موانع دریافت خدمات درمانی در دانشکده دندانپزشکی اصفهان از دیدگاه بیماران مراجعه کننده: یک مطالعه کیفی

مقدمه

بیماری‌های دهان ودندان بخشی مهم ازمشکلات سلامت جامعه را تشکیل می‌دهند که دارای شیوع و بروز نسبتاً بالایی می‌باشند و قادرند با ایجاد درد، ناراحتی و اختلال در عملکرد، تاثیرات مخربی برشیوه‌ی زندگی افراد
بگذارند.⁽¹⁾در بسیاری از کشورها هزینه درمان‌های دندانپزشکی به عنوان سومین یا چهارمین رتبه کلی هزینه‌های درمانی می‌باشد.^(۲) به نظر می‌رسد دسترسی به خدمات دندانپزشکی به دلیل هزینه‌های بالای مراقبت و درمان محدود شده است.^(۳)

دانشکده‌های دندانپزشکی نسبت به درمان بیماران وظیفه دارند که خدمات بهداشتی-درمانی دهان و دندان با کیفیت بالا و قیمت ارزان را ارائه دهند و همزمان با آن به آماده‌سازی فارغ التحصیلان شایسته از نظر مهارت و دانش برای پاسخگویی به نیازهای جامعه بپردازند. همچنین وظیفه دارند که امکانات کافی و متنوع بهداشتی-درمانی را در یک محیط حرفه‌ای، کارآمد و ایمن به گروه‌های متنوعی از بیماران ارائه دهند.⁽⁴⁾

تجربه بالینی یکی از مهم‌ترین جنبه‌های آموزش دندانپزشکی برای دانشجویان است. این مهم، شامل  فرصت‌هایی برای دانشجویان برای یادگیری در مورد روابط واقعی کارکنان دندانپزشکی هنگام درمان بیمار، تحت یک سیستم مراقبت جامع است. در مراکز آموزشی، کلینیک‌های دانشکده دندانپزشکی باید به طور مداوم تلاش کنند تا تعادلی بین رفع نیازهای بیمار و رفع نیازهای آموزشی دانشجو بیابند.⁽⁵⁾ ترکیب اهداف آموزشی دانشجویان  با خدمت به جامعه، یکی از موفق ترین راهبردها برای بهبود آموزشی و پایداری مالی دانشکده‌های دندانپزشکی است.⁽⁶⁾دیربازی است که در دانشکده های دندانپزشکی تغییر رویکرد از دانشجو- محور و صرفا تکمیل حداقل توانمندی های مورد انتظار در کوریکولوم به  سمت بیمار- محور و ارایه خدمات متناسب با نیازهای درمانی و ترجیحات بیماران صورت گرفته است.⁽⁷⁾ در عین حال بسیاری از دانشکده‌های دندانپزشکی با افزایش تعداد دانشجویان و کاهش بیماران مراجعه کننده مواجه هستند.^(۸) این مساله باعث شده دانشکده‌ها نتوانند تعداد و تنوع کافی بیماران را در اختیاردانشجویان قرار دهند.^(۹)

عدم موفقیت کلینیک‌های دانشکده دندانپزشکی در جذب و نگهداشت بیماران،  منجر به دسترسی کمتر به مراقبت‌های دندانی برای بخشی از بیماران و مانع از توانایی دانشجویان دندانپزشکی برای برآورده کردن شرایط فارغ التحصیلی می‌شود. از منظر تجاری، حفظ بیماران منطقی است؛ زیرا هزینه حفظ بیماران کمتر از هزینه به دست آوردن بیماران جدید است. از دست دادن بیماران در طول دوره درمان به معنای از دست دادن فرصتی برای یادگیری نتیجه درمان و از دست دادن شرایط بالقوه فارغ‌التحصیلی دانشجویان دندانپزشکی است.^(۱۰)جذب بیماران در برنامه‌های آموزش بالینی، به درک بیمار از مراقبت‌های دندانی که دریافت خواهند کرد و کاهش موانع برای آن‌ها مانند هزینه‌ها و برنامه‌های ملاقات بستگی دارد.^(۶)

ظرفیت برنامه‌های مراقبت از بیمار دانشکده دندانپزشکی به صورت عمده متمرکز بر بیماران کم‌درآمد، آسیب‌دیده از نظر پزشکی و سایر بیماران محروم از دریافت خدمات درمانی است. دانشکده‌های دندانپزشکی به طور سنتی جزء

مهم شبکه سلامت دندان برای این گروه از بیماران
هستند.^(۱۱) هر کس بدون توجه به توانایی پرداخت، حق دسترسی به مراقبت‌های دندانی دارد و متخصصان بهداشت مسئولیت برآوردن این نیازها را دارند. ^(۱۲) با این حال اگرچه ممکن است مراجعین به دانشکده‌های دندانپزشکی معاینه شوند، مورد بررسی قرار گیرند و یک برنامه درمانی برای آن‌ها تهیه شود، اما هیچ تضمینی برای انجام این درمان وجود ندارد، زیرا بسیاری از دانشکده‌های دندانپزشکی فقط بودجه‌ای برای آموزش خدمات درمانی بالینی و موسسات پژوهشی دارند و بودجه‌ای برای اجرای خدمات بالینی گسترده یا درمان همه‌ی انواع بیماران ندارند.⁽⁵⁾

براساس مطالعه‌ای که در سال 1401 در دانشکده دندانپزشکی اصفهان با هدف  پیگیری کمی دریافت خدمت در بیمارن مراجعه کننده به بخش تشخیص صورت گرفت، حدود یک سوم بیماران مراجعه کننده این بخش، هیچ یک از نیازهای درمانی شان  را دریافت نکرده بودند، حدود یک سوم به برخی از نیاز هایشان رسیدگی شد و تنها حدود یک سوم از این بیماران به تمام نیازهای درمانی شان پاسخ داده شد.⁽¹³⁾در مطالعه ای دیگر در بخش دندانپزشکی کودکان دانشکده اصفهان مشخص شد در هر کودک تقریبا نیم یا یک سوم از نیازهای دندانی پوشش داده شد که به طور معنی داری با نیازهای واقعی او متفاوت بوده است.⁽¹⁴⁾ در مطالعه ای برای مقایسه نحوه ارایه خدمات مورد نیاز در دانشکده دندانپزشکی و مطبهای خصوصی واشنگتن، مشخص گردید نیازهای درمانی نوجوانان و میانسالان به طور معناداری در دانشکده دندانپزشکی کمتر از مطبها به طور کامل پوشش داده شده است.⁽¹⁵⁾

 نظر به نقش محوری دانشکده‌های دندانپزشکی در پاسخگویی به نیازهای درمانی طیف وسیعی از بیمارانی که عموما از نظر اقتصادی-اجتماعی در وضعیت مطلوبی قرار ندارند و توانایی دریافت درمان را در دیگر مراکز درمانی

ندارند و همچنین چالش‌هایی که این مراکز به دلیل افزایش تعداد دانشجویان و محدود بودن امکانات و تجهیزات با آن رو به روهستند، اتخاذ اقداماتی در جهت ایجاد تعادل بین نیازهای آموزشی دانشجویان و نیازهای درمانی بیماران، ایجاد بستری برای حفظ و بهره‌وری حداکثری از مراجعین به این مراکز، ارتقا سطح سلامت و ایجاد برابری و عدالت هرچه بیشتر در این حوزه، ضروری است. این پژوهش با هدف بررسی علل عدم دریافت درمان در مراجعین به دانشکده دندان پزشکی اصفهان ، سعی داشت تا کیفیت ارائه خدمات و رضایت بیماران را بررسی کند و از این طریق به سیاستگذاری‌های مدیریتی‌ کمک کند تا از دست رفتن بیماران از چرخه آموزشی- درمانی دانشکده های دندانپزشکی  جلوگیری شود .

مواد و روش ها:

این مطالعه از نوع کیفی بود که با
کد تحقیقاتی 3402311 و کد اخلاق   IR.MUI.RESEARCH.RES.1402.001موردتصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی اصفهان قرار گرفته است و در سال 1402 انجام شد.

 جامعه مورد پژوهش در این مطالعه را بیمارانی تشکیل دادند که در بازه زمانی مهر تا دی  ۱۳99به بخش تشخیص بیماری های دهان و دندان دانشکده دندانپزشکی اصفهان مراجعه کرده و پس از معاینه برایشان طرح درمان داده شده بود، ولی هیچ درمانی در طی دو سال (تا سال 1401) در بخش های درمانی دانشکده دریافت نکرده بودند. بیماران بر اساس لیست استخراج شده از مطالعه قبلی در دانشکده⁽¹³⁾ تعیین شد و بیمارانی که در پرونده شان در بخش طرح درمان،  نیاز به سه خدمت درمانی دندانپزشکی  یا بیشتر قید شده بود و برای دریافت هیچکدام از خدمات قید شده در پرونده ، در فالو آپ مراجعه نکرده بودند به عنوان جامعه مطالعه معرفی شدند.

در تحقیقات کیفی تعیین حجم نمونه از قبل امکان‌پذیر نبوده بلکه در خلال مطالعه مشخص می‌گردد. روش نمونه‌گیری در مطالعات کیفی، مبتنی بر هدف بوده (purposive)  و بر اساس معیارهای ورود به مطالعه و به ‌صورت تدریجی تا رسیدن داده‌ها به اشباع ادامه می یابد. مشارکت‌کنندگان تا حدی درگیر مطالعه می‌شوند که دیگر تم جدیدی از صحبتهایشان استخراج نشده و به اصطلاح جمع آوری داده ها به اشباع رسیده باشد.  بنابراین در این مطالعه نیازی به تخمین تعداد نمونه از قبل وجود نداشت. بیماران به صورت هدفمند جهت پوشش تنوع از نظر جنس، سن و سطح تحصیلات انتخاب شدند. مصاحبه ها با 10 بیمار آغاز و تا رسیدن به حد اشباع ادامه یافت.

جمع‌آوری داده‌ها با استفاده از مصاحبه‌های
نیمه ساختاریافته و با استفاده از سؤالات راهنما که  بر اساس اهداف مطالعه، توسط محققین این مطالعه طراحی شده بود؛ به‌صورت مصاحبه‌های فردی و به شکل تلفنی توسط یک فرد (آ.د) انجام شد. پژوهشگر مصاحبه را با سوالاتی کلی مانند "تجربه شما از مراجعه به کلینیک دانشکده دندانپزشکی اصفهان چه بوده؟" ، " چه دلایلی باعث شد که درمان خود را دریافت نکنید؟" ،" رفتار و عملکرد دانشجویان ، اساتید و مجموع کارکنان کلینیک را چطور ارزیابی می کنید؟" شروع کرد و سپس سوألات بعدی براساس پاسخ های قبلی هدایت شد. در حین مصاحبه با پرسش سوالات باز پاسخ، شرکت کنندگان به بیان مفصل‌تر موضوع تشویق شدند.

ضبط گفته های شرکت کنندگان پس از کسب اجازه از مصاحبه شونده، از طریق دستگاه ضبط صدا(Voice recorder)  انجام  شد. پس از اتمام هر مصاحبه ، تمام صحبت‌های شرکت‌کنندگان کلمه به کلمه و بدون کم ‌وکاست توسط محقق به صورت متن پیاده شد تا درک کلی از آن به دست آید.

معیار اعتبار و پایایی  که در حال حاضر به عنوان استاندارد طلایی برای پژوهشگران کیفی محسوب می‌شود، معیاری است که لینکن و گابا⁽¹⁶⁾ (۱۹۸۵) طراحی کردند، این دو محقق برای ایجاد ارزشمندی (موثق بودن) داده‌های کیفی چهار معیار را پیشنهاد کرده اند: اعتبار، قابلیت اعتماد، تأیید پذیری و قابلیت انتقال. این معیارها به ترتیب مترادف روایی درونی، پایایی، عینیت و روایی بیرونی در مطالعات کمی است.

 اعتبار به صحت یافته ها اشاره دارد و در تحقیقات کیفی  به کیفیت تجزیه و تحلیل و تکنیک هایی توجه دارد که به اعتبار تفسیر ها کمک می کند⁽¹⁷⁾ به این معنی که تفسیر محقق به طور کامل با تجارب و داستان های گفته شده توسط شرکت کنندگان تناسب دارد.⁽¹⁸⁾ در این پژوهش هم با کمک روش‌های زیر سعی در افزایش اعتبار یافته‌ها شد:

1-درگیری طولانی‌مدت و صرف زمان کافی در جمع‌آوری و تجزیه‌ و تحلیل داده‌ها

2-انجام مصاحبه‌های عمیق در جلسات متعدد
3-استفاده از روش بازبینی توسط مشارکت‌کنندگان برای تأیید صحت داده‌ها و کدهای استخراج‌شده و یا اصلاح آن‌ها به ‌این‌ترتیب که بعد از کدگذاری و آماده شدن تم های اصلی و فرعی، آن را به حدود ده درصد از شرکت‌کنندگان بازگردانده تا از صحت کدها و تفاسیر خود اطمینان حاصل گردد و کدهایی که بیانگر دیدگاه آنان نبود، اصلاح شد.    
4-تم های اصلی و زیرمجموعه های استخرج شده در اختیار دیگر محقق اصلی طرح (ب.ط) و افراد

صاحب‌نظر(یک استاد از بخش تشخیص بیماریهای دهان و یک استاد از بخش جامعه نگر) جهت تطبیق و اطمینان از همخوانی طبقات با اظهارات شرکت‌کنندگان، گذاشته شد و از اساتید خواسته شد تا نظر خود را درخصوص صحت و همخوانی تم های استخراجی  و زیرمجوعه ها، بیان دارند.
5- ایده‌ها و پیش‌فرض‌های پژوهشگر به‌منظور جلوگیری از تأثیر آن بر تحلیل داده‌ها ، از قبل مشخص گردید.

6- انتخاب مشارکت‌کنندگان با حداکثر تنوع

منظور از اعتماد، پایداری یا پایایی یافته‌ها در طول زمان و تحت شرایط متفاوت است؛ یعنی چنانچه مطالعه با همان مشارکت‌کنندگان یا مشارکت‌کنندگان مشابه در همان شرایط یا شرایط مشابه تکرار شود، همان یافته‌ها حاصل گردد. این واژه معادل پایایی در مطالعات کمی است.⁽¹⁶⁾ در این پژوهش نیز جهت اعتماد پذیر کردن این مطالعه از روش بازبینی توسط اعضا و روش بازبینی توسط همکاران استفاده شد. در روش بازبینی توسط اعضا، پس از انجام مصاحبه و استخراج داده‌ها و کد گذاری، جهت اعتماد پذیر کردن داده‌ها، پژوهشگر مجدداً به شرکت کنندگان مراجعه کرد و صحت مطالب تفسیر شده با مطالب گفته شده توسط آنان را مورد بررسی قرار داد تا به توافق و تأیید شرکت کنندگان برسد و در روش بازبینی توسط همکاران، متن نسخه برداری شده و کدگذاری شده و تجزیه و تحلیل حاصل از آن به نظر همکاران طرح رسید.

منظور از قابلیت انتقال همان تعمیم‌پذیری یافته‌هاست، یعنی یافته‌ها بتواند برای سایر محیط‌ها یا گروه‌ها بکار رود و توسط افرادی که در این مطالعه شرکت نداشتند، موردپذیرش واقع گردد. محقق باید داده‌های توصیفی کافی در گزارش خود ارائه نماید تا خواننده بتواند امکان کاربرد داده‌ها برای سایر محیط‌ها را ارزیابی کند. این واژه معادل اعتبار خارجی در مطالعات کمی است.^(۱۹)

در این پژوهش سعی شد که محقق جهت افزایش قابلت انتقال، با توصیف واضح، دقیق و هدفمند فرایند تحقیق، گام‌های اجرای مطالعه و خصوصیات جمعیت مورد مطالعه، امکان پیگیری مسیر تحقیق و ارزشیابی قابلیت کاربرد داده‌های مطالعه را برای دیگران فراهم کند. در عین حال تلاش شد که در انتخاب مشارکت کنندگان از بین پرونده های موجود در بخش تشخیص ، تنوع سنی ، جنسیتی و شغلی تا حد امکان لحاظ شود.

تأیید پذیری درجه توافق بین دو فرد مستقل یا بیشتر در مورد درستی، مربوط بودن یا معانی داده‌هاست، بدین معنی که یافته‌ها باید صدای مشارکت‌کنندگان را منعکس کند نه سوگیری‌ها؛ انگیزه‌ها و دیدگاه‌های محقق را. ⁽¹⁸⁾ در این پژوهش محقق با حفظ مستندات در تمام مراحل پژوهش به تضمین قابلیت تأیید پژوهش کمک می‌کند. علاوه بر این متن تعدادی از مصاحبه‌ها، کدها و طبقات استخراج‌شده در اختیار همکاران پژوهشگر و تعدادی از اساتید که با نحوه آنالیز تحقیقات کیفی آشنایی داشته و در فرایند تحقیق شرکت نداشته‌اند؛ گذاشته شد و از آنان درخواست شد تا صحت فرآیند کدگذاری داده‌ها را موردبررسی قرار دهند. سپس اصلاحات خواسته‌شده از گروه صاحب‌نظر درباره داده‌های به دست آمده اعمال شد.

در مطالعه حاضر، جهت تجزیه ‌و تحلیل داده‌های کیفی، از روش آنالیز محتوای کیفی استفاده شد. در این روش،  داده‌ها به‌صورت مستقیم از طریق مصاحبه از شرکت‌کنندگان در مطالعه کسب می‌شوند و طبقه‌ها از قبل تعیین نمی‌گردند بلکه برگرفته از متن داده‌ها می‌باشند. بنابراین تحلیل داده‌ها با خواندن مکرر تمام داده‌ها شروع می‌شد تا محقق در داده‌ها غرق شود و یک دید کلی به دست آورد. سپس داده‌ها کلمه به کلمه خوانده می‌شدند تا کلماتی از متن که دربرگیرنده مفاهیم کلیدی است،  برجسته گشته و بدین ترتیب کدها و در ادامه طبقات استخراج گردند. سپس برای هر طبقه، زیر طبقه و کد، تعاریفی خلق شد. در این مطالعه از روش تحلیل محتوای Clarke و Braun⁽¹⁹⁾ استفاده شد که یکی از روش های تحلیل داده‌های متنی است. این مدل آنالیز محتوا شامل مراحل شش گانه زیر است:

1.آشنایی با متن : برای اینکه محقق با عمق و گستره

محتوایی داده‌ها آشنا شود لازم است که خود را در آنها تا اندازه ای غوطه ور سازد. غوطه ور شدن در داده‌ها معمولا شامل بازخوانی مکرر داده‌ها و خواندن داده‌ها به صورت فعال (یعنی جستجوی معانی و الگوها) است.

2. ایجاد کدهای اولیه : شامل تفکیک متن به بخش های کوچک تر و ایجاد کدهای اولیه از داده‌ها است. کدها یک ویژگی داده‌ها را معرفی می نمایند که به نظر تحلیل‌گر جالب میرسد.
3. جستجوی کدهای گزینشی : دسته بندی کدهای مختلف در قالب کدهای گزینشی و مرتب کردن همه خلاصه داده‌های کدگذاری شده . در واقع محقق، تحلیل کدهای خود را شروع کرده و در نظر می گیرد که چگونه کدهای مختلف می‌توانند برای ایجاد یک تم کلی ترکیب شوند.
4. تفسیر متن و ایجاد تم های فرعی : محقق مجموعه ای از تم ها را ایجاد کرده و آنها را مورد بازبینی قرار میدهد تا شبکه ای از تم های فراگیر و مرتب شده را ترسیم کند.
5. تعریف و نام گذاری تم های اصلی : محقق تم‌های اصلی را که برای تحلیل ارائه کرده، تعریف نموده و مورد بازبینی مجدد قرار می‌دهد، سپس داده‌های داخل آنها را تحلیل می‌کند. به وسیله تعریف و بازبینی کردن، ماهیت آن چیزی که یک تم در مورد آن بحث می کند مشخص شده و تعیین می گردد که هر تم اصلی کدام جنبه از داده‌ها را در خود دارد.

 در این پژوهش برای کد گذاری داده ها ، تحلیل و دست یافتن به تم های اصلی و فرعی از نرم افزار2020 (VERBI GmbH, QSR International Company)  MAXQDA استفاده شد.

6. تدوین گزارش: این مرحله شامل تحلیل پایانی و نگارش گزارش است که در آن تم های اصلی به صورت خلاصه بیان می‌شود و نتایج تحلیل با سوالات تحقیق و مبانی نظری آن مرتبط می‌شود.

پیش از مصاحبه، مصاحبه گر خود را به طورکامل معرفی کرده و اهداف پژوهش را برای شرکت کنندگان شرح داده و در خصوص ضبط صدا و نحوه آنالیز داده ها و اینکه بعد از انجام طرح صداهای ضبط شده معدوم میگردند،  شرح داده می شد. در صورت ابراز رضایت شفاهی مصاحبه شوندگان، مصاحبه و ضبط شروع می شد. شماره تماس دانشکده و بخش اجرایی طرح نیز در اختیار شرکت گنندگان قرار داده می شد.

یافته ها

دراین مطالعه در نهایت با 25 نفر از افرادی که به بخش تشخیص دانشکده دندانپزشکی اصفهان مراجعه کرده بودند،  ولی علیرغم معاینه و مشخص شدن نیازهای درمانی شان، در طی فالوآپ دو ساله هیچ درمانی دریافت نکرده بودند، به حد اشباع رسیده شد.  هر مصاحبه بین 15-20 دقیقه به طول انجامید.متن مصاحبه‌ها پیاده شد. هر یک از مصاحبه‌ها چندین بار با دقت خوانده شد و پس از رسیدن به یک برداشت کلی، فرآیند کدگذاری و تجزیه و تحلیل داده‌ها آغاز شد. مشخصات دموگرافیک شرکت‌کنندگان در
جدول 1 قابل مشاهده است.

جدول 1:مشخصات افراد شرکت کننده در پژوهش (تعداد=25)

نتایجی که در ادامه بیان می‌شود در اثر سه مرحله کدگذاری باز، محوری و انتخابی به دست آمده است. کدگذاری باز با انجام اولین مصاحبه آغاز وتا مرحله رسیدن به اشباع ادامه یافت. درخلال 25 مصاحبه به عمل آمده، 167 کد اولیه شناسایی و ثبت شد. سپس در طی تحلیل و مقایسه مداوم و با ادغام کدهای مشابه به 81 کد تقلیل یافت.کدهای مذکور در قالب 7 طبقه اولیه دسته بندی گردید. سپس با بررسی مجدد، طبقات دارای مفهوم مشابه، در هم ادغام و طبقات فرعی ظاهر شدند، به طوریکه در نهایت 5 طبقه اصلی برای ارائه مفاهیم انتخاب شد. نتایج مطالعه و نمای کلی طبقه بندی کدها، در تصویر 1 قابل مشاهده است.

تصویر1: دلایل و موانع دسترسی بیماران به خدمات درمانی دانشکده دندانپزشکی

بر اساس نتایج حاصل از این پژوهش کیفی، دیدگاه بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی اصفهان در رابطه باموانع دریافت خدمات درمانی ، در 5 حیطه‌ی اصلی طبقه بندی شد؛ ظرفیت ارائه خدمت (availability)،دلایل شخصی ، کیفیت، قابلیت پرداخت، و دسترسی (access).

1. ظرفیت ارائه خدمت:

ظرفیت ارائه  خدمات درمانی در دانشکده دندانپزشکی از دیدگاه مراجعه کنندگان، یکی از پرتکرارترین موارد استخراج شده از مصاحبات بود، که خود شامل دو زیر طبقه نبود مواد درسی در ترم تحصیلی و ارایه ندان خدمات به کیس های خاص طبقه بندی شد.

نبود مواد درسی در ترم تحصیلی (عدم پوشش خدمت بر اساس کوریکولوم در آن ترم خاص):

 در دسترس نبودن تمامی خدمات مورد نیاز بیماران به دلیل کوریکولوم آموزشی دانشجویان و عدم همخوانی با نیازهای بیماران از جمله مواردی بود که مانع از دریافت خدمات درمانی توسط تعداد زیادی از بیماران شد. برای مثال یکی از مصاحبه شوندگان اذعان داشت که: "والا آره اینا اومدن ما رو معاینه کردند. نوبتم می‌دادند برا همین کارایی که گفتید، اما دریغ از این که بیان کارمونا راه بندازند. یه بار میومدیم می‌گفتند امروز دانشجو نداریم، یه بار دیگه می‌گفتن فعلا فلان کارو انجام نمی‌دیم."

(مصاحبه شونده 24) یکی دیگر از بیماران نیز به صورت زیر به این مشکل اشاره کرد:  " ما همون دو سال پیش که اومدیم گفتن که جراحی می‌خواد دندون عقلاش و الآن جراحی نداریم." (مصاحبه شونده 1)

تعدادی از بیماران نیز به دلیل اتمام ترم تحصیلی دانشجویان از دریافت خدمات درمانی بازمانده بودند. برای مثال: "اومدیم ولی گفتن ترممون دیگه تموم شده و باید بری بیرون." (مصاحبه شونده 16)

• پرکتیس خاص (ارایه ندان خدمات) :

برخی از بیماران اذعان داشتند که علیرغم تمایل به دریافت خدمات درمانی در دانشکده، نیاز درمانی شان توسط دانشکده پوشش داده نمی‌شد. برای مثال: " اون روز دانشکده شما گفتن که جراحی های من سخته و ممکنه به فکم آسیب برسونه. برای همین اومدم شهرکرد، پیش دکتر فوق تخصص انجام دادم." (مصاحبه شونده 12). در مثالی دیگر یکی از بیماران عنوان کرد که: " برای ایمپلنت هم گفتن تا سه ماه یا چهار ماه اصلا انجام نمیدیم و دیگه به این خاطر نیومدم و بقیه کارامم انجام ندادم. "(مصاحبه شونده 5)  همچنین یکی دیگر از مصاحبه شونده ها در این راستا مشکل خود را اینگونه بیان کرد: " یه دندون خراب داشتم که درد می‌کرد، گفتن انجامش کار ما نیست و باید برید بیرون واستون انجام بدن و..."(مصاحبه شونده 13). یکی دیگر از بیماران نیز پاسخی مشابه در طی مصاحبه ارائه داد: " یه دندون داشتم که انگار ترمیم می خواست.بعد گفتن که انگار نمی‌تونن انجام بدن." (مصاحبه شونده 3)

2. دلایل شخصی

طبق نتایج حاصل از مصاحبات، عوامل شخصی موثر بر عدم دریافت خدمات درمانی مراجعه کنندگان شامل موارد زیر بود:

2-1. ترس:

 براساس اظهارات تعدادی از مصاحبه شوندگان، ترس و اضطراب یکی از دلایلی بود که مانع از مراجعه مجدد آنها پس از تشخیص مشکلات دهان و دندان شده بود. این اضطراب شامل موارد زیر بود.

 الف) ترس از تزریق بیحسی: ترس از تزریق بیحسی به عنوان یکی از عومل بازدارنده به عنوان دریافت خدمات و عدم پیگیری در مصاحبه‌ها قابل توجه بود. به عنوان مثال یکی از مراجعه کنندگان بیان کرد که: " راستش من همیشه از آمپول و سوزن زدن میترسیدم، دیگه این شد که ترسیدم و به جز معاینه کار دیگه ای تو دانشکده نکردم. بیرون از دانشکده هم دیگه نرفتم دنبالش و فکر کنم الان دیگه دندونم کشیدنی شده."(مصاحبه شونده7)

 ب) ترس از وسایل دندانپزشکی: شکل و طراحی وسایل دندانپزشکی از جمله مواردی بود که به عنوان عامل ایجاد کننده اضطراب، در کنار سایر عوامل مانع از دریافت خدمات دندانپزشکی توسط بیماران پس از معاینه بود. به طور مثال یکی از بیماران عنوان داشت که : " یه چیز دیگه هم که بود من خیلی از وسایل دندونپزشکی مخصوصا اون وسایلی که برای کشیدن دندونه میترسم. همین صدای قیژ قیژ هم که میاد خیلی خیلی میترسم" (مصاحبه شونده23)

ج) سابقه ناخوشایند قبلی: تجربه ناخوشایندی که بیماران سابقا حین مراجعه به دندانپزشکی داشته اند از جمله مواردی بود که پس از ذکر سایر عوامل به ویژه عوامل اقتصادی، به عنوان دلیل مراجعه نکردن مجدد پس از معاینه و عدم پیگیری درمان ذکر شد. به طوری که یکی از بیماران اذعان داشت: " یه بارم قبلش رفته بودم یه کلینیکی نزدیک خونم دندون بکشم، بی حس نشده بود کامل و خیلی درد داشتم. بعدشم عفونت کرد و یه ماهی من همینجوری درد داشتم دیگه بعدش خیلی ترسیدم از دندونپزشکی و تا وقتی خیلی دندونم درد نگیره و مجبور نشم نمیرم دندونپزشکی." (مصاحبه شونده11)  مصاحبه کننده دیگری عنوان کرد که: " کلا انقدر بلا اومده سرم تو این دندونپزشکیا که دیگه اصلا میترسم پامو بذارم. چندسال پیش دندونامو عصب کشی کردم چندتاشونو و خیلی طول کشید و درد داشت هم جنس دندونام خوب نیست هم ریشه هاشون خیلی بده. کلا دندونپزشکی جایی نیست که آدم با علاقه هر چند ماه بره دیگه منم تا درد و اینا نباشه دنبالشون نمیرم."(مصاحبه شونده3)

2-2.کمبود وقت:

تعدادی از بیماران نداشتن وقت کافی جهت پیگیری درمان را دلیل اصلی عدم مراجعه مجدد پس از معاینه عنوان کردند. مشغله‌های کاری و تداخل ساعات کاری فرد با ساعات کاری دانشکده، مشغله های خانوادگی مانند ازدواج کردن یا نگهداری از والدین از جمله موانع دریافت خدمات درمانی استخراج شده از مصاحبه ها بود. برای مثال: " همون معاینه که رفتم. بعدم سریع کارمو راه ننداختن. منم بچه کوچیک داشتم توی خونه مجبور بودم زود برگردم. مثلا حالا نمیگن طرف از راه دور اومده. بیایم کارشو زود تر راه بندازیم یا مثلا بچه داره و نمی تونه مدت زیادی بیرون از خونه باشه و... اصلا این چیزا براشون مهم نیست. فک می کنن مثلا همه پشت سر هم فقط میان و میرن."(مصاحبه شونده 20).  مثالی دیگر در راستای  مشغله کاری و کمبود وقت: " به هر حال من و همسرم جفتمونم کارمندیم و نمی تونستیم این جور کارا رو خیلی پیگیرشون بشیم خلاصه."(مصاحبه شونده 23). همچنین والد یکی دیگر از مراجعه کنندگان اذعان داشت که: " دیگه دخترم همون موقع شوهر کرد و درگیر ازدواج شد نیومد."(مصاحبه شونده 7)

2-3 . عدم اعتماد:

 از جمله مواردی که در متن مصاحبه‌ها قابل توجه بود، اعتقاد شخصی بعضی از بیماران نسبت به مبتدی بودن دانشجوها و عدم اعتماد به کفیت درمان ارائه شده توسط آنان بود. برای مثال یکی از مراجعه‌کنندگان معتقد بود که:  " شاید به خاطر این که بالاخره دانشجوها مبتدی بودن و من نمی‌خواستم این جوری انجام بشه." (مصاحبه شونده 17)

3. کیفیت

تعدادی از بیماران با شکایت از کیفیت خدمات ارائه شده، دلایل عدم مراجعه مجدد خود جهت دریافت درمان را شرح دادند.

3-1. عدم رضایت از خدمت:

 تعدادی از بیماران از نوع خدمت ارائه شده ناراضی بودند که به نظر می رسید، توجیه درست و کافی بیماران می‌توانسته رضایت آن ها را جلب نماید. برای مثال:  "چون من دوست نداشتم که این کار رو با مواد سیاه انجام بدم، صبر کردم تا یه جای مناسب برای انجام دادنش با مواد سفید پیدا کنم." (مصاحبه شونده 11). در مثالی دیگر یکی از بیماران خواستار نوعی از درمان بوده که توجیه علمی ندارد، به نظر می رسد توضیح این مسئله به نوعی که بیمار به طور کامل متوجه شود و شرایط را درک کند، می‌تواند از نارضایتی های مشابه جلوگیری کند. "گفتم می خوام بیهوشش کنین و بعد همه ی دندوناش رو درست کنین که گفتن نه سنش گذشته"( مصاحبه شونده 20)

3-2. عدم رضایت از ارائه دهنده:

تعدادی از بیماران نیز از افراد ارائه دهنده خدمت راضی نبودند که این نارضایتی شامل نوع برخورد یا خدمتی که دانشجو ارائه می داده است می‌شود. برای مثال: "نه این که اینا دانشجو بودن، خیلی دهنمو باز و بسته کردن و این فکم هم صدا میده."( مصاحبه شونده5).  یا "والا من راستیاتش بد باهام برخورد کردن." مصاحبه شونده 20)

4. قابلیت پرداخت:

یکی از عمده ترین دلایلی که بیمار را از دریافت خدمات درمانی دانشکده دندانپزشکی منصرف می کرد، عدم توانایی در پرداخت هزینه‌های درمان بود.

4-1. تعرفه بالا :

مشارکت‌کنندگان عنوان می‌کردند به دلیل بالا بودن هزینه درمان، از اقدام به درمان و دریافت خدمات دندانپزشکی بخش های مختلف دانشکده دندانپزشکی امتناع می‌ورزیدند. همچنین تعداد زیادی از مشارکت‌کنندگان براین باور بودند که به دلیل هزینه‌های سنگین دندانپزشکی در دانشکده دندان پزشکی و سایر مراکز، برای رفع و درمان مشکلات دندانی و دهانی خود اقدام نکرده اند و گاها با مصرف داروهای مسکن و آنتی بیوتیک، سعی در رفع مشکل خود کرده‌اند. برای مثال:"متاسفانه اون قدر این هزینه‌ها بالا رفتن که ما دیگه ناچارا بیخیال کارمون میشیم و تهش اگه دیگه دندونمون درد بگیره، با یه مسکن باید دردشو بخوابونیم و خلاصه که دیگه موجودیشو نداشتم ."(مصاحبه شونده 25). یا  "والا، دیگه انقد هزینه‌ها بالا رفته که نتونستم جای دیگه ای هم کارامو راه بندازم." (مصاحبه شونده 24)

تعدادی از بیماران همچنین عنوان کردند که تصور میکردند هزینه‌های خدمات دندانپزشکی در دانشکده بسیار کمتر از کلینیک های سطح شهر باشد در حالی که پس از مراجعه با اطلاع از هزینه‌ها از دریافت خدمات منصرف شدند. برای مثال: "به من گفته بودن که این جا بدون هزینه کارا رو انجام میدن، ولی بعد که اومدم دیدم که با هزینه است." (مصاحبه شونده 21) یا"راستشو بخواید من شنیده بودم هزینه‌های دانشگاه نسبت به جاهای دیگه مناسب‌تره بعد که اومدم و یه پرس و جویی کردم و حتی معاینه‌مم کردن، دیدم اون جوری که فکر می‌کردم و انتظارشو داشتم نبود. برای همین دیگه به کل بی‌خیالش شدم."
(مصاحبه شونده 23)

تعدادی از مراجعه کنندگان با نارضایتی از سیستم بیمه، اذعان داشتند که برخلاف تحت پوشش بیمه بودن، تنها هزینه رادیوگرافی‌ها پرداخته می‌شود که بخش ناچیزی از هزینه‌های درمان است. برای مثال: " حقیقتش با اینکه بیمه هم هستم ولی به جز عکسای دندونم بقیه هزینه‌ها رو بهمون برنمیگردونن که عکسا اصلا گرونم نیستن ولی عصب کشی و اینا که گرونن رو بهمون نمیدن." (مصاحبه شونده25)

4-2. مشکلات  مالی:

تعداد زیادی از مشارکت کنندگان عدم توانایی در پرداخت هزینه را به عنوان دلیل اصلی عدم مراجعه مجدد عنوان کردند. برای مثال: "چون یه خرده مشکل مالی داشتم، دیگه نتونستم بیام." (مصاحبه شونده 8)

بعضی از مصاحبه شوندگان اعتقاد داشتند که به دلیل هزینه‌های بالای معیشت و تورم موجود در جامعه، اولویت های دیگری در زندگی داشتند و درمان مشکلات دهان و دندانشان پس از مسائل دیگر مانند غذا، پوشاک، هزینه تحصیل فرزندان و... قرار می گرفت. برای مثال: " چون یه سری مشکلات مالی دیگه داشتم نتونستم پولمو خرج دندونام بکنم، همون موقع بچه هام باید میرفتن مدرسه دیگه لباس و کتاب و اینا باید میخریدم واسشون." (مصاحبه شونده1)  یا" انقدر هزینه‌ها هر لحظه میره بالا که درآمد همسرم کفاف هزینه‌های بیشتر از غذا و اجاره خونه رو نمیده."( مصاحبه شونده13)

5. دسترسی:

قابلیت دسترسی به خدمات ارائه شده توسط دانشکده دندانپزشکی از دیگر موانع موجود برای بیماران جهت دریافت درمان بود. این موانع خود را در 6 زیر گروه به

شرح زیر نشان دادند:

5-1. مشکلات نوبت دهی :

از جمله عوامل پرتکرار در متن مصاحبه‌ها، عدم وجود نظم در پذیرش بیماران و ساماندهی بخش‌های درمانی بود. ارجاع بی دلیل یا بدون توضیح و توجیه بیماران به
بخش های مختلف و ندادن پاسخ مناسب، مشخص نکردن نوبت دقیق مراجعه و نوبت انتظار طولانی به دنبال کمبود دانشجو جهت ارائه خدمت از جمله مواردی بود که از مصاحبه‌ها استخراج شد. به طور مثال: "گفتن نوبت شما برای ارتودنسی مثلا میشه برای حدود 4 سال دیگه، یه همچین موقع هایی. دیگه ما هم تشکر کردیم و بعدش به صورت آزاد کارمون رو انجام دادیم."(مصاحبه شونده 17)

تعدادی از بیماران نیز با دکر عبارت " دیر به دیر نوبت میدادن" دلیل عدم مراجعه خود را توضیح دادند.
( مصاحبه شونده های 13 و 16)

همچنین یکی دیگر از بیماران شکایت خود را اینگونه مطرح کرد: " حدود 6 ماه تکلیف ما این بود. حتی مثلا نوبت می دادن برای 3 ماه بعد. باز می اومدیم و می رفتیم و کارمون رو انجام نمی دادن."(مصاحبه شونده10) و همینطور مراجعه کننده‌ی دیگری اذعان داشت که: " انتتظار داشتم همون موقع که معاینه ام کردن، بیان یکی، دو تا دندونامو هم پر کنن مثلا ولی روندش خیلی کند بود" (مصاحبه شونده 20)

5-2. مسافت زیاد:

از جمله عواملی که تعداد زیادی از مراجعه کنندگان به عنوان عاملی برای منصرف شدن از پیگیری درمان مشکلات دهان و دندان خود عنوان کردند، دور بودن محل زندگی و سختی دسترسی به لحاظ جغرافیایی بود که گاهی با وجود عواملی از جمله ترافیک شهری، نداشتن وسیله نقلیه شخصی یا سختی دسترسی به وسایل حمل و نقل عمومی همراه بود. برای مثال تعدادی از شرکت کنندگان با استفاده از عبارت" راهمم دوره" یا " مسافت طولانیه" مشکل خود را بیان کردند.(مصاحبه شونده های 9، 12 و 18)

همچنین یکی از بیماران دلیل انصراف خود از پیگیری روند درمان را اینگونه بیان کرد: " باید هر سری از شهرمون میومدم دانشگاه و راهمون دور بود که خیلی دردسر داشت." (مصاحبه شونده 25). همچنین یکی دیگر از افراد بیان کرد که: " منم از راه دور می اومدم. از نجف آباد. هیچ وسیله ای هم نداشتم. الآن برای پسرمم می خوام بیام ارتودنسی نمی دونم باید چی کارکنم. یه بچه کوچیک ترم دارم. دیگه به همین خاطر ..."(مصاحبه شونده 20)

5-3. ازدحام: از آنجایی که دانشکده دندانپزشکی تعداد بالایی مراجعه کننده دارد، این ازدحام جمعیت در بخش های مختلف دانشکده و به طور ویژه در بخش هایی با لود بالای بیمار از جمله بخش درمان ریشه و بخش ترمیمی، می‌تواند بیمار را از ادامه درمان منصرف کند. در طی دوران کرونا، این لود بالای بیمار و به تبع امکان بالای انتقال ویروس از جمله دلایل عدم مراجعه مجدد بیماران بعد از معاینه بود. برای مثال: " اتفاقا می خواستیم همین چند روز پیش بیایم دانشکده، ولی چون هم مسیرمون دوره و هم بیمارستان خیلی شلوغه، دیگه منصرف میشیم از اومدن.
(مصاحبه شونده 1). همچنین یکی دیگر از بیماران اظهارات خود را اینگونه بیان کرد: " دیگه اون موقع هم نه این که کرونا بود، ما می ترسیدیم هی تو این شلوغی بیایم و بریم." (مصاحبه شونده 24)

5-4. زمان بر بودن درمان :

از جمله عواملی که در مصاحبه‌ها، به عنوان مانعی برای دریافت درمان توسط بیماران قابل توجه بود، مدت زمان طولانی ای که در دانشکده برای دریافت درمان سپری می‌شود، بود. این زمان خود را به صورت مدت بالای حضور بیمار تا پذیرش بیمار یا  تعداد بالای جلسات مراجعه مورد نیاز در مقایسه با کلینیک های سطح شهر و مطب های شخصی نشان می‌داد. برای مثال: " اولش رفتم برای عصب کشی و روکش دندونم گفتن که هرکدوم چند جلسه باید برم و بیام. انگار هر بار هم چندساعت معطلی داشت که منم دیگه بیخیالش شدم و رفتم یه جایی همون سال واسم انجام دادن." (مصاحبه شونده19) یا "از بس که معطلمون میکردند، کار دانشجوها رو میگم. دیگه دیدم به معطلیش نمی ارزه."(مصاحبه شونده 15). همچنین یکی دیگر از افراد بیان کرد که: " خیلی معطلم کردن و مدام از یه بخش به یه بخش دیگه می فرستادنم و  به جز معاینه که همینم خیلی طول کشید، عملا کار دیگه ای برام انجام ندادن. دیگه هیچی... منم خب از یه جایی به بعد خسته شدم." (مصاحبه شونده 22)

5-5. بوروکراسی غیر ضروری  (ترتیبات  اداری):

عدم وجود روند ارجاع مشخص در سیستم پذیرش، توجیه نکردن بیمار نسبت به علت ارجاع، سردرگمی بیماران و فرستاده شدن به بخش های درمانی مختلف دانشکده بدون گرفتن نتیجه دلخواه، از علل اصلی نارضایتی بیماران بود که گاها به همین دلیل یا همراه با دلایل دیگر، بیمار را از ادامه روند درمانی منصرف ساخت. برای مثال:

"مدام آدمو اینطرف اونطرف میفرستادن"(مصاحبه شونده 13). یا در مثالی مشابه:" خیلی اتاقا فرستادنمون" (مصاحبه شونده 1). یکی دیگر از بیماران نیز پاسخی مشابه در حین مصاحبه ارائه داد: " والا دانشکده که میایم خیلی اذیت می کنن، مدام آدمو این طرف و اون طرف می فرستن. دیگه زمانش رو برامون درست مشخص نمی کنن. " (مصاحبه شونده 13) همچنین یکی دیگر از بیماران اینگونه مشکل خود را شرح داد:" اولش به من گفتن که دندون خراب زیاد دارم و باید برم چندتا بخش که کاراش انجام بشه ولی یه دکتر میگفت اول باید بری جرم‌گیری یکی دیگه میگفت اول برو دندوناتو ترمیم کن به عصب نرسه."(مصاحبه شونده21)

5-6 . کارورز:

تعدادی از بیماران عنوان کردند که پس از مراجعه به دانشکده، به دلیل نبود دانشجو یا پربودن وقت دانشجویان و تعداد ناکافی دانشجو، پذیرش نشده اند. برای مثال: " بعد هم که میام یه روز این دکتر نیست، یه روز اون دانشجو نیست" (مصاحبه شونده 19) یا " یه بار میومدیم می گفتن امروز دانشجو نداریم" (مصاحبه شونده 24)

بحث

هدف از این مطالعه، واکاوی و تبیین  موانع دریافت خدمات درمانی از دیدگاه بیماران مراجعه کننده به بخش های درمانی دانشکده دندان پزشکی اصفهان بود. در واقع مشخص کردن این موانع از دیدگاه بیماران، برای
برنامه‌ریزی های مناسب جهت اخذ تصمیم های مؤثر و کارا و عملی کردن آن ها ضروری است. این پژوهش بصورت کیفی انجام گردید و با انجام مصاحبات متعدد، به واکاوی وتبیین جامع و دقیق این موانع از دیدگاه مشارکت کنندگان پرداخت.

نتایج استخراج شده از این مطالعه در 5 طبقه کلی تقسیم بندی شد؛ ظرفیت ارائه خدمت، دلایل شخصی، کیفیت، قابلیت پرداخت و دسترسی. بعضی از مفاهیم استخراج شده از این پژوهش، در مطالعات دیگر نیز نشان داده شده است. از مهم ترین مواردی که اکثر مراجعه کنندگان از آن به عنوان مانع اصلی دریافت خدمات دندانپزشکی یاد کردند، قابلیت پرداخت بود. بحث تعرفه های سنگین دندان پزشکی، عدم پوشش هزینه‌ها توسط بیمه، عدم استطاعت مالی افراد، تورم موجود در جامعه و داشتن اولویت های اقتصادی دیگر از جمله موارد یافت شده در طی مصاحبه ها بود. در مطالعه پرسشنامه‌ای Rezapour و همکاران⁽²⁰⁾ در سال 1391، عنوان شد که خدمات دندانپزشکی، بیشترین نیاز برآورده نشده در جامعه است و همچنین مشـخص شـد که عـدم اسـتطاعت مـالی و بــه صـرفه نبـودن از لحـاظ اقتصـادی، دو دلیـل عمـده بـرای عـدم دسترسی بـه نیازهـای سـلامت بـوده اسـت. به عبارتی خانوارهـا در مطالعـه Rezapour  ^(۲۰) یـا پـول کــافی بــرای اقـدام نداشــتند یـا اگــر هــم از لحاظ مالی توانایی داشـتند بـر ایـن عقیـده اسـتوار بودنـد کـه قیمت ارائه خدمات بـه صـرفه نیسـت و حاضـر بودنـد تـا ایـن هزینــه را در جــای دیگــری صــرف کننــد. Eslamipour و همکاران⁽²¹⁾ در سال 1397 ، در اصفهان مطالعه توصیفی با هدف بررسی موانع دریافت خدمات دندانپزشکی و میزان رضایت مراجعه کنندگان انجام دادند. بر طبق نتایج حاصل از این پژوهش نیز،60% افراد هزینه بالای این خدمات و 40% از افراد عدم پوشش هزینه‌ها توسط بیمه را به عنوان دو فاکتور مهم در عدم دریافت خدمات دندانپزشکی عنوان کردند. در مطالعه دیگری که توسط Montazeri و همکاران⁽²²⁾در سال 1397، با هدف بررسی موانع دسترسی کودکان به خدمات دندانپزشکی از دیدگاه والدینشان انجام شد، شایع‎ترین مانع، عدم پوشش هزینه‌ها توسط بیمه گزارش شد. این درحالی است که دومین مانع، اتلاف وقت زیاد و پس از آن هزینه بالای درمان عنوان شده بود. لازم به ذکر است که مطالعه منتظری و همکاران⁽²²⁾ با استفاده از روش نمونه گیری خوشه ای و از تمام مناطق شهر تهران اجرا شده بود. این درحالی است که مطالعه حاضر صرفا در دانشکده دندانپزشکی و با جامعه هدف خاص طراحی و اجرا شد. بنابراین قرار گرفتن هزینه بالای درمان به عنوان سومین مانع جهت دریافت خدمات، به دلیل جامعه هدف متفاوت، قابل توجیه است. در مطالعه دیگری که در ایران توسط Vali و همکاران ⁽²³⁾صورت گرفته است نیز قیمت بالای خدمات دندانپزشکی شایع ترین مانع برای دسترسی به خدمات سلامت دهان و دندان گزارش شده است.

با توجه به شرایط اقتصادی حاکم بر جامعه و شرایط معیشیتی سخت مردم، قابلیت پرداخت در مطالعات انجام شده در کشور مانعی عمده برای دریافت خدمات دندانپزشکی محسوب می‌شود. همچنین در مطالعه مرور نظام مندی که توسط  Farlinaو همکاران⁽²⁴⁾ انجام شد، گزارش شد که خانواده های کم درآمد، اقلیت های قومی و افراد ناتوان کمتر از سایر افراد از خدمات دندان پزشکی استفاده می‌کنند. مطالعه Maharani⁽²⁵⁾ در اندونزی نیز  نتایج مشابهی داشتند و قابلیت پرداخت را از عمده‌ترین موانع دریافت خدمات دندانپزشکی دانستند. بر طبق نتایج حاصل از مطالعه‌ای که در کانادا صورت گرفت، شهروندانی که تحت پوشش بیمه خدمات درمانی دندانپزشکی بودند و از وضعیت مالی مناسبی برخوردار بودند، نسبت به میانگین جامعه از خدمات دندانپزشکی بیشتری استفاده کرده و مراجعات منظم‌تری به مراکز دندانپزشکی داشتند.⁽²⁶⁾

از موارد دیگری که در مطالعه حاضر به عنوان مانعی برای دریافت خدمات دیده شد، دسترسی بود که به صورت صرف زمان طولانی، ازدحام، مسافت طولانی، کارورز، بوروکراسی و نوبت دهی، توسط بیماران عنوان شدند. صرف زمان طولانی طی هر جلسه درمانی و گاها نیاز به جلسات مراجعه متعدد از دلایل منصرف شدن بیماران از ادامه درمان بود. همانطور که در مطالعه Masoodi Rad و همکاران⁽²⁷⁾، بیماران کمترین رضایت را از بخش درمان ریشه به دلیل نیاز به مراجعه متعدد داشتند. همچنین در مطالعه Tanbakuchi و همکاران⁽²⁸⁾، علاوه بر تاثیر هزینه‌ها، صرف زمان طولانی، نوبت دهی و دادن اطلاعات جامع به بیماران از عوامل تاثیرگذار بر رضایت بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی شهرکرد بوده است.

در بحث کیفت خدمات، نوع برخورد دانشجو و پرسنل و سطح کیفیت خدمت درمانی ارائه شده توسط دانشجو برای بیماران مهم بوده است. تجربه برخورد نامناسب با بعضی از بیماران از دلایل عدم مراجعه مجدد آن ها برای پیگیری روند درمانی شان بود. ارتباط بیمار و دانشجو در مطالعه Ghapanchi و همکاران ⁽²⁹⁾در دانشکده شیراز نیز به عنوان عاملی مستعد برای ایجاد نارضایتی در بیماران عنوان شده است. این در حالی است که در مطالعه Dorriz و
همکاران^(۳۰) در دانشکده دندانپزشکی تهران و مطالعه Tanbakuchi و همکاران^(۲۸) در دانشکده دندانپزشکی شهرکرد، بیشترین رضایت بیماران از برخورد دانشجو و پرسنل بوده است. از آنجایی که لود بیمار و ازدحام دانشکده تهران تقریبا مشابه با دانشکده اصفهان است، لود بالای کاری و سردرگمی پرسنل حین ارائه خدمت توجیه مناسبی به نظر نمی رسد. براساس نتایج مطالعه Karydis و همکاران⁽³¹⁾ در آتن، عواملی از جمله دادن اطلاعات کامل به بیماران درباره پروسه درمانی و راهنمایی آن ها، برخورد و همدلی درمانگر و مسئولیت پذیری وی جزو اولویت های بیماران به شمار می رفتند. عدم اعتماد به کیفیت خدمات ارائه شده توسط دانشجویان، در مطالعه Orenuga و
همکاران^{( 32)} در دانشکده دندانپزشکی نیجریه و مطالعه Ghapanchi و همکاران ^(۲۹) در دانشکده دندانپزشکی شیراز نیز، از عوامل موثر بر نارضایتی بیماران مراجعه کننده بوده است. مسافت زیاد، از موانع دیگری بود که در مطالعه حاضر باعث منصرف شدن بیماران از ادامه روند درمانی شان می شد. این مورد همچنین در مطالعه Hashim ⁽³³⁾که در دانشکده دندانپزشکی امارات اجرایی شده بود نیز، گزارش شده است. در مطالعه مذکور، مسافت زیاد برای دسترسی به دانشکده و ندادن اطلاعات جامع نسبت به گزینه های درمانی، از دلایل نارضایتی بیماران مراجعه کننده به این دانشکده بوده است.

عوامل شخصی از جمله کمبود وقت به دلیل مشغله کاری یا خانوادگی از موانع یافت شده برای عدم  مراجعه بیماران در مطالعه حاضر بود. به این مانع در مطالعه Montazeri و همکاران⁽²²⁾ نیز اشاره شده است. دلایلی از جمله تداخل ساعات کاری والدین و نبود والد جهت مراقبت از سایر فرزندان، در مطالعه مذکور نیز عنوان شده است. در این مطالعه دلایل شخصی دیگری از جمله ترس از انتقال بیماری عفونی و ترس کودک از دندانپزشک نیز از موانع دریافت خدمات دندانپزشکی بوده است.

از دهه 1980، مطالعات متعددی به طور منظم گزارش
کرده‌اند که  بیماران با مراجعه منظم به دندانپزشکی، کمتر از  بیمارانی که ویزیت های منظم دندانپزشکی دریافت نمی‌کنند، از بیماری های حاد دهان و دندان رنج می‌برند و نیاز به درمان اورژانسی در آن‌ها کمتر است. در مطالعه‌ای که در نیوزلند انجام شد، گزارش شد که بیمارانی که مراجعه منظم به دندانپزشکی نداشتند، تعداد دندان‎‌های از دست رفته بیشتری متعاقب پوسیدگی داشته و در سن 32 سالگی، مراجعین منظم، سلامت دهان بهتری را گزارش دادند و هرچقدر این مراجعه ی منظم، طولانی تر بوده، این اثر خود را قوی تر نشان داده است.⁽³⁴⁾

همچنین ارتباط بین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان و مراجعه منظم به دندانپزشک نیز در مطالعات گزارش شده است. این درحالی است که عدم مراجعه به دندانپزشک، عواقبی از جمله اجتناب از خندیدن یا لبخند زدن به دلیل نامناسب بودن دندان‎‌ها یا لثه ها، اجتناب از صحبت با دیگران به دلیل نامناسب بودن دندان‎‌ها یا لثه ها یا بوی بد دهان و خجالت کشیدن از ظاهر دندان‎‌ها یا
لثه ها را نیز در پی داشته است.⁽³⁵⁾

نتیجه‎گیری

در کل، این پژوهش نشان داد طیف وسیعی از عوامل فردی، و نیز عوامل مرتبط با نظام ارایه خدمت از جمله دسترسی، کیفیت و همچنین عوامل خاص و مرتبط با واحد ارایه خدمت که در این طرح دانشکده دندانپزشکی بوده است،  باعث انصراف بیماران از دریافت به موقع خدمات دندانپزشکی می شود.  

مشکل بیماران در پرداخت هزینه‌ها ، لزوم تصمیم گیری‌های کلان توسط دولت، پوشش دادن هزینه‌های درمان دندانپزشکی و حمایت بیماران توسط وزارت بهداشت را به بحث گذاشت. به طور کلی می‌توان گفت طیف وسیعی از مراجعین به دانشکده دندانپزشکی به دلایل اجتماعی-اقتصادی قادر به دریافت خدمات استاندارد دندانپزشکی در جامعه محل زندگی خود نیستند. برخی از عوامل از جمله مسافت بیماران تا دانشکده، لزوم دسترسی هرچه بیشتر به خدمات حمل و نقل شهری را نشان داد. برنامه ریزی دانشکده‌های دندانپزشکی جهت آموزش نحوه برخورد پرسنل و دانشجویان با بیماران و حفظ حرمت آن ها از دیگر بایدهای نشان داده شده بود. پذیرش منظم بیماران، توجیه کافی بیماران و سیستم ارجاع مناسب بین بخشی از دیگر عواملی بود که نیاز به برنامه ریزی مسئولین دانشکده دندانپزشکی دارد. از آنجایی که دانشکده‌های دندانپزشکی از مکان های با لود بالای بیمار محسوب می‌شود، اتخاذ تصمیم هایی برای کاهش ازدحام در بخش ها و درعین حال رسیدگی به موقع به بیماران ضروری است. همدردی پرسنل و دانشجویان و آگاهی دادن به بیمارانی که مشکلات شخصی از جمله ترس، کمبود وقت یا عدم اعتماد دارند، می‌تواند راهگشا باشد. نظر به نقش محوری دانشکده‌های دندانپزشکی در پاسخگویی به نیازهای درمانی طیف وسیعی از بیمارانی که عموما از نظر اقتصادی-اجتماعی در وضعیت مطلوبی قرار ندارند و توانایی دریافت درمان را در دیگر مراکز درمانی ندارند و همچنین چالش‌هایی که این مراکز به دلیل افزایش تعداد دانشجویان و محدود بودن امکانات و تجهیزات با آن رو به روست، اتخاذ اقداماتی در جهت ایجاد تعادل بین نیازهای آموزشی دانشجویان و نیازهای درمانی بیماران، ایجاد بستری برای حفظ و بهره‌وری حداکثری از مراجعین به این مراکز، ارتقا سطح سلامت و ایجاد برابری و عدالت هرچه بیشتر در این حوزه، ضروری است.

تشکر و قدردانی

 مراتب قدردانی خود را از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بابت حمایت مالی و اداری از این طرح تحقیقاتی و نیز پرسنل بخش تشخیص بیماریهای دهان دانشکده دندانپزشکی اصفهان و بیمارانی که در این طرح شرکت داشته اند، ابراز میداریم.

تضاد منافع:

هیچ تضاد منافعی وجود ندارند.