نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
1 استاد بیماریهای دهان، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
2 دانشیار بیماریهای دهان، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
3 دانشیار رادیولوژی، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
4 دانشیار پاتولوژی، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
5 دستیار تخصصی بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Brown tumors of the jaws represent severe osteodystrophy in patients with end-stage renal failure. These tumors occur most often in long bones, although any bone can be involved. From a clinical perspective, brown tumors are rarely reported in the jaws.
Case report: Herein, we report the case of a hemodialysis patient with an unusual growth of masses in jaws following partial parathyroidectomy. The masses were diagnosed as brown tumor, based on clinical, radiographic, and pathological findings. The present case report is noteworthy, considering the patient’s medical history, site and size of lesions, unusual course of the disease, and occurrence of serious complications (dyspnea, dysarthria, and chewing dysfunctions).
Conclusion: Early detection of oral manifestations following hyperparathyroidism in patients with chronic renal disease and diagnosis by a dentist is important for preventing further complications. Also, use of the term “expansive renal osteitis fibrosa” for describing tumoral lesions in patients with chronic renal disease is suggested by the researchers.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
اصطلاح Renal osteodystrophy[1] (ROD) به اختلالات اسکلتی بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه اطلاق می شود. کسانی که در مراحل پیشرفته تر نارسایی مزمن کلیه هستند، و به عبارتی اختلالات بیوشیمیایی در متابولیسم مواد معدنی وجود دارد، مبتلا به ROD هستند. بیماری استخوانی همراه با بیماری کلیوی مزمن به دلیل اختلالات مواد معدنی و استخوانی ممکن است منجر به شکستگی، درد استخوانی، دفرمیتی در کودکان در حال رشد، کاهش رشد و قد غیرطبیعی شود.(2و1)
طیفی از تغییرات غیرطبیعی استخوانی در نارسایی مزمن کلیه ایجاد می شود که ناشی از نقص در متابولیسم کلسیم است. این تغییرات استخوانی در این مناطق به صورت مشخص دیده می شوند: متاکارپال، فالانژها، اسکال، پلویس، کلاویکل، دنده ها، فمور، ستون مهره، فک پایین و به ندرت در فک بالا.(3-1)
حدود 92 درصد بیماران دریافت کننده دیالیز به هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه دچار می شوند.(4) عوارض متعدد فکی- دندانی به دنبال آن گزارش شده است و شامل دمینرالیزاسیون استخوان ها، گاهی افزایش دانسیته استخوانی، نمای شیشه مات استخوان، کاهش ضخامت استخوان کورتیکال، افزایش حجم استخوان به دلیل افزایش ترابکول های گرانولر بافت اسفنجی استخوان، ضایعات ژانت سلی (Brown tumor)، ترمیم غیرطبیعی استخوان بعد از کشیدن دندان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک بافت نرم و شکستگی فک (Jaw fracture) است. تظاهرات دندانی نیز در برخی بیماران از قبیل هیپوپلازی مینایی در دندان های شیری و دائمی، از دست دادن لامینا دورا، گشاد شدن لیگامان پریودونتال، تخریب شدید پریودونتال، لقی دندان و کلسیفیه شدن یا باریک شدن پالپ دندان دیده می شود.(5و1)
در موارد شدید هیپرپاراتیروئیدیسم، کورتیکال پلیت ها نازک می شوند و لامینادورای اطراف ریشه دندان‌ها ممکن است در رادیوگرافی دیده نشوند. دندان ها نسبتاً رادیواپک تراز معمول دیده می شوند.
بیماری هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در هر سنی می تواند تظاهر یابد و شیوع آن در زنان سه برابر مردان است. براون تومور در هر استخوانی می تواند رخ دهد ولی در موارد طولانی مدت غالباً در استخوان های صورت و فکین رخ می دهد.(5) گزارش هایی از درگیری استخوان فک ناشی از هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه با نماهای خاص و غیرمعمول در کشور ما وجود دارند از جمله مواردی که موحدیان و همکاران(6)، جعفری و همکاران(3) و نیز مردانی و همکاران(7) گزارش نموده اند.
گزارش مورد
مرد 43 ساله‌ای در آبان ماه 1393 به دلیل وجود دو ضایعه در دهان، میدلاین کام سخت و وسیتبول لینگوال سمت راست پایین، از طرف بخش دیالیز، توسط متخصص داخلی بخش مربوطه، به بخش بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع شد.
بیمار با سابقه فامیلی فشار خون بالا، از سن 17 سالگی مبتلا به پرفشاری خون شده بود و به دنبال آن از 20 سالگی دچار نارسایی کلیه شده بود. بیمار از زمان تشخیص نارسایی کلیه به مدت 9 سال همودیالیز می شد. سپس پیوند کلیه دریافت کرده بود. به دلیل از دست دادن کلیه دریافتی در سن 41 سالگی، مجدداً تحت همودیالیز قرار گرفته بود. هم اکنون بیمار هفته ای سه روز همودیالیز می شد. ده ماه پیش به دلیل ابتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم، تحت پاروتیروئیدکتومی پارسیل قرار گرفته بود. بیمار هم چنین دچار اوستئوپروز پیشرفته بود و مدت دو سال بود که توانائی راه رفتن نداشت. بیمار به دلیل پرفشاری خون، مسدودکننده کانال کلسیم و مسدود کننده بتاآدرنرژیک و برای جلوگیری از انعقاد خون مهار کننده تجمع پلاکتی دریافت می کرد. هم چنین برای وی به دنبال کم خونی و اوستئوپروز، داروهای مکمل شامل قرص کلسیم – ویتامین D و فولیک اسید تجویز شده بود.
در معاینه خارج دهانی عدم تقارن صورت ناشی از تورم داخل دهانی بدون علامت سطح باکال فک پایین در سمت راست مشاهده می شد. پوست پوشاننده ناحیه مذکور از نظر رنگ و خصوصیات دیگر سطحی نرمال بود. غدد لنفاوی محل نیز قابل لمس نبودند.
در معاینه داخل دهانی، تورم منتشر فک بالا به شدت قابل توجه بود و یک ضایعه اگزوفیتیک گنبدی شکل نیز با قوام سفت در کام سخت از خلف روگا تا اوایل کام نرم دیده می شد که با مخاط همرنگ با سایر نواحی و سالم پوشیده شده بود و در عریض ترین قسمت تقریباً 2 سانتی متر بود. (تصویر A-1) در وستیبول لینگوال سمت راست فک پایین یک توده با قوام سفت از دندان 42 تا مزیال دندان 48 وجود داشت که در یک قسمت اثر ترومای دندان مولر مقابل فک بالا به صورت زخم روی آن قابل مشاهده بود و بیمار بیان می کرد گاهی در این محل به هنگام جویدن غذاهای سفت، خونریزی خفیفی رخ می‌دهد. (تصویر B-1) دندان های درگیر در این ناحیه لق بودند. ضایعه باعث ایجاد فضای مختصری میان دندان ها شده بود. در عمق وستیبول باکال سمت چپ فک پائین، پری با قوام سفت از دندان 34 تا دیستال دندان 37 مشاهده شد که بیمار متوجه آن نشده بود. در این ناحیه دندان ها لق نبودند و ریشه باقیمانده دندان 36 مشاهده می شد.
بیمار از ده ماه پیش متوجه تورم منتشر فک بالا شده بود و بیان می کرد که اندازه آن از ابتدا ثابت بوده است. 8 ماه قبل متوجه ایجاد توده وستیبول لینگوال سمت راست پایین شده بود که طی چهار ماه، افزایش اندازه داشته و پس از آن تغییری نداشته است. بیمار به دلیل وجود ضایعه فک پایین با جویدن غذا مشکل داشت و نیز مدتی بود که در حالت خوابیده به پشت دچار سختی در تنفس می شد و اخیراً نیز به گفته اطرافیان وی، در خواب دچار اشکال در تنفس شده بود. هم چنین اختلال تکلم مشهود بود.
تصویر 1 : داخل دهان A) فک بالا B) فک پایین
با توجه به سابقه نارسایی مزمن کلیه و خارج کردن غدد پاراتیروئیدیسم بیمار قبل از مراجعه به دانشکده، با تشخیص بالینی براون تومور و درگیری جنرالیزه فکین در مرحله نهایی هیپرپاراتیروئیدیسم جهت تهیه رادیوگرافی پانورامیک و CBCT به بخش رادیولوژی دانشکده ارجاع شد.
در بررسی رادیوگرافی پانورامیک، کاهش دانسیته جنرالیزه استخوان های فکین، از بین رفتن لامینا دورا و استخوان های کورتیکال، و محو شدن بوردر تحتانی فک پایین مشاهده گردید. در ناحیه دندان های پرمولر و مولر راست فک پایین ضایعه رادیولوسنت چندحفره ای همراه با سپتاهای Wispy و Expansion در بعد ورتیکالی مشاهده شد. هم چنین رادیولوسنتی ناواضحی در ناحیه دندان های سنترال فک بالا مشاهده می شد. (تصویر 2)
در تصاویر CBCT آگزیال فک بالا، ضایعه رادیولوسنت چندحفره ای با سپتاهای Wispy با گسترش از ناحیه قدام فک بالا تا ناحیه مولرهای دو طرف دیده شد به گونه ای که ضایعه از خط وسط عبور کرده و سبب ایجاد Expansion قابل توجهی در ناحیه کام شده بود. جابجایی و یا تحلیل ریشه در ناحیه درگیر مشاهده نگردید. (تصویر 3-A)
در تصاویر کرونال فک بالا، ضایعه سبب پرفوراسیون کف بینی و تهاجم به داخل حفره بینی شده بود. (تصویر 3-B) هم چنین در این مقطع در ناحیه محاذات دندان های پرمولر پرفوریشن کام قابل مشاهده بود. (فلش در تصویر 3-B)
در تصاویر CBCT نمای آگزیال نیمه راست فک پایین، ضایعه رادیولوسنت چند حفره ای همراه با Expansion که در سمت لینگوال از شدت بیشتری برخوردار بود دیده شد. سپتاهای Wispy نیز در محل رویت شد. جابجایی واضح و تحلیل ریشه در دندان ها مشاهده نشد. (تصویر 3-C) پرفوریشن در کورتکس لینگوالی قابل مشاهده بود. (فلش در تصویر 3- C)
تصویر 2 : رادیوگرافی پانورامیک
|
A |
در رادیوگرافی فک پایین رادیواوپاسیته دندان ها به دلیل تغییر کنتراست به دنبال کاهش جنرالیزه دانسیته استخوان فکین و از بین رفتن لامینادوراها مشهود بود و اپک تر از حد طبیعی به نظر می رسیدند.
در تشخیص افتراقی ضایعات این بیمار به دلیل کاهش دانسیته جنرالیزه در فکین و سابقه دیالیز بیمار و پاراتیروئیدکتومی پارسیل، براون تومور ناشی از هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه و نیز کاهش دانسیته جنرالیزه ناشی از هیپرپاراتیروئیدیسم مطرح شد.
جهت تشخیص قطعی ضایعه، بیمار کاندید بیوپسی اینسیژنال شد. برای بیمار درخواست آزمایش جهت ارزیابی CBC، PTH، PT، INR، فانکشن کلیه (BUN و کراتی نین)، میزان پتاسیم، اوره، فسفر، کلسیم و آلکالن فسفاتاز شد و به دلیل ناپایدار بودن وضعیت سیستمیک وی، ابتدا با متخصص کلیه معالج وی، مشاوره مکتوب شد. بر اساس جواب مشاوره، تمهیدات مناسب و لازم برای کاهش و کنترل خونریزی در حین عمل و بعد از آن، و پوشش آنتی بیوتیکی انجام شد. جدول 1، آخرین آزمایش بیمار قبل از بیوپسی را نشان می دهد.
تشخیص نهایی، ژانت سل ناشی از هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه بود. قطعه ارسالی پس از فیکساسیون و تهیه نمونه و رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین مورد بررسی میکروسکوپیک قرار گرفت و در آن سلول های ژانت چندهسته ای خوش خیم از نوع جسم خارجی در استرومای همبندی فیبروواسکولار به همراه پراکندگی گلبول های قرمز در سطح بافت و هموزیدرین در لا به لای ترابکول های استخوانی مشاهده گردید و نمونه در سطح توسط پوشش اپی تلیالی مخاط دهان پوشیده شده بود. (تصویر 4) بیمار جهت ارزیابی های بیشتر و کنترل به متخصص غدد ارجاع شد. در مورد این بیمار، قبل از مراجعه به ما تحت عمل پاراتیروئیدکتومی قرار گرفته بود و فقط مقدار کمی از قسمت ترشحی به جای گذاشته شده بود و ضایعات به دلیل وسعت زیاد و نیز شرایط سیستمیک بیمار قابل جراحی نبودند. بیمار تحت نظر متخصصین کلیه و غدد تحت درمان یک داروی باندشونده به فسفات (Phosphate binder) (کربنات کلسیم) قرار گرفت. داروهای باند شونده به فسفات در مجرای گوارشی به فسفات ها باند شده و یک ترکیب غیرمحلول را تشکیل می دهند. براساس آخرین پیگیری های انجام شده، وی به طور منظم توسط متخصصین کلیه و غدد تحت نظر می باشد و تصمیم بر کنترل تورم فکین با رژیم دارویی به جای دخالت جراحی می باشد.
جدول 1 : وضعیت آزمایش بیمار قبل از بیوپسی
|
Normal range |
Result |
|
|
55/4 |
7/1 |
RBC count(cells/µlit) |
|
95-80 |
54/100 |
MCV(femtoliters/cell) |
|
450-150 |
136 |
PLT(×103/microL) |
|
55-35 |
59 |
K(mmol/L) |
|
40-10 |
151 |
Urea(mmol/L) |
|
5/1-5/0 |
7/10 |
Creatinin(mg/dL) |
|
5-5/2 |
6 |
Phosphorous(mmol/L) |
|
306-80 |
1713 |
ALK(IU/L) |
|
8/10-6/8 |
9 |
Calcium(mg/dL) |
|
65-10 |
800 |
PTH(pg/ml) |
|
14-11 |
16 |
PT(second) |
|
2/1-9/0 |
5/1 |
INR |
|
A |
|
B |
تصویر 4 : A) ضایعه ژانت سلی در مجاورت پوشش اپیتلیالی مخاط دهان مشاهده می شود (بزرگنمایی40 ×) B) پراکندگی سلول های ژانت چند هسته ای خوش خیم (فلش) از نوع جسم خارجی در لا به لای تیغه های استخوانی در قسمت عمقی (بزرگنمایی 400 × رنگ آمیزی H&E)
بحث و نتیجه گیری
میزان بروز براون تومور در مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه 13-5/1 درصد است(8)، البته بعضی از مولفین اشاره کرده اند که براون تومور در 5/1 درصد بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه دیده می شود.(9) این بیماری، در افراد بالای 50 سال شایع است، شیوع آن در زنان سه برابر مردان می باشدو نیز غالباً در فک پایین دیده می شود.(10) گرچه بعضی از محققین(11) معتقدند که این ضایعات در فکین شایع هستند ولی سایرین موافق نیستند.(13و12) علاوه بر این بعضی گزارش کرده اند که درگیری فک بالا خیلی نادر است.(10) ولی در بیمار ما ضایعه منتشر در فک بالا و نیز ضایعه ای در فک پایین وجود داشت که کاملاً نادر بود.(4و3و1)
موحدیان و همکاران(6) در اصفهان مرد 19 ساله با سابقه End Stage Renal Disease را گزارش کرده اند که دارای دوتورم قابل توجه در فک بالا و پایین به دنبال هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه بوده که پس از ارزیابی لابراتواری و بررسی هیستوپاتولوژی، براون تومور تشخیص داده شد. ضایعه بزرگ تر در قدام لینگوال فک پایین و ضایعه کوچک تر در کام سخت از شش ماه پیش
ایجاد شده بودند.
جعفری و همکاران(3) نیز در اصفهان، یک بیمار زن 29 ساله مبتلا به براون تومور را در ناحیه ماگزیلوفاسیال به دنبال هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه گزارش کرده اند که دارای تورم دوطرفه گونه بوده و به دلیل تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم تحت درمان دارویی بوده است و از هشت ماه بعد از این تشخیص، ضایعات دهانی بروز یافته اند.
مردانی و همکاران(7) یک مورد براون تومور مهاجم در قدام فک پایین مردی 28 ساله با سابقه طولانی مدت نارسایی کلیه گزارش کرده اند که با رشد سریع در مدت کوتاه باعث ایجاد نمای بیرون زدگی در فک پایین وی شده بود.
براون تومور یک ضایعه نئوپلازیک نیست، بلکه نوعی ضایعه ژانت سل است.(4) براون تومور نیز مانند سایر ضایعات ژانت سلی (آنوریسمال بن سیست، سنترال ژانت سل گرانولوم و چروبیسم) رشد آهسته و بدون دردی دارد(13) که در بیمار ما نیز دیده می شد.
از نظر نمای رادیوگرافی، براون تومور یک ضایعه رادیولوسنت یونی لاکولار یا مولتی لاکولار است. از آن جایی که براون تومور ناشی از هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه است کاهش دانسیته جنرالیزه استخوان های فکین و فقدان جنرالیزه لامینا دورا ممکن است مشاهده شود.(11) Krause و همکاران(15) گزارش کرده اند براون تومور در بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم که دارای میزان نرمال کلسیم هستند خیلی نادر است ولی در بیمار ما هیپرپاراتیروئیدیسم ناشی از نارسایی مزمن کلیه، میزان کلسیم را تحت تاثیر قرار نداده بود.
گرچه مطرح شده است که در بیماران با نارسایی کلیه که درمان پاراتیروئیدکتومی انجام شده و همچنان هیپرپاراتیروئیدیسم مقاوم وجود دارد، احتمال حضور غدد پاراتیروئید اضافه / نابجا وجود دارد(16) ولی در مورد بیمار ما شواهدی برای این مورد وجود نداشت.
هم چنین قبل از بروز تظاهرات دهانی، پارسیل پاراتیروئیدکتومی برای بیمار ما انجام شده بود. در مطالعه Silverman(17) اشاره شده است که در تعداد کمی از نمونه های مورد مطالعه وی فقدان بعضی از PDL های دندانی دیده شد و هیچ کدام حذف کامل PDL نداشتند. ولی در بیمار ما همه دندان ها فاقد PDL بودند. از طرفی بیمار ما دارای تورم Bicortical بود که تظاهر نادری از بیماری های متابولیک استخوانی است. به گزارش Verma و همکاران(1) می توان اشاره کرد که در بیمار زن 31 ساله با سابقه بیماری مزمن کلیه، براون تومور با تورم Bicortical دیده شده است.
در بیمار ما، افزایش حجم غیرمعمول فک بالا و فک پایین نیز به عنوان تظاهر دیررس هیپرپاراتیروئیدیسم وجود داشت که باعث لقی دندان، ایجاد فضا بین دندان ها و عدم تقارن صورت شده بود. در نواحی متعددی در فک بالا و پایین بیمار، اروژن و پرفوریشن استخوان به دلیل Expansion زیاد وجود داشت که باعث بروز همزمان نمای محیطی ضایعه نیز شده بود.
با این که گزارشات متعددی در مورد ضایعات ژانت سلی دهانی ناشی از هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه وجود دارد، ولی افزایش حجم با چنین وسیع در فک بالا و کام که منجر به مشکلات شدید تنفسی و حتی تکلم شده، تورم قابل توجه در فک پایین و در ضمن حضور ضایعات ژانت سلی به صورت محیطی همزمان با مرکزی متعاقب تخریب استخوان، نکات قابل توجه این گزارش مورد را تشکیل می داد.
همان گونه که پیشتر اشاره شد، هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه به نارسایی مزمن کلیه و همودیالیز می تواند باعث ایجاد طیف وسیعی از تغییرات اوستئودیستروفیک شود که در یک حالت نادر، هیپرتروفی قابل توجه فکین و عدم رویت / فقدان استخوان کورتیکال رخ می دهد. این پدیده در ناحیه کرانیو فاسیال، Uremic leontiasis ossea یا بیماری سر بزرگ نامیده می شود که به ویژه مشابه تغییرات استخوانی در فیبروز دیسپلازی ناحیه کرانیو فاسیال است و در موارد دیگری مانند بیماری پاژه، ژیگانتیسم و اورمی همراه با هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه نیز می تواند دیده شود.(18)
البته صرفنظر از تاریخچه پزشکی بیمار ما و با توجه به افزایش حجم غیر معمول باکالی- پالاتالی فک بالا، تشخیص افتراقی های زیر نیز می توانند مطرح شوند: فیبروز دیسپلازی، Aneurysmal Bone Cyst (ABC) و چروبیسم.
هر چند فیبروز دیسپلازی به صورت نادر می تواند نمای مولتی لاکولار با سپتاهای Wispy داشته باشد ولی این نما در یک زمینه Rarefied و با نمای رادیولوسنت دور از ذهن است؛ از طرفی فیبروز دیسپلازی مولتی فوکال در فکین در بزرگسالی به صورت نادر مشاهده می شود.
ABC از نظر نمای رادیوگرافی به ویژه سپتاهای درون ضایعه خیلی شبیه CGCG می باشد. ولی ضایعه نادری است که عمدتاً در خلف فکین رخ می دهد و باعث Expansion قابل توجه می شود.
CGCG نمای بسیار شبیه به چروبیسم می تواند داشته باشد ولی چروبیسم متعدد است و اپی سنتر آن در خلف فک پایین یا فک بالا می باشد و در سنین پایین تری مشاهده می شود.
به طور کلی برای درمان براون تومور باید با درمان هیپرپاراتیروئیدیسم شروع کرد و اگر ضایعات هم چنان باقی ماندند، انوکلیشن و کورتاژ نیز انجام خواهد شد.
تظاهرات هیپرپاراتیروئیدیسم در فکین متعدد می باشد (تغییرات لامینا دورا، تغییر در طرح ترابکول ها، تغییر در دانسیته استخوان، ضایعات رادیولوسنت همراه با تخریب پیشرونده استخوان، ضایعات ژانت سلی متعدد مرکزی و محیطی و لقی دندان ها).
تشکر و قدردانی
در پایان از زحمات و همکاری اساتید، جناب آقای دکتر عباس جوادزاده و سرکار خانم دکتر زهرا دلاوریان تقدیر می گردد.
1. اوستئودیستروفی کلیوی
)