشخیص‏های آسیب‏شناسی، درمان‏های بهتری را برای بیماران ارائه داد.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه توصیفی-تحلیلی گذشته نگر، ابتدا دفاتر بایگانی بخش آسیب‏شناسی دانشکده دندانپزشکی مشهد طی 30 سال (85-1355) تحت بازبینی قرار گرفت. کلیه موارد مربوط به ضایعات غدد بزاقی، کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک استخراج گردید. نمونه‏هایی که دارای تشخیص هیستوپاتولوژی نامشخص و یا تشخیص‏های چندگانه بودند، مجدداً توسط دو پاتولوژیست بازبینی شدند و در صورت تشخیص نهایی جزء نمونه‏های مورد مطالعه قرار گرفتند. تشخیص نهایی (هیستوپاتولوژی) با تشخیص اولیه (بالینی) که توسط شخص انجام‏دهنده بیوپسی در برگه‏های بیوپسی قید شده بود، مورد مقایسه قرار گرفت. این برگه‏ها همچنین دارای مشخصات فردی (نام، نام خانوادگی، سن، جنس) و محل برداشت بیوپسی بودند.

از نظر محل بروز ضایعه حفره دهان به 6 ناحیه تقسیم شد: ناحیه 1: ناحیه خلفی سمت راست فک بالا،
ناحیه 2: قدام فک بالا، ناحیه 3: ناحیه خلفی سمت چپ فک بالا، ناحیه 4: ناحیه خلفی سمت راست فک پایین، ناحیه 5: قدام فک پایین و ناحیه 6: ناحیه خلفی سمت چپ فک پایین

جهت تحلیل داده‏ها در این مطالعه از نرم‏افزار SPSS15 استفاده شد. برای متغیرهای کمی شاخص‏های مرکزی و پراکندگی و برای متغیرهای کیفی درصد فراوانی تعیین شد. از آزمون t-test جهت مقایسه میانگین دو گروه و از آزمون Chi-square و Fisher's Exact test جهت بررسی ارتباط دو متغیر کیفی استفاده گردید.

یافته‏ها

در ایـن مـطالعه سه گـروه از ضایـعات حـفره دهان (ضایعات غدد بزاقی، کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک) که بین سال‏های 1385-1355 به بخش آسیب‏شناسی دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع گردیده بود، از نظر تطابق تشخیص‏های بالینی و هیستوپاتولوژی مورد بررسی

قرار گرفتند.

1- گروه نخست شامل بیماری‏ها و تومورهای غدد بزاقی (خوش‏خیم و بدخیم) بود. در مجموع طی این مدت 450 نمونه مربوط به ضایعات فوق به بخش آسیب‏شناسی ارجاع شده بود. تعداد هر کدام از این ضایعات و موارد انطباق تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژیکی به تفکیک در جدول 1 آورده شده است. در 293 مورد (1/65%) بین تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی همخوانی وجود داشت. بیشترین تطابق تشخیصی به ترتیب مربوط به: موکوسل و رانولا (هر کدام 9/92%)، سندرم شوگرن (3/92%)، سنگ غده بزاقی (80%)، کیست احتباسی غده بزاقی (8/77%)، پلئومورفیک آدنوما (3/41%) بوده است. بیشترین عدم تطابق تشخیصی در تومورهای بدخیم بزاقی (6/86%) مشاهده شد.

2- گروه دوم ضایعات شامل کیست‏های ادنتوژنیک و گرانولوم پری‏اپیکال بود. لازم به ذکر است به دلیل این که گرانولوم پری‏اپیکال منشأ دندانی دارد و طبق نظر اکثر محققین امکان تغییرات کیستیک و تبدیل آن به کیست پری‏اپیکال وجود دارد، در این گروه قرار داده شد. طی دوره 30 ساله زمان مطالعه، در مجموع 1058 نمونه مربوط به ضایعات فوق به بخش آسیب‏شناسی ارجاع گردیده بود. جدول 2 تعداد هر کدام از این ضایعات و موارد انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی را نشان می‏دهد.

در 733 مورد (3/69%) تطابق بین تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژی مشاهده شد. بیشترین تطابق تشخیصی به ترتیب مربوط به کیست رزیجوال (7/86%)، کیست پری‏آپیکال (9/78%)، کیست دنتی ژروس (4/77%) و گرانولوم پری‏اپیکال (9/72%) بود. بیشترین موارد عدم تطابق در کیست پریودونتال طرفی (90%) دیده شد.

3- گروه سوم تومورهای ادنتوژنیک بودند که به تعداد 195 مورد به بخش آسیب‏شناسی ارجاع داده شده بودند. جدول 3 تعداد تومورهای ادنتوژنیک و موارد انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی را نشان می‏دهد. تطابق تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژی در 95 مورد (7/48%)، وجود داشت. در بین این ضایعات به ترتیب ادنتوم (7/85%)، آملوبلاستوما (2/64%)، سمنتوبلاستوما (3/27%) و آملوبلاستیک فیبروما (25%) بیشترین فراوانی موارد انطباق تشخیصی را به خود اختصاص دادند.

توزیع فراوانی شایع‏ترین ضایعات فوق در موارد عدم انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی به تفکیک محل ضایعه (بیشترین مکان درگیر)، سن و جنس بررسی شد (جدول 4).

در بررسی توزیع فراوانی ضایعات به تفکیک سن و جنس فقط در ادنتوژنیک کراتوسیست ارتباط معنی‏داری از نظر میانگین سنی (04/0=P) و در ادنتوما از نظر توزیع جنسی (02/0=P) مشاهده شد. بدین صورت که بیشترین موارد عدم تطابق بین تشخیص‏های بالینی و هیستوپاتولوژی در موارد ادنتوژنیک کراتوسیست در میانگین سنی 25 سال و در موارد ادنتوما در جنس مذکر مشاهده شد. در مورد در سایر ضایعات ارتباط معنی‏داری وجود نداشت. در جدول 5 توزیع فراوانی موارد انطباق و عدم انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی در شایع‏ترین ضایعات مورد مطالعهآمده است.


 

جدول 1 : توزیع فراوانی بیماری‏ها و تومورهای غدد بزاقی به تفکیک انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی (طی سال‏های 85-1355)

نام ضایعه

انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی

انطباق (%) تعداد

تعداد کل ضایعات

موکوسل

(9/92) 222

239

رانولا

(9/92) 13

14

کیست احتباسی بزاقی

(8/77) 7

9

سنگ غده بزاقی

(0/80) 4

5

سیالادنیت

(7/16) 5

30

سندرم شوگرن

(3/92) 12

13

هایپرپلازی آدنوماتوئید غدد بزاقی

(0/0) 0

6

سیالومتاپلازی نکروز دهنده

(0/0) 0

2

پلئومورفیک آدنوما

(3/41) 19

46

مونومورفیک آدنوما

(0/0) 0

1

آدنومای سلول بازال

(0/0) 0

1

میواپی تلیوما

(0/0) 0

2

موکواپی درموئید کارسینوما

(1/11) 3

27

ادنتوژنیک کلیرسل کارسینوما

(0/0) 0

4

متاستاتیک کلیرسل کارسینوما

(0/0) 0

1

آسینیک سل کارسینوما

(0/0) 0

3

پلئومورفیک آدنوکارسینوما

(0/0) 0

11

آدنوسیستیک کارسینوما

(7/21) 5

23

پلی مورفوس آدنومای درجه پایین

(0/0) 0

4

بدخیمی‏های بزاقی طبقه بندی نشده

(3/33) 3

9

جدول 2 : توزیع فراوانی کیست‏های ادنتوژنیک به تفکیک انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی  (طی سال‏های 85-1355)

نام ضایعه

انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی

انطباق (%) تعداد

تعداد کل ضایعات

کیست دنتی ژروس

(4/77) 158

204

ادنتوژنیک کراتوسیست غیر سندرمی

(6/60) 114

188

ادنتوژنیک کراتوسیست سندرمی

(0/0) 0

7

ادنتوژنیک کراتوسیست ارتوکراتینیزه

(0/0) 0

1

کیست لثه‏ای بالغین

(0/0) 0

3

کیست پریودنتال طرفی

(0/10)1

15

کیست ادنتوژنیک کلسیفیه

(5/11) 7

61

کیست ادنتوژنیک غده ای

(0/0) 0

4

گرانولوم پری‏اپیکال

(9/72) 121

166

کیست پری‏اپیکال

(9/78) 259

328

کیست رزیجوال

(7/86) 65

75

کیست فورکای باکالی

(7/16) 1

6

 

 

 

 

 

جدول 3 : توزیع فراوانی تومورهای ادنتوژنیک به تفکیک انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی (طی سال‏های 85-1355)

 

 

 

نام ضایعه

انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی

 

انطباق (%) تعداد

تعداد کل ضایعات

انواع آملوبلاستوما

(2/64) 43

67

آملوبلاستومای بدخیم

(0/0) 0

3

آدنوماتوئید ادنتوژنیک تومور

(7/6) 1

15

تومور پیندبورگ

(0/0) 0

3

اسکواموس ادنتوژنیک تومور

(0/0) 0

1

آملوبلاستیک فیبروما

(0/25) 1

4

آملوبلاستیک فیبروادنتوم

(0/20) 1

5

ادنتوم

(7/85) 42

49

ادنتوژنیک فیبروما

(5/4) 1

22

ادنتوژنیک میگزوما

(0/20) 3

15

سمنتوبلاستوما

(3/27) 3

11

           

 



جدول 4 : توزیع فراوانی عدم انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی به تفکیک بیشترین ناحیه درگیر، جنس و میانگین سنی (طی سال‏های 85-1355)

نام ضایعه

بیشترین ناحیه درگیر

جنس

میانگین سنی

مونث (درصد) تعداد

مذکر (درصد) تعداد

موکوسل

ناحیه 5

(8/7) 8

(7/6) 9

12/23

سیالادنیت

ناحیه 5

(9/88) 16

(0/75) 9

21/42

پلئومورفیک آدنوما

ناحیه 3

(4/48) 15

(0/80) 12

76/35

موکواپی درموئید کارسینوما

ناحیه 1

(0/100) 9

(3/83) 15

78/46

آدنوسیستیک کارسینوما

ناحیه 3

(8/81) 9

(0/75) 9

27/48

کیست دنتی ژروس

ناحیه 4

(8/19) 17

(8/24) 29

88/19

ادنتوژنیک کراتوسیست

ناحیه 4 و 6

(1/35) 27

(3/42) 47

19/25

کیست ادنتوژنیک کلسیفیه

ناحیه 4

(5/87) 21

(2/89) 33

15/26

گرانولوم پری‏اپیکال

ناحیه 2 و 5

(1/30) 25

(1/24) 20

9/27

کیست پری‏اپیکال

ناحیه 2

(5/21) 34

(9/22) 3

5/26

کیست رزیجوال

ناحیه 2

(3/14) 5

(5/12) 5

11/48

آملوبلاستوما

ناحیه 6

(8/30) 8

(1/42) 16

83/29

ادنتوم

ناحیه 6

(4/7) 2

(6/28) 6

37/17

ادنتوژنیک فیبروما

ناحیه 4

(7/91) 11

(0/100) 10

25/27

 

 

 

جدول 5 : توزیع فراوانی موارد انطباق و عدم انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی در شایع ترین ضایعات مورد مطالعه

نام ضایعه

انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی

 

انطباق (%) تعداد

عدم انطباق (%) تعداد

P-value

موکوسل

(9/92) 222

(1/7) 17

0001/0P<

سیالادنیت

(7/16) 5

(3/83) 25

0001/0P<

پلئومورفیک آدنوما

(3/41) 19

(7/58)27

013/0P=

موکواپی درموئید کارسینوما

(1/11) 3

(9/88) 24

0001/0P<

آدنوسیستیک کارسینوما

(7/21) 5

(3/78) 18

0001/0P<

کیست دنتی ژروس

(4/77) 158

(5/22) 46

0001/0P<

ادنتوژنیک کراتوسیست

(6/60) 114

(4/39) 74

141/0P=

کیست ادنتوژنیک کلسیفیه

(5/11) 7

(5/88) 54

0001/0P<

گرانولوم پری‏اپیکال

(9/72)121

(1/27)45

0001/0P<

کیست پری‏اپیکال

(9/78)259

(1/21) 69

0001/0P<

کیست رزیجوال

(7/86) 65

(3/13) 10

0001/0P<

آملوبلاستوما

(4/61) 43

(6/38) 27

303/0P=

ادنتوم

(7/85) 42

(3/14)7

0001/0P<

ادنتوژنیک فیبروما

(5/4)1

(5/95)21

0001/0P<


بحث

سه گروه ضایعات بررسی شده در این مطالعه خصوصا کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک جزء شایع‏ترین ضایعات دهانی می‏باشند. در تحقیقی در هند بر روی 4478 نمونه بیوپسی از ضایعات دهانی، کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک درصد فراوانی بالایی را به خود اختصاص دادند.(6)

در مطالعه حاضر میزان تطابق کلی بین تشخیص بالینی و هیستوپاتولوژی در هر سه گروه از ضایعات 5/60% بود. همان طور که در مقدمه ذکر شد در تحقیقات دیگر میزان همخوانی در محدوده 57% تا 81% گزارش شده است.(5-1)

لازم به ذکر است در مطالعه حاضر تعداد بیشتری از ضایعات و در دوره طولانی‏تری (30 سال) مورد بررسی قرار گرفت.

ویلیامز و همکاران در سال 1997 در مطالعه‏ای 20 ساله، تطابق تشخیص‏های بالینی و هیستوپاتولوژی را بررسی کردند و با اطلاع‏رسانی در این زمینه توانستند تشخیص‏های صحیح بالینی را افزایش دهند در حالی که تشخیص‏های نامناسب ثابت باقی ماند.(7)

در بین کل ضایعات غدد بزاقی، موکوسل و رانولا بیشترین تطابق بین تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی (9/92%) را با توجه به نمای کلینیکی واضحی که داشتند نشان دادند. این یافته مشابه تحقیق قبلی در دانشکده دندانپزشکی مشهد می‏باشد.(1) همچنین این تطابق تشخیصی در مورد موکوسل در مطالعه Czerninski نیز مشاهده شد.(4)

در موارد عدم انطباق تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی، تشخیص فیبروم تحریکی (بافت فیبرو) به جای موکوسل بیشترین توزیع فراوانی را نشان داد. علت این تشخیص، کمبود اطلاعات بالینی و روند فیبروزه شدن بافت اطراف

حوضچه موسینی به دلیل طولانی شدن ضایعه می‏باشد.(8)

به طور کلی با بررسی یافته‏های این مطالعه در قسمت بیماری‏ها و تومورهای غدد بزاقی مشاهده می‏گردد که انطباق تشخیص‏های بالینی و آسیب‏شناسی بیشتر در بیماری‏های غدد بزاقی مشاهده می‏شود و تنها سیالادنیت (با 7/16% تطابق تشخیصی) از این قاعده مستثنی است. البته باید در نظر داشت که سیالادنیت گاهی جزئی از یک ضایعه بزاقی دیگر مانند سندرم شوگرن، سنگ بزاقی و ضایعات التهابی می‏باشد که توجیهی برای عدم انطباق تشخیصی بالا در این ضایعه است.(8)

در این مطالعه شایع‏ترین تومور بزاقی پلئومورفیک آدنوما بود که با مطالعه Brahim و همکاران همخوانی دارد.(9) همچنین این تومور بیشترین تطابق تشخیصی (3/41%) را داشته است. اکثر ضایعات بدخیم بزاقی تطابق تشخیصی کمی را نشان دادند. در مطالعه‏ای که بر روی ضایعات Caruncular بین سال های 1978 تا 2002 در دانمارک انجام شد، تشخیص بالینی در 30% از ضایعات بدخیم صحیح نبود. برای مثال تشخیص بالینی هایپرپلازی غده سباسه به جای کارسینوم غده سباسه مطرح شده بود و بر لزوم بررسی پاتولوژیک این ضایعات تاکید شد.(10) Franklin و همکاران در مطالعه‏ای در انگلستان نشان دادند که طی سه دهه گذشته تعداد نمونه‏های بیوپسی ارائه شده توسط دندانپزشکان عمومی، افزایش یافته است که نیاز دندانپزشکان را به تأیید تشخیص هیستوپاتولوژی ضایعات نشان می‏دهد.(11)

 لازم به ذکر است که آدنوسیستیک کارسینوما (7/21%) بیشترین تطابق تشخیصی را بین تومورهای بدخیم بزاقی داشت که شاید بعلت علائم بالینی واضح‏تر این تومور می‏باشد.(12) تشخیص‏هایی مانند تومورهای مزانشیمال و ضایعات کیستیک به جای پلئومورفیک آدنوماوکیست درموئید ادنتوژنیک کراتوسیست به جای موکواپی درموئید کارسینوما و ژانت سل گرانولوما به جای انواع تومورهای بزاقی دسته بندی نشده دور از ذهن به نظر می‏رسد و باید مورد توجه کلینیسین قرار گیرد. سایر تومورهای بزاقی که به جای پلئومورفیک آدنوما و موکواپی درموئید کارسینوما از نظر بالینی تشخیص داده شده بود، قابل توجیه ‏بود.(13)

بررسی کیست‏ها و تومورهای ادنتوژنیک نشان داد که درصد کیست‏های ادنتوژنیک و همچنین تشخیص‏های منطبق از نظر بالینی و آسیب‏شناسی هم در انواع تکاملی و هم در انواع التهابی این ضایعات بیشتر از تومورهای ادنتوژنیک می‏باشد. به غیر از یافته‏های بالینی، نمای رادیوگرافی ضایعه نیز در تشخیص به کلینیسین کمک می‏کند. این مطلب در مطالعه Nakadae و همکاران نیز بیان شده است.(14) همان طور که در قسمت یافته‏ها اشاره شد کیست رزیجوال بیشترین تطابق تشخیصی (7/86%) را داشت که احتمالاً تاریخچه بیمار و رادیوگرافی‏های قبلی در تشخیص کمک کرده است. در موارد عدم انطباق نیز کیست‏های دیگری که تشخیص‏هایی کاملاً نزدیک با کیست رزیجوال داشتند مطرح شدند که با یافته‏های نویل هماهنگی دارد.(15) کیست پری‏اپیکال بیشترین فراوانی را در بین 3 گروه از ضایعات مورد مطالعه به خود اختصاص داده که با مطالعه Das و همکاران همخوانی دارد.(6) این کیست جزء بالاترین موارد تطابق تشخیص‏های بالینی و آسیب‏شناسی است. تاریخچه بیمار و رادیوگرافی تأثیر به سزایی در تشخیص صحیح کیست و گرانولوم پری‏اپیکال که تطابق تشخیصی بالایی را نشان دادند، دارد.

در مطالعه حاضر همانند یافته‏های Nakada و همکاران تعداد کیست‏های پری‏اپیکال تقریباً 2 برابر گرانولوم پری‏اپیکال بوده است.(14) نکته حائز اهمیت این است که اولین تشخیص افتراقی این دو ضایعه، خود این ضایعات هستند(16)، چنانکه در این تحقیق 2/52% ضایعاتی که توسط کلینیسین کیست پری‏اپیکال گزارش شده بودند، گرانولوم پری‏اپیکال بودند و 9/48% گرانولوم‏های پری‏اپیکال، توسط کلینیسین کیست پری‏اپیکال تشخیص داده شده بودند. در موارد عدم انطباق تشخیصی، مطرح شدن ضایعات کیستیک و عفونی با توجه به منشأ آنها قابل توجیه است(16)، اما تشخیص‏های مثل کارسینوم سلول سنگفرشی و ائوزینوفیلیک گرانولوما قابل تأمل است.

کیست دنتی ژروس و ادنتوژنیک کراتوسیست نیز هماهنگی مناسبی بین تشخیص‏های بالینی و آسیب‏شناسی نشان دادند. در موارد عدم انطباق، موارد مطرح شده با یافته‏های Greenberg، Regezi و Neville هماهنگی دارد.(18و17و15) برای مثال انواع بزرگ دنتی ژروس نمای مشابه با آملوبلاستوما و کراتوسیست ادنتوژنیک تومور دارد. در ضایعات کیستیک دیگر مثل کیست لثه‏ای بالغین، کیست پریودنتال طرفی و گلاندولار ادنتوژنیک کیست، عدم تطابق واضحی مشاهده شد ولی در این موارد کلینیسین ضایعات نزدیکی را مطرح کرده است. کیست ادنتوژنیک کلسیفیه میزان بالای عدم تطابق (5/88%) را داشت. این ضایعه در مراحل اولیه شکل گیری با ضایعات کیستیک و آملوبلاستوما و در هنگام کلسیفیه شدن با ضایعاتی نظیر ادنتوم و آدنوماتوئید ادنتوژنیک تومور در تشخیص افتراقی قرار می‏گیرد. اما مواردی مانند تشخیص ضایعات فیبرواسئوس و بافت فیبرو به جای این ضایعه دور از ذهن بوده و باید مورد توجه قرار گیرد.

در تومورهای ادنتوژنیک بیشترین هماهنگی بین تشخیص بالینی و آسیب‏شناسی را در شایع‏ترین این ضایعات یعنی ادنتوم و آملوبلاستوما شاهد هستیم. موارد عدم انطباق با توجه به یافته‏های Greenberg و سایر مطالعات قابل توجیه است(18و17و9) اما تشخیص مواردی مانند سمنتوبلاستوما، سمنتی فائینگ فیبروما و پلئومورفیک آدنوما که به جای این ضایعات توسط کلینیسین مطرح شده باید مورد دقت واقع شود. در تشخیص انواع بدخیم آملوبلاستوما، کلینیسین موفق نبوده اما در اکثر موارد یک نوع بدخیمی را مطرح نموده است.

در آدنوماتوئید ادنتوژنیک تومور عدم انطباق تشخیصی واضحی مشاهده شد که با توجه به همراهی بالای این ضایعه با دندان نهفته، کلینیسین در موارد زیادی کیست دنتی ژروس را مطرح کرده است.(9) ذکر این نکته لازم است که محل شایع این تومور در قدام فک بالا است ولی به هیچ عنوان مد نظر کلینیسین قرار نگرفته است.

 اگر چه ادنتوژنیک فیبروما فقط با یک مورد تشخیص صحیح همراه بود، اما سایر تشخیص‏ها با آنچه Greenberg اشاره نموده(18) و آن را با ضایعات فیبرو بسیار نزدیک دانسته، هماهنگی دارد. تشخیص‏هایی مانند سارکوم یوئینگ که یک بدخیمی خطرناک است و یا پیوژنیک گرانولوما بجای این ضایعه مناسب نمی‏باشد.

ضایعاتی مانند تومور ادنتوژنیک اپی‏تلیالی کلسیفیه‏شونده یا تومور پیندبورگ، اسکواموس ادنتوژنیک تومور، آملوبلاستیک فیبروما، آملوبلاستیک فیبروادنتوما، ادنتوژنیک میگزوما و سمنتوبلاستوما با درصد کمی از انطباق همراه بودند و اغلب به عنوان تشخیص افتراقی با یکدیگر مطرح شدند. با توجه به شیوع کم این ضایعات به نظر می‏رسد اطلاعات کلینیسین مورد بازبینی قرار نگرفته است. این امر موجب فاصله گرفتن از تشخیص بالینی می‏گردد و شاید تا حدودی لزوم تأکید بیشتر روی این ضایعات را مطرح می‏سازد.

نتیجه گیری

با در نظر گرفتن یافته‏های مطالعه حاضر و تحقیقات مشابه می‏توان ضایعاتی را که در مورد آنها عدم تطابق بین تشخیص‏های بالینی و آسیب‏شناسی مشاهده گردید، بیشتر مورد توجه قرار داد. در مورد برخی از ضایعات با ارائه راهکارهای مناسب و بازنگری و دقت در علائم بالینی توسط کلینیسین می‏توان میزان تشخیص کلینیکی دقیق را افزایش داده و عدم تطابق را به حداقل رساند. در برخی ضایعات که تظاهرات بالینی غیراختصاصی دارند تشخیص دقیق براساس اطلاعات بالینی مشکل به نظر می‏رسد و جهت تشخیص قطعی به تست‏های پاراکلینیکی از جمله بیوپسی وارزیابی هیستوپاتولوژی که به عنوان
Gold standard جهت تشخیص ضایعات محسوب می‏گردد، نیاز می‏باشد.

تشکر و قدردانی

این طرح با پیشتیبانی مالی معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شده است که بدین وسیله مراتب قدردانی از این معاونت اعلام می‏گردد.

  1. Hoseinpour Jajarm H, Mohtasham N. A comparative study on the clinical diagnosis and pathology reports of patients undergone biopsy at department of Oral Medicine of Mashhad Dental School From 2002 Until 2004. J Mash Dent Sch 2006; 30(1): 47-54. (Persian)
  2. Deihimi P, Ferdowsi M. Correspondance of clinical diagnosis with histopathologic diagnosis of oral lesions in patients referring to oral pathology department of Isfahan dentistry school from 1370-79. Journal of Dental School Shahid Beheshti University of Medical Sciences 2004; 22(1): 38-48. (Persian)
  3. Hashemipoor M, Morad M, Mojtahedi A.Comparative evaluation of clinical and histological findings in oral and maxillofacial diseases. Shiraz University of Medical Sciences Journal of Dentistry 2009; 10(1): 31-7. (Persian)
  4. Czerninski RN, Nadler C, Kaplan I, Regev E, Maly A. Comparison of clinical and histopathologic diagnosis in lesions of oral mucosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103(40): e20.
  5. Macan D, Kobler P, knezevic G, Grgurevic J, Svajhler T, Krmpotic I, et al. Comparison of clinical andhistopathological diagnosis in oral surgery. Acta Stomatol Croat 1991;25(3): 177-85.
  6. Das SN, Brave VR, Shetty RP. A survey of 4478 biopsy specimens of oral lesions. J Pierre Fauchard Acad 1994; 8(4): 143-7.
  7. Williams HK, Hey AA, Browne RM. The use by general dental practitioners of an oral pathology diagnostic service over a 20-year period: The Birmingham Dental Hospital experience. Br Dent J 1997; 182(11): 424-9.
  8. Gnepp DR. Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002. P. 353-8, 415-50.
  9. Brahim E, Ferchiou M, Khayat O, Zribi S, M'barek C, Labbene N, et al. Tumors of salivary glands: Anatomical and clinical epidemiology of a series of 1809 cases. Tunis Med 2010; 88(4): 240-4.
  10. Ostergaard J, Prause JU, Heedgaard S. Caruncular lesions in Denmark 1978-2002: A histopathological study with correlation to clinical referral diagnosis. Acta Ophthalmol Scand 2006; 84(1): 130-6.
  11. Franklin CD, Jones AV. A survey of oral and maxillofacial pathology specimens submitted by general dental practitioners over a 30-year period. Br Dent J 2006; 200(8): 447-50.
  12. Cawson RA, Binnie WH, Speight PM, Barrett AW, Wright JM. Lucas's Pathology of Tumors of the Oral Tissues. 5th ed. London: Churchill Livingstone; 1998. P. 239-58.
  13. Eversole LR. Clinical Outline of Oral Pathology: Diagnosis and treatment. 3rd ed. Canada: PMPH USA; 2001. P. 196-206.
  14. Nakade O, Ohuchi T, Seki C, Kanno H, Abe H, Kaku T, et al. Survey of histopathological diagnostic services in the Department of Oral Pathology, School of Dentistry, Higashi-Nippon-Gakuen University, 1979-89. Higashi Nippon Shigaku Zasshi 1989; 8(1): 39-46.
  15. Neville B, Damm DD, Allen CM, Bouqout J. Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2008. P. 678-700.
  16. Wood NK, Goaz PW. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions. 5th ed. St. Louis: Mosby Co; 1997. P. 252-79.
  17. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlation. 5th ed. California: W.B.Saunders Co; 2008. P. 237-49.
  18. Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burket's Oral Medicine. 11th ed. Canada: PMPH; 2008. P. 213-5.